A pancreatite crônica é um grupo de variantes da doença pancreática, caracterizada pela presença de necrose focal no pâncreas no contexto de fibrose segmentar com deterioração das funções da glândula de gravidade variável. A progressão da pancreatite crônica leva ao aparecimento e desenvolvimento de atrofia (depleção) do tecido glandular, fibrose e substituição de elementos celulares do parênquima pancreático por tecido conjuntivo.
As principais causas da pancreatite crônica:
1) consumo de álcool - pancreatite alcoólica (mais frequentemente em homens com mais de 35 anos) em dose superior a 20–80 mg de etanol/dia. por 8–12 anos. Uma dieta protéica e o tabagismo agravam ainda mais o curso da pancreatite;
2) doenças das vias biliares e duodeno - pancreatite biliar (mais frequentemente em mulheres);
a doença do cálculo biliar é a causa da pancreatite crônica em 35–56% dos casos;
patologia do esfíncter de Oddi (estenose, estenose, inflamação, tumor);
duodenite e úlcera péptica. Assim, a úlcera duodenal em 10,5–16,5% dos casos é a causa direta do desenvolvimento de pancreatite crônica.
A pancreatite crônica, que se desenvolve com colelitíase e coledocolitíase, ocorre com mais frequência em mulheres de 50 a 60 anos de idade. Via de regra, esses pacientes apresentam sinais de síndrome metabólica: obesidade, hiperlipidemia, tendência à hipertensão arterial, doença arterial coronariana, tolerância prejudicada a carboidratos, hiperuricemia e/ou hiperuricosúria.
Esses 2 pontos são mais prováveis e muitas vezes se tornam as causas da pancreatite crônica. Razões menos comuns:
A dor pode ocorrer tanto durante a exacerbação quanto durante a fase de declínio da pancreatite crônica. Não tem localização clara, ocorrendo na parte superior ou média do abdômen à esquerda ou no meio, irradia-se para trás e às vezes assume caráter envolvente. Mais da metade dos pacientes apresentam dores muito intensas.
Localização da dor na pancreatite crônica
As causas da dor na pancreatite crônica são as seguintes:
1) inflamação aguda do pâncreas (danos ao parênquima e cápsula);
2) pseudocistos com inflamação perifocal;
3) obstrução e dilatação das vias pancreáticas e biliares;
4) fibrose na região dos nervos sensoriais, levando à sua compressão;
5) pressão nos plexos nervosos circundantes do pâncreas aumentado;
- estenose e discinesia do esfíncter de Oddi.
- A dor associada a pseudocistos e obstrução ductal é significativamente pior durante ou imediatamente após a alimentação. A dor geralmente é circular e paroxística. Medicamentos antissecretores e preparações de pancreatina (Panzinorm), que reduzem a secreção pancreática através de um mecanismo de feedback, reduzem significativamente a dor.
- A dor inflamatória não depende da ingestão alimentar, localiza-se, via de regra, no epigástrio e irradia para as costas. Essa dor é aliviada com analgésicos (AINEs, em casos graves - analgésicos narcóticos)
- A insuficiência pancreática exócrina leva ao crescimento excessivo de bactérias no intestino delgado, que também é causa de dor numa proporção significativa de pacientes com pancreatite crónica. Essas dores são causadas pelo aumento da pressão no duodeno.
Nas fases posteriores da pancreatite crônica, com o desenvolvimento da fibrose, a dor diminui e pode desaparecer após alguns anos. Então as manifestações de insuficiência exócrina vêm à tona.
Sintomas de insuficiência exócrina
A insuficiência pancreática exócrina se manifesta por uma violação dos processos de digestão e absorção intestinal. Sintomas:
Diarréia (fezes 3 a 6 vezes ao dia),
esteatorreia (ocorre quando a secreção pancreática diminui em 10%, as fezes são pastosas, fétidas e com brilho oleoso).
perda de peso,
náusea,
vômitos periódicos,
perda de apetite.
A síndrome de supercrescimento bacteriano no intestino delgado se desenvolve rapidamente, seus sintomas são:
Flatulência,
roncando no estômago,
arrotando.
Posteriormente, aparecem sintomas característicos da hipovitaminose - anemia, fraqueza, alterações na pele, cabelo, metabolismo.
A insuficiência pancreática exócrina baseia-se nos seguintes mecanismos:
Destruição das células acinares, resultando na diminuição da síntese de enzimas pancreáticas;
- obstrução do ducto pancreático, interferindo no fluxo do suco pancreático para o duodeno;
- uma diminuição na secreção de bicarbonatos pelo epitélio dos ductos glandulares leva à acidificação do conteúdo do duodeno para pH 4 e inferior, resultando na desnaturação das enzimas pancreáticas e na precipitação dos ácidos biliares.
Sintomas de hipertensão biliar
A síndrome da hipertensão biliar é expressa em icterícia obstrutiva e colangite e aparece com relativa frequência. Até 30% dos pacientes na fase aguda da pancreatite crônica apresentam hiperbilirrubinemia transitória ou persistente. As causas da síndrome são aumento da cabeça do pâncreas com compressão da parte terminal do ducto biliar comum, coledocolitíase e patologia da papila duodenal maior (cálculos, estenose).
Sintomas de distúrbios endócrinos na pancreatite crônica
Eles são detectados em cerca de um terço dos pacientes. O desenvolvimento desses distúrbios é baseado em danos a todas as células do aparelho das ilhotas do pâncreas, resultando em deficiência não apenas de insulina, mas também de glucagon. Isso explica as características do curso do diabetes mellitus pancreatogênico: tendência à hipoglicemia, necessidade de baixas doses de insulina, raro desenvolvimento de cetoacidose, complicações vasculares e outras.
Sintomas de pancreatite crônica causada por fermentemia
A síndrome de intoxicação se manifesta por fraqueza geral, perda de apetite, hipotensão, taquicardia, febre, leucocitose e aumento da VHS.
Sintoma de Tuzhilin (sintoma de “gotículas vermelhas”): aparecimento de manchas vermelhas brilhantes na pele do peito, costas e abdômen. Essas manchas representam aneurismas vasculares e não desaparecem com a pressão.
Diagnóstico de pancreatite crônica
O diagnóstico da pancreatite crônica é bastante complexo e baseia-se em 3 sinais principais: história característica (crises de dor, abuso de álcool), presença de insuficiência exócrina e/ou endócrina e identificação de alterações estruturais no pâncreas. Freqüentemente, o diagnóstico de pancreatite crônica é formado após observação de longo prazo de um paciente que apresenta sinais clínicos que sugerem a presença de pancreatite crônica.
Diagnóstico laboratorial
Sangue para bioquímica. O nível de amilase e lipase sérica geralmente permanece normal ou reduzido durante um ataque de pancreatite, o que é explicado por uma diminuição no número de células acinares que produzem essas enzimas. Quando a pancreatite alcoólica é combinada com doença hepática alcoólica, podem ser detectados testes de função hepática anormais. Em 5–10% dos casos de pancreatite crônica, há sinais de compressão da parte intrapancreática do ducto biliar causada por edema ou fibrose da cabeça do pâncreas, que é acompanhada por icterícia, aumento dos níveis de bilirrubina direta e alcalinidade sérica. fosfatase.
A tolerância prejudicada à glicose se desenvolve em 2/3 dos pacientes, diabetes mellitus em 30% dos pacientes com pancreatite crônica.
A insuficiência exócrina torna-se óbvia e facilmente detectada com o desenvolvimento da síndrome de má absorção, na qual a gordura nas fezes pode ser determinada qualitativamente (coloração de Sudão) ou quantitativamente. A insuficiência secretora é detectada em estágios iniciais por meio de testes funcionais pancreáticos.
Um método imunoabsorvente enzimático para determinação da elastase-1 no soro sanguíneo e nas fezes de pacientes está sendo introduzido na prática clínica para o diagnóstico de pancreatite crônica, o que permite avaliar a função exócrina do pâncreas.
Diagnóstico instrumental de pancreatite crônica
Dados instrumentais para confirmar a suposição da presença de pancreatite crônica podem ser considerados bastante informativos. São usados:
Exame ultrassonográfico dos órgãos abdominais;
- ultrassonografia endoscópica, tomografia computadorizada espiral e ressonância magnética do pâncreas.
A CPRE pode detectar estenose de ducto, localização de obstrução, alterações estruturais em pequenos ductos, calcificações intraductais e tampões de proteína, mas há um alto risco de desenvolver pancreatite aguda
Diagnóstico diferencial de pancreatite
Os sintomas da pancreatite referem-se aos sinais de “abdômen agudo”. Isto significa que é necessário distinguir a pancreatite da patologia cirúrgica aguda da cavidade abdominal, nomeadamente: de uma úlcera perfurada; colecistite aguda; obstrução intestinal; trombose das veias intestinais; infarto do miocárdio.
Úlcera perfurada. A perfuração (perfuração) de uma úlcera estomacal ou intestinal difere da pancreatite aguda pela “dor em punhal”. Essa dor está associada à penetração do conteúdo gástrico ou intestinal no peritônio, o que causa tensão reflexa da parede abdominal anterior, ou o chamado abdômen em prancha. Isso não é típico da pancreatite. O vômito devido à perfuração de uma úlcera é extremamente raro. O paciente fica imóvel. E o paciente com pancreatite fica inquieto, revirando-se na cama. Uma radiografia simples indica gás na cavidade abdominal com úlcera perfurada. O diagnóstico final é feito com base em ultrassonografia ou laparoscopia.
