Universidade Médica do Estado de Saratov.

Departamento de Cirurgia Geral.

em cirurgia militar de campo para alunos do quarto ano da Faculdade de Odontologia.

FERIDAS E DANOS FECHADOS NA CABEÇA, PESCOÇO, COLUNA.

Saratov, 2000.

Objetivo do aprendizado: familiarizar os alunos com as características das lesões de combate na cabeça, pescoço, coluna - clínica, diagnóstico, assistência nas fases de evacuação médica, fundamentos do tratamento especializado.

Hora da Escola- 2 horas (90 minutos).

Apoio educacional e material:

1). Diapositivos:

Classificação e esquemas de feridas no crânio, operações no crânio.

Classificação de lesões na face e maxilares, prestação de cuidados médicos, exemplo de operação.

Classificação das lesões de combate no pescoço, exemplos de cuidados e tratamentos médicos.

Classificação das lesões de combate na coluna e medula espinhal, exemplos de cuidados e tratamentos médicos.

1). Livro didático "Cirurgia de campo militar". Yu.G.Shaposhnikov, V.I.Maslov, 1995, capítulos 12,13.

2). Livro didático "Cirurgia de campo militar". K.M. Lisitsyn, Yu.G. Shaposhnikov, 1982, capítulos 11, 14, 15.

3). Livros didáticos sobre cirurgia militar de campo de anos anteriores de publicação.

PLANO DE PALESTRA E DISTRIBUIÇÃO DE TEMPO DE ESTUDO.

Introdução - 3 min.

1. Feridas e lesões fechadas do crânio

e cérebro - 35 min.

2. Feridas e lesões fechadas no pescoço e mandíbulas - 30 min.

3. Feridas e lesões fechadas da coluna vertebral

e medula espinhal - 20 min.

Conclusão - 2 min.

1. FERIDAS E DANOS FECHADOS NA CABEÇA.

Lesões de combate no crânio e no cérebro podem ocorrer na forma de lesões fechadas e ferimentos por arma de fogo. Com o uso de armas nucleares, o número de lesões fechadas aumentará significativamente; elas representarão um terço de todas as lesões no crânio e no cérebro. Durante a Segunda Guerra Mundial, lesões neste local foram observadas em 6% dos feridos.

Lesões fechadas do crânio e do cérebro.

Tais danos ocorrem devido à destruição de edifícios e estruturas defensivas e ao capotamento de veículos. Pesado lesão fechada crânio, especialmente com uma fratura óssea, geralmente está associada a danos cerebrais, que podem ocorrer na forma de concussão, contusão cerebral e compressão (ver Diagrama 1). Concussão pertence à categoria de danos reversíveis, nos quais não há sintomas cerebrais locais (focais). Manifestado por sintomas gerais: perda de consciência de duração variável, dor de cabeça e possivelmente vômitos.

Em caso de hematoma (concussão) cérebro, além dos gerais, são observados sintomas neurológicos focais dependendo da localização da contusão cerebral: afasia, deficiência auditiva, deficiência visual; Caracterizado por paresia local e paralisia nas zonas de inervação dos nervos cranianos afetados e centros motores do cérebro. A contusão cerebral geralmente é acompanhada por hemorragia no tecido cerebral e em gravidade curso clínico pode ser de três graus (ver diagrama 1). Via de regra, ocorre perda de consciência mais prolongada e vômitos cerebrais repetidos.

Compressão cerebral, especialmente se crescer, é muito perigoso, pois pode levar rapidamente à morte. A compressão é causada devido ao aumento do edema pós-traumático do cérebro com seu inchaço. Isso pode ser observado no contexto de uma contusão cerebral. Este último pode ser comprimido por fragmentos ósseos durante fraturas deprimidas dos ossos do crânio. A compressão por um hematoma intracraniano resultante de lesão é muito perigosa. vasos cerebrais. Existem hematomas epidural, subdural, intracerebral e intraventricular. O diagnóstico precoce da compressão crescente do cérebro é de extrema importância, garantindo uma cirurgia precoce no interesse de salvar a vida da vítima.

Os sintomas clínicos de compressão cerebral ao longo do tempo são apresentados no Diagrama 2. Uma “lacuna brilhante” é frequentemente observada: após a perda de consciência associada ao trauma, a consciência é restaurada, mas depois perdida novamente após algumas horas. Além dos sintomas cerebrais gerais, são observados sintomas focais na forma de anisocoria (diferentes larguras das pupilas dos olhos direito e esquerdo com dilatação no lado afetado). Vômitos cerebrais repetidos. Caracterizado por aumento da bradicardia (em oposição ao choque e outras condições graves), pressão arterial normal ou elevada. Os reflexos da córnea estão reduzidos ou ausentes.

Ferimentos de bala no crânio e no cérebro.

Ferimentos por arma de fogo no crânio, inclusive os penetrantes com danos cerebrais, não levam necessariamente à morte rápida da pessoa ferida. Em muitos casos, os feridos podem ser salvos através da organização oportuna da assistência. Lesões penetrantes danificam a placa interna dos ossos do crânio e a dura-máter. Existem feridas penetrantes cegas e tangenciais do crânio. Feridas internas de ricochete também são observadas.

Existem 5 períodos de evolução dos ferimentos à bala no crânio e no cérebro. Período inicial (agudo) acompanhada de inflamação aguda, sangramento da ferida, edema e inchaço do cérebro com protrusão na ferida. Segundo período (reações precoces e complicações) começa no terceiro dia e continua por várias semanas. O inchaço cerebral pode continuar, especialmente quando a inflamação microbiana está associada: supuração de feridas, abscessos cerebrais, meningite, meningoencefalite. O estado geral piora, a temperatura corporal aumenta e os sintomas neurológicos focais podem se intensificar.

Terceiro período (eliminação de complicações precoces) começa após 3-4 semanas - os focos de infecção são delimitados, a ferida cerebral é limpa. O quarto período pode durar 2-3 anos. Este é o período de complicações tardias. Podem ocorrer exacerbações do processo inflamatório. Período de consequências de longo prazo pode durar décadas na forma de epilepsia traumática, aracnoidite e hidropisia cerebral.

Assistência durante as etapas de evacuação médica por lesões cerebrais.

Os primeiros socorros consistem na aplicação de um curativo asséptico. Em estado inconsciente, o ferido deve ser transportado de lado para evitar aspiração de vômito. E o vômito nessas pessoas feridas pode ocorrer novamente a qualquer momento. Quando a língua é retraída para dentro da boca, é inserido um duto de ar, que fica disponível na maleta médica militar (do ordenança, instrutor médico). Se a artéria carótida e seu ramo externo forem lesados, um torniquete é aplicado no pescoço com contra-apoio no lado saudável com a mão levantada, uma tábua ou tala de escada. E sob o torniquete no lado danificado na projeção da artéria, uma cabeça enrolada de um curativo ou um rolo grosso de gaze de algodão é colocada para aplicar pressão local na artéria.

No MPP limpar vias aéreas do vômito, insira um duto de ar quando a língua estiver retraída ou costure a língua com uma ligadura grossa, que é fixada com tensão no pescoço ou na roupa.

No hospital médico (OMO) acontece assistência médica qualificada. Os feridos com compressão crescente do cérebro (hematoma intracraniano, fratura deprimida), sangramento externo significativo, aspiração de vômito são encaminhados ao centro cirúrgico ou vestiário para operações apropriadas: craniotomia com retirada do hematoma e estancar o sangramento, colocação de um traqueostomia, etc. Em caso de edema cerebral grave - à unidade de terapia intensiva para terapia de desidratação (soluções intravenosas hipertônicas, diuréticos). Os demais feridos graves, após receberem atendimento na sala de triagem (antibióticos, correção do curativo), são encaminhados para evacuação para hospital especializado para feridos na cabeça, pescoço e coluna. Os feridos leves são enviados para o hospital de feridos leves.

Após a craniotomia, os feridos são encaminhados ao setor hospitalar devido à sua não transportabilidade. O hospital especializado oferece tratamento completo aos feridos.

2. FERIDAS E DANOS FECHADOS NO PESCOÇO E MANDÍBULAS.

Ferimentos por arma de fogo no pescoço e na mandíbula têm muito em comum na ocorrência de complicações - sangramento, asfixia, distúrbios alimentares e outros. Ferimentos simultâneos no pescoço e na mandíbula causados ​​por um projétil também são possíveis. A assistência e o tratamento devem ser prestados tanto por cirurgiões e dentistas, quanto por otorrinolaringologistas. Uma complicação específica dessas feridas é a asfixia. Sem assistência de emergência, esses feridos morrem logo após serem feridos. A asfixia se desenvolve em decorrência do deslocamento (deslocamento) de fragmentos ósseos das mandíbulas, bem como da língua a eles fixada, que fecha a entrada da laringe, impedindo a passagem de ar para a traqueia durante o ato de inspirar (ver Diagrama 3). A asfixia pode se desenvolver devido à obstrução do trato respiratório superior com fragmentos ósseos, parte de língua rasgada, outros tecidos moles arrancados ou corpos estranhos, bem como pelo desenvolvimento de estenose orofaríngea por um hematoma crescente nos tecidos circundantes. Na maioria das vezes, a asfixia é causada pela aspiração de sangue que entra na traqueia vindo da cavidade oral.

