O útero recebe sangue arterial de a. uterina e parcialmente de a. ovário. A. uterina, alimentando o útero, ligamento uterino largo, ovários e vagina, desce na base do ligamento uterino largo, medialmente, ao nível da faringe interna, cruza com o ureter e, dando origem ao colo do útero e à vagina a. vaginalis, vira para cima e sobe até o canto superior do útero. Deve-se lembrar que a artéria uterina sempre passa sobre o ureter (a água sempre corre por baixo da ponte), o que é importante lembrar ao realizar qualquer intervenção cirúrgica na região pélvica que afete o útero e seu suprimento sanguíneo. A artéria está localizada na borda lateral do útero e nas mulheres que deram à luz é caracterizada por tortuosidade. Ao longo do caminho, ela dá ramos ao corpo do útero. Tendo alcançado o fundo do útero, a. A uterina é dividida em dois ramos terminais: ramus tubarius (para a trompa) e ramus ovaricus (para o ovário). Os ramos da artéria uterina anastomosam-se na espessura do útero com os mesmos ramos do lado oposto, formando ricos ramos no miométrio e no endométrio, que se desenvolvem especialmente durante a gravidez.
O sistema venoso do útero é formado pelo plexo venoso uterino, localizado na lateral do útero, na parte medial do ligamento largo.
O sangue flui dele em três direções: para o v. ovarica (do ovário, trompa e parte superior do útero), nos vv. uterinae (da metade inferior do corpo do útero e da parte superior do colo do útero) e diretamente no v. ilíaca interna (da parte inferior do colo do útero e da vagina). O plexo venoso uterino anastomosa-se com as veias da bexiga e com o plexo venoso restalis. Ao contrário das veias do ombro e da perna, as veias uterinas não possuem uma bainha fascial envolvente e de suporte. Durante a gravidez, eles se expandem significativamente e podem funcionar como reservatórios que recebem o sangue placentário durante as contrações uterinas.
Os vasos e nervos da vagina estão intimamente ligados aos vasos e nervos do útero. Ele recebe sangue arterial de a. uterinae, em parte de a. vesicalis inferior e a. Pudência interna. As veias da vagina formam ricos plexos venosos em suas faces laterais, anastomosando-se com as veias da genitália externa e com os plexos venosos dos órgãos pélvicos vizinhos, o que requer hemostasia cuidadosa em caso de trauma obstétrico na vagina devido ao risco de formação de hematoma , que pode se espalhar rapidamente ao longo do tecido perivaginal até o espaço retroperitoneal.
A saída de sangue dos plexos ocorre no v. ilíaca interna.
O ovário recebe nutrição de a. ovarica e ramus ovaricus a. útero As veias correspondem às artérias. A partir do plexo ovárico, as veias vêm do lig. suspensorium ovarii e flui para a veia cava inferior (direita) e para a veia renal esquerda (esquerda). Essas diferenças anatômicas são muito importantes, pois o trajeto lateral da veia ovariana esquerda a torna mais suscetível à obliteração e à trombose, principalmente durante a gravidez.
A inervação dos órgãos genitais internos é realizada pelo sistema nervoso autônomo. Os nervos autônomos contêm fibras simpáticas e parassimpáticas, bem como fibras eferentes e aferentes. Um dos maiores plexos autonômicos eferentes é o plexo aórtico abdominal, localizado ao longo da aorta abdominal. Um ramo do plexo aórtico abdominal é o plexo ovariano, que inerva o ovário, parte da trompa de Falópio e o ligamento largo do útero.
Outro ramo é o plexo hipogástrico inferior, que forma os plexos autonômicos dos órgãos, incluindo o plexo uterovaginal. O plexo uterovaginal de Frankenheuser está localizado ao longo dos vasos uterinos como parte dos ligamentos cardinal e uterossacro. Este plexo também contém fibras aferentes (raízes Th1O - L1).
APARELHO DE FIXAÇÃO DOS ÓRGÃOS GENITAIS INTERNOS DE UMA MULHER
O aparelho de fixação dos órgãos genitais internos da mulher consiste em um aparelho de suspensão, fixação e suporte, que garante a posição fisiológica do útero, trompas e ovários (Fig. 61).
Aparelho suspenso
Ele combina um complexo de ligamentos que conectam o útero, as trompas e os ovários às paredes da pelve e entre si. Este grupo inclui os ligamentos redondos e largos do útero, bem como os ligamentos suspensores e próprios do ovário.
