Atualmente, não existem teorias de anestesia que definam claramente o mecanismo narcótico de ação dos anestésicos. Dentre as teorias de anestesia existentes, as mais significativas são as seguintes. Os estupefacientes podem causar alterações específicas em todos os órgãos e sistemas. Durante o período em que o corpo fica saturado com um analgésico narcótico, observa-se um certo estágio na mudança da consciência, da respiração e da circulação sanguínea do paciente. Portanto, distinguem-se etapas que caracterizam a profundidade da anestesia. Esses estágios se manifestam de maneira especialmente clara durante a anestesia com éter. Existem 4 etapas:

1) analgesia;

2) excitação;

3) etapa cirúrgica, dividida em 4 níveis;

4) estágio de despertar.

Estágio de analgesia

O paciente está consciente, mas há uma certa letargia, ele cochila e responde às perguntas em monossílabos. A sensibilidade superficial e dolorosa estão ausentes, mas quanto à sensibilidade tátil e térmica, estão preservadas. Nesta fase, são realizadas intervenções cirúrgicas de curta duração, como abertura de flegmão, abscessos, estudos diagnósticos, etc. A fase é de curta duração, com duração de 3 a 4 minutos.

Estágio de excitação

Nesta fase, os centros do córtex cerebral estão inibidos e os centros subcorticais neste momento estão em estado de excitação. Nesse caso, a consciência do paciente está completamente ausente e é notada agitação motora e de fala pronunciada. Os pacientes começam a gritar e tentam se levantar da mesa de operação. Há hiperemia da pele, o pulso torna-se frequente e a pressão arterial sistólica aumenta. A pupila do olho fica dilatada, mas a reação à luz permanece e o lacrimejamento é observado. Frequentemente ocorrem tosse, aumento da secreção brônquica e, às vezes, vômito. A intervenção cirúrgica não pode ser realizada num contexto de agitação. Durante este período, você deve continuar a saturar o corpo com o narcótico para aumentar a anestesia. A duração da etapa depende do estado geral do paciente e da experiência do anestesista. Normalmente, a duração da excitação é de 7 a 15 minutos.

Estágio cirúrgico

Com o início desta etapa da anestesia, o paciente se acalma, a respiração torna-se calma e uniforme, a frequência cardíaca e a pressão arterial se aproximam do normal. Durante este período, intervenções cirúrgicas são possíveis. Dependendo da profundidade da anestesia, existem 4 níveis e III estágios de anestesia. Primeiro nível: o paciente está calmo, o número de movimentos respiratórios, o número de batimentos cardíacos e a pressão arterial estão se aproximando dos valores originais. A pupila gradualmente começa a se estreitar, sua reação à luz é preservada. Há um movimento suave dos globos oculares e uma localização excêntrica. Os reflexos corneanos e faringolaríngeos estão intactos. O tônus ​​​​muscular é preservado, portanto as operações abdominais não são realizadas neste nível. Segundo nível: o movimento dos globos oculares é interrompido, eles são fixados em uma posição central. As pupilas dilatam e sua reação à luz enfraquece. A atividade dos reflexos corneanos e faringolaríngeos começa a enfraquecer com um desaparecimento gradual no final do segundo nível. Os movimentos respiratórios são calmos e uniformes. A pressão arterial e os valores de pulso tornam-se normais. O tônus ​​​​muscular diminui, o que permite a realização de cirurgias abdominais. A anestesia geralmente é realizada durante o primeiro e segundo níveis. O terceiro nível é caracterizado como anestesia profunda. Nesse caso, as pupilas dos olhos ficam dilatadas em reação a um forte estímulo luminoso. Quanto ao reflexo corneano, está ausente. Ocorre relaxamento completo dos músculos esqueléticos, incluindo os músculos intercostais. Devido a este último, os movimentos respiratórios tornam-se superficiais ou diafragmáticos. A mandíbula cai à medida que seus músculos relaxam, a raiz da língua afunda e fecha a entrada da laringe. Todos os itens acima levam à parada respiratória. Para evitar esta complicação, o maxilar inferior é trazido para frente e mantido nesta posição. Nesse nível, desenvolve-se taquicardia e o pulso fica baixo em volume e tensão. Os níveis de pressão arterial diminuem. A realização de anestesia neste nível é perigosa para a vida do paciente. Quarto nível; dilatação máxima da pupila sem reação à luz, a córnea fica opaca e seca. Considerando que se desenvolve paralisia dos músculos intercostais, a respiração torna-se superficial e é realizada por meio de movimentos do diafragma. A taquicardia é típica, com o pulso tornando-se filiforme, frequente e difícil de detectar na periferia, a pressão arterial é drasticamente reduzida ou nem detectada. A anestesia no quarto nível representa risco de vida para o paciente, pois pode ocorrer parada respiratória e circulatória.