Feridas no pescoço podem ser acompanhadas de sangramento maciço se os vasos principais (artéria carótida e seus ramos) ou a glândula tireoide, que é abundantemente suprida de sangue, estiverem danificados (ver Diagrama 4). Danos às grandes veias do pescoço, além de sangramento, podem levar à embolia gasosa devido ao efeito de sucção da cavidade torácica durante a inspiração. O ar é sugado pelas veias e entra na circulação pulmonar pelo lado direito do coração, embolizando as artérias pulmonares, agravando a insuficiência respiratória. Também são observadas feridas penetrantes na traqueia, laringe, faringe e esôfago, levando ao desenvolvimento de complicações graves, inclusive fatais. Lesões com sangramento significativo na traqueia levam ao desenvolvimento de asfixia inevitável. O sangue e seus coágulos obstruem o lúmen da traqueia e dos brônquios, resultando em asfixia e morte rápida do ferido. Esse tipo de asfixia tem muito em comum com sua gênese quando os maxilares são feridos.

Lesões na laringe e na traqueia são geralmente acompanhadas de tosse intensa devido ao fluxo de sangue para a traqueia. Sangue espumoso e ar são liberados através de um ferimento no pescoço ao tossir. É possível desenvolver enfisema subcutâneo no pescoço com disseminação para face e tórax. Ao tossir, o ar sob pressão da ferida da traqueia penetra no tecido subcutâneo e nos espaços interfaciais do pescoço. Uma ferida no esôfago se manifesta pela liberação periódica de saliva misturada com sangue da ferida. Feridas na faringe e no esôfago são frequentemente combinadas com danos na laringe e na traqueia, localizadas próximas uma da outra e danificadas pela mesma bala ou estilhaço. Lesões extensas no pescoço e mandíbula são frequentemente acompanhadas de choque traumático.

No campo de batalha, a assistência própria e mútua é prestada através dos meios individuais disponíveis. O Promedol é injetado por via intramuscular com tubo de seringa e o curativo é aplicado com saco de curativo individual. Com o desenvolvimento de asfixia por deslocamento de fragmentos maxilar inferior ou sangramento na traquéia, a assistência básica pode ser prestada colocando o ferido de bruços sobre um rolo de sobretudo ou outro objeto duro sob o peito, apoiando a testa no semicírculo superior do rolo de sobretudo ou outro objeto duro (máscara de gás). Esta posição garantirá que o sangue de um ferimento no pescoço ou na boca seja drenado para fora, sem fluir para a traqueia. Para fixar a língua afundada, ela é perfurada com um alfinete de segurança que, ao apertar a língua, é preso na roupa com um curativo ou no pescoço. A língua é estendida até o nível dos dentes anteriores. É mais conveniente colocar a cabeça no rolo do sobretudo, não estritamente voltada para baixo, mas virando-a ligeiramente de lado.

O sangramento intenso da artéria carótida e seus grandes ramos pode realmente ser interrompido pressionando o vaso com um dedo nos processos transversos das vértebras cervicais na borda anterior do músculo esternocleidomastóideo, no meio de seu comprimento. Se a assistência for prestada por um instrutor médico ou paramédico treinado, ele aplica um torniquete no pescoço, colocando um rolo de um curativo individual sob ele na projeção da artéria lesada, e no lado oposto do pescoço, uma escada uma tala é colocada sob o torniquete, apoiando-o na cintura escapular e na superfície lateral da cabeça. Em vez de uma tala, você pode usar o braço levantado (ombro) como contra-apoio. É necessário um contra-apoio sob o torniquete para evitar a compressão dos vasos do pescoço no lado não lesionado.

Primeiros socorros médicos.

Os feridos em estado de asfixia ou em risco, com sangramento contínuo e com torniquete são encaminhados primeiro para o vestiário. O sangramento é interrompido aplicando-se uma ligadura ou pinça em um vaso visível danificado na ferida. Mais frequentemente, é necessário enfaixar bem a ferida com guardanapos de gaze e aplicar suturas ferida na pele sobre tampões.

Em caso de asfixia por sangramento contínuo na traqueia, é realizada uma traqueostomia de emergência ou, o que é tecnicamente mais simples, uma cricoconicotomia. Este último é menos perigoso, pois não há glândula tireóide, cujos danos estão repletos de sangramento significativo. Uma incisão longitudinal na pele é feita na parte frontal do pescoço ao longo da linha média ao nível da cartilagem cricóide (localizada sob a borda inferior cartilagem da tireoide). A cartilagem cricóide é exposta e seccionada verticalmente. O ligamento cone (entre as cartilagens cricóide e tireóide) é dissecado transversalmente, ou seja, na direção horizontal. Através da ferida em forma de T resultante na laringe, um tubo de traqueotomia é inserido na traqueia usando um dilatador de traqueotomia ou uma pinça Billroth convencional. O tubo é suturado com duas ligaduras na pele ou preso com uma trança ao redor do pescoço.

Através de um tubo de traqueotomia, você pode sugar o sangue da traqueia e inalar oxigênio. Em seguida, a cavidade oral é firmemente tamponada com guardanapos para estancar o sangramento. A mandíbula danificada é fixada com uma tala de queixo padrão. Segundo as indicações, são realizadas medidas anti-choque: promedol, injeção intravenosa de poliglucina em jato. Antibióticos e toxóide tetânico são administrados. Evacuação primeiro.

Se a parede anterior da traqueia estiver lesionada, a ferida existente pode ser usada para inserir um tubo de traqueotomia. Se for impossível utilizar a ferida existente para esse fim, uma traqueostomia típica é colocada abaixo dela. Se o esôfago estiver lesionado, a ferida cutânea por onde a saliva é liberada não deve ser tamponada, caso contrário a saliva entrará nos tecidos do pescoço, causando o desenvolvimento de flegmão e mediastenite purulenta. Se não houver contra-indicações devido à natureza da lesão, é inserida uma sonda nasogástrica no estômago, por meio da qual o ferido pode ser alimentado.

Ajuda qualificada(omedb, omo).

Aqui é realizado parada final sangramento aplicando sutura vascular, ligando um vaso danificado, aplicando uma endoprótese arterial temporária. Se for impossível estancar o sangramento tratando o vaso da ferida, ligue a artéria carótida externa ao longo de seu comprimento.

Em caso de asfixia por vazamento de sangue, obstrução por corpos estranhos, deslocamento de fragmentos e língua, são tomadas medidas para eliminar com segurança essas causas. Lançado cavidade oral de corpos estrangeiros. Se uma traqueostomia não tiver sido aplicada, então uma será aplicada. Se o sangramento continuar, uma traqueostomia é colocada na cavidade oral e na traquéia, uma sonda nasogástrica é inserida e a cavidade oral ou a ferida no pescoço são bem compactadas para estancar o sangramento. As mandíbulas são imobilizadas com tala no queixo.

Se a condição da pessoa ferida permitir e não houver sangramento contínuo na cavidade oral, os maxilares serão imobilizados com ligaduras de fio dentário. O tratamento cirúrgico completo das feridas geralmente não é realizado aqui, exceto em caso de indicações vitais (asfixia, sangramento). Os feridos são alimentados por sonda nasogástrica ou copinho. Se o esôfago estiver lesionado, uma sonda nasogástrica é inserida para alimentar a pessoa ferida.

Assistência especializada acaba em hospitais para feridos na cabeça, pescoço e coluna. Aqui é realizado tratamento cirúrgico radical de feridas, reposição e fixação terapêutica de fraturas de mandíbula e tratamento de complicações que surjam. Na face, os tecidos moles são excisados ​​com moderação. Geralmente há um bom suprimento de sangue e cura aqui. Antibióticos e drenagem a vácuo de feridas são amplamente utilizados. Fragmentos da mandíbula inferior são fixados com arame, agulhas de tricô e grampos. É utilizado fechamento plástico de defeitos de tecidos moles da face.

Pequenas feridas recentes do esôfago após a excisão das bordas são suturadas com pontos de duas fileiras. As costuras são trazidas tubos de drenagem. A ferida na pele não é suturada. Grandes defeitos do esôfago não são suturados; a ferida dos tecidos moles é dissecada para garantir o livre escoamento da saliva e do exsudato, seguida da formação de uma esofagostomia. A nutrição é fornecida através de uma sonda nasogástrica.

