Principais manifestações:

2. Poliartrite

4. Nódulos subcutâneos

5. Eritema em forma de anel

6. História reumática (relação com infecção nasofaríngea (estreptocócica) prévia, presença de paciente com reumatismo na família)

7. Evidência ex juvantibus - melhora do curso da doença sob influência de 3-5 dias de tratamento anti-reumático.

Manifestações adicionais:

1. Aumento da temperatura

2. Adinamia, fadiga, fraqueza

3. Pálido pele

4. Suor

5. Hemorragias nasais

6. Síndrome abdominal

B. Especial (principalmente indicadores laboratoriais):

1. Leucocitose (neutrófilo)

2. Disproteinemia:

· aumento na ESR

hiperfibrinoemia

· aparência proteína C-reativa

· níveis aumentados de α2 e γ-globulinas

Níveis aumentados de mucoproteínas séricas, lipoproteínas

3. Indicadores sorológicos patológicos: antígeno estreptocócico no sangue, títulos aumentados de ASL-O, ASA, ASG.

4. Aumento da permeabilidade capilar

De forma tão aprofundada e generalizada, os critérios de Kisel-Jones-Nesterov foram adotados pelos reumatologistas.

Discutindo as questões do diagnóstico do reumatismo, todos os pesquisadores observam unanimemente as dificuldades que surgem principalmente no reconhecimento manifestações precoces doenças, o que causa uma porcentagem bastante elevada de erros de diagnóstico.

Com base na generalização das conquistas da reumatologia teórica e prática moderna, A.I. Nesterov formulou cedo sinais de diagnóstico reumatismo, combinado em 3 síndromes principais: clínico-epidemiológica, clínico-imunológica e cardiovascular.

A síndrome clínica e epidemiológica inclui uma infecção estreptocócica anamnéstica claramente identificada na véspera dos primeiros sintomas de reumatismo, bem como o “ambiente” estreptocócico do doente nas imediações do paciente - em casa, na escola, no trabalho .

A síndrome clínica e imunológica resume parâmetros clínicos e laboratoriais. Os sintomas clínicos incluem um atraso desmotivado na restauração do vigor e do desempenho total após uma infecção nasofaríngea, fadiga rápida após o exercício habitual, antes incomum para o paciente, sudorese, febre baixa, artralgia, palpitações.

Indicadores laboratoriais refletem principalmente o estado da atividade imunológica e inflamatória geral.

A síndrome cardiovascular baseia-se na generalização de parâmetros subjetivos e objetivos determinados clinicamente e exame instrumental paciente, confirmando a presença de cardite e outras localizações extracardíacas do processo reumático.

Em 1982, os critérios para reumatismo foram novamente revisados ​​pela American Rheumatological Association, que o grupo de estudo da OMS (1989) recomenda usar para o diagnóstico de reumatismo agudo.

Reumatismo (febre reumática)- é sistêmico, imunológico, asséptico doença inflamatória tecido conjuntivo, ocorrendo como consequência tardia de infecção estreptocócica (geralmente faríngea). Afeta as articulações, o sistema nervoso central, a pele e tecido subcutâneo, mas o principal perigo do reumatismo são os danos ao coração.

Reumatismo (febre reumática)

Epidemiologia. Na maioria dos casos, o reumatismo começa entre os 5 e os 15 anos de idade. As mulheres são mais frequentemente (70%) afetadas. Se nos últimos 30-40 anos, segundo a OMS, a frequência do reumatismo nos países altamente desenvolvidos diminuiu, nos países subdesenvolvidos continua a ser uma das principais causas de incapacidade e mortalidade da população, especialmente crianças e adolescentes.

Nos países da CEI, a prevalência de reumatismo entre a população adulta é de 1-2%.

Etiologia. De acordo com as visões modernas, o reumatismo é uma doença induzida pelo estreptococo p-hemolítico do grupo A. O papel etiológico do estreptococo no desenvolvimento do reumatismo é confirmado pelos seguintes fatores:

— existem numerosos estudos clínicos e epidemiológicos que demonstram uma estreita ligação entre o aparecimento de infecção estreptocócica (SI) e o aparecimento de reumatismo;

-V fase aguda o reumatismo quase sempre apresenta sinais imunológicos de IS prévia (aumento dos títulos de anticorpos contra antígenos estreptocócicos);

— em estudos prospectivos foi demonstrado que as exacerbações do reumatismo começam após sofrer de SI;

- ataques primários e repetidos de reumatismo podem ser evitados tratamento adequado ou prevenção de SI com antibióticos.