Estágio de despertar

Assim que a administração dos entorpecentes é interrompida, sua concentração no sangue diminui e o paciente passa por todas as etapas da anestesia na ordem inversa, ocorre o despertar.

O anestesiologista desempenha um papel direto e muitas vezes primário na preparação do paciente para anestesia e cirurgia. É obrigatório examinar o paciente antes da cirurgia, mas não só é importante a doença de base para a qual a cirurgia será realizada, mas também a presença de doenças concomitantes, sobre as quais o anestesista pergunta detalhadamente. É necessário saber como o paciente foi tratado dessas doenças, o efeito do tratamento, a duração do tratamento, a presença de reações alérgicas e o momento da última exacerbação. Se o paciente for submetido à intervenção cirúrgica conforme planejado, então, se necessário, é realizada a correção das doenças concomitantes existentes. A higienização da cavidade oral é importante na presença de dentes soltos e cariados, pois podem ser uma fonte adicional e indesejada de infecção. O anestesiologista determina e avalia a condição psiconeurológica do paciente. Por exemplo, na esquizofrenia, o uso de medicamentos alucinógenos (cetamina) é contraindicado. A cirurgia durante a psicose é contra-indicada. Se houver um déficit neurológico, primeiro ele é corrigido. A história de alergia é de grande importância para o anestesiologista; para tanto, é esclarecida a intolerância a medicamentos, bem como a alimentos, produtos químicos domésticos, etc. Se o paciente tiver anemnese alérgica agravada, nem mesmo a medicamentos durante a anestesia, é alérgico. pode ocorrer reação, até choque anafilático. Portanto, agentes dessensibilizantes (difenidramina, suprastina) são introduzidos na pré-medicação em grandes quantidades. Um ponto importante é se o paciente já passou por operações e anestesia anteriores. Acontece que tipo de anestesia foi usada e se houve alguma complicação. É dada atenção à condição somática do paciente: formato do rosto, formato e tipo de tórax, estrutura e comprimento do pescoço, gravidade do tecido adiposo subcutâneo, presença de edema. Tudo isso é necessário para escolher o método correto de anestesia e entorpecentes. A primeira regra para preparar o paciente para o alívio da dor durante qualquer operação e ao usar qualquer anestesia é a limpeza do trato gastrointestinal (o estômago é lavado por meio de uma sonda, são realizados enemas de limpeza). Para suprimir a reação psicoemocional e inibir a atividade do nervo vago, antes da cirurgia, o paciente recebe um medicamento - pré-medicação. O fenazepam é prescrito por via intramuscular à noite. Pacientes com sistema nervoso lábil recebem prescrição de tranquilizantes (Seduxen, Relanium) um dia antes da cirurgia. 40 minutos antes da cirurgia, analgésicos narcóticos são administrados por via intramuscular ou subcutânea: 1 ml de solução de promolol a 1–2% ou 1 ml de pentozocina (Lexir), 2 ml de fentanil ou 1 ml de morfina a 1%. Para suprimir a função do nervo vago e reduzir a salivação, são administrados 0,5 ml de uma solução de atropina a 0,1%. Imediatamente antes da operação, a cavidade oral é examinada quanto à presença de dentes e próteses removíveis, que são removidas.