Colecistite aguda. Pode ser bastante difícil distinguir entre essas duas patologias. Mas a favor da colecistite estará a localização predominante da dor à direita com irradiação para a região do ombro direito. Ao realizar um ultrassom, é possível determinar a localização da inflamação, mas vale lembrar que a pancreatite pode acompanhar a colecistite.
Obstrução intestinal aguda. A dor na obstrução intestinal é cólica e na pancreatite a dor é constante, dolorida. Em uma radiografia com pancreatite, o intestino grosso estará distendido, mas sem copos de Kloiber.
Mesotrombose. A mesotrombose afeta mais frequentemente pessoas idosas com patologia cardiovascular. Os sintomas aumentam rapidamente, mas não estão de forma alguma relacionados à ingestão de alimentos. A laparoscopia ou angiografia ajudarão a esclarecer dúvidas.
Infarto do miocárdio. Na chegada ao hospital, a eletrocardiografia é realizada rotineiramente para distinguir pancreatite de infarto do miocárdio;
Tratamento da pancreatite crônica
O tratamento da pancreatite crônica não complicada pode ser realizado ambulatorialmente, sob orientação de um gastroenterologista ou terapeuta.
O objetivo do tratamento da pancreatite crônica pode ser considerado a resolução de vários problemas:
Eliminação de fatores provocadores (álcool, medicamentos, obstrução);
- alívio da dor;
- correção de insuficiência exo e endócrina;
- tratamento de doenças concomitantes.
Os principais objetivos do tratamento conservador são interromper ou retardar a progressão da pancreatite crônica e combater suas complicações. Dependendo da gravidade da síndrome da dor abdominal, é utilizado o tratamento passo a passo da pancreatite crônica, que pode incluir os seguintes componentes:
Dieta, refeições fracionadas, gorduras inferiores a 60 g/dia.
- Enzimas pancreáticas (Pancreatina, Creon, Mezim, Panzinorm, Festal, Penzital, Enzistal) + bloqueadores H2 (famotidina, ranitidina, cimetidina, nizatidina).
- Analgésicos não narcóticos (ácido acetilsalicílico, diclofenaco, ibuprofeno, piroxicam).
- Octreotida (Sandostatina).
- Drenagem endoscópica (Olimpus, LOMO, Pentax, Fujinon).
- Analgésicos narcóticos (butorfanol, antaxona, fortal, tramadol, sedalgin-neo).
- Bloqueio do plexo solar.
- Intervenção cirúrgica.
Na síndrome de dor leve, o sucesso pode ser alcançado por meio de uma dieta rigorosa, pequenas refeições (a cada 3 horas) e limitação de gordura a 60 g por dia, o que ajuda a reduzir a secreção pancreática com uma dieta hipocalórica.
Medicamentos para o tratamento da pancreatite crônica
Dado que a principal causa da dor é a hipertensão intraductal, é aconselhável o uso de medicamentos que bloqueiem a secreção pancreática estimulada. Normalmente, a liberação de colecistocinina, principal estimulador da função pancreática exógena, é regulada pelo peptídeo liberador de colecistocinina no intestino delgado proximal, que é sensível à tripsina e ativo na luz intestinal. A administração de enzimas pancreáticas (mezim forte, pancreatina, panzinorm, pancitrato licrease) proporciona alívio significativo da dor em alguns pacientes devido à inclusão de um mecanismo de feedback: um aumento no nível de proteases no lúmen do duodeno reduz a liberação e síntese de hormônios gastrointestinais (colecistocinina), o que leva à diminuição da estimulação da função pancreática exócrina, redução da pressão intraductal e tecidual e alívio da dor.
Deve-se estar atento à possibilidade de inativação de enzimas digestivas exógenas pelo ácido estomacal e pelas proteases pancreáticas. Para prevenir este efeito, uma combinação de enzimas (Pancreatina, Creon, Mezim, Panzinorm, Festal, Penzital, Enzistal) com bloqueadores de histamina H2 (famotidina, ranitidina, cimetidina, nizatidina) é amplamente utilizada. As doses de preparações enzimáticas para alívio da dor devem ser adequadas; em um estudo duplo-cego controlado por placebo, a pancreolipase na dose de 6 comprimidos 4 vezes ao dia durante 1 mês reduziu significativamente a dor em 75% dos pacientes com pancreatite moderada a grave. As enzimas pancreáticas encapsuladas contendo minimicroesferas resistentes a ácidos (Creon) são atualmente os medicamentos de primeira escolha no tratamento da dor abdominal na insuficiência pancreática exócrina. As formas farmacêuticas microgranulares (Creon 10.000 ou 25.000) são caracterizadas pela liberação rápida (após 45 minutos) de mais de 90% das enzimas em um pH do conteúdo duodenal e do intestino delgado de 5,5 e acima.
Em valores muito baixos de pH no trato gastrointestinal, é utilizada terapia adjuvante com antagonistas H2 ou inibidores da bomba de prótons (lansoprazol, omeprazol, pantoprazol, rabeprozol). Além disso, foi demonstrado que a terapia de reposição enzimática melhora o trânsito dos alimentos através do trato gastrointestinal, afetando a motilidade gastrointestinal e, assim, ajudando a reduzir a má absorção.
As enzimas pancreáticas são prescritas em todos os casos de pancreatite crônica para corrigir a função exócrina do pâncreas. Tomar esses medicamentos reduz a distensão intestinal e a diarreia causada pela má absorção de gorduras e, portanto, reduz a dor. As preparações enzimáticas reduzem a intensidade da dor na pancreatite crônica moderada, especialmente em mulheres com pancreatite obstrutiva; no contexto da duplicação do ducto pancreático. Em homens com pancreatite alcoólica calcificada, estes medicamentos são significativamente menos eficazes.
Para aliviar a esteatorreia na pancreatite crônica, são indicados medicamentos revestidos por filme com alto teor de lipase; para alívio da dor - medicamentos com alto teor de proteases sem revestimento.
Se não houver efeito da terapia de reposição enzimática em combinação com bloqueadores da histamina H2, é necessária a prescrição de analgésicos para esse fim, paracetamol (daleron, prodol, efferalgan), antiinflamatórios não esteroidais: diclofenaco (apo-diclo); , voltaren, diclofenac, ortofen), ibuprofeno (apo -ibuprofeno, ibuprofeno, ibufen, solpaflex), piroxicam (piroxicam, piroxifer, felden, erazon), celecoxib (celebrex), lornoxicam (xefocam), meloxicam (meloxicam, movalis), nimesulida (mesulida, niculida, niculida), naproxeno (apo -naproxeno, nalgesina, naproxeno).
Para aliviar a dor na pancreatite crônica, é prescrito octreotida (Sandostatina). Como um potente inibidor dos hormônios neuroendócrinos do trato gastrointestinal, a sandostatina inibe a secreção pancreática exócrina estimulada exogenamente e estimulada endogenamente por ação direta no tecido exócrino e reduz a liberação de secretina e colecistoquinina. A droga também é eficaz no tratamento de pseudocistos, ascite pancreática e pleurisia. Use 50–100 mcg por via subcutânea 2 vezes ao dia durante 1 semana para tratar a forma dolorosa de pancreatite crônica.
Se a síndrome dolorosa persistir, é necessária a realização de CPRE para esclarecer morfologicamente a natureza da lesão dos ductos e excluir disfunção do esfíncter de Oddi. Neste caso, discute-se a possibilidade de utilização de métodos de tratamento invasivos: drenagem endoscópica e bypass, bloqueio do plexo solar com esteróides, pancreaticojejunostomia e ressecção pancreática.
As maiores dificuldades estão associadas ao tratamento da disfunção do esfíncter de Oddi, uma das causas do desenvolvimento da pancreatite crônica, de difícil diagnóstico. Com a disfunção do esfíncter de Oddi, ocorre aumento da sensibilidade da parede do pâncreas e dos ductos biliares às mudanças de volume e pressão.
É necessário excluir medicamentos que tenham efeito colerético (ácidos biliares, inclusive os contidos em preparações enzimáticas - festal, enzistal, etc.; decocções de ervas coleréticas, agentes coleréticos sintéticos).
Para aliviar o espasmo da musculatura lisa dos esfíncteres de Oddi e do ducto cístico, são utilizados nitratos: nitroglicerina - para alívio rápido da dor, nitrosorbitol - para tratamento de curso (sob controle de tolerância ao medicamento).
