Testes de ECG de estresse: padrões modernos de conduta e interpretação Professor Associado A. S. Akselrod Departamento de Cardiologia Preventiva e de Emergência
Bicicleta ergométrica § § § Carga fisiológica e menos familiar, especialmente para pacientes idosos Mais barato Tradicionalmente usado com mais frequência na Europa Ocidental
Esteira § § § Carga mais familiar e fisiológica (maior reprodutibilidade) Mais cara Mais artefatos durante o movimento
Perguntas e respostas do teste de estresse 1. 2. 3. 4. Tolerância à carga (muito alta, média ou baixa) Probabilidade de ter DIC (teste positivo, negativo, duvidoso) Resposta da pressão arterial ao estresse (hipertensos, normotônicos, simpático-astênicos) Indução de distúrbios da frequência cardíaca e condutividade
Aplicação de teste de estresse § § § Diagnóstico de doença arterial coronariana (incluindo eco de estresse. CG) Avaliação da eficácia da terapia antianginosa, hipotensora e antiarrítmica Observação dinâmica de pacientes após revascularização miocárdica Avaliação dinâmica da tolerância ao exercício Avaliação da relação entre ritmo e distúrbios de condução e atividade física, indução de distúrbios de ritmo e condução
Algoritmo de diagnóstico para doença arterial coronariana DOR NA ÁREA DO CORAÇÃO TESTE DE ESTRESSE TREATMILL OU TESTE VEM TESTE POSITIVO TESTE DUVIDOSO NEGATIVO EXAME ADICIONAL: PERFUSÃO MIOCÁRDIA CINZIGRAFIA ESTRESSE ECO CG MSCT CAG
Custo relativo das técnicas diagnósticas § § § Teste em esteira Cintilografia ECHO-CG de esforço 201 Tl MSCT Angiografia coronária 1, 0 2, 1 5, 7 10, 0 21, 7 Atualização das diretrizes práticas da ACC/AHA para testes de esforço, 2007
Probabilidade de DIC antes do teste de estresse Idade Gênero Dor anginosa Média típica 90% média 90% média 90% média 90% média
DIAGNÓSTICO DE DIC: benefício, eficácia, segurança Classe I (benefício e eficácia do estudo foram comprovados) Pacientes adultos (incluindo BRD e depressão ST inicial 90% Probabilidade de DIC 1 mm BRE completo Pacientes com diagnóstico estabelecido de DIC que tiveram infarto do miocárdio ou angiografia coronariana (exceto para a necessidade de determinar o risco e a gravidade da isquemia) Atualização das Diretrizes Práticas da ACC/AHA para Testes Ergométricos, 2007
AVALIAÇÃO DO PROGNÓSTICO EM PACIENTES COM DIC classe I (o benefício e eficácia do estudo foram comprovados) § Avaliação inicial da condição em pacientes com DIC (incluindo BRD e depressão ST
AVALIAÇÃO DO PROGNÓSTICO EM PACIENTES COM DIC classe IIA (o estudo tem maior probabilidade de ser eficaz) § Pacientes com angina instável com risco médio de eventos coronarianos que não apresentam alterações no ECG e níveis de enzimas específicas do coração 12 horas após um ataque anginoso classe IIB (o benefício do estudo não é completamente claro) § Alterações no ECG § Síndrome de WPW § Ritmo do marcapasso § Depressão ST em repouso > 1 mm § BRE completo ou condução intraventricular lenta (QRS > 120 ms) § Pacientes com DAC estável para realização periódica avaliação do tratamento Atualização das Diretrizes Práticas ACC/AHA para Testes Ergométricos, 20072
AVALIAÇÃO DO PROGNÓSTICO EM PACIENTES COM DAC classe III (pesquisa é inútil e às vezes perigosa) § Patologia grave concomitante que limita a revascularização § Angina instável com alto risco de eventos coronarianos Atualização das Diretrizes Práticas da ACC/AHA para Testes Ergométricos, 2007
Contra-indicações absolutas para o teste de estresse Infarto agudo do miocárdio durante os primeiros 2 dias § Angina instável com alto risco de complicações § Distúrbios graves (não controlados) do ritmo e da condução § Estenose aórtica crítica § Insuficiência cardíaca descompensada § EP ou infarto pulmonar § Miocardite aguda ou pericardite § Dissecção de aneurisma de aorta § Não consentimento do paciente para estudar § Atualização das Diretrizes Práticas da ACC/AHA para Teste de Esforço, 2007
Contra-indicações absolutas para o teste de estresse § § § estágio agudo do infarto do miocárdio (menos de 3 semanas) angina de peito instável NC IIB e III tromboflebite aguda condição pré-AVC insuficiência pulmonar grave D. M. Aronov, V. P. Lupanov Testes funcionais em cardiologia, p. 107
Contra-indicações relativas ao teste de esforço § § § § Estenose do tronco da coronária esquerda Patologia valvar grave Distúrbios eletrolíticos Hipertensão arterial grave (não controlada) Taqui ou bradiarritmias Obstrução da via de saída do VE (CMH) Incapacidade de contato com o paciente Bloqueio AV de alto grau ACC Atualização das Diretrizes Práticas da AHA para Testes Ergométricos, 2007
Contra-indicações relativas para um teste de estresse: taquicardia de origem desconhecida § aneurisma do coração e dos vasos sanguíneos § história de distúrbios graves do ritmo ou desmaios § deficiência mental ou física que leva à impossibilidade de realizar um teste de estresse § doenças febris § D. M. Aronov, V . P. Lupanov Testes funcionais em cardiologia, p. 107
Critérios de ECG para um teste de estresse positivo (Darrow M. et al, 2000) § depressão oblíqua do segmento ST com onda T negativa ou bifásica § depressão horizontal do segmento ST de 1 mm ou mais § depressão oblíqua lenta do segmento ST de 2 mm ou mais § elevação do segmento ST § aparecimento de uma onda U(?) negativa
A elevação do segmento ST § é rara (3-7% dos pacientes com doença arterial coronariana) § mais frequentemente em pacientes com angina instável e infarto do miocárdio pós-onda Q § causada por espasmo das artérias coronárias § reflete alterações segmentares na contratilidade
Dinâmica da onda T § especificidade mais baixa § dinâmica mais específica: onda T alta simétrica com pico (“T coronal”) ou uma diminuição na amplitude da onda T em mais de 50%
Alterações isquêmicas no período de recuperação 1. a recuperação de longo prazo (mais de 5 minutos) de um ECG isquimicamente alterado durante o estágio de carga é frequentemente registrada com lesões estenóticas do tronco da artéria coronária esquerda 2. isquemia tardia é possível na recuperação período sem alterações prévias no ECG durante a fase de carga (pode ser combinado com hipotensão arterial grave)
Distúrbios de ritmo e condução durante um teste de esforço § extra-sístole ventricular isolada é um sinal provável, mas não confiável, de isquemia § bloqueio de ramo dependente de frequência não é um sinal confiável de isquemia miocárdica
AVALIAÇÃO DA TOLERÂNCIA À ATIVIDADE FÍSICA § Apresentada em METS § Cálculo pela fórmula: 1 METS = 3,5 ml O 2 / min / kg de peso corporal
Indução de extra-sístole ventricular: o que vem a seguir? Paciente K., ECG antes do teste de esforço O mesmo paciente. : indução de extra-sístole ventricular na 2ª etapa do teste (Bruce)
Selecionando a apresentação do ECG: fragmentos on-line ou ciclos médios? Paciente G., ECG antes do teste: frequência cardíaca=60/min. O mesmo paciente, ECG durante o teste de carga em esteira: frequência cardíaca=120/min.