As vantagens da anestesia geral intravenosa são a rápida introdução do paciente na anestesia. Com esse tipo de anestesia não há excitação e o paciente adormece rapidamente. Mas os medicamentos narcóticos usados ​​por via intravenosa criam anestesia de curto prazo, de modo que não podem ser usados ​​em sua forma pura como monoanestesia para operações de longo prazo. Os barbitúricos - tiopental sódico e hexenal - podem induzir rapidamente o sono narcótico, enquanto não há estágio de excitação e o despertar é rápido. Os quadros clínicos da anestesia realizada com tiopental sódico e hexenal são semelhantes. Hexenal tem um efeito menos inibitório no centro respiratório. Use soluções recém-preparadas de derivados do ácido barbitúrico. O conteúdo do frasco (1 g do medicamento) é dissolvido antes do início da anestesia em 100 ml de solução isotônica de cloreto de sódio (solução a 1%). Uma veia periférica ou central (conforme indicação) é puncionada e a solução preparada é injetada lentamente a uma taxa de 1 ml durante 10–15 s. Quando uma solução é administrada em um volume de 3 a 5 ml, a sensibilidade do paciente aos derivados do ácido barbitúrico é determinada em 30 segundos. Se nenhuma reação alérgica for observada, continue a administração do medicamento até a fase cirúrgica da anestesia. A partir do momento do início do sono narcótico, com uma única injeção de anestésico, a duração da anestesia é de 10 a 15 minutos. Para manter a anestesia, os barbitúricos são administrados em frações de 100–200 mg do medicamento, até uma dose total não superior a 1 g. Durante a administração dos barbitúricos, a enfermeira registra o pulso, a pressão arterial e a respiração. O anestesiologista monitora a condição da pupila, o movimento do globo ocular e a presença do reflexo corneano para determinar o nível de anestesia. A anestesia com barbitúricos, principalmente tiopental sódico, é caracterizada por depressão do centro respiratório, sendo necessário aparelho de respiração artificial. Quando a respiração para (apnéia), a ventilação pulmonar artificial (ALV) é realizada por meio de máscara de aparelho respiratório. A administração rápida de tiopental sódico pode levar à diminuição da pressão arterial e à depressão cardíaca. Neste caso, a administração do medicamento é interrompida. Na cirurgia, a anestesia barbitúrica como mononarcose é usada para operações de curto prazo que não excedem 20 minutos de duração (por exemplo, abertura de abscessos, flegmãos, redução de luxações, procedimentos diagnósticos, reposicionamento de fragmentos ósseos). Derivados do ácido barbitúrico também são utilizados para indução de anestesia. Viadryl (injeção de Predion) é utilizado na dose de 15 mg/kg, com dose total média de 1000 mg. Viadryl é usado principalmente em pequenas doses junto com o óxido nitroso. Em grandes doses, este medicamento pode causar diminuição da pressão arterial. Uma complicação do seu uso é o desenvolvimento de flebite e tromboflebite. Para prevenir o seu desenvolvimento, recomenda-se administrar o medicamento lentamente na veia central na forma de solução a 2,5%. Viadryl é usado para exames endoscópicos como um tipo introdutório de anestesia. A propanidida (Epontol, Sombrevin) está disponível em ampolas de 10 ml de solução a 5%. A dose do medicamento é de 7 a 10 mg/kg, administrada por via intravenosa, de forma rápida (a dose total é de 500 mg em 30 s). O sono vem imediatamente - “na ponta da agulha”. A duração do sono anestésico é de 5 a 6 minutos. O despertar é rápido e calmo. O uso de propanidida provoca hiperventilação, que ocorre imediatamente após a perda de consciência. Às vezes pode ocorrer apnéia. Neste caso, a ventilação mecânica deve ser realizada com aparelho respiratório. O lado negativo é a possibilidade de desenvolvimento de hipóxia durante a administração do medicamento. É necessário monitorar a pressão arterial e o pulso. O medicamento é utilizado para indução de anestesia na prática cirúrgica ambulatorial para pequenas operações.

O hidroxibutirato de sódio é administrado por via intravenosa muito lentamente. A dose média é de 100–150 mg/kg. A droga cria anestesia superficial, por isso é frequentemente usada em combinação com outros narcóticos, como barbitúricos - propanidida. Mais frequentemente usado para indução de anestesia.