3. FERIDAS E DANOS FECHADOS DA COLUNA E MEDULA ESPINHAL.

Durante a Segunda Guerra Mundial, ferimentos de bala na coluna foram observados em 1,5% de todos os feridos. Freqüentemente, essas lesões eram combinadas com lesões nos órgãos do tórax e da cavidade abdominal, retroperitônio e pescoço. Lesões penetrantes incluem lesões que danificam o canal espinhal e a dura-máter da medula espinhal. Lesões espinhais fechadas manifestam-se na forma de fraturas dos corpos vertebrais, arcos, processos espinhosos, processos transversos ou fraturas-luxações. Feridas e lesões fechadas podem ser acompanhadas por danos à medula espinhal na forma de concussão, hematoma, compressão ou ruptura.

O comprometimento da condutividade da medula espinhal é possível não apenas por sua ruptura, mas também por hematoma devido à força de impacto lateral de bala ou estilhaço de alta energia cinética, mesmo com ferimentos paravertebrais. A ruptura da medula espinhal se manifesta por paralisia dos membros abaixo do nível do dano, disfunção órgãos pélvicos, rápido desenvolvimento de escaras e inchaço das extremidades inferiores. Em seguida, surge uma infecção ascendente do trato urinário, a urosepsis, que leva à morte. Danos parciais à medula espinhal sem ruptura (contusão, compressão) podem ocorrer na forma de vários graus de distúrbios neurológicos. Dano espinha cervical medula espinhal também é acompanhada por disfunção respiratória, tetraplegia e geralmente termina em morte.

No curso clínico de feridas e lesões fechadas da medula espinhal, distinguem-se 4 períodos. Eu ponto final, com duração de 1 a 3 dias, manifesta-se como choque espinhal com desenvolvimento de paralisia, diminuição da sensibilidade abaixo do nível da lesão e retenção urinária. Esses sintomas ainda não indicam ruptura da medula espinhal, pois também podem ser observados com contusão ou inchaço do cérebro, compressão por fragmentos ou hematoma.

II período- cedo (2-3 semanas). Os distúrbios de condução da medula espinhal continuam. Podem ocorrer complicações: meningite, mielite, flegmão, cistite, pielite, escaras. No ligeiro dano- a condutividade é restaurada gradualmente.

III período- intermediário (2-3 meses). Em caso de ruptura cerebral - paralisia espástica, urosepsis, exaustão. No caso de contusões cerebrais, a condução é gradualmente restaurada. Período IV- tarde, dura de 2 a 5 anos. A restauração funcional continua. Possível meningite, aracnoidite, exacerbação de pielocistite, osteomielite.

O diagnóstico de lesões na coluna e na medula espinhal é baseado na determinação da direção do canal da ferida e nas circunstâncias da lesão fechada, em dados de estudos neurológicos e de raios-X. A patência do espaço subaracnóideo e as alterações no líquido cefalorraquidiano são verificadas durante uma punção raquidiana. Um bloqueio do espaço subaracnóideo pode estar associado a compressão por fragmentos, hematoma, edema, deslocamento de vértebras, fratura-luxação e hemorragia intracerebral. A mielografia contrastada ou pneumielografia ajuda a diagnosticar com precisão o nível de oclusão do espaço subaracnóideo.

Assistência e tratamento durante as etapas de evacuação médica.

No campo de batalha, um curativo asséptico é aplicado na ferida e é administrado promedol. Remoção e retirada do campo de batalha em macas rígidas, arrastos, escudos de madeira. Em uma maca comum, o ferido é colocado de bruços, colocado sob parte do topo torso enrole um sobretudo ou mochila. Remoção em decúbito dorsal usando capa de chuva ou segurando a parte superior e membros inferiores, pode levar ao deslocamento secundário das vértebras e seus fragmentos, a danos adicionais à medula espinhal.

Primeiros socorros médicos (no MPP). Os feridos com sangramento contínuo, licorréia, choque grave e retenção urinária são encaminhados para o vestiário. O sangramento externo é interrompido pelo tamponamento da ferida. Em caso de choque grave, poliglucina e analgésicos são administrados por via intravenosa. Para fraturas de vértebras cervicais, é aplicada uma bandagem imobilizadora de Bashmakov: é colocada uma tala em escada, simulando superfície traseira cabeça, pescoço e costas, o segundo - na parte superior e ao longo das superfícies laterais da cabeça com transição para a cintura escapular em ambos os lados. Certifique-se de verificar o enchimento da bexiga. Se a micção atrasar, a urina é removida com um cateter.

A evacuação posterior dos feridos é realizada sobre um escudo ou sobre 3-4 pneus de escada conectados entre si, colocados sobre uma maca comum para maior rigidez. Membros inferiores paralisados ​​são fixados em uma maca.

Assistência qualificada (omedb, OMO).

Os feridos com feridas combinadas e sangramento interno maciço, sangramento externo e licorréia são enviados primeiro para a sala de cirurgia. Eles são submetidos a laparotomia ou toracotomia para estancar o sangramento; laminectomia com ligadura de vasos e sutura de tecidos moles para eliminação de licorréia. Os feridos com sintomas de compressão grave da medula espinhal são encaminhados para a sala de cirurgia em segundo lugar para laminectomia e liberação do cérebro da compressão. Pessoas feridas com fraturas de vértebras cervicais sem imobilização e com retenção urinária são encaminhadas em segundo lugar para o vestiário, onde é aplicado um curativo de Bashmakov e liberada a urina. A evacuação dos feridos é feita no escudo.

Assistência especializada realizado em um hospital especial para feridos na cabeça, pescoço e coluna. Aqui é possível realizar exames radiográficos dos feridos. Primário é produzido desbridamento ferimentos por arma de fogo, laminectomia com liberação da medula espinhal da compressão por fragmentos ósseos, hematoma, deslocamento de vértebras e corpos estranhos. As complicações dos ferimentos à bala são tratadas: supuração da ferida, meningite purulenta, cistite, pielite. Em caso de problemas persistentes de micção, é aplicada uma epicistostomia. O tratamento das fraturas por compressão dos corpos vertebrais é realizado pelo método de reclinação prolongada sobre um escudo com rolo rígido ao nível das vértebras lesadas.

CONCLUSÃO.

As lesões na cabeça são lesões complexas, muitas vezes combinadas, de vários órgãos, que são da competência de diferentes especialistas: neurocirurgião, dentista, otorrinolaringologista, oftalmologista. Nas fases avançadas da evacuação médica, a assistência consiste principalmente na eliminação de distúrbios patológicos que claramente ameaçam a vida dos feridos (sangramento, asfixia, compressão cerebral, choque) e na tomada de medidas destinadas a prevenir complicações graves. O tratamento é realizado integralmente na base hospitalar. É importante organizar a correta evacuação do ferido (transporte) e posicioná-lo na maca. O conhecimento dessas questões é necessário para médicos de todas as especialidades. O mesmo se aplica ao auxílio emergencial com risco de vida estados.

O tratamento de pacientes com trauma cervical direto no pronto-socorro é um desafio. O médico deve ser um especialista amplamente treinado, cujas tarefas incluem o fornecimento oportuno de patência trato respiratório, interrompendo sangramentos maciços, estabilizando estruturas ósseas e avaliando rapidamente outras lesões menos óbvias, mas potencialmente letais.

O pescoço é uma parte única do corpo onde estão localizadas muitas estruturas importantes de órgãos que estão mal protegidas esqueleto ósseo. Esta área é muito sensível a danos, especialmente a feridas penetrantes (menos comumente) e traumas contusos.

Anatomia

O músculo cutâneo do pescoço é a estrutura cujo dano sugere um ferimento penetrante no pescoço. Ele tampona vasos sangrantes em caso de lesão no pescoço, o que torna direto avaliação clínica gravidade da lesão e volume de perda de sangue.

O músculo esternocleidomastóideo corre diagonalmente do processo mastóide até a borda superior do esterno e da clavícula. Ele divide o pescoço em triângulos anterior e posterior. O triângulo anterior é delimitado pelo músculo esternocleidomastóideo, pela linha média do pescoço e pela mandíbula. Contém a maioria grandes embarcações, bem como estruturas de órgãos e trato respiratório. Os limites do triângulo posterior são o músculo esternocleidomastóideo, o músculo trapézio e a clavícula. Com exceção da base deste triângulo, existem relativamente poucas estruturas localizadas aqui. O triângulo posterior é dividido pelo nervo acessório em duas áreas desiguais: com estruturas vitais e menos importantes.