Selecionando a apresentação do ECG: fragmentos on-line ou ciclos médios? Paciente C.: dinâmica dos ciclos médios
Critérios absolutos para interrupção do teste de estresse § § § § Diminuição da pressão arterial em 10 mm Hg. Arte. desde o inicial no contexto de um aumento na carga em combinação com sinais de isquemia Dor anginosa intensa e crescente no contexto de leve dinâmica do ECG Distúrbios neurológicos (ataxia, dor de cabeça, náusea, tontura) Sinais de perfusão prejudicada (palidez, cianose) ) Dificuldades técnicas na análise do ECG ou da pressão arterial Relutância do paciente em continuar o estudo Taquicardia ventricular Elevação ST 1 mm em derivações sem onda Q (exceto V 1 e AVR) Diretrizes da AHA, 2007, conforme Fletcher GF, Circulation 1995; 91: 580 -615 Relutância do médico em continuar o estudo
Src="https://present5.com/presentation/-60978477_242387520/image-29.jpg" alt="Critérios relativos para interromper o teste de estresse § § § § Diminuição da pressão arterial > 10 mm"> Относительные критерии прекращения нагрузочного теста § § § § Снижение АД > 10 мм рт. ст. от исходного уровня, на фоне увеличения нагрузки без других признаков ишемии Горизонтальная или косонисходящая депрессия ST 2 мм, изменение положения ЭОС Появление на фоне теста нарушений ритма и проводимости, включая частую одиночную и парную СВ экстрасистолию, СВТ, АВ-блокада, брадикардия Усталость, одышка, дистантные хрипы, перемежающаяся хромота Появление блокады ножек пучка Гиса Нарастающая ангинозная боль Выраженная гипертоническая реакция на нагрузку (> 240/115 мм рт. ст.) AHA Guidelines, 2007, по Fletcher GF, Circulation 1995; 91: 580 -615!}
Critérios para interromper o teste de estresse (padrões e instruções russas) obtenção de 100% da frequência cardíaca relacionada à idade § desenvolvimento de um ataque típico de angina em que o paciente não pode, não quer ou tem medo de continuar o teste na ausência de isquemia Alterações no ECG § distúrbios do ritmo ventricular de alto grau de acordo com B. Lown § hipertensão arterial acima de 250/120 mm Hg. Arte. § diminuição da pressão sistólica ou falta de seu aumento adequado, a partir do 3º estágio de carga § D. M. Aronov, V. P. Lupanov Testes funcionais em cardiologia, p. 105
Influência dos medicamentos nos resultados dos testes de estresse Betabloqueadores: não afetam a dinâmica do segmento ST, mas reduzem o aumento da frequência cardíaca durante o exercício (impossibilidade de atingir frequência cardíaca submáxima) § Nitratos: afetam a dinâmica do segmento ST e a gravidade da dor anginosa § Diuréticos: alterações inespecíficas no ST-T devido a distúrbios eletrolíticos § Medicamentos anti-hipertensivos: não afetam diretamente o ST, mas distorcem o tipo de resposta da pressão arterial ao exercício § Digoxina: depressão não isquêmica do ST §
Condições que provocam ou aumentam a isquemia miocárdica Aumento do consumo de oxigênio pelo miocárdio Redução do fornecimento de oxigênio ao miocárdio Hipertermia não coronariana Hipertireoidismo Hipertensão Toxicidade simpaticomimética (cocaína) Anemia Hipoxemia Pneumonia Asma brônquica DPOC Hipertensão pulmonar Fibrose pulmonar intersticial Apneia obstrutiva do sono Aumento da viscosidade sanguínea Policitemia Leucemia Trombocitose Taquicardia coronarogênica HCM Aórtica estenose DCM HCM Estenose aórtica D. M. Aronov, V. P. Lupanov Testes funcionais em cardiologia, p. 71
Mulheres com dor no coração 1. mulheres com mais de 45 anos de idade 2. pré ou pós-menopausa 3. excesso de peso ou peso normal 4. prolapso da válvula mitral 5. hiperlipidemia 6. hipertensão arterial 7. normal ou alterado 8. ECG em repouso (depressão de fundo 9. Segmento ST, distúrbios de condução intraventricular) 10. teste de estresse positivo 11. cerca de 50% das mulheres de acordo com os resultados 12. CAG não foi afetado
Paciente A., ECG antes do teste O mesmo paciente: 2ª etapa do teste de esforço (Bruce)
Possíveis causas de cardialgia em mulheres § § aterosclerose coronariana síndrome do espasmo coronariano X prolapso da valva mitral
Possibilidades do TE em mulheres na avaliação do risco de morte coronariana (uma coorte populacional) Mora S, Redberg RF et al. Testes de capacidade para prever morte cardiovascular e por todas as causas em mulheres assintomáticas Lipid Research Clinics Prevalence Study, 2004 § 1976 -1995; 2.994 mulheres de 30 a 80 anos sem sintomas de doença arterial coronariana, hiperlipidemia § preditor independente de morte: MET+ frequência cardíaca (recuperação)
Avaliação da tolerância ao exercício e risco de SC em mulheres M. Gulaty, DK. Pandey, Morton F Arnsdorf Capacidade de Exercício e Risco de Morte em Mulheres, 2003 § 1992-2000; 5.721 mulheres sem sintomas de doença arterial coronariana (52 11 anos) § exame + teste em esteira (Bruce): avaliação da tolerância ao exercício § registro de todos os óbitos de participantes até 2000 Baixa tolerância ao exercício está associada ao risco de SC
Evolução da doença cardíaca isquêmica em mulheres e homens (estudo de coorte retrospectivo de base populacional) Roger VL, Jacobsen SJ, Pellikka PA, Miller TD, Diferenças sexuais na avaliação e resultado após testes de estresse Olmsted County, Minnesota, 2002 § 1987 -1990; 2.276 homens e 1.270 mulheres § teste = ataque + dinâmica de ECG § observação: dinâmica adicional do TET, necessidade de CAG, incidência de complicações fatais e não fatais
Resultados do estudo: risco de morte coronariana 1. A frequência de SC não diferiu entre homens e mulheres se o diagnóstico de doença arterial coronariana foi inicialmente verificado 2. Entre pessoas com teste de estresse positivo durante acompanhamento posterior, a necessidade de angiografia coronariana ocorreu significativamente mais frequentemente em homens 3. Entre pessoas sem DIC documentada, o sexo masculino foi associado a um maior risco de morte coronariana
Valor diagnóstico e prognóstico do TE em mulheres (Alexander KD, Shaw LG, Delong ER, Mark DD Valor do TE em mulheres, 1999) § Acompanhamento de 5 anos de 2.249 homens e 976 mulheres § IHD verificado § divisão de todos os pacientes em grupos de acordo com escalas de risco de acordo com o índice de Duke: baixo +5, médio de +4 a -10, alto -11. t min-(5 x. STmax, mm)-4 k Índice de gravidade da angina (k): 0 – sem angina 1 – dor que não limita o exercício 2 – dor que faz com que o teste pare Mark D et al, 1991
