TÓPICO: "DOENÇAS REUMÁTICAS"
GRÁFICOS DE ESTRUTURAS LÓGICAS SOBRE O TEMA
O grupo das doenças reumáticas inclui atualmente cerca de 100
formas e síndromes nosológicas com a participação de mecanismos autoimunes e imunocomplexos de danos ao tecido conjuntivo e ao sistema vascular, o desenvolvimento de manifestações sistêmicas e o envolvimento obrigatório do sistema músculo-esquelético,
frequentemente pele e membranas mucosas.
Os mais comuns deste grupo são: reumatismo, artrite reumatóide,
Doença de Sjögren, lúpus eritematoso sistêmico, esclerodermia sistêmica, síndromes de Goodpasger, Wegener, Behcet, arterite temporal, etc.
As doenças reumáticas representam cerca de 8% das doenças internas. Anteriormente as formas nosológicas consideradas eram reunidas sob o nome de colagenoses
doenças do colágeno, posteriormente – doenças difusas do tecido conjuntivo (de acordo com a classificação da OMS da IX revisão), doenças sistêmicas do tecido conjuntivo com distúrbios imunológicos e, por fim, doenças reumáticas. Nenhum deles reflete totalmente a essência dessas doenças, mas o nome
“doenças reumáticas” enfatiza a sua pertença à reumatologia como um campo independente da medicina. As doenças reumáticas são complexas em etiologia e patogênese, mas nelas os mecanismos autoimunes são mais claramente visíveis com a formação de complexos imunes e microcirculação prejudicada, levando a um quadro polissindrômico da doença.
Termos básicos
Metacromasia (metacromasia; meta – do grego - através, através, cor croma,
coloração) é a propriedade das células e tecidos de serem corados na presença de substâncias cromotrópicas em tom diferente da cor do corante.
Ashoff Ludwig (1866-1942) – patologista alemão, foi o primeiro a descobrir um granuloma reumático específico.
Talalaev V.T. (1886-1947) - um notável patologista soviético, descreveu os estágios
reumatismo.
Granuloma (do latim granulum granulum) - crescimento de tecido inflamatório
(limitado).
A pancardite é a inflamação de todas as membranas do miocárdio.
A sinovite é a inflamação da membrana sinovial das articulações.
Os corpos de arroz são vilosidades necróticas da membrana sinovial localizadas na cavidade articular.
Pannus (do latim pannus flap) – camadas de tecido de granulação no segundo estágio da sinoviíte.
Lúpus eritematoso sistêmico(lúpus eritematodes disseminatus) é uma doença difusa do tecido conjuntivo caracterizada por danos sistêmicos de imunocomplexos ao tecido conjuntivo e seus derivados, com danos à microvasculatura.
Células de lúpus– neutrófilos e macrófagos fagocitam células com anticorpos antinucleares nucleares danificados.
Corpos de hematoxilina– no lúpus eritematoso sistêmico – alteração no núcleo das células com perda de DNA, fazendo com que elas se tornem claras quando coradas com nuclear.
Xeroftalmia – conjuntiva seca
Xerostomia é o ressecamento da mucosa oral.
Miofibrose (miosmúsculo, fibrose) é uma designação para cardiosclerose pequena focal.
Estenose (estenose estreita) é um estreitamento de canais ou aberturas.
Espondilite anquilosante– espondilite anquilosante, espondilite reumatóide.
Doença crônica com lesão predominante do aparelho articular-ligamentar da coluna vertebral, levando à sua imobilidade.
Esclerodermia sistêmica– uma doença crónica com danos predominantes no tecido conjuntivo da pele, sistema músculo-esquelético, órgãos internos e distúrbios vasoespásticos generalizados. Baseia-se em danos ao tecido conjuntivo com predomínio de fibrose e patologia vascular.
Periarterite nodosa– caracterizada por inflamação do complexo imune de artérias de pequeno e médio calibre com necrose da membrana medial, infiltração de linfócitos,
células plasmáticas, eosinófilos, desenvolvimento de aneurisma e trombose. No centro
reside a panarterite destrutiva-produtiva.
A dermatomiosite é uma doença sistêmica que afeta principalmente o esqueleto
músculos, pele. Um elo importante na patogênese é a angiopatia sistêmica.
A doença de Sjögren é uma inflamação autoimune crônica das glândulas exócrinas,
levando à sua insuficiência secretora. Manifestado por xeroftalmia,
xerostomia.
Lúpus eritematoso sistêmico - doença de Liebman-Sachs – crônica sistêmica
doença do tecido conjuntivo com autoimunização grave e
afetando predominantemente a pele, vasos sanguíneos e rins.
TEXTO DA PALESTRA
DOENÇAS REUMÁTICAS
Relevância do problema
Em conceito “doenças reumáticas” incluem doenças de diversas origens, predominantemente sistêmicas, menos frequentemente locais, ocorrendo com síndrome articular persistente ou transitória.
A justificativa teórica para combinar essas numerosas doenças em um grupo foi o fato de que eles são baseados em danos predominantes ao tecido conjuntivo, ambos densos, que incluem a derme, aparelho tendão-ligamentar, cartilagem, tecido ósseo e seus tipos especiais (membranas sinoviais e serosas, membranas basais de vasos sanguíneos e epitélio, etc.)
As doenças reumáticas (DR) são a patologia humana mais antiga, mas apenas nos séculos XVIII-XIX. Do conceito generalizado de “reumatismo” (o termo foi proposto por Galeno), começaram a distinguir-se a febre reumática (reumatismo de Sokolsky-Buyo), a espondilite anquilosante, etc. para o grupo de reumáticos doenças incluem:
reumatismo;
artrite reumatóide (AR);
lúpus eritematoso sistêmico (LES);
esclerodermia sistêmica (ES);
periarterite nodosa (UP) e outras vasculites sistêmicas;
dermatomiosite;
doença de Sjögren (síndrome);
Doença de Bekhterev.
EM Nas últimas décadas, as doenças reumáticas têm atraído a atenção em todo o mundo - nos países em desenvolvimento devido às elevadas taxas de morbilidade e mortalidade primária por defeitos cardíacos, e nos países desenvolvidos - devido à propagação de doenças crônicas das articulações e da coluna, acompanhadas de incapacidade temporária e permanente. De acordo com dados gerais da OMS, mais de 30%
os casos de incapacidade temporária e em 10% de incapacidade geral são causados por RB. Dados estatísticos obtidos em diversos países do mundo indicam a importância incondicional da RB na saúde da população, já que de 16 a 23% das pessoas com mais de 15 anos sofrem de diversas doenças deste grupo. Apesar da constante diminuição da mortalidade por reumatismo, o grande significado social do reumatismo é determinado não só pela sua prevalência, mas também pelo desenvolvimento de incapacidade (incapacidade) temporária e permanente num número significativo de pacientes, principalmente em idade jovem: o a idade média das pessoas com deficiência que sofrem de reumatismo é de 40-43 anos, espondilite anquilosante – 44-47 anos, artrite reumatóide – 52 anos.
Para dominar o tema desta palestra, você precisa conhecer a morfologia de processos patológicos gerais como dano, inflamação, processos compensatórios-adaptativos e imunopatológicos.
O conhecimento das características morfológicas das doenças reumáticas como base estrutural da sua patogênese é necessário para que médicos de diversas especialidades possam fazer um diagnóstico correto e oportuno, realizar uma terapia eficaz e garantir a prevenção do desenvolvimento de doenças deste grupo. e/ou suas recaídas.
Etiologia e patogênese das doenças reumáticas. Fatores infecciosos desempenham um papel na ocorrência de muitas doenças reumáticas, mas a sua importância em diferentes processos varia. No reumatismo, foi estabelecido o significado etiológico do estreptococo β-hemolítico do grupo A, o que é confirmado pela eficácia do tratamento de dores de garganta com penicilina e bicilina na prevenção de recidivas de reumatismo. Na maioria das doenças reumáticas, não é possível determinar o “fator desencadeante”, que é seguido pelo desenvolvimento de uma série de reações imunológicas e autoimunes que determinam o curso subsequente da doença.
Hereditariedade. Tornou-se um axioma que a maioria das doenças reumáticas só se desenvolve se houver uma predisposição genética familiar. Assim, em famílias onde os pais sofrem de artrite reumatóide, ocorre 2 a 10 vezes mais frequentemente, e espondilite anquilosante - 2 a 6 vezes mais frequentemente do que na população em geral. Nos últimos anos, tem havido uma “explosão de informação” sobre marcadores imunogenéticos individuais associados a doenças específicas e sintomas e síndromes clínicas individuais. A sua utilização permitirá resolver problemas tão importantes como o diagnóstico precoce, a terapia racional e a prevenção primária através da formação de grupos de risco que unem portadores de determinados antigénios de histocompatibilidade. Um exemplo clássico de marcador imunogenético é a associação da espondilite anquilosante com o HLA B27.
Inflamação e imunidade prejudicada na patogênese das doenças reumáticas.
A inflamação é um dos principais mecanismos no desenvolvimento das doenças reumáticas. O desenvolvimento da inflamação está associado ao aparecimento dos seus principais sintomas - dor, inchaço, febre, inchaço, disfunção das articulações e outros órgãos afetados. Deve-se notar sistêmico, progressivo, autossustentável a natureza da inflamação crônica nas doenças reumáticas.