Grandes vasos, frequentemente danificados por traumas contusos e feridas penetrantes, situam-se no triângulo anterior do pescoço. Eles incluem a artéria carótida comum, as veias jugulares e o tronco esticocervical. As artérias vertebrais são bem protegidas por estruturas ósseas e raramente são danificadas. Os vasos subclávios ficam na base do triângulo posterior e podem ser danificados por um golpe direcionado verticalmente nesta área.

Com feridas penetrantes e (menos comumente) com trauma contuso, o pescoço costuma ser danificado estruturas nervosas. O conhecimento de sua localização tem importante para determinar danos às estruturas adjacentes. A cadeia de gânglios simpáticos fica atrás e protege o revestimento das artérias carótidas. O nervo acessório desce pelo meio do triângulo posterior do pescoço e serve como limite anatômico entre áreas com estruturas vitais e menos importantes.

A fáscia do pescoço é dada grande importância para lesões. A fáscia subcutânea, que cobre o músculo de mesmo nome, está envolvida na interrupção do sangramento por meio do tamponamento do vaso lesado. A fáscia interna forma a vagina para feixe neurovascular e envolve as estruturas internas do pescoço. A fáscia visceral cervical cobre o esôfago e a glândula tireóide. Estende-se até o mediastino e, em caso de lesão do esôfago, facilita a passagem de seu conteúdo para esta área.

Tipos de danos

Com o aumento da violência e da agressão na sociedade, o número e a gravidade das lesões penetrantes no pescoço estão aumentando. Os primeiros estudos sobre tais lesões referem-se a lesões causadas por projéteis de alta velocidade durante a guerra. Em tempos de paz, a incidência de lesões no pescoço tem aumentado constantemente devido a facadas e ferimentos por arma de fogo resultantes do uso de armas de fogo pessoais com projéteis de baixa velocidade.

A maioria das lesões penetrantes no pescoço está associada à violação da integridade de grandes vasos. Tais danos são acompanhados perda maciça de sangue ou pode estar oculto. Lesões no SNC e nos nervos periféricos são frequentemente relatadas na maioria dos estudos; quando ferido seções inferiores pescoço, podem ocorrer danos ao plexo braquial. A avaliação do comprometimento neurológico é difícil em pacientes em estado de intoxicação ou choque. Antes da cirurgia, é importante reconhecer distúrbios do SNC causados ​​por danos vasculares.

A embolia gasosa devido a lesão venosa é uma complicação rara, mas fatal. A educação é frequentemente relatada fístulas arteriovenosas. Lesões na coluna cervical muitas vezes passam despercebidas; sua presença deve ser suspeitada em qualquer lesão no pescoço. No exame inicial Freqüentemente, nenhum dano à faringe e ao esôfago é detectado.

No trauma contuso, a força geralmente é direcionada diretamente. Lesões típicas sofridas por motoristas de automóveis ao bater na coluna de direção, bem como por atletas (devido a golpe direto no pescoço) e motoristas não profissionais vários meios transporte (motocicletas, veículos todo-o-terreno, motos de neve, etc.). Tais lesões levam ao inchaço ou fratura da laringe, o que causa obstrução das vias aéreas superiores. A separação traumática da laringe da traqueia também foi descrita.

As vias aéreas são especialmente frequentemente danificadas durante traumas contusos, devido à posição anterior e fixa da laringe e da traqueia. Também ocorre trauma contuso em vasos sanguíneos e estruturas de órgãos. A ruptura das artérias carótidas é observada durante o enforcamento; Além disso, infarto vascular cerebral foi descrito em casos de trauma contuso. A perfuração da faringe e do esôfago ocorre (embora raramente) devido a um aumento transitório na pressão intraluminal devido a trauma contuso.

Principais causas de mortes

Resultado fatal em Período inicial após uma lesão no pescoço é causada por um dos três mecanismos: dano ao sistema nervoso central, perda maciça de sangue ou compressão do trato respiratório. A maioria das lesões do SNC ocorre no momento da lesão no pescoço e não pode ser corrigida. A perda de sangue e a obstrução das vias aéreas são completamente reversíveis com diagnóstico oportuno e cuidados de emergência apropriados. Morte em mais datas atrasadas ocorre devido ao desenvolvimento de sepse, que pode ser resultado de uma lesão não percebida. Em uma revisão coletiva, Sankaran e Walt observaram que aproximadamente 2% dos pacientes com lesões penetrantes no pescoço morrem devido a erro iatrogênico.

Reanimação

Vias aéreas

O objetivo principal do tratamento de um paciente com lesão no pescoço é manter as vias aéreas patentes e, ao mesmo tempo, monitorar a condição da coluna cervical. Tanto no trauma cervical penetrante quanto no contuso, a presença de lesão na coluna cervical é assumida até que seja descartada por exame físico ou exame radiográfico. Manter a permeabilidade das vias aéreas é especialmente difícil quando elas estão diretamente danificadas.

A intubação endotraqueal ou nasotraqueal é uma intervenção de emergência e possivelmente salva vidas de pacientes com dificuldade respiratória. No entanto, uma série de condições devem ser atendidas. O pescoço do paciente deve ser mantido em posição neutra. Você deve excluir tosse ou tosse, que leva a sangramento maciço devido ao deslocamento de um coágulo sanguíneo. É necessário avaliar o estado do próprio trato respiratório para excluir a possível passagem do tubo endotraqueal pelo canal errado devido à presença de lesão, o que seria um erro fatal.

Trauma contuso pode levar a sintomas agudos síndrome do desconforto respiratório ou causar dificuldade para respirar por várias horas devido ao aumento do inchaço. Nesses pacientes, assim como naqueles com vias aéreas obstruídas devido à compressão de um grande hematoma, é fundamental garantir uma respiração confiável.

Muitos pacientes com lesão traumática pescoço, o controle das vias aéreas pode não ser possível pelos motivos mencionados acima. A intubação endotraqueal sem trauma adicional na coluna cervical é um procedimento tecnicamente complexo e pode não ser viável nesses casos.

Se o paciente apresentar lesão maxilofacial combinada, vômitos profusos ou sangramento descontrolado do trato respiratório superior, a intubação endotraqueal ou nasotraqueal torna-se impossível, sendo necessário o manejo cirúrgico das vias aéreas. O método de escolha nesses casos é a cricotireoidotomia; Formalmente, a traqueostomia é realizada tão rapidamente quanto possível. Embora a cricotireoidotomia de emergência tenha uma taxa de complicações relativamente alta, a localização superficial do ligamento cricotireoideo e a vasculatura relativamente pequena sobre o ligamento tornam esse procedimento preferível à traqueostomia. Este último, porém, está indicado nos casos de separação completa da laringe da traqueia, que pode ocorrer em decorrência de trauma contuso na laringe.

Respiração

Devido à proximidade ápice do pulmão na base do pescoço, o trauma na parte inferior do pescoço costuma ser acompanhado pelo desenvolvimento de pneumotórax. Na maioria das vezes, o pneumotórax ocorre devido a lesão penetrante, mas também pode se desenvolver devido à ruptura das vias aéreas devido a trauma contuso. Em ambos os casos, a vida do paciente pode ser salva com descompressão com agulha e toracostomia. Nos casos de lesão na região inferior do pescoço, também deve-se suspeitar de lesão subclávia seguida de hemotórax; Se for detectado, a drenagem é realizada.

Circulação

As principais medidas que devem ser realizadas simultaneamente são estancar o sangramento externo, avaliar o grau de perda sanguínea e garantir acesso vascular. O sangramento externo pode ser interrompido pela compressão direta da área sangrante. Pela experiência de prestação de assistência durante a Guerra do Vietnã, sabe-se que o cérebro de jovens e indivíduos saudáveis capaz de tolerar a ausência de fluxo sanguíneo na artéria carótida por até 100 minutos sem quaisquer consequências neurológicas. Neste caso, é claro, a respiração não deve ser perturbada pela compressão direta do trato respiratório ou por uma bandagem circular.

A tentativa de controlar o sangramento aplicando cegamente hemostatos no pronto-socorro é inaceitável. A dissecção de uma ferida que continua a sangrar só deve ser realizada na sala de cirurgia, quando o controle vascular proximal e distal puder ser garantido.

Não deve ser feita tentativa de acesso à veia central na área da lesão, pois as soluções infundidas podem vazar para o tecido circundante. Da mesma forma, se houver suspeita de lesão do vaso subclávio, pelo menos um cateter deve ser inserido numa veia da extremidade inferior.

A embolia gasosa é uma complicação potencialmente fatal da lesão venosa central. Se houver suspeita de tal lesão, a posição de Trendelenburg deve ser utilizada para minimizar o risco desta complicação.