A cetamina (ketalar) pode ser usada para administração intravenosa e intramuscular. A dose estimada do medicamento é de 2–5 mg/kg. A cetamina pode ser usada para mononarcose e para indução de anestesia. A droga causa um sono superficial, estimula a atividade do sistema cardiovascular (a pressão arterial aumenta, o pulso acelera). A administração do medicamento é contraindicada em pacientes com hipertensão. Amplamente utilizado para choque em pacientes com hipotensão. Os efeitos colaterais da cetamina podem incluir alucinações desagradáveis ​​no final da anestesia e ao acordar.

A anestesia inalatória é realizada com líquidos de fácil evaporação (voláteis) - éter, fluorotano, metoxiflurano (pentran), tricloroetileno, clorofórmio ou medicamentos gasosos - óxido nitroso, ciclopropano.

Com o método de anestesia endotraqueal, o medicamento entra no corpo vindo da máquina de anestesia através de um tubo inserido na traqueia. A vantagem do método é que garante a livre passagem das vias aéreas e pode ser utilizado para operações no pescoço, face, cabeça e elimina a possibilidade de aspiração de vômito e sangue; reduz a quantidade de medicamento utilizado; melhora a troca gasosa, reduzindo o espaço “morto”.

A anestesia endotraqueal é indicada para grandes intervenções cirúrgicas e é utilizada na forma de anestesia multicomponente com relaxantes musculares (anestesia combinada). O uso combinado de vários medicamentos em pequenas doses reduz os efeitos tóxicos de cada um deles no organismo. A anestesia mista moderna é usada para fornecer analgesia, desligar a consciência e relaxar. A analgesia e a perda de consciência são realizadas através do uso de uma ou mais substâncias entorpecentes - inaladas ou não inaladas. A anestesia é realizada no primeiro nível da fase cirúrgica. O relaxamento muscular, ou relaxamento, é obtido pela administração fracionada de relaxantes musculares.

Existem três estágios de anestesia.

1. Introdução à anestesia. A indução da anestesia pode ser realizada com qualquer substância entorpecente, contra a qual ocorre um sono anestésico bastante profundo, sem estágio de excitação. Eles usam principalmente barbitúricos, fentanil em combinação com sombrevin e promolol com sombrevin. O tiopental sódico também é frequentemente usado. Os medicamentos são utilizados na forma de solução a 1% e administrados por via intravenosa na dose de 400–500 mg. Durante a indução da anestesia, são administrados relaxantes musculares e realizada a intubação traqueal.

2. Manutenção da anestesia. Para manter a anestesia geral, pode-se usar qualquer narcótico que possa proteger o corpo de traumas cirúrgicos (fluorotano, ciclopropano, óxido nitroso com oxigênio), além de neuroleptanalgesia. A anestesia é mantida no primeiro e segundo níveis da etapa cirúrgica e, para eliminar a tensão muscular, são administrados relaxantes musculares, que causam mioplegia de todos os grupos de músculos esqueléticos, inclusive os respiratórios. Portanto, a principal condição do moderno método combinado de alívio da dor é a ventilação mecânica, que é realizada comprimindo ritmicamente a bolsa ou pelo ou por meio de aparelho de respiração artificial.

Recentemente, a neuroleptanalgesia tornou-se mais difundida. Com esse método, óxido nitroso com oxigênio, fentanil, droperidol e relaxantes musculares são usados ​​para anestesia.

Anestesia de indução intravenosa. A anestesia é mantida por inalação de óxido nitroso com oxigênio na proporção de 2: 1, administração intravenosa fracionada de fentanil e droperidol, 1–2 ml a cada 15–20 minutos. Se o pulso aumentar, administra-se fentanil e, se a pressão arterial aumentar, administra-se droperidol. Esse tipo de anestesia é mais seguro para o paciente. O fentanil aumenta o alívio da dor, o droperidol suprime as reações autonômicas.

3. Recuperação da anestesia. Perto do final da operação, o anestesista deixa gradualmente de administrar narcóticos e relaxantes musculares. O paciente recupera a consciência, a respiração espontânea e o tônus ​​​​muscular são restaurados. O critério para avaliar a adequação da respiração espontânea são os indicadores PO 2, PCO 2, pH. Após despertar, restauração da respiração espontânea e do tônus ​​​​muscular esquelético, o anestesiologista pode extubar o paciente e transportá-lo para posterior observação até a sala de recuperação.