Mediadores da inflamação. A histamina é uma amina biologicamente ativa, contida principalmente em grânulos de sangue e basófilos teciduais, liberada quando estimulada por antígenos de anticorpos reagina IgE localizados em sua superfície. A interação da histamina com os receptores H das células endoteliais leva ao aumento da permeabilidade vascular. A importância da serotonina na inflamação reumática é mais óbvia como estimuladora da síntese de colágeno e da quimiotaxia de monócitos. Sistema formador de cininas (sistema de fator Hageman)
participa ativamente do desenvolvimento da inflamação (inchaço, dor, hiperemia estão associados à atividade da bradicinina) e fibrinólise (o fator Hageman ativa a formação de calicreína,
determina a quimiotaxia das células inflamatórias e é uma ligação entre a inflamação e a CIVD crônica - um sinal quase obrigatório de inflamação crônica no RB). Metabólitos do ácido araquidônico(eicosanóides) são formados de duas maneiras sob a influência das enzimas ciclooxigenase (prostaglandinas, tromboxanos e prostaciclinas) e lipoxigenase (leucotrienos). As prostaglandinas têm efeito vasodilatador, aumentam a permeabilidade capilar → eritema e edema; como os pirogênios causam hipertermia; potencializar o efeito da bradicinina → síndrome dolorosa. Os tromboxanos são formados em maiores quantidades nas plaquetas, baço e pulmões, são extremamente ativos como vasoconstritores, estimuladores da agregação e desgranulação plaquetária com desenvolvimento de hipercoagulação. Leucotrienos: LTB4, componente mais ativo, tem efeito quimiotático pronunciado sobre neutrófilos, eosinófilos e monócitos, promove sua adesão à parede vascular e migração para a lesão, estimula a atividade lisossomal do NPMN (efeito pró-inflamatório); a combinação de LTC4, LTE4 e LTD4 é um agente de anafilaxia de ação lenta. Sistema complemento (C")– um grupo de proteínas que reagem sequencialmente, cuja ativação ocorre de duas maneiras – clássica (associada à formação do complexo antígeno-anticorpo) e alternativa, ou propriamentedina (devido aos efeitos de endotoxinas, lipopolissacarídeos, poliânions, etc.) ; durante o processo de ativação, formam-se numerosas substâncias biologicamente ativas que têm um efeito prejudicial nos tecidos devido ao aumento da fagocitose, atividade lisossômica, efeito semelhante à cinina na permeabilidade capilar, aumento da agregação e quimiotaxia de neutrófilos; no RB, C" é encontrado no local do dano tecidual; a ativação de C" no RB é um dos fatores importantes da inflamação crônica. Enzimas lisossomais neutrófilos e macrófagos são mediadores ativos de inflamação e destruição: na AR, são essas células que proporcionam vários estágios de erosão da cartilagem. Metabólitos reativos de oxigênio(radical superóxido O2, peróxido de hidrogênio H2 O2, radical hidroxila OH) são formados ativamente em neutrófilos e macrófagos (“explosão respiratória”), têm efeito citotóxico, promovem ativação local de fagocitose, aumento da agregação celular e formação de fatores quimiotáticos; Para fins terapêuticos, são utilizados medicamentos à base de superóxido dismutase, que suprime os efeitos listados. Nucleotídeos cíclicos(cAMP e cGMP) atuam intracelularmente como antagonistas: um aumento no cAMP suprime a resposta inflamatória e o cGMP a estimula. As citocinas (mono e linfocinas) estão envolvidas na regulação das interações celulares durante a resposta imune; O que mais chama a atenção é a monocina interleucina-1 (IL-1), cuja ação sistêmica se manifesta por uma série de alterações clínicas e laboratoriais de fase aguda (febre por aumento da síntese de PG nos núcleos anteriores do hipotálamo com vasoconstritor e reações produtoras de calor [tremores musculares] devido à produção de sono de IL-1 de onda lenta e neutrofilia devido ao aumento da produção e liberação de neutrófilos imaturos da medula óssea;
Assim, a inflamação, que forma a base da RB, é um processo complexo no qual estão envolvidas muitas substâncias biologicamente ativas e numerosas células, tanto do tecido conjuntivo quanto das que migram do leito vascular para a lesão. Na implementação da vasodilatação e aumento da permeabilidade vascular - alterações iniciais importantes no MGCC - desempenham um papel a histamina, as cininas, a ativação do sistema complemento, a PGE2, o tromboxano A2 e os leucotrienos. Infiltração celular característica de foco inflamatório (neutrófilo - na inflamação aguda, macrófago-linfocítico
– na crônica) é causada pela interação quimiotática da IL-1, dos sistemas complemento e Hageman e dos radicais superóxido. A atividade fagocítica das células correspondentes também é regulada de forma abrangente, em cuja indução, sob a influência da estimulação antigênica, os componentes do complemento C3a e C5a desempenham um grande papel,
leucotrienos, prostaglandinas, aumento intracelular de cGMP, liberação de enzimas lisossômicas. É a penetração de enzimas lisossômicas, derivados do ácido araquidônico e metabólitos reativos de oxigênio na matriz intercelular que contribui para o dano tecidual. No local da inflamação são sempre encontrados infiltrados celulares - neutrofílicos ou mononucleares - com presença de células do tecido conjuntivo (basófilos e fibroblastos teciduais) e imunocompetentes migrando da corrente sanguínea. Sua ativação, secreção e liberação de substâncias biologicamente ativas causam inflamação, destruição e formação de cicatrizes - processos característicos da RB crônica. A interação intercelular, a gravidade das respostas e a atividade mediadora são reguladas por citocinas, incluindo a IL-1, que é ativa não apenas como iniciadora de uma resposta imune cooperativa, mas também como importante mediador e moderador de reações inflamatórias de fase aguda.
Distúrbios imunológicos na patogênese da RB. Não é exagero dizer que a maioria dos RBs inflamatórios crônicos são mediados, em um grau ou outro, por distúrbios imunológicos. O processo imunocomplexo é multicomponente e está associado às características e propriedades biológicas do antígeno (autoantígeno) e dos anticorpos (autoanticorpos), sua proporção e características físico-químicas. O desenvolvimento do processo do complexo imune é sempre acompanhado por uma variedade de CIs circulantes e depositados localmente, e cada forma nosológica possui seu próprio espectro específico de CIs. No entanto, os padrões gerais dos mecanismos dos processos dos complexos imunes permanecem de importância decisiva, e a especificidade da doença depende das propriedades do CI. Os processos de complexos imunes estão intimamente ligados aos processos autoimunes e ambos são determinados poligenicamente.
Trauma e microtraumatização na RB, muitas vezes atuam como fator provocador.
Distúrbios neuroendócrinos a regulação de processos metabólicos e enzimáticos e o trofismo tecidual desempenham um papel importante na patogênese de muitos RBs. Em algumas DR sistêmicas, são claramente detectados sinais de participação na patogênese de alterações funcionais do sistema nervoso central e periférico, principalmente da parte autonômica. Por exemplo, em pacientes com AR e reumatismo, são observados danos simétricos nas articulações, atrofia muscular, perturbação do ritmo diário de diurese, labilidade vascular e vários distúrbios tróficos.
Todas as doenças reumáticas têm em comum danos sistêmicos progressivos ao tecido conjuntivo , que se caracteriza encenação e inclui 4 tipos de alterações:
1. Inchaço mucóide– desorganização superficial do tecido conjuntivo com danos à substância intersticial amorfa e às fibras colágenas. O processo começa com danos aos vasos do leito microcirculatório, como resultado do desenvolvimento de hipóxia tecidual, ativando a hialuronidase tecidual, que inicia o processo de clivagem dos glicosaminoglicanos (GAGs) da proteína. Ao mesmo tempo, o pH do ambiente diminui para o lado ácido, como resultado do desenvolvimento da hidrofilicidade dos GAGs, eles atraem água e ocorre inchaço dos componentes do tecido conjuntivo. Normalmente, a substância intersticial amorfa fica corada em rosa com eosina com inchaço mucóide, fica levemente corada com hematoxilina e adquire tonalidade azulada (basofilia). O inchaço mucóide ou semelhante ao muco é detectado por técnicas histoquímicas usando alcian ou azul de toluidina. Nesse caso, desenvolve-se uma reação de metacromasia nas lesões (em vez da coloração azul, normalmente observa-se coloração lilás de intensidade variável). Segundo van Gieson, normalmente, as fibras de colágeno são vermelhas.
O inchaço mucóide é um processo reversível, desde que o efeito patogênico cesse; se continuar, então se desenvolve o próximo estágio de dano ao tecido conjuntivo.
2. Alterações fibrinóides, que incluem inchaço fibrinóide e necrose fibrinóide.
O inchaço fibrinóide é caracterizado por um aumento adicional na permeabilidade vascular com a liberação não apenas de eletrólitos e água do leito vascular, mas também de proteínas plasmáticas que se ligam aos GAGs nos focos de inchaço mucóide. O espectro de proteínas que emergem do plasma sanguíneo varia dependendo da intensidade do processo: em grau moderado são albuminas e globulinas, em grau forte são fibrinogênio. Quando aparecem proteínas plasmáticas, o ambiente torna-se alcalino e observa-se eosinofilia pronunciada nas lesões. Nas fibras colágenas, a ligação entre proteínas e GAGs é completamente destruída, além disso, as proteínas plasmáticas combinam-se com os radicais ácidos GAG, cobrindo as fibras colágenas como se fossem uma caixa. A metacromasia desaparece quando corada com Alcian ou azul de toluidina; quando corada com Van Gieson, as fibras de colágeno tornam-se amarelas, coradas com ácido pícrico;
O inchaço fibrinóide é um processo irreversível. Se, devido à cessação da ação do fator patogênico, a permeabilidade do tecido vascular diminui, ocorre desidratação, compactação nas fibras danificadas e desenvolve-se hialinose. Se o efeito do fator patogênico aumentar, desenvolve-se necrose fibrinóide.
3. Desenvolvimento de reações inflamatórias consiste no aparecimento de infiltrados celulares, cuja natureza é determinada pelo grau de permeabilidade do tecido vascular e pela composição do fibrinóide. Em alguns casos, as reações celulares são predominantemente de natureza exsudativa, em outros envolvem principalmente linfócitos e macrófagos. Uma combinação destas reações pode ser observada em diferentes proporções dependendo da natureza da inflamação imunológica (aguda, subaguda, crônica). Quando predominam reações celulares produtivas e há presença de fibrinóide, podem formar-se granulomas. Eles são mais característicos do reumatismo no tecido conjuntivo perivascular do coração, onde são chamados de granulomas de Aschoff-Talalaevsky. Morfologicamente, são focos de distrofia fibrinóide, rodeados por linfócitos (principalmente células T), células plasmáticas individuais e grandes macrófagos (células de Anichkov), que são patognomônicos para um ataque agudo de reumatismo. Essas células características possuem excesso de citoplasma e um núcleo oval redondo localizado centralmente, no qual a cromatina está localizada no centro na forma de uma linha ondulada (“células de lagarta”).
4. Esclerose. Deve-se enfatizar especialmente que, se na maioria dos processos patológicos o desenvolvimento da esclerose é o seu final, então nas doenças reumáticas em cicatrizes formadas todos os estágios (inchaço mucóide, alterações fibrinóides, reações celulares) podem se repetir novamente, e muito mais “prontamente” do que no tecido conjuntivo inalterado, o que leva à expansão da área cicatricial. Como resultado, as doenças reumáticas equivalem à esclerose progressiva.
REUMATISMO
Reumatismo (doença de Sokolsky-Buyo) – doença inflamatória sistêmica
tecido conjuntivo com localização predominante do processo no sistema cardiovascular
sistema vascular, desenvolvendo-se em conexão com uma infecção aguda ( β-hemolíticoestreptococo do grupo A) em indivíduos predispostos, principalmente crianças e adolescentes (7-15 anos). Durante uma epidemia de dores de garganta estreptocócicas, 1-3% sofrem de reumatismo, ou seja, apenas na presença de uma certa predisposição ligada ao cromossomo X.
Reuma - do lat. Teku (Galen) – devido à volatilidade dos danos nas articulações. Durante muito tempo (até finais do século XVIII) o reumatismo foi considerado uma lesão puramente articular. O médico inglês Pitcairn foi o primeiro a sugerir a presença de lesão cardíaca, depois Sokolsky e Buyo foram os primeiros a descrever valvulite reumática, Polunin - miocardite, Romberg - granulomas e lesões coronárias, Aschoff - granulomas redescobertos, considerando-os o resultado de algum tipo de infecção, Talalaev, estudando o processo em dinâmica , provou que primeiro se desenvolve a desorganização do tecido conjuntivo e depois se forma um granuloma. O trabalho da escola de A.I.
Características do impacto do fator etiológico - estreptococo β-hemolítico do grupo A – é que liberta uma série de toxinas e enzimas que podem danificar os tecidos do corpo:
hialuronidase – aumento da permeabilidade do tecido vascular, penetração de estreptococos;
estreptolisina S – dano ao tecido conjuntivo vascular;
estreptolisina O – danos ao tecido conjuntivo do coração;
C-polissacarídeo – possui antigenicidade cruzada em relação ao tecido conjuntivo do coração e ao reticuloepitélio do timo;
Proteína M – tem um efeito prejudicial nos cardiomiócitos, incluindo necrose.
Apesar de os leucócitos polimorfonucleares neutrófilos terem um tropismo aumentado por estreptococos, sua fagocitose é incompleta, o que causa persistência prolongada do antígeno no corpo e leva ao esgotamento do sistema imunológico. Neste último, ocorrem rupturas, principalmente porque o processo é acompanhado por danos ao reticuloepitélio tímico, levando ao desenvolvimento da deficiência de T-helper. Como resultado, a produção de anticorpos contra o antígeno estreptocócico é insuficiente. Os complexos imunes circulantes (CICs) causam danos ao MGCC com o desenvolvimento de reações em estágios. Os CECs induzem reações de hipersensibilidade do tipo imediato (IHT), e os autoantígenos são formados a partir de tecidos danificados com o desenvolvimento de reações de hipersensibilidade do tipo retardado (DHT).
Morfologia geral do reumatismo. As mudanças no tecido conjuntivo são graduais. Se antígenos estreptocócicos estivessem presentes no CI que causaram dano primário ao MGCC, então uma reação celular predominantemente exsudativa (PMNL, HNT) se desenvolve, então predominam elementos de inflamação produtiva e TRH.