Avaliação do paciente

A parte mais importante da avaliação da condição de um paciente é uma história completa e pesquisa objetiva. Digno de nota são as queixas relacionadas aos sistemas respiratório e digestivo. Sintomas iniciais dificuldade respiratória ou rouquidão podem indicar danos ao trato respiratório superior. Outros sintomas sugestivos de tais danos incluem dor no pescoço, tosse com sangue ou dor ao falar. Lesões na faringe ou esôfago podem ser indicadas por disfagia, dor ao engolir ou vômito sangrento. Queixas relativas à função neurológica também são importantes.

O exame do paciente deve ser minucioso e completo, apesar da natureza local do dano. É necessária uma busca cuidadosa por sinais de pneumo ou hemotórax. Um exame neurológico detalhado (embora muitas vezes difícil em pacientes em choque ou intoxicação) é necessário para detectar danos ao sistema nervoso periférico ou, mais importante, distúrbios do sistema nervoso central. A presença deste último pode ser resultado de lesão direta do sistema nervoso central ou como consequência de lesão da carótida ou artérias vertebrais. A presença ou ausência de deficiência do SNC determina a necessidade de tentativas de revascularização.

O exame do próprio pescoço envolve a procura de sinais de danos significativos. Observe a presença de sangramento ativo ou hematoma, sialorreia, estridor ou desvio traqueal. Os marcos anatômicos normais estão frequentemente ausentes, especialmente em homens com lesões laríngeas. O pescoço é palpado para determinar tensão tecidual ou crepitação. Deve-se verificar a pulsação das artérias do pescoço e dos membros superiores, avaliar sua qualidade e observar a presença de sopro vascular.

A avaliação da própria ferida em uma lesão penetrante é limitada e realizada com o único propósito de determinar a presença ou ausência de penetração através do músculo cutâneo do pescoço. A exploração adicional da ferida no pronto-socorro não é segura. Uma avaliação completa da ferida é realizada na sala de cirurgia, onde o monitoramento vascular proximal e distal pode ser realizado. Se for estabelecida a penetração da ferida através do músculo cutâneo do pescoço, é necessária uma consulta com um cirurgião.

Exame de raios X

A avaliação fundamental de pacientes com trauma cervical contuso ou penetrante inclui radiografias seriadas da coluna cervical, necessárias não apenas para avaliar a condição das estruturas ósseas, mas também para determinar a presença de ar nos tecidos moles ou inchaço dos tecidos moles. Se houver suspeita de dano às vias aéreas (como ocorre no trauma contuso), então uma técnica projetada para examinar os tecidos moles deve ser usada para avaliá-lo com mais precisão.

Além disso, uma radiografia de alta qualidade deve ser obtida para identificar pneumotórax, hemotórax ou presença de ar no mediastino. A detecção de pneumomediastino determina a necessidade de procurar lesões no esôfago ou na traqueia.

Danos ao esôfago podem ser detectados por esofagografia com bário ou gastrografina. A maioria dos especialistas prefere a gastrografina (embora do ponto de vista diagnóstico não seja perfeita) devido à menor irritação dos tecidos circundantes em caso de extravasamento. Independentemente do que você usa agente de contraste este método tem uma alta taxa de falsificações resultados negativos(até 25%) e, portanto, só é útil se for obtido um resultado positivo.

Métodos invasivos

A endoscopia com fibra óptica do trato digestivo e respiratório é frequentemente usada para avaliar traumas agudos. Útil pesquisa adicionalé a esofagoscopia, mas a acurácia desse método é questionada por muitos autores. A broncoscopia é difícil em pacientes com dificuldade respiratória aguda devido a lesão das vias aéreas e pode aumentar o inchaço do tecido já lesionado. Ambos os métodos devem ser tentados um médico experiente; Para reduzir possíveis traumas, são prescritos sedativos.

Arteriografia

A arteriografia diagnóstica raramente é utilizada durante a avaliação inicial de pacientes com feridas penetrantes no pescoço. Na revisão dessas lesões, Mattox et al. observaram que ao longo de 20 anos, a angiografia foi utilizada em apenas 3 casos.

Mais tarde, Roon e Christenson usaram angiografia dependendo do nível da lesão no pescoço. Dividindo o pescoço em 3 zonas (acima do ângulo da mandíbula, abaixo da cartilagem cricóide e entre a mandíbula e cartilagem cricoide), realizaram angiografia em todos os pacientes com feridas penetrantes nas zonas superior e inferior.

As informações obtidas mudaram a estratégia intervenção cirúrgica em 29% dos pacientes.

Tomografia computadorizada

A TC é um método adjuvante valioso para avaliar as vias aéreas após trauma contuso e pode determinar claramente o tipo e a extensão da lesão. Como este teste é demorado, não deve ser tentado em pacientes com trauma agudo das vias aéreas.

Manejo de pacientes com feridas penetrantes

Nas táticas de tratamento de lesões penetrantes no pescoço, existem muitas disposições controversas que continuam a ser discutidas na literatura cirúrgica. Alguns autores acreditam que todas as feridas envolvendo a musculatura cutânea do pescoço devam ser submetidas ao desbridamento cirúrgico na sala cirúrgica. Segundo outros, não há necessidade de uma abordagem tão radical; Esses autores sugerem que tais feridas podem ser avaliadas com métodos auxiliares e que o desbridamento cirúrgico só deve ser realizado em pacientes instáveis ​​ou por indicações específicas.

A justificativa para uma abordagem agressiva às lesões penetrantes decorre da dificuldade de diagnóstico e do perigo de visualização da lesão.

O caso da intervenção

• Segundo Fogelman, a mortalidade com intervenção tardia aumenta de 6 para 35%. Revendo 20 anos de experiência em Houston, Sheely observou uma taxa de mortalidade de 4% para pacientes com resultados negativos. exame inicial, em que foi realizada apenas observação.
• Muitos estudos relatam número grande pacientes com resultados de exame clinicamente negativos, mas com resultados positivos durante a exploração da ferida.
• Sankaran e Walt, em uma revisão coletiva, relataram uma taxa de mortalidade de 2% em pacientes com lesão esofágica precoce. intervenção cirúrgica e cerca de 44% de mortalidade quando o tratamento cirúrgico é adiado. Da mesma forma, os autores observaram que em pacientes com lesão vascular significativa nos quais foi tentada a cirurgia precoce, a taxa de mortalidade foi de 15%, e nos casos em que o diagnóstico e o tratamento definitivo foram tardios, a taxa de mortalidade foi de 67%.

O caso para observação

• O número de resultados negativos após exploração obrigatória é muito elevado (37-65%).
• Muitas séries relatam resultados falso-negativos da exploração cirúrgica.
• É improvável que algumas feridas, especialmente aquelas no triângulo posterior do pescoço, sejam resultado de trauma significativo.
• Se os pacientes chegam ao pronto-socorro com atraso significativo, então o monitoramento é razoável.

Vários estudos foram realizados para esclarecer essas indicações conflitantes. Elerding et al. estabeleceram as indicações para exploração cirúrgica (Tabela 1) e conduziram um estudo prospectivo abrangendo todos os pacientes com feridas penetrantes no pescoço que observaram. Todos os pacientes internados neles foram então submetidos ao tratamento cirúrgico das feridas. Todos os pacientes com lesão significativa preencheram esses critérios e nenhum dos pacientes sem esses critérios apresentou lesão significativa.

Tabela 1. Indicações para exploração cirúrgica de feridas no pescoço

Lesão penetrante no pescoço

Na maioria dos casos, as lesões dos tecidos moles do pescoço são objeto de atenção de cirurgiões gerais/vasculares ou traumatologistas. No entanto, dependendo da prática de uma determinada instituição, os neurocirurgiões podem estar envolvidos no tratamento destas lesões ou podem ser chamados para lesões espinhais associadas. Veja também Ferimentos de bala coluna, Com. 728.

Traumatologistas tradicionalmente distinguem feridas penetrantes no pescoço em 3 áreas 149 e embora os nomes sejam diferentes esquema geralé o seguinte 150:

Eu zona: abaixo da cabeça da clavícula, incluindo a área do desfiladeiro torácico

Zona II: da clavícula ao ângulo da mandíbula

Zona III: do ângulo da mandíbula até a base do crânio

A taxa de mortalidade para feridas penetrantes no pescoço é de »15%. As primeiras mortes ocorrem como resultado de asfixia por obstrução das vias aéreas ou sangramento (externo ou interno). peito ou no trato respiratório superior). A mortalidade tardia está associada à isquemia cerebral ou complicações de lesão cerebral.

Danos vasculares: lesões venosas são observadas em »18% dos casos de feridas penetrantes no pescoço, lesões arteriais – em »12% dos casos. De artérias cervicais A AOS é mais comumente afetada, seguida pela ACI, ECA e depois pela AV. Os resultados correlacionam-se mais estreitamente, independentemente do tratamento, com a condição neurológica da vítima no momento da admissão.