Avaliação da sobrevivência no seguimento de 5 anos: Principais conclusões 1. A sobrevivência das mulheres foi superior à dos homens 2. As mulheres de baixo risco não necessitam de testes adicionais (97% de sobrevivência) 3. As mulheres de alto risco (90% de sobrevivência) são candidatas a CAG e revascularização miocárdica Os resultados do teste de estresse podem servir de base para estudos invasivos
Sensibilidade e especificidade do teste de exercício em mulheres Kwok Y., Kim C., Grady D., Segal M., Redberg R. Os testes de exercício para detectar DAC em mulheres têm sensibilidades e especificidades moderadas Meta-análise de teste de exercício para detectar doença arterial coronariana em mulheres, 1999 § § § seleção independente de publicações para 1966 -1995 por dois grupos de 28 estudos que atenderam aos critérios de seleção (mais de 50 mulheres) CRITÉRIO DE INCLUSÃO META-ANÁLISE: MIN 1 TESTE DE CARGA COMPARADO COM OS RESULTADOS DO CAG (estresse teste ergométrico ou VEM, eco de estresse CG, cintilografia de perfusão miocárdica)
Sensibilidade e especificidade dos testes de estresse em mulheres: resultados de uma meta-análise Método de carga n Sensibilidade Especificidade Precisão preditiva do resultado + Teste de ECG de estresse Cintilografia miocárdica de estresse Stress Echo KG _ 3721 0. 61 0. 7 2. 25 0. 55 842 0. 78 0. 64 2. 87 0. 36 296 0. 86 0. 79 4. 29 0. 18
Possíveis razões para a diminuição do significado diagnóstico dos testes de estresse em mulheres 1. 2. 3. 4. 5. 6. características do funcionamento do SNA (hipersimpaticotonia constitucional) menor diâmetro das artérias coronárias menor tamanho do coração desequilíbrio hormonal: hiperfunção do sistema simpatadrenal, anemia por ingestão de estrogênio de qualquer origem, distúrbios no metabolismo eletrolítico (diuréticos)
Características dos testes de estresse de ECG em mulheres (ACC/AHA 2007, Atualização das Diretrizes para Testes de Exercício) § alta taxa de resultados falsos positivos (baixa especificidade do teste de estresse) § depressão de mais de 2 mm é diagnosticamente significativa § longo período de recuperação (10 minutos) § derivações precordiais direitas (sensibilidade aumentada) § alto valor preditivo de resultados negativos
Características da cintilografia de perfusão miocárdica em mulheres § atenuação do sinal de radiação pelo tecido mamário (possível defeito de perfusão da região ântero-septal) § aumenta o valor preditivo § indicado para mulheres com dor atípica
ECG de estresse com sucesso EQUIPAMENTO DE TESTE QUALIDADE EXPERIÊNCIA ALTA REPRODUTIBILIDADE COMPLICAÇÕES MÍNIMAS SENSIBILIDADE MÁXIMA ESPECIFICIDADE MÁXIMA CONTATO COM O PACIENTE QUALIFICAÇÃO DO MÉDICO EXAME PRELIMINAR (ECO KG, COLOGIA TER) E PREPARAÇÃO (TERAPIA)
Saveliy Bargero sobre as capacidades diagnósticas dos testes de exercício
A eletrocardiografia (ECG) é o principal e mais comum método instrumental para o diagnóstico de doença coronariana (DAC). Depressão ou elevação do segmento ST no ECG, inversão e outras alterações da onda T, especialmente associadas ao estresse físico ou psicoemocional, indicam com segurança patologia dos vasos coronários.
Barqueiro Savely
cardiologista praticante, candidato a ciências médicas, Moscou. Na década de 1980, ele foi um dos primeiros cientistas da URSS a desenvolver uma técnica para diagnóstico de estimulação cardíaca transesofágica. Autor de manuais de cardiologia e eletrocardiografia. Ele é autor de vários livros populares dedicados a vários problemas da medicina moderna.
A variedade de manifestações clínicas da doença arterial coronariana, a prevalência e localização das lesões coronarianas, aliadas à baixa especificidade das alterações do segmento ST e da onda T, dificultam o diagnóstico da patologia coronariana. A conexão de um ataque anginoso na doença arterial coronariana com o estresse físico permite o uso de testes de estresse: alterações características do ECG durante a atividade física estão quase inequivocamente associadas à patologia das artérias coronárias.
Ao fazer um teste com atividade física, são realizados agachamentos, caminhada ou corrida sem sair do lugar, flexões ou flexões, realizados com diferentes intensidades e em diferentes ritmos, o que não permite a unificação e padronização das atividades físicas diagnósticas.
A bicicleta ergométrica (VEM) e o teste em esteira (teste em esteira) utilizados hoje permitem dosar a atividade física em quilogramas metros (kg*m), joules (J) ou em unidades MET (equivalente metabólico, 1 MET corresponde ao nível de basal taxa metabólica: 3,5 ml de oxigênio por 1 kg de peso corporal por minuto). O nível de consumo de oxigênio reflete o estado funcional do corpo, principalmente o estado do sistema cardiovascular. O alto consumo de oxigênio durante a atividade física é típico de pessoas treinadas; uma diminuição neste indicador indica esgotamento das reservas do músculo cardíaco.
Os clínicos (cardiologistas e terapeutas) devem conhecer as capacidades diagnósticas do método, suas indicações e contraindicações, algumas limitações de seu uso impostas pela sensibilidade e especificidade da técnica. Os testes de carga são prescritos:
- para fins de diagnóstico em pacientes cujo diagnóstico de doença arterial coronariana não foi estabelecido
- para esclarecer a origem da dor na região do coração
- para diagnosticar arritmias cardíacas
- identificar indivíduos com resposta hipertensiva ao exercício
- determinar a tolerância ao exercício de pacientes com diagnóstico estabelecido de doença arterial coronariana, incluindo aqueles que sofreram infarto do miocárdio ou cirurgia cardíaca, a fim de avaliar a eficácia do tratamento e/ou medidas de reabilitação
- esclarecer o prognóstico em pacientes coronarianos e em pacientes com outras cardiopatias, inclusive após tratamento cirúrgico para exame da capacidade de trabalho
- para avaliar a condição física de pessoas saudáveis, inclusive na medicina esportiva, militar e espacial
O teste do degrau do Mestre, realizado em ritmo determinado pela batida de um metrônomo, foi a primeira tentativa de padronizar o exame de ECG com a atividade física e permitiu, com certo grau de confiabilidade, comparar os resultados de diferentes laboratórios e; avaliar a dinâmica da progressão da doença ou o sucesso na reabilitação do paciente.
