Adrenalina. Este hormônio é formado na medula adrenal e nas terminações nervosas adrenérgicas, é uma catecolamina de ação direta, causa estimulação de vários receptores adrenérgicos ao mesmo tempo: A 1 -, beta 1 - e beta 2 - Estimulação A Os receptores 1-adrenérgicos são acompanhados por um efeito vasoconstritor pronunciado - uma vasoconstrição sistêmica geral, incluindo vasos pré-capilares da pele, membranas mucosas, vasos renais, bem como uma constrição pronunciada das veias. A estimulação dos receptores beta 1-adrenérgicos é acompanhada por um claro efeito cronotrópico e inotrópico positivo. A estimulação dos receptores beta 2 adrenérgicos causa dilatação dos brônquios.
Adrenalina muitas vezes indispensável em situações críticas, pois pode restaurar a atividade cardíaca espontânea durante a assistolia, aumentar a pressão arterial durante o choque, melhorar a automaticidade do coração e a contratilidade miocárdica e aumentar a frequência cardíaca. Este medicamento alivia o broncoespasmo e costuma ser o medicamento de escolha para o choque anafilático. Usado principalmente como remédio de primeiros socorros e raramente para terapia de longo prazo.
Preparação da solução. O cloridrato de adrenalina está disponível na forma de solução a 0,1% em ampolas de 1 ml (na diluição de 1:1000 ou 1 mg/ml). Para infusão intravenosa, 1 ml de solução de cloridrato de adrenalina 0,1% é diluído em 250 ml de solução isotônica de cloreto de sódio, o que cria uma concentração de 4 mcg/ml.
Doses para administração intravenosa:
1) para qualquer forma de parada cardíaca (assistolia, FV, dissociação eletromecânica), a dose inicial é de 1 ml de solução de cloridrato de adrenalina 0,1% diluída em 10 ml de solução isotônica de cloreto de sódio;
2) para choque anafilático e reações anafiláticas - 3-5 ml de solução de cloridrato de adrenalina a 0,1%, diluída em 10 ml de solução isotônica de cloreto de sódio. Infusão subsequente a uma taxa de 2 a 4 mcg/min;
3) em caso de hipotensão arterial persistente, a taxa inicial de administração é de 2 mcg/min, se não houver efeito, a taxa é aumentada até atingir o nível de pressão arterial necessário;
4) ação dependendo da taxa de administração:
Menos de 1 mcg/min - vasoconstritor,
De 1 a 4 mcg/min – estimulante cardíaco,
De 5 a 20 mcg/min - A-estimulante adrenérgico
Mais de 20 mcg/min é o estimulante α-adrenérgico predominante.
Efeito colateral: a adrenalina pode causar isquemia subendocárdica e até infarto do miocárdio, arritmias e acidose metabólica; pequenas doses da droga podem levar à insuficiência renal aguda. Nesse sentido, o medicamento não é amplamente utilizado para terapia intravenosa de longo prazo.
Norepinefrina . Uma catecolamina natural que é precursora da adrenalina. É sintetizado nas terminações pós-sinápticas dos nervos simpáticos e desempenha uma função neurotransmissora. A norepinefrina estimula A-, receptores beta 1-adrenérgicos, quase não tem efeito sobre os receptores beta 2-adrenérgicos. Difere da adrenalina por ter efeito vasoconstritor e pressor mais forte e menor efeito estimulante no automatismo e na capacidade contrátil do miocárdio. A droga causa aumento significativo da resistência vascular periférica, reduz o fluxo sanguíneo nos intestinos, rins e fígado, causando vasoconstrição renal e mesentérica grave. A adição de baixas doses de dopamina (1 mcg/kg/min) ajuda a preservar o fluxo sanguíneo renal durante a administração de norepinefrina.
Indicações de uso: hipotensão persistente e significativa com queda da pressão arterial abaixo de 70 mm Hg, bem como com diminuição significativa da resistência vascular periférica.
Preparação da solução. Conteúdo de 2 ampolas (4 mg de hidrotartarato de norepinefrina são diluídos em 500 ml de solução isotônica de cloreto de sódio ou solução de glicose a 5%, o que cria uma concentração de 16 μg/ml).
A taxa inicial de administração é de 0,5-1 mcg/min por titulação até que o efeito seja alcançado. Doses de 1-2 mcg/min aumentam o DC, acima de 3 mcg/min têm efeito vasoconstritor. Para choque refratário, a dose pode ser aumentada para 8-30 mcg/min.
Efeito colateral. Com a infusão prolongada, podem ocorrer insuficiência renal e outras complicações (gangrena das extremidades) associadas ao efeito vasoconstritor da droga. Com a administração extravasal do medicamento, pode ocorrer necrose, o que requer a injeção de uma solução de fentolamina na área extravasada.
Dopamina . É um precursor da norepinefrina. Estimula A- e receptores beta, tem efeito específico apenas nos receptores dopaminérgicos. O efeito desta droga depende em grande parte da dose.