Artéria vertebral ( VA): Na maioria dos casos, o dano é penetrante. Devido à proximidade de outros vasos, medula espinhal e raízes nervosas, lesões isoladas da AV são raras. Em 72% dos casos de lesões de VA confirmadas, não houve alterações associadas à sua lesão ao exame.

Diagnóstico

Exame neurológico : distúrbios gerais pode ser causada por choque ou hipoxemia devido à asfixia. Os distúrbios neurológicos cerebrais geralmente resultam de lesão vascular causando isquemia cerebral. Sintomas focais pode ser causada por lesão de nervo craniano. Distúrbios neurológicos de um braço podem ocorrer devido a lesões nas raízes nervosas ou no plexo braquial. Distúrbios nas funções dos nervos mediano e ulnar ocorrem quando são comprimidos por um pseudoaneurisma da parte proximal da artéria axilar. Os danos à coluna vertebral podem ser completos ou incompletos ( veja p.698). O choque devido a lesão medular geralmente é acompanhado de bradicardia ( veja p.987), em contraste com o choque observado na hipovolemia, que se caracteriza por taquicardia.

Espondilogramas cervicais: Avaliar a trajetória da lesão e a integridade da coluna cervical.

Angiografia: com estado estável da vítima, é indicado na maioria dos casos (especialmente para feridas nas zonas I e III; para feridas na zona II, se não houver outras indicações para revisão da ferida; para feridas do triângulo posterior do pescoço ; para feridas na área dos processos transversos, onde pode ser facilmente danificado por VA). Se houver sangramento ativo, a vítima é encaminhada para a sala de cirurgia sem hipertensão. Possíveis alterações na AG:

1. extravasamento de sangue:

A. hematoma em expansão de tecidos moles: pode causar compressão das vias aéreas

B. pseudoaneurisma

C. fístula arteriovenosa

D. sangramento no trato respiratório

E. sangramento externo

2. delaminação interna do vaso com

A. oclusão OU

B. estreitamento do lúmen (incluindo um possível “sinal de fio”)

3. oclusão por tecidos moles ou ossos

Tratamento

Vias aéreas: Se a vítima estiver em condição estável, sem sinais de obstrução das vias aéreas, a intubação “profilática” para proteger as vias aéreas não é indicada. A intubação imediata é indicada se o paciente estiver hemodinamicamente instável ou com via aérea comprometida. Opções:

1. endotraqueal: preferível

2. cricotireoidotomia: se a intubação endotraqueal não puder ser realizada (por exemplo, devido ao deslocamento traqueal ou agitação do paciente) ou se houver evidência de lesão cervical e a manipulação do pescoço for contraindicada. Para cricotireoidotomia, é inserido um tubo endotraqueal com balonete nº 6 ou 7 (após estabilização do paciente, uma traqueostomia padrão é realizada na sala de cirurgia)

3. intubação nasotraqueal de paciente consciente: pode ser indicada para possível lesão medular

Revisão de feridas: A exploração é indicada em todos os casos em que a ferida penetra no platisma dentro dos triângulos cervicais anteriores, 152 embora em 40-60% dos casos nenhum dano possa ser detectado durante essas inspeções. Embora uma abordagem mais seletiva possa ser utilizada com base na hipertensão, devido à presença de resultados falsos negativos, alguns autores ainda recomendam a exploração de todas as feridas dentro da zona II 153.

Artérias carótidas: opções possíveis: reparo primário, shunt ou ligadura. Pacientes em coma ou com acidente vascular cerebral grave devido à oclusão da artéria carótida são maus candidatos à cirurgia reconstrutiva devido às altas taxas de mortalidade (≥40% 150), mas os resultados com a ligadura da artéria carótida são ainda piores. Cirurgias reconstrutivas indicado para pacientes sem ou com min. déficit neurológico. A ligadura da ACI é indicada para sangramento incontrolável. Teve que ser utilizada em 1 paciente devido à presença de extravasamento na região da base do crânio 154.

Artéria vertebral: Para lesões, a ligadura é mais frequentemente utilizada do que a reconstrução direta 155, especialmente se ocorrer sangramento durante a exploração. Quando não é assim condições de emergência(por exemplo, fístula arteriovenosa), antes de tomar uma decisão sobre a ligadura do VA, é necessário determinar a patência do VA oposto, bem como a possibilidade de preenchimento retrógrado da PICA através do AO (anomalias do AH eram contraindicações para ligadura do VA em 15% dos casos). A oclusão proximal pode ser alcançada através de uma abordagem anterior após a separação do músculo esternocleidomastóideo do esterno. VA é normalmente o primeiro ramo Artéria subclávia. Alternativamente, podem ser utilizadas técnicas endovasculares, como balão destacável para oclusão proximal ou molas trombogênicas para pseudoaneurisma. Também pode ser necessária oclusão distal, para a qual é realizado um curativo aberto. O manejo ideal da AV trombosada resultante de lesão no forame do processo transverso permanece desconhecido. Se a ligadura não puder ser realizada, pode ser necessária uma derivação arterial.

Em caso de trauma na face e pescoço, ocorrem danos à pele, tecidos moles, ossos da parte facial do crânio, faringe, laringe, glândula tireóide, traquéia, esôfago, vasos sanguíneos, nervos e globo ocular.

Danos aos vasos sanguíneos arteriais geralmente levam a sangramentos com risco de vida.

Quando as vias aéreas são destruídas, comprimidas ou fechadas, tais complicações formidáveis, Como distúrbio agudo respirando e parando.

Renderização assistência emergencial deve ser capaz de avaliar corretamente o estado da vítima, realizar de forma rápida e clara as manipulações necessárias: , .

Dependendo da natureza e do tipo de lesão, as lesões faciais são divididas em fechadas e abertas, com fraturas dos ossos faciais do crânio e maxilar inferior e sem danos ao esqueleto ósseo.

Para hematomas faciais hemorragias em tecidos macios geralmente se dissolvem rapidamente e, portanto, tratamento especial não requerido. Nestes casos, basta aplicar frio local (bolsa de gelo) e aplicar uma bandagem de pressão moderada. Abrasões e feridas superficiais rostos devem ser lubrificados solução de álcool solução de iodo ou verde brilhante, cubra com um guardanapo estéril de um saco de curativo individual e curativo.

Para pequenas feridas e escoriações superfície da ferida pode ser revestido com cola médica BF-6. No caso de uma ferida facial grande e com muito sangramento, será necessário tratar a pele ao redor da ferida com uma solução alcoólica de iodo e conectar suas bordas com tiras de esparadrapo.

Na maioria das vezes entre fraturas dos ossos faciais do crânio Ocorrem fraturas dos ossos nasais. Essas fraturas são sempre acompanhadas de sangramento.

Para hemorragias nasais O paciente é colocado com a cabeceira da cama elevada, uma bolsa de gelo ou uma toalha umedecida é colocada na ponte do nariz. água fria. Se o sangramento continuar, insira tiras de curativo ou gaze umedecidas com solução de peróxido de hidrogênio a 3% nas fossas nasais. É necessário forçar o paciente a cuspir o sangue que entra na boca, pois engolir o sangue e o acúmulo de coágulos no estômago fará com que ele vomite.

Um lugar especial entre as lesões da parte facial do crânio é ocupado pelas fraturas da mandíbula e, sobretudo, pela fratura da mandíbula, que muitas vezes (especialmente bilateral) é acompanhada de complicações graves (recessão da raiz da língua, parada respiratória) necessitando de atendimento de emergência.

O tipo e a natureza da fratura do maxilar inferior dependem do mecanismo da lesão (queda, impacto, compressão, local de aplicação, direção e potência da força traumática). Os principais sintomas: dor no local da fratura à palpação e ao abrir e fechar a boca, falta de contato uniforme e completo dos dentes dos maxilares superior e inferior, perturbação do contorno do maxilar inferior e mobilidade dos fragmentos.

As fraturas da mandíbula inferior dentro da dentição são mais frequentemente abertas, pois ocorre ruptura da mucosa oral. Nestes casos, recomenda-se enxaguar a boca solução fraca permanganato de potássio (permanganato de potássio). É aconselhável que o paciente, antes de chegar ao instituição médica não comi.

Fraturas maxilar superior acompanhada de sangramento pelo nariz e boca, hemorragia na região orbital, mobilidade de fragmentos ósseos, pronunciada síndrome da dor; frequentemente combinado com concussão e contusão cerebral, fratura dos ossos do crânio.

Portanto, se a condição de um paciente com fratura do maxilar superior for moderada ou grave, ele deve receber os mesmos cuidados que para uma lesão cerebral traumática. O paciente deve ser colocado de lado, dando-lhe uma posição estável (há perigo de o vômito entrar nas vias respiratórias!), abrir a boca, esticar a língua e fixá-la pela ponta com um alfinete na pele do o queixo, limpe a cavidade oral.