Teste de estresse diagnóstico
Em pacientes com cardialgia, para verificar o diagnóstico de doença arterial coronariana, é realizado teste ergométrico em bicicleta ergométrica ou em esteira ergométrica. A escolha da técnica de pesquisa depende das capacidades técnicas do laboratório, das preferências e, em menor medida, da condição física do paciente.
Alguns pacientes acham mais fácil realizar o exercício na bicicleta ergométrica, enquanto outros acham mais conveniente usar a esteira. Pessoas com excesso de peso corporal (mais de 100-110 kg) recebem esteira, assim como pacientes com patologia concomitante de extremidades inferiores (doenças articulares, patologia vascular), que têm dificuldade para realizar exercícios em bicicleta ergométrica.
É preferível que as mulheres recebam uma esteira; ceteris paribus, elas realizam uma carga de energia maior na esteira e, conseqüentemente, uma freqüência cardíaca mais alta é alcançada. Ao realizar um teste em bicicleta ergométrica, mulheres e pacientes idosos interrompem a carga antes de atingir uma frequência cardíaca submáxima por motivos não cardíacos (fadiga, dor nas pernas, etc.), portanto, o teste é incompleto e diagnóstico insignificante.
Um teste de esforço diagnóstico é prescrito para pacientes com ECG inicialmente inalterado, no qual o segmento ST está localizado na isolina. Isso se deve principalmente ao fato de que um teste de estresse positivo no caso clássico pressupõe depressão do segmento ST superior a 1 mm (0,1 mV) ou sua elevação superior a 2 mm (0,2 mV).
Betabloqueadores e líticos coronários, bem como medicamentos vasodilatadores, são descontinuados 1–2 dias antes do estudo. Se por motivos clínicos for impossível interromper o uso desses medicamentos (dor retroesternal por suspensão do medicamento), a interpretação dos resultados do estudo será extremamente difícil e o teste em si ficará desprovido de significado diagnóstico.
Um caso especial
Entre as contraindicações para testes de estresse, não há depressão do segmento ST e onda T negativa (ou seja, derivações onde a onda T é obrigatoriamente positiva). Ao mesmo tempo, a marcação de um teste de estresse nesses pacientes deve ser abordada com cautela, e os especialistas em diagnóstico funcional devem levar em consideração algumas características na condução do estudo e na avaliação de seus resultados.
O algoritmo diagnóstico em pacientes com depressão inicial do segmento ST e onda T negativa deve incluir testes farmacológicos com obzidan e cloreto de potássio. Um resultado de teste positivo (aperto do segmento ST e inversão da onda T de negativo para positivo) é considerado um sinal que rejeita o diagnóstico de doença arterial coronariana. Também é útil realizar um teste ortostático ativo - registrando um ECG nas posições supina e em pé, em alguns casos, a depressão do segmento ST desaparece, o segmento é puxado para a linha de base; Essa dinâmica do ECG lança dúvidas sobre o diagnóstico de patologia coronariana. Em caso de hiperventilação (pelo menos 20 movimentos respiratórios profundos e frequentes), um teste positivo consiste na normalização dos parâmetros do ECG. Um teste positivo com hiperventilação é causado por mecanismos simpático-adrenais; o diagnóstico de DIC pode ser excluído neste caso.
O teste ergométrico em pacientes com ECG inicialmente alterado (depressão ST e inversão da onda T) é realizado com extrema cautela. Se, sob cargas mínimas (25 e 50 W) com aumento da frequência cardíaca, o segmento ST retornar à isolina, então tal dinâmica do ECG deve ser considerada como um sinal de um teste negativo que rejeita danos às artérias coronárias do paciente .
Teste positivo
Critérios para um teste positivo: aparecimento de um ataque anginoso típico, desenvolvimento de distúrbios de ritmo ou condução durante o teste (fibrilação atrial, bloqueio atrioventricular, extrassístoles frequentes, etc., infradesnivelamento do segmento ST superior a 2 mm durante o teste, inversão da onda T para a fase negativa). Se o teste for positivo, deve-se anotar a frequência cardíaca na qual surgiram os sinais indicados, o duplo produto, a potência máxima de carga ou o valor MET quando aparecerem os critérios para interrupção do teste.
Com base nos resultados do teste de carga física, é emitida uma conclusão:
a) teste positivo,
b) teste negativo
c) duvidoso ou
d) amostra não confiável (incompleta, pouco informativa).
Teste negativo
A conclusão sobre um teste negativo é formada na ausência de sinais clínicos e eletrocardiográficos de distúrbios circulatórios coronarianos. Neste caso, deve-se atentar para que o paciente alcance uma frequência cardíaca submáxima (75–85% da frequência cardíaca máxima para sua idade) e realize uma carga de pelo menos 150 watts (12 MET). Por exemplo, atingir uma frequência cardíaca de 150 min-1 com uma carga de 125 W não nos permite concluir que o teste é negativo, uma vez que a frequência cardíaca submáxima foi alcançada com uma carga inferior a 150 W. Se, com uma carga de 150 W, for atingida uma frequência cardíaca de 130 min-1, que é inferior a 75% da frequência cardíaca máxima, o teste ainda deve ser considerado negativo. Nossa própria experiência e dados da literatura médica sugerem que pacientes com doença arterial coronariana não são capazes de realizar uma carga de 150 watts com frequência cardíaca inferior à submáxima.
Amostra duvidosa
O teste é considerado duvidoso se durante sua execução for observado deslocamento do segmento ST de até 1 mm, se for observada crise de dor típica sem alterações isquêmicas no ECG, se houver arritmias cardíacas (extrassístole, bloqueio cardíaco, taquicardia paroxística ) não permitiu a conclusão do teste.Teste não informativo
O teste pode ser interrompido devido a falta de ar intensa, dor nas articulações ou nas pernas até que o paciente atinja frequência cardíaca submáxima ao realizar carga de potência baixa ou média (menos de 150 watts), enquanto critérios clínicos e eletrocardiográficos para interrupção do teste não são anotados. Via de regra, os pacientes nesses casos não atingem frequência cardíaca submáxima. Os resultados de tais testes são considerados pouco informativos.
A tolerância ao exercício permite avaliar a eficácia das medidas de tratamento e reabilitação.
Durante a atividade física, a pressão arterial aumenta. Na pressão arterial sistólica inicial 160 mm Hg. Arte. ou mais, o teste deve ser abandonado se durante o teste a pressão arterial subir para 230 mm Hg. Art., o teste deverá ser interrompido. Os resultados dos testes são avaliados de acordo com critérios geralmente aceitos; o tipo de resposta circulatória ao estresse é avaliado adicionalmente como hipertensivo (aumento inadequado da pressão arterial em cada nível de carga).
Determinação da tolerância ao exercício
A tolerância ao exercício é um indicador importante em pacientes com doença arterial coronariana, em particular após infarto do miocárdio, implante de stent coronário ou cirurgia de revascularização do miocárdio. A tolerância ao exercício permite avaliar a eficácia das medidas de tratamento e reabilitação.