A “porta” da SI no reumatismo, via de regra, é a faringe (faringite estreptocócica exsudativa). Fatores genéticos (presença de aloantígenos aos linfócitos β) e sociais (más condições de vida) desempenham certo papel no desenvolvimento da doença.

Patogênese. O mecanismo pelo qual o estreptococo desencadeia o processo patológico permanece desconhecido. Supõe-se que alguns sorotipos M de estreptococos p-hemolíticos tenham semelhança antigênica com o macrorganismo. Quando esses sorotipos são introduzidos no corpo humano, são formados anticorpos antiestreptocócicos que reagem de forma cruzada com os tecidos do coração e de outros órgãos. A natureza sistêmica do dano no reumatismo está associada à circulação de longo prazo do desenvolvimento de complexos imunes e à sua fixação em vários órgãos e tecidos.

Assim, o reumatismo é hoje considerado como doença auto-imune induzida por estreptococos.

Anatomia patológica. Com reumatismo, uma doença sistêmica lesão inflamatória tecido conjuntivo e o principal alterações patológicas ocorrem no coração. Manifestam-se como endocardite, miocardite e pericardite. Histologicamente, existem três estágios dessa lesão.

Primeiro, estágio agudo caracterizada por inchaço mucóide e alterações fibrinóides no tecido conjuntivo com infiltração de leucócitos e linfócitos polimorfonucleares. No segundo, estágio subagudo Formam-se granulomas de Aschoff-Talalaev, que são perivasculites com zona de necrose no centro, circundadas por células mononucleares e células gigantes. Tais granulomas, localizados no miocárdio ou endocárdio, são considerados uma característica típica e específica do processo reumático. Na terceira e última fase, desenvolvem-se os processos de fibrose e esclerose.

Maioria manifestação perigosa reumatismo - valvulite verrucosa, terminando com espessamento fibroso e adesão das valvas, cordas tendíneas com desenvolvimento de estenose e insuficiência valvar. A mitral e válvulas aórticas, menos frequentemente - válvula tricúspide, extremamente raramente - válvula pulmonar.

A pericardite é acompanhada por derrame seroso-fibrinoso, imposição de elementos fibrosos de fibrina, podendo resultar em calcificação pericárdica.

O dano articular é caracterizado por alterações exsudativas benignas sem cicatrizes ou deformações.

Danos na pele e tecido subcutâneo manifestada por sinais de vasculite e infiltração inflamatória focal.

No centro da derrota sistema nervoso encontra-se reumovasculite e alterações patológicas nas células estriado, hipotálamo e cerebelo.

Classificação. A classificação do reumatismo indica:

fase da doença (aguda - “febre reumática aguda”, crônica - “crônica doença reumática corações");

atividade do processo inflamatório (ativo - graus I, II, III, inativo);

manifestações clínicas da doença (cardite, artrite, coreia, eritema anular, nódulos subcutâneos, etc.);

consequências (doenças cardíacas, sem doenças cardíacas);

presença e gravidade da insuficiência cardíaca (estágio, classe funcional);

Clínica. Em casos típicos, o reumatismo começa (ativa-se, recorre) 1-3 semanas (às vezes vários dias) após uma infecção estreptocócica (geralmente nasofaríngea). Entre sintomas comuns as doenças incluem febre, fraqueza, fadiga, sudorese, anorexia e perda de peso.

Os principais sinais de reumatismo incluem:

- cardite;

- poliartrite;

- eritema anular;

- nódulos subcutâneos.

Cardite. A cardite pode ser primária (durante o primeiro ataque de reumatismo), recorrente (durante os subsequentes), com ou sem doença cardíaca. O curso da cardite varia amplamente - de fatal rápido a lento, oligossintomático, latente. EM processo inflamatório Todas as estruturas do coração estão envolvidas – endocárdio, miocárdio e pericárdio.

Os seguintes sintomas são característicos da cardite:

— aparecimento de ruídos novos ou alterações em ruídos antigos;

- taquicardia inadequada para febre;

- cardiomegalia;

- ritmo de galope;

- distúrbios do ritmo (extrassístole, fibrilação atrial) e condução (bloqueios atrioventriculares) graus variantes) corações;

- ruído de fricção do pericárdio, aparecimento de derrame em sua cavidade;

- surgimento ou agravamento de sinais de insuficiência cardíaca;

- formação de doença cardíaca valvular.