Os antiespasmódicos miotrópicos (bendazol, benciclano, drotaverina, mebeverina, papaverina) reduzem o tônus e a atividade motora dos músculos lisos. Os principais representantes deste grupo são papaverina, drotaverina (no-shpa, no-shpa forte, vero-drotaverina, spasmol, spakovin), benciclano (halidor). O antiespasmódico miotrópico mais eficaz é a duspatalina (mebeverina) - um medicamento antiespástico muscular que tem efeito direto nos músculos lisos. Ao atuar seletivamente no esfíncter de Oddi, é 20-40 vezes mais eficaz que a papaverina em termos de capacidade de relaxar o esfíncter de Oddi. É importante que a duspatalina não afete o sistema colinérgico e, portanto, não cause efeitos colaterais como boca seca, visão turva, taquicardia, retenção urinária, prisão de ventre e fraqueza. É metabolizado ativamente ao passar pelo fígado, todos os metabólitos são rapidamente excretados na urina. A excreção completa do medicamento ocorre dentro de 24 horas após a administração de uma dose única, por isso não se acumula no organismo, mesmo os pacientes idosos não necessitam de ajuste de dose; Duspatalin é prescrito 1 cápsula (200 mg) 2 vezes ao dia, é melhor tomar 20 minutos antes das refeições.
Outro antiespasmódico miotrópico com propriedades seletivas é o hymecromone (odeston), um derivado fenólico da cumarina que não possui propriedades anticoagulantes e tem pronunciado efeito antiespasmódico e colerético. A himecromona é um análogo sintético da umbeliferona, encontrada em frutas de erva-doce e erva-doce, que eram usadas como antiespasmódicos. O medicamento proporciona um ou outro efeito dependendo das características de sua ação nos diversos níveis das vias biliares. Odeston causa dilatação da vesícula biliar, reduz a pressão intraductal e, portanto, é um antagonista da colecistocinina. Ao nível do esfíncter de Oddi, atua sinergicamente com a colecistoquinina, reduz a pressão basal e aumenta a duração da abertura do esfíncter de Oddi, aumentando assim a passagem da bílis através dos ductos biliares. Sendo um antiespasmódico altamente seletivo, o odeston também possui propriedades coleréticas. Seu efeito colerético se deve à aceleração e aumento do fluxo da bile para o intestino delgado. Um aumento no fluxo de bile para o lúmen do duodeno ajuda a melhorar os processos de digestão, ativar a motilidade intestinal e normalizar as fezes.
Odeston é prescrito 400 mg (2 comprimidos) 3 vezes ao dia, 30 minutos antes das refeições, o que garante uma concentração sérica relativamente constante do medicamento, superior a 1,0 mcg/ml. A duração do tratamento é individual - de 1 a 3 semanas. Odeston é pouco tóxico e geralmente bem tolerado.
Se não houver efeito da terapia conservadora para a disfunção do esfíncter de Oddi e houver evidência de sua estenose, a restauração da patência do esfíncter de Oddi é realizada cirurgicamente (esfincterotomia).
Terapia de reposição para pancreatite crônica
A terapia de reposição para insuficiência pancreática exócrina em decorrência de pancreatite crônica é realizada na presença de esteatorreia superior a 15 g de gordura por dia, perda progressiva de peso corporal e distúrbios dispépticos. Uma dose única de enzimas deve conter pelo menos 20.000–40.000 unidades de lipase, por isso são prescritas 2–4 cápsulas nas refeições principais e 1–2 cápsulas com pequenas quantidades adicionais de alimentos. Com insuficiência pancreática clinicamente significativa, muitas vezes não é possível eliminar completamente a esteatorreia. O aumento do peso corporal, a normalização das fezes e a diminuição da flatulência indicam a adequação da dose selecionada de enzimas digestivas.
A ineficácia da terapia de reposição requer a exclusão de outras causas da síndrome de má absorção - doença de Crohn, doença celíaca, tireotoxicose. Para corrigir deficiências nutricionais, são prescritos triglicerídeos de cadeia média (trisorbon) e vitaminas lipossolúveis A, D, E, K.
Complicações da pancreatite crônica
As complicações da pancreatite crônica incluem síndrome de má absorção, diabetes mellitus, pseudocistos, trombose da veia porta ou esplênica, estenose pilórica, obstrução do ducto biliar comum e tumor. O adenocarcinoma pancreático se desenvolve em 4% dos casos em indivíduos com história de pancreatite crônica há mais de 20 anos.
Previsão
A taxa de mortalidade por pancreatite crônica chega a 50% com duração da doença de 20 a 25 anos. 15–20% dos pacientes morrem de complicações associadas a exacerbações de pancreatite; outras mortes são causadas por trauma, desnutrição, infecção, tabagismo, que são frequentemente observados em pacientes com pancreatite crônica;
Vídeo sobre sintomas, diagnóstico e tratamento da pancreatite crônica
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PESQUISA ORIGINAL DI. Trukhan
Academia Médica do Estado de Omsk, Departamento de Medicina Interna N1. Omsk
O estado de imunidade humoral aos componentes secretores estruturais do pâncreas e ao DNA foi estudado em 115 pacientes com pancreatite crônica. Com base na presença ou ausência de reações de imunidade humoral aos antígenos endógenos estudados, foram identificadas duas variantes do curso da pancreatite crônica: autoimune e não imune, que apresentam diferenças genéticas, bioquímicas, imunológicas e clínicas características.
PANCREATITE CRÔNICA AUTOIMUNE
O estado imunológico humoral aos componentes estruturais e secretores do pâncreas e do DNA foi examinado em 115 pacientes com pancreatite crônica. 2 tipos de pancreatite crônica: autoimune e não imune com sinais genéticos, bioquímicos, imunológicos e clínicos específicos foram revelados dependendo da presença ou ausência de reações de imunidade humoral aos antígenos endógenos examinados.
As alterações detectadas no estado de imunidade humoral na pancreatite crônica sugerem sua influência no quadro clínico da doença. V.G. Bezrukov identificou dois grupos de pacientes com pancreatite crônica: o primeiro - pacientes com exacerbações frequentes da doença e longa duração do processo, o segundo - pacientes com exacerbações raras ou leves. No primeiro grupo, as reações celulares e humorais foram observadas com maior frequência, foram mais pronunciadas e também foram observadas na fase de remissão. No segundo grupo, foi observada normalização das alterações imunológicas durante o período de remissão. Com base na dinâmica das alterações imunológicas em pacientes com pancreatite crônica, V.G. Bezrukov propôs distinguir duas formas de pancreatite crônica - imunopositiva (o primeiro grupo selecionado) e imunonegativa (o segundo grupo selecionado). V. M. Shadevsky, com base na presença ou ausência de reações imunes ao extrato integral do pâncreas (celular e/ou humoral), identificou uma variante imunopositiva de pancreatite crônica com reações imunopositivas e uma variante imunonegativa de pancreatite crônica sem reações imunopositivas. Diferenças imunológicas, bioquímicas e clínicas foram observadas entre as variantes isoladas. Ao mesmo tempo, foram observados distúrbios imunológicos nas variantes imunopositivas e imunonegativas. Assim, as divisões em variantes imunopositivas e imunonegativas baseiam-se na identificação de distúrbios imunológicos de acordo com os princípios de “mais - menos” e “mais frequentemente - menos frequentemente”. Além disso, ao tomar como base todo o extrato do pâncreas (ou seja, antígeno do tecido pancreático), as reações imunológicas a outros antígenos detectados na pancreatite crônica não são levadas em consideração.
Materiais e métodos
Examinamos 115 pacientes com pancreatite crônica, entre os quais 92 mulheres e 17 homens, nos quais o estado de imunidade humoral aos componentes estruturais (antígeno do tecido pancreático) e secretores (insulina e tripsina) do pâncreas, ao DNA de fita simples (s-DNA), desnaturado (d-DNA), nativo (n-DNA) na reação de hemaglutinação passiva de Boyden. Os anticorpos para o antígeno específico do grupo do vírus Coxsackie B foram determinados por reações de hemaglutinação indireta usando eritrócitos comerciais Coxsackie B - um diagnóstico seco específico do grupo preparado pelo Instituto de Pesquisa de Infecções Virais (Ekaterinburg). O HBsAg foi determinado pelo método de análise imunorradiométrica não competitiva em fase sólida "in vitro" utilizando um conjunto de reagentes utilizando o radionuclídeo I-125 (IRMA - HBsAg I-125) produzido pela empresa experimental autossustentável "Radiopreparat" em o Instituto de Física Nuclear da Academia de Ciências da República do Uzbequistão. A identificação dos antígenos HLA foi realizada pelo método de citotoxicidade dependente do complemento de acordo com Yu.M. Zaretsky. Temos à nossa disposição os painéis 28-I e 28-II do Instituto de Pesquisa de Hematologia e Transfusão de Sangue (São Petersburgo) de 116 soros específicos para detectar 14 antígenos do locus A, 18 locus B e 5 locus C do sistema HLA . As imunoglobulinas das classes principais (A, G, M) foram estudadas pelo método de imunodifusão radial segundo G. Mancini, utilizando soros monoespecíficos para imunoglobulinas A, G, M (NIIEM, Nizhny Novgorod). Os imunocomplexos circulantes foram determinados por método baseado na precipitação seletiva de complexos antígeno-anticorpo em solução de polietilenoglicol a 3,75%, seguida de estudo fotométrico.