A inflamação produtiva pode ser generalizada, inespecífica ou menos frequentemente focal com a formação granulomas reumáticos, em cujo desenvolvimento existem três etapas:
1. Estágio formativo– PMNs, linfócitos e macrófagos acumulam-se em torno do foco de necrose fibrinóide. Então os macrófagos aumentam de tamanho, seu citoplasma torna-se basofílico, a cromatina se acumula na parte central do núcleo (“células de lagarta”, “células de olhos grandes” segundo Skvortsov, células “olho de coruja”).
2. Estágio de floração – registrado quando “células de olhos grandes” se formaram.
3. Estágio de regressão - o fibrinóide é absorvido pelos macrófagos, eles morrem ou emigram, mas as monocinas por eles liberadas estimulam os fibroblastos, que produzem fibras de colágeno. Os fibroblastos são fibras colágenas grandes, suculentas e finas definidas entre eles, resultando na formação de uma cicatriz fibrocelular.
Se não ocorrer reabsorção fibrinóide pelos macrófagos, desenvolve-se hialinose (cicatriz acelular sem fibras).
Morfologia dos órgãos do reumatismo
Coração . Todas as três membranas são afetadas - endocárdio, miocárdio e pericárdio:
1. Lesões endocárdicas – endocardite, por localização pode ser:
o válvula;
ó parede;
o acorde.
Em termos de frequência de lesão valvar, a válvula mitral ocupa o 1º lugar (65-70%), a lesão simultânea ocupa o 2º lugar mitral e aórtica(25%), no 3º – aórtico (5-10%). As válvulas da metade direita do coração são raramente afetadas e, via de regra, em combinação com uma lesão à esquerda.
De acordo com a morfologia:
ó endocardite simples (valvulite de Talalaev)– focos de inchaço mucóide e fibrinóide aparecem na espessura do endocárdio. Com tratamento oportuno e adequado, o processo é reversível, podendo permanecer apenas um leve espessamento; Se o processo patológico não for interrompido, ele se desenvolve;
ó endocardite verrucosa aguda– desenvolve-se em uma válvula inalterada, formam-se erosões ao longo da linha de fechamento das válvulas, deposita-se fibrina sobre elas com posterior organização; ocorre esclerose gradual da válvula e, como resultado, desenvolve-se vascularização (normalmente não há vasos sanguíneos nas válvulas);
ó endocardite verrucosa recorrente– desenvolve-se em uma válvula alterada com ataques repetidos de reumatismo. Nesse caso, pode-se observar fusão das valvas ao longo da linha de fechamento e esclerose da borda livre + encurtamento dos fios cordais (tendões), resultando na formação de estenose do orifício e/ou insuficiência valvar.
ó endocardite fibroplástica– pelos conceitos modernos, não é resultado de endocardite difusa, mas é uma forma independente que se observa nas formas prolongadas e latentes de reumatismo, quando as alterações mucóides e fibrinóides na válvula são mínimas, mas a reação fibroplástica é pronunciada. A válvula gradualmente engrossa e encurta - desenvolve-se insuficiência valvar.
2. Lesões miocárdicas - miocardite,se predominam as reações de TRH - de natureza exsudativa, focal ou difusa, se as reações de TRH são produtivas com formação de granulomas (raros nas condições modernas).
A inflamação produtiva está associada ao tecido conjuntivo perivascular, que, devido às recorrências repetidas, começa a se expandir com a formação de raios de tecido conjuntivo que se estendem até o parênquima.
3. Lesões do pericárdio - pericardite, que pode ser:
o seroso
ó seroso-fibrinoso.
4. As lesões vasculares são predominantemente MGCC com desenvolvimento de vários tipos de vasculite (exsudativa, exsudativo-proliferativo, produtivo). Visível
distúrbios discirculatórios, incluindo ataques cardíacos, geralmente não são observados, porque o MGCC sofre. Em vasos grandes, as primeiras alterações se desenvolvem no vasa vasorum.
Articulações – são afetadas principalmente grandes articulações, a manifestação clínica é observada na forma exsudativa. A peculiaridade é que a cartilagem articular nunca é afetada, portanto não se desenvolve anquilose (como na artrite reumatóide). No tecido periarticular, formam-se focos fibrinóides com reação linfomacrófaga, assemelhando-se a granulomas reumáticos (nódulos reumáticos).
SNC – lesão reumática ocorre em 2 variantes:
vasculite reumática com distúrbios circulatórios e quadro clínico correspondentes;
coreia menor é um distúrbio neurológico com movimentos involuntários, sem objetivo e de ocorrência rápida; o mecanismo de desenvolvimento não é claro, os núcleos do estriopalidum são afetados, os vasos, via de regra, não estão envolvidos. Além disso, a vasculite pode se desenvolver em qualquer idade, coreia - somente em crianças.
Rins - os vasos do MGCC são afetados, principalmente os glomérulos, desenvolve-se glomerulonefrite (GN), que é de natureza focal (difusa não é típica), a forma de GN depende da composição do IC: na presença de antígeno estreptocócico - GN agudo , na presença de antígenos teciduais - na maioria das vezes mesangioproliferativo .
O sistema imunológico– no baço e nos gânglios linfáticos há hiperplasia de zonas dependentes de B com plasmatização dos cordões pulpares e polpa vermelha. Durante a descompensação, essas respostas imunológicas são suprimidas e os gânglios linfáticos e o baço podem ficar vazios (perda de linfóides).
Pulmões - o tecido conjuntivo perivascular e peribrônquico é afetado, às vezes
– capilares interalveolares, o que leva ao desenvolvimento de pneumonia reumática asséptica serosa ou seroso-descamativa.
Fígado – podem ocorrer alterações típicas passo a passo no tecido conjuntivo do estroma dos tratos portais, mas mais frequentemente tudo é nivelado pelo desenvolvimento de congestão venosa crônica com a formação de um fígado de “noz-moscada”.
Couro. As lesões cutâneas assumem a forma de nódulos subcutâneos ou eritema marginado e ocorrem em 10-60% dos casos, mais frequentemente em crianças. Os nódulos subcutâneos são semelhantes em estrutura aos granulomas de Aschoff-Talalaev. O eritema marginatum aparece como uma pápula manchada avermelhada, limitada, ligeiramente elevada, que aumenta progressivamente; tendendo a se distribuir em padrão de "maiô", mas também pode ocorrer nas coxas, pernas e rosto.
Formas clínicas e anatômicas de reumatismo (dependendo do dano predominante a um órgão ou sistema específico):
1. Cardiovascular
2. Visceral
3. Articular
4. Cerebral
5. Nodose
6. Características eritematosas de reumatismo em crianças:
Doenças reumáticas (ou doenças difusas do tecido conjuntivo (DCTD))é um grupo de doenças caracterizadas por danos sistêmicos primários ao tecido conjuntivo devido a uma violação da homeostase imunológica.
O grupo das doenças reumáticas inclui: reumatismo, artrite reumatóide (AR), espondilite anquilosante, lúpus eritematoso sistêmico (LES), esclerodermia sistêmica (esclerose sistêmica progressiva), dermatomiosite, periarterite nodosa.
Reumatismo(Doença de Sokolsky-Buyo) é uma doença infecciosa-alérgica crônica recorrente com danos primários ao coração e aos vasos sanguíneos.
O agente causador da doença é o estreptococo β-hemolítico do grupo A, que causa sensibilização do corpo com dores de garganta repetidas. Streptococcus possui antígenos de reação cruzada com antígenos de cardiomiócitos e componentes de válvulas cardíacas humanas, portanto, os anticorpos produzidos no corpo contra antígenos estreptocócicos também são anticorpos contra cardiomiócitos e componentes do tecido endocárdico. Como resultado da resposta imune aos componentes do estreptococo e aos produtos de decomposição de seus próprios tecidos, uma grande quantidade de AT e IR se acumula no sangue de pacientes com reumatismo. Desenvolvem-se reações de hipersensibilidade imediatas e retardadas.
No processo de desorganização do tecido conjuntivo durante o reumatismo, podem ser traçadas 4 fases: 1) inchaço mucóide; 2) inchaço fibrinóide; 3) resposta inflamatória celular; 4) hialinose e esclerose.
Esses processos são mais expressos no tecido conjuntivo do coração (válvula, endocárdio parietal, miocárdio e epicárdio).
As reações inflamatórias celulares no reumatismo são expressas na formação de um granuloma reumático específico (granuloma de Ashoff-Talalaev). Granuloma é um arranjo de células em forma de paliçada (macrófagos, fibroblastos) ao redor de massas fibrinóides. Se as células do granuloma são representadas apenas por macrófagos que absorvem o fibrinóide, então este é um granuloma “florescente”, se aparecerem fibroblastos entre os macrófagos, este é um granuloma “desvanecido”, os fibroblastos deslocam os macrófagos, o fibrinóide é completamente absorvido, argirofílico e colágeno; aparecem fibras, resultando em um granuloma “cicatricial”. O ciclo completo de desenvolvimento do granuloma é de 3-4 meses. Além dos granulomas no tecido conjuntivo no reumatismo, são observadas reações celulares inespecíficas, que podem ser de natureza difusa ou focal (infiltrados linfo-histiocíticos).
Como resultado da desorganização do tecido conjuntivo, desenvolve-se esclerose. Se a esclerose se desenvolver como resultado da proliferação celular e granulomas, então é esclerose “secundária” e, se for resultado de alterações fibrinóides, então é hialinose (ou esclerose “primária”).
O processo de desorganização do tecido conjuntivo se desenvolve principalmente no coração e nos vasos sanguíneos, mas podem ocorrer danos às articulações, à pele e ao cérebro. Portanto, existem 4 formas clínicas e morfológicas de reumatismo:
cardiovascular,
poliartrítico,
cerebrais e
nodoso (nodular).
Forma cardiovascular caracterizada por danos ao tecido conjuntivo de todas as camadas do coração (endocárdio, miocárdio e epicárdio).
Endocardite – inflamação do endocárdio. De acordo com a localização do processo patológico, distinguem-se: 1) endocardite valvular, 2) cordal e 3) mural. As válvulas mitral e aórtica são as mais afetadas.
Com base na predominância de alterações no endocárdio, distinguem-se 4 tipos (estágios) de endocardite: 1) difusa (valvulite),
2) verruga aguda,
3) fibroplástico,
4) verrugas recorrentes.
Endocardite difusa (valvulite) – caracterizada por lesão difusa dos folhetos valvares sem alterações no endotélio e sem formação de trombos.
Endocardite verrucosa aguda acompanhada de danos ao endotélio e formação de depósitos trombóticos na forma de verrugas.
Endocardite fibroplástica desenvolve-se como resultado de verrugas difusas e agudas com tendência do processo a fibrose e cicatrizes.
Endocardite verrucosa recorrente– alterações características se desenvolvem nos folhetos valvares alterados como resultado de hialinose e esclerose.
Como resultado da endocardite, desenvolvem-se hialinose e esclerose dos folhetos valvares, sua deformação e formação de doenças cardíacas.
Miocardite - inflamação do miocárdio. Existem 3 formas de miocardite:
1) nodular (produtivo, granulomatoso);
2) exsudativo intersticial difuso e
3) exsudativo intersticial focal.
Miocárdio nodular (produtivo, granulomatoso)É caracterizada pela formação de granulomas de Aschoff-Tallalaev no estroma miocárdico (principalmente ao redor dos vasos), resultando no desenvolvimento de esclerose perivascular, que leva ao desenvolvimento de alterações distróficas e necrobióticas nos cardiomiócitos.
Miocardite exsudativa intersticial difusa caracterizada por edema e infiltração linfo-histiocítica difusa significativa do interstício miocárdico, o que leva à degeneração grave dos cardiomiócitos e à diminuição de sua contratilidade. Com resultado favorável, desenvolve-se cardiosclerose difusa.
Miocardite exsudativa intersticial focal caracterizada por leve infiltração linfo-histiocítica focal do interstício miocárdico. O resultado é cardiosclerose focal.