Ligamentos redondos do útero (lig. teres uteri, dextrum et sinistrum) são um cordão emparelhado de 10-15 cm de comprimento e 3-5 mm de espessura, consistindo de tecido conjuntivo e fibras musculares lisas. A partir das bordas laterais do útero, ligeiramente inferior e anterior ao início das trompas de falópio de cada lado, os ligamentos redondos passam entre as folhas do ligamento uterino largo (intraperitoneal) e são direcionados para a parede lateral da pelve, retroperitonealmente.
Então eles entram na abertura interna do canal inguinal. Seu terço distal está localizado no canal, depois os ligamentos saem pela abertura externa do canal inguinal e se ramificam no tecido subcutâneo dos lábios.
Ligamentos largos do útero (lig. latum uteri, dextrum et sinistrum) são duplicações do peritônio localizadas frontalmente, que são uma continuação da cobertura serosa das superfícies anterior e posterior do útero longe de suas “costelas” e divididas em lâminas de peritônio parietal do paredes laterais da pequena pélvis - do lado de fora. Na parte superior, o ligamento largo do útero é fechado pela trompa de Falópio, localizada entre suas duas camadas; abaixo, o ligamento se divide, passando para o peritônio parietal do assoalho pélvico. Entre as folhas do ligamento largo (principalmente na base) encontra-se a fibra (paramétrio), na parte inferior da qual a artéria uterina passa de um lado e do outro.
Os ligamentos largos do útero ficam livremente (sem tensão), acompanham o movimento do útero e não podem, naturalmente, desempenhar um papel significativo na manutenção do útero em uma posição fisiológica. Falando do ligamento largo do útero, é impossível não mencionar que nos tumores intraligamentares dos ovários localizados entre as folhas do ligamento largo, a topografia usual dos órgãos pélvicos é perturbada em um grau ou outro.
Ligamentos suspensores de yaichi sim(lig. suspensorium ovarii, dextrum et. sinistrum) vão da extremidade superior (tubária) do ovário e da trompa de Falópio até o peritônio da parede lateral da pelve. Esses ligamentos relativamente fortes, graças aos vasos que passam por eles (a. et v. ovagisae) e aos nervos, mantêm os ovários suspensos.
Próprios ligamentos do ovário A(1ig. Ovarii proprimu, dextrum et. sinistrum) são um cordão fibromuscular curto muito forte que conecta a extremidade inferior (uterina) do ovário ao útero e passa pela espessura do ligamento largo do útero.
Consertar, ou realmente consertar, aparelhos (retináculo uterino) é uma “zona de compactação” que consiste em poderosos cordões de tecido conjuntivo, fibras musculares elásticas e lisas.
O aparelho de fixação consiste nas seguintes partes:
A parte anterior (paras retináculos anteriores), que inclui os ligamentos pubovesicais ou pubovesicais (ligg. pubovesicalia), que continuam na forma de ligamentos vesicouterinos (vesicocervicais) (ligg. Vesicouterina s. vesicocervicalia);
A parte intermediária (pars media retinaculi), que é a mais potente do sistema de aparelhos de fixação; inclui principalmente o sistema de ligamentos cardinais (1igg. cardinalia);
A parte posterior (pars posterior retináculos), que é representada pelos ligamentos uterossacrais (1igg. sacrouterina).
Alguns dos links listados acima devem ser discutidos com mais detalhes.
1. Os ligamentos vesico-uterinos, ou vesico-cervicais, são placas fibromusculares que circundam a bexiga em ambos os lados, fixando-a em uma determinada posição e evitando que o colo do útero se mova posteriormente.
2. Os ligamentos principais ou principais (cardinais) do útero são um aglomerado de fibras musculares fasciais e lisas densas entrelaçadas com um grande número de vasos e nervos do útero, localizados na base dos ligamentos uterinos largos no plano frontal .
3. Os ligamentos uterossacros consistem em feixes fibrosos musculares e se estendem da superfície posterior do colo do útero, cobrindo arqueadamente o reto pelas laterais (entrelaçando-se em sua parede lateral) e são fixados à camada parietal da fáscia pélvica na parte anterior superfície do sacro. Elevando o peritônio sobrejacente, os ligamentos sacrouterinos formam pregas retal-uterinas.