Indicações de uso: insuficiência cardíaca aguda, choque cardiogênico e séptico; estágio inicial (oligúrico) de insuficiência renal aguda.
Preparação da solução. O cloridrato de dopamina (dopamina) está disponível em ampolas de 200 mg. 400 mg do medicamento (2 ampolas) são diluídos em 250 ml de solução isotônica de cloreto de sódio ou solução de glicose a 5%. Nesta solução, a concentração de dopamina é de 1600 mcg/ml.
Doses para administração intravenosa: 1) a taxa inicial de administração é de 1 mcg/(kg-min), depois é aumentada até obter o efeito desejado;
2) pequenas doses - 1-3 mcg/(kg-min) administradas por via intravenosa; neste caso, a dopamina atua predominantemente na região celíaca e principalmente na região renal, causando vasodilatação dessas áreas e contribuindo para o aumento do fluxo sanguíneo renal e mesentérico; 3) com aumento gradativo da velocidade até 10 μg/(kg-min), vasoconstrição periférica e aumento da pressão oclusiva pulmonar; 4) grandes doses - 5-15 mcg/(kg-min) estimulam os receptores beta 1 do miocárdio, têm efeito indireto devido à liberação de norepinefrina no miocárdio, ou seja, têm um efeito inotrópico distinto; 5) em doses acima de 20 mcg/(kg-min), a dopamina pode causar vasoespasmo renal e mesentério.
Para determinar o efeito hemodinâmico ideal, é necessária a monitorização dos parâmetros hemodinâmicos. Se ocorrer taquicardia, recomenda-se reduzir as doses ou interromper a administração adicional. Não misture o medicamento com bicarbonato de sódio, pois ele é inativado. Uso a longo prazo A- e os beta-agonistas reduzem a eficácia da regulação beta-adrenérgica, o miocárdio torna-se menos sensível aos efeitos inotrópicos das catecolaminas, até a perda completa da resposta hemodinâmica.
Efeito colateral: 1) aumento da PCWP, possível aparecimento de taquiarritmias; 2) em grandes doses pode causar vasoconstrição grave.
Dobutamina(dobutrex). Esta é uma catecolamina sintética que tem um efeito inotrópico pronunciado. O principal mecanismo de sua ação é a estimulação beta-receptores e aumento da contratilidade miocárdica. Ao contrário da dopamina, a dobutamina não tem efeito vasodilatador esplâncnico, mas tem tendência à vasodilatação sistêmica. Aumenta a frequência cardíaca e a PCWP em menor grau. Nesse sentido, a dobutamina é indicada no tratamento da insuficiência cardíaca com baixo DC, alta resistência periférica num contexto de pressão arterial normal ou elevada. Ao usar dobutamina, assim como a dopamina, são possíveis arritmias ventriculares. Um aumento na frequência cardíaca em mais de 10% em relação ao nível inicial pode causar um aumento na área de isquemia miocárdica. Em pacientes com lesões vasculares concomitantes, é possível necrose isquêmica dos dedos. Muitos pacientes que receberam dobutamina apresentaram aumento da pressão arterial sistólica em 10-20 mmHg e, em alguns casos, hipotensão.
Indicações de uso. A dobutamina é prescrita para insuficiência cardíaca aguda e crônica causada por causas cardíacas (infarto agudo do miocárdio, choque cardiogênico) e não cardíacas (insuficiência circulatória aguda após lesão, durante e após cirurgia), especialmente nos casos em que a pressão arterial média está acima de 70 mm Hg. Art., e a pressão no sistema de pequeno círculo é superior aos valores normais. Prescrito para aumento da pressão de enchimento ventricular e risco de sobrecarga do coração direito, levando a edema pulmonar; com MOS reduzido causado pelo modo PEEP durante a ventilação mecânica. Durante o tratamento com dobutamina, tal como acontece com outras catecolaminas, é necessária uma monitorização cuidadosa da frequência cardíaca, ritmo cardíaco, ECG, pressão arterial e velocidade de perfusão. A hipovolemia deve ser corrigida antes de iniciar o tratamento.
Preparação da solução. Um frasco de dobutamina contendo 250 mg do medicamento é diluído em 250 ml de solução glicosada a 5% até a concentração de 1 mg/ml. Soluções salinas não são recomendadas para diluição porque os íons SG podem interferir na dissolução. A solução de dobutamina não deve ser misturada com soluções alcalinas.
Efeito colateral. Em pacientes com hipovolemia, é possível taquicardia. Segundo P. Marino, às vezes são observadas arritmias ventriculares.
Contra-indicado com cardiomiopatia hipertrófica. Devido à sua meia-vida curta, a dobutamina é administrada continuamente por via intravenosa. O efeito da droga ocorre dentro de 1 a 2 minutos. Para criar sua concentração plasmática estável e garantir ação máxima, geralmente não leva mais de 10 minutos. O uso de dose de ataque não é recomendado.