Poliartrite. No curso agudo a doença desenvolve sinovite reativa típica com derrame na cavidade articular, edema e hiperemia dos tecidos periarticulares, dor forte e restrição de movimentos. A derrota é típica grandes articulações membros, a natureza migratória e volátil da artrite, a simetria do processo e sua reversibilidade completa e rápida (sob a influência do tratamento). Muitas vezes, especialmente com ataques repetidos de reumatismo, não é artrite, mas poliartralgia.

Coréia- esta é uma manifestação lesões reumáticas sistema nervoso central, que é caracterizado fraqueza muscular, movimentos sem objetivo e erráticos, Instabilidade emocional. Em casos graves, podem ocorrer distúrbios da marcha, paralisia e perda de mobilidade. Curiosamente, espasmos caóticos e involuntários dos músculos dos membros e músculos faciais desaparecer enquanto o paciente dorme.

Eritema em forma de anel (anular)- são manchas rosa-avermelhadas de até 5 a 7 cm de diâmetro, em forma de anel (menos frequentemente em forma de estrela), tornando-se pálidas quando pressionadas, não acompanhadas de coceira e espessamento da pele. A localização típica é abdômen, tórax, costas, membros. Caracterizado por desaparecimento espontâneo e recorrência rara.

Os nódulos reumáticos subcutâneos são densos, redondos, variando em tamanho de alguns milímetros a 1-2 cm, formações indolores nos tecidos periarticulares. São raramente observados, principalmente em pacientes com cardite reumática recorrente. Uma vez formados, desaparecem após alguns dias (semanas).

Outras manifestações. Poliserosite reumática (pleurisia, peritonite, pericardite), vasculite com danos aos pulmões e rins, bem como pneumonite desenvolvem-se extremamente raramente.

Métodos adicionais de pesquisa.

Dados laboratoriais. Não existem exames específicos característicos do reumatismo, porém, com o auxílio de dados laboratoriais, pode-se determinar a presença de processo inflamatório e o grau de sua gravidade. Em particular, em pacientes com reumatismo ativo, é frequentemente detectado no sangue o seguinte:

— leucocitose (neutrófilo);

— aceleração da ESR;

- Proteína C-reativa;

- títulos aumentados de anticorpos antiestreptocócicos e estreptolisinas anti-O; as gargantas desses pacientes são frequentemente cultivadas; estreptococo beta-hemolítico grupo A.

Eletrocardiografia. São revelados vários distúrbios ritmo (taquicardia sinusal, bradicardia, extra-sístole, fibrilação atrial) e condução cardíaca, em particular prolongamento do intervalo PQ acima de 0,2 s são considerados critérios diagnósticos menores para reumatismo (critérios de Jones).

Ecocardiografia. O método é informativo na identificação de cardites e alterações valvares, principalmente quando utilizado ao longo do tempo. Sinais ecocardiográficos endocardite reumática Pode haver espessamento marginal dos folhetos valvares, seu prolapso e regurgitação valvar.

Radiografia. Geralmente é utilizado para esclarecer a natureza das cardiopatias, identificar serosites, pneumonites, distúrbios hemodinâmicos, bem como diagnóstico diferencial. Ao mesmo tempo sinais radiológicos, característico apenas do reumatismo, não.

Outros métodos. Anteriormente, a fonocardiografia (PCG) era amplamente utilizada no diagnóstico de endocardite, mas com o advento da moderna tecnologia de diagnóstico por ultrassom, a PCG perdeu seu significado.

Diagnóstico. Desde 1988, os especialistas da OMS recomendam basear o diagnóstico de reumatismo nos critérios (Tabela 1) do reumatologista americano T.D. Jones, propostos em 1944. Em 1992, esses critérios foram novamente revisados, modificados e têm a seguinte aparência.

O diagnóstico de reumatismo é considerado provável em pacientes que tiveram recentemente uma infecção estreptocócica se apresentarem dois critérios maiores ou um critério maior e dois menores.

Diagnóstico diferencial. O reumatismo é diferenciado da endocardite infecciosa, das doenças difusas do tecido conjuntivo e, em primeiro lugar, do lúpus eritematoso sistêmico, da artrite reumatóide juvenil, artrite reativa, soro de leite e doenças medicinais, rubéola, sarcoidose, vasculite de Henoch-Schönlein e algumas outras doenças.