Resultados e sua discussão
Anticorpos para antígeno do tecido pancreático foram detectados em 44,8% dos pacientes examinados com pancreatite crônica, para insulina - 20,7%, tripsina - 32,5%, o-DNA - 40,9%, d-DNA - 28,7%, n-DNA - 20,9%. Observamos que entre os pacientes examinados com pancreatite crônica nem sempre foram detectadas reações imunológicas positivas. Para estudar as características do curso da doença com e sem reações imunopositivas, os pacientes com pancreatite crônica foram divididos em dois grupos. O primeiro grupo (imune) incluiu pacientes que apresentaram reações positivas de imunidade humoral a pelo menos um dos antígenos endógenos estudados. Reações imunológicas positivas foram observadas em 72 pacientes examinados, o que totalizou 62,6%. Nesse grupo, foram encontrados anticorpos para o-DNA em 47 pacientes (65,3%), d-DNA - em 33 (45,8%), n-DNA - em 24 (33,3%), para antígeno do tecido pancreático - em 52 (72,2 %), à insulina - em 24 (33,3%) e à tripsina em 13 dos 23 pacientes com pancreatite crônica (56,5%). Anticorpos para DNA, para pelo menos um dos três antígenos utilizados, foram detectados em 54 pacientes (75,0%). A este respeito, o grupo imune de pacientes isolados com pancreatite crónica deve ser considerado como um grupo de pacientes com pancreatite crónica com reações autoimunes ou como uma variante autoimune da pancreatite crónica.
O 2º grupo (não imune) incluiu 43 pacientes que não apresentaram reações imunológicas positivas, que totalizaram 37,4%.
Entre os pacientes com a variante autoimune da pancreatite crônica, havia 62 mulheres (86,1%), o que é significativo (R< 0,05) больше, чем в группе с неиммунным вариантом течения хронического панкреатита - 30 женщин (69,8 %), а мужчин - 10 (13,9%), что достоверно меньше (Р < 0,05), чем в группе с неиммунным вариантом - 13 (30,2%). Клиническим проявлениям хронического панкреатита у большинства больных предшествовали другие заболевания желудочно-кишечного тракта, которые можно рассматривать, как возможный причинный фактор патологии поджелудочной железы. Наиболее часто развитию хронического панкреатита предшествовала патология желчевыводящих путей: в 1-й группе - в 42,6% случаев и во 2-й - 45,2%. Вместе с тем в группе с аутоиммунным вариантом чаще отмечался калькулезный холецистит в 27,9% (во 2-й группе - 19,0%), а во 2-й группе чаще отмечался некалькулезный холецистит 26,2% (14,7%- в 1-й группе). На второе место по частоте (23,5%) в 1-й клинической группе вышли панкреатиты невыясненной этиологии. Число больных с панкреатитами неясной этиологии во 2-й клинической группе меньше (14,3%). Алкоголь, как возможный этиологический фактор хронического панкреатита, можно рассматривать в 20,9% случаев во 2-й группе, что выше, чем при аутоиммунном варианте - 9,7%. Достаточно часто в обеих группах (соответственно 20,6% и 14,3%) развитию хронического панкреатита предшествовал описторхоз, нередко являющийся причиной поражения поджелудочной железы .
Sabe-se que a patologia pancreática, como doença clinicamente isolada, é menos comum do que em combinação. Traçamos a ligação entre a combinação de pancreatite crônica e outras doenças do trato gastrointestinal em ambos os grupos clínicos. A colecistite foi encontrada como doença concomitante, mas no 2º grupo clínico esta patologia ocorre em 67,4% dos casos, o que é confiável (R< 0,05) чаще, чем в 1-й клинической группе - 38,9%. В то же время при аутоиммунном варианте чаще (Р < 0,05) - в 18,1% отмечалось сочетание панкреатита с дуоденитом, по сравнению со 2-й группой (2,3%).
Em ambos os grupos clínicos, notamos diferenças na frequência das exacerbações da doença. Na variante autoimune da pancreatite crônica, foram observadas exacerbações frequentes em 20,8% dos casos, enquanto no grupo 2 - em 9,3% dos casos. Ao mesmo tempo, no 2º grupo foram observadas exacerbações raras em 25,6%, enquanto no 1º grupo apenas 13,8%. Consequentemente, pacientes com pancreatite crônica com presença de reações autoimunes apresentam evolução mais grave da doença.
A localização da síndrome da dor em pacientes com pancreatite crônica foi diversa: significativamente mais frequentemente na variante autoimune da pancreatite crônica, a localização da dor foi observada na “região epigástrica e hipocôndrio direito” e na região do “hipocôndrio esquerdo e direito” , e no grupo 2 - na “região epigástrica + hipocôndrio esquerdo + hipocôndrio direito”. Dentre outras manifestações clínicas da pancreatite, vale ressaltar que durante a exacerbação da pancreatite crônica na variante não imune é significativa (P< 0,05) чаще отмечается рвота (32,6%), чем при аутоиммунном варианте хронического панкреатита - 15,3%. Диспепсические расстройства встречались с одинаковой частотой в обеих группах.
O exame ultrassonográfico do pâncreas chama a atenção para o fato de que alterações na ecoestrutura do pâncreas do tipo II são mais comuns na variante autoimune (respectivamente: 32,4% e 16,7%), e alterações na ecoestrutura do tipo III são mais comuns (R< 0,05) при неиммунном варианте (соответственно: 23,8% и 8,8%).
Ao comparar os parâmetros bioquímicos, também notamos diferenças entre as variantes do curso da pancreatite crônica. O nível de amilase na urina na variante autoimune estava aumentado em 47,2% dos casos e na variante não imune em 34,9%. O nível de tripsina no soro sanguíneo em ambos os grupos foi significativamente maior do que no grupo controle (P< 0,05). Активность трипсина при аутоиммунном варианте составила 7,59+/-0,09 (мкмоль/мин.-мл.) в стадии обострения и 3,42+/-0,05 (мкмоль/ мин.-мл.) в стадии ремиссии. При неиммунном варианте соответственно: 7,19+/-0,06 (мкмоль/мин.-мл.) и 3,04+/-0,03 (мкмоль/мин.-мл.). Следовательно, активность трипсина при аутоиммунном варианте превышала таковую при неиммунном варианте, как при обострении хронического панкреатита, так и в стадии ремиссии.
Na variante autoimune, foi observado aumento no conteúdo das principais classes de imunoglobulinas e complexos imunes circulantes: Ig A (1,66+/-0,02 e 1,62+/-0,02 g/l, respectivamente), IgM (1,11+/- 0,02 e O,98+/-0,01 g/l), IgG (9,20+/-0,04 e 8,93+/-0,02 g/l), CEC (170,23+/-5,24 e 158,44+/-4,83 unidades). Na variante autoimune da pancreatite crônica, o HBsAg foi detectado com maior frequência (16,7% e 7,0%, respectivamente) e o título médio geométrico de anticorpos contra o vírus Coxsackie B foi aumentado (1:25,4 e 1:13,2, respectivamente). Uma indicação indireta do possível envolvimento de uma infecção viral no desenvolvimento da variante autoimune da pancreatite crônica é a detecção em quase um terço dos pacientes com a variante autoimune de anticorpos para um marcador específico de infecção viral persistente - RNA de fita dupla ( 31,9%).
tabela 1
Frequência (em%) de determinação dos antígenos mais comuns do sistema HLA nas variantes autoimunes e não imunes do curso da pancreatite crônica
| Antígenos HLA | Variante autoimune (n=54) | Variante não imune (n=26) |
| Um 1 | 46,3 | 46,2 |
| Um 2 | 24,1 | 26,9 |
| Um 3 | 25,9 | 34,6 |
| Um 9 | 27,8 | 30,8 |
| Um 10 | 46,3 | 34,6 |
| Um 11 | 11,1 | 7,7 |
| ÀS 5 | 31,5 | 11,5 |
| ÀS 7 | 44,4 | 26,9 |
| ÀS 8 | 25,9 | 15,4 |
| ÀS 12 | 13,0 | 7,7 |
| Às 13 | 1,9 | 15,4 |
| Aos 14 | 11,1 | 15,4 |
| Aos 15 | 3,7 | 0,00 |
| Aos 16 | 0,00 | 7,7 |
| Aos 18 | 3,7 | 0,00 |
| AOS 21 | 5,6 | 15,4 |
| Aos 27 | 25,9 | 38,5 |
| Aos 35 | 13,0 | 7,7 |
| Cw 1 | 38,9 | 57,7 |
| Cw 2 | 63,0 | 46,2 |
| Cw 3 | 48,1 | 50,0 |
| Cw 4 | 27,8 | 50,0 |
| Cv 6 | 7,7 | 5,6 |
Ao comparar a frequência de distribuição de antígenos do sistema HLA em pacientes com variantes autoimunes e não imunes de pancreatite crônica, notamos (Tabela 1) que na variante autoimune da pancreatite crônica, o antígeno HLA B 5 foi estatisticamente significativamente detectado com mais frequência (P< 0,05). Антиген HLA В 5 при хроническом панкреатите статистически достоверно чаще обнаруживался при наличии антител к тканевому антигену поджелудочной железы и двуспиральной РНК. При неиммунном варианте статистически достоверно (Р < 0,05) чаще определялись антигены HLA В 13 и В 16. Антиген HLA В 13 при хроническом панкреатите статистически достоверно реже обнаруживался при наличии антител к тканевому антигену поджелудочной железы и к трипсину.