Doses. A taxa de administração intravenosa do medicamento necessária para aumentar o AVC e o débito cardíaco varia de 2,5 a 10 mcg/(kg-min). Muitas vezes é necessário um aumento da dose para 20 mcg/(kg-min), em casos mais raros - mais de 20 mcg/(kg-min). Doses de dobutamina acima de 40 mcg/(kg-min) podem ser tóxicas.
A dobutamina pode ser usada em combinação com a dopamina para aumentar a pressão arterial sistêmica durante a hipotensão, aumentar o fluxo sanguíneo renal e o débito urinário e prevenir o risco de sobrecarga circulatória pulmonar observada apenas com a dopamina. A curta meia-vida dos estimulantes dos receptores beta-adrenérgicos, igual a vários minutos, permite que a dose administrada se adapte muito rapidamente às necessidades hemodinâmicas.
Digoxina . Ao contrário dos agonistas beta-adrenérgicos, os glicosídeos digitálicos têm meia-vida longa (35 horas) e são eliminados pelos rins. Portanto, são menos controláveis e seu uso, principalmente em unidades de terapia intensiva, está associado ao risco de possíveis complicações. Se o ritmo sinusal for mantido, seu uso é contraindicado. Com hipocalemia, insuficiência renal no contexto de hipóxia, manifestações de intoxicação digitálica ocorrem com especial frequência. O efeito inotrópico dos glicosídeos é devido à inibição da Na-K-ATPase, que está associada à estimulação do metabolismo do Ca 2+. A digoxina é indicada para fibrilação atrial com TV e fibrilação atrial paroxística. Para injeções intravenosas em adultos, use uma dose de 0,25-0,5 mg (1-2 ml de solução a 0,025%). Introduza-o lentamente em 10 ml de solução de glicose a 20% ou 40%. Em situações de emergência, 0,75-1,5 mg de digoxina são diluídos em 250 ml de uma solução de dextrose ou glicose a 5% e administrados por via intravenosa durante 2 horas. O nível necessário do medicamento no soro sanguíneo é de 1-2 ng/ml.
VASODILATADORES
Os nitratos são usados como vasodilatadores de ação rápida. Os medicamentos desse grupo, que causam expansão da luz dos vasos sanguíneos, inclusive os coronários, afetam o estado de pré e pós-carga e, nas formas graves de insuficiência cardíaca com alta pressão de enchimento, aumentam significativamente o DC.
Nitroglicerina . O principal efeito da nitroglicerina é relaxar os músculos lisos dos vasos sanguíneos. Em baixas doses proporciona efeito venodilatador, em altas doses também dilata arteríolas e pequenas artérias, o que provoca diminuição da resistência vascular periférica e da pressão arterial. Por ter efeito vasodilatador direto, a nitroglicerina melhora o suprimento sanguíneo para a área isquêmica do miocárdio. O uso de nitroglicerina em combinação com dobutamina (10-20 mcg/(kg-min) está indicado em pacientes com alto risco de desenvolver isquemia miocárdica.
Indicações de uso: angina de peito, infarto do miocárdio, insuficiência cardíaca com níveis adequados de pressão arterial; hipertensão pulmonar; alto nível de resistência vascular periférica com pressão arterial elevada.
Preparação da solução: 50 mg de nitroglicerina são diluídos em 500 ml de solvente até uma concentração de 0,1 mg/ml. As doses são selecionadas pelo método de titulação.
Doses para administração intravenosa. A dose inicial é de 10 mcg/min (baixas doses de nitroglicerina). A dose é aumentada gradativamente - a cada 5 minutos em 10 mcg/min (altas doses de nitroglicerina) - até que seja obtido um claro efeito na hemodinâmica. A dose mais alta é de até 3 mcg/(kg-min). Em caso de sobredosagem, pode ocorrer hipotensão e exacerbação da isquemia miocárdica. A terapia com administração intermitente é frequentemente mais eficaz do que a administração a longo prazo. Para infusões intravenosas, não devem ser utilizados sistemas feitos de cloreto de polivinila, pois uma parte significativa do medicamento se deposita em suas paredes. Utilize sistemas feitos de plástico (polietileno) ou garrafas de vidro.
Efeito colateral. Causa a conversão de parte da hemoglobina em metemoglobina. Um aumento nos níveis de metemoglobina de até 10% leva ao desenvolvimento de cianose, e níveis mais elevados são fatais. Para reduzir níveis elevados de metemoglobina (até 10%), uma solução de azul de metileno (2 mg/kg por 10 minutos) deve ser administrada por via intravenosa [Marino P., 1998].
Com a administração intravenosa prolongada (24 a 48 horas) de solução de nitroglicerina, é possível a taquifilaxia, caracterizada por diminuição do efeito terapêutico nos casos de administração repetida.
Após o uso de nitroglicerina para edema pulmonar, ocorre hipoxemia. Uma diminuição na PaO 2 está associada a um aumento no desvio de sangue nos pulmões.
A intoxicação por etanol geralmente se desenvolve após o uso de altas doses de nitroglicerina. Isto se deve ao uso de álcool etílico como solvente.
