Glomeruloesclerose segmentar. Glomeruloesclerose segmentar e focal. Etiologia, patogênese, anatomia patológica

Nenhum glomerulopatia não é passível de tratamento com tanta dificuldade, focal glomeruloesclerose segmentar. Dada a elevada taxa de ineficácia da terapia imunossupressora e recidivas após o tratamento, esta doença muitas vezes tem de ser considerada incurável. Com a monoterapia com glicocorticóides, a remissão pode ser alcançada apenas em 20-25% dos pacientes.

Embora a eficiência glicocorticóides serve como sinal prognóstico favorável, mas em alguns casos a resistência a eles é detectada na primeira recaída. O uso de agentes alquilantes está sendo estudado: eles auxiliam apenas alguns pacientes e, via de regra, aqueles que tiveram efeito pelo menos parcial da prednisona.

Em geral, sob a influência de agentes alquilantes proteinúria diminui ligeiramente em aproximadamente metade dos pacientes. A data melhor resultado foi obtida pela administração intravenosa de grandes doses de metilprednisolona juntamente com prednisona oral, muitas vezes com adição de agentes alquilantes (Mendoza et al.). Ao longo dos 6 anos após o tratamento, a remissão permaneceu em 66% dos pacientes, 16% desenvolveram insuficiência renal crônica e em 9% atingiu estágio terminal.

Resultados de diferentes pesquisar diferiam, especialmente quando os sujeitos incluíam negros americanos. Em estudos não controlados, o tratamento com glicocorticóides em combinação com ciclosporina resultou em remissão em 20-30% dos casos. O curso do tratamento com ciclosporina deve ser bastante longo, pois muitas vezes ocorre recaída após a descontinuação do medicamento. A plasmaférese e a imunossorção plasmática utilizando proteína A (um componente da parede celular dos estafilococos) foram ineficazes em estudos preliminares.

Prognóstico da glomeruloesclerose segmentar e focal

Eficácia dos glicocorticóides- o único sinal prognóstico favorável para glomeruloesclerose segmentar e focal. Entre os pacientes nos quais os glicocorticóides não levaram à remissão, a insuficiência renal terminal se desenvolve em 50% dos casos após 5 anos.

O risco é maior em crianças da América Latina e de África, bem como em crianças que adoecem antes de um ano de idade.

Probabilidade de desenvolvimento terminal insuficiência renal correlaciona-se com a gravidade da proteinúria e fibrose intersticial detectada na biópsia. O transplante renal não garante recaídas.

O que é glomeruloesclerose? Esse processo patológico ou um tipo de nefropatia em que ocorrem alterações escleróticas e hialinose em glomérulos renais individuais.

Por sua vez, a esclerose é o processo de substituição do tecido renal normal por tecido conjuntivo. A hialinose é um tipo de distrofia em que densas massas proteicas são depositadas nos tecidos.

Classificação

Existem 2 formas principais:

1. Glomeruloesclerose segmentar e focal.
2. Glomeruloesclerose diabética ou nefropatia (nodular, difusa e exsudativa)

De acordo com as causas de ocorrência, distingue-se a glomeruloesclerose primária (idiopática), típica de crianças idade mais jovem. Ocorre espontaneamente sem razões óbvias. A glomeruloesclerose secundária se desenvolve com a progressão de vários tipos de doenças renais e cardiovasculares.

Causas

Destaque seguintes razões, que contribuem para o desenvolvimento deste processo patológico:

• Glomerulonefrite aguda ou crônica.
• Síndrome nefrótica idiopática.
• Diabetes.
• Aterosclerose dos vasos renais.
• Efeitos colaterais dos medicamentos.
• Doenças renais autoimunes.
• Danos hepáticos graves.
• Doença hipertônica.

Vale a pena notar que a glomeruloesclerose primária se desenvolve extremamente raramente. Muito mais frequentemente, este é um processo secundário, que é consequência das doenças acima.

Sintomas

Muitas vezes o curso assintomático da doença leva ao diagnóstico tardio. A glomeruloesclerose tem longo período latente quando praticamente não há sintomas. Síndrome de dor pode se manifestar como dor na região lombar ou na parte inferior do abdômen. Mas o processo pode prosseguir sem dor.

EM manifestações clínicas a glomeruloesclerose é dominada pela síndrome nefrótica, que se caracteriza pela presença de proteínas na urina, inchaço por todo o corpo, diminuição de proteínas no sangue e hipercolesterolemia.

O inchaço aparece na face, na região das pálpebras, e ascite, hidrotórax e hidropericárdio também se desenvolvem com o tempo. O edema generalizado pode causar choque hipovolêmico no paciente. Em alguns pacientes aumenta pressão arterial e sangue aparece na urina. Como resultado, a função renal fica significativamente prejudicada, levando à oligúria.

Diagnóstico

O diagnóstico da glomeruloesclerose segmentar e focal geralmente é baseado no quadro clínico, informações anamnésicas, dados de exames, bem como resultados de estudos laboratoriais e instrumentais.