Além disso, com a variante autoimune, os antígenos HLA A 1, A 10, B 7, B 8, B 35 e Cw 2 foram detectados com mais frequência. Pacientes com fenótipo HLA A 1 B 8 foram detectados duas vezes mais (14,8%). e 7,7%) num grupo de doentes com pancreatite crónica de evolução autoimune. Os antígenos HLA A 1 e B 8 estão associados à desregulação entre os componentes T e B do sistema imunológico, manifestada principalmente por um defeito nos supressores T, como resultado do qual a resposta imune é inadequadamente aumentada e se torna autoimune. O antígeno HLA A 10 foi estatisticamente significativamente detectado com mais frequência em pacientes com pancreatite crônica na presença de anticorpos para ds-RNA. O antígeno HLA Cw 2 foi estatisticamente significativamente detectado com mais frequência em pacientes com pancreatite crônica na presença de altos títulos de anticorpos para o vírus Coxsackie grupo B. Um aumento na frequência de determinação do antígeno HLA B 35 e uma diminuição no B O antígeno 27, associado a uma combinação de pancreatite crônica e colelitíase, é explicado pelo aumento da frequência de colecistite calculosa no grupo de pacientes com a variante autoimune em comparação com a variante não imune do curso da pancreatite crônica.
Na variante não imune da pancreatite crônica, além dos antígenos HLA B 13 e B 16 indicados, foram detectados com mais frequência os antígenos HLA A 2 e Cw 4. Uma diminuição na frequência de determinação dos antígenos HLA A 2 e Cw 4. foi observado em pacientes com pancreatite crônica em comparação com indivíduos saudáveis. O efeito protetor do antígeno HLA A 2 na pancreatite crônica está associado à sua associação com um nível normal de pré-calicreína, o que indica indiretamente a falta de ativação do sistema cinina. Um aumento na frequência dos antígenos protetores A 2 e Cw 4 na variante não imune da pancreatite crônica sugere que o efeito protetor dos antígenos HLA A 2 e Cw 4 pode estar associado a um estado de resistência imunológica a várias influências antigênicas.
Ao comparar a frequência de distribuição dos antígenos do sistema HLA em diversas variantes do curso da pancreatite crônica e em indivíduos saudáveis, notamos uma série de diferenças. Na variante autoimune, os antígenos HLA A 1 foram detectados significativamente mais frequentemente (P< 0,01), А 10 (Р < 0,01), В 7 (Р < 0,01), В 8 (Р < 0,01), Cw 1 (Р < 0,001) и реже А 2 (P < 0,05) и Cw 4 (Р < 0,001). Показатели относительного риска при аутоиммунном варианте составили: А 1 - 1,98, А 10 - 1,98, В 7 - 1,80, В 8 - 2,85, Cw 1 - 8,64. Значительными являются показатели относительного риска для антигенов В 8 и Cw 1. При неиммунном варианте течения хронического панкреатита чаще определялись антигены HLA А 1 (Р < 0,05), В 27 (Р < 0,01), Cw 1 (Р < 0,001) и реже A 2 (Р < 0,05) и В 35 (Р < 0,05). Показатели относительного риска при неиммунном варианте хронического панкреатита составили: А 1 - 1,74, В 27 - 3,7, Cw 1 - 12,8. Значительными являются показатели относительного риска для антигенов В 27 и Cw 1.
Consequentemente, em pacientes com pancreatite crônica com diversas variantes do curso, existem diferenças estatisticamente significativas na frequência de distribuição dos antígenos HLA, o que indica sua heterogeneidade genética.
Acreditamos que as reações imunológicas devam ser classificadas como mecanismos patogenéticos na variante autoimune, principalmente considerando seu direcionamento contra os componentes estruturais e secretores do pâncreas e, sobretudo, contra as estruturas nucleares. Este mecanismo pode estar envolvido na cronicização do processo inflamatório no pâncreas na presença de certas especificidades HLA, enquanto o gatilho universal da patologia pancreática, a ativação intrapancreática da tripsina, pode ser devido a reações imunopatológicas. Os antígenos do sistema HLA determinam a resposta imunológica e bioquímica a um fator prejudicial e, na pancreatite crônica, mecanismos autoimunes são ativados quando a regulação da tolerância é sobrecarregada pela disposição genética.
Conclusão
Assim, ao examinar pacientes com pancreatite crônica, identificamos duas variantes do curso da doença. Existem certas diferenças estatisticamente significativas entre as opções selecionadas.
A variante autoimune da pancreatite crônica é caracterizada por: 1) um aumento estatisticamente significativo no fenótipo dos pacientes na frequência de determinação de antígenos do sistema HLA A 1, A 10, B 7, B 8, Cw 1 e uma diminuição em a frequência dos antígenos HLA A 2 e Cw 4 em comparação com indivíduos saudáveis e um aumento na frequência do antígeno HLA B 5 com diminuição na frequência de B 13 e B 16 em comparação com pacientes com uma variante não imune da pancreatite crônica, 2 ) a presença de reações de imunidade humoral aos componentes estruturais e secretores do pâncreas, 3) a presença de anticorpos para DNA nativo, 4) um aumento nos níveis séricos de imunoglobulinas, principalmente LG G e LG M, complexos imunes circulantes, 5) a curso mais grave com recidivas mais frequentes, 6) mais comum em mulheres, 7) alterações bioquímicas mais pronunciadas (aumento dos níveis de amilase na urina e tripsina no soro sanguíneo), 8) entre as doenças concomitantes, colecistite calculosa e duodenite são detectadas mais frequentemente do que na variante não imune, 9) a síndrome dolorosa é caracterizada por localização na “região epigástrica e hipocôndrio direito”, e na área do “hipocôndrio esquerdo e direito”, 10) com exacerbação, o vômito é menos comum , 11) o exame ultrassonográfico do pâncreas revela com mais frequência alterações na ecoestrutura do tipo II e menos frequentemente do tipo III, 12) pode-se traçar uma certa conexão com uma infecção viral: em um terço dos pacientes, anticorpos para o marcador de infecção viral persistente - RNA de fita dupla é detectado e um aumento nos títulos de anticorpos para o vírus Coxsackie B e na frequência de detecção de HBsAg é observado.
A variante não imune da pancreatite crônica é caracterizada por: 1) aumento estatisticamente significativo no fenótipo dos pacientes na frequência de determinação de antígenos do sistema HLA A 1, B 27, Cw 1 e diminuição na frequência de HLA Antígenos A 2 e B 35 em comparação com indivíduos saudáveis e aumento na frequência de HLA B 13 e In 16, com diminuição na frequência do antígeno B 5 em comparação com pacientes com a variante autoimune da pancreatite crônica, 2) ausência de reações de imunidade humoral aos componentes estruturais e secretores do pâncreas, 3) ausência de DNA nativo, 4) curso menos grave, muitas vezes com exacerbações raras, 5) alterações bioquímicas menos pronunciadas e níveis reduzidos de imunoglobulinas séricas (principalmente Ig G e lg M) e complexos imunes circulantes, 6) frequentemente combinados com colecistite crônica não calculosa como patologia concomitante, 7) um papel mais provável do álcool no desenvolvimento de pancreatite crônica, 8 ) a síndrome da dor é caracterizada pela localização no “ região epigástrica + hipocôndrio esquerdo + hipocôndrio direito.” 9) com exacerbação, o vômito é observado com mais frequência, 10) o exame ultrassonográfico do pâncreas revela com mais frequência alterações na ecoestrutura do tipo III e menos frequentemente do tipo II, 11) não há conexão com uma infecção viral: não há anticorpos para RNA de fita dupla, baixos títulos de anticorpos para o vírus Coxsackie B e taxa de detecção de HBsAg.
O isolamento da variante autoimune da pancreatite crônica envolve o uso de drogas imunocorretivas e métodos de tratamento na terapia complexa desses pacientes.
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Dismetabólico
2. Variantes da pancreatite crônica de acordo com a natureza do curso clínico
Raramente recorrente
Frequentemente recorrente
Com sintomas constantemente presentes
3. Variantes da pancreatite crônica de acordo com características morfológicas
Intersticial-edematoso
Parenquimatoso
Fibroso-esclerótico (indurativo)
Hiperplásico (pseudotumoral)
Cística
4. Variantes da pancreatite crônica de acordo com as manifestações clínicas
Latente
Combinado
A seção mais difícil da classificação é a divisão da PC de acordo com características morfológicas. Os autores basearam esses princípios em dados de ultrassonografia e tomografia computadorizada.
CP intersticial-edematosa no auge da exacerbação (de acordo com ultrassonografia e tomografia computadorizada), é caracterizada por um aumento moderado no tamanho do pâncreas. Devido ao inchaço da própria glândula e do tecido parenquimatoso, os contornos do pâncreas não são claramente visualizados, sua estrutura parece heterogênea, há áreas de densidade aumentada e diminuída; ecogenicidade heterogênea é observada. À medida que a exacerbação diminui, o tamanho do pâncreas torna-se normal e os contornos tornam-se claros. Ao contrário da pancreatite aguda, algumas alterações morfológicas revelam-se estáveis (as áreas de compactação da glândula são preservadas em maior ou menor grau). Na maioria dos pacientes, não foram encontradas alterações pronunciadas no sistema de ductos.