Aparelho de suporte (suporte) unidos por um grupo de músculos e fáscias que formam o assoalho da pelve, acima do qual estão localizados os órgãos genitais internos.
Os seguintes métodos são usados:
1. Geralmente aceito na prática médica: exame, palpação, percussão, ausculta, etc.;
2. Métodos especiais de pesquisa: exame do colo do útero com espéculo, exame vaginal e bimanual, sondagem, curetagem diagnóstica separada, etc.;
3. Métodos de investigação laboratorial.
Inspeção geral.
Num estudo objetivo geral, é feita uma avaliação do tipo de constituição, do estado da pele, do crescimento geral dos pelos, do estudo dos órgãos e sistemas do abdômen e das características das glândulas mamárias.
Junto com o físico normal, existem os seguintes tipos de corpo feminino: 1) infantil (hipoplásico); 2) hiperstênico (picnico); 3) intersexo; 4) astênico
Tipo infantil caracterizada por crescimento pequeno (ou médio, menos frequentemente alto), pelve geralmente estreitada, subdesenvolvimento das glândulas mamárias, órgãos genitais externos e internos, início tardio da menarca e menstruação irregular e dolorosa.
Tipo hiperstênico caracterizado por estatura baixa (média), com camada de gordura subcutânea bem desenvolvida, comprimento insignificante das pernas em relação ao comprimento do corpo, cifose leve nas costas, lordose elevada e cintura escapular relativamente estreita. Na maioria das mulheres, funções específicas não são prejudicadas.
Tipo intersexo caracterizado por diferenciação insuficientemente completa das características sexuais, o que se reflete na aparência da mulher e nas funções dos órgãos genitais. Essas mulheres exibem sinais físicos e mentais inerentes ao corpo masculino: têm uma estatura bastante alta, um esqueleto maciço, cintura escapular larga, uma pélvis com formato semelhante ao de um homem e canelas não unidas. O crescimento de pelos nos órgãos genitais é excessivo e desenvolvido de acordo com o tipo masculino. Há muitos pelos nas pernas e ao redor do ânus. Estas mulheres apresentam frequentemente hipoplasia dos órgãos genitais, disfunção menstrual, indiferença sexual e infertilidade.
Tipo astênico caracterizado por predominância de dimensões longitudinais, diminuição do tônus de todos os sistemas musculares e de tecido conjuntivo. Essas mulheres geralmente apresentam mobilidade excessiva do útero e curvaturas para trás, dor no sacro, peso na parte inferior do abdômen, menstruação dolorosa, prisão de ventre e diminuição da capacidade de trabalhar. Após o parto, devido à fraqueza do aparelho ligamentar e dos músculos do assoalho pélvico, ocorre facilmente o prolapso das paredes da vagina e do útero.
De grande importância para o diagnóstico de distúrbios endócrinos é o conhecimento indicadores de altura e peso, pois, por exemplo, com deficiência ou excesso de peso corporal podem ser observados distúrbios de CM. A avaliação do tipo corporal é feita por meio de curvas antropométricas (morfogramas) segundo Decourt e Doumic, que propuseram a determinação de cinco tamanhos por meio de fita métrica, estadiômetro e medidor de quadril. A avaliação do tipo corporal por meio de morfogramas permite, em primeiro lugar, estabelecer a possibilidade de avaliação retrospectiva das características das proporções dos níveis de influências hormonais durante a puberdade, que determinam o tamanho de partes individuais do corpo durante a formação do osso esqueleto.
Índice de Massa Corporal (IMC):
· O IMC de uma mulher em idade reprodutiva é de 20 a 26 anos;
· IMC acima de 30 – risco médio de desenvolver distúrbios metabólicos;
· IMC acima de 40 – risco altamente desenvolvido de distúrbios metabólicos;
De acordo com o grau de desenvolvimento e distribuição tecido adiposo pode-se avaliar a função das glândulas endócrinas. Na patologia da região hipotalâmica, observa-se deposição de tecido adiposo em forma de avental. A síndrome de Cushing é caracterizada pela deposição de gordura na face, tronco, costas e abdômen. O tipo de obesidade da menopausa, causada por uma diminuição acentuada da atividade funcional dos ovários, é caracterizada pela deposição de gordura nos ombros, na região das VII vértebras cervicais, I e II torácicas, no tórax, abdômen e coxas.