Pesquisa necessária:

• Análise geral de sangue e urina.
• Exame de sangue bioquímico (uréia, creatinina, teor de proteína)
• Urinálise segundo Nechiporenko e Zemnitsky.
• Ultrassonografia de órgãos cavidade abdominal e pélvis pequena.
• Estudo radioisótopo dos rins e do sistema urinário.
• Estudo urodinâmico.
• Biópsia renal.
• RM dos órgãos abdominais.

Um critério importante para fazer um diagnóstico é precisamente biópsia de tecido renal. Somente após exame microscópico se pode dizer com certeza sobre o caráter alterações patológicas nos glomérulos dos rins.

Em diagnóstico nefropatia diabética tem características próprias. Em primeiro lugar, é necessário um perfil de glicose, bem como o nível de açúcar na urina. Como o diabetes é um processo sistêmico que afeta não apenas vasos renais, é importante fazer pesquisas vasos periféricos. Estes incluem os vasos das extremidades inferiores distais e principalmente a retina.

Tratamento

O tratamento da glomeruloesclerose segmentar e focal depende diretamente presença de síndrome nefrótica. Com ausência desta síndrome O tratamento com inibidores da ECA, que reduzem a pressão arterial e, assim, reduzem a carga nos vasos renais, é suficiente.

Além disso, esses medicamentos retardam a excreção de proteínas na urina e inibem a progressão da insuficiência renal crônica. Os pacientes também são aconselhados a seguir uma dieta com ingestão limitada de proteínas, ingestão de líquidos e teor reduzido de sal.

Na presença de síndrome nefrótica, o tratamento é mais rigoroso. Esses pacientes devem seguir uma dieta alimentar. Nomeado terapia de infusão soluções coloidais ou hemoderivados. Estes incluem gelofusina, reopoligquina, albuminas, plasma fresco congelado. Para remover o excesso de líquido, são usados ​​​​diuréticos ( furosemida, veroshpiron).

Esses pacientes também são mostrados terapia imunossupressora, para o qual são usados drogas hormonais. Esses incluem medicação do grupo dos glicocorticosteroides – prednisolona E metilprednisolona Primeiramente. O tratamento com GCS é de longo prazo e seu uso deve ser continuado em cursos por até 6 meses. Se ineficaz terapia com esteróides mudar para tratamento com drogas citotóxicas ( ciclofosfamida, metotrexato). As doses de citostáticos não devem ultrapassar os valores terapêuticos, pois todos apresentam graves efeitos colaterais. Às vezes, medicamentos antibacterianos são usados ​​em tratamentos complexos.

Existem algumas peculiaridades no tratamento da glomeruloesclerose diabética. Além da dieta citada, o paciente também deve reduzir o consumo carboidratos simples e gordura animal.

O conteúdo calórico total dos alimentos deve ser reduzido e dividido em 5 a 6 refeições. É melhor não limitar a ingestão de líquidos. A segunda característica é o controle preciso dos níveis de glicose no sangue. Se o nível de açúcar permanecer dentro dos valores-alvo, a doença não progredirá.

O prognóstico da glomeruloesclerose depende da presença dos seguintes fatores:

• Hipertensão arterial.
• Hematúria.
• Síndrome nefrótica.
• Resistência à terapia com glicocorticosteróides.
• Diabetes mellitus descompensado.

Às vezes, quando bom efeito de tratamento complexo a remissão estável pode ser alcançada. A taxa de remissão infelizmente é baixa e raramente excede os valores em 10% . EM de outra forma O paciente desenvolve insuficiência renal.

Nos adultos, a doença progride de forma mais intensa do que nas crianças. Pacientes com insuficiência renal descompensada só podem ser ajudados por métodos como hemodiálise e diálise peritoneal. Na fase terminal está indicado o transplante renal.

A síndrome nefrótica é caracterizada principalmente por proteinúria, que pode ser glomerular, tubular e hiperproteinêmica.

• A proteinúria glomerular se desenvolve quando a permeabilidade do filtro glomerular às proteínas aumenta.
• Tubular - quando a reabsorção de proteínas nos túbulos proximais está prejudicada.
• Hiperproteinêmico - com excesso de proteínas no sangue (cadeias leves de imunoglobulinas).

Etiologia, patogênese, anatomia patológica

A síndrome nefrótica se desenvolve apenas com proteinúria glomerular. As principais doenças que levam à síndrome nefrótica são:

1. doença de alteração mínima
2. glomeruloesclerose segmentar e focal,
3. nefropatia membranosa,
4. glomerulonefrite mesangiocapilar,
5. glomeruloesclerose diabética,
6. amiloidose.