Pericardite - inflamação do pericárdio. De acordo com a natureza da inflamação e do exsudato, pode ser: seroso, seroso-fibrinoso e fibrinoso (coração peludo). A pericardite geralmente termina com a formação de aderências na cavidade pericárdica. Quando o exsudato fibrinóide é formado, é possível a obliteração da cavidade pericárdica e a calcificação do tecido conjuntivo nela formado (coração blindado).
Se todas as três camadas do coração forem afetadas, isso é pancardite.
Os danos aos vasos sanguíneos (especialmente a microvasculatura) no reumatismo são caracterizados pelo desenvolvimento de alterações fibrinóides nas paredes das artérias, arteríolas e capilares, por vezes acompanhadas de trombose parietal e subsequentemente levando à esclerose. Desenvolvem-se arterolite, arterite e capilarite.
Forma poliartrítica de reumatismo caracterizada por danos em grandes articulações com desenvolvimento de desorganização do tecido conjuntivo na membrana sinovial (sinovite), vasculite e formação de derrame seroso ou seroso-fibrinoso na cavidade articular. A cartilagem não é afetada, portanto não há deformação das articulações no reumatismo.
Forma cerebral de reumatismo (coreia menor) é caracterizada pelo desenvolvimento de vasculite nos vasos do cérebro, formação de nódulos microgliais, o que leva a alterações distróficas nas células nervosas. Ocorre em crianças e é chamada coreia menor.
Forma nodosa (nodular) de reumatismoé caracterizada pelo aparecimento sob a pele do lado extensor de grandes articulações, ao longo da coluna, na fáscia, tendões de nódulos e nódulos, constituídos por um foco de necrose fibrinóide, circundado por um infiltrado de linfócitos e macrófagos. Como resultado, no lugar dos nódulos ficam cicatrizes.
No reumatismo também podem ser observados: glomerulonefrite, inflamação das membranas serosas (poliserosite), danos ao interstício dos pulmões (pulmonite), pele (eritema), músculos esqueléticos e complicações tromboembólicas.
Complicações do reumatismo: complicações tromboembólicas devido a endocardite verrucosa, insuficiência cardíaca devido a miocardite e descompensação de doenças cardíacas.
Poliartrite reumatóide (AR)– uma doença crónica recidivante com danos predominantes nas articulações periféricas (especialmente as pequenas), desenvolvimento de sinovite produtiva, destruição da cartilagem articular e subsequente deformação das articulações.
As principais alterações morfológicas da AR são encontradas nas articulações e em todo o tecido conjuntivo. Primeiro, as pequenas articulações são afetadas, depois as grandes articulações também estão envolvidas no processo patológico. O dano às articulações é do tipo sinovite, em seu curso existem 3 etapas:
Sobre 1ª etapa focos de inchaço mucóide e fibrinóide aparecem na membrana sinovial, parte das vilosidades da membrana sinovial que sofreram necrose fibrinóide (os chamados corpos de arroz) é rejeitada para a cavidade articular. O derrame seroso se acumula na cavidade articular e contém muitas proteínas e neutrófilos. O citoplasma de alguns neutrófilos contém RF; esses neutrófilos são chamados rogócitos. Eles liberam mediadores inflamatórios e contribuem para a progressão da doença. Nos vasos da membrana sinovial, observa-se desorganização do tecido conjuntivo com formação de fibrinóides e acúmulo de complexos imunes. Nesta fase, a cartilagem não é afetada, apenas podem ser observadas pequenas fissuras.
Em 2 ª etapa há uma proliferação pronunciada de sinoviócitos e proliferação de vilosidades sinoviais. Ao longo das bordas das extremidades articulares dos ossos, forma-se tecido de granulação, que na forma de uma camada (pannus) rasteja sobre a cartilagem e cresce nela e na membrana sinovial, destruindo as vilosidades. A cartilagem sob o pannus torna-se mais fina, rachaduras profundas, lesões e áreas de calcificação aparecem nela. Gradualmente, a cartilagem é substituída por tecido fibroso e osso lamelar. Devido ao pannus, o espaço articular se estreita acentuadamente, o que causa rigidez na articulação. Podem ocorrer luxações e subluxações, principalmente nas articulações das mãos e dos pés.
Sobre 3ª etapa Forma-se anquilose fibroóssea, o que leva à completa imobilidade da articulação. Estas alterações podem desenvolver-se 15 ou mais anos após o início da doença.
Em 20-25% dos casos com AR, desenvolvem-se manifestações viscerais. A microvasculatura, membranas serosas, rins, coração, pulmões, pele, músculos esqueléticos e órgãos do sistema imunológico são afetados.
Um sinal morfológico característico da AR é nódulos reumatóides, que são encontrados em todos os órgãos e tecidos, mas com mais frequência e em maior extensão na pele e na sinóvia das articulações. Microscopicamente, o nódulo é representado por massas de necrose fibrinóide, circundadas por uma haste de macrófagos, linfócitos, plasmócitos e, às vezes, células gigantes multinucleadas.
Derrota rim expressa por glomerulonefrite, nefrite intersticial e amiloidose.
Derrota corações manifesta-se na forma de endo, mio e pericardite, danos ao trato de condução e amiloidose do coração.
EM pulmões Podem ocorrer alveolite fibrosante, nódulos reumatóides, pleurisia e arterite pulmonar.
EM músculos esqueléticos- miosite focal ou difusa com atrofia muscular.
Derrota órgãos imunológicos caracterizada por hiperplasia dos gânglios linfáticos e baço com sua transformação plasmática, plasmocitose da medula óssea.
Lúpus eritematoso sistêmico (LES)(Doença de Liebmann-Sachs) é uma doença do tecido conjuntivo causada por doenças autoimunes e caracterizada por danos à pele, rins, membranas serosas e articulações.
As alterações no LES são generalizadas.
A característica do LES é uma lesão pele, vasos sanguíneos, rins. O coração, pulmões, articulações e órgãos imunocompetentes (baço, medula óssea e gânglios linfáticos) também são afetados. Importante para o diagnóstico do LES é a patologia nuclear, que é observada nas células de todos os órgãos e tecidos, mas principalmente nos gânglios linfáticos (os núcleos das células perdem gradualmente o DNA e quando corados, tal núcleo parece um corpo leve, que em seguida, se desintegra em aglomerados. Neutrófilos e macrófagos fagocitam células com núcleos danificados, formando as chamadas “células lúpicas”. Essas células são encontradas no baço, nódulos linfáticos, medula óssea, endotélio vascular.
Derrota pele no LES, aparece na forma de manchas eritematosas de tamanhos variados com limites claros na região da ponte do nariz e bochechas (formato de borboleta). Elementos eritematosos também podem aparecer em outras áreas da pele.
Microscopicamente na derme há vasculite com necrose fibrinóide da parede do vaso, infiltração linfomacrofágica perivascular. Essas alterações levam posteriormente à esclerose da derme, atrofia e hiperqueratose da epiderme. Se os folículos capilares forem afetados, ocorre queda de cabelo.
Derrota rim manifesta-se em 2 tipos de glomerulonefrite: nefrite lúpica específica do LES (nefrite lúpica) e glomerulonefrite comum.
A nefrite lúpica (nefrite lúpica) é caracterizada pelo espessamento da membrana basal dos capilares glomerulares (as alças capilares assumem a forma de alças de arame), pelo desenvolvimento de necrose fibrinóide da parede capilar e pela ocorrência de trombos hialinos nos capilares glomerulares. O sintoma de “alça de arame” nos capilares glomerulares ocorre devido a depósitos maciços de complexos imunes na membrana basal dos capilares glomerulares.
Derrota articulações são caracterizados pelo desenvolvimento de sinovite de gravidade variável sem danos à cartilagem e sem deformidades articulares: infiltrados celulares com macrófagos e plasmócitos, sintomas de vasculite sinovial e esclerose vilosa são observados na sinóvia.
EM coração Todas as membranas podem ser afetadas (endo, mio e pericardite). Endocardite no LES – endocardite de Libman-Sachs.
EM embarcações em artérias de pequeno calibre - capilarite, venulite, arteriolite e em artérias de grande calibre - elastose e elastofibrose devido a danos nos vasa vasorum.
Baço no LES aumenta, observam-se hiperplasia folicular, infiltração plasmática da polpa e esclerose periarterial bulbosa.
Esclerodermia sistêmica (ES)é uma doença crônica caracterizada por esclerose progressiva da derme, estroma de órgãos e vasos sanguíneos.
A etiologia da SSD é desconhecida; atribui-se importância à infecção por citomegalovírus, à predisposição genética, à vibração, à exposição ao frio e à ação de compostos químicos.
Na ES, ocorre desorganização do tecido conjuntivo com reação celular fracamente expressa, culminando em esclerose grave e hialinose da pele, estroma de órgãos e vasos sanguíneos.
Derrota peleé um sinal típico e patognomônico da ES: nas áreas lesionadas, a pele fica inchada, pastosa, brilhante e pode ocorrer calcificação da pele. No estágio final, ocorrem aparência facial em forma de máscara, esclerodactilia, distúrbios tróficos graves (ulcerações, pústulas), deformação das unhas e calvície.
Derrota articulações de acordo com o tipo de sinovite sem danos à cartilagem articular e sem deformidades articulares. Numa fase inicial: hiperplasia de sinoviócitos, infiltração linfo-histiocítica da membrana sinovial, numa fase posterior - esclerose da membrana sinovial.
Derrota pulmões. Na fase inicial, observa-se o fenômeno da alvolite com infiltração do tecido intersticial dos pulmões por macrófagos, neutrófilos, linfócitos e, posteriormente, desenvolve-se pneumofibrose difusa, levando posteriormente à hipertensão pulmonar.
Rins na ES são acometidos em 75% dos casos. O desenvolvimento de um rim com esclerodermia baseia-se em danos nas artérias interlobulares dos rins. Desenvolvem hiperplasia intimal, inchaço mucóide e necrose das paredes dos vasos, seguido de trombose. A trombose leva a infartos renais e ao desenvolvimento de insuficiência renal aguda.
Derrota corações se expressa na ocorrência de pequenos e grandes focos de esclerose, formação de defeitos cardíacos devido a danos no aparelho valvar.
Derrota trato gastrointestinalÉ comum e se manifesta como esofagite de refluxo, devido à esclerose da musculatura esofágica.
Dermatomiosite (polimiosite)- uma doença crônica com danos predominantes aos músculos estriados e lisos, mais frequentemente faringe, laringe, diafragma e olhos. A etiologia da doença não foi estudada. A ligação entre dermatomiosite e doenças tumorais é mais óbvia (em 30% dos casos).
Macroscopicamente, os músculos estão inchados, de cor amarelo pálido com áreas de densidade rochosa (devido à calcificação).
Microscopicamente: em fibras musculares Observa-se degeneração vacuolar (desaparecem as estrias transversais), algumas fibras musculares tornam-se necróticas e desenvolve-se calcificação nos focos de necrose na forma de acúmulo de pequenos grãos. No tecido conjuntivo que circunda os músculos, são observados infiltrados linfo-histíticos de gravidade variável, sua localização é predominantemente ao redor e ao longo dos vasos, e ocorre inchaço do tecido conjuntivo. À medida que a doença se torna crônica, desenvolve-se atrofia das fibras musculares; elas diferem entre si em diâmetro, multinucleação será observada nelas e focos maciços de esclerose e lipomatose serão detectados nos músculos.
Derrota pele pode ser semelhante às lesões cutâneas na ES.
Órgãos internos são frequentemente afetados coração(miocardite, danos ao trato de condução, distrofia miocárdica), pulmões( alveolite), trato gastrointestinal(habilidades motoras prejudicadas devido a danos nos músculos do trato gastrointestinal). Os órgãos são caracterizados por alterações inflamatórias, distróficas e escleróticas.
DOENÇAS INFLAMATÓRIAS AGUDAS DO PULMÃO (PNEUMONIA)
São doenças caracterizadas pelo desenvolvimento de inflamação aguda principalmente nas partes respiratórias dos pulmões.