Para determinar a tolerância, como regra, é usado o método de aumento gradual de cargas em uma bicicleta ergométrica com incrementos de 25 a 30 watts, a duração de cada etapa de carga é de pelo menos 3 minutos (o tempo durante o qual o estado estacionário se desenvolve é um nível estável de consumo de oxigênio pelo miocárdio). Ao realizar um teste em esteira, a potência de carga é definida pela velocidade da esteira e seu ângulo de inclinação em relação ao horizonte é avaliado em unidades MET;
Deve-se observar que o número de estágios de carga não deve ser superior a quatro. O destreinamento físico, a fadiga e outras razões não cardíacas limitam o desempenho físico e afetarão a avaliação dos resultados. O teste não deve ser realizado por muito tempo. Os critérios para interromper o teste são critérios clínicos e eletrocardiográficos geralmente aceitos (a ocorrência de um ataque anginoso, a dinâmica do segmento ST e da onda T no ECG, a obtenção de frequência cardíaca submáxima). A capacidade de exercício correspondente à tolerância, ou valor MET, é determinada pela etapa de carga anterior realizada. Assim, se o teste for interrompido com 100 watts de carga, a tolerância é determinada em 75 watts. Se a frequência cardíaca submáxima foi alcançada com uma carga de 8 METs e o estágio anterior da esteira foi de 6 METs, a tolerância é definida como 6 METs.
Tabela 1.
Conformidade do MET com as atividades principais
De importância prática é a relação entre o MET e os vários tipos de atividades apresentadas na tabela.
O clínico (cardiologista ou terapeuta) deve conhecer as indicações e contra-indicações para a realização do teste ergométrico, deve formular com clareza a tarefa do médico de diagnóstico funcional, conhecer os princípios metodológicos básicos da realização dos testes de esforço, a fim de avaliar de forma adequada e crítica seus resultados e prática significado.
| Diagnóstico de doença coronariana em pacientes sem “história coronariana”, especialmente em pessoas de meia-idade com probabilidade intermediária de doença coronariana e com ECG interpretável |
| Angina de peito recorrente em pacientes com história de doença arterial coronariana, revascularização miocárdica prévia e ECG interpretável |
| Diagnóstico diferencial de causas cardíacas e pulmonares de falta de ar durante o exercício e/ou redução do desempenho* |
Avaliação do prognóstico em pacientes com:
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Avaliação do estado funcional de pacientes com:
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Ao prescrever aumento da atividade física e treinamento físico para pacientes com:
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Avaliação da eficácia do tratamento de pacientes com:
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Avaliação da resposta ao estresse da frequência cardíaca em pacientes com:
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Exame de indivíduos saudáveis:
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Nota: * - condições/doenças para as quais deve ser realizado teste cardiopulmonar.
O teste é absolutamente mostrado:
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O teste pode ser indicado:
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O teste provavelmente não está indicado:
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Os testes de exercício podem ser realizados utilizando diferentes protocolos, diferindo porque alguns envolvem um aumento gradual da potência de carga, enquanto outros permanecem constantes. O objetivo dos testes de carga progressiva é atingir o esforço cardiovascular máximo;
Dentre os protocolos com carga crescente gradativamente, os protocolos em que a carga aumenta de forma contínua e suave são cada vez mais utilizados, devido às suas vantagens tanto para o paciente (boa tolerabilidade) quanto para o médico (facilidade de interpretação dos exames), devem, se possível, ser dada preferência sobre protocolos que proporcionam um aumento gradual na potência de carga.
Protocolos de teste de carga: dentre os métodos com carga crescente gradativamente, protocolos em que a carga aumenta de forma contínua e suave são cada vez mais utilizados (A), devido às suas vantagens tanto para o paciente (boa tolerância) quanto para o médico (facilidade de interpretação do teste), eles deveria, se possível, dar preferência a protocolos que proporcionem um aumento gradual na potência de carga (B).
Para o teste ergométrico podem ser utilizados diferentes tipos de ergômetros, como bicicleta ergométrica ou teste em esteira, cujas vantagens e desvantagens estão resumidas na tabela.
| Características | Esteira | Bicicleta ergométrica |
| Maior consumo máximo de oxigênio | X | |
| Avaliação quantitativa do trabalho realizado | X | |
| Maior qualidade de gravação de ECG | X | |
| Coleta de sangue fácil | X | |
| Maior segurança | X | |
| Possibilidade de realizar o teste deitado de costas | X | |
| Tamanhos de equipamentos menores | X | |
| Menor nível de ruído | X | |
| Menos custo | X | |
| Fácil de mover | X | |
| Padrão de carregamento mais familiar | X | |
| Mais experiência na Europa | X | |
| Mais experiência nos EUA | X |
Nos casos em que seja necessário um estudo detalhado do transporte de O2 e/ou da eficiência da sua utilização para fins clínicos ou científicos, é realizado um teste de esforço cardiopulmonar, cujos resultados podem ser complementados com uma avaliação da ventilação. , consumo de oxigênio (O2in) e emissões de dióxido de carbono (CO2ex).
O teste ergométrico é amplamente utilizado para diagnosticar doença arterial coronariana obstrutiva, a causa mais comum de DAC; neste caso, a causa mais comum de obstrução é a aterosclerose coronariana, isso se aplica tanto a pacientes sem história prévia de doença arterial coronariana, quanto a pacientes com curso progressivo de doença arterial coronariana devido à progressão da aterosclerose das artérias coronárias nativas ou enxertos de bypass coronário.
Possíveis alterações no ECG durante a atividade física em pacientes com doença arterial coronariana são apresentadas na figura. Alterações no segmento ST durante a isquemia miocárdica: a depressão descendente do segmento ST é um indicador geralmente aceito de isquemia miocárdica induzida por estresse (A), é considerado diagnóstico significativo se atingir pelo menos 1 mm em relação à isolina após 80 ms de o ponto J do complexo QRS;
A depressão horizontal ou descendente do segmento ST com profundidade de pelo menos 1 mm da linha de base a uma distância de 80 ms do ponto J do complexo QRS é um indicador geralmente aceito de isquemia miocárdica induzida por exercício. No entanto, existem várias razões pelas quais um teste pode ser falso positivo ou falso negativo;
Tipos de testes de estresse cardíaco
O teste de estresse com tálio é usado para determinar quanto sangue flui para o coração e como ele muda com o exercício. Também é usado no monitoramento dos níveis de estresse em pacientes que sofreram ataque cardíaco e na determinação da causa de sintomas como dor no peito e falta de ar. Às vezes, esse teste é feito após a cirurgia para avaliar sua eficácia. Isso ajudará a determinar quanto fluxo sanguíneo está bloqueado nas artérias coronárias.
Durante esse teste, o paciente caminha em uma esteira até que a carga atinja o máximo. Depois disso, o tálio é injetado na veia do paciente e, por meio de uma câmara gama, é monitorado o movimento do sangue até o coração. Se houver um distúrbio no fluxo sanguíneo (como ocorre na doença arterial coronariana), um cintilograma (imagem do coração) mostrará áreas nas quais o acúmulo de tálio é reduzido. Isso será um sinal de doença.
A varredura com pirofosfato de tecnécio é outro teste de estresse que usa traçadores radioativos. Este teste é feito para confirmar e detectar um ataque cardíaco.