Doença de alteração mínima

Doença de alteração mínima, ou nefrose lipóide, desenvolve-se quando há um desequilíbrio entre subpopulações de linfócitos T. Na maioria dos casos, a doença ocorre sem razões visíveis(variante idiopática), menos frequentemente - com doenças sistêmicas (linfogranulomatose, infecção por HIV, nefropatia por IgA, doença de Fabry) e uso de medicamentos (AINEs, rifampicina, interferon α, complexo dextrano-ferro). Alterações morfológicas são detectadas apenas por microscopia eletrônica. É detectado edema com inchaço difuso dos processos de podócitos epiteliais, vacúolos, lisossomas e aumento do número de organelas.

Glomeruloesclerose segmentar e focal

A glomeruloesclerose segmentar focal primária é caracterizada por esclerose e hialinose de alças glomerulares individuais (portanto, segmentar) em menos da metade dos glomérulos (focal), na maioria dos casos é idiopática e menos frequentemente se desenvolve com infecção por HIV, heroinismo e doenças de armazenamento lisossomal . A glomeruloesclerose segmentar focal secundária se desenvolve após a morte de uma parte parênquima renal levando ao aumento da pressão intraglomerular na agenesia renal congênita; após ressecção renal para nefrite tubolointersticial, anemia falciforme. O exame histológico revela fusão de hastes de podócitos e esclerose segmentar dos glomérulos, depósitos nodulares e de granulação grossa de IgM e S3.

Nefropatia membranosa

A nefropatia membranosa é caracterizada por espessamento difuso das membranas basais dos capilares glomerulares. As causas da nefropatia membranosa primária são desconhecidas. Secundário complica o curso doenças sistêmicas (Neoplasias malignas, LES, hepatite B) ou se desenvolve com a administração de penicilamina e preparações de ouro. Com microscopia eletrônica estágios iniciais as doenças revelam depósitos subepiteliais com projeções de lâmina densa entre eles. Posteriormente, formam-se depósitos dentro do GBM e a IgG é distribuída difusa e granularmente ao longo dele, sem proliferação glomerular, exsudação ou necrose.

Glomerulonefrite mesangiocapilar

A glomerulonefrite mesangiocapilar é de dois tipos, semelhantes nas características morfológicas básicas (aumento do número de células no mesângio, expansão da matriz mesangial, circuito duplo e espessamento das membranas basais, lobulação dos glomérulos) e diferindo na localização e composição de depósitos. No tipo I, os depósitos são subendoteliais e mesangiais, contêm S3, IgG ou IgM. No tipo II, os depósitos contêm SZ, não contêm imunoglobulinas e estão localizados no interior das membranas. A glomerulonefrite mesangiocapilar é uma doença do complexo imune que se desenvolve quando endocardite infecciosa, infecção por HIV, hepatites B e C, LES e neoplasias malignas (leucemia e linfoma).

Sintomas

O principal sintoma da síndrome nefrótica é a proteinúria, geralmente superior a 2 g/m2. A proteinúria é causada por um aumento na permeabilidade do filtro glomerular devido a danos na membrana basal glomerular e lacunas de filtração entre as hastes dos podócitos. A consequência da proteinúria é a hipoalbuminemia, cujo nível depende da quantidade de albumina excretada na urina. A hipoalbuminemia também é causada pela degradação da albumina reabsorvida nos túbulos proximais e pela deficiência na síntese de albumina no fígado.

Principal sinal clínico as doenças são edemas que ocorrem gradativamente, aumentando gradativamente e muitas vezes atingindo o grau de anasarca com ascite, hidrotórax e hidropericárdio. Mas a consulta inicial ao médico pode estar associada a edema focal devido a queixas de dificuldade respiratória (inchaço da laringe ou derrame pleural), dor retroesternal (hidropericárdio), joelhos inchados (hidroartrose), dor abdominal (edema mesentérico), inchaço do escroto.

O inchaço costuma aparecer pela manhã nas pálpebras e rosto e nos joelhos no final da tarde após caminhada. À medida que a doença progride, o inchaço torna-se constante e maciço, levando ao estiramento da pele com formação de áreas atróficas pálidas - estrias, principalmente no abdômen e nas coxas. A patogênese do edema é complexa. O líquido se acumula principalmente devido à hipoalbuminemia e uma alteração na proporção da pressão hidráulica e oncótica nos capilares e interstício (forças de Starling) e um aumento na reabsorção tubular de Na e água devido ao aumento da secreção de ADH e ativação da renina-angiotensina aldosterona mecanismo.

Outro importante sinal de diagnóstico desta síndrome - hiperlipoproteinemia. Níveis de LDL e o colesterol estão aumentados na maioria dos pacientes, e o VLDL e os triglicerídeos estão aumentados na maioria dos pacientes. Casos severos. Mas o risco de aterosclerose e doença coronariana na síndrome nefrótica não foi comprovado. Na síndrome nefrótica, os distúrbios da coagulação sanguínea geralmente se desenvolvem devido à diminuição da atividade dos fatores anticoagulantes e fibrinolíticos das proteinases séricas. Distúrbios hemorrágicos e hipovolemia episódica criam risco de embolia pulmonar e trombose vascular periférica, especialmente das veias renais.