Conforme princípio nosológico pneumonia aguda é dividida em primário pneumonia aguda (doenças independentes) e secundário (que são complicações de outras doenças).
De acordo com características clínicas e morfológicas, a pneumonia aguda é dividida em: 1) lobar (lobar),
2) broncopneumonia (focal) e
3) intersticial (alveolite).
Por prevalência a pneumonia aguda pode ser unilateral ou bilateral; e também dependendo do tamanho do foco inflamatório: acinar, miliar, focal-confluente, segmentar, polissegmentar, lobar, total.
Por natureza do fluxo: pesado, médio, leve.
Pneumonia lobar-doença pulmonar infecciosa-alérgica aguda.
Possui vários sinônimos: lobar (lobar), porque um ou mais lobos do pulmão estão afetados; pleuropneumonia- devido ao envolvimento da pleura visceral do lobo afetado e ao desenvolvimento de pleurisia; fibrinoso, cruposo, o que reflete a natureza da inflamação exsudativa nos pulmões. Causada por pneumococos tipos 1, 2, 3. A infecção ocorre em um paciente ou portador. A rota da infecção é transmitida pelo ar.
Patogênese. A ocorrência de pneumonia lobar é explicada pelo desenvolvimento de uma reação de hipersensibilidade imediata nos “territórios” das partes respiratórias do pulmão, incluindo os alvéolos e ductos alveolares.
Morfogênese, anatomia patológica . A morfogênese da pneumonia lobar na versão clássica consiste em 4 estágios: rubor (edema inflamatório), hepatite vermelha, hepatite cinza e resolução.
Estágio da maré dura o primeiro dia de doença e é caracterizada por congestão acentuada dos capilares alveolares, edema do tecido intersticial e acúmulo de exsudato líquido, que lembra líquido edematoso, na luz dos alvéolos. O exsudato se forma muito rapidamente e se espalha por todo o lóbulo. O exsudato contém um grande número de bactérias, macrófagos alveolares únicos e leucócitos polimorfonucleares. Ao mesmo tempo, ocorrem inchaço e alterações inflamatórias na pleura.
Característica é o dano aos alvéolos de todo o lobo ao mesmo tempo, mantendo os brônquios intactos. Macroscopicamente, as mudanças no estágio da maré são caracterizadas por pletora e compactação do lobo pulmonar afetado.
Estágio de fígado vermelho ocorre no 2º dia de doença, quando um grande número de glóbulos vermelhos aparece no exsudato, também permanecem leucócitos polimorfonucleares e macrófagos únicos e a fibrina cai. Macroscopicamente, o lobo afetado é sem ar, denso, vermelho, lembrando tecido hepático, daí o nome dessa fase da doença. Os depósitos fibrinosos são claramente visíveis na pleura espessada.
Estágio de hepatização cinza leva 4 -6º dia de doença. Nesse momento, observa-se um colapso dos capilares pulmonares, fibrina, um grande número de leucócitos polimorfonucleares vivos e mortos e macrófagos se acumulam no exsudato. Os leucócitos polimorfonucleares realizam principalmente a fagocitose dos pneumococos e a lise da fibrina, e os macrófagos realizam a fagocitose dos detritos necróticos. Macroscopicamente, o lobo afetado é aumentado em tamanho, pesado, denso, sem ar, com superfície granular quando cortado. A pleura está espessada, turva, com depósitos fibrinosos.
Estágio de resolução ocorre no 9º ao 11º dia de doença. O exsudato fibrinoso sofre fusão e fagocitose sob a influência de enzimas proteolíticas de granulócitos e macrófagos. O exsudato é eliminado pelas drenagens linfáticas do pulmão e separado do escarro. Depósitos fibrinosos na pleura desaparecem.
Complicações A pneumonia lobar é dividida em pulmonar e extrapulmonar. As complicações pulmonares incluem:
1) carnificação pulmonar - organização do exsudato, geralmente desenvolvendo-se em decorrência da insuficiência da função de leucócitos e/ou macrófagos polimorfonucleares;
2) formação de abscesso agudo ou gangrena pulmonar com atividade excessiva de leucócitos polimorfonucleares;
3) empiema pleural.
As complicações extrapulmonares são causadas pela possibilidade de propagação da infecção pelas vias linfáticas e circulatórias. Com generalização linfogênica, ocorrem mediastinite purulenta e pericardite, com generalização hematogênica - abscessos metastáticos no cérebro, meningite purulenta, endocardite ulcerativa aguda e polipose-ulcerativa (geralmente válvula tricúspide), artrite purulenta, peritonite, etc.
Broncopneumonia ( ou pneumonia focal) é caracterizada pelo desenvolvimento no parênquima pulmonar de focos de inflamação aguda que variam em tamanho desde o ácino até o segmento associado ao bronquíolo afetado. O desenvolvimento da doença é precedido por processos inflamatórios nos brônquios, que podem ser detectados simultaneamente com focos de broncopneumonia.
Patogênese. A broncopneumonia pode ser causada por vários microrganismos: bactérias (pneumococos, Klebsiella, Pseudomonas aeruginosa, bacilo de Pfeiffer, estreptococos, estafilococos, Escherichia coli, Proteus, Haemophilus influenzae, Legionella, Yersinia, etc.), vírus (vírus influenza, adenovírus, vírus sinciciais respiratórios , vírus parainfluenza, sarampo, etc.), micoplasma, fungos (actinomicose, aspergilose), riquétsias (febre Q), protozoários (pneumocystis), bem como microflora mista.
Um pré-requisito para o desenvolvimento da broncopneumonia é uma violação da função de drenagem dos brônquios, que promove a penetração de microrganismos nas seções respiratórias do pulmão - os ductos alveolares, alvéolos. Nesse caso, os brônquios são inicialmente danificados e, em seguida, o processo inflamatório causado por microrganismos se espalha dos pequenos brônquios e bronquíolos para os alvéolos adjacentes.
Um grupo especial de broncopneumonia consiste em aspiração; pneumonia hipostática e pós-operatória causada por ativação de autoinfecção.
Anatomia patológica. Apesar de certas diferenças dependendo dos fatores etiológicos da broncopneumonia, existem várias características comuns: bronquite aguda ou bronquiolite, que se caracteriza por: a membrana mucosa dos brônquios e bronquíolos está cheia de sangue, inchada, aumenta a produção de muco pelas glândulas mucosas e células caliciformes, o epitélio prismático tegumentar é esfoliado, resultando no mecanismo de limpeza mucociliar a árvore brônquica está danificada. As paredes dos bronquíolos são infiltradas por células inflamatórias. O exsudato se acumula nos lúmens dos alvéolos e bronquíolos, bem como nos brônquios. O exsudato pode ser seroso, purulento, hemorrágico ou misto, o que é em grande parte determinado pela etiologia da doença e pela gravidade do processo.
Macroscopicamente, na broncopneumonia, são encontrados focos densos e sem ar de vários tamanhos, geralmente formando-se ao redor dos brônquios, cujo lúmen é preenchido com conteúdo líquido turvo de cor vermelho-acinzentada e localizados, via de regra, nos segmentos posterior e póstero-inferior dos pulmões (II, VI, VIII, IX, X). Dependendo do tamanho das lesões, distinguem-se broncopneumonia miliar, acinosa, lobular, lobular confluente, segmentar e polissegmentar.
Características morfológicas de certos tipos de broncopneumonia.Broncopneumonia causada por pneumococo. A forma etiológica mais comum de pneumonia. Caracteriza-se pela formação de focos associados a bronquíolos contendo exsudato fibrinoso. O edema microbiano se expressa ao longo da periferia desses focos, onde é encontrado um grande número de patógenos. O pulmão tem uma aparência variada em corte transversal.
Broncopneumonia causada por estafilococos. Pode desenvolver-se como uma complicação após uma infecção viral (geralmente gripe). Na broncopneumonia estafilocócica, há tendência à supuração e necrose dos septos alveolares. Focos de hemorragia macroscopicamente visíveis, áreas acinzentadas de necrose e abscessos. Microscopicamente, na cavidade dos alvéolos, bronquíolos e brônquios, determina-se exsudato seroso-purulento-hemorrágico com alto teor de leucócitos, estafilococos fagocitados e não fagocitados, necrose dos septos alveolares. Como resultado da doença, podem ser observados pneumofibrose grave, cistos e bronquiectasias destrutivas.
Broncopneumonia causada por estreptococos. EM Geralmente é chamado de estreptococo hemolítico dos grupos A e B, muitas vezes em combinação com vírus. Danos nos lobos inferiores são típicos. O exame microscópico revela focos de broncopneumonia com exsudato seroso-leucocitário com componente intersticial pronunciado. Em alguns casos, ocorrem abscessos agudos e bronquiectasias. Muitas vezes complicado por pleurisia.
Broncopneumonia causada por Pseudomonas aeruginosa. Uma das pneumonias agudas nosocomiais mais comuns. São descritas duas opções para a penetração do patógeno nos pulmões: por aspiração e pelo sangue. No primeiro caso, a broncopneumonia se desenvolve com formação de abscesso e pleurisia. No segundo caso, estamos falando de pacientes com tumores malignos ou extensas feridas supurantes, quando ocorre broncopneumonia com necrose coagulativa pronunciada e componente hemorrágico. O prognóstico é ruim. A taxa de mortalidade é alta.
Broncopneumonia causada por Escherichia coli. Normalmente, o patógeno entra nos pulmões por via hematogênica durante infecções do trato urinário, trato gastrointestinal e após intervenções cirúrgicas. A pneumonia é frequentemente bilateral com exsudato hemorrágico, focos de necrose e formação de abscesso.
Broncopneumonia causada por fungos. Na maioria das vezes causada por fungos do gênero Candida. Focos de pneumonia de vários tamanhos com acúmulo de leucócitos polimorfonucleares e eosinófilos, tendência a formar cavidades de decomposição onde podem ser encontrados fios do fungo. Com reações hiperérgicas, desenvolve-se inflamação intersticial seguida de fibrose.
Capítulo 17. Doenças reumáticas
Classificação. Reumatismo (febre reumática), periarterite nodosa (poliarterite nodosa), artrite reumatóide, lúpus eritematoso sistêmico, esclerodermia sistêmica (esclerose sistêmica progressiva), dermatomiosite (polimiosite), doença de Sjogren
Doenças reumáticasé um grupo de doenças caracterizadas por danos sistêmicos ao tecido conjuntivo e aos vasos sanguíneos causados por distúrbios imunológicos. Classificação das doenças reumáticas: reumatismo (febre reumática), artrite reumatóide (AR), lúpus eritematoso sistêmico (LES), esclerodermia sistêmica (esclerose sistêmica progressiva), periarterite nodosa, dermatomiosite (ou polimiosite), síndrome de Sjogren (doença). Em relação à AR, LES, esclerodermia sistêmica, periarterite nodosa e dermatomiosite, o termo “doenças difusas do tecido conjuntivo com distúrbios imunológicos”, “doenças do colágeno”.
Reumatismo(febre reumática, doença de Sokolsky-Buyo) é uma doença infecto-alérgica caracterizada por desorganização sistêmica do tecido conjuntivo com dano predominante ao sistema cardiovascular, desenvolvendo-se em indivíduos sensibilizados com estreptococos β-hemolíticos do grupo A. Formas clínicas e morfológicas: cardiovascular, poliartrítico, cerebral, nodoso.
Lúpus eritematoso sistêmico(Doença de Liebman-Sachs, LES) - doença autoimune sistêmica aguda ou mais frequentemente crônica (com recidivas) em curso (autoantígenos - DNA, RNA, algumas proteínas nucleares, etc.), caracterizada por danos predominantes aos vasos sanguíneos, rins, pele, coração , conchas serosas.