Para evitar o deslocamento de fragmentos de uma mandíbula quebrada durante o transporte e evitar aumento de sangramento, dor e retração da raiz da língua, é necessário imobilizar temporariamente a mandíbula inferior (pressioná-la firmemente contra a mandíbula superior usando bandagem macia de uma bandagem, lenço, lenço).

Danos oculares Existem leves, médios e pesados. Lesões leves são feridas não penetrantes na pálpebra ou corpo estranho entrando na pálpebra. Ruptura ou ruptura parcial da pálpebra, hematoma globo ocular sem deficiência visual são classificados como lesões moderadas.

Lesões graves são consideradas feridas perfuradas do globo ocular (vazamentos de líquido da ferida) ou hematoma com diminuição da visão, fratura dos ossos da órbita com retração ou protrusão do globo ocular.

Os primeiros socorros consistem na aplicação rápida de um curativo estéril de um saco de curativo individual, um lenço limpo ou um pedaço de linho em ambos os olhos. Você não deve enxaguar o olho machucado. Apenas quando queimaduras químicas o olho deve ser enxaguado rapidamente com bastante água.

O mecanismo de lesão no pescoço pode ser direto (golpe na região do pescoço com a mão, um objeto, durante uma queda, compressão, giro brusco e flexão) e indireto (golpe na abóbada do crânio, ao cair cabeça para baixo, pancada com a região parietal no teto de um carro).

As medidas de emergência para uma lesão no pescoço dependem do tipo e da gravidade da lesão. A lesão pode ser fechada ou aberta, com ou sem lesão da coluna cervical e da medula espinhal.

Desde a faringe, laringe, tireoide, traqueia, esôfago, grandes artérias e vasos venosos, troncos nervosos da coluna vertebral, as manifestações dessas lesões são variadas e apresentam dificuldades diagnósticas, mas o mais importante é que algumas lesões no pescoço são extremamente fatais e somente a assistência prestada de forma correta e rápida pode salvar o paciente.

Com lesões fechadas no pescoço, sua configuração muda e a mobilidade é significativamente reduzida. O paciente tenta manter a cabeça em uma posição, inclinando-a para o lado da lesão. A palpação cuidadosa do pescoço pode revelar tensão dos tecidos moles, esmagamento subcutâneo e mobilidade de fragmentos ósseos ou cartilaginosos.

No dano fechado da artéria carótida, uma protrusão subcutânea pulsante crescente se forma na superfície interna anterior do músculo lateral do pescoço.

Lesão da artéria carótida e lesão fechada da coluna cervical, mesmo sem sinais visíveis disfunções da medula espinhal (ou seja, sem paralisia, paresia dos membros, problemas respiratórios e urinários) são potencialmente fatais e requerem imobilização da cabeça, pescoço e coluna cervical.

Isso avisa deslocamento perigoso vértebras, que podem causar danos secundários à medula espinhal, espasmo e ruptura da artéria carótida e, conseqüentemente, interrupção do fluxo sanguíneo cerebral, sangramento significativo.

Se você suspeitar de uma fratura na coluna, não mova a vítima ou mude sua posição até a chegada da ambulância.

É impossível transferir o paciente para a posição sentada e posição vertical, tente inclinar ou endireitar a cabeça, puxe os braços ou as pernas.

Uma pessoa ferida deve ser transferida para uma maca ou escudo com extremo cuidado, apoiando todas as partes da coluna com movimentos sincronizados extremamente suaves. Isto requer pelo menos três pessoas com experiência em primeiros socorros.

O não cumprimento das regras de transporte pode causar lesões medulares e consequências irreversíveis: paralisia ou morte da vítima.

Para contusões não complicadas, compressão e entorses dos músculos do pescoço sobre região cervical aplique uma bandagem de gola alta com uma toalha, do maxilar inferior até a cintura escapular, e prenda com uma bandagem.

Lesões na laringe e traquéia(vias aéreas) ocorrem durante uma pancada na superfície frontal do pescoço. Dependendo do grau de deslocamento, a cartilagem laríngea quebrada e os anéis traqueais geralmente fecham parcial ou completamente as vias aéreas. Isso pode causar dificuldade para respirar e até asfixia.

Você precisa saber que a asfixia muito rapidamente, em questão de minutos, leva a resultado fatal. A respiração torna-se ofegante, acelera para 30-40 por minuto, seu ritmo é perturbado; expectoração, muco e vômito se acumulam na cavidade oral. A pele do rosto e pescoço fica pálida, com tonalidade azulada e coberta de suor frio. O pulso é fracamente preenchido, até 110-120 batimentos por minuto. Se o ritmo respiratório for perturbado, ele para.

O atendimento de emergência consiste em restaurar a permeabilidade das vias aéreas. Para isso, deve-se abrir a boca do paciente e, para não fechar as mandíbulas, entre a parte superior e Dentes inferiores insira em ambos os lados estaca de madeira(coberto com curativo) até 3-4 cm de espessura; estique a língua, agarrando-a pela ponta com os dedos enrolados em um guardanapo; limpe a cavidade oral e a nasofaringe de vômito, muco, saliva, coágulos sanguíneos e corpos estranhos. Se a respiração parar, você precisa começar.

Com lesões abertas no pescoço, lesões com risco de vida em grandes vasos - as artérias carótidas e as veias jugulares. O sangue flui de uma ferida na artéria carótida sob alta pressão. Você precisa pressionar este vaso com o primeiro ou dois dedos (indicador e médio) na coluna abaixo da ferida. Em seguida, coloque um rolo de gaze sob os dedos e amarre-o firmemente no pescoço. Para evitar beliscar vasos sanguíneos e troncos nervosos com uma bandagem de fixação lado oposto pescoço e para não comprimir as vias aéreas (laringe, traquéia), coloque uma almofada de toalhas, roupas ou, melhor ainda, uma prancha de apoio (da região parietal-temporal ao terço médio do ombro) no lado ileso.

Quando ferido veia jugular(maioria veia grande pescoço, localizado ao longo da borda interna do músculo esternocleidomastóideo), o sangramento é leve, mas há outro perigo. O ar é sugado para este vaso através da ferida, resultando no bloqueio de ar das cavidades cardíacas (embolia). Uma bandagem de pressão moderada deve ser aplicada imediatamente na veia danificada.

Danos ao esôfago ocorrem com lesões abertas no pescoço (feridas por faca, vidro e tiro). Principais sinais: dor ao engolir, engasgo, estalido subcutâneo no pescoço, vômito com sangue, vazamento de comida e saliva da ferida.

Se o esôfago estiver lesionado, o paciente está proibido de comer e beber. A ferida no pescoço é lubrificada com uma solução alcoólica de iodo e coberta com um curativo estéril.

Assim, em caso de lesões na face e pescoço, o prestador de atendimento de emergência deve estar apto a atender de forma rápida, clara e consistente (para fraturas de mandíbula, coluna cervical).

A artéria carótida é o vaso sanguíneo mais importante que fornece sangue arterial oxigenado a todos os tecidos da cabeça e, em particular, ao cérebro. Como o sangue do coração flui pelas artérias, o sangramento desse tipo de vaso é o mais forte e perigoso. Se a artéria carótida for lesada, é necessário tomar medidas de resgate com urgência, pois não faltam mais de três minutos para a morte. Um atraso de apenas 1 segundo e a pessoa não poderá mais ser salva.

Informações gerais sobre a artéria carótida

O vaso pareado parte da aorta torácica e imediatamente se ramifica em 2 artérias separadas, correndo para lados opostos do pescoço. Perto da laringe, ao nível do pomo de Adão, cada canal se ramifica em mais 2 - interno e externo. É no externo que os dedos são aplicados para ouvir o pulso de uma pessoa.

A artéria interna corre profundamente no pescoço, portanto é improvável que ocorra lesão nesse ramo. Isso acontece, mas extremamente raramente. Na região temporal, a artéria interna penetra no crânio, onde se divide em muitos ramos, que se dividem em muitos mais ramos, e esses em muitos mais... Com a ajuda de uma rodovia tão complexa, todas as células cerebrais recebem sangue do coração, e com ele os elementos e o oxigênio necessários para a implementação de suas funções. A lesão da artéria interna é considerada mais perigosa do que a externa.

O ramo externo está localizado em outra área - na frente do pescoço. Portanto, ela está mais sujeita a lesões. No entanto, isso não acontece com muita frequência. A artéria externa se ramifica em toda uma rede de capilares que fornecem sangue aos olhos e ao rosto. Durante o calor insuportável ou corrida, você pode notar sua presença na forma de um leve rubor.

Quando ligaduras são aplicadas na artéria externa, nenhuma consequência é observada quando é prestado atendimento médico profissional. Mas ao realizar a mesma operação em todas as outras partes da artéria carótida, são possíveis consequências irreversíveis.

