Tratamento dos sintomas do glaucoma terminal. Glaucoma em estágio final. Existem vários métodos de tratamento

O glaucoma terminal (absoluto) é o último estágio de uma doença tão comum como o glaucoma hoje, acompanhado de consequências irreversíveis em todas as partes do globo ocular e atrofia completa do nervo óptico, levando à cegueira.

O grau da doença é determinado pela condição dos vasos ciliares anteriores e pelo nível de pressão intraocular. Quando a doença começa a se desenvolver, as leituras da pressão ocular geralmente não excedem 28 mmHg. A pressão acima deste indicador leva à dilatação dos vasos sanguíneos do olho, inchaço da córnea e do tecido ocular. A pressão constantemente elevada perturba o funcionamento normal e o metabolismo do tecido ocular, levando subsequentemente a alterações irreversíveis na função visual.

O glaucoma absoluto é acompanhado por dor intensa, danos à córnea, percepção incorreta da percepção da luz, rupturas internas, adelgaçamento e alongamento das seções oculares posteriores e anteriores, doenças oculares infecciosas concomitantes e muitas vezes tem um desfecho desfavorável. Se ocorrer uma perfuração da córnea ocular, as artérias posteriores são rompidas e as membranas do olho são empurradas para fora do globo ocular durante a pressão ocular elevada.

O glaucoma absoluto apresenta sintomas pronunciados, incluindo:

• dor intensa e dor na córnea, com longa duração;
• mudança na aparência do olho (fica com aspecto pedregoso);
• falta de reação à percepção da luz pelos alunos;
• secreção pronunciada de líquido dos olhos;
• completa falta de visão;
• aumento da pressão intraocular;
• compressão das fibras nervosas oculares;
• fornecimento insuficiente de oxigênio às células oculares;
• diminuição da circulação sanguínea nos tecidos oculares;
• desnutrição e destruição das fibras visuais;
• atrofia do nervo óptico.

Manifestações clínicas de glaucoma absoluto em adultos

No glaucoma absoluto, o olho cego pode parecer saudável por muito tempo e não causar desconforto ao paciente.

Posteriormente, podem surgir complicações, por exemplo, catarata glaucomatosa que não pode ser operada, úlceras de córnea e ceratite distrófica. Às vezes, as complicações podem não surgir imediatamente, mas progridem lentamente por algum tempo, após o qual os olhos ficam subitamente vermelhos (como se estivessem vermelhos), ocorre dor intensa e é observada uma forte deterioração na saúde do paciente.

Há casos em que ocorre atrofia parcial das fibras ópticas. Nesses casos, os pacientes têm chance de sucesso no tratamento, que consiste na restauração parcial da visão.

A importância do diagnóstico oportuno da doença

O diagnóstico precoce da doença é muito importante, pois em alguns casos, a intervenção cirúrgica em estágios avançados ou avançados não garante nem mesmo a restauração parcial da visão.

Como o glaucoma absoluto se desenvolve despercebido, muitas vezes sem sintomas pronunciados, é muito difícil detectá-lo em tempo hábil, mesmo para especialistas experientes. Portanto, a manifestação até dos menores sintomas, como desconforto, ressecamento, dor, dor nos olhos, é motivo para consultar um médico para exame.

Métodos de tratamento conservador e cirúrgico

Para dor ocular intensa acompanhada de perda de visão, são utilizados os seguintes métodos de tratamento:

• Terapia de raios X;
• neurectomia;
• tratamento com injeção retrobulbar de clorpromazina ou álcool no globo ocular;
• em casos raros, remoção do olho.

Com glaucoma absoluto, a visão é zero. A avaliação da função visual é determinada pelo grau de compensação do estágio da doença pelo médico ao medir o nível de pressão intraocular e avaliar o estado dos vasos ciliares anteriores. O estágio descompensado da doença é cem por cento de glaucoma absoluto.

Após tratamento conservador malsucedido, o método mais eficaz para se livrar do glaucoma absoluto é a cirurgia, durante a qual é eliminada a dor intensa resultante de alterações degenerativas nas terminações nervosas.

Basicamente, o tratamento cirúrgico visa reduzir a pressão intraocular, reduzir o limiar de dor e preservar o olho cego. No caso de glaucoma absoluto, que é constantemente acompanhado de intensa inflamação e dor, é necessária uma cirurgia para retirada dos olhos. O prognóstico neste caso é desfavorável, pois a restauração das funções visuais não é mais possível.

É muito importante que as operações de diatermocoagulação dos nervos ciliares e ciliarotomia no tratamento do glaucoma absoluto ocorram sem complicações (há casos de transecção do nervo óptico durante a cirurgia), pois isso é mais favorável para aliviar a dor e restaurar a córnea do olho. Ambas as operações são tecnicamente difíceis, mas não perigosas. A recuperação pós-operatória ocorre muito rapidamente.

Quando não há como salvar os olhos, é realizada uma operação de retirada do globo ocular, após a qual são realizadas próteses intraoculares para fins cosméticos.