A avaliação da gravidade e das características da distribuição dos cabelos permite avaliar a atividade hormonal dos ovários, das glândulas supra-renais e a sensibilidade dos folículos capilares à ação dos andrógenos. Para avaliar o crescimento do cabelo, Ferriman e Galway propuseram um método especial para avaliar o grau de cobertura capilar em diferentes partes do corpo, segundo o qual, dependendo da gravidade do crescimento do cabelo, este indicador é avaliado em pontos.
A avaliação final da gravidade do desenvolvimento do cabelo é o número hirsuto, que é a soma dos indicadores por áreas do corpo (Tabela nº 1)
Tabela nº 1
| Zona | Pontos | Descrição |
| Lábio superior | Pelos isolados na borda externa | |
| Pequenas antenas na borda externa | ||
| Bigode estendendo-se até metade da distância até a linha média do lábio superior | ||
| Bigode atingindo a linha média | ||
| Queixo | Cabelo individual | |
| Pêlos individuais e pequenos tufos | ||
| 3,4 | ||
| Seios | Cabelo ao redor dos mamilos | |
| Cabelo ao redor dos mamilos e no esterno | ||
| Fusão destas zonas com cobertura de até ¾ da superfície | ||
| Revestimento contínuo | ||
| Voltar | Cabelo espalhado | |
| Muitos cabelos espalhados | ||
| 3,4 | Cobertura total do cabelo | |
| Pequeno da parte traseira | Tufo de cabelo no sacro | |
| Tufo de cabelo no sacro, expandindo-se para os lados | ||
| O cabelo cobre ¾ da superfície | ||
| Cobertura total do cabelo | ||
| Abdômen superior | ||
| Muito cabelo ao longo da linha média | ||
| 3,4 | Cobrindo metade ou toda a superfície com cabelo | |
| Hipogástrio | Cabelos individuais ao longo da linha média | |
| Faixa de cabelo ao longo da linha média | ||
| Faixa larga de cabelo ao longo da linha média | ||
| Crescimento do cabelo na forma de um algarismo romano V | ||
| Ombro | Cabelo raro | |
| Cobertura mais extensa, mas não completa | ||
| 3,4 | Cobertura capilar contínua, esparsa ou densa | |
| Quadril | 1,2,3,4 | Cuidado com seu ombro |
| Antebraço | 1,2,3,4 | Cobertura capilar contínua da superfície dorsal |
| canela | 1,2,3,4 | Cuidado com seu ombro |
Para taxa desenvolvimento sexualé necessário levar em consideração o grau de desenvolvimento das glândulas mamárias, o crescimento dos pelos pubianos e axilares e as características da função menstrual.
Grau de desenvolvimento das glândulas mamárias:
Ma0 – a glândula mamária não está aumentada, o mamilo é pequeno, sem pigmentação.
Ma1 – inchaço da aréola, aumento do seu diâmetro, a pigmentação do mamilo não é expressa.
Ma2 – glândula mamária de formato cônico, a isola não é pigmentada, o mamilo não sobe.
Ma3 – o seio jovem é redondo, a isola é pigmentada, o mamilo é elevado.
Ma4 – seios maduros de formato redondo.
Estágios de crescimento do cabelo:
POAx0 – sem pêlos pubianos ou nas axilas.
PlAx1 – cabelos lisos simples.
P2Ax2 - os cabelos são mais grossos e longos, localizados na parte central dessas áreas.
RZAx3 – os pelos de todo o triângulo do púbis e lábios são grossos e encaracolados; a axila está completamente coberta de pelos cacheados.
Expressão da função menstrual:
Me0 – ausência de menstruação.
Me1 – menarca durante o período de exames.
Me2 – menstruação irregular.
Me3 – menstruação regular.
Após uma avaliação visual dessas características, a fórmula sexual é calculada.
Para calcular a fórmula do sexo, é necessário multiplicar cada característica pelo seu próprio coeficiente para medi-lo em pontos, e depois somar tudo, onde P é 0,3; Machado-0,4; Eu- 2,1; Mãe- 1.2.
No inspeção abdômen, é preciso estar atento ao seu tamanho, configuração, inchaço, simetria, participação no ato de respirar. Alterações no abdômen e em sua forma são observadas em tumores grandes (miomas, cistomas), ascite e peritonite por efusão. Na presença de cistoma ovariano, o abdômen assume formato de cúpula e, na ascite, achatado (barriga de “sapo”).