Tratamento. Via de regra, o tratamento do reumatismo deve ser em três etapas (hospital, sanatório local, clínica).

O tratamento do reumatismo ativo é realizado em hospital, de preferência especializado. O repouso no leito (especialmente para cardiopatias reumáticas) e a prescrição de antibiótico (penicilina, eritromicina) por 10 a 14 dias são indicados para higienizar o corpo do paciente da infecção estreptocócica.

A base do tratamento do reumatismo são os antiinflamatórios esteróides e não esteróides (AINEs).

Os corticosteróides são indicados para cardite reumática primária, alta atividade recorrente. A dose inicial de prednisolona é geralmente de 1-3 mg/kg/dia. com uma diminuição gradual. Quando a dose é reduzida para 10-15 mg/dia. AINEs (aspirina, indometacina, Voltaren, Brufen ou outros) são adicionados à terapia por até 3-5 meses. Noutros casos, os AINEs são prescritos desde o início do tratamento, por vezes em combinação com em pequenas doses glicocorticóides ou aminoquinolinas.

Se ocorrer insuficiência cardíaca, arritmias cardíacas e distúrbios de condução, é realizado tratamento adequado.

Critérios de eficiência e resultados esperados do tratamento.

1. Ausência de síndromes cardíacas e artrálgicas.

2. Normalização dos indicadores da atividade do processo inflamatório.

3. Normalização dos títulos de anticorpos estreptocócicos.

4. Estabilidade dos parâmetros morfofuncionais de acordo com dados ecocardiográficos das válvulas e câmaras do coração.

Curso e prognóstico. Durante o primeiro ataque da doença, a doença cardíaca se desenvolve em aproximadamente 20-25% dos pacientes. Se a febre reumática aguda não resultar em doença cardíaca, então, via de regra, não ocorrerão maiores danos às válvulas. Por outro lado, se o início da doença foi acompanhado de cardite grave, são posteriormente observados danos progressivos ao aparelho valvular do coração.

Exame de capacidade para o trabalho. Pacientes com reumatismo ativo necessitam de tratamento em ambiente hospitalar.

A capacidade de trabalho subsequente depende da natureza das alterações valvares e do grau dos distúrbios hemodinâmicos.

Prevenção. Primário – fornece um conjunto de medidas para prevenir a incidência de reumatismo em indivíduos saudáveis:

— melhorar as condições de vida social da população;

- propaganda imagem saudável vida (educação física, esportes, endurecimento);

— identificação de portadores de infecção estreptocócica e seu saneamento oportuno;

- tratamento obrigatório de infecções estreptocócicas agudas com antibióticos. Para isso, utiliza-se penicilina (1-2 milhões UI/dia - 10 dias), amoxicilina ou eritromicina.

Secundário - consiste no uso prolongado (muitas vezes ao longo da vida, embora não haja um ponto de vista geralmente aceito sobre a duração de tal terapia) de bicilina ou extensilina (bicilina-5 1,5 milhão UI por via intramuscular a cada 3-4 semanas). Em particular, o Colégio Americano de Reumatologia, na presença de cardite reumática, recomenda terapia preventiva contínua com bicilina por 10 anos (ou até o paciente completar 25 anos de idade); sem cardite reumática - 5 anos (ou até 18 anos).

Pelo fato de pacientes com cardiopatia reumática estarem incluídos no grupo alto risco desenvolvimento endocardite infecciosa, para preveni-lo, são prescritos antibióticos durante o diagnóstico e medidas terapêuticas acompanhada de bacteremia.

Apesar dos avanços no desenvolvimento da tecnologia moderna métodos de diagnóstico, muitas vezes estabelecer um diagnóstico confiável de reumatismo, especialmente de suas manifestações iniciais, está longe de ser tarefa fácil para um médico.

A questão da identidade nosológica da doença pode ser resolvida de duas maneiras. Uma delas é pesquisar e aplicação prática testes e reações específicas, cujos resultados positivos são característicos apenas esta doença. Como se sabe, a reumatologia não dispõe de um único exame específico para o diagnóstico de reumatismo. Portanto, utilizam o segundo método - o método sindrômico de avaliação dos dados obtidos durante o exame do paciente. A essência do princípio sindrômico, que tem justificativa matemática própria em relação ao diagnóstico, é que cada doença, assim como suas variantes clínicas, se manifesta em uma combinação característica e em relações temporais características de determinados sintomas ou síndromes.