Contra-indicações: aumento da pressão intracraniana, glaucoma, hipovolemia.
Nitroprussiato de sódio- um vasodilatador equilibrado e de ação rápida que relaxa os músculos lisos das veias e das arteríolas. Não tem um efeito pronunciado na frequência cardíaca e no ritmo cardíaco. Sob a influência da droga, a resistência vascular periférica e o retorno do sangue ao coração são reduzidos. Ao mesmo tempo, o fluxo sanguíneo coronariano aumenta, o CO aumenta, mas a demanda miocárdica de oxigênio diminui.
Indicações de uso. O nitroprussiato é a droga de escolha em pacientes com hipertensão grave e baixo DC. Mesmo uma ligeira diminuição da resistência vascular periférica durante a isquemia miocárdica com diminuição da função de bombeamento do coração contribui para a normalização do CO. O nitroprussiato não tem efeito direto no músculo cardíaco e é um dos melhores medicamentos para o tratamento das crises hipertensivas. É utilizado para insuficiência ventricular esquerda aguda sem sinais de hipotensão arterial.
Preparação da solução: 500 mg (10 ampolas) de nitroprussiato de sódio são diluídos em 1000 ml de solvente (concentração 500 mg/l). Armazenar em local bem protegido da luz. A solução recém-preparada apresenta uma tonalidade acastanhada. Uma solução escurecida não é adequada para uso.
Doses para administração intravenosa. A taxa inicial de administração é de 0,1 mcg/(kg-min), com DC baixa - 0,2 mcg/(kg-min). Em caso de crise hipertensiva, o tratamento inicia-se com 2 mcg/(kg-min). A dose habitual é de 0,5 - 5 mcg/(kg-min). A taxa média de administração é de 0,7 mcg/kg/min. A dose terapêutica mais elevada é de 2-3 mcg/kg/min durante 72 horas.
Efeito colateral. Com o uso prolongado da droga, é possível intoxicação por cianeto. Isso se deve ao esgotamento das reservas de tiossulfito no organismo (em fumantes, com transtornos alimentares, deficiência de vitamina B12), que participa da inativação do cianeto formado durante o metabolismo do nitroprussiato. Nesse caso, é possível o desenvolvimento de acidose láctica, acompanhada de cefaleia, fraqueza e hipotensão arterial. A intoxicação por tiocianato também é possível. Os cianetos formados durante o metabolismo do nitroprussiato no corpo são convertidos em tiocianato. O acúmulo deste último ocorre na insuficiência renal. A concentração tóxica de tiocianato no plasma é de 100 mg/l.
O que é efeito inotrópico negativo e positivo? Estas são vias eferentes que vão dos centros do cérebro para o coração e junto com elas constituem o terceiro nível de regulação.
História da descoberta
O efeito que os nervos vagos têm no coração foi descoberto pela primeira vez pelos irmãos G. e E. Weber em 1845. Eles descobriram que como resultado da estimulação elétrica desses nervos ocorre uma diminuição na força e na frequência das contrações cardíacas, ou seja, observa-se um efeito inotrópico e cronotrópico. Ao mesmo tempo, a excitabilidade do músculo cardíaco diminui (efeito batmotrópico negativo) e com ela a velocidade com que a excitação se move através do miocárdio e do sistema de condução (efeito dromotrópico negativo).
Pela primeira vez ele mostrou como a irritação do nervo simpático afeta o coração, I.F. Sião em 1867, e depois estudou-o com mais detalhes por I.P. Pavlov em 1887. O nervo simpático afeta as mesmas áreas de atividade cardíaca que o nervo vago, mas na direção oposta. Manifesta-se por uma contração mais forte dos ventrículos atriais, aumento da frequência cardíaca, aumento da excitabilidade cardíaca e condução mais rápida da excitação (efeito inotrópico positivo, efeitos cronotrópicos, batmotrópicos e dromotrópicos).
Inervação do coração
O coração é um órgão fortemente inervado. Um número impressionante de receptores localizados nas paredes de suas câmaras e no epicárdio dá motivos para considerá-la uma zona reflexogênica. De maior importância no campo das formações sensíveis deste órgão são dois tipos de populações de mecanorreceptores, localizadas principalmente no ventrículo esquerdo e nos átrios: os receptores A, que respondem a mudanças na tensão da parede do coração, e os receptores B. , excitado durante seu alongamento passivo.
Por sua vez, as fibras aferentes associadas a esses receptores estão entre os nervos vagos. As terminações sensoriais livres dos nervos localizadas sob o endocárdio são os terminais das fibras centrípetas que fazem parte dos nervos simpáticos. É geralmente aceito que essas estruturas estão diretamente envolvidas no desenvolvimento da síndrome dolorosa com irradiação segmentar, que caracteriza as crises de doença arterial coronariana. O efeito inotrópico é do interesse de muitos.