Característica sintomas clínicos são mal-estar, anorexia, ganho de peso, atrofia muscular, que podem ser mascarados por edema. Dependendo do grau de produção de angiotensina II nos pacientes, é possível um estado hipo, normo ou hipertensivo.

Complicações

As complicações se desenvolvem com a síndrome nefrótica de longa duração. Esses incluem:

• déficit nutrientes, Incluindo deficiência de proteína, manifestada por cabelos e unhas quebradiços, retardo de crescimento, desmineralização dos ossos;
• síndrome de deficiência de potássio;
• miopatia;
• diminuição do metabolismo.

Devido à perda de imunoglobulinas, muitas vezes se desenvolvem doenças infecciosas. A hipertensão arterial pode ser complicada por danos ao coração e ao cérebro. Mas o desenvolvimento de hipotensão ortostática e choque hipovolêmico é possível, às vezes com desfecho fatal.

Diagnóstico

A urinálise revela proteinúria significativa com excreção de 3,5 g ou mais de proteína por dia. O sedimento urinário geralmente revela cilindros de células hialinas, cerosas, granulares e epiteliais. A proteinúria na glomerulonefrite pode ser combinada com hematúria e leucocitúria.

O conteúdo de albumina no sangue diminui (menos de 1,5-2,5 g), os níveis de α- e γ-globulinas, hormônios adrenocorticais e tireoidianos, bem como transferrina, antiestreptolisina-O, outras Ig e complemento. Pelo contrário, no lúpus eritematoso sistêmico o nível de IgG está aumentado, na glomeruloesclerose focal está reduzido, na glomerulonefrite membranosa o nível de SG é normal. O conteúdo de nitrogênio ureico e creatinina no soro sanguíneo depende do grau de dano renal.

Os distúrbios hemorrágicos são causados ​​​​pela excreção dos fatores IX, XII e fatores trombolíticos (uroquinase e antitrombina III) na urina e pelo aumento do conteúdo do fator VIII, fibrinogênio e plaquetas no soro. A perda de transferrina na urina leva ao desenvolvimento de anemia microcítica. A síndrome nefrótica é caracterizada por aumento do colesterol total sérico, triglicerídeos, colesterol livre e esterificado e fosfatos. Afiado concentração aumentada lipídios é combinada com hipoalbuminemia grave.

O diagnóstico é baseado nas manifestações clínicas e pesquisa de laboratório. No entanto diagnóstico final colocado somente após exame histológico e microscópico eletrônico de biópsias renais.

Diagnóstico diferencial:

• Principalmente realizado entre o primário síndrome nefrótica, que é caracterizada por proteinúria grave, alterações bioquímicas pronunciadas no soro e relativamente desenvolvimento tardio insuficiência renal e síndrome nefrótica secundária, na qual a insuficiência renal já está presente no início da síndrome nefrótica ou se desenvolve logo depois.
• A doença de lesões mínimas é mais comum em crianças e é caracterizada por hipertensão e azotemia.
• A glomerulonefrite proliferativa membranosa também se desenvolve principalmente em crianças (60-80% dos casos) e ocorre com hematúria macroscópica, azotemia e hipertensão arterial.
• A glomerulonefrite mesangiocapilar é detectada com maior frequência em pacientes adultos (75%), ocorre com microhematúria em 20% e hipertensão em 35% dos casos.

Curso e prognóstico

O curso da síndrome nefrótica é longo, o prognóstico depende da etiologia. Um melhor prognóstico para doenças que podem ser tratadas com corticosteróides. Alguns deles, como a glomerulonefrite mesangiocapilar, podem desaparecer espontaneamente após 5 a 8 anos. Com doença de alteração mínima, o prognóstico para 90% das crianças e adultos é bom. As recidivas ocorrem com frequência, mas são tratáveis, e a insuficiência renal geralmente não se desenvolve.

A nefropatia membranosa progride lentamente, progride gradualmente para insuficiência renal em 50% dos pacientes com mais de 15-20 anos, proteinúria ou síndrome nefrótica podem persistir em 50% sem comprometimento da função renal. A glomeruloesclerose segmentar focal e a glomerulonefrite mesangiocapilar são mais graves, nas quais quase metade dos pacientes se desenvolve dentro de 8 a 10 anos. O tratamento com corticosteróides geralmente não é eficaz. A remissão persistente é observada em alguns pacientes (5%).

Após o transplante renal, muitas vezes se desenvolvem recidivas da síndrome nefrótica em pacientes com glomeruloesclerose segmentar e focal, glomerulonefrite mesangiocapilar, LES, nefropatia por Ig.

O prognóstico geralmente piora com doenças infecciosas, azotemia, hipertensão arterial, azotemia grave, trombose vascular periférica.

Tratamento

O tratamento dos pacientes é realizado levando em consideração forma nosológica que causou a síndrome nefrótica, duração e características de seu curso. Você não deve limitar estritamente o regime e a dieta dos pacientes.