No diagnóstico do reumatismo, o princípio sindrômico foi utilizado pelo pediatra doméstico A. A. Kisel (1929, 1940) ao desenvolver os principais critérios para o reumatismo. Apontando para valor diagnóstico detecção de síndromes como cardite, poliartrite, coreia, nódulos reumáticos, eritema anular, o autor chamou a atenção para a importância de suas combinações para um reconhecimento confiável fase ativa doenças. Posteriormente, as mesmas 5 síndromes foram classificadas pelo cardiologista americano Jones (1944) como os principais critérios diagnósticos do reumatismo. Além disso, são destacados sintomas clínicos e laboratoriais adicionais. A presença de dois critérios principais ou de um critério principal e dois adicionais é suficiente, na opinião do autor, para confirmar o diagnóstico de reumatismo. O esquema proposto foi modificado e aprovado pela American Heart Association em 1955 e 1965. A última modificação também inclui cardite, poliartrite, coreia de Sydenham, eritema anular e nódulos reumáticos como principais síndromes. Os adicionais são divididos em clínicos (artralgia, febre, história de reumatismo ou presença de cardiopatia reumática) e laboratoriais-instrumentais ( aumento na ESR, aparecimento de proteína C reativa, leucocitose, lentidão da condução atrioventricular). Ressalta-se que a combinação de dois critérios principais ou de um critério principal e dois adicionais indica alta probabilidade a presença de reumatismo apenas se forem sustentados por sinais de infecção estreptocócica anterior. Estes últimos incluem escarlatina recente, resultado positivo cultura de estreptococos do grupo A da nasofaringe, títulos aumentados de ASL-0 e outros anticorpos para antígenos estreptocócicos.

O esquema de critérios diagnósticos de Jones em suas modificações, justamente chamado de esquema Kisel-Jones em nosso país, tornou-se difundido. Na União Soviética é usado em uma modificação proposta por A.I. Os principais critérios são também cardite, poliartrite, coreia, nódulos reumáticos subcutâneos, eritema anular, história reumática e, além disso, evidência de diagnóstico ex juvantibus. Os adicionais são divididos em gerais: aumento da temperatura corporal, adinamia, fadiga, fraqueza irritável, palidez da pele, labilidade vasomotora, sudorese, sangramento nasal, síndrome abdominal - e especiais: leucocitose, disproteinemia (aumento da VHS, hiperfibrinogenemia, aparecimento de C-reativo proteína, aumento dos níveis de α2 e γ-globulinas, mucoproteínas séricas, glicoproteínas), aumento dos títulos de ASL-O, ASA, ASG, detecção de antígeno estreptocócico, aumento da permeabilidade capilar.

É indiscutível que os critérios descritos desempenharam e indubitavelmente desempenham Grande papel no desenvolvimento de requisitos mais claros para o diagnóstico do reumatismo, no seu maior isolamento do grupo de síndromes e doenças semelhantes. Ao mesmo tempo, há indícios razoáveis ​​de que as combinações recomendadas de síndromes e sintomas nem sempre garantem a fiabilidade do diagnóstico. Assim, a presença de artrite, combinada com vários critérios adicionais, semelhantes em características clínicas com reumática, pode ser encontrada na poliartrite infeccioso-alérgica, na sarcoidose (síndrome de Lofgren), etc. O mesmo se aplica a alguns casos de cardite, cujos sintomas nem sempre são característicos apenas do reumatismo. A confiabilidade do diagnóstico aumenta significativamente quando dois critérios principais da doença são combinados. Redução diversas vezes na frequência de detecção de nódulos reumáticos, eritema em forma de anel, a coreia nas últimas 2-3 décadas reduziu-os ao mínimo valor diagnóstico e reduziu a possibilidade de tais combinações.

O esquema de critérios também se revelou insuficientemente adequado para o diagnóstico precoce. reumatismo primário, suas variantes prolongadas, o que é especialmente importante para tratamento oportuno e avisos consequências graves doenças.

Desenvolvendo a ideia do diagnóstico sindrômico do reumatismo primário, A. I. Nesterov (1971) propôs identificar três síndromes principais, cuja combinação pode aumentar significativamente a confiabilidade do diagnóstico.