Inervação eferente
A inervação eferente ocorre devido a ambas as seções do SNA. Os neurônios pré-anglionares simpáticos envolvidos estão localizados na substância cinzenta nos três segmentos torácicos superiores da medula espinhal, nomeadamente nos cornos laterais. Por sua vez, as fibras pré-anglionares movem-se para os neurônios do gânglio simpático (torácico superior). As fibras pós-ganglionares, juntamente com o nervo vago parassimpático, criam os nervos superior, médio e inferior do coração.
Todo o órgão é penetrado por fibras simpáticas, que inervam não apenas o miocárdio, mas também os componentes do sistema de condução. Os corpos dos neurônios pré-anglionares parassimpáticos envolvidos na inervação cardíaca estão localizados na medula oblonga. Os axônios relacionados a eles se movem entre os nervos vagos. Depois que o nervo vago entra na cavidade torácica, ramos partem dele e passam a fazer parte dos nervos do coração.
Os derivados do nervo vago que passam entre os nervos cardíacos são fibras pré-ganglionares parassimpáticas. A excitação deles passa para os neurônios intramurais e, em primeiro lugar, para os componentes do sistema de condução. As influências mediadas pelo nervo vago direito são dirigidas principalmente pelas células do nó sinoatrial, e a esquerda - pelo nó atrioventricular. Os nervos vagos não podem influenciar diretamente os ventrículos do coração. Esta é a base para o efeito inotrópico dos glicosídeos cardíacos.
Neurônios intramurais
Os neurônios intramurais também são encontrados em grande número no coração e podem estar localizados isoladamente ou agrupados em gânglios. A maioria dessas células está localizada próxima aos nódulos sinoatrial e atrioventricular, formando, juntamente com as fibras eferentes localizadas no septo interatrial, o plexo nervoso intracardíaco. Contém todos os elementos necessários para fechar os arcos reflexos locais. É por esta razão que o aparelho nervoso cardíaco intramural é referido, em alguns casos, ao sistema metassimpático. O que mais há de interessante no efeito inotrópico?
Características da influência dos nervos
Embora os nervos autônomos inervem o tecido do marcapasso, eles podem influenciar sua excitabilidade e, assim, causar alterações na frequência de geração de potenciais de ação e nas contrações cardíacas (efeito cronotrópico). Além disso, a influência dos nervos pode alterar a velocidade da transmissão eletrotônica da excitação e, portanto, a duração das fases do ciclo cardíaco (efeitos dromotrópicos).
Como a ação dos mediadores do sistema nervoso autônomo inclui alterações no metabolismo energético e no nível de nucleotídeos cíclicos, em geral, os nervos autônomos podem influenciar a força das contrações cardíacas, ou seja, o efeito inotrópico. Sob a influência de neurotransmissores em condições de laboratório, foi alcançado o efeito de alteração do valor do limiar de excitação dos cardiomiócitos, denominado batmotrópico.
Todas essas vias pelas quais o sistema nervoso influencia a atividade contrátil do miocárdio e a função de bombeamento cardíaco são, obviamente, de extrema importância, mas são secundárias aos mecanismos miogênicos que modulam as influências. Onde é encontrado o efeito inotrópico negativo?
O nervo vago e sua influência
Como resultado da estimulação do nervo vago, surge um efeito cronotrópico negativo e, no seu contexto - um efeito inotrópico negativo (consideraremos os medicamentos abaixo) e dromotrópico. Existem influências tônicas constantes dos núcleos bulbares no coração: se for seccionado bilateralmente, a freqüência cardíaca aumenta de uma vez e meia para duas vezes e meia. Se a irritação for forte e prolongada, a influência dos nervos vagos enfraquece com o tempo ou cessa completamente. Isto é chamado de “efeito de fuga” do coração da influência correspondente.
Selecionando um mediador
Quando o nervo vago está irritado, o efeito cronotrópico negativo está associado à inibição (ou desaceleração) da geração de impulso no controlador de frequência cardíaca do nó sinusal. Nas terminações do nervo vago, quando este está irritado, um mediador, a acetilcolina, é liberado. Sua interação com receptores cardíacos sensíveis aos muscarínicos aumenta a permeabilidade da superfície da membrana celular do marcapasso aos íons potássio. Como resultado, surge a hiperpolarização da membrana, retardando ou suprimindo o desenvolvimento da despolarização diastólica espontânea lenta, como resultado da qual o potencial da membrana atinge posteriormente um nível crítico, o que afeta a desaceleração da frequência cardíaca. Com forte estimulação do nervo vago, a despolarização diastólica é suprimida, surge a hiperpolarização do marcapasso e o coração para completamente.
Durante as influências vagais, a amplitude e a duração dos cardiomiócitos atriais diminuem. Quando o nervo vago é excitado, o limiar de estimulação atrial aumenta, a automaticidade é suprimida e a condução do nó atrioventricular fica mais lenta.