Periarterite nodosa(poliarterite nodosa, doença de Kussmaul-Mayer) é uma doença autoimune sistêmica aguda ou mais frequentemente crônica (autoantígenos supostos - mieloperoxidase, proteases de leucócitos neutrófilos) com danos às artérias médias e pequenas (vasculite necrosante com resultado em espessamento fibroso nodular das paredes arteriais) , principalmente rins, coração, músculo esquelético, trato gastrointestinal e sistema nervoso. Recentemente, variantes da periarterite nodosa incluem angiíte alérgica com granulomatose e síndrome de Churg-Strauss.
Artrite reumatoide(poliartrite reumatóide, AR) é uma doença autoimune crônica (antígenos - tecido articular, IgG, etc.), cuja base é determinada pela desorganização progressiva do tecido conjuntivo das membranas sinoviais e da cartilagem das articulações, levando à sua deformação. A vasculite sistêmica é a causa de danos a vários órgãos-alvo (coração, pulmões, rins, etc.).
Esclerodermia sistêmica(esclerose sistêmica progressiva) é uma doença autoimune sistêmica crônica com esclerose progressiva e hialinose do estroma de vários órgãos e pele devido à neofibrilogênese anormal de fibroblastos.
Dermatomiosite(polimiosite) é uma doença autoimune sistêmica crônica com danos primários aos músculos esqueléticos (menos comumente, músculos lisos) e à pele. Muitas vezes é um processo paraneoplásico (dermatomiosite secundária).
Síndrome de Sjögren (doença)(“síndrome seca”) é uma doença autoimune crônica com danos predominantes às glândulas salivares e lacrimais, o desenvolvimento xerostomia(boca seca) e xeroftalmia(secura da conjuntiva e córnea). Pode ser combinado com AR, LES, esclerodermia sistêmica, dermatomiosite ou cirrose biliar primária. Existe um risco 45 vezes maior de desenvolver linfoma não-Hodgkin, especialmente dos gânglios linfáticos, pulmões e glândula parótida.
Lista de medicamentos estudados em aula(marcado com: )
macropreparações- endocardite verrucosa aguda com reumatismo, endocardite verrucosa recorrente com reumatismo, pericardite fibrinosa (“coração peludo” - ver Fig. 6-31), nefrite lúpica com resultado em nefroesclerose, endurecimento marrom dos pulmões (ver Fig. 3-1, 4 -7), fígado de noz-moscada (ver Fig. 4-1, 21-1), infarto renal (ver Fig. 1-18, 5-43), infarto esplênico (ver Fig. 1-20 5-41);
microslides- Edema mucóide do endocárdio com reumatismo, endocardite com barba recíproca com reumatismo, miocardite (granulomatosa), miocardiosclerose reumática, nefrite lúpica, esclerose “bulbosa” periarterial das artérias do baço, periarterite nodular, pele com esclerodermia sistêmica (doença) doença de Sjogren, polimiosite;
padrões de difração de elétrons– inchaço mucóide (ver Fig. 2-38) e fibrinóide do endocárdio durante o reumatismo.
Arroz. 17-1.Microslide.Minchaço ukóide do endocárdio no reumatismo. A parte inalterada da válvula é pintada de azul-azulado (1), o foco do inchaço mucóide do endocárdio e áreas mais profundas do tecido valvar é roxo (2) (fenômeno de metacromasia), coloração com azul de toluidina, a - x 100 , b - x 400 (ver também Fig. 2-37)
Arroz. 17-2. Padrão de difração de elétrons. Alterações fibrinóides no endocárdio no reumatismo. R destruição das fibras de colágeno (1). De (veja também a Fig. 2-39).
Arroz. 17-3.Macropreparação.Endocardite verrucosa aguda da válvula mitral no reumatismo. O tamanho e o peso do coração não são alterados, os folhetos da válvula mitral estão moderadamente espessados, edematosos, com depósitos trombóticos pequenos (2-3 mm), vermelho-escuros, esfarelados, opacos e facilmente destacáveis (na forma de verrugas) ao longo do borda livre dos folhetos (em áreas de danos endocárdicos aos folhetos da válvula)
Arroz. 17-4. Macropreparações (a, b).Endocardite verrucosa recorrente da válvula mitral no reumatismo. O tamanho e o peso do coração aumentam (hipertrofia miocárdica). Pequenos depósitos trombóticos vermelhos (na forma de verrugas) ao longo da borda livre dos folhetos da válvula mitral esclerosados, deformados, parcialmente fundidos e petrificados (em áreas de lesão do endocárdio dos folhetos da válvula). As cordas estão espessadas, fundidas, encurtadas (doença cardíaca reumática)
Arroz. 17-5. Mpreparação de caviar(a,b). Endocardite verrucosa recorrente no reumatismo. O folheto valvar é esclerosado, hialinizado, vascularizado, com focos de edema mucóide e necrose fibrinóide, com leve infiltração de linfomacrófagos (1). Em áreas de dano endocárdico e destruição endotelial, um trombo misto é aderido (2); a – x 100, b – x 200.
Arroz. 17-6.Microespécimes (a, b).Pmiocardite reumática produtiva (granulomatosa). Granulomas de Aschoff-Talalaev no estroma miocárdico (perivascular) com grandes macrófagos hipercrômicos, linfócitos e necrose fibrinóide no centro; x 200 (b – de). Veja também a fig. 7-21.
Arroz. 17-7. Microespécimes (a,b). Cardiosclerose miocárdica reumática. Focos de esclerose e miofibrose de tamanhos variados quando corados com picrofucsina segundo Van Gieson, o tecido conjuntivo fica vermelho (1), cardiomiócitos (hipertrofiados) - amarelo (2); b – coloração van Gieson com picrofucsina, a – x 400, b – x 200.
Arroz. 17-8. Microlâmina (a, b). Sinovite na artrite reumatóide. A membrana sinovial encontra-se espessada, edemaciada, com proliferação de células sinoviais. As alterações fibrinóides (inchaço e necrose) das vilosidades da membrana sinovial são claramente eosinofílicas (cor vermelho-rosa), a infiltração inflamatória de linfomacrófagos com uma mistura de células plasmáticas é pronunciada (sinovite reumatóide, formação de pannus). Com a coloração tricolor picro-Mallory (b), as alterações fibrinóides são de cor vermelho-laranja; c – coloração picro-Mallory tricolor, a – x 200, b – 120 (preparações de S.G. Radensky-Lopovok). Veja também a fig. 2-40, 30-15.
Arroz. 17-9. Microslide. Nó reumatóide. No tecido conjuntivo periarticular há foco de necrose fibrinóide com reação linfomacrófaga produtiva, proliferação de tecido conjuntivo (esclerose), x 100 (preparação de S.G. Radensky-Lopovok)
Arroz. 17-10. Macropreparação (a, b). Nefrite lúpica com desfecho em nefroesclerose. Os rins (sempre ambos) são moderadamente reduzidos em tamanho (no início da doença estão aumentados), compactados, com superfície de granulação fina, com vasos sanguíneos puros, podem apresentar hemorragias, manchas vermelhas e assemelhar-se a grandes rins heterogêneos . Como resultado, desenvolvem-se botões secundários enrugados. Um pequeno infarto recente é visível no pólo superior do rim (b) (ver também Fig. 8.7).
Arroz. 17-11. Microlâminas (a, b). Doença de Lupus. As paredes de muitos capilares glomerulares estão espessadas e hialinizadas (fenômeno de "alça de arame") ou em estado de necrose fibrinóide. Alguns capilares apresentam trombos hialinos. Em alguns lugares, a cariorrexe e a cariólise são visíveis, e fragmentos semelhantes a poeira de núcleos destruídos causam basofilia (cor roxa) de parte dos focos de necrose fibrinóide, que é específica para necrose fibrinóide no lúpus eritematoso sistêmico; a – x 200, b – x 600 (preparações de S.G. Radensky-Lopovok). Veja também a fig. 8-8, 5-31.
Arroz. 17-12. Microslide. Esclerose periarterial “bulbosa” das artérias esplênicas no lúpus eritematoso sistêmico. Esclerose periarterial concêntrica das artérias centrais do baço (assemelha-se à esclerose bulbosa). Focos de necrose fibrinóide no tecido periarterial (a), esclerose, hemossiderose da polpa vermelha do baço; x 200.
Arroz. 17-13. Microslide. Vasculite produtivo-destrutiva do ramo da artéria pulmonar no lúpus eritematoso sistêmico. Infiltração linfomacrófaga, proliferação endotelial e alterações fibrinóides na parede do ramo da artéria pulmonar com estreitamento de sua luz; x 400 (preparação de A.L. Chernyaev e M.V. Samsonova).
Arroz. 17-14. Macropreparação. Endocardite de Libman-Sachs no lúpus eritematoso sistêmico”. O tamanho e o peso do coração aumentam (hipertrofia miocárdica). Pequenos depósitos trombóticos vermelhos (na forma de verrugas) ao longo da borda livre dos folhetos da válvula aórtica moderadamente esclerosados e deformados (em áreas de danos ao endocárdio dos folhetos da válvula). Placas ateroscleróticas também são visíveis na íntima da aorta (preparação de O.O. Orekhova).
Arroz. 17-15. Microlâminas (a, b). Periarterite nodosa (poliarterite nodosa), a – artéria mesentérica, estágio exsudativo da arterite; b – artéria mesentérica, estágio proliferativo de arterite, endovasculite, esclerose periarterial em forma de manga; x 100 (preparações de S.G. Radensky-Lopovok). Veja também a fig. 16-33.
Arroz. 17-16. Microslide. Pele com esclerodermia sistêmica (esclerose sistêmica progressiva). Atrofia da epiderme, esclerose grave e hialinose da derme, principalmente na camada subepidérmica, vasculite produtiva; x 100 (preparação de SG Radensky-Lopovok).
um B C
Arroz. 17-17. Microlâminas (a – c). Síndrome de Sjögren (doença). Infiltrados linfocíticos focais difusos da glândula salivar, atrofia do parênquima glandular e proliferação de tecido conjuntivo (esclerose); a – x 60, b, c – x 200 (c – preparação de S.G. Radensky-Lopovok).
Arroz. 17-18. Microslide. Polimiosite. Infiltração do músculo esquelético por linfócitos, plasmócitos, macrófagos, ativação de fibroblastos, distrofia e necrose de células musculares, esclerose estromal; x 100 (preparação de SG Radensky-Lopovok).
Reumatismo(Doença de Sokolsky-Buyo) é uma doença infecciosa-alérgica com danos predominantes ao coração e aos vasos sanguíneos, curso ondulante, períodos de exacerbação (ataque) e remissão (remissão). A alternância de ataques e remissões pode continuar por muitos meses e até anos; às vezes o reumatismo segue um curso oculto.
Etiologia. O papel do estreptococo hemolítico do grupo A, bem como a sensibilização do organismo pelo estreptococo (recidivas de amigdalite) está comprovado na ocorrência e desenvolvimento da doença. É dada importância aos fatores genéticos e relacionados à idade (o reumatismo é uma doença herdada poligenicamente).
Patogênese. Com o reumatismo, ocorre uma resposta imune complexa e diversificada (reações de hipersensibilidade imediata e retardada) a numerosos antígenos estreptocócicos. A principal importância é dada aos anticorpos que reagem cruzadamente com antígenos estreptocócicos e antígenos do tecido cardíaco, bem como às reações imunes celulares. Algumas enzimas estreptocócicas têm efeito proteolítico no tecido conjuntivo e promovem a quebra de complexos de glicosaminoglicanos com proteínas da substância fundamental do tecido conjuntivo. Como resultado da resposta imune aos componentes do estreptococo e aos produtos de decomposição de seus próprios tecidos, uma ampla gama de anticorpos e complexos imunes aparece no sangue dos pacientes, criando os pré-requisitos para o desenvolvimento de processos autoimunes. O reumatismo assume o caráter de uma doença continuamente recidivante com características de autoagressão.