Durante a anestesia geral, os principais parâmetros hemodinâmicos são constantemente determinados e avaliados. A pressão arterial e a pulsação são medidas a cada 10-15 minutos. Em pessoas com doenças do sistema cardiovascular, bem como durante operações torácicas, é necessário monitoramento constante da função do músculo cardíaco.

A observação eletroencefalográfica pode ser usada para determinar o nível de anestesia. Para monitorar a ventilação e as alterações metabólicas durante a anestesia e a cirurgia, é necessário estudar o estado ácido-base (PO 2, PCO 2, pH, BE).

Durante a anestesia, a enfermeira mantém um registro anestesiológico do paciente, no qual registra obrigatoriamente os principais indicadores da homeostase: pulsação, pressão arterial, pressão venosa central, frequência respiratória, parâmetros de ventilação mecânica. Este cartão registra todas as etapas da anestesia e da cirurgia e indica as doses de entorpecentes e relaxantes musculares. Todos os medicamentos utilizados durante a anestesia, incluindo meios de transfusão, são anotados. É registrado o tempo de todas as etapas da operação e administração dos medicamentos. Ao final da operação é indicado o número total de todos os medicamentos utilizados, o que também está refletido no cartão de anestesia. É feito um registro de todas as complicações durante a anestesia e a cirurgia. O cartão de anestesia está incluído no histórico médico.

Podem surgir complicações durante a anestesia devido à técnica inadequada de anestesia ou ao efeito dos anestésicos em órgãos vitais. Uma dessas complicações é o vômito. No início da administração da anestesia, o vômito pode estar associado à natureza da doença dominante (estenose pilórica, obstrução intestinal) ou ao efeito direto da droga no centro do vômito. No contexto do vômito, a aspiração é perigosa - a entrada do conteúdo gástrico na traqueia e nos brônquios. O conteúdo gástrico que apresenta reação ácida pronunciada, atingindo as cordas vocais e penetrando na traquéia, pode levar ao laringoespasmo ou broncoespasmo, que pode resultar em insuficiência respiratória seguida de hipóxia - é a chamada síndrome de Mendelssohn, acompanhada de cianose, broncoespasmo e taquicardia.

A regurgitação, o refluxo passivo do conteúdo gástrico para a traqueia e os brônquios, pode tornar-se perigosa. Isso geralmente ocorre no contexto de anestesia profunda com máscara, quando os esfíncteres estão relaxados e o estômago cheio ou após a administração de relaxantes musculares (antes da intubação).

A ingestão de conteúdo gástrico ácido nos pulmões através de vômito ou regurgitação leva a pneumonia grave, muitas vezes fatal.

Para evitar vômitos e regurgitações, é necessário retirar o conteúdo do estômago com uma sonda antes da anestesia. Em pacientes com peritonite e obstrução intestinal, a sonda permanece no estômago durante toda a anestesia, sendo necessária posição moderada de Trendelenburg. Antes de iniciar a anestesia, o método Selick pode ser utilizado para prevenir a regurgitação - pressionando posteriormente a cartilagem cricóide, o que causa compressão do esôfago. Se ocorrer vômito, é necessário retirar rapidamente o conteúdo gástrico da cavidade oral com tampão e aspiração, em caso de regurgitação, o conteúdo gástrico é retirado por sucção através de cateter inserido na traqueia e brônquios; O vômito seguido de aspiração pode ocorrer não apenas durante a anestesia, mas também quando o paciente acorda. Para evitar aspiração nesses casos, o paciente deve ficar em posição horizontal ou Trendelenburg e virar a cabeça para o lado. O paciente deve ser monitorado.