Os pacientes são prescritos fisioterapia, caminhando diariamente até 3-4 km, Boa nutrição com teor de proteína animal na alimentação de até 1 g/kg de peso corporal e redução do consumo de cloreto de sódio para 5 g/dia. Tratamento medicamentoso inclui: tratamento da doença de base, redução da proteinúria e redução das manifestações clínicas individuais.

Tratamento da doença subjacente

Para doença de lesões mínimas, recomenda-se terapia primária com prednisolona na dose de 1-1,5 mg/kg por via oral durante 4-6 semanas. Efeito positivo manifestada pela cessação da proteinúria e aumento da diurese. Posteriormente, os pacientes são transferidos para terapia de manutenção com prednisolona 2-3 mg/kg em dias alternados durante 4 semanas e depois a dose é reduzida gradualmente ao longo dos 4 meses seguintes. Se os pacientes não responderem aos corticosteróides ou desenvolverem recidivas frequentes, recomenda-se prescrever prednisolona com ciclofosfamida 2-3 mg/kg/dia por 3 semanas ou clorambucil 0,2 mg/kg/dia por 12 semanas.

Este tratamento geralmente é eficaz, mas os medicamentos citostáticos causam inúmeras efeitos colaterais(supressão da função gonadal, imunidade, cistite, carcinogenicidade), especialmente na idade pré-púbere. É possível prescrever ciclosporina por via oral em vez de agentes alquilantes, 5 mg/kg/dia em duas doses. A ciclosporina causa remissão em 60-80% dos casos, mas a recaída é possível após redução da dose.

A síndrome nefrótica com nefropatia membranosa desaparece sem tratamento em 40%, em 35-40% ocorre em ondas - com recidivas e remissões, nos 20-25% restantes persiste constantemente, enquanto a função renal é gradualmente prejudicada, e após 10- 15 anos desenvolve insuficiência renal terminal. A eficácia dos glicocorticóides, ciclofosfamida, clorambucil e ciclosporina não foi comprovada. Indicado para insuficiência renal crônica terminal.

O tratamento da glomeruloesclerose segmentar e focal não é eficaz. A proteinúria pode ser reduzida com um tratamento de prednisona e ciclofosfamida durante 8 semanas. A restauração da filtração glomerular e a redução da proteinúria são possíveis com o tratamento com ciclosporina em doses utilizadas no tratamento da doença de lesões mínimas. A remissão geralmente dura pouco e a recaída se desenvolve rapidamente. Não há evidências de que anticoagulantes e antitrombolíticos sejam eficazes no tratamento da síndrome nefrótica.

Para glomerulonefrite mesangiocapilar, o tratamento com glicocorticóides em doses ultra-altas (“pulsoterapia”), alternando com clorambucil, é eficaz. A prednisolona é prescrita na dose de 1.000 mg IV por 3 dias e depois por via oral na dose de 0,4 mg/kg/dia por 27 dias; clorambucil - 0,2 mg/kg/dia por via oral. O curso do tratamento é de 6 meses. É possível prescrever antiplaquetários (dipiridamol 200-400 mg/dia e aspirina 300-500 mg/dia).

Redução da proteinúria e redução das manifestações clínicas

O complexo de tratamento inclui inibidores da ECA, que podem reduzir a proteinúria e a lipemia. Mas na disfunção renal grave podem piorar a hipercalemia.

Para edema maciço e ascite, é aconselhável tratar com diuréticos tiazídicos. Mas podem levar à hipocalemia e alcalose metabólica. Portanto, ao prescrevê-los, devem ser utilizados suplementos de potássio adicionais. Além disso, diuréticos grandes doses reduzir o volume plasmático, o que pode levar à deterioração da função renal e à ameaça de trombose.

Em caso de hipovolemia grave, que ameaça o desenvolvimento de choque hipovolêmico, são necessárias infusões de plasma ou albumina. A hipertensão arterial é tratada com diuréticos, inibidores da ECA e antagonistas do cálcio. Bacteriúria, endocardite, peritonite e outros focos de infecção requerem detecção oportuna e tratamento intensivo.

Os AINEs reduzem a proteinúria, provavelmente por reduzirem o fluxo sanguíneo glomerular, mas não afetam a atividade do processo. Dada a capacidade destes medicamentos de causar retenção de sódio e água, hipercalemia e outros efeitos colaterais, seu uso é limitado.

Glomeruloesclerose segmentar e focal- mesangial espalhado em alguns glomérulos, não em todos. O início da doença é insidioso, com proteinúria, hematúria moderada, hipertensão arterial e azotemia, principalmente em adolescentes, mas também em pessoas jovens e de meia-idade. Diagnóstico de glomeruloesclerose segmentar e focal, esclarecido com base em anamnese, dados físicos e exames de urina; confirmado pelos resultados da biópsia renal. Tratamento da glomeruloesclerose segmentar e focal inclui o uso de glicocorticóides e, às vezes, citostáticos.