REUMATISMO ou FEBRE REUMÁTICA AGUDA é uma doença inflamatória sistêmica do tecido conjuntivo com localização predominante do processo no sistema cardiovascular, desenvolvendo-se em conexão com infecções estreptocócicas agudas em pessoas predispostas a ela, principalmente na idade de 7 a 15 anos (CID- 10).

Etiologia e patogênese das águias

O desenvolvimento de reumatismo está intimamente relacionado a uma infecção nasofaríngea aguda ou crônica causada por estreptococo β-hemolítico do grupo A. Um papel especial é desempenhado pela proteína M, que faz parte da parede celular do estreptococo. M-5, M-6, M-18, M-24 são considerados reumatogênicos, e uma resposta hiperimune estável a vários antígenos estreptocócicos é determinada com a formação de anticorpos - antiestreptolisina-O, antiestreptoquinase, antiestreptohialuronidase, etc.

Um papel importante é atribuído aos fatores genéticos, o que é confirmado pela incidência mais frequente da doença em crianças de famílias em que um dos pais sofre de reumatismo. A importância dos fatores genéticos é evidenciada pela ocorrência frequente dos genótipos Dr5-Dr7, Cw2-Cw3 em pacientes com várias formas reumatismo. O marcador genético desta doença é o aloantígeno de linfócitos B, encontrado tanto em pacientes quanto em seus parentes próximos. Está associada a uma resposta hiperimune ao antígeno estreptocócico.

Na patogênese do reumatismo, os efeitos prejudiciais diretos ou indiretos dos componentes do estreptococo e suas toxinas no corpo com o desenvolvimento de inflamação imunológica. Anticorpos antiestreptocócicos que reagem cruzadamente com o tecido cardíaco são responsáveis ​​por danos seletivos às válvulas cardíacas e ao miocárdio com o desenvolvimento de inflamação asséptica imunológica (mimetismo molecular) .

Critérios de Kissel-Johnson usados ​​para diagnosticar águia (conforme modificado por APP, 2003)

Critérios grandes	Critérios pequenos		Dados confirmando anteriores Infecção A-estreptocócica
Poliartrite Eritema em forma de anel	Clínico	Artralgia Febre	Cultura positiva para estreptococo A , isolado da garganta ou um teste rápido positivo para o antígeno A do estreptococo. Títulos elevados ou crescentes de anticorpos antiestreptocócicos ASL-O, anti-DNAase B
	Laboratório	Indicadores de fase aguda aumentados: VHS, PCR
	Instrumental	Prolongamento do intervalo PR no ECG Sinais de insuficiência mitral e/ou aórtica na ecocardiografia Doppler

Notas: A presença de dois critérios maiores ou de um critério maior e dois menores em combinação com evidência de infecção prévia por estreptococo A indica alta probabilidade ORL.

Casos especiais:

1. Coreia isolada (“pura”) – com exclusão de outras causas (incluindo PANDAS)

2. Cardite tardia – desenvolvimento de sintomas clínicos e instrumentais de valvulite prolongados no tempo (> 2 meses) – com exclusão de outras causas.

3. ARF repetida no contexto do CRHD (ou sem ele).

CLASSIFICAÇÃO DA FEBRE REUMÁTICA (ABRIL DE 2003)

Opções clínicas	Manifestações clínicas		Êxodo	Estágio NK
					NYHA**
	Básico	Adicional
Febre reumática aguda Febre reumática recorrente	Eritema em forma de anel Nódulos reumáticos subcutâneos	Febre Artralgia Síndrome abdominal Serosite	Recuperação Doença cardíaca reumática crônica: Sem defeito cardíaco *** Doença cardíaca ****

Observação:* - de acordo com a classificação N.D. Strazhesko e V.Kh. Vasilenko;

** - classe funcional segundo NYHA

*** - pode haver fibrose marginal pós-inflamatória dos folhetos valvares sem regurgitação, o que é esclarecido pela ecocardiografia ;

**** - na presença de cardiopatia recém-diagnosticada, é necessário excluir outras causas de sua formação (endocardite infecciosa, síndrome antifosfolípide primária, calcificação valvar degenerativa, etc.)

Na classificação apresentada, distinguem-se duas variantes de desfechos da doença:

No recuperação Estamos falando de uma evolução totalmente reversa dos sintomas clínicos da IRA com normalização dos parâmetros laboratoriais e ausência de alterações residuais.

Sob doença cardíaca reumática crônica refere-se a uma doença caracterizada por danos nas válvulas cardíacas na forma de fibrose marginal pós-inflamatória dos folhetos das válvulas ou doença cardíaca (insuficiência e/ou estenose) formada após IRA.