Estimulação de fibra elétrica
A estimulação elétrica das fibras que se estendem do gânglio estrelado resulta em aceleração da frequência cardíaca e aumento das contrações miocárdicas. Além disso, o efeito inotrópico (positivo) está associado ao aumento da permeabilidade da membrana dos cardiomiócitos aos íons cálcio. Se a corrente de entrada de cálcio aumentar, o nível de acoplamento eletromecânico se expande, resultando em aumento da contratilidade miocárdica.
Drogas inotrópicas
Drogas inotrópicas são drogas que aumentam a contratilidade miocárdica. Os mais conhecidos são os glicosídeos cardíacos (Digoxina). Além disso, existem medicamentos inotrópicos não glicosídeos. Eles são usados apenas na insuficiência cardíaca aguda ou quando há descompensação grave em pacientes com insuficiência cardíaca crônica. Os principais inotrópicos não glicosídeos são: Dobutamina, Dopamina, Norepinefrina, Adrenalina. Assim, o efeito inotrópico na atividade do coração é uma mudança na força com que ele se contrai.
Os medicamentos com efeitos inotrópicos incluem glicosídeos cardíacos, agonistas dos receptores β-adrenérgicos e inibidores da fosfodiesterase. As drogas desses grupos aumentam a concentração de cálcio intracelular, que é acompanhada por aumento da contratilidade miocárdica e um deslocamento ascendente da curva de Frank-Starling (Fig. 9.10). Como consequência, em qualquer volume diastólico final (pré-carga), o volume sistólico e o DC aumentam. Esses medicamentos são indicados no tratamento de pacientes com disfunção ventricular esquerda sistólica, mas não diastólica.
Arroz. 9.10. Alterações na curva pressão-volume do VE (curva de Frank-Sterling) durante a terapia para insuficiência cardíaca. O ponto a corresponde a CH (a curva é deslocada para baixo). Na IC, o volume sistólico é reduzido (antes do desenvolvimento de hipotensão arterial) e a pressão diastólica final do VE aumenta, o que é acompanhado por sintomas de congestão pulmonar. A terapia com diuréticos ou medicamentos com efeito venodilatador (ponto b da mesma curva) ajuda a reduzir a pressão do VE sem alteração significativa do volume sistólico (VS). Entretanto, um aumento excessivo da diurese ou venodilatação grave pode levar a uma diminuição indesejável do VO e à hipotensão arterial (ponto b). Ao tomar agentes inotrópicos (ponto c) ou vasodilatadores que atuam principalmente no leito arteriolar (bem como vasodilatadores combinados) (ponto d), o VS aumenta e a pressão diastólica final do VE diminui (devido a uma ejeção mais completa de sangue durante a sístole). O ponto d reflete o possível efeito positivo da terapia combinada com drogas inotrópicas e vasodilatadoras. A linha pontilhada mostra aumento da curva de Frank-Starling durante a terapia com drogas inotrópicas e vasodilatadoras (que, no entanto, não atinge o nível de atividade funcional de um VE normal)
Em pacientes com uma forma grave da doença que recebem tratamento em um hospital, às vezes são administrados agonistas dos receptores $-adrenérgicos (dobutamina, dopamina) por via intravenosa para manter temporariamente os parâmetros hemodinâmicos. O uso prolongado desses medicamentos é limitado devido à falta de formas farmacêuticas para administração oral e ao rápido desenvolvimento da tolerância - uma diminuição progressiva em sua eficácia terapêutica devido à diminuição do número de receptores adrenérgicos no miocárdio de acordo com o princípio de feedback. Os inibidores da fosfodiesterase são geralmente utilizados para insuficiência cardíaca grave de classe funcional III-IV, necessitando de terapia intravenosa. Apesar da alta eficácia dos inibidores da fosfodiesterase no início do tratamento, os resultados dos estudos clínicos indicam que a terapia com esses medicamentos não aumenta significativamente a expectativa de vida dos pacientes.
Na prática clínica, de todos os medicamentos inotrópicos, os mais utilizados são os glicosídeos cardíacos, prescritos tanto por via intravenosa quanto por via oral. Os glicosídeos cardíacos aumentam a contratilidade miocárdica, reduzem a dilatação do VE, aumentam o DC e ajudam a reduzir os sintomas da IC. Ao tomar glicosídeos cardíacos, a sensibilidade dos barorreceptores aumenta e, conseqüentemente, o tônus simpático diminui reflexivamente, o que leva à diminuição da pós-carga no VE em pacientes com IC. Além disso, os glicosídeos cardíacos ajudam a controlar a frequência cardíaca, o que tem um efeito positivo adicional em pacientes com fibrilação atrial concomitante. A terapia com glicosídeos cardíacos reduz os sintomas de insuficiência cardíaca, mas não aumenta a expectativa de vida dos pacientes desta categoria. Medicamentos desta classe não são aconselháveis para uso no tratamento de pacientes com disfunção diastólica do VE, pois não melhoram o relaxamento ventricular.
bloqueadores p
Anteriormente, acreditava-se que os β-bloqueadores eram contraindicados na disfunção sistólica do VE, pois seu efeito inotrópico negativo pode levar ao aumento dos sintomas da doença. No entanto, os resultados de estudos clínicos recentes indicam que a terapia com β-bloqueadores paradoxalmente ajuda a aumentar o DC e a normalizar os parâmetros hemodinâmicos. O mecanismo desse fenômeno ainda não foi estudado, mas acredita-se que a diminuição da frequência cardíaca, o enfraquecimento do tônus simpático e o efeito antiisquêmico dos betabloqueadores possam ter um papel positivo nesses casos. Atualmente, o uso de β-bloqueadores no tratamento de pacientes com IC continua sendo objeto de pesquisas clínicas.