No palpação determinar o tônus dos músculos da parede abdominal, a presença de proteção muscular, diástase dos músculos retos abdominais e dor. A palpação do abdômen permite determinar o tamanho, forma, consistência, limites, mobilidade e dor dos tumores, bem como dos infiltrados. A proteção muscular é detectada na inflamação aguda dos apêndices uterinos e do peritônio pélvico (pelvioperitonite).
No percussão esclarecer os limites dos tumores, infiltrados, determinar a presença de líquido livre na cavidade abdominal. A percussão do abdome pode ser utilizada para o diagnóstico diferencial de parametrite e pelvioperitonite. Na parametrite, os limites do infiltrado, determinados por percussão e palpação, coincidem, e na pelvioperitonite, o limite de percussão do infiltrado parece menor devido à colagem de alças intestinais sobre sua superfície.
A ausculta do abdômen permite determinar a presença de motilidade intestinal e sua natureza. Um enfraquecimento dos ruídos intestinais pode ser observado após operações ginecológicas complexas, à medida que a motilidade intestinal diminui. O peristaltismo violento é observado com obstrução intestinal. A ausência de peristaltismo geralmente indica paresia intestinal, que é observada na peritonite. A ausculta permite o diagnóstico diferencial entre grandes tumores dos órgãos genitais internos e gravidez.
Exame de mamaé de grande importância, pois parte significativa das doenças ginecológicas é acompanhada por patologia das glândulas mamárias.
É preciso estar atento ao grau de desenvolvimento das glândulas mamárias e ao formato do mamilo. Assim, o infantilismo é caracterizado pelo subdesenvolvimento das glândulas mamárias. Ao palpar, deve-se atentar para sua consistência, presença de selos, dor e presença de secreção mamilar. A detecção de formações densas requer métodos de exame adicionais (ultrassom, mamografia, etc.) para excluir neoplasias malignas. Esses métodos incluem: exame da genitália externa; exame do colo do útero com espéculo; exame vaginal bimanual.
FORNECIMENTO DE SANGUE PARA ÓRGÃOS GENITAIS EXTERNOS E INTERNOS
O suprimento sanguíneo para a genitália externa é realizado principalmente pela genitália interna (pudenda) e apenas parcialmente pelos ramos da artéria femoral.
Os ramos terminais da artéria ilíaca interna são a artéria pudenda interna e a artéria retal inferior, de onde surgem os vasos que irrigam a vagina.
Artéria pudenda interna ( a. Pudenda Interna) sai da cavidade pélvica através do forame ciático maior, e seus ramos fornecem sangue para a pele e os músculos ao redor do ânus, o períneo, incluindo os grandes e pequenos lábios, e o clitóris.
Artéria pudenda superficial externa ( R. Pudenda, s. superficial) surge da artéria femoral, seus ramos irrigam os grandes lábios e a vagina (ver Fig. 2.3).
As veias que transportam o sangue do períneo são principalmente ramos da veia ilíaca interna. Na maior parte, eles acompanham as artérias. Uma exceção é a veia clitoriana dorsal profunda, que drena o sangue do tecido erétil do clitóris através de uma fissura abaixo da sínfise púbica para o plexo venoso ao redor do colo da bexiga. As veias genitais externas, passando lateralmente, drenam o sangue dos grandes lábios e entram na veia safena magna da perna.
O suprimento de sangue para os órgãos genitais internos vem da aorta. Os órgãos pélvicos fornecem sangue ao útero ( a. útero) e artéria ovariana ( a. ovário). A artéria uterina surge da artéria ilíaca interna ou hipogástrica, desce, passa sobre o ureter, aproxima-se da costela do útero e, ao nível do colo do útero, é dividida em ramos ascendentes e descendentes. O ramo ascendente sobe pela borda lateral do corpo uterino, suprindo-o com troncos arteriais localizados no sentido transversal, cujo diâmetro diminui à medida que se aproxima da linha média do útero (Fig. 2.4). O ramo ascendente da artéria uterina atinge a trompa de Falópio e se divide em ramos tubários e ovarianos. O ramo tubário vai para o mesentério da trompa de Falópio ( mesossalpinge), alimentando a trompa, a trompa ovariana passa para o mesentério do ovário ( mesovário), onde se anastomosa com a artéria ovariana. O ramo descendente da artéria uterina fornece sangue ao colo do útero, à cúpula e ao terço superior da vagina.