Morfogênese. A base estrutural do reumatismo é a desorganização progressiva sistêmica do tecido conjuntivo, danos vasculares, especialmente a microvasculatura, e processos imunopatológicos. Em maior medida, todos esses processos são expressos no tecido conjuntivo do coração (principal substância da válvula e do endocárdio parietal e, em menor grau, nas camadas da membrana cardíaca), onde todas as fases de sua desorganização podem ser rastreados: inchaço mucóide, alterações fibrinóides, reações celulares inflamatórias e esclerose.
O inchaço mucóide é uma fase superficial e reversível da desorganização do tecido conjuntivo e é caracterizado por aumento da reação metacromática aos glicosaminoglicanos (principalmente ácido hialurônico), bem como hidratação da substância principal.
As alterações fibrinóides (inchaço e necrose) representam uma fase de desorganização profunda e irreversível: sobrepostas ao inchaço mucóide, são acompanhadas pela homogeneização das fibras colágenas e sua saturação com proteínas plasmáticas, incluindo a fibrina.
As reações inflamatórias celulares são expressas principalmente pela formação de um granuloma reumático específico. A formação do granuloma inicia-se a partir do momento das alterações fibrinóides e é inicialmente caracterizada por acúmulo na lesão. danos ao tecido conjuntivo dos macrófagos, que se transformam em células grandes com núcleos hipercrômicos. Essas células começam então a se orientar em torno das massas fibrinóides. No citoplasma das células há aumento no conteúdo de RNA e grãos de glicogênio. Posteriormente, um granuloma reumático típico é formado com um arranjo característico de células em forma de paliçada ou leque ao redor de massas fibrinóides localizadas centralmente. Os macrófagos participam ativamente da reabsorção do fibrinóide e possuem alta capacidade fagocítica. Eles podem consertar imunoglobulinas. Granulomas reumáticos que consistem em macrófagos grandes são chamados de “florescendo e” ou maduros. Posteriormente, as células do granuloma começam a se esticar, fibroblastos aparecem entre elas, as massas fibrinóides tornam-se menores - forma-se um granuloma “desvanecido”. Como resultado, os fibroblastos deslocam as células do granuloma, aparecem fibras argirofílicas e de colágeno, o fibrinóide é completamente absorvido; O granuloma adquire caráter cicatricial. O ciclo de desenvolvimento do granuloma é de 3-4 meses.
Em todas as fases de desenvolvimento, os granulomas reumáticos são circundados por linfócitos e plasmócitos únicos. É provável que as linfocinas secretadas pelos linfócitos ativem os fibroblastos, o que promove a fibroplasia do granuloma. O processo de morfogênese de um nódulo reumático foi descrito por Aschoff (1904) e posteriormente com mais detalhes por V. T. Talalaev (1921), portanto o nódulo reumático é denominado granuloma de Ashofftalalaya.
Granulomas reumáticos são formados no tecido conjuntivo da válvula e do endocárdio parietal, miocárdio, epicárdio e adventícia vascular. De forma reduzida são encontrados no tecido conjuntivo periamigdaliano, periarticular e intermuscular.
Além dos granulomas, no reumatismo são observadas reações celulares inespecíficas de natureza difusa ou focal. Eles são representados por infiltrados linfo-histiocíticos intersticiais em órgãos. As reações teciduais inespecíficas também incluem vasculite no sistema microcirculatório. A esclerose é a fase final da desorganização do tecido conjuntivo. É de natureza sistêmica, mas é mais pronunciado nas membranas do coração, nas paredes dos vasos sanguíneos e nas membranas serosas. Na maioria das vezes, a esclerose no reumatismo se desenvolve como resultado da proliferação celular e granulomas (esclerose secundária), em casos mais raros, como resultado de alterações fibrinóides no tecido conjuntivo (hialinose, “esclerose primária”).
Anatomia patológica. As alterações mais características do reumatismo desenvolvem-se no coração e nos vasos sanguíneos.
Alterações distróficas e inflamatórias pronunciadas no coração se desenvolvem no tecido conjuntivo de todas as suas camadas, bem como no miocárdio contrátil. Eles determinam principalmente o quadro clínico e morfológico da doença.
Endocardite- a inflamação do endocárdio é uma das manifestações mais marcantes do reumatismo. Com base na localização, a endocardite é diferenciada entre valvular, cordal e parietal. As alterações mais pronunciadas desenvolvem-se nos folhetos das válvulas mitral ou aórtica. Danos isolados nas válvulas do coração direito são observados muito raramente na presença de endocardite das válvulas do coração esquerdo.
Na endocardite reumática, observam-se alterações distróficas e necrobióticas no endotélio, inchaço mucóide, fibrinóide e necrose da base conjuntiva do endocárdio, proliferação celular (granulomatose) na espessura do endocárdio e formação de trombos em sua superfície. A combinação desses processos pode ser diferente, o que permite distinguir vários tipos de endocardite. Existem 4 tipos de endocardite valvular reumática:
difusa ou valvulite;
verruga aguda;
fibroplástico;
verrucoso recorrente.
A endocardite difusa, ou valvulite, é caracterizada por danos difusos nos folhetos valvares, mas sem alterações no endotélio e depósitos trombóticos. A endocardite verrucosa aguda é acompanhada por danos ao endotélio e formação de depósitos trombóticos na forma de verrugas ao longo da borda de fechamento dos folhetos (em áreas de danos ao endotélio). A endocardite fibroplástica desenvolve-se como consequência das duas formas anteriores de endocardite, com tendência particular do processo para fibrose e cicatrizes. A endocardite verrucosa recorrente é caracterizada por desorganização repetida do tecido conjuntivo das válvulas, alterações em seu endotélio e camadas trombóticas no contexto de esclerose e espessamento dos folhetos valvares. Como resultado da endocardite, desenvolvem-se esclerose e hialinose do endocárdio, o que leva ao seu espessamento e deformação dos folhetos valvares, ou seja, ao desenvolvimento de doenças cardíacas.
Miocardite- inflamação do miocárdio, constantemente observada no reumatismo. Existem 3 formas:
- produtivo nodular (granulomatoso);
- exsudativo intersticial difuso;
- exsudativo intersticial focal.
Nodular produtivo A miocardite (granulomatosa) é caracterizada pela formação de granulomas reumáticos no tecido conjuntivo perivascular do miocárdio (miocardite reumática específica. Granulomas, reconhecíveis apenas pelo exame microscópico, estão espalhados por todo o miocárdio, o maior número deles é encontrado no átrio esquerdo apêndice, no septo interventricular e na parede posterior do ventrículo esquerdo. Granulomas estão em diferentes fases de desenvolvimento. “Granulomas florescentes (“maduros”) são observados durante o ataque de reumatismo, “desbotamento” ou “cicatrização” - durante o período. de remissão. Como resultado da miocardite nodular, desenvolve-se esclerose perivascular, que se intensifica à medida que o reumatismo progride e pode levar a cardiosclerose pronunciada.
Intersticial difuso A miocardite exsudativa, descrita por M. A Skvortsov, é caracterizada por edema, congestão do interstício miocárdico e infiltração significativa deste com linfócitos, histiócitos, neutrófilos e eosinófilos. Os granulomas reumáticos são extremamente raros e, portanto, falam de miocardite difusa inespecífica. O coração fica muito flácido, suas cavidades se expandem e a contratilidade do miocárdio é gravemente prejudicada devido às alterações degenerativas que nele se desenvolvem. Esta forma de miocardite reumática ocorre na infância e pode resultar rapidamente em descompensação e morte do paciente. Com evolução favorável, desenvolve-se cardiosclerose difusa no miocárdio.
Intersticial focal A miocardite exsudativa é caracterizada por leve infiltração focal do miocárdio por linfócitos, histiócitos e neutrófilos. Granulomas raramente se formam. Esta forma de miocardite é observada durante o curso latente do reumatismo.
Em todas as formas de miocardite, existem focos de danos e necrobiose das células musculares do coração. Tais alterações no miocárdio contrátil podem causar descompensação mesmo em casos com atividade mínima do processo reumático.
A pericardite tem caráter seroso, seroso-fibrinoso ou fibrinoso e muitas vezes termina com a formação de aderências. É possível a obliteração da cavidade da membrana cardíaca e a calcificação do tecido conjuntivo nela formado (coração blindado).
Quando endo e miocardite são combinadas, falam de cardite reumática, e quando endo, mio e pericardite são combinadas, falam de pancardite reumática.
Professor Associado Z.N.Bragina
As doenças reumáticas (DR) são a patologia humana mais antiga, mas apenas nos séculos XVIII-XIX. A partir do conceito generalizado de “reumatismo” (o termo foi proposto por Galeno), começaram a distinguir febre reumática (reumatismo de Sokolsky-Buyo), espondilite anquilosante (espondilite anquilosante), etc.
As doenças reumáticas são um grupo de doenças caracterizadas por danos sistémicos ao tecido conjuntivo devido à perturbação da homeostase imunitária.
RB inclui: reumatismo, artrite reumatóide, lúpus eritematoso sistêmico, periarterite nodosa, esclerodermia sistêmica, dermatomiosite, espondilite anquilosante, síndrome de Sjögren seca.
Na classificação internacional, o grupo RB foi significativamente ampliado e inclui 14 títulos. As doenças mais significativas (reumatismo, artrite reumatóide) são separadas em seções separadas. O grupo de “doenças difusas do tecido conjuntivo (DCTD)” é representado por lúpus eritematoso sistêmico, esclerodermia sistêmica, dermatomiosite, síndrome de Shagren, etc. Uma seção separada apresenta “vasculite sistêmica”, que reúne doenças como periarterite nodosa e outras vasculites.
De acordo com dados generalizados da OMS, em mais de 30% dos casos a incapacidade temporária e em 10% a incapacidade geral são causadas por RB. De 16 a 23% dos maiores de 15 anos sofrem de diversas doenças desse grupo.
A essência morfológica do RB é a desorganização sistêmica e progressiva do tecido conjuntivo, causada pela inflamação imunológica. A inflamação imunológica baseia-se em mecanismos imunopatológicos humorais e celulares. A localização predominante e característica da lesão para cada doença deste grupo é determinada pela implementação do componente efetor da reação imune no órgão-alvo.
Características gerais da República da Bielorrússia:
1. Presença de foco crônico de infecções (virais, micoplasmas, estreptocócicas, etc.)
2. Distúrbios da homeostase imunológica, representados por reações de hipersensibilidade do tipo imediato com desenvolvimento de manifestações necróticas exsudativas e tardias com formação de infiltrados celulares, difusos ou focais (granulomatosos).
3. Vasculite generalizada que surge nos vasos do MCR. Capilarite, venulite e arteriolite podem ser destrutivas (manifestação de reação de hipersensibilidade tipo 111), proliferativas (manifestação de reação de TRH) e destrutivo-proliferativa.
4. Desorganização progressiva sistêmica do tecido conjuntivo, representada por inchaço mucóide, alterações fibrinóides, reações celulares e esclerose.
5. Curso ondulatório crônico com períodos alternados de exacerbação e remissão.
As características do curso clínico e da morfologia da RB são determinadas pela profundidade da desorganização do tecido conjuntivo e pelo dano predominante a um ou outro órgão:
· Para reumatismo – coração e vasos sanguíneos
· Para artrite reumatóide – articulações
· Para esclerodermia sistêmica – pele, pulmões, rins
· Em caso de espondilite anquilosante – articulações da coluna vertebral
· Para lúpus eritematoso sistêmico – rins, coração e outros órgãos
· Para dermatomiosite – músculos e pele
· Com periarterite nodosa – vasos sanguíneos, rins, coração
· Na doença de Sjögren – glândulas salivares e lacrimais, articulações
Dependendo das características das reações imunológicas, a inflamação imunológica é dividida em precoce e tardia. A reação imunológica precoce é causada principalmente pelo mecanismo humoral e do complexo imunológico da hipersensibilidade tipo 111, que se caracteriza por:
1. Focos de desorganização do tecido conjuntivo até necrose fibrinóide
2. Vasculite destrutiva e destrutivo-proliferativa, caplarite
3. Sinais de aumento da permeabilidade das paredes vasculares por leucócitos, imunoglobulinas
4. Plasmatização de órgãos-alvo
Cada forma de RB é caracterizada pela localização seletiva da inflamação do complexo imune, dependendo de:
1. Tamanho do complexo imunológico
2. Propriedades do antígeno
3. A presença nas células de receptores específicos para os componentes do complexo imune. Esses receptores são encontrados no endotélio vascular, podócitos e mesangiócitos dos glomérulos renais, células do interstício renal e sinoviócitos.