É importante ressaltar que na presença de uma cardiopatia recém-diagnosticada é necessário, se possível, esclarecer sua gênese (endocardite infecciosa prévia, etc.).

A insuficiência cardíaca crônica (ICC) é avaliada de acordo com as classificações de Strazhesko-Vasilenko (nota) e da New York Heart Association (classe funcional).

44. Critério de diagnóstico reumatismo em crianças

Diagnóstico. Eles são estabelecidos usando os principais critérios desenvolvidos por A. A. Kisel, e depois por T. D. Jones e complementados por A. I. Nesterov, que incluem: 1) cardite; 2) poliartrite; 3) coreia; 4) nódulos reumáticos, erupção cutânea anular; 5) história reumática (ligação com infecção estreptocócica e a presença de pacientes entre os parentes imediatos doenças reumáticas); 6) evidências da eficácia da terapia anti-reumática. Critérios diagnósticos adicionais incluem: febre, artralgia, leucocitose, aumento da VHS, aparecimento de proteína C reativa, prolongamento do intervalo PQ no ECG, infecção estreptocócica prévia. Um diagnóstico baseado na combinação de pelo menos um dos três principais sinais de reumatismo (cardite, poliartrite, coreia) com vários outros sinais principais ou sinais adicionais. EM de outra forma o diagnóstico será apenas provável ou possível.

Um diagnóstico correto deve refletir a fase e o grau de atividade processo patológico indicando sua localização (endomiocardite, pericardite, erupção anular, pneumonia, etc.), bem como a natureza da fase ativa e o grau de insuficiência cardíaca.

Diagnóstico diferencial. Com curso prolongado e atividade mínima do processo reumático diagnóstico diferencialé realizada em caso de intoxicação crônica amigdalogênica ou tuberculosa e, em alguns casos, só pode ser definitivamente resolvida quando aparecem sinais claros de lesão nas válvulas cardíacas. Além disso, o reumatismo é diferenciado do cardite não reumática, endocardite infecciosa, lúpus eritematoso sistêmico e outras doenças difusas do tecido conjuntivo, doenças infecciosas-alérgicas e artrite reumatoide, bem como tireotoxicose.

Tratamento. Nosso país desenvolveu um sistema coerente de medidas, incluindo a prestação de cuidados terapêuticos e preventivos à população nas diversas fases do processo patológico. Garantia tratamento bem sucedidoé diagnóstico precoce, o que significa reconhecer o reumatismo nos primeiros 7 a 10 dias do início da crise, bem como o início precoce do tratamento (do 10 ao 14 dia). Os princípios básicos da terapia patogenética do reumatismo são a luta contra a infecção estreptocócica, influência ativa no processo inflamatório atual e na supressão da reação hiperimune do corpo da criança.

O tratamento é realizado em 3 etapas. Toda criança com reumatismo ativo deve ser tratada em hospital (estágio 1). A organização adequada é extremamente importante modo motor. Pacientes com cardite reumática de grau de atividade II-III devem ficar em repouso absoluto no leito por 1-2 semanas e depois por mais 2-3 semanas em repouso no leito com possível participação em jogos de tabuleiro Na cama. Durante este período mostrado exercícios de respiração e movimentos passivos. Após 1-1,5 meses (levando em consideração os resultados testes funcionais) as crianças são transferidas para regime suave com permissão para uso da sala de jantar e banheiro; o complexo está se expandindo fisioterapia. Posteriormente, no sanatório (etapa 2), as crianças são transferidas para o regime de treinamento. A dieta deve ser de fácil digestão, enriquecida com proteínas, vitaminas e alimentos que contenham sais de potássio. Limitado sal até 5-6 g por dia e líquidos, principalmente em caso de insuficiência circulatória. Recomendam-se pequenas refeições (5-6 vezes ao dia). Excluem-se alimentos indigeríveis, picles e substâncias extrativas. Às vezes mantido dias de jejum(com insuficiência circulatória de grau II-III).

Terapia medicamentosa inclui medicamentos antibacterianos destinados a eliminar infecções estreptocócicas, antiinflamatórios não esteróides e imunossupressores, bem como medicamentos sintomáticos (diuréticos, cardíacos) e corretores de imunidade. A penicilina ou seus análogos são prescritos em dose específica para a idade por 12 a 15 dias. Ao mesmo tempo, são utilizados medicamentos com ácido acetilsalicílico ou pirazolona. O ácido acetilsalicílico é prescrito na proporção de 0,2 g, amidopirina - 0,15-0,2 g por 1 ano de vida de uma criança por dia.