AÇÃO INOTRÓPICA (literalmente imputando força"), alterações na amplitude das contrações cardíacas sob a influência de diversos agentes fisiológicos e farmacológicos. O efeito I. positivo, ou seja, aumento da amplitude das contrações cardíacas, é causado pela irritação dos aceleradores; I. negativo - obtido quando os nervos vagos estão irritados. Venenos vago e simpatocomiméticos e íons de sal fornecem efeitos correspondentes. No entanto, o I. d. de um ou outro agente depende de uma série de condições: pH, composição do fluido de lavagem ou sangue, pressão intracardíaca, frequência cardíaca e, portanto, um pré-requisito para a observação do I. d. condições (ritmo cardíaco excitado artificialmente e etc.), a inotropia de várias partes do coração pode mudar independentemente da inotropia de outras partes. IP Pavlov conseguiu encontrar um ramo no plexo cardíaco de um cão que proporciona um efeito inotrópico positivo. apenas o ventrículo esquerdo As vias foram estudadas com mais detalhes por I. D. Hoffman (Hofmann): ele descobriu que os “nervos inotrópicos” específicos do coração da rã são os nervos do septo interventricular, cuja irritação produz um efeito puramente inotrópico. sem alterações cronotrópicas; após a transecção desses nervos, a irritação do tronco vago-simpático geral não produz mais nenhum efeito inotrópico. Os sais de potássio têm efeito negativo. entretanto, esse efeito pode depender do fato de o hipertônico. as soluções geralmente têm um I.D negativo. A redução do teor de NaCl no líquido de lavagem dá +I. e. Os sais de lítio e de amônio têm +I. d.; O rubídio atua como o potássio. O cálcio atua + inotropicamente e até leva à sistólica. parar. A ausência de cálcio no fluido de lavagem proporciona um efeito inotrópico negativo. O bário e o estrôncio geralmente agem como o Ca. O magnésio atua antagonicamente tanto para o Ca como para o K. Os sais de metais pesados dão resultados negativos. ação inotrópica. Contudo, o efeito dos sais acima mencionados pode estar ausente ou ■ distorcido quando o pH do fluido de lavagem muda e após pré-tratamento do coração com outros agentes (muitas vezes antagónicos). - Dos aniões, pode-se notar o negativo. ID de compostos de iodeto, ácido láctico e sais de cianeto, cujas pequenas doses têm efeito + inotrópico. Drogas e álcool têm efeitos inotrópicos negativos; em doses muito pequenas +I. Os carboidratos (glicose), quando adicionados ao fluido de lavagem (como fonte de energia), fornecem +I.d. A digitálicos afeta a inotropia não apenas indiretamente (agindo nos vasos sanguíneos e no sistema nervoso autônomo), mas também afetando diretamente o músculo cardíaco (pequenas doses - positivamente, grandes doses - negativamente), especialmente no ventrículo esquerdo. A adrenalina, reduzindo o período latente de contração e encurtando a sístole, geralmente dá +I. d.; esse efeito na rã é menos pronunciado do que nos animais de sangue quente. Porém, aqui, como acontece com muitos venenos vegetativos, tudo depende da dose e do estado do coração. O efeito da cânfora também depende da dose: pequenas doses dão +I. d., grande -I. d.; é especialmente expresso em corações patologicamente alterados. A cocaína tem efeito inotrópico positivo em doses muito pequenas e efeito inotrópico negativo em doses grandes. A atropina, segundo as últimas observações de Kisch, na primeira fase de sua ação excita n. vago e, portanto, dá uma identificação negativa. Os venenos do grupo muscarino agem como irritação do nervo vago. Veratrina e estricnina, usadas em pequenas doses, dão +I. d. A cafeína tem efeito na inotropia. arr. indiretamente, alterando a frequência cardíaca; mas quando o coração está cansado, quando usado em pequenas doses, atua diretamente no músculo cardíaco + inotrópico. (Para a relação entre ações inotrópicas, dromotrópicas e cronotrópicas, consulte as palavras correspondentes.) Aceso.: Como seu L., Intrafcardiales Nervensystem (Hndb. d. norma, u.path. Physiologie, hrsg. v. A. Bethe, G. Bergmann ua, B. VII, T. 1, V., 1926); Hofmann P., tlber die Funktion der Scheidenwandner-ven des Froschberzens, Arch. f. d. ges. Fisiologia, B. LX, 1895; Kisch V., Pharmakologie des Herzens (Hndb. d. norma. u. path. Physiologie, h sg. v. A. Bethe, G. Bergmann você. a., B. VII, T. 1, V., 1926); Pav-1 of f I., Ober den Einfluss des Vagus auf die Arbeit der linken Herzkammer, Arch. 1. Anatista. você. Fisiologia. 1887, pág. 452; S t r a u b W., Die Digitalisgruppe (Hndb. d. experimentallen Pharmakologie, hrsg. v. A. Heffter, B. II, Halfte 2, V., 1924).A. Zubkov. Índice do tópico "Excitabilidade do músculo cardíaco. Ciclo cardíaco e sua estrutura de fases. Sons cardíacos. Inervação do coração.":1. Excitabilidade do músculo cardíaco. Potencial de ação miocárdica. Contração miocárdica.