A base da resposta imunoinflamatória tardia são mecanismos celulares semelhantes aos da TRH. Aparecem alterações morfológicas:
1. Infiltrados difusos e focais de linfócitos e macrófagos
2. Vasculite produtiva
3. Deposição de fibrina no tecido intersticial e na superfície das folhas serosas.
O reumatismo (doença de Sokolsky-Buyo) é uma doença infecciosa-alérgica do tecido conjuntivo com localização predominante do processo no sistema cardiovascular, curso ondulante, períodos alternados de exacerbação e remissão. No exterior, o termo “febre reumática aguda” é frequentemente utilizado para se referir ao reumatismo agudo, o que deve ser considerado mais correto.
Reuma - do lat. Teku (Galen) – devido à volatilidade dos danos nas articulações. Durante muito tempo (até finais do século XVIII) o reumatismo foi considerado uma lesão puramente articular. O médico inglês Pitcairn foi o primeiro a sugerir a presença de lesão cardíaca, depois Sokolsky e Buyo descreveram a valvulite reumática, A.I. Polunin – miocardite, Romberg – granulomas e lesões coronárias. L. Aschoff - granulomas redescobertos, considerando-os resultado de algum tipo de infecção, V.T. Talalaev, estudando o processo em dinâmica, provou que primeiro se desenvolve a desorganização do tecido conjuntivo e depois se forma um granuloma. O trabalho da escola do Acadêmico A.I.
Etiologia. A causa do reumatismo é o estreptococo hemolítico B do grupo A, que causa sensibilização do corpo (amigdalite de repetição). Fatores genéticos e idade desempenham um papel importante na ocorrência da doença.
Patogênese. No reumatismo, desenvolve-se uma resposta imune complexa e diversificada a numerosos antígenos estreptocócicos. A afinidade antigênica do estreptococo com o tecido cardíaco (miócitos) leva à formação de anticorpos direcionados não apenas contra o estreptococo, mas também contra o tecido cardíaco. A autoimunização ocorre. Certas enzimas do estreptococo destroem o tecido conjuntivo que envolve os miócitos e formam-se anticorpos contra o tecido conjuntivo do coração. A resposta imune aos componentes do estreptococo e aos produtos de decomposição dos próprios tecidos do corpo é expressa no aparecimento no sangue dos pacientes de uma ampla gama de anticorpos e complexos imunes, o que por si só cria os pré-requisitos para o desenvolvimento de processos autoimunes. O reumatismo assume caráter de doença de longa duração com sinais de autoagressão.
O principal local de aplicação do fator patogênico no reumatismo é o tecido conjuntivo da válvula e do endocárdio parietal, o interstício miocárdico e as camadas da membrana cardíaca. Nestes locais podem ser observadas 4 fases de desorganização do tecido conjuntivo:
1. O edema mucóide é uma fase superficial e reversível de desorganização do tecido conjuntivo, caracterizada por reação metacromática aos glicosaminoglicanos (GAGs), bem como hidratação da substância principal.
2. As alterações fibrinóides, que incluem inchaço fibrinóide e necrose fibrinóide, são uma fase profunda e irreversível de desorganização e manifestam-se pela homogeneização das fibras de colágeno e sua impregnação com proteínas plasmáticas, incluindo a fibrina.
3. As reações inflamatórias celulares manifestam-se, em primeiro lugar, pela formação de um granuloma, no centro do qual há necrose fibrinóide, em torno do qual se localizam em leque células do tipo macrófago com grandes núcleos hipercrômicos, que são patognomônico para um ataque agudo de reumatismo. Essas células características possuem excesso de citoplasma e um núcleo oval redondo localizado centralmente, no qual a cromatina está localizada no centro na forma de uma linha ondulada (“células de lagarta”). Este tipo de granuloma é denominado florescente. Posteriormente, as células do granuloma começam a se esticar, um grande número de fibroblastos é formado e as massas fibrinóides tornam-se menores. Este é um granuloma desbotado. Na fase final, o fibrinóide é absorvido pelos macrófagos, eles morrem ou emigram, mas as monocinas que secretam estimulam os fibroblastos, que produzem fibras colágenas, o granuloma é denominado cicatricial; Em todas as fases do seu desenvolvimento, linfócitos e células plasmáticas estão presentes no tecido circundante. O ciclo de desenvolvimento do granuloma é de 3-4 meses. A morfogênese do granuloma reumático foi descrita detalhadamente por L. Ashoff (1904) e V.T. Talalaev (1921), portanto também é denominado Ashoff-Talalaev.
Os granulomas reumáticos estão localizados no tecido conjuntivo das válvulas cardíacas, endocárdio parietal, miocárdio, epicárdio e adventícia vascular.
Além dos granulomas, desenvolve-se uma reação celular inespecífica no reumatismo, representada por infiltrados linfo-histiocíticos focais ou difusos no estroma de vários órgãos. A vasculite comum também se desenvolve no sistema MCR.
4. Esclerose. Deve-se enfatizar especialmente que, se na maioria dos processos patológicos o desenvolvimento da esclerose é o seu final, então nas doenças reumáticas em cicatrizes formadas todos os estágios (inchaço mucóide, alterações fibrinóides, reações celulares) podem se repetir novamente, e muito mais “prontamente” do que no tecido conjuntivo inalterado, o que leva à expansão da área cicatricial.
Como resultado, as doenças reumáticas equivalem à esclerose progressiva.
Existem 4 formas clínicas e anatômicas de reumatismo (dependendo do dano predominante a um determinado órgão ou sistema): cardiovascular, poliartrítico, cerebral e nodoso.
· Forma cardiovascular. O órgão mais vulnerável no reumatismo é o coração. Todas as três membranas são afetadas - endocárdio, miocárdio e pericárdio.
· A endocardite é a principal manifestação desta forma de reumatismo. Com base na localização, distingue-se a endocardite valvular, cordal e parietal. Em termos de frequência de lesão valvar, a válvula mitral está em primeiro lugar (65-70%), a lesão simultânea das válvulas mitral e aórtica está em segundo lugar (25%) e a válvula aórtica está em terceiro lugar (5- 10%). As válvulas da metade direita do coração são raramente afetadas e, via de regra, em combinação com uma lesão à esquerda.
Existem 4 tipos de endocardite valvular:
· endocardite difusa (valvulite de Talalayev) – focos de inchaço mucóide e fibrinóide aparecem na espessura do endocárdio, o endotélio não está danificado e não há depósitos trombóticos. Com tratamento oportuno e adequado, o processo é reversível, podendo permanecer apenas um leve espessamento da válvula;
· endocardite verrucosa aguda – desenvolve-se necrose fibrinóide do tecido conjuntivo, o que leva à destruição do endotélio da válvula. Como resultado da destruição do endotélio ao longo da borda do fechamento da válvula, formam-se coágulos sanguíneos, representados principalmente pela fibrina, chamados de verrugas.
· endocardite fibroplástica – ocorre como consequência das duas formas anteriores de endocardite com predominância dos processos de esclerose e cicatrização.
· endocardite verrucosa recorrente – desenvolve-se na válvula alterada com ataques repetidos de reumatismo. Na válvula esclerótica ocorrem processos de desorganização do tecido conjuntivo, necrose endotelial e formação de depósitos trombóticos de vários tamanhos.
O resultado da endocardite é esclerose e hialinose dos folhetos valvares, o que leva à formação de doenças cardíacas
A miocardite é uma das manifestações comuns do reumatismo. Existem 3 formas de miocardite: nodular produtiva (granulomatosa), exsudativa intersticial difusa (intersticial) e exsudativa intersticial focal (intersticial).
A miocardite nodular produtiva é caracterizada pela formação de granulomas no tecido conjuntivo perivascular do apêndice atrial esquerdo, septo interventricular e parede posterior do ventrículo esquerdo. Em cardiomiócitos – degeneração proteica ou gordurosa. O resultado da miocardite é a cardioscderose.
A miocardite exsudativa intersticial difusa foi descrita por M.A. Skvortsov. Ocorre mais frequentemente em crianças e é caracterizada por infiltração difusa do estroma com linfócitos, histiócitos, leucócitos neutrofílicos e eosinofílicos, pletora e edema. O miocárdio fica flácido, as cavidades se expandem e a insuficiência cardiovascular se desenvolve rapidamente. Como resultado, desenvolve-se cardiosclerose difusa.
A miocardite exsudativa intersticial focal geralmente é clinicamente latente. As mesmas alterações ocorrem no miocárdio como na miocardite difusa, apenas o processo é de natureza focal. Como resultado, desenvolve-se cardiosclerose focal.
A pericardite no reumatismo pode ser serosa, fibrinosa e seroso-fibrinosa.
Desfechos da pericardite: reabsorção do exsudato, formação de aderências na cavidade pericárdica até sua obliteração, além de calcificação de depósitos fibrinosos (coração blindado).
Quando todas as camadas do coração são afetadas simultaneamente, falam de pancardite, se o endo e o miocárdio estão envolvidos no processo, então falam de cardite;
O reumatismo é caracterizado por danos aos vasos microcirculatórios na forma de vasculite com desenvolvimento de necrose fibrinóide, trombose, proliferação de células endoteliais e adventícias. A permeabilidade da parede vascular aumenta, sendo possíveis hemorragias diapedéticas e às vezes maiores. A vasculite é de natureza sistêmica. Como resultado da vasculite reumática, ocorre arteriosclerose.
Forma poliartrítica. Principalmente pequenas e grandes articulações são afetadas. A manifestação clínica é observada na forma exsudativa. A peculiaridade é que a cartilagem articular nunca é afetada, portanto não se desenvolve anquilose (como na artrite reumatóide). No tecido periarticular, formam-se focos fibrinóides com reação linfomacrófaga, que lembra granulomas reumáticos (nódulos reumáticos).
Forma cerebral. Os danos ao sistema nervoso central ocorrem em duas variantes: 1) vasculite reumática com distúrbios circulatórios e quadro clínico correspondentes; 2) coreia menor (dança de São Vito) – um distúrbio neurológico com movimentos involuntários, sem objetivo e de ocorrência rápida; o mecanismo de seu desenvolvimento não é claro, os núcleos do estriopalidum são afetados, os vasos, via de regra, não estão envolvidos. A vasculite pode se desenvolver em qualquer idade, coreia - somente em crianças.
Forma nodosa. Caracteriza-se pelo aparecimento de nódulos reumáticos na pele, tecido periarticular e tendões. Os nódulos têm até 1 cm de diâmetro, são densos, indolores e se assemelham à estrutura dos granulomas de Ashoff-Talalaevsky. Mais comum em crianças. O eritema nodoso pode ser observado na pele da superfície extensora das pernas e antebraços.
Em todas as formas de reumatismo, o sistema imunológico apresenta hiperplasia do tecido linfóide e transformação de células plasmáticas.
As complicações do reumatismo estão frequentemente associadas a danos cardíacos. Como resultado da endocardite, ocorrem defeitos cardíacos. A endocardite verrucosa pode se tornar uma fonte de tromboembolismo dos vasos da circulação sistêmica, em conexão com o qual se desenvolvem infartos nos rins, baço, retina, pontos moles no cérebro, gangrena das extremidades, etc. as cavidades do pericárdio, pleura, cavidades abdominais até sua obliteração.
A morte por reumatismo pode ocorrer durante um ataque de complicações tromboembólicas, mas mais frequentemente os pacientes morrem de doença cardíaca descompensada.