Correlação dos órgãos pélvicos: 1 - bexiga; 2 - útero; 3 - reto; 4 - ovário; 5 - tubo; 6 - ligamento redondo do útero; 7 - ureter; 8 - aorta; 9 - artéria uterina
A artéria ovariana surge da aorta ou (geralmente à esquerda) da artéria renal. Descendo junto com o ureter, a artéria ovariana passa pelo ligamento infundibulopélvico ou suspensor ( leve. infundíbulo-pélvico), dando um ramo ao ovário e à trompa. A artéria ovariana se anastomosa com um ramo da artéria uterina, fornecendo sangue ao ovário.
As artérias dos órgãos genitais são acompanhadas por vasos venosos bem desenvolvidos.
SISTEMA LINFÁTICO
Os vasos linfáticos que drenam a linfa da genitália externa e do terço inferior da vagina vão para os gânglios linfáticos inguinais. Os ductos linfáticos que se estendem do terço superior médio da vagina e do colo do útero vão para os gânglios linfáticos localizados ao longo dos vasos sanguíneos hipogástricos e ilíacos.
A linfa da parte inferior do útero entra principalmente nos gânglios linfáticos sacrais, ilíacos externos e ilíacos comuns; alguma linfa também flui para os gânglios lombares inferiores ao longo da aorta abdominal e para os gânglios inguinais superficiais. A maior parte da linfa da parte superior do útero drena lateralmente para o ligamento largo do útero, onde se junta à linfa coletada da trompa de Falópio e do ovário. Além disso, através do ligamento que suspende o ovário, ao longo dos vasos ovarianos, a linfa entra nos gânglios linfáticos localizados ao longo da aorta abdominal inferior. Dos ovários, a linfa é drenada através de vasos localizados ao longo da artéria ovariana e segue para os gânglios linfáticos localizados na aorta e na veia genital inferior. Entre esses plexos linfáticos existem conexões - anastomoses linfáticas.
INERVAÇÃO
A inervação dos órgãos genitais vem dos nervos simpático e espinhal.
As fibras da parte simpática do sistema nervoso autônomo vêm do plexo solar e ao nível da V vértebra lombar formam o plexo hipogástrico superior ( plexo hipogástrico superior). Dele partem fibras, formando os plexos hipogástricos inferiores direito e esquerdo ( plexo hipogástrico superior e dexterinferior). As fibras nervosas desses plexos vão para o poderoso plexo uterovaginal ou pélvico ( plexo uterovaginal, s. pélvico).
Os plexos uterovaginais estão localizados no tecido parametrial lateral e posterior ao útero, ao nível do orifício interno e do canal cervical. Os ramos do nervo pélvico aproximam-se deste plexo ( n. pélvico). As fibras simpáticas e parassimpáticas que se estendem do plexo uterovaginal inervam a vagina, o útero, as partes internas das trompas de Falópio e a bexiga.
Os ovários são inervados por nervos simpáticos e parassimpáticos do plexo ovariano ( plexusovárico).
A genitália externa e o assoalho pélvico são inervados principalmente pelo nervo pudendo ( n. pudendo).
A fibra pélvica é bem desenvolvida na cavidade pélvica, envolve todos os seus órgãos, formando as seguintes seções: pré e perivesical; periuterino e perivaginal; peri-intestinal. Em algumas áreas a fibra está solta, em outras é fibrosa, mas todas as suas seções estão interligadas.
III. Inervação dos órgãos genitais internos femininos.
Uma mulher procurou um centro de planeamento familiar para aconselhamento sobre contracepção. Um primeiro parto normal urgente ocorreu há 4 meses. Amamenta o bebê, tem leite suficiente. Há uma semana, a primeira menstruação após o parto ocorreu normalmente em três dias. A vida sexual é regular, sem contracepção.
1 Esta paciente precisa de contracepção?
2 Que métodos de contracepção pós-parto você conhece? Como eles afetam a lactação?
3 Qual método contraceptivo você considera ideal para esta paciente?
4 Que estudos devem ser realizados antes de utilizar este método?
Resposta ao problema 96.
2. Amenorreia lactacional, DIU, contracepção cirúrgica voluntária, métodos de barreira, medicamentos hormonais. Todos esses métodos, exceto o uso de AOCs, não reduzem a lactação.