A glomeruloesclerose segmentar e focal é atualmente maioria causa comum SN idiopática em adultos nos EUA. A doença é especialmente comum entre os afro-americanos. Embora a GESF seja geralmente idiopática, pode ocorrer em uso intravenoso medicamentos, obesidade, não esteróides e em doenças que causam perda de néfrons. Existem casos familiares. A associada ao VIH é caracterizada por lesões semelhantes à GESF e parece ser mais comum entre os afro-americanos que utilizam drogas injetáveis. A infecção das células renais pode contribuir para a doença. O HIVAN deve ser diferenciado de muitos outros distúrbios que ocorrem com maior frequência em pacientes infectados pelo HIV e causam patologia renal, como microangiopatia trombótica, glomerulonefrite por imunocomplexos e nefrite intersticial e rabdomiólise.

Glomeruloesclerose segmentar focal: sintomas e diagnóstico

Pacientes com GESF geralmente apresentam proteinúria grave, hipertensão arterial e disfunção renal, embora proteinúria assintomática"fora da faixa nefrótica" às vezes é o único sinal. Às vezes, é detectada microhematúria. A proteinúria geralmente é não seletiva. As concentrações de gG são frequentemente reduzidas. O diagnóstico é confirmado pelos resultados de uma biópsia renal, que mostra hialinização focal e segmentar dos glomérulos, muitas vezes com imunocoloração de inclusões gM e SZ de natureza granular grossa e grosseira. A microscopia eletrônica mostra suavização difusa dos processos podocitários. Total é possível, levando à atrofia glomerular.

HIVAN pode acompanhar sintomas da síndrome da imunodeficiência adquirida. Ao se apresentar, o paciente muitas vezes já apresenta azotemia moderada e sintomas de AI, incluindo proteinúria nefrótica. Os rins estão aumentados e apresentam ecogenicidade aumentada durante a ultrassonografia. Microscopia óptica mostra capilares colapsados graus variantes gravidade e graus variados de gravidade, aumento da matriz mesangial. Existem pronunciados alterações degenerativas células tubulares, atrofia tubular ou dilatação de micrócitos. Infiltrados imunocelulares intersticiais, fibrose e edema também são comuns. Inclusões reticulares tubulares, semelhantes às do LES, foram identificadas nas células endoteliais, mas são agora raras com uma terapia mais eficaz para o VIH. A normotensão e o aumento renal persistente ajudam a diferenciar a HIVAN da GESF.

Prognóstico para tratamento de glomeruloesclerose segmentar e focal

O prognóstico é desfavorável. A remissão espontânea ocorre em menos de 10% dos pacientes. desenvolve-se em mais de 50% dos pacientes dentro de 10 anos; 20% dos pacientes, apesar do tratamento, desenvolvem o estágio terminal em 2 anos. A doença progride mais rapidamente em adultos do que em crianças. A presença de esclerose segmentar na região do pólo glomerular, onde se origina o túbulo, pode determinar uma resposta mais favorável à terapia com glicocorticóides. Outra opção, em que os capilares estão enrugados ou colapsados, sugere mais curso severo doença e rápida progressão para insuficiência renal. A gravidez pode piorar a GESF.

GESF pode recorrer após transplante renal em 20-30% dos pacientes. A proteinúria às vezes começa algumas horas após o transplante. Entre os pacientes com GESF recorrente, 30-50% apresentam perda do enxerto. Maior risco presente em crianças pequenas, em pacientes com desenvolvimento de insuficiência renal antes dos 3 anos de idade e em pacientes com proliferação mesangial.

Em toxicodependentes com SN, a interrupção do consumo de heroína nas fases iniciais da doença pode levar à remissão completa.

Na maioria dos pacientes com HIVAN, a doença progride rapidamente para doença renal terminal dentro de 1 a 4 meses.

Glomeruloesclerose segmentar focal: tratamento

O tratamento é muitas vezes ineficaz. Os glicocorticóides são recomendados por pelo menos 2 meses, embora alguns especialistas recomendem a continuação do tratamento por até 9 meses. No terapia de longo prazo uma resposta favorável foi observada em 30-50% dos casos. Após 2 semanas de remissão da proteinúria, os glicocorticóides são retirados lentamente ao longo de 2 meses. Os casos secundários e familiares têm maior probabilidade de serem resistentes aos glicocorticóides.

Se pouca melhora for alcançada ou ocorrer recaída, a ciclofosfamida ou a ciclosporina podem induzir a remissão. Pacientes com GESF primária avançada, resistente a glicocorticóides, devem receber prescrição de um curso longo Inibidores da ECA. Como alternativa, é possível a plasmaférese com imunossupressão com tacrolimus.

O tratamento do HIVAN envolve a administração de terapia antirretroviral. O tratamento da infecção subjacente pelo VIH pode melhorar o resultado da doença renal. É provável que o uso de inibidores da ECA traga algum benefício. O papel dos glicocorticóides não foi totalmente determinado. A diálise geralmente é necessária.

Glomérulos individuais estão envolvidos no processo (alterações focais), e neles ocorre esclerose de segmentos individuais (alterações segmentares); os glomérulos restantes estão intactos. Na patogênese da glomeruloesclerose segmentar e focal, é dada importância fatores humorais permeabilidade, bem como mecanismos moleculares. No formas familiares Na glomeruloesclerose segmentar e focal, foram identificadas mutações nos genes de diversas proteínas podocitárias (podocina, α-actina, nefrina), cuja expressão e função prejudicadas estão associadas a um defeito nas propriedades de barreira dos capilares glomerulares e ao desenvolvimento de proteinúria nestas e em algumas formas esporádicas de glomeruloesclerose segmentar e focal. A esclerose é acelerada pela hiperfiltração e aumento da pressão intraglomerular, que contribuem para o acúmulo excessivo de matriz extracelular. O fator transformador de crescimento β, a angiotensina II, os radicais reativos de oxigênio, as endotelinas e os inibidores de quinase dependentes de ciclina p21 e p27 são considerados moduladores desse processo. Sinal comum, na maioria dos casos precedendo a glomeruloesclerose segmentar e focal, é uma única sinéquia “sensível” dos capilares com a cápsula glomerular. Posteriormente, o material hialino aparece nos capilares glomerulares individuais na forma de depósitos esféricos únicos ou múltiplos, geralmente associados à cápsula glomerular. Focos de colapso e atrofia dos túbulos em combinação com esclerose estromal são patognomônicos. Dificuldade diagnóstico morfológico A glomeruloesclerose segmentar e focal como forma independente é que o desenvolvimento de vários tipos de glomerulonefrite pode resultar em alterações semelhantes. É importante avaliar a dinâmica das mudanças morfológicas. Os depósitos imunológicos geralmente não são detectados; em alguns casos, é observada fluorescência segmentar de IgM.

Existe um chamado nefropatia em colapso, caracterizada por danos significativos aos podócitos e colapso pronunciado das alças capilares glomerulares nos segmentos afetados. A forma colapsante da glomeruloesclerose segmentar e focal é a mais opção comum danos renais em pessoas infectadas pelo HIV (marcador - detecção do genoma do HIV em podócitos e células tubulares por PCR) e pessoas que usam heroína.

GLOMERULONEFRITE IMUNOTACTOIDE FIBRILAR

Na microscopia óptica, as alterações variam desde o alargamento do mesângio e espessamento da membrana basal até glomerulonefrite proliferativa e "crescentes" extracapilares. Alterações típicas são detectadas por microscopia eletrônica - inclusões fibrilares extracelulares semelhantes a amilóides no mesângio ou na parede capilar; Distinguem-se da amiloide pelo diâmetro maior, além disso, não são corados com vermelho Congo;

GLOMERULONEFRITE FIBROPLÁSTICA

A glomerulonefrite fibroplástica é caracterizada por uma gravidade significativa de processos fibróticos: formam-se aderências (sinéquias) dos lóbulos vasculares com a cápsula, as alças capilares do glomérulo são esclerosadas. A esclerose dos capilares glomerulares é causada pelo acúmulo progressivo no mesângio e além da matriz extracelular sintetizada pelas células mesangiais sob a influência do fator transformador de crescimento-β. Quando a integridade das paredes capilares é violada, os componentes do plasma penetram no espaço extracapilar e a fibrina resultante provoca o desenvolvimento de alterações escleróticas. Em geral, as alterações fibroplásticas são o elo final da cadeia “dano-inflamação-fibrose”.

QUADRO CLÍNICO

O quadro clínico da glomerulonefrite crônica varia significativamente dependendo da variante clínica e morfológica.

QUADRO CLÍNICO DEPENDENDO DA VARIANTE CLÍNICA

GLOMERULONEFRITE CRÔNICA COM SÍNDROME URINÁRIA ISOLADA (FORMA LATENTE)

Esta forma é responsável por até 50% de todos os casos de glomerulonefrite crônica. A doença passa despercebida pelo paciente (não há edema e hipertensão). O exame revela proteinúria (não mais que 1-2 g/dia), microhematúria, leucocitúria, cilindrúria (cilindros hialinos e eritrocitários). A densidade relativa da urina não é alterada. Possível curso latente primário e latente secundário (com remissão parcial dos outros forma clínica glomerulonefrite crônica). Por sua vez, a glomerulonefrite crônica latente pode se transformar em nefrótica ou forma hipertensiva. Desenvolvimento de insuficiência renal crônica no contexto forma latente ocorre lentamente (ao longo de 10-15 ou mais anos).

FORMA HEMATÚRICA

Alterações na urina - microhematúria e proteinúria geralmente leve (menos de 1,5 g/dia). Não há sintomas extrarrenais (edema, hipertensão). A IRC se desenvolve lentamente.

FORMA HIPERTENSIVA

O curso é longo, leva de 20 a 30 anos antes do desenvolvimento da insuficiência renal crônica. EM quadro clínico Predominam os sintomas de aumento da pressão arterial (dores de cabeça; distúrbios visuais - véu, “manchas” piscando diante dos olhos; alterações características no fundo; dor na região precordial; sinais de hipertrofia ventricular esquerda). A princípio, a hipertensão é de natureza intermitente e bem tolerada pelos pacientes. A síndrome urinária é minimamente expressa - leve proteinúria, às vezes microhematúria, cilindrúria. Diferente hipertensão, essas alterações na urina quando glomerulonefrite crônica observado desde o início da doença. AH torna-se gradualmente estável e resistente a terapia medicamentosa, e no período terminal muitas vezes torna-se maligno. No contexto de um aumento significativo da pressão arterial, pode ocorrer insuficiência ventricular esquerda aguda.

FORMA NEFRÓTICA

Esta forma é caracterizada pelo desenvolvimento de síndrome nefrótica - proteinúria diária acima de 3,5 g/dia (mais precisamente, mais de 3,5 g/1,75 m2 em 24 horas), hipoalbuminemia, hiperlipidemia seguida de lipidúria, hipercoagulação, edema. Sintoma principal- proteinúria maciça (“grande”) associada a danos no filtro renal, ou seja, membrana basal e podócitos. As demais manifestações da síndrome nefrótica são derivadas da proteinúria e podem ser expressas em graus variados.

Assim, quanto maior o nível de proteinúria, menor o teor de albumina no sangue. A consequência da hipoalbuminemia é a diminuição da pressão oncótica plasmática, o que leva ao aparecimento de edema. Uma diminuição no volume do líquido intravascular leva à ativação do sistema renina-angiotensina-aldosterona, bem como ao aumento do tônus divisão simpática vegetativo sistema nervoso. O hormônio antidiurético é liberado e a síntese do fator natriurético atrial é inibida. A combinação de mecanismos neuro-humorais leva à retenção de sais e água no corpo.

A excreção de transferrina na urina explica a anemia microcítica hipocrômica associada à síndrome nefrótica.

A perda da proteína de ligação ao colecalciferol na urina leva à deficiência de vitamina D e, como consequência, à hipocalcemia e ao hiperparatireoidismo secundário.

A excreção urinária da proteína de ligação à tiroxina é acompanhada por uma diminuição na concentração de tiroxina no sangue.

A hipoalbuminemia altera significativamente a farmacocinética dos medicamentos transportados no sangue em estado ligado às proteínas, o que aumenta significativamente o risco de efeitos colaterais e efeitos tóxicos Medicamentos em condições de síndrome nefrótica.

A hiperlipidemia pode resultar da perda urinária de uma proteína que regula a homeostase lipídica; além disso, com a diminuição da pressão oncótica plasmática, aumenta a síntese de substâncias lipídicas pelo fígado. Na maioria dos pacientes, a concentração de triglicerídeos, colesterol total, LDL e na síndrome nefrótica grave - VLDL aumenta. Alterações no metabolismo lipídico podem contribuir para alterações ateroscleróticas nos vasos sanguíneos (o desenvolvimento de infarto do miocárdio foi observado em pacientes com síndrome nefrótica de longa duração) e progressão não imune da glomerulopatia.

A tendência à hipercoagulação está associada à excreção de antitrombina III na urina, alterações nas concentrações das proteínas C e S e hiperfibrinogenemia devido ao aumento da síntese de fibrinogênio pelo fígado em combinação com o enfraquecimento dos processos de fibrinólise. Além disso, em condições de síndrome nefrótica, é observada hiperagregação plaquetária.

A tendência à hipercoagulação na síndrome nefrótica determina risco aumentado de trombose das veias renais e embolia pulmonar. A probabilidade de trombose da veia renal é maior em condições de síndrome nefrótica com glomerulonefrite membranosa e membranoproliferativa, bem como com amiloidose. A trombose das veias renais (como complicação da síndrome nefrótica) pode ser aguda (dor abdominal, hematúria macroscópica, desenvolvimento de hidrocele do lado esquerdo das membranas testiculares e diminuição da TFG) ou crônica (o curso é assintomático, muitas vezes apresentando dificuldades para o diagnóstico ).

Além de uma grande quantidade de proteínas, glóbulos vermelhos, leucócitos (principalmente linfócitos) e cilindros podem ser encontrados na urina em pequenas quantidades. Um aumento na VHS e anemia também são característicos.

FORMA MISTA

Esta forma envolve uma combinação de síndrome nefrótica e hipertensão. Geralmente é observada na glomerulonefrite crônica secundária (por exemplo, no LES, vasculite sistêmica). Tem um prognóstico desfavorável: a insuficiência renal crônica se desenvolve ao longo de 2 a 3 anos.