2. Excitação do miocárdio. Contração miocárdica. Acoplamento de excitação e contração do miocárdio.
3. Ciclo cardíaco e sua estrutura de fases. Sístole. Diástole. Fase de contração assíncrona. Fase de contração isométrica.
4. Período diastólico dos ventrículos do coração. Período de relaxamento. Período de preenchimento. Pré-carga cardíaca. Lei de Frank-Starling.
5. Atividade do coração. Cardiograma. Mecanocardiograma. Eletrocardiograma (ECG). Eletrodos de ECG
6. Sons cardíacos. Primeira bulha cardíaca (sistólica). Segunda bulha cardíaca (diastólica). Fonocardiograma.
7. Esfigmografia. Flebografia. Anacrota. Catacrota. Flebograma.
8. Débito cardíaco. Regulação do ciclo cardíaco. Mecanismos miogênicos de regulação da atividade cardíaca. Efeito Frank-Starling.
10. Efeitos parassimpáticos no coração. Influência do nervo vago no coração. Efeitos vagais no coração.
Coração - abundantemente órgão inervado. Entre as formações sensíveis do coração, duas populações de mecanorreceptores, concentradas principalmente nos átrios e no ventrículo esquerdo, são de fundamental importância: os receptores A respondem a mudanças na tensão da parede do coração, e os receptores B ficam excitados quando é esticado passivamente. As fibras aferentes associadas a esses receptores fazem parte dos nervos vagos. As terminações nervosas sensoriais livres localizadas diretamente abaixo do endocárdio são os terminais das fibras aferentes que passam pelos nervos simpáticos.
Eferente inervação do coração realizado com a participação de ambas as partes do sistema nervoso autônomo. Os corpos dos neurônios pré-ganglionares simpáticos envolvidos na inervação do coração estão localizados na substância cinzenta dos cornos laterais dos três segmentos torácicos superiores da medula espinhal. As fibras pré-ganglionares são direcionadas aos neurônios do gânglio simpático torácico superior (estrelado). As fibras pós-ganglionares desses neurônios, juntamente com as fibras parassimpáticas do nervo vago, formam os nervos cardíacos superior, médio e inferior. As fibras simpáticas penetram em todo o órgão e inervam não apenas o miocárdio, mas também elementos do sistema de condução.
Corpos celulares de neurônios pré-ganglionares parassimpáticos envolvidos em inervação do coração, estão localizados na medula oblonga. Seus axônios fazem parte dos nervos vagos. Depois que o nervo vago entra na cavidade torácica, ramos se ramificam dele e se tornam parte dos nervos cardíacos.
Os processos do nervo vago, passando como parte dos nervos cardíacos, são fibras pré-ganglionares parassimpáticas. A partir deles, a excitação é transmitida aos neurônios intramurais e posteriormente - principalmente aos elementos do sistema de condução. As influências mediadas pelo nervo vago direito dirigem-se principalmente às células do nó sinoatrial, e à esquerda - às células do nó atrioventricular. Os nervos vagos não têm efeito direto nos ventrículos do coração.
Inervação do tecido do marcapasso, os nervos autônomos são capazes de alterar sua excitabilidade, causando alterações na frequência de geração de potenciais de ação e contrações cardíacas ( efeito cronotrópico). As influências nervosas alteram a taxa de transmissão eletrotônica da excitação e, conseqüentemente, a duração das fases do ciclo cardíaco. Tais efeitos são chamados dromotrópicos.
Como a ação dos mediadores do sistema nervoso autônomo é alterar o nível de nucleotídeos cíclicos e o metabolismo energético, os nervos autônomos em geral são capazes de influenciar a força das contrações cardíacas ( efeito inotrópico). Em condições de laboratório, foi obtido o efeito de alteração do valor limiar de excitação dos cardiomiócitos sob a influência de neurotransmissores, denominado batmotrópico;
Listado vias que afetam o sistema nervoso na atividade contrátil do miocárdio e na função de bombeamento do coração são, embora extremamente importantes, influências moduladoras secundárias aos mecanismos miogênicos.