Os corticosteróides têm um rápido efeito antiinflamatório e antialérgico, que são especialmente indicados para cardite reumática primária e um componente exsudativo pronunciado de inflamação. A prednisolona é geralmente usada na dose de 0,75-1 mg/kg por dia. Duração máxima de uso dose diária a prednisolona é determinada pelos resultados do tratamento. Sua redução começa quando o quadro do paciente melhora, a febre, o componente exsudativo são eliminados e a VHS é normalizada. A duração total do tratamento é de 30 a 40 dias; em caso de reumatismo com recidiva contínua, pode ser mais longa. Esses antiinflamatórios são amplamente utilizados medicamentos não esteróides, como voltaren, brufen, naproxina, indometacina e seus análogos, que são utilizados com sucesso em complexo geral tratamento. Em caso de curso prolongado e continuamente recidivante em crianças, é indicado uso a longo prazo medicamentos de quinolina (Delagil, Plaquinil) 5-10 mg/kg por dia.

A alta hospitalar é feita após 1,5-2 meses, sujeita a melhora do estado de saúde e clara dinâmica positiva do processo patológico.

Os cuidados posteriores e a reabilitação dos pacientes (estágio 2) são realizados em um sanatório local por 2 a 3 meses. Nesta fase, o tratamento medicamentoso continua com metade da dose, o volume aumenta atividade física, são realizados fisioterapia, medidas gerais de fortalecimento, aeração. As crianças recebem Boa nutrição, vitaminas.

A observação clínica posterior (3ª etapa) é realizada por um reumatologista distrital (municipal), que examina regularmente cada criança com reumatismo para identificar sinais de ativação da doença e realiza prevenção secundária durante todo o ano (recaídas) com bicilina-5 . Se necessário, as lesões são higienizadas infecção crônica, determinar as condições de regime e trabalho dos escolares. Observação do dispensário As crianças que tiveram reumatismo são acompanhadas até serem transferidas para observação no consultório do adolescente.

Prevenção. Prevenção primária inclui um conjunto de medidas destinadas a prevenir o desenvolvimento do reumatismo (melhorar condições de habitação e laboral, eliminando a superlotação nas escolas, aulas em dois turnos, etc.) e o combate às infecções estreptocócicas (uso de antibióticos para dores de garganta e outras doenças agudas nasofaringe com controle após 10 dias de sangue e urina, higienização dos focos de infecção). Importante ter o endurecimento e a cura da equipe infantil.

A prevenção secundária visa prevenir a progressão e recaída do reumatismo. A profilaxia com bicilina durante todo o ano é realizada por pelo menos 3 anos na ausência de recaídas. Bicilina-5 é usada uma vez a cada 3 semanas na dose de 600.000 unidades para crianças idade pré-escolar e numa dose de 1.200.000 - 1.500.000 unidades uma vez a cada 4 semanas para crianças com mais de 8 anos de idade e adolescentes. Além disso, após cada doença intercorrente, bem como na primavera e no outono, são realizados cursos de tratamento com ácido acetilsalicílico em dosagem específica para a idade durante 3-4 semanas.

Nos próximos 2 anos, apenas prevenção sazonal por 6-8 semanas (bicilina-5 e ácido acetilsalicílico). De vez em quando, as crianças são encaminhadas para clínicas especializadas sanatórios locais.

Previsão. EM últimas décadas melhorou significativamente graças a medidas eficazes luta contra a infecção estreptocócica e eficaz terapia patogenética. Os casos se tornaram menos comuns curso severo reumatismo, acompanhado de violentas manifestações exsudativas. A mortalidade diminuiu de 11-12% para 0,4-0,1%. É determinada por insuficiência cardíaca, que se desenvolve em curso agudo com alta atividade como resultado de miocardite grave ou reumatismo prolongado devido a um defeito cardíaco formado com distúrbios hemodinâmicos. Defeitos combinados e lesão combinada as válvulas cardíacas são geralmente observadas como resultado de recidivas repetidas da doença. A cardite reumática primária leva à formação de doença cardíaca valvular apenas em 10-15% dos pacientes, enquanto a recorrente - em 40% dos pacientes.

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