Quanto à artéria carótida comum, na maioria das vezes um de seus ramos é lesado - o direito ou o esquerdo. Nesse caso, o suprimento de sangue para todos os tecidos da cabeça e, mais importante, para o cérebro, é interrompido. Uma artéria sobrevivente não é capaz de fornecer-lhes quantidade requerida sangue e oxigênio, o que pode levar ao amolecimento, hemiplegia do cérebro ou morte.

Na maioria das vezes, se uma das artérias for danificada, uma pessoa morre antes mesmo de receber assistência qualificada. Se a artéria carótida estiver lesionada, é preciso agir com urgência! A única boa notícia é que esse tipo de lesão ocorre muito raramente. Afinal, é simplesmente impossível cortar-se acidentalmente, atingindo as artérias carótidas.

Sinais de lesão na artéria carótida

Como determinar se a vítima tem um ferimento na artéria carótida? Primeiro, vamos ver as diferenças sangramento arterial de venoso.

O sangue arterial se move através de canais afastados do coração, de modo que o sangramento das artérias é rápido e pulsante. O sangue tem uma cor escarlate brilhante e flui dos tecidos danificados como uma fonte. Os fluxos surgem gradualmente - simultaneamente a cada batimento cardíaco. Aqueles. sincronizadamente com o pulso. É por isso que uma pessoa perde uma grande quantidade de sangue em um período muito curto de tempo. E a artéria carótida, além de tudo, tem um tamanho impressionante, o que acelera ainda mais o processo fatal.

Para sangramento venoso outros sintomas são característicos - o sangue flui com calma, não em fontes, e tem uma tonalidade escura.

Assim, danos à artéria carótida podem ser diagnosticados por respingos abundantes de sangue escarlate brilhante, cuja frequência corresponde ao pulso. A ajuda para lesões arteriais é fundamentalmente diferente das medidas tomadas para lesões venosas.

Tudo o que uma pessoa pode fazer antes da chegada da ambulância é prolongar a vida da vítima. E para fazer isso você precisa saber como estancar o sangramento.

Para parar o sangramento arterial, vários métodos são usados:

• pressão dos dedos;
• aplicação de torniquete;
• tamponamento;
• vestir;
• aplicando uma bandagem de pressão.

O mais eficaz para uma área anatomicamente complexa como o pescoço é a pressão dos dedos e posterior aplicação de um torniquete. É nisso que devem consistir os primeiros socorros. Ligar a artéria bandagem de pressãoé impossível, pois uma pessoa pode morrer sufocada. Além disso, a bandagem circular irá beliscar e vaso saudável no lado oposto, o que inevitavelmente levará à morte.

A primeira coisa que precisa ser feita quando você encontra uma pessoa com sangramento na artéria carótida é pressionar digitalmente o vaso contra a proeminência óssea (apenas de um lado!). A ação é realizada na região do pescoço onde o pulso da artéria pode ser sentido claramente. Esta é a área localizada entre a laringe e o músculo saliente do pescoço - o músculo ântero-lateral. Colocados os dedos nesta área, eles são abaixados 2 cm e o buraco é apalpado. Ao pressioná-lo, o pulso é medido. Mas este é o pulso. As ações de primeiros socorros devem ser rápidas, quase instantâneas.

Não importa qual das artérias carótidas está lesada - interna, externa ou comum - a pressão digital é realizada exatamente no local descrito. Aqui está localizado artéria comum, o que significa que o sangue não continuará a subir em nenhum caso. A pressão com os dedos é aplicada em direção à coluna, você deve tentar pressionar o vaso contra ela.

No entanto, se a ferida estiver localizada presumivelmente abaixo desta zona, aplique pressão abaixo da ferida. Os dedos são colocados na cavidade entre a laringe e o grande músculo cervical.

Imediatamente após pressionar, o sangramento da artéria carótida irá parar. Mas nem uma única pessoa consegue continuar por mais de 5 minutos, porque as mãos tensas cansam e a força da pressão enfraquece. O sangue escorregadio também interfere nessas ações. O tempo ganho deve ser gasto na organização de outro método para prevenir a perda de sangue. E é melhor que um segundo salvador faça isso.

Aplicação de torniquete

Para aplicar o torniquete, é necessário ter qualificação suficiente para não prejudicar a vítima. Mas como ele tem pouco tempo, em alguns casos a habilidade de aplicar um torniquete pode ser útil para um amador.

Em vez de uma tala, use a mão da vítima localizada no lado oposto ao ferimento. Levante-o e dobre-o no cotovelo. O antebraço deve estar na abóbada do crânio. Ombro - ao longo da orelha.

O torniquete é colocado ao redor do pescoço, capturando o membro usado como tala. Esta mão desempenha a função de proteger a artéria intacta da compressão. Afinal, o cérebro recebe nutrição apenas dele. Você não pode colocar um torniquete na pele nua. Coloque um cotonete de gaze grossa por baixo, certifique-se de estar limpo! Se possível, coloco alguns centímetros abaixo da ferida, pois uma artéria totalmente cortada (e isso é possível) pode deslizar para baixo e não será possível estancar o sangramento.

Se a lesão na artéria carótida não for a única lesão, você não poderá usar a mão da vítima em vez de uma tala. Por exemplo, após um acidente de carro. Se um osso do braço for quebrado, seus fragmentos podem danificar outros vasos. É melhor usar uma placa.

Outro método conhecido de aplicação de torniquete é o método Mikulicz. Mas você deve ter um pneu Kramer em mãos, então este método só pode ser usado em condições especiais. Durante a pressão dos dedos, o ferido fica sentado verticalmente e uma tala Kramer é instalada no lado oposto à lesão. Deve sobressair cerca de 2 cm na frente da traqueia. Coloque um rolo sob o torniquete, estique-o com as mãos e enrole o pescoço através da tala e do rolo. Amarrado em uma tala.

Após a colocação do torniquete, você deve escrever uma nota aos médicos de emergência, anotando o horário em que o procedimento foi concluído. A nota pode ser colocada sob o curativo utilizado para posterior curativo do pescoço. Isso é necessário porque o torniquete não pode ser usado por muito tempo.

Se você realizar todas as ações de forma rápida e correta, haverá uma chance de salvar uma vida. Mas interromper o fluxo sanguíneo é apenas o primeiro passo no caminho da salvação.

Assistência médica

Como estancar o sangramento após remover uma tala? Assistência médica, ou seja A parada final do sangramento é realizada pelos seguintes métodos:

1. Aplicação de sutura vascular.
2. Vestir.

A ligadura está indicada nos casos em que a artéria é ferida próximo à bifurcação e não é possível realizar sutura vascular. Para quem não sabe, uma bifurcação é a ruptura de um grande vaso sanguíneo. Na situação em consideração, trata-se de uma bifurcação da artéria carótida em interna e externa.

Segundo as estatísticas, em 25% dos casos, a ligadura da artéria carótida comum termina fatal, razão pela qual recorrem a este método na maioria Casos extremos. Antes da ligadura, o paciente deve estar preparado e garantir o fluxo máximo de sangue arterial para o cérebro. Para tanto, o paciente é colocado na mesa cirúrgica de forma que seus membros inferiores fiquem elevados e mais altos que a cabeça.

Durante a operação, a cabeça da vítima é inclinada para trás e virada na direção oposta ao ferimento. Embarcações estão expostas na área triângulo sonolento– cortar camada por camada de tecido do canto superior da cartilagem tireóide e ao longo da borda anterior músculo do pescoço– esternocleidomastóideo. O comprimento do corte é de 8 cm. Nervo hipoglosso mova para o lado (para fora).

A ligadura da artéria carótida externa é mais bem-sucedida e não traz consequências. Isso acontece porque existe um segundo no lado oposto do pescoço. artéria externa. É verdade que é muito mais difícil danificá-lo, pois é menor.

A preparação do paciente para a cirurgia é igual à versão anterior. Mas a incisão é feita na parte inferior da mandíbula e segue ao longo da parte frontal do mesmo músculo. A incisão termina na parte superior da cartilagem tireóide. O músculo é movido para o lado. A parede vaginal exposta do feixe neurovascular do triângulo cervical medial é dissecada. A ligadura da artéria é realizada no intervalo entre as artérias lingual e tireóidea.

O ramo interno da artéria carótida é danificado com ainda menos frequência, pois é muito profundo e está bem protegido. Seu curativo é feito seguindo as mesmas regras do curativo externo. Possíveis consequências.

Ao ver uma pessoa com uma artéria carótida ferida, você precisa agir de forma rápida e decisiva. Somente com assistência oportuna a vítima poderá sobreviver. Não entrar em pânico. Como você sabe, o medo é o mais principal inimigo pessoa!