2 a 3 horas antes do teste, o isótopo radioativo Tc-99m (pirofosfato de tecnécio) é injetado no sangue. Então, depois de algum tempo, uma série de imagens é tirada com uma câmera gama. Se ocorrer um ataque cardíaco, algumas células cardíacas necrosam (morrem). O isótopo se acumulará nessas células. Este cluster será registrado pela câmera gama.
Este teste é usado para verificar se o coração é capaz de bombear o sangue. O paciente é conectado a um monitor cardíaco enquanto está deitado e, em seguida, são administradas 2 injeções de glóbulos vermelhos marcados com tecnécio. Depois disso, o paciente experimenta atividade física, cuja duração é aumentada gradativamente.
Em uma pessoa saudável, o volume de sangue ejetado durante a atividade física aumentará, mas em um paciente poderá diminuir. Além disso, podem ocorrer distúrbios no movimento da parede ventricular esquerda. O mesmo teste mostrará uma imagem do funcionamento de todas as quatro câmaras do coração.
Este é outro teste de estresse cardíaco. É usado para identificar áreas do coração onde a circulação sanguínea é deficiente. Este teste é realizado para diagnosticar doenças coronarianas, para verificar a eficácia da terapia medicamentosa e o funcionamento do transplante cardíaco. Idêntico ao teste de estresse com pirofosfato de tecnécio.
Base fisiológica de testes com aumento gradual da carga cardiovascular
Nas primeiras etapas do teste de estresse (até 50% da carga máxima), o débito cardíaco aumenta devido ao aumento da frequência cardíaca e do volume sistólico; em maior intensidade de carga, o aumento do débito cardíaco é causado principalmente pelo aumento da frequência cardíaca; esse mecanismo de adaptação permite, durante o estresse máximo, aumentar o débito cardíaco em 4 a 6 vezes;
Para manter um equilíbrio entre o importante valor diagnóstico do teste de carga máxima e o risco potencial inerente de complicações, foi compilada uma lista abrangente de critérios de encerramento do teste.
| Fraqueza muscular |
| Falta de ar grave, especialmente proporcional à intensidade do exercício |
| Ataque de angina de intensidade moderada ou grave |
| Depressão horizontal ou oblíqua do segmento ST (amp)gt 3 mm em relação ao ECG inicial; |
| Elevação do segmento ST (amp)gt a 1 mm da isolina em derivações sem onda Q patológica, com exceção das derivações V 1 e aVR |
| Distúrbios complexos de ritmo e condução (bloqueio AV de 2º e 3º graus, fibrilação atrial, TVS paroxística e TV) |
| BRD completo induzido pelo exercício, especialmente quando difícil de diferenciar de TV |
| Aumento da pressão arterial sistólica acima de 240 mm Hg, pressão arterial diastólica acima de 120 mm Hg. |
| Diminuição da pressão arterial sistólica (amp)gt;10 mm Hg. da medição anterior, especialmente acompanhada por outras manifestações de isquemia miocárdica |
| Aumento da dor torácica atípica |
| Sinais de hipoperfusão periférica (palidez, cianose, suor frio, etc.) |
| Sinais/sintomas neurológicos (coordenação prejudicada dos movimentos, tonturas, sensação de vazio na cabeça, flashes de luz diante dos olhos e outros) |
| Claudicação intermitente |
| Limitações associadas à patologia do sistema músculo-esquelético |
| Impossibilidade técnica de monitoramento contínuo de ECG |
| Desejo do paciente |
Além disso, as contraindicações aos testes de esforço estão claramente estabelecidas e descritas nas diretrizes disponíveis. É de extrema importância a aplicação destes critérios na prática clínica, pois negligenciá-los pode, caso surjam complicações, ter consequências jurídicas.
| Absoluto | Relativo |
|---|---|
| O período mais agudo do IM. Descompensação de CHF. Angina instável. Miocardite aguda, pericardite ou endocardite. Embolia pulmonar aguda ou trombose venosa profunda. Arritmias atriais ou ventriculares complexas. Estenose aórtica grave. Hipertensão sistêmica ou pulmonar grave. Dilatação aneurismática grave da aorta. Doença aguda não cardíaca. Anemia grave. Doença musculoesquelética grave com limitação de carga |
Estenose aórtica moderada. Estenose proximal grave da artéria coronária esquerda. Estenose hipertrófica subaórtica grave. Bloqueio AV avançado. Distúrbios eletrolíticos. Problemas mentais |
Segurança de teste de carga
Nas últimas décadas, os dados sobre a relação risco-benefício dos testes de esforço em diversas doenças têm sido estudados sistematicamente. Como resultado, as indicações e contra-indicações para o teste de exercício foram claramente formuladas, conforme descrito nas recomendações da American Heart Association e da European Society of Cardiology.
O teste de esforço é visto como uma ferramenta valiosa não apenas para identificar ou descartar isquemia miocárdica induzida por exercício, mas também para determinar o nível de condicionamento físico do paciente antes de iniciar um programa de exercícios. A sua implementação é necessária para determinar a frequência cardíaca que proporciona um nível aeróbio de exercício e para prevenir o risco potencial de desenvolver complicações como distúrbios do ritmo induzidos pelo exercício ou aumentos excessivos da pressão arterial durante o treino físico.
As indicações para testes de carga são apresentadas acima.
Grandes estudos epidemiológicos demonstraram uma associação entre resistência física e mortalidade; os testes de estresse são amplamente utilizados para objetivar o grau de limitação da tolerância ao exercício causado pela doença, para estratificação de risco de pacientes com ICC.
Apesar do seu valor clínico inegável, os testes de esforço máximo acarretam um certo risco de eventos adversos. Na população geral de pacientes encaminhados para teste de estresse, foram registradas mortes em ‹0,01% dos pacientes, outras condições patológicas - em ‹0,05% dos pacientes.
Ao realizar um teste de estresse nas primeiras 4 semanas de infarto agudo do miocárdio, a incidência de morte aumenta para 0,03%, e o infarto do miocárdio não fatal ou a necessidade de reanimação cardíaca atinge 0,09%. existe um risco adicional (em relação aos pacientes sem ICC) de não haver exame com nível de carga máximo; Conforme relatado em um estudo, nenhuma complicação grave foi identificada em uma análise de 1.286 ciclistas ergométricos.
O risco absoluto de complicações graves durante o teste de estresse pode ser minimizado seguindo rigorosamente os critérios aceitos de seleção de pacientes, histórico médico cuidadoso, exame clínico detalhado, monitoramento contínuo de um ECG de 12 derivações, pressão arterial e seu registro durante o exercício e a cada minuto (mínimo - a cada 3 minutos) imediatamente após sua conclusão.
Embora o número absoluto de complicações graves durante os testes de esforço seja pequeno, pode-se esperar que elas ocorram de tempos em tempos devido ao grande número de testes realizados. Equipamentos de RCP devem estar disponíveis na área de testes, incluindo medicamentos de emergência, um desfibrilador e um kit de intubação endotraqueal.