Para a variante parenquimatosa da CP Caracterizada por uma duração significativa da doença, alternando períodos de exacerbação e remissão. A dor durante uma exacerbação é menos pronunciada, o teste da amilase é positivo com menos frequência e o nível de aumento é menor. Mais da metade dos pacientes apresentam sintomas de insuficiência pancreática exócrina: esteatorreia, matéria polifecal e tendência à diarreia, que é relativamente facilmente aliviada com preparações enzimáticas. De acordo com a ultrassonografia e a tomografia computadorizada, o tamanho e os contornos do pâncreas não são significativamente alterados e a densificação uniforme da glândula é observada consistentemente. Alterações nos ductos não são detectadas na maioria dos pacientes.
Variante fibro-esclerótica da PC-longa história - mais de 15 anos. Quase todos os pacientes apresentam insuficiência pancreática exócrina e dor intensa que não é inferior à terapia medicamentosa. A linha claramente definida entre exacerbação e remissão desaparece. O teste da amilase é negativo em metade dos casos. As complicações são frequentes e sua natureza depende da localização predominante do processo (na cabeça há violação da passagem da bile, na cauda há violação da patência da veia esplênica e da forma sub-hepática de hipertensão portal ). De acordo com dados de ultrassonografia e tomografia computadorizada, o tamanho do pâncreas é reduzido, o parênquima aumenta a ecogenicidade, é significativamente compactado, os contornos são claros, irregulares e muitas vezes são detectadas calcificações. Em alguns pacientes, ocorre expansão do sistema ductal da glândula.
Variante hiperplásica da PC-ocorre em aproximadamente 5% dos pacientes. A doença dura muito tempo (geralmente mais de 10 anos). A dor é intensa e constante, via de regra, registra-se insuficiência da função exócrina do pâncreas. Às vezes, o pâncreas pode ser palpável; o teste da amilase é positivo em apenas 50% dos pacientes. De acordo com a ultrassonografia e a tomografia computadorizada, o pâncreas ou suas partes individuais estão acentuadamente aumentados. Em termos de diagnóstico diferencial com tumor pancreático, é aconselhável realizar um teste com Lasix, bem como repetir o teste sérico para marcadores tumorais.
Variante cística da PC- ocorre 2 vezes mais frequentemente que hiperplásico. Destaca-se como uma variante separada, pois se caracteriza por um quadro clínico único - dor moderada, mas quase constante, o teste da amilase costuma ser positivo e persistir por muito tempo. De acordo com a ultrassonografia e a tomografia computadorizada, o pâncreas está aumentado, há formações líquidas, áreas de fibrose e calcificação, os ductos geralmente estão dilatados. As exacerbações são frequentes e nem sempre têm uma causa “visível”.
A pancreatite reativa é uma reação do pâncreas a uma patologia aguda ou uma exacerbação de uma patologia crônica de órgãos funcional e morfologicamente relacionados ao pâncreas. A pancreatite reativa termina quando a exacerbação da doença de base é eliminada, mas sua detecção requer medidas terapêuticas e preventivas que visam prevenir o desenvolvimento de pancreatite crônica. A pancreatite reativa não existe como forma crônica do curso e não pode ser diagnosticada.
Identificação de grupos de pacientes com PC de acordo com a gravidade.
Curso leve da doença. Exacerbações raras (1-2 vezes por ano) e de curto prazo, aliviando rapidamente a síndrome da dor. As funções do pâncreas não são prejudicadas. Fora da exacerbação, o estado de saúde do paciente é bastante satisfatório. Não há diminuição do peso corporal. Os indicadores do coprograma estão dentro dos limites da normalidade.
Peso moderado. Exacerbações 3-4 vezes ao ano com síndrome dolorosa típica de longa duração, com fenômeno de hiperfermentemia pancreática, detectada por métodos de pesquisa laboratorial. As violações das funções exócrinas e endócrinas do pâncreas são moderadas (alterações na natureza das fezes, esteatorreia, creatorreia de acordo com dados do coprograma, diabetes mellitus latente), com exame instrumental - ultrassonografia e sinais de radioisótopos de danos ao pâncreas.
Corrente pesada. Curso continuamente recidivante (exacerbações frequentes de longo prazo), síndrome de dor persistente, distúrbios dispépticos graves, “diarréia pancreática”, perturbação grave da digestão geral, alterações profundas na função exócrina do pâncreas, desenvolvimento de diabetes mellitus pancreático, cistos pancreáticos. Esgotamento progressivo, poli-hipovitaminose, exacerbações extrapancreáticas (pleurisia por derrame pancreatogênico, nefropatia pancreatogênica, úlceras duodenais secundárias).
Quadro clínico:
Dor na região epigástrica após comer, com irradiação para as costas, que pode durar muitas horas ou vários dias.
Náusea, vômito.
Perda de peso corporal (em 30-52% dos pacientes).
Icterícia (em 16-33% dos pacientes). O inchaço e o desenvolvimento de fibrose do pâncreas podem causar compressão dos ductos biliares e dos vasos circundantes. A icterícia transitória ocorre devido ao inchaço do pâncreas durante as exacerbações da pancreatite crônica, a icterícia permanente está associada à obstrução do ducto biliar comum devido à fibrose da cabeça do pâncreas. Com obstrução mais leve, apenas os níveis de fosfatase alcalina estão elevados.
Durante um ataque de pancreatite crônica, pode ocorrer necrose gordurosa; o tecido subcutâneo das pernas é mais frequentemente afetado, o que se manifesta por nódulos dolorosos que podem ser confundidos com eritema nodoso.
A inflamação e a fibrose do tecido peripancreático podem levar à compressão e trombose das veias esplênica, mesentérica superior e porta, mas raramente é observado um quadro completo de hipertensão portal.
Formação de pseudocistos por rupturas dos ductos pancreáticos, no local de necrose tecidual prévia e posterior acúmulo de secreções. Os cistos podem ser assintomáticos ou causar dor na parte superior do abdômen, muitas vezes manifestada pela compressão de órgãos vizinhos.
Síndrome de insuficiência exócrina. Com um longo curso da doença, à medida que o parênquima pancreático é destruído, a intensidade dos ataques dolorosos torna-se menor (no entanto, a ingestão continuada de álcool pode fazer com que a dor persista), e quando o volume do parênquima funcional diminui para 10% do normal, aparecem sinais de má absorção - polifecalia, fezes gordurosas, perda de peso. Em pacientes com pancreatite alcoólica, os sinais de má absorção aparecem em média 10 anos após o início dos primeiros sintomas clínicos.
O diagnóstico é estabelecido com base em uma síndrome dolorosa característica, sinais de insuficiência da função exócrina do pâncreas em um paciente que faz uso regular de álcool. Ao contrário da pancreatite aguda, na pancreatite crônica raramente há um aumento no nível de enzimas no sangue ou na urina, portanto, se isso ocorrer, pode-se suspeitar da formação de um pseudocisto ou de ascite pancreática. Um nível persistentemente elevado de amilase no sangue sugere. macroamilasemia (na qual a amilase forma grandes complexos com proteínas plasmáticas que não são filtradas pelos rins, e a atividade normal da amilase é observada na urina) ou fontes extrapancreáticas de hiperamilasemia (Tabela 2).
Tabela 2. Fontes extrapancreáticas de hiperamilasemia e hiperamilasúria (de acordo com W. B. Salt II, S. Schtnkor)
Falência renal
Doenças das glândulas salivares:
parotidite
cálculo
sialadenite por radiação
Complicações da cirurgia maxilofacial
Hiperamilasemia tumoral:
câncer de pulmão
carcinoma esofágico
cancro do ovário
Macroamilasemia
Cetoacidose diabética
Gravidez
Transplante de rim
Lesão cerebral
Tratamento medicamentoso:
Doenças dos órgãos abdominais:
doenças do trato biliar (colecistite, coledocolitíase)
complicações da úlcera péptica - perfuração ou penetração de úlceras
obstrução intestinal ou infarto
Gravidez ectópica
peritonite
aneurisma da aorta
hiperamilasemia pós-operatória
Métodos de imagem no diagnóstico da pancreatite crônica
Radiografia da área do pâncreas.
Ultrassonografia transabdominal (ductos dilatados, pseudocistos, calcificações, ducto biliar comum dilatado, portal, veia esplênica, ascite).
Ultrassonografia endoscópica.
CPRE (alterações na estrutura dos ductos, pseudocistos).
Tomografia computadorizada (com contraste intravenoso)
Cintilografia com introdução de granulócitos marcados com 99 m Tc ou 111 Ip.
Radiografia de pesquisa em 30-40% dos casos revela calcificação pancreática ou cálculos intraductais, principalmente quando examinados em projeção oblíqua. Isto elimina a necessidade de exames adicionais para confirmar o diagnóstico de PC. você Exame de ultrassom (ultrassom) permite avaliar o tamanho do órgão, a expansão e irregularidade do contorno dos ductos e pseudocistos. Colangiopancreatografia retrógrada endoscópicafiy (CPRE) nos permite identificar a maioria dos pacientes com PC. Este estudo permite detectar alterações no ducto pancreático principal e seus ramos (dilatação irregular dos ductos - “cadeia de lagos”). Tomografia computadorizada (TC) eangiografia geralmente realizado para se preparar para a próxima cirurgia. Áreas de necrose pancreática podem ser detectadas por meio de contraste na TC (sem acúmulo de agente de contraste), bem como por meio de uma nova técnica - cintilografia do pâncreas com introdução de suspensão de granulócitos marcados (acúmulo de radioatividade no foco de necrose) .
Escatológico o estudo é o principal método para avaliar a função exócrina do pâncreas. Na insuficiência pancreática grave, as fezes adquirem coloração acinzentada, odor desagradável e aspecto gorduroso. A quantidade total de fezes aumenta (o peso normal é 50-225 g por dia). Um teor aumentado de gordura neutra nas fezes - esteatorreia - é um indicador de insuficiência pancreática exócrina grave. O estudo deve ser realizado tendo como pano de fundo o paciente ingerindo uma quantidade suficiente de gordura (100 g por dia durante 2-3 dias antes da análise), sendo a detecção mais típica de gotas grandes (com diâmetro superior a 8 mícrons).
Testes funcionais podem ser divididos em três grupos:
testes diretos de secreção pancreática. A coleta e exame do suco pancreático ou do conteúdo duodenal são realizados após estimulação da secreção pancreática por hormônios exógenos ou peptídeos semelhantes a hormônios ( teste de secretina-colecistocinina);
testes indiretos - pesquisa. conteúdo duodenal após estimulação alimentar (teste de Lund);
testes orais - realizados sem canulação do ducto pancreático ou inserção de sonda (teste com ácido N-benzoil-L-tirosil-para-aminobenzóico - BT-PABA; dilaurato de fluoresceína ou teste de pancreatolaturil; testes respiratórios com substrato marcado com radioisótopos) .
Panela de secretinateste de creossiminaé o “padrão ouro” para o diagnóstico de distúrbios da função exócrina do pâncreas. EM a secreção resultante determina a concentração de bicarbonatos e enzimas: amilase, tripsina, quimotripsina e lipase. Os indicadores mais importantes são a concentração máxima de bicarbonatos, o fluxo de suco pancreático (conteúdo duodenal), a concentração máxima e o fluxo de enzimas. Na PC, geralmente é encontrada uma diminuição nas concentrações de bicarbonato (<90 мэкв/л) и ферментов при нормальном объеме аспирата (>2ml/kg). Uma diminuição no volume da secreção pancreática com concentrações normais de bicarbonatos e enzimas permite suspeitar de câncer pancreático.
Ao conduzir Teste de Lund a estimulação da secreção é realizada por meio de uma mistura alimentar líquida contendo 6 % gordura, 5% de proteína e 15% de carboidratos. Este método é tecnicamente mais simples de realizar, mas não permite avaliar a secreção de bicarbonatos e, além disso, seus resultados dependem do estado do intestino delgado como local de produção de estimulantes endógenos. O teste de Lund apresenta menor sensibilidade e especificidade em comparação ao teste da secretina-pancreozimina, especialmente na insuficiência pancreática leve.
Nos últimos anos, o método de determinação de enzimas pancreáticas (tripsina, quimotripsina, elastase, lipase) nas fezes tem sido cada vez mais utilizado, principalmente devido à sua não invasividade. As maiores vantagens são a determinação da elastase nas fezes pelo método de imunoensaio enzimático. A sensibilidade e a especificidade do teste da elastase em pacientes com insuficiência pancreática exócrina grave e moderada são próximas às do teste da secretina-pancreozima. Para insuficiência exócrina leve, a sensibilidade do método é de 63%.
Tabela 3.
Fonte: StudFiles.net
Não existem estatísticas exatas sobre a incidência de pancreatite crônica e, portanto, a literatura fornece informações muito variadas sobre o assunto.
Deve-se notar que a doença pancreatite crônica tornou-se muito mais comum do que antes, e que deveria receber mais atenção do que até agora, e não esquecida na hora de diferenciá-la de outras doenças dos órgãos abdominais. Esse aumento na incidência de pancreatite crônica depende principalmente do excesso excessivo na ingestão de alimentos gordurosos e condimentados em abundância, álcool e outros fatores etiológicos.
Quadro clínico e curso
A pancreatite crônica ocorre mais frequentemente entre as idades de 30 e 70 anos. Mais frequentemente entre as mulheres.
As manifestações clínicas da pancreatite crônica podem ser variadas e dependem da localização e estágio do processo inflamatório, da duração da doença, da gravidade dos distúrbios funcionais da atividade exócrina e intrasecretora do pâncreas, etc. formas de pancreatite crônica são propostas na literatura.
Com base na sua origem, é aconselhável dividir a pancreatite crônica nos dois grupos seguintes. 1. Pancreatite crônica primária, que ocorre durante o desenvolvimento de processos inflamatórios principalmente no próprio pâncreas. Eles podem se desenvolver com deficiência de proteínas, alcoolismo crônico, distúrbios circulatórios crônicos e desenvolvimento de arteriolosclerose na glândula, etc. 2. Pancreatite crônica secundária, que se desenvolve secundária a uma doença primária de outros órgãos.
Com base nas manifestações clínicas da pancreatite crônica, é aconselhável distinguir as seguintes formas clínicas.
1. Pancreatite crônica recorrente: a) na fase aguda; b) em remissão.
2. Pancreatite crônica com dor constante.
3. Forma pseudotumoral de pancreatite crônica. 4. Forma latente “indolor” de pancreatite crônica. 5. Forma esclerosante de pancreatite crônica.
Das formas listadas, as duas primeiras e especialmente a pancreatite crônica recorrente são as mais comuns. A chamada forma indolor de pancreatite crônica é extremamente rara; em outras formas, o principal sintoma é a dor, muitas vezes localizada na região epigástrica ou no hipocôndrio esquerdo e menos frequentemente no hipocôndrio direito. Freqüentemente, são herpes zoster por natureza e podem ser permanentes ou ocorrer em paroxismos.
Na pancreatite crônica recorrente, a dor se manifesta na forma de um ataque agudo que dura vários dias, após o qual ocorre a remissão. Em outras formas de pancreatite são permanentes. A dor pode ser de intensidade variável e ser acompanhada de sintomas dispépticos: falta de apetite, náuseas, arrotos, vômitos. Pode ocorrer diarreia alternada com prisão de ventre. Freqüentemente, os pacientes com pancreatite crônica apresentam perda significativa de peso e desenvolvimento de diabetes mellitus. Em casos de fibrose pronunciada ou edema inflamatório da cabeça do pâncreas, pode ocorrer icterícia obstrutiva. Às vezes, esses sintomas podem ser acompanhados de sangramento gastrointestinal.
Ao palpar o abdômen, pode-se notar uma leve dor na região do pâncreas. É possível palpar a glândula apenas em casos de espessamento acentuado ou desenvolvimento de cisto ou abscesso na mesma. Além dessas complicações, em alguns casos pode-se notar calcificação da glândula e desenvolvimento de fibrose grave. Pacientes com pancreatite crônica frequentemente apresentam aumento do fígado e comprometimento funcional. Às vezes, essas alterações podem ser acompanhadas por esplenomegalia causada por trombose venosa. É possível o desenvolvimento de anemia macrocítica hipocrômica. Durante uma exacerbação do processo, são observadas leucocitose neutrofílica e ROE acelerado. Alguns casos de pancreatite crônica podem ocorrer com eosinofilia pronunciada, chegando às vezes a 30-50%. Nas formas graves de pancreatite crônica, o nível de transaminase e aldolase aumenta, e as frações proteicas do soro sanguíneo também mudam. Durante uma exacerbação, pode ocorrer um distúrbio no metabolismo eletrolítico - uma diminuição do sódio e do cálcio no sangue e um aumento do potássio.
Diagnóstico
Além do quadro clínico característico desta doença, o estudo funcional do pâncreas é de grande importância. O soro sanguíneo é examinado quanto ao conteúdo de diastase, lipase, tripsina e inibidores de tripsina, urina - para diastase; determinar a dinâmica da concentração de enzimas pancreáticas no conteúdo duodenal, o volume de secreção pancreática e o conteúdo de bicarbonatos após o uso de estimulantes pancreáticos, especialmente secretina. Além disso, as fezes são examinadas quanto ao conteúdo de gordura e fibras musculares.
O estudo do estado funcional do pâncreas também pode ser realizado pelo método dos isótopos radioativos.
O estudo do estado funcional do pâncreas (ver) na pancreatite crônica deve ser abrangente, o que dará uma ideia mais correta desse órgão e ajudará melhor no diagnóstico da doença.
Para o diagnóstico da pancreatite crônica, é importante estudar a função intrasecretora do pâncreas traçando curvas glicêmicas após dupla carga de glicose, muitas vezes de natureza patológica.
Atualmente, muita importância é atribuída ao método de pesquisa de raios X.
A pancreatite crônica deve ser diferenciada de muitas doenças da cavidade abdominal - colecistite, discinesia biliar, úlcera péptica, obstrução intestinal causada por tumor maligno, câncer da cabeça do pâncreas e papila de Vater, especialmente na presença de icterícia obstrutiva, espru , e às vezes com infarto do miocárdio.
Na diferenciação dessas doenças, a história detalhada, a intubação duodenal e o exame radiográfico do trato gastrointestinal, biliar e urinário são de grande importância. Mas às vezes é especialmente difícil diferenciar entre a forma esclerosante da pancreatite crônica e o câncer da cabeça do pâncreas. Essa dificuldade de diagnóstico surge frequentemente mesmo entre os cirurgiões na mesa de operação. Nestes casos, atualmente recorre-se à pancreatografia e à biópsia pancreática durante a cirurgia.
Tratamento
O tratamento de pacientes com pancreatite crônica pode ser conservador ou cirúrgico, dependendo da gravidade da doença, da forma clínica da pancreatite, da localização do processo, etc.
No início da doença e com manifestações clínicas leves, é necessária a realização de tratamento conservador. Em casos avançados, levando à calcificação do parênquima da glândula ou ao desenvolvimento de estenose grave do esfíncter de Oddi, bile (bile comum) e ductos pancreáticos, que não são passíveis de tratamento conservador, com forma pseudotumoral, bem como com o desenvolvimento de icterícia obstrutiva causada por obstrução do ducto biliar por processo esclerótico pronunciado na cabeça do pâncreas, ou se surgirem complicações (cisto, abscesso), o tratamento cirúrgico é recomendado (ver acima - Tratamento cirúrgico da pancreatite aguda).
Durante uma exacerbação da pancreatite crônica, o tratamento é realizado da mesma forma que na pancreatite aguda.
O tratamento conservador tem como objetivos: interromper a progressão do processo; reduzir e parar a dor; eliminar violações da função exócrina e intrasecretora do pâncreas, se houver.
Existem diferentes pontos de vista em relação à dieta para pancreatite crônica. Enquanto alguns autores (N.I. Leporsky, F.K. Menshikov, G.M. Mazhdrakov, etc.) recomendam a prescrição de uma dieta rica em carboidratos, com forte restrição de gorduras, excluindo substâncias de suco, outros (I.S. Savoshchenko, V.A. Shaternikov, S.A. Tuzhilin, etc.), pelo contrário, considere o uso mais adequado de uma dieta contendo grande quantidade de proteínas. Autores recentes recomendam que pacientes com pancreatite crônica utilizem uma dieta contendo 150 g de proteína (60-70% da proteína deve ser de origem animal), 80 g de gordura (das quais 85-90% devem ser de origem animal), 350 g de carboidratos (calorias 2800 kcal) . Neste caso, as refeições devem ser frequentes, “fracionadas” - cerca de 6 vezes ao dia. Além disso, são prescritas vitaminas, principalmente do grupo B (B2, B6, B12), ácidos nicotínico, ascórbico e vitamina A, além de substâncias lipotrópicas (lipocaína, colina, metionina). São proibidos álcool, alimentos gordurosos (carnes gordurosas, peixes, etc.), arenque, creme de leite, banha, salsichas, carnes e peixes enlatados e produtos defumados.
Nos casos de insuficiência pancreática exócrina, devem ser prescritos preparados pancreáticos: pancreatina, pancreolisado, pancreon e outros medicamentos na dosagem de 3 a 8 g por dia.
Para pacientes que sofrem de pancreatite crônica com sintomas de estase nos ductos pancreáticos, é aconselhável realizar sistematicamente a intubação duodenal ou prescrever agentes coleréticos. Para suprimir a secreção pancreática, é necessário o uso de álcali (água mineral Borjomi), atropina, preparações de beladona e platifilina internamente.
Se a pancreatite crônica for acompanhada de inflamação dos ductos biliares e pancreáticos, os pacientes devem receber prescrição de antibióticos.
Se o metabolismo dos carboidratos for perturbado, é utilizada uma dieta adequada e, se necessário, terapia com insulina.
Para reduzir a dor, recomendam bloqueio perinéfrico ou paravertebral, administração intravenosa de solução de novocaína a 0,25%, administração subcutânea de promedol, omnopon. Alguns autores sugerem o uso de ópio, nitroglicerina, efedrina, barbitúricos e aminofilina intravenosa para eliminar a dor.
Em caso de exacerbação do processo inflamatório no pâncreas, acompanhado de dor intensa, está indicada terapia antienzimática (trazilol, iniprole, zimofrene), levando a melhora significativa do estado geral e atenuação da síndrome dolorosa. Neste caso, alguns autores sugerem a realização de radioterapia na região do pâncreas.
Pancreatite crônica- trata-se de um grupo de doenças crônicas do pâncreas de diversas causas, principalmente de natureza inflamatória. A pancreatite crônica é caracterizada por alterações focais, segmentares, degenerativas ou destrutivas progressivas no tecido exócrino da glândula; atrofia de estruturas glandulares - pancreaticite e sua substituição por tecido fibroso; alterações no sistema ductal do pâncreas com formação de cistos e cálculos; distúrbios das funções exo e endócrinas.
Causas do desenvolvimento de pancreatite crônica
- Intoxicação alcoólica (25-50%).
- Doenças do sistema biliar: colelitíase, doenças da papila duodenal maior (papilite, diverticulite, tumores).
- Lesões.
- Medicamentos pancreatotóxicos (imunossupressores, antibióticos, sulfonamidas, natriuréticos - furosemida, hipotiazida, anticoagulantes indiretos, indometacina, brufen, paracetamol, glicocorticóides, estrogênios).
- Infecção (hepatite B e C, caxumba, infecção por citomegalovírus).
- Hiperlipidemia.
- Hiperparatireoidismo.
- Doenças vasculares.
- Pancreatite hereditária com tipo de herança autossômica dominante.
Alocado dependendo do motivo
1. Pancreatite crônica dependente de biliar.
2. Alcoólatra.
3. Dismetabólico (desequilíbrio metabólico).
4. Infeccioso.
5. Medicinal.
6. Idiopática (motivo não claro).
Formas de pancreatite crônica
- Edema intersticial.
- Parenquimatoso.
- Fibroso-esclerótico (pseudotumoral).
- Hiperplásico (pseudotumoral).
- Cístico.
Também distinguido latente, doloroso, indolor(com insuficiência endócrina) pancreatite crônica.
A pancreatite intersticial-edematosa é caracterizada por aumento do tamanho do pâncreas devido ao edema, os contornos do pâncreas são pouco visualizados na ultrassonografia e na tomografia computadorizada, sua estrutura é heterogênea com áreas de baixa e alta densidade; à medida que a exacerbação diminui, o tamanho normaliza, os contornos tornam-se claros, mas, diferentemente da pancreatite aguda, permanecem áreas de compactação da glândula.
Difere na duração da doença variante parenquimatosa, alternando períodos de exacerbações e melhorias. A dor durante o período de exacerbação é leve, revelam-se sintomas de insuficiência exócrina - esteatorreia, matéria polifecal, tendência à diarreia; De acordo com a ultrassonografia e a tomografia computadorizada, o tamanho e os contornos do pâncreas não mudam significativamente, a compactação da glândula é uniforme, não há alterações nos ductos.
Variante fibro-esclerótica A pancreatite crônica é caracterizada por insuficiência pancreática exócrina, dor intensa, com eficácia insuficiente da terapia medicamentosa, e acrescentam-se distúrbios neuropsiquiátricos: fadiga, depressão. Não há uma linha clara entre exacerbações e remissão.
Pancreatite crônica complicações observadas. Quando o processo está localizado na cabeça do pâncreas, a passagem da bile é interrompida, na cauda há violação da patência da veia esplênica com forma sub-hepática de hipertensão portal. De acordo com a ultrassonografia e a tomografia computadorizada, o tamanho do pâncreas é reduzido, o parênquima aumenta a ecogenicidade, é significativamente compactado, os contornos são claros, muitas vezes são detectadas calcificações e, às vezes, uma expansão do sistema ductal da glândula.
Em 5% dos pacientes há variante hiperplásica doença de longa duração com dor intensa e constante, insuficiência da função pancreática exócrina. De acordo com a ultrassonografia e a tomografia computadorizada, o pâncreas ou suas partes individuais estão significativamente aumentados, o que deve ser diferenciado de um tumor pancreático.
Variante cística ocorre duas vezes mais que hiperplásico, caracterizado por dor moderada constante, segundo ultrassonografia e tomografia computadorizada, o pâncreas está aumentado, com formações císticas, áreas de fibrose e calcificação, os ductos geralmente estão dilatados; as exacerbações são frequentes e sem motivo aparente. As formas dismetabólicas desenvolvem-se com diabetes mellitus, hiperlipidemia, hemocromatose e hiperparatireoidismo.
De acordo com as manifestações clínicas, as variantes do curso são diferenciadas
- Doloroso.
- Hipossecretor.
- Asteno-neurótico.
- Latente (oculto).
- Combinado.
Existem três períodos no quadro clínico da doença
A dispepsia é de natureza secundária e é rapidamente aliviada.
As seguintes complicações da pancreatite crônica são diferenciadas: colestase (ictérica e anictérica), complicações infecciosas (infiltrados inflamatórios, colangite purulenta, sepse, pleurisia reativa, pneumonia), complicações raras - hipertensão portal sub-hepática, obstrução duodenal crônica, esofagite erosiva, úlceras gástricas com sangramento, síndrome de Mallory-Weiss, crises hipoglicêmicas , isquemia abdominal.