4. Esfregaços para gnose e flora da uretra e do canal cervical.
III. Inervação dos órgãos genitais internos femininos.
Os sistemas nervosos simpático e parassimpático, assim como os nervos espinhais, participam da inervação dos órgãos genitais.
As fibras do sistema nervoso simpático que inervam os órgãos genitais originam-se dos plexos aórtico e solar, descem e formam o plexo hipogástrico superior ao nível da V vértebra lombar. Desse plexo saem fibras que vão para baixo e para os lados e formam os plexos hipogástricos inferiores direito e esquerdo.
As fibras nervosas desses plexos são direcionadas para o poderoso plexo uterovaginal (plexo pélvico). O plexo uterovaginal está localizado no tecido parametrial, lateral e posterior ao útero, ao nível do orifício interno do canal cervical. Os ramos do nervo pélvico, que pertence ao sistema nervoso parassimpático, aproximam-se deste plexo. As fibras simpáticas e parassimpáticas que se estendem do plexo uterovaginal inervam a vagina, o útero, as partes internas das trompas de Falópio e a bexiga. O corpo do útero é inervado principalmente por fibras simpáticas, e o colo do útero e a vagina são inervados principalmente por fibras parassimpáticas.
O ovário é inervado por nervos simpáticos e parassimpáticos do plexo ovariano. As fibras nervosas dos plexos aórtico e renal aproximam-se do plexo ovariano.
A genitália externa é inervada principalmente pelo nervo pudendo.
Além disso, os nervos dos órgãos genitais internos estão conectados através dos plexos aórtico, renal e outros com os nervos dos órgãos internos.
Densos plexos nervosos são formados nas paredes do útero, nas trompas e na medula do ovário. Os ramos nervosos mais finos que se estendem desses plexos são direcionados às fibras musculares, ao epitélio tegumentar e a todos os outros elementos celulares. Na membrana mucosa do útero, os ramos nervosos terminais também são direcionados às glândulas, no ovário - aos folículos e ao corpo lúteo. As fibras nervosas terminais mais finas terminam na forma de botões, cones, etc. Essas terminações nervosas percebem irritações químicas, mecânicas, térmicas e outras.
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1 . Anatomia clínica dos órgãos genitais internos femininos
Os órgãos genitais femininos são divididos em externos e internos.
A genitália externa inclui:
2) Grandes lábios (com grandes glândulas – de Bartholin – do vestíbulo).
3) Pequenos lábios (as pernas anteriores se fundem acima do clitóris, formando seu prepúcio, as posteriores - sob o clitóris e formam o frênulo do clitóris).
4) Clitóris.
5) O vestíbulo da vagina, os ductos de saída das pequenas glândulas do vestíbulo - parauretrais - comunicam-se com ele. O hímen está na borda do vestíbulo e da vagina.
6) Períneo - placa musculocutâneo-fascial localizada entre a comissura posterior dos grandes lábios e a ponta. A fáscia e os músculos do períneo constituem o assoalho pélvico.
Os órgãos internos incluem as seguintes formações anatômicas:
1) Vagina. Parede:
a) Mucoso:
Epitélio: células basais, parabasais. Intermediário e superficial;
Camada própria – ST;
b) Membrana muscular;
c) Membrana adventícia;
2) Útero. Departamentos:
O corpo, a parte superior, localizada acima da origem das trompas de Falópio, é o fundo do útero. O corpo do útero inclui camadas:
Membrana mucosa - epitélio cilíndrico de camada única, camada própria com glândulas uterinas - criptas;
Camada muscular (camadas externa, vascular, subvascular);
Membrana serosa.
Istmo;
Colo do útero (parte baixa e estreita do útero).
A parte supravaginal do colo do útero, localizada acima da inserção das paredes vaginais, abre-se na cavidade uterina através do orifício uterino interno. A parte vaginal do colo do útero termina com o orifício uterino externo.
A parede do colo do útero é formada por TC densa. Entre as fibras colágenas e elásticas existem feixes longitudinais de células musculares lisas.
A membrana mucosa do canal cervical consiste em um epitélio colunar de camada única e uma camada própria. O epitélio é dividido em células glandulares que produzem muco e células que possuem cílios. Numerosas glândulas tubulares ramificadas, localizadas em sua própria camada da mucosa, abrem-se no lúmen do canal. Perto da faringe externa, o epitélio colunar de camada única do canal cervical se transforma em um epitélio escamoso de múltiplas camadas, cobrindo a parte vaginal do colo do útero e continuando como parte da membrana mucosa da parede vaginal.