Um número de telefone de emergência deve estar disponível o tempo todo. Para garantir que os cuidados de emergência necessários sejam prestados de forma eficiente e oportuna, a equipe deve ser regularmente treinada em reanimação cardiopulmonar.
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O teste ergométrico é um método acessível, relativamente barato e não invasivo para avaliar a natureza da dor torácica e dos sinais de isquemia miocárdica.
Entre os testes de esforço, a bicicleta ergométrica e o teste em esteira são os principais métodos para esclarecer o diagnóstico de DIC (métodos padrão para determinar a tolerância ao exercício em pacientes com diagnóstico estabelecido ou suspeito de DIC). Eles podem ser usados para avaliar o prognóstico da doença, o efeito dos medicamentos e a eficácia das medidas de reabilitação.
Durante o teste ergométrico podem ser registrados dois tipos de sinais de isquemia miocárdica: clínicos e eletrocardiográficos. Na realização de um exame, é aconselhável avaliar não só a presença de angina, mas também sua gravidade em pontos, por meio de uma escala especial. O paciente deve estar familiarizado com esta escala antes do procedimento.
O único sinal confiável de isquemia miocárdica no ECG é uma diminuição do segmento ST horizontal ou oblíquo em 1 mm ou mais. Alterações na amplitude das ondas Q, R e principalmente T são inespecíficas para isquemia miocárdica e não devem ser consideradas um sinal confiável de teste positivo. Deve-se notar que uma diminuição horizontal do segmento ST durante um teste ergométrico em alguns casos pode não refletir isquemia miocárdica (as chamadas alterações falso-positivas no segmento ST). É por isso que o sinal mais confiável de isquemia miocárdica durante o teste ergométrico é uma combinação de manifestações eletrocardiográficas (diminuição horizontal do segmento ST) e clínicas (crise de angina).
A diminuição assintomática do segmento ST (mais de 3 mm) durante teste ergométrico em pacientes com angina típica ou infarto do miocárdio prévio é considerada uma manifestação da chamada isquemia miocárdica silenciosa. No entanto, se tais alterações forem registradas pela primeira vez, o paciente é aconselhado a se submeter a métodos de exame adicionais. A diminuição assintomática do segmento ST (mesmo do tipo horizontal) em paciente com doença arterial coronariana não confirmada não dá o direito de considerar essa diminuição como manifestação de isquemia miocárdica.
A sensibilidade do teste de esforço não é a mesma em pacientes com diferentes gravidades de doença arterial coronariana (em particular, depende do grau de dano às artérias coronárias). Foi demonstrado que quando apenas uma artéria coronária é afetada, os resultados de um teste ergométrico são frequentemente (em 40-50% dos pacientes) negativos, o que dá o direito de excluir o diagnóstico de angina de peito, mas em nenhum caso é doença cardíaca isquêmica como tal. Em pacientes com danos em duas ou mais artérias coronárias principais, observa-se uma correlação significativamente mais próxima entre os dados do teste de exercício e os resultados da CAG. A concordância nesses casos chega a 90% ou mais.
A sensibilidade do teste de esforço é de 70-75%, a especificidade é de 60-80%.
Os resultados de um teste com atividade física dependem, em certa medida, do esquema de sua implementação e dos equipamentos utilizados. A sensibilidade do teste ergométrico para detecção de isquemia miocárdica é significativamente maior quando realizado em esteira do que em bicicleta ergométrica. Isto se aplica principalmente a pacientes com alta tolerância ao exercício.
O valor diagnóstico do teste de exercício varia significativamente entre homens e mulheres. Alterações no ECG associadas a um teste de estresse na ausência de patologia coronariana são observadas em mulheres com muito mais frequência do que em homens. Resultados de testes de estresse falso-positivos são normalmente observados em mulheres com síndrome de dor atípica. Nas mulheres, para aumentar a especificidade do teste diagnóstico, a profundidade da infradesnivelamento do segmento ST pode ser aumentada para 2 mm, momento em que o teste pode ser considerado positivo. Alterações pronunciadas no segmento ST, bem como o registro dessas alterações em várias derivações ao mesmo tempo, provavelmente indicam um resultado de teste positivo.
Esta circunstância não deve causar uma atitude negativa em relação à realização de testes de exercício em mulheres. Os resultados obtidos devem ser considerados em relação às manifestações clínicas, natureza das crises de angina, história de infarto do miocárdio, idade e presença de fatores de risco para doença arterial coronariana (nível de colesterol no sangue, tabagismo, tolerância à glicose , etc.).
Atualmente, são utilizados dois tipos principais de atividade física: na bicicleta ergométrica e na esteira. Ao realizar um teste em uma bicicleta ergométrica, você pode medir diretamente a quantidade de trabalho realizado pelo paciente ao fazer uma carga em uma esteira, só pode estimar a carga indiretamente; Ao realizar testes em bicicleta ergométrica, é mais fácil garantir uma boa qualidade do registro do ECG ao usar uma esteira, eletrodos especiais devem ser usados para obter um ECG de alta qualidade. No entanto, o teste de esforço em esteira é mais fisiológico.
Ao realizar testes de exercício, precauções devem ser tomadas. Em primeiro lugar, trata-se de uma avaliação do estado do paciente antes do exercício e da identificação de possíveis contra-indicações ao teste. As instalações onde são realizadas as amostras devem estar equipadas com os equipamentos necessários à realização das medidas de reanimação. As contra-indicações para os testes de estresse podem variar significativamente dependendo do local onde o teste é realizado (em um centro especializado ou em uma clínica distrital), bem como das qualificações do pessoal que os realiza.
As principais indicações para a realização de testes de estresse (recomendações da Organização Científica e Cultural de Toda a Rússia, 2004):
- diagnóstico diferencial de cardiopatia isquêmica e suas formas individuais;
- determinação da tolerância individual à atividade física em pacientes com diagnóstico estabelecido de doença arterial coronariana e esclarecimento da CF da angina de peito;
- avaliação da eficácia das medidas médicas, incluindo cirúrgicas e de reabilitação;
- exame da capacidade para o trabalho de pacientes com DCV;
- avaliação de previsão;
- avaliação da eficácia dos medicamentos antianginosos.
Contra-indicações absolutas para a realização de testes de estresse (recomendações VNOK. 2004):
- estágio agudo de infarto do miocárdio (2-7 dias);
- angina instável;
- acidente vascular cerebral;
- tromboflebite aguda;
- TELA;
- insuficiência cardíaca CF III-IV segundo classificação da NYHA;
- insuficiência pulmonar grave;
- febre.
Pozdnyakov Yu.M., Martsevich S.Yu., Koltunov I.E., Urinsky A.M.
Angina estável
Um teste de esforço em esteira com caminhada sob controle de ECG é realizado em um sistema de estresse Case completo com esteira e bicicleta ergométrica com capacidade de medir automaticamente a pressão arterial da GE, EUA. Uma pessoa na pista caminha de acordo com a velocidade da pista, que é regulada dentro de amplos limites. A carga pode ser aumentada criando uma inclinação graduada (imitação de subida). Cada paciente recebe uma carga de acordo com um dos protocolos disponíveis, cuja escolha depende do objetivo do estudo e das capacidades iniciais do paciente. Ao longo de todo o teste de esforço e durante o período de recuperação, o estado do paciente é constantemente monitorado (monitoramento contínuo de ECG, frequência cardíaca e pressão arterial).