Complicações que ocorrem após a cirurgia

Os oftalmologistas profissionais falam cada vez mais sobre a ineficácia das operações convencionais para pacientes com glaucoma, explicando isso por diversas complicações, entre as quais são generalizadas:

• sangramento ocular intenso e frequente;
• incapacidade de reduzir a pressão intraocular;
• ferida aberta;
• aumento da dor.

Hoje, como mostram muitos anos de prática mundial, a neurectomia optociliar é considerada a melhor opção para cirurgia oftálmica para glaucoma terminal. Esta é uma operação tecnicamente simples que permite eliminar rapidamente a dor, normalizar a pressão intraocular e, o mais importante, preservar o olho como órgão cosmético.

Sem dúvida, existem contra-indicações para a neurectomia picociliar, que incluem:

• alterações distróficas avançadas na córnea;
• oncologia dos órgãos da visão;
• pressão intraocular muito elevada, que durante a cirurgia pode ser fatal;
• condição pré-operatória grave do paciente.

A neurectomia optociliar deve ser utilizada com muito cuidado como método de tratamento cirúrgico das alterações tróficas da córnea, a fim de evitar o risco de um desfecho desfavorável.

Existe risco de aborto espontâneo com glaucoma absoluto?

O glaucoma absoluto não tem efeito negativo no processo de concepção e gestação. De acordo com os resultados de alguns estudos realizados na Europa, numa determinada percentagem de mulheres com patologia de glaucoma absoluto, pelo contrário, a gravidez contribuiu para a normalização da pressão ocular.

Basicamente, os medicamentos que uma mulher toma durante o tratamento têm um impacto negativo no desenvolvimento do feto. Alguns componentes do medicamento passam para o leite materno, prejudicando o bebê.

Causas do glaucoma absoluto em crianças

A cada ano, os casos de diagnóstico de glaucoma terminal em crianças tornam-se mais frequentes.

O glaucoma absoluto em crianças ocorre devido a:

• predisposição genética para a doença;
• distúrbios do desenvolvimento intrauterino do feto;
• a influência de certos fatores (medicamentos, drogas, álcool) no feto durante a gravidez;
• infecções virais prévias da gestante (gripe, rubéola, toxoplasmose, sífilis, sarampo, etc.);
• patologias dos sistemas nervoso, cardiovascular e endócrino do feto;
• hipóxia fetal durante o parto;
• lesões mecânicas em uma mulher grávida;
• intoxicação, deficiência de vitaminas materna;
• desenvolvimento intrauterino anormal dos globos oculares fetais.

Esta doença é rara em bebês. Se isso ocorrer, interromper o processo de desenvolvimento e operar prontamente uma criança é muito mais fácil do que um adulto. O tratamento pós-operatório em 94% dos casos dá à criança a chance de enxergar normalmente. Para não perder a oportunidade de restaurar a visão completa do bebê, é importante diagnosticar a tempo a doença.

Sinais de glaucoma absoluto em crianças

Muitas vezes é possível diagnosticar glaucoma absoluto em bebês por meio de certos sintomas, e em crianças mais velhas por meio de certos sinais comportamentais, entre os quais estão:

• comportamento inquieto da criança;
• uma diminuição acentuada do apetite;
• sono agitado de recém-nascidos;
• medo da percepção da luz;
• queixas de visão deficiente;
• vermelhidão constante dos olhos;
• pupilas dilatadas;
• mudanças na estrutura da córnea;
• vasos esclerais dilatados;
• dor e dor nos olhos;
• mudança na tonalidade da esclera;
• lacrimejamento e piscar frequentes.

Normalmente, na fase inicial, a doença ocorre sem sintomas, por isso os pais, para não perderem o aparecimento do glaucoma, são recomendados a visitar o pediatra todos os meses durante o primeiro ano de vida do bebê.

Métodos para diagnosticar glaucoma absoluto em crianças

O glaucoma absoluto é mais frequentemente diagnosticado durante o exame de uma criança por um pediatra ou oftalmologista, e menos frequentemente por um geneticista. Durante o exame, as causas e o estágio da doença são determinados e as opções de tratamento mais eficazes são selecionadas. Nos primeiros estágios da doença, os sintomas do glaucoma absoluto são semelhantes aos da conjuntivite, portanto, para esclarecer o diagnóstico, é necessário medir a pressão intraocular e examinar cuidadosamente a córnea.

No tratamento do glaucoma absoluto em crianças, são utilizados tratamentos medicamentosos e cirúrgicos.

O tratamento medicamentoso envolve a instilação de colírios em recém-nascidos para normalizar a pressão intraocular. Mas não é eficaz para restaurar a função normal da visão, portanto, se não houver contra-indicações, é necessária uma operação cujo objetivo é reduzir a pressão, aumentando a saída de líquido do olho. A eficácia da operação depende do estágio da doença, da presença ou ausência de doenças oculares concomitantes e da idade da criança.

O tratamento pós-operatório inclui terapia medicamentosa adicional para uma recuperação rápida. Se a primeira operação não produziu resultados positivos, é necessária uma segunda operação. É importante realizá-lo o mais cedo possível, pois o glaucoma absoluto se desenvolve muito rapidamente na infância.

É melhor medir a pressão intraocular em recém-nascidos durante o sono normal, usando pílulas para dormir adicionais ou anestesