II.

Edema Imune anemia hemolítica

incluem 4 opções: isoimune, transimune, heteroimune e autoimune. A variante isoimune é observada nos casos em que o receptor recebe transfusão de hemácias e células do doador incompatíveis segundo o sistema ABO. Neste caso, as células sanguíneas do doador são destruídas por anticorpos presentes no receptor e direcionados contra o antígeno do doador, ou seja, Os glóbulos vermelhos do doador sofrem hemólise no sangue do receptor (paciente). Além do mais, situação semelhante

possível devido à incompatibilidade antigênica das células sanguíneas da mãe e do feto.

A anemia hemolítica transimune se desenvolve em um feto que possui os mesmos antígenos que o da mãe, se a mãe sofre de anemia hemolítica autoimune; neste caso, os anticorpos da mãe penetram no corpo do feto através da placenta e têm um efeito destrutivo nos glóbulos vermelhos. A anemia hemolítica heteroimune difere da anterior porque os anticorpos são direcionados não contra as hemácias, mas contra um antígeno fixado nas hemácias; Durante a reação antígeno-anticorpo, os glóbulos vermelhos também são destruídos. Os anticorpos, por exemplo, podem ser dirigidos contra um medicamento fixado nos glóbulos vermelhos. A anemia hemolítica também é considerada heteroimune na presença de hemácias com estrutura antigênica alterada; nestes casos, o glóbulo vermelho torna-se “estranho” ao corpo e sistema imunológico

organiza propositalmente proteção específica (anticorpos são sintetizados contra a estrutura antigênica alterada do eritrócito).

A natureza autoimune da anemia hemolítica é evidenciada apenas nos casos em que os anticorpos resultantes são direcionados contra seus próprios antígenos inalterados, especificamente contra a estrutura antigênica normal das células da eritropoiese: eritrocariócitos ou eritrócitos do sangue periférico. Os anticorpos podem ser representados por aglutininas quentes incompletas, hemolisinas quentes, aglutininas frias completas e hemolisinas bifásicas. Patogênese da anemia hemolítica autoimune . A essência dos processos autoimunes é que, como resultado do enfraquecimento do sistema imunológico supressor T, que controla a autoagressão, o sistema imunológico B é ativado, sintetizando anticorpos contra antígenos inalterados.. Os linfócitos T assassinos também participam da implementação da autoagressão. Os anticorpos são imunoglobulinas (Ig), mais frequentemente pertencentes à classe G, menos frequentemente - M e A; eles são específicos e direcionados contra um antígeno específico. IgM inclui, em particular, anticorpos frios e hemolisinas bifásicas. Um eritrócito que carrega anticorpos é fagocitado por macrófagos e destruído neles; é possível a lise de eritrócitos com a participação do complemento. Anticorpos Classe IgM pode causar aglutinação de glóbulos vermelhos diretamente em corrente sanguínea e anticorpos Classe IgG capaz de destruir glóbulos vermelhos apenas nos macrófagos do baço. Em todos os casos, a hemólise dos glóbulos vermelhos ocorre de forma mais intensa, quanto mais anticorpos houver em sua superfície. Foi descrita anemia hemolítica com anticorpos contra espectrina.

Clínica de anemia hemolítica autoimune varia dependendo do tipo de anticorpo.

Mais comum anemia hemolítica autoimune com aglutininas térmicas incompletas. A doença pode ter início agudo e repentino ou ocorrer imediatamente curso crônico. EM casos agudos a temperatura corporal aumenta; a pele é mais pálida que ictérica; sangue periférico pode estar moderadamente aumentado gânglios linfáticos, baço e fígado. A síndrome anêmica é acompanhada por taquicardia, falta de ar e fraqueza geral. Num exame de sangue geral, a gravidade da anemia pode variar; seu caráter é geralmente normocrômico, moderadamente regenerativo; Os normoblastos aparecem frequentemente no esfregaço de sangue e, durante uma crise, são observadas leucocitose (menos comumente, leucopenia) e frequentemente trombocitopenia.

No exame bioquímico de sangue: hiperbilirrubinemia moderada pela fração livre; BER é moderadamente reduzido. Decisivo valor diagnóstico tem um teste de Coombs direto positivo, que detecta anticorpos fixados em glóbulos vermelhos. Deve-se ter em mente que se não grandes quantidades anticorpos nos glóbulos vermelhos, bem como após uma crise hemolítica, quando o número de glóbulos vermelhos diminui, ou após tomar hormônios glicocorticóides, o teste de Coombs pode ser negativo. Nestes casos, é realizado um teste modificado, cuja essência é que os glóbulos vermelhos 0(1) Grupo Rh positivo o sangue é depositado em camadas de proteínas séricas imunológicas agregadas, adicionando-as aos eritrócitos lavados do paciente - na presença de anticorpos, os eritrócitos se unem.

Anemia hemolítica autoimune com hemolisinas quentesé muito menos comum. Esses pacientes, juntamente com os anêmicos, apresentam queixas de dor no região lombar, cor escura urina; Há dor abdominal causada por hemólise intravascular. O teste de Coombs costuma ser negativo.

Hemoglobinúria paroxística fria e anemia hemolítica autoimune com aglutininas frias completas caracterizado pelo fato de que em pacientes os anticorpos antieritrocitários exibem suas propriedades aglutinantes ou hemolisantes quando resfriados. Na primeira fase, observa-se a fixação de anticorpos nos eritrócitos a uma temperatura de 0-15°C; no segundo, a hemólise intravascular ocorre a uma temperatura de 37 °C. Aglutininas frias em títulos baixos estão presentes em 95% pessoas saudáveis. Os anticorpos contra o frio pertencem à classe IgM; ativam o complemento sanguíneo nas partes distais das extremidades, pois nelas, via de regra, a temperatura é mais baixa do que em outras partes do corpo - desenvolve-se a síndrome de Raynaud. A crise hemolítica está mais frequentemente associada à infecção por micoplasma (sabe-se, por exemplo, que a pneumonia por micoplasma pode ser complicada por anemia hemolítica autoimune), Vírus Epstein-Barr. O quadro clínico corresponde aos sintomas de hemólise intravascular. Após uma crise hemolítica, pode ocorrer uma forma crônica de anemia hemolítica. A anemia hemolítica crônica primária com aglutininas frias às vezes se desenvolve em idosos com leucemia linfocítica crônica ou leucemia paraproteinêmica; é de natureza intravascular. Os glóbulos vermelhos carregados com anticorpos contra o frio são destruídos no fígado.

Hemoglobinúria paroxística fria (síndrome de Donath-Landsteiner) caracterizada pela presença de anticorpos da classe IgG, que atuam em ambiente frio e à temperatura de 37°C são capazes de ativar o complemento. Esta variante da anemia hemolítica está associada ao estágio tardio da sífilis e outras infecções, mas também pode ser desencadeada por resfriamento local, como tomar água fria. O quadro clínico é característico de hemólise intravascular; síndrome patognomônica - dor na região lombar e urina da cor de restos de carne ou marrom escuro. A hemoglobina e a hemossiderina são encontradas na urina. A anemia é normocrômica, regenerativa; De acordo com dados laboratoriais e clínicos, há sinais de síndrome de coagulação intravascular disseminada e insuficiência renal. O conteúdo da fração livre de bilirrubina no sangue aumenta.

Paroxística hemoglobinúria noturna Marchiafava-Michelié causada por um defeito adquirido na membrana eritrocitária, que se torna sensível ao complemento sanguíneo normal em condições de acidose. Um defeito na membrana dos glóbulos vermelhos é o resultado de uma mutação somática no estágios iniciais diferenciação celular, o que é confirmado por trombocito e leucopenia simultâneas devido à inferioridade de sua membrana. A clínica da hemoglobinúria paroxística noturna é caracterizada por crises: aparecem após o sono (a acidose fisiológica ocorre à noite), ocorrem com pronunciada síndrome da dor na região lombar, secreção de urina preta, na qual são detectadas hemossiderina, hemoglobina livre e ferro durante o exame. São possíveis complicações trombóticas: trombose de veias periféricas, veia porta, veias hepáticas (síndrome de Budd-Chiari), bem como veias mesentéricas e cerebrais. A hemoglobinúria paroxística noturna pode estar associada à leucemia e à anemia aplástica. Às vezes, as crises são desencadeadas por infecção ou pela ingestão de suplementos de ferro. Sinais de laboratório: anemia normo ou hipocrômica, leuco e trombocitopenia moderada. O nível de bilirrubina livre no sangue aumenta, o conteúdo ferro sérico reduzido (devido à sua perda na urina, o que também causa hipocromia dos eritrócitos) ou permanece normal. Os testes de estabilidade ácida dos eritrócitos (teste de Hem) e hemólise com adição de glicose (teste de sacarose de Harman) revelam estabilidade reduzida dos eritrócitos, o que é patognomônico para hemoglobinúria paroxística noturna.

Anemia hemolítica causada por fatores mecânicos , está associada à destruição de glóbulos vermelhos à medida que passam por vasos alterados ou por válvulas artificiais. O endotélio vascular altera-se nas vasculites, hipertensão arterial maligna; Ao mesmo tempo, a adesão e agregação plaquetária são ativadas, assim como o sistema de coagulação sanguínea e a formação de trombina. Estase sanguínea generalizada e pequenas tromboses se desenvolvem vasos sanguíneos(síndrome DIC) com traumatização dos glóbulos vermelhos, resultando na sua fragmentação; Numerosos fragmentos de glóbulos vermelhos (esquistócitos) são encontrados no esfregaço de sangue. Os glóbulos vermelhos também são destruídos quando passam por válvulas artificiais (mais frequentemente durante a correção multiválvula); A anemia hemolítica foi descrita no contexto de uma válvula aórtica calcificada senil. O diagnóstico é baseado em sinais de anemia, aumento da concentração de bilirrubina livre no soro sanguíneo, presença de esquistócitos no esfregaço de sangue periférico e sintomas da doença de base que causou hemólise mecânica.

V.V. Dolgov, S.A.
V.T.Morozova, M.E.Pochtar
Academia Médica Russa
educação de pós-graduação

Anemia hemolítica imunológica(IHA) de gênese isoimune ou autoimune (AIHA) é uma síndrome clínica manifestada por hemólise descompensada, que se desenvolve como resultado da aberração de reações imunes dirigidas contra antígenos eritrocitários alterados e inalterados.

Com o IHA, aparecem antígenos estranhos no corpo, para os quais os anticorpos são produzidos pelas células normais do tecido imunológico. Com a AIHA, as células do sistema imunológico sintetizam anticorpos contra os seus próprios antígenos inalterados dos glóbulos vermelhos. A causa da imunização pode ser infecções passadas (virais, bacterianas), medicamentos, hipotermia, vacinação e outros fatores sob a influência dos quais se formam anticorpos contra elementos celulares do sangue. Quando duas doenças estão presentes, a AIH é considerada sintomática ou secundária.

A anemia hemolítica imunológica pode preceder outras doenças, porém sua presença indica uma doença generalizada e múltipla. distúrbio imunológico. Ocorre um conflito imunológico com antígenos localizados na superfície das células ou com estruturas celulares, como resultado da destruição dos glóbulos vermelhos - desenvolve-se anemia hemolítica. O curso da doença, o quadro clínico, os parâmetros hematológicos e laboratoriais determinam o tipo de anticorpos e suas características funcionais.

A anemia hemolítica adquirida ocorre quando aparecem aglutininas no soro sanguíneo, que, de acordo com suas propriedades sorológicas, representam anticorpos frios e quentes incompletos e completos. Deles característica distintivaé a hemólise intracelular e alterações nos indicadores do metabolismo dos pigmentos. A anemia hemolítica, causada pela presença de hemolisinas no sangue, provoca a destruição das hemácias na corrente sanguínea com interação obrigatória com o complemento. São caracterizados pela presença de hemólise intravascular, cujos indicadores são hemoglobinemia, hemoglobinúria e hemossiderinúria.

A localização da lise eritrocitária depende das propriedades sorológicas dos anticorpos, sua classe, concentração na membrana celular, temperatura ideal dos anticorpos e outros fatores. Assim, os anticorpos frios, que pertencem ao IgM, reagem com os glóbulos vermelhos a baixas temperaturas (abaixo da temperatura corporal). Fatores do sistema complemento geralmente também estão envolvidos nessa reação, predominando a hemólise intravascular e o sequestro de hemácias no baço é limitado. Os anticorpos quentes, que pertencem à família IgG, provocam uma reação à temperatura corporal sem o envolvimento do complemento. O sequestro de glóbulos vermelhos no baço é o principal mecanismo de destruição celular.

Anemia pós-transfusional

O fator extraeritrocitário mais comum que causa anemia hemolítica são os anticorpos contra antígenos eritrocitários. Os anticorpos no sangue surgem quando antígenos estranhos são introduzidos no corpo. A base da anemia que se desenvolve como resultado da transfusão de sangue é, via de regra, a hemólise intravascular dos eritrócitos. Inúmeros motivos que levam a complicações na transfusão de sangue se devem ao não cumprimento das normas durante a transfusão de sangue. Pode ser distinguido por pelo menos, seis grupos vários fatores, contribuindo para o desenvolvimento de reações pós-transfusionais, incluindo anemia.

Causas de complicações durante transfusões de sangue

Incompatibilidade do sangue do doador e do receptor em relação aos antígenos eritrocitários ABO, Rhesus e outros sistemas.
Má qualidade do sangue transfundido (contaminação bacteriana, superaquecimento, hipotermia, hemólise de glóbulos vermelhos, desnaturação de proteínas devido ao armazenamento a longo prazo, distúrbios regime de temperatura armazenamento, etc.).
Erros na técnica transfusional (embolia gasosa, tromboembolismo, sobrecarga circulatória, insuficiência cardiovascular etc.).
Doses maciças de transfusão (40-50% do volume do Cco). Nesse caso, 50% dos glóbulos vermelhos transfundidos são sequestrados nos órgãos, o que leva a uma violação da reologia do sangue (síndrome do sangue homólogo).
As contra-indicações à transfusão de sangue não são estritamente levadas em consideração.
Transferência de patógenos de doenças infecciosas com sangue transfundido.

O sangue de cada pessoa pertence a um dos 4 grupos sanguíneos do sistema ABO, dependendo da presença dos antígenos A e B nas hemácias e dos anticorpos correspondentes no plasma sanguíneo - aglutininas (anti-A e anti-B) .

Na mesa 8 mostra as características dos principais grupos sanguíneos do sistema ABO [mostrar] .

Tabela 8. Características dos grupos sanguíneos do sistema ABO
Grupo sanguíneo ABO	Glóbulos vermelhos				Soro sanguíneo
	presença de antígenos	reação com anticorpos			presença de anticorpos	reação com antígenos eritrocitários
	presença de antígenos	anti-A (α)	anti-B (β)	anti-A anti-B	presença de anticorpos	Antígeno A	Antígeno B
Oαβ (I)	Não	-	-	-	anti-A e anti-B	+	+
Aβ(II)	UM	+	-	+	anti-B	-	+
Bα (III)	EM	-	+	+	anti-A	+	-
Avó (IV)	A e B	+	+	+	Não	-	-

Para evitar incompatibilidade entre o sangue do doador e do receptor em termos de glóbulos vermelhos, deve-se levar em consideração seu grupo e afiliação Rh. É dada preferência a transfusões sanguíneas de sangue do mesmo grupo compatível com o fator Rh. Em casos de emergência, é possível transfundir hemácias O (I) para receptor de qualquer grupo sanguíneo.

Maioria causa comum complicações pós-transfusionais é a transfusão de sangue incompatível, que resulta no desenvolvimento de uma reação de anticorpos IgM (incompatibilidade ABO) ou IgG (incompatibilidade do fator Rh) com antígenos incorporados na membrana celular das hemácias do receptor, ligando-se ao complemento e subsequente hemólise.

EM quadro clínico As complicações pós-transfusionais são divididas em dois períodos - choque transfusional e insuficiência renal aguda (IRA). O choque transfusional se desenvolve nos próximos minutos ou horas. A reação começa com o aparecimento de dores na região lombar, no esterno e nas veias. Aparecem inquietação, calafrios, falta de ar, hiperemia pele. Em casos graves, ocorre choque. Recurso obrigatório A transfusão de sangue incompatível resulta em hemólise aguda. A natureza da hemólise é determinada pelo tipo de anticorpos: na presença de aglutininas, ocorre predominantemente hemólise intracelular, as hemolisinas causam hemólise intravascular. Em caso de incompatibilidade de grupo, a hemólise intravascular é determinada pela presença de alto título de anticorpos imunes ou autoimunes anti-A ou anti-B do doador, cujo sangue é transfundido para o receptor. Os primeiros sinais de hemólise são detectados imediatamente após a transfusão de sangue incompatível. A gravidade dos sintomas clínicos e hematológicos depende da dose de sangue transfundido.

Hematopoiese da medula óssea caracterizada por hiperplasia grave com ativação predominante da eritropoiese. Na insuficiência renal aguda, a supressão da eritropoiese do tipo hiporregenerativo é detectada na medula óssea.

Sangue . A anemia, que ocorre como resultado do aumento da degradação dos glóbulos vermelhos, tem uma natureza hiperregenerativa, que pode ser avaliada pelo aumento de reticulócitos no sangue, pela presença de policromatofilia e eritrocariócitos. Outros sinais hematológicos de hemólise (alterações na resistência osmótica das hemácias, volume, diâmetro, índice de cor) são variáveis e atípicos. As alterações na leucopoiese também são inconsistentes; a leucocitose com mudança é mais frequentemente observada; fórmula de leucócitos para a esquerda até os mielócitos.

A concentração de bilirrubina não conjugada no soro sanguíneo aumenta. Somente nas primeiras horas após a transfusão de sangue incompatível é que a hemoglobinemia pode ser detectada, uma vez que a hemoglobina livre é rapidamente absorvida pelas células RES e excretada pelos rins (hemoglobinúria). A quantidade de urina diminui, torna-se marrom, devido à presença de hemoglobina livre (hemoglobinúria) e hemossiderina (hemossiderinúria).

Anemia - sintoma persistente OPN. É caracterizado como macrocítico, normocrômico e hiporregenerativo. A anemia é detectada desde os primeiros dias de uma complicação de transfusão de sangue e não para até que a função renal seja normalizada.

Doença hemolítica do recém-nascido (eritroblastose fetal)
A anemia hemolítica em recém-nascidos está mais frequentemente associada à incompatibilidade Rh (Rh) dos pais: uma mulher Rh negativo durante a gravidez com um feto Rh positivo, que herdou o fator Rh positivo do pai, desenvolve anticorpos anti-Rh. Os anticorpos que surgem no corpo da mãe penetram no sangue fetal, instalam-se na superfície das células e provocam a sua aglutinação, seguida de hemólise dos glóbulos vermelhos no corpo fetal. Como consequência, o recém-nascido desenvolve anemia hemolítica com eritroblastose e icterícia nas primeiras horas de vida. O desenvolvimento da eritroblastose fetal é explicado por uma reação ativa medula óssea sobre a degradação dos glóbulos vermelhos no feto.
Anticorpos anti-Rh no sangue Mulher Rh negativo pode persistir por muitos anos. A diferenciação do fator Rh nos glóbulos vermelhos fetais começa aos 3-4 meses. vida intrauterina, e a formação de anticorpos Rh no corpo da mãe a partir dos 4-5 meses. gravidez. Portanto, quando interrupção antecipada Durante a gravidez, a mulher não é imunizada. O título de anticorpos anti-Rh no corpo da mãe se acumula principalmente no final da gravidez e durante o parto, os anticorpos se depositam nas hemácias do feto, causando sua hemólise. O título de anticorpos aumenta a cada gravidez subsequente, portanto a probabilidade de um conflito Rh aumenta a cada gravidez.
A doença hemolítica do recém-nascido também pode depender da incompatibilidade entre o sangue da mãe e do feto de acordo com o sistema do grupo ABO, quando as aglutininas maternas anti-A ou anti-B passam através da placenta para o sangue fetal. Normalmente, a incompatibilidade de grupo de acordo com o sistema ABO do sangue da mãe e do feto é observada durante a primeira gravidez. No doença hemolítica ocorre hemólise intracelular.
Parâmetros clínicos e laboratoriais . Os recém-nascidos apresentam icterícia grave, aumento do baço e do fígado, hemorragias cutâneas, anemia com número significativo de eritroblastos, atingindo 100-150 mil em 1 μl e alta reticulocitose. Leucocitose neutrofílica com mudança para mielócitos, hiperbilirrubinemia não conjugada, níveis aumentados de estercobilina nas fezes e urobilina na urina.

A anemia hemolítica autoimune ocorre principalmente após os 40 anos de idade e em crianças menores de 10 anos como resultado da sensibilização do corpo e do aparecimento no sangue de anticorpos que têm a capacidade de destruir elementos celulares do sangue no RES ou vascular cama. Um complexo de fatores desempenha um papel na patogênese da hemólise: a classe, subclasse e título de anticorpos antieritrocitários, a temperatura ideal de sua ação, as características antigênicas da membrana eritrocitária e a orientação das imunoglobulinas para certos antígenos, o complemento sistema e a atividade das células do sistema fagocitário mononuclear. A anemia hemolítica autoimune é diagnosticada pela presença de autoanticorpos fixados nos eritrócitos pelo teste de Coombs, no qual os anticorpos antiglobulinas interagem com as imunoglobulinas eritrocitárias (reação direta de Coombs) e causam aglutinação dos eritrócitos. É possível detectar anticorpos circulantes no soro sanguíneo por meio do teste indireto de Coombs, misturando o soro com hemácias do doador. Via de regra, a gravidade da reação direta de Coombs está intimamente correlacionada com a quantidade de IgG fixada nos eritrócitos. Teste negativo Coombs não descarta a AIHA. Pode ocorrer com hemólise intensa, terapia hormonal massiva e baixos títulos de anticorpos.

Anemia hemolítica autoimune causada por aglutininas térmicas incompletas
Esta é a forma mais comum de anemia autoimune. A doença pode ser idiopática, ou seja, sem causa óbvia, ou sintomática. A AIHA sintomática ou secundária desenvolve-se no contexto de doenças linfoproliferativas e outras tumores malignos, doenças tecido conjuntivo, infecções, doenças autoimunes(tireoidite inespecífica colite ulcerativa, diabetes mellitus tipo I, sarcoidose, etc.). Aglutininas quentes podem aparecer durante o tratamento com grandes doses de penicilina ou cefalosporinas e são direcionadas contra o complexo do antibiótico com antígenos de membrana eritrocitária. O cancelamento do antibiótico leva à cessação da hemólise dos glóbulos vermelhos.
As aglutininas térmicas incompletas pertencem à classe IgG, IgA. Na maioria dos casos, os anticorpos são direcionados aos antígenos do sistema Rh. O curso da doença pode ser agudo, crônico e subagudo. Normalmente, a hemólise se desenvolve gradualmente, raramente de forma aguda. O início agudo é mais típico na infância e está sempre associado a processo infeccioso. A destruição dos glóbulos vermelhos ocorre no baço (hemólise intracelular). Portanto, na clínica existem sinais característicos de anemia (palidez, palpitações, tonturas) e hemólise intracelular (icterícia de intensidade variável, esplenomegalia).

Na medula óssea observa-se hiperplasia do germe eritróide, são encontradas células com estrutura megaloblastóide de cromatina nuclear. A anemia é de natureza normo ou hipercrômica e geralmente é acompanhada por reticulocitose moderada, menos frequentemente alta. A diminuição da concentração de hemoglobina depende do grau da crise hemolítica e chega a 50 g/l. Esfregaços de sangue mostram anisocitose, policromatofilia podem estar presentes micrócitos, microesferócitos, macrócitos e eritrocariócitos. Ao contar células automaticamente, observa-se uma alta taxa de anisocitose (RDW) e conteúdo médio de hemoglobina nos eritrócitos (MCH) (Fig. 49).
O número de leucócitos depende da atividade da medula óssea e da doença de base subjacente à hemólise: pode ser normal, na forma aguda - leucocitose com desvio para a esquerda, às vezes leucopenia.
Decisivo sinal de diagnóstico Este tipo de AIHA é um teste de Coombs direto positivo. Segundo vários pesquisadores, não há paralelismo entre a gravidade do teste direto de Coombs e a intensidade da hemólise. Reação negativa Coombs não exclui o diagnóstico de AIHA. Sua resolução mínima é de 100-500 moléculas de IgG por glóbulo vermelho; em uma concentração mais baixa de anticorpos, a reação será negativa. Além disso, a lavagem insuficiente dos eritrócitos durante a reação leva ao fato de que as imunoglobulinas séricas não lavadas permanecem na superfície dos eritrócitos, o que neutraliza o soro antiglobulina. Um teste negativo pode ser consequência da perda de anticorpos de baixa afinidade da superfície do eritrócito durante o processo de lavagem.
A unidade de teste de hemaglutinação, desenvolvida em 1976, aumentou muito a sensibilidade da reação de Coombs, mas devido à sua complexidade, não é utilizada na prática clínica generalizada. A utilização do imunoensaio enzimático permite avaliar quantitativamente o conteúdo de imunoglobulinas na superfície de uma hemácia, bem como determinar sua classe e tipo. A importância destes estudos se deve ao fato de que diferentes classes e tipos de imunoglobulinas apresentam diferentes atividades fisiológicas in vivo. Foi demonstrado aumento na gravidade da hemólise com a participação simultânea de diversas classes de imunoglobulinas no processo. Além disso, a subclasse de imunoglobulinas determina em grande parte a gravidade da hemólise e o local de destruição predominante dos glóbulos vermelhos.
Atualmente é utilizado um teste em gel (Diamed, Suíça), semelhante ao teste de Coombs, porém mais sensível. O exame dispensa lavagem de eritrócitos, com a qual se perde parte do IG, pois o gel separa eritrócitos e plasma.
Anemia hemolítica autoimune causada por aglutininas frias completas (doença da hemaglutinina fria)
Formas idiopáticas foram descritas, mas na maioria das vezes o processo é secundário. EM em tenra idade a doença da hemaglutinina fria (CHAD) geralmente complica o curso da infecção aguda por micoplasma e remite à medida que esta se resolve. Em pacientes idosos, a hemólise fria acompanha doenças linfoproliferativas crônicas que ocorrem com a secreção da paraproteína IgM, que desempenha papel preponderante no processo hemolítico. Na maioria das vezes, a CHAB acompanha a macroglobulinemia de Waldenström e leucemia linfocítica crônica com a secreção de IgM, bem como doenças sistêmicas tecido conjuntivo. Este tipo de anemia é caracterizado principalmente por hemólise intracelular.
A macroglobulina, que possui propriedades de aglutininas frias, devido ao seu alto peso molecular, causa a síndrome de hiperviscose. A doença se manifesta pela síndrome de Raynaud, desenvolvimento de acrocianose, tromboflebite, trombose, alterações tróficas, até acrogangrena. A IgM funciona em baixas temperaturas; a temperatura ideal para a ação da macroglobulina é de +4 °C. Portanto, todo o complexo de sintomas da doença ocorre no frio, com hipotermia das partes expostas do corpo. Ao mudar para uma sala quente, a hemólise é interrompida.
No sangue Anemia normocrômica (Hb > 75 g/l), reticulocitose e aglutinação eritrocitária são observadas. A aglutinação muitas vezes leva a um aumento no volume médio de glóbulos vermelhos e a falsas valores baixos hemoglobina ao testar sangue em analisadores hematológicos. O número de leucócitos e plaquetas está dentro dos valores normais, VHS acelerada. No soro sanguíneo há um ligeiro aumento da bilirrubina não conjugada.
A presença de aglutininas frias dificulta a determinação do número de glóbulos vermelhos, afiliação de grupo eritrócitos e VHS. Portanto, a determinação é realizada com solução salina aquecida ou em termostato à temperatura de 37 °C (o sangue é colocado em um tubo de ensaio previamente imerso em água quente). No soro sanguíneo desses pacientes, é detectado um aumento diagnóstico significativo no título de anticorpos frios e na superfície dos eritrócitos - IgM. Ao usar soro antiglobulina polivalente, o teste direto de Coombs é positivo em alguns casos. As aglutininas frias completas têm especificidade para o sistema de antígeno Ii (PP) na superfície dos eritrócitos.
Anemia hemolítica autoimune causada por hemolisinas quentes
Esta variante da AIHA é muito menos comum. Na patogênese dessa forma de anemia, o papel principal é desempenhado pelas hemolisinas quentes, cuja ação ótima se manifesta a 37 °C. A doença tem curso crônico e é caracterizada por sinais de hemólise intravascular. O critério diagnóstico dominante é a hemoglobinúria e a hemossideronúria, que geralmente colorem a urina de preto (marrom). A intensidade da cor depende do grau de hemólise. Com hemólise grave, há esplenomegalia leve e ligeiro aumento bilirrubina não conjugada.
Na medula óssea eritropoiese ativa é observada. No sangue periférico - anemia do tipo normo ou hipocrômica, como resultado da perda gradual de ferro pelo organismo, reticulocitose. O número de leucócitos pode ser aumentado, muitas vezes com mudança para mielócitos. Às vezes, desenvolve-se trombocitose, complicada por trombose de veias periféricas. Talvez teste positivo Coombs.
Hemoglobinúria paroxística fria com hemolisinas bifásicas (anemia de Donath-Landsteiner)
A hipotermia e uma infecção viral, em particular gripe, sarampo e caxumba, desempenham um papel na patogênese da sífilis e não podem ser completamente descartadas. As hemolisinas bifásicas pertencem à classe IgO. A fixação das hemolisinas nos eritrócitos ocorre à temperatura de 0-15 °C (primeira fase), e a hemólise intravascular, que ocorre com a participação do complemento, à temperatura de 37 °C (segunda fase). O efeito hemolítico ocorre quando uma pessoa entra em uma sala quente.
A doença se manifesta por crises de calafrios, febre, dor abdominal, vômitos, náuseas, distúrbios vasomotores e aparecimento de urina preta várias horas após a hipotermia. Podem aparecer icterícia da esclera e esplenomegalia.
Na medula óssea observa-se hiperplasia do broto vermelho. No sangue periférico, o conteúdo de hemoglobina fora de uma crise é normal. Durante a crise, desenvolvem-se anemia, reticulocitose, leucopenia e, menos comumente, trombocitopenia. No soro sanguíneo, ocorre aumento do nível de hemoglobina plasmática livre e diminuição da concentração de haptoglobina. Registrado teste positivo Chema (lise de glóbulos vermelhos testados com soro de doador contendo proteínas do sistema complemento), teste direto de sacarose. Na urina - hemoglobinúria, hemossiderinúria.

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L. I. Idelson (1979) identifica as seguintes variantes de anemia hemolítica imunológica:

As anemias hemolíticas isoimunes estão associadas a isoanticorpos contra fatores de grupo de eritrócitos. Esta variante da anemia se desenvolve quando anticorpos contra glóbulos vermelhos entram no corpo do feto vindos do sangue da mãe (doença hemolítica do feto ou do recém-nascido), bem como durante a transfusão de glóbulos vermelhos incompatíveis de acordo com o sistema ABO ou Rh ( neste caso, os glóbulos vermelhos do doador são destruídos pelos anticorpos do receptor);

Anemia hemolítica transimune - é causada pelo fato de que anticorpos antieritrocitários de uma mãe que sofre de anemia hemolítica autoimune penetram na placenta no sangue da criança e destroem seus glóbulos vermelhos;

As anemias hemolíticas heteroimunes (haptênicas) são mais frequentemente causadas pelo uso de medicamentos e menos frequentemente pela influência de vírus. Em alguns casos, o medicamento (penicilinas, cefalosporinas) é fixado na superfície das hemácias, formam-se anticorpos IgG contra o medicamento, que interagem com o medicamento, e ocorre hemólise extravascular sem a participação do complemento. Em outros casos (por exemplo, tomar fenacetina, PAS, sulfonamidas, clorpromazina, etc.), formam-se anticorpos da classe IgG ou IgM, formando-se então complexos imunes circulantes que se ligam aos receptores Fc dos eritrócitos e causam sua hemólise após complemento fixação. Com o uso prolongado de β-metildopa (dopegit), pode ocorrer modificação da composição antigênica membrana celular glóbulos vermelhos e formação de anticorpos antieritrócitos com subsequente destruição de glóbulos vermelhos;

Anemias hemolíticas autoimunes.

Anemia hemolítica autoimune: informações gerais

Classificação das anemias hemolíticas autoimunes

I. OPÇÕES ETIOLÓGICAS.

1. Idiopático.

2. Sintomático:

2.1 para hemoblastose aguda;

2.2 para doenças linfoproliferativas crônicas (leucemia linfocítica crônica, linfossarcoma, mieloma múltiplo, macroglobulinemia de Waldenström);

2,3 em doenças sistêmicas tecido conjuntivo (lúpus eritematoso sistêmico, artrite reumatóide, etc.);

2,4 para neoplasias malignas;

2,5 para colite ulcerativa inespecífica;

2,6 com hepatite ativa;

2,7 para infecções (virais, bacterianas);

2,8 para síndrome antifosfolípide;

2,9 quando tratado com medicamentos (β-metildopa, penicilina, quinidina, fenacetina, clorpromazina, rifampicina, iononiazida, PAS, tetraciclina, procainamida, diclofenaco, etc.).

II. VARIANTES SEROLÓGICAS.

1. Anemia hemolítica autoimune devido à formação de aglutininas térmicas incompletas.

2. Anemia hemolítica autoimune devido à formação de hemolisinas térmicas.

3. Anemia hemolítica autoimune devido à formação de aglutininas frias completas.

4. Anemia hemolítica autoimune devido à formação de hemolisinas bifásicas.

III.TIPO DE HEMÓLISE.

1. Intracelular (com opções sorológicas 1 e 3).

2. Intravascular (com opção sorológica 2).

3. Intravascular (principalmente) e intracelular (com opção sorológica 4).

Patogênese

A gravidade das manifestações clínicas da anemia hemolítica depende dos seguintes fatores patogenéticos:

Densidade de anticorpos na superfície dos glóbulos vermelhos;

A capacidade dos anticorpos antieritrocitários de fixar o complemento;

Faixa de temperatura em que se manifesta a atividade dos anticorpos antieritrocitários;

A capacidade do baço de remover glóbulos vermelhos revestidos de anticorpos.

Tipos de autoanticorpos que aparecem na anemia hemolítica autoimune

Autoanticorpos térmicos incompletos contra eritrócitos - pertencem à classe IgG, têm ação ótima a 370C, são anticorpos incompletos; por estarem localizados na superfície dos glóbulos vermelhos, não levam à sua aglutinação. Autoanticorpos quentes fixam os componentes inativos do complemento C3a e C3b. Os glóbulos vermelhos com autoanticorpos quentes são capturados pelos macrófagos do baço (menos comumente do fígado), enquanto os glóbulos vermelhos perdem certas áreas da membrana, diminuem de tamanho e aparecem microesferócitos. Uma certa parte dos glóbulos vermelhos é completamente destruída pelos macrófagos.

As hemolisinas quentes são autoanticorpos quentes contra glóbulos vermelhos que podem ativar toda a cascata do complemento e causar lise intravascular dos glóbulos vermelhos.

Os autoanticorpos frios contra eritrócitos pertencem à classe IgM, são anticorpos completos e causam aglutinação de eritrócitos e fixação de componentes do complemento C3 e C3a. Uma característica dos autoanticorpos frios é sua capacidade de se ligar aos glóbulos vermelhos em baixas temperaturas (na faixa de 4°C a uma temperatura ligeiramente abaixo da temperatura corporal normal, atividade máxima a uma temperatura de 4-18°C, que pode ser criada no frio em certas áreas corpo - membros, rosto, orelhas, nariz). Os aglutinados de glóbulos vermelhos formados sob a influência de autoanticorpos frios são removidos do sangue pelo fígado e pelo baço. A hemólise intravascular também se desenvolve.

Hemolisinas bifásicas - Os anticorpos Donath-Landsteiner, pertencentes à classe IgG, causam hemólise das hemácias com a participação do sistema complemento. A hemólise ocorre em duas fases - primeiro, em baixa temperatura, anticorpos e C1q e C4 - os componentes do complemento são fixados na superfície dos eritrócitos (fase fria), e depois em temperatura normal corpo - fixação dos componentes do complemento C2-C9 na superfície dos eritrócitos e hemólise (fase térmica).

Mecanismos de hemólise eritrocitária na anemia hemolítica autoimune

1. O primeiro mecanismo de hemólise imunológica é a fagocitose monócitos-macrófagos baço glóbulos vermelhos cobertos Anticorpos IgG, a intensidade da destruição dos glóbulos vermelhos depende da quantidade de anticorpos em sua superfície.

2. O segundo mecanismo de hemólise imunológica é a fagocitose de eritrócitos revestidos com anticorpos e componentes do complemento pelos macrófagos esplênicos.

3. O terceiro mecanismo de hemólise imunológica é a lise de eritrócitos mediada pelo complemento. O complemento está envolvido principalmente na ação dos anticorpos da classe IgM. Os anticorpos IgM, por um lado, causam aglutinação dos glóbulos vermelhos (estes anticorpos superam o potencial Z eletrostático, que normalmente determina a repulsão mútua dos glóbulos vermelhos). Por outro lado, após a fixação da IgM na superfície dos eritrócitos, os componentes do complemento se ligam a eles, o que é acompanhado por danos estruturais na membrana eritrocitária.

4. O quarto mecanismo de destruição dos glóbulos vermelhos está associado à capacidade dos linfócitos B do baço interagirem com os glóbulos vermelhos do próprio paciente. Esses linfócitos desempenham a função de assassinos em relação aos glóbulos vermelhos velhos e com vida útil média, que absorveram a quantidade máxima de anticorpos (L. V. Erman, 1998).

Anemia hemolítica autoimune com aglutininas térmicas incompletas

Critérios de diagnóstico:

1. A ocorrência mais comum em comparação com outras formas

Anemia hemolítica autoimune.

2. Sinais de anemia hemolítica: anemia normocrômica com reticulocitose, hiperbilirrubinemia não conjugada, hemácias destruídas no esfregaço de sangue.

3. Presença de microesferócitos no sangue periférico, diminuição da resistência osmótica dos eritrócitos (o sintoma não é patognomônico, também é observado na anemia microesferocítica hereditária).

4. Aumento do conteúdo de β-globulinas no sangue.

5. Aumento da VHS.

6. Um teste de Coombs direto positivo (detecta anticorpos antieritrocitários) é o critério diagnóstico mais importante.

7. Baço aumentado (em 75% dos casos).

8. Resultado positivo do tratamento com prednisolona.

9. Hiperplasia da linhagem hematopoiética vermelha da medula óssea segundo dados de punção esternal.

Anemia hemolítica autoimune com hemolisinas quentes

A anemia hemolítica autoimune com hemolisinas quentes, em contraste com a anemia hemolítica com aglutininas quentes incompletas, é caracterizada pelas seguintes características:

Descarga de urina preta, principalmente durante crise hemolítica (devido à presença de hemoglobina livre e hemossiderina na urina; vale ressaltar que nem sempre a hemoglobinúria é observada, a hemossiderinúria é muito mais comum);

Uma quantidade aumentada de hemoglobina livre é detectada no sangue;

Freqüentemente se desenvolve trombose das veias periféricas e, em alguns pacientes, das artérias meentéricas com intensa dor abdominal.

O diagnóstico é verificado pela determinação de hemolisinas térmicas no soro sanguíneo do paciente, o que é comprovado pela capacidade do soro sanguíneo do paciente em causar ambiente ácido hemólise de glóbulos vermelhos do doador na presença de complemento. As hemolisinas quentes podem ser detectadas usando reação indireta Coombs com eritrócitos tratados com papaína.

Anemia geopolítica autoimune causada pelo aparecimento de aglutininas frias

(é responsável por 26% de todas as anemias hemolíticas)

Existem dois formas clínicas doenças:

1. primário (idiopático) e

2. secundário, desenvolvendo-se em doenças infecciosas e linfoproliferativas.

Anticorpos (aglutininas frias) podem ser

Monoclonal (principalmente em doenças linfoproliferativas) ou

Policlonal (principalmente para doenças infecciosas e doenças sistêmicas do tecido conjuntivo) (ver tabela).

A hipotermia prolongada leva ao desenvolvimento de crises hemolíticas, que se manifestam por dores na região lombar, temperatura corporal elevada, urina escura (devido à hemoglobinúria), aumento do grau de anemia e aumento da icterícia.

Básico critérios diagnósticos Anemia hemolítica autoimune com aglutininas frias:

1. O desenvolvimento da doença ocorre predominantemente em idosos.

2. Baixa tolerância resfriado e aparecimento de anemia com reticulocitose e síndrome de hemólise, principalmente na estação fria.

3. Presença de síndrome de Raynaud, urticária ao frio e aconecrose (muitos pacientes não apresentam síndrome de Raynaud).

4. Aumento significativo da VHS.

5. Autoaglutinação de glóbulos vermelhos durante a coleta de sangue, incapacidade de determinar o grupo sanguíneo e o fator Rh em condições normais condições de laboratório(a autoaglutinação dos glóbulos vermelhos desaparece quando o sangue é aquecido num tubo de ensaio ou quando é colocado num termóstato a uma temperatura de 37°C).

6. Detecção de aglutininas frias completas de alto título no soro sanguíneo usando reação de Coombs indireta.

7. Teste provocativo positivo com resfriamento (essência do teste: no soro sanguíneo obtido de um dedo amarrado com torniquete, após baixá-lo em banho de gelo, determina-se alto teor de hemoglobina livre).

O curso da doença é crônico. Manifestações clínicas(anemia e síndrome de hemólise) são observadas no inverno, outono frio e dias de primavera e estão ausentes no verão. As crises hemolíticas são raras. A recuperação na forma idiopática não é observada, mortes não é frequente. A capacidade de trabalho dos pacientes diminui gradualmente.

Anemia hemolítica autoimune com aglutininas frias bifásicas

(raro - 1% de todos os casos de anemia hemolítica)

A hemoglobinúria paroxística fria pode ser:

Primário (idiopático);

Secundário (com sífilis terciária, viral infecções respiratórias, sarampo, caxumba).

Em casos típicos da doença, logo após o aparecimento da hipotermia dor de cabeça, dores nas pernas e na região lombar, sensação de “dores no corpo”, calafrios, aumento da temperatura corporal (permanece elevada por várias horas), vômitos e após alguns minutos (às vezes horas) aparece urina preta - o sinal mais importante doenças. Os sintomas apresentados caracterizam o desenvolvimento de crise hemolítica. Durante uma crise, aparece amarelecimento da pele, o fígado e o baço aumentam de tamanho, às vezes são observadas síndrome de Raynaud e urticária ao frio, e pode haver dor intensa no estômago, náusea, vômito.

Uma crise hemolítica com secreção de urina preta (devido à hemoglobinúria) dura 2 a 3 dias e é acompanhada de anemia. A hemólise intravascular pode ser provocada artificialmente pela imersão dos pés ou das palmas das mãos em água gelada.

Dados laboratoriais durante uma crise

Exame de sangue geral - anemia normocrômica (hemoglobina até 60-70 g/l) com reticulocitose, VHS aumentada.

Análise geral de urina - hemoglobinúria fria, hemossiderina, proteinúria.

Análise bioquímica sangue - hiperbilirrubinemia não conjugada, aumento dos níveis de hemoglobina livre e β-globulina.

Estudo do ponto esternal - hiperplasia do germe hematopoiético vermelho.

Exame sorológico de sangue - hemolisinas frias bifásicas classe Donath-Landsteiner IgG. Para detectá-los, o soro do paciente com hemácias do doador ou do paciente é colocado em uma geladeira a uma temperatura de 0-15 ° C - as hemolisinas são fixadas na superfície das hemácias. Em seguida, as hemácias são colocadas em um termostato à temperatura de 37°C, onde são hemolisadas.

Conteúdo do artigo

Anemia hemolítica- um processo patológico causado pela hemólise acelerada dos glóbulos vermelhos.

Etiologia e patogênese da anemia hemolítica

As causas do aumento da hemólise dos eritrócitos na grande maioria dos casos são defeitos hereditários nos sistemas enzimáticos dos eritrócitos, principalmente enzimas glicolíticas, estrutura da membrana e distúrbios na composição de aminoácidos da hemoglobina. Todas essas razões causam menos resistência dos glóbulos vermelhos e aumento da destruição. A causa direta da hemólise pode ser infecciosa, medicamentosa e efeitos tóxicos, percebendo aumento da hemólise dos eritrócitos com sua inferioridade funcional e às vezes morfológica. Em vários casos (doenças difusas do tecido conjuntivo, processos imunológicos agudos decorrentes de doença infecciosa ou após vacinação profilática) ocorre processo autoimune com a formação de anticorpos contra eritrócitos, aglutinando eritrócitos.

Classificação da anemia hemolítica

A classificação da anemia hemolítica não foi totalmente desenvolvida. Como classificação de trabalho o seguinte pode ser usado.
1. Anemia hemolítica hereditária associada a defeito na membrana eritrocitária.
2. Anemia hemolítica hereditária associada à atividade prejudicada das enzimas eritrocitárias.
3. Anemia hemolítica hereditária associada a violação da estrutura ou síntese de hemoglobina.
4. Anemia hemolítica adquirida (imune, infecciosa, tóxica).
A anemia hemolítica é caracterizada pelos seguintes sinais clínicos e laboratoriais. Devido ao aumento da destruição dos glóbulos vermelhos, graus variados gravidade da anemia e icterícia.
Via de regra, a icterícia se desenvolve no contexto de palidez pronunciada da pele (icterícia pálida). Com hemólise significativa, as fezes e, às vezes, a urina podem ficar intensamente coloridas. Devido ao aumento da excreção de produtos de conversão da bilirrubina, o fígado pode aumentar de tamanho e o baço, que é o local de degradação dos glóbulos vermelhos, aumenta de tamanho. Hematologicamente, é revelada anemia do tipo normocrômica com reação regenerativa pronunciada (reticulocitose, às vezes significativa - até 8 - 10% ou mais). Em alguns casos, aparecem normoblastos únicos no sangue periférico; As alterações no tamanho, forma e resistência osmótica dos eritrócitos dependem da forma da doença. Há um aumento no nível de bilirrubina indireta no sangue, um aumento na quantidade de urobilina na urina e estercobilina nas fezes. Ao examinar o puntiforme da medula óssea, houve uma reação eritronormoblástica pronunciada.

Anemia hemolítica hereditária associada a um defeito na membrana dos glóbulos vermelhos

A anemia microesferocítica familiar hereditária de Minkowski-Shoffard é geralmente observada em vários membros da família. O tipo de herança é autossômica dominante. A probabilidade da doença na prole é de 50%. A doença baseia-se na perda de lípidos pelos glóbulos vermelhos, resultando na redução da superfície da membrana. Os glóbulos vermelhos assumem a forma de microesferócitos (o diâmetro dos glóbulos vermelhos diminui para 5 - 6 mícrons, normalmente 7 - 7,5 mícrons, sua expectativa de vida é significativamente reduzida e ocorre hemólise rápida.
A doença prossegue na forma de crises hemolíticas graves, às vezes a hemólise pode ser constante ou ondulada, um tanto acelerada. Aparência pacientes às vezes é típico de doenças hereditárias- crânio quadrado, orelhas deformadas, palato “gótico”, estrabismo, dentição, dedos extras, etc. Com esta forma de anemia, observa-se um aumento significativo do baço. Ao examinar o sangue, observa-se uma diminuição no número de glóbulos vermelhos, reticulocitose e uma diminuição na resistência osmótica dos glóbulos vermelhos.
A quantidade de bilirrubina indireta aumenta e atinge 26 - 43 µmol/l nas formas leves e 85 - 171 µmol/l nas formas graves.
Ovalocitose hereditária- anemia hemolítica gravidade moderada, ocorrendo sem crises hemolíticas (crianças nos primeiros meses de vida podem apresentar crises hemolíticas), com palidez moderada e icterícia da pele e mucosas. Em alguns casos, o caráter familiar da doença é estabelecido. O exame hematológico revelou 80 - 90% de ovalócitos (glóbulos vermelhos de formato oval), anemia moderada (3,5 - 3,8 T/l de glóbulos vermelhos) com boa capacidade regenerativa da medula óssea (reticulócitos até 5% ou mais).
Estomatocitose hereditária - forma rara imaturidade morfológica dos eritrócitos. Clinicamente, a doença prossegue na forma de anemia moderada, que é posteriormente determinada por icterícia e esplenomegalia. A resistência osmótica dos eritrócitos está aumentada.
Picnocitose pediátrica, aparentemente não hereditário, mas uma inferioridade transitória dos glóbulos vermelhos em crianças nos primeiros meses de vida, causando o aumento da sua destruição. Picnócitos - glóbulos vermelhos com bordas irregulares(numerosos ramos pontiagudos). Clinicamente, a doença se manifesta quando o número de picnócitos é de 40 a 50% ou mais. A doença geralmente ocorre nas primeiras semanas de vida.

Anemia hemolítica hereditária associada à atividade prejudicada das enzimas dos glóbulos vermelhos

O processo é baseado na violação de vários sistemas enzimáticos eritrocitários - glicose-6-fosfato desidrogenase (G-6-PD), piruvato quinase, enzimas dependentes de glutationa. A doença costuma ser de natureza familiar, com transmissão dominante da característica. Às vezes, o caráter familiar não está estabelecido. A hemólise ocorre do tipo crônica, sem crises hemolíticas pronunciadas. Com deficiência de G-6-PD, a hemólise pode ocorrer primeiro em crianças sob a influência de doenças intercorrentes e após uso de medicamentos (sulfonamidas, salicilatos, nitrofuranos). Há palidez, amarelecimento da pele e das mucosas, ruído “anêmico” na região do coração e hepatoesplenomegalia moderada. Os exames de sangue revelam diminuição do número de glóbulos vermelhos, reticulocitose elevada e aumento do nível de bilirrubina indireta.
Sem microesferocitose, glóbulos vermelhos tamanho normal e forma ou ligeiramente alterada (como macrócitos redondos ou um tanto ovais). A resistência osmótica dos eritrócitos é normal.

Anemia hemolítica hereditária associada a uma violação da estrutura ou síntese de hemoglobina