Existe uma cavidade no útero. No corpo, tem a forma de um triângulo, cujos cantos na base são os recessos nas seções laterais superiores das paredes do corpo uterino, onde se abrem os lúmens das trompas de falópio, e no ápice - o faringe interna. O colo do útero possui um canal estreito e um tanto alargado na parte central.
Existem a parte superior intraperitoneal do útero (fundo, corpo, parcialmente o colo do útero) e a parte inferior extraperitoneal. O peritônio cobre as superfícies anterior e posterior do útero e passa para órgãos vizinhos: na frente passa para a bexiga, formando o recesso vesicouterino, na parte posterior passa para a parede anterior do reto, formando o recesso retouterino (bolsa de Douglas); ). Nas laterais do útero, o peritônio passa por ligamentos largos, em cuja base, ao nível do colo do útero, entre as camadas do peritônio está o tecido periuterino (paramétrio).
Da borda do útero, imediatamente abaixo e anterior à trompa de Falópio, começa o ligamento redondo do útero. Através do anel inguinal profundo entra no canal inguinal.
O útero está localizado na cavidade abdominal de forma assimétrica em relação à linha média. O corpo do útero geralmente é desviado anteriormente e os eixos do corpo e do colo do útero formam um ângulo obtuso aberto anteriormente.
3) Trompa de Falópio. Departamentos:
Funil da trompa de Falópio - contém a abertura abdominal da trompa de Falópio, delimitada por fímbrias. A mais longa das fímbrias (ovário) está ligada à extremidade tubária do ovário;
A ampola da trompa de Falópio é a sua parte mais larga;
O istmo da trompa de Falópio é a parte mais fina;
A parte uterina da trompa de Falópio está localizada na parede do útero e se abre em sua cavidade através da abertura uterina da trompa.
Membrana mucosa com cílios e pregas longitudinais;
Muscular;
O mesentério seroso do oviduto é formado a partir das camadas anterior e posterior do ligamento largo do útero em sua fusão entre a trompa e o ovário.
4) Ovário. Duas superfícies (medial e lateral), duas bordas (mesentero-ovariana e livre), duas extremidades (tubária, voltada para a fímbria da tuba, e uterina). A margem mesentérica-ovariana liga o ovário à camada posterior do ligamento largo do útero usando um duplex do peritônio (mesentério do ovário). O mesentério serve como local de entrada de vasos e nervos do ligamento largo para o hilo do ovário. Camadas do ovário:
Túnica albugínea (externa);
Córtex (com folículos);
Substância cerebral (com vasos sanguíneos, nervos...).
A extremidade tubária do ovário, voltada para a fímbria ovariana da trompa de Falópio, é reforçada por um ligamento que suspende o ovário, esticado até a fáscia que cobre o músculo psoas maior, fixando assim o ovário à superfície lateral da pelve: esta ligamento contém os vasos e nervos do ovário.
O próprio ligamento ovariano se estende da extremidade uterina do ovário até a borda do útero no ligamento largo do útero.
2. Fornecimento de sangue aos órgãos genitais femininos:
1. O suprimento de sangue para a genitália externa é realizado principalmente devido às artérias pudendas internas e externas:
1) a artéria pudenda interna (a. pudenda interior) origina-se da artéria ilíaca interna, desce, sai da cavidade pélvica, emite ramos que vão para a genitália externa, períneo, vagina e reto;
2) artérias pudendas externas (aa. pudendae externae) - ramos da artéria femoral (2-3 hastes finas). Uma dessas artérias sobe e atinge a região suprapúbica, ramificando-se na pele; outros se aproximam dos lábios.
2. As principais fontes de suprimento sanguíneo para os órgãos genitais internos são as artérias uterina e ovariana:
1) Artéria uterina (a. uterina) - vaso pareado, sai da artéria hipogástrica, vai até o útero ao longo do tecido periuterino, localizado na base dos ligamentos largos, ao longo do caminho que cruza com o ureter, aproxima-se a superfície lateral do útero ao nível do orifício interno. Neste ponto, um ramo bastante grande parte da artéria uterina, irrigando o colo do útero e a parte superior da vagina, o ramo cervicovaginal (ramus cervico-vaginalis).