Os testes de estresse funcional são usados para:
- diagnóstico de manifestações ocultas de insuficiência coronariana (doença coronariana);
- avaliar a eficácia das medidas de tratamento e reabilitação, inclusive após infarto do miocárdio;
- determinar a natureza da reação dos sistemas funcionais do corpo ao estresse (aumento ou queda excessiva da pressão arterial, grau de aumento da freqüência cardíaca, distúrbios do ritmo cardíaco e da condução);
- determinar o prognóstico da doença.
Antes do exame, se necessário, dependendo da finalidade do estudo, os medicamentos são descontinuados; o paciente não deve fumar no dia do estudo; o estudo é realizado com o estômago vazio ou 2 horas após a alimentação; O paciente deve levar consigo calçados e calças esportivas ou confortáveis. É aconselhável ter resultados de estudos anteriores (ECG de repouso e durante o exercício, ecocardiografia, alta hospitalar ou prontuário ambulatorial, resultados laboratoriais).
A ecocardiografia de estresse é um método de exame cardíaco que permite avaliar distúrbios circulatórios coronarianos ocultos durante o exercício (caminhada, exposição a medicamentos, estimulação ETE, etc.) sob o controle da ecocardiografia e obter sinais objetivos de insuficiência do suprimento sanguíneo coronariano na forma de contratilidade prejudicada de certas áreas do miocárdio. Em nosso hospital, atualmente, a ecocardiografia de estresse é realizada com diferentes tipos de atividade física (bicicleta ergométrica em posição supina e esteira); Além disso, em 2014, foram introduzidos 2 novos métodos em nosso serviço: a ecocardiografia de estresse com estimulação atrial transesofágica e com dobutamina, o que possibilitou a realização do exame principalmente em pacientes que, por algum motivo, não conseguem realizar atividade física.
A ecocardiografia de estresse com atividade física é um método de estudo do coração que permite avaliar distúrbios circulatórios coronarianos ocultos durante o exercício (caminhada, efeitos de drogas, estimulação ETE, etc.) sob o controle da ecocardiografia e obter sinais objetivos de insuficiência do suprimento sanguíneo coronariano na forma de contratilidade prejudicada de certas zonas miocárdio. Nosso hospital atualmente possui capacidade para realizar ecocardiografia de estresse com diferentes tipos de atividade física (veloergômetro em posição deitada e esteira). Dependendo do momento de registro das posições ecocardiográficas durante o exercício, existem diversas opções para a realização da ecocardiografia de estresse. A versão mais informativa da ecocardiografia de estresse é aquela que permite o monitoramento contínuo das posições ecocardiográficas. No nosso departamento existe essa oportunidade, porque... Existe uma bicicleta ergométrica disponível para a realização do teste na posição horizontal do paciente e com ele virado para o lado esquerdo. Desta forma, a sensibilidade máxima da amostra é alcançada.
A ecocardiografia de estresse não substitui os métodos disponíveis no serviço para diagnóstico de doença arterial coronariana, como o teste ergométrico sob controle de ECG, mas amplia as capacidades diagnósticas para pacientes com ECG inicialmente patológico e para aqueles que não conseguem realizar atividade física.
Ecocardiografia de estresse com estimulação atrial transesofágica.
Vantagens da estimulação transesofágica em comparação ao exercício:
Este teste pode ser realizado em pacientes que não conseguem realizar atividade física;
- o paciente não se movimenta durante o exame (é possível obter uma imagem de melhor qualidade);
- o teste é mais seguro em comparação com a atividade física (a frequência cardíaca retorna ao seu valor original imediatamente após a cessação da estimulação, a contratilidade local do ventrículo esquerdo é bem controlada durante o teste e a probabilidade de arritmias ventriculares é significativamente menor);
- o teste não é acompanhado de reação hipertensiva.
Desvantagens da estimulação transesofágica:
Natureza não fisiológica do teste;
Alguns pacientes podem sentir desconforto durante este procedimento;
Em 1/3 dos pacientes, desenvolve-se bloqueio AV de 2º grau, o que requer administração intravenosa
administração de atropina.
Ecocardiografia de estresse com dobutamina.
Um dos tipos de carga durante a ecocardiografia de estresse são os testes farmacológicos. Esses incluem:
Teste com adenosina;
- teste com dipiridamol;
- teste com dobutamina.
Nosso departamento introduziu a ecocardiografia de estresse com dobutamina. Em pacientes com doença arterial coronariana, é observada uma reação em dois estágios à administração de dobutamina:
Pequenas doses - aumento da contratilidade miocárdica do VE, incl. segmentos com contratilidade inicialmente prejudicada, caso contenham miocárdio viável;
- então, no contexto de doses médias e altas, aparecem distúrbios na contratilidade do miocárdio do VE, suprido pelas artérias coronárias estenóticas.
As peculiaridades da reação miocárdica à administração de dobutamina permitem que este teste seja utilizado para:
1) identificar a viabilidade do miocárdio, ou seja, determinação da causa da disfunção miocárdica, que pode ser causada tanto por componentes irreversíveis (necrose, fibrose, remodelamento em consequência de miocárdio transferido) quanto por componentes reversíveis (miocárdio atordoado ou hibernante);
2) determinação do risco operacional.
Indicações para ecocardiografia de estresse:
1. Diagnóstico de DIC:
- em pessoas com alterações iniciais significativas no ECG (bloqueio completo do ramo esquerdo, estimulação ventricular, hipertrofia ventricular esquerda grave com alterações na parte terminal do complexo ventricular, síndrome de WPW, etc.);
- com isquemia miocárdica silenciosa;
- se o resultado do teste de esforço de acordo com os critérios do ECG para isquemia miocárdica for questionável;
- com resultado negativo de teste de ECG de estresse e fortes suspeitas clínicas de angina de peito.
2. Avaliação do significado funcional das lesões nas principais artérias coronárias em pacientes com doença arterial coronariana.
3. Avaliação da viabilidade miocárdica em pacientes com distúrbios extensos da contratilidade ventricular esquerda:
- após infarto do miocárdio e síndrome coronariana aguda;
- nas formas crônicas de doença isquêmica do coração;
- antes dos procedimentos de revascularização cardíaca.
4. Avaliação da eficácia da revascularização miocárdica (cirurgia de revascularização miocárdica, angioplastia, colocação de stent em artérias coronárias).
5. Avaliação da eficácia da terapia medicamentosa.
6. Avaliação do prognóstico do curso da DIC:
- nas formas crônicas de doença isquêmica do coração;
- após infarto do miocárdio não complicado e síndrome coronariana aguda.
7. Avaliação do grau de risco de complicações:
- durante operações no coração, aorta e pulmões;
- durante operações não cardíacas pesadas.
8. Resolver questões relacionadas com o exame de deficiência.
As vantagens da ecocardiografia sob estresse são a visualização mais confiável das manifestações da isquemia miocárdica, ampliando o leque de pacientes que podem ser submetidos ao estudo sob estresse.