A parte proteica da hemoglobina - globina tem uma estrutura complexa e inclui 574 aminoácidos. Atualmente, são conhecidas cerca de 50 variantes de hemoglobina, dependendo de sua propriedades físicas e químicas e composição de aminoácidos. Em condições normais, dos 6 aos 8 meses de idade, a hemoglobina consiste em três frações: HbA (adulto - adulto) constitui a parte principal, HBF (feto - feto) - 0,1 - 0,2%, HbA - 2 - 2,5%. Ao nascer, a maioria tem HBF - 70 - 90%. Outros tipos de hemoglobina são patológicos.
Influenciado por vários fatores ambiente externo, fixada hereditariamente, a composição de aminoácidos da hemoglobina pode mudar. Nesse caso, surgem variedades patológicas de hemoglobina - hemoglobina C, D, E, G, H, K, L, M, O, S, etc. Atualmente, complexos de sintomas associados à presença de normal, mas característico do feto, HBF, bem como doenças associadas a HBS, HBC, HBE, HBD e uma combinação de vários formas patológicas hemoglobina. Deve-se notar que a hemoglobinopatia está disseminada em diversas áreas do globo, especialmente na África, na costa do Mediterrâneo, bem como em áreas tropicais. Sudeste Asiático e entre certas populações na América do Norte e Central.
Talassemia(leptocitose congênita, anemia de células-alvo, anemia mediterrânea, anemia de Cooley). A doença foi descrita pela primeira vez por Cooley e Lee em 1925 na população das áreas costeiras do Mar Mediterrâneo, de onde recebeu o nome (do grego thalassa - mar). O processo é baseado no aumento da síntese de hemoglobina fetal em quantidades não típicas do corpo de uma criança com mais de um ano e de um adulto (até 80 - 90%). A talassemia é distúrbio hereditário formação de hemoglobina.
Clinicamente, a doença é caracterizada por progressão grave na talassemia maior ou mais leve na talassemia menor hemólise, com desenvolvimento de anemia, hepatoesplenomegalia. Um quadro pronunciado da doença se desenvolve entre as idades de 2 e 8 anos. Anomalias de desenvolvimento são frequentemente observadas. O exame hematológico revela eritrócitos típicos de células-alvo.
Anemia falciforme(drepanocitose) refere-se a doenças nas quais, em vez da HbA normal, é sintetizada a HBS patológica, que difere da HbA porque a molécula de ácido glutâmico na globina é substituída por uma molécula de valina. Como resultado, a carga elétrica da hemoglobina muda, o que determina seu estado coloidal, a possibilidade de mudança de forma, colagem e hemólise das hemácias. Essas propriedades se manifestam mais claramente em condições hipóxicas. Uma característica específica desta doença é a formação de glóbulos vermelhos em forma de foice com diminuição da tensão de oxigênio (pressão parcial) em ambiente, o que leva à hemólise.
O curso da doença ocorre com crises hemolíticas frequentes. Sintomas característicos: icterícia, esplenomegalia, atraso desenvolvimento físico.

Anemia hemolítica adquirida de origem imunológica

Às vezes, pode ser observado em doenças difusas do tecido conjuntivo, mais frequentemente no lúpus eritematoso sistêmico (forma autoimune). No período neonatal, a anemia hemolítica isoimune ocorre por conflito Rh ou incompatibilidade do sangue da mãe e do feto nos principais grupos do sistema ABO.
Diagnóstico estabelecido com base em dados clínicos, pesquisa de laboratório, bem como estudar a história da família.
Tratamento. No crise hemolítica nomear administração intravenosa líquidos (solução de glicose a 5%, solução Rpngera), plasma sanguíneo, vitaminas, conforme indicado hormônios esteróides, antibióticos. São indicados medicamentos que tenham efeito benéfico no metabolismo de carboidratos (cocarboxilase, ATP, tiamina) e proteínas (hormônios anabólicos, etc.).
Para microesferocitose, a esplenectomia é uma medida altamente eficaz. Indicações: presença de crises de anemia constantes ou em forma de crises, hiperbilirrubinemia significativa, atraso no desenvolvimento.
As transfusões de sangue são realizadas apenas por motivos de saúde em períodos de crises graves, com anemia profunda. A terapia com esteróides é recomendada para o desenvolvimento de crises aplásticas. O prognóstico é favorável. Formas hereditárias associadas a anomalias nos glóbulos vermelhos tratamento especial não é necessário.
Para talassemia, é aconselhável prescrever ácido fólico, exigido pela medula óssea em grandes quantidades devido à eritropoiese ineficaz. O uso de transfusões de sangue tem efeito temporário. Recomenda-se o uso de Desferal.
Na anemia falciforme durante uma crise, o paciente deve ser colocado em um quarto aquecido, pois em baixas temperaturas o grau da doença falciforme aumenta. Recomenda-se o uso de medicamentos que visam prevenir a formação de trombos (sulfato de magnésio, ácido acetilsalicílico).

doença anemia hemolítica

As anemias hemolíticas imunológicas são caracterizadas pela participação de anticorpos na lesão e morte prematura de eritrócitos do sangue periférico ou eritrócitos da medula óssea. Existem anemias hemolíticas autoimunes, heteroimunes, transimunes e isoimunes.

I. Anemia autoimune (AIHA) - produção de anticorpos contra os próprios glóbulos vermelhos com estrutura antigênica inalterada. Eles têm um longo curso crônico.

Destaque:

- AIHA com anticorpos para eritrócitos do sangue periférico;
- AIHA com anticorpos para eritrocariócitos;
- AIHA com anticorpos para células precursoras da mielopoiese.

As AIHA mais comuns são aquelas com anticorpos quentes incompletos, anticorpos frios e hemolisinas bifásicas.

Os anticorpos quentes que causam AIHA pertencem às imunoglobulinas da classe G, são direcionados contra antígenos Rh e apresentam atividade máxima em t - 370C, e não necessitam de complemento para hemólise. A hemólise ocorre extravascularmente, no baço. Essas anemias podem ser idiopáticas ou manifestações de doenças do complexo imune, doenças difusas do tecido conjuntivo. Também pode ocorrer após vacinações preventivas, com infecções virais(citomegalia, hepatite, sarampo, rubéola, catapora etc.), imunodeficiências hereditárias, tumores malignos, uso de penicilina, metildopa.

Os anticorpos frios (apresentam o grau máximo de atividade em temperaturas t 0-300C) pertencem à classe Ig M, são direcionados contra antígenos, destroem glóbulos vermelhos com a participação do complemento. A hemólise ocorre por via intravascular, predominantemente no fígado. Eles ocorrem durante a infecção por micoplasma, mononucleose infecciosa, sífilis.

Clinicamente típico para ambos os tipos de AIHA é o início agudo, com aparecimento de palidez, icterícia, urina escura, dor abdominal, esplenomegalia e febre.

Diagnóstico laboratorial

Anemia, esferocitose, reticulocitose e VHS acelerada são detectados no sangue. Ocorrem hipergamaglobulinemia, leucocitose e, às vezes, trombocitopenia. O teste direto de Coombs é positivo. O nível de complemento no sangue corresponde à idade. Observado efeito positivo para terapia com glicocorticóides.

Na AIHA com anticorpos frios, todos os sinais de hemólise intravascular são típicos: hemoglobinemia, hemoglobinúria, febre, hepatoesplenomegalia, síndrome DIC e no esfregaço de sangue - aglutinação espontânea de eritrócitos, formação de “colunas de moedas”, eritrócitos espinhosos fragmentados.

O tratamento da AIHA é a terapia hormonal com esteróides - prednisolona na dose de 60 mg/m2. O tratamento com prednisolona é interrompido quando nível adequado hemoglobina, reticulocitose mínima. Nos casos resistentes aos glicocorticoides, são prescritos imunossupressores: ciclofosfamida 4-5 mg/kg ou azatiaprina 2-4 mg/kg.

II. HA heteroimune - ocorre a produção de anticorpos contra as próprias hemácias com estrutura antigênica modificada, mais precisamente, contra um antígeno fixado na superfície da hemácia. Esses antígenos podem ser vírus, substâncias medicinais(acontece), vários fatores infecciosos. Depois que o antígeno é eliminado do corpo, essa anemia hemolítica geralmente desaparece.

III. HA isoimune - os anticorpos entram no corpo da criança vindos de fora. Na primeira variante do HA isomune, a hemólise é observada na doença hemolítica do recém-nascido (anticorpos da mãe contra antígenos eritrocitários do feto entram no corpo através da placenta). Outra variante da anemia hemolítica isomune ocorre durante a transfusão de hemácias incompatíveis com ABO, Rhesus ou outros sistemas, contra os quais o paciente possui anticorpos que causam reação hemolítica.

4. HA transimune - os anticorpos produzidos no corpo de uma mãe que sofre de anemia hemolítica autoimune penetram através do sangue do feto até o antígeno da própria mãe, que é comum ao antígeno da criança.