Podem ocorrer complicações do sistema respiratório devido à obstrução das vias aéreas. Isto pode ser devido a defeitos na máquina de anestesia. Antes de iniciar a anestesia, é necessário verificar o funcionamento do aparelho, sua estanqueidade e a passagem de gases pelos tubos respiratórios. A obstrução das vias aéreas pode ocorrer como resultado da retração da língua durante anestesia profunda (estágio cirúrgico de nível III da anestesia). Durante a anestesia, corpos estranhos sólidos (dentes, dentaduras) podem entrar no trato respiratório superior. Para prevenir essas complicações, é necessário avançar e apoiar a mandíbula durante a anestesia profunda. Antes da anestesia, as dentaduras devem ser removidas e os dentes do paciente examinados.

As complicações durante a intubação traqueal realizada por laringoscopia direta podem ser agrupadas da seguinte forma:

1) danos aos dentes pela lâmina do laringoscópio;

3) inserção de tubo endotraqueal no esôfago;

4) inserção de tubo endotraqueal no brônquio direito;

5) o tubo endotraqueal sai da traqueia ou está dobrado.

As complicações descritas podem ser evitadas pelo conhecimento claro da técnica de intubação e controle da posição do tubo endotraqueal na traqueia acima de sua bifurcação (por meio de ausculta pulmonar).

Complicações do sistema circulatório. A diminuição da pressão arterial tanto durante o período de indução da anestesia quanto durante a anestesia pode ocorrer devido ao efeito de substâncias entorpecentes na atividade do coração ou no centro vascular-motor. Isso acontece com uma overdose de substâncias entorpecentes (geralmente fluorotano). A hipotensão pode aparecer em pacientes com baixo volume sanguíneo com dosagem ideal de substâncias entorpecentes. Para prevenir esta complicação, é necessário repor o déficit de volume sanguíneo antes da anestesia, e durante uma operação acompanhada de perda sanguínea, transfundir soluções de reposição sanguínea e sangue.

Distúrbios do ritmo cardíaco (taquicardia ventricular, extra-sístole, fibrilação ventricular) podem ocorrer devido a vários motivos:

1) hipóxia e hipercapnia ocorridas durante intubação prolongada ou ventilação mecânica insuficiente durante a anestesia;

2) overdose de entorpecentes - barbitúricos, fluorotano;

3) o uso de adrenalina em contexto de fluorotano, que aumenta a sensibilidade do fluorotano às catecolaminas.

Para determinar o ritmo cardíaco, é necessária monitorização eletrocardiográfica. O tratamento depende da causa da complicação e inclui eliminação da hipóxia, redução da dose do medicamento e uso de medicamentos do tipo quinina.

A parada cardíaca torna-se a complicação mais perigosa durante a anestesia. Na maioria das vezes, é causada por monitoramento inadequado da condição do paciente, erros na técnica anestésica, hipóxia e hipercapnia. O tratamento consiste em reanimação cardiopulmonar imediata.

Complicações do sistema nervoso.

Durante a anestesia geral, é permitida uma diminuição moderada da temperatura corporal em decorrência da influência de substâncias entorpecentes nos mecanismos centrais de termorregulação e resfriamento do paciente na sala de cirurgia. Após a anestesia, o corpo dos pacientes com hipotermia tenta restaurar a temperatura corporal por meio do aumento do metabolismo. Nesse contexto, ao final e após a anestesia, aparecem calafrios, que são observados após a anestesia com fluorotano. Para prevenir a hipotermia, é necessário monitorar a temperatura da sala cirúrgica (21–22 °C), cobrir o paciente, se for necessária terapia de infusão, transfundir soluções aquecidas à temperatura corporal e inalar narcóticos mornos e umedecidos. O edema cerebral é consequência da hipóxia prolongada e profunda durante a anestesia. O tratamento deve ser imediato, é necessário seguir os princípios de desidratação, hiperventilação e resfriamento local do cérebro.

Danos aos nervos periféricos.

Essa complicação ocorre um dia ou mais após a anestesia. Os nervos mais frequentemente danificados são os nervos das extremidades superiores e inferiores e o plexo braquial. Isto é resultado de uma posição incorreta do paciente na mesa cirúrgica (abdução do braço em mais de 90° do corpo, colocação do braço atrás da cabeça, fixação do braço no arco da mesa cirúrgica, colocação das pernas sobre suportes sem preenchimento). A posição correta do paciente na mesa elimina a tensão nos troncos nervosos. O tratamento é realizado por neurologista e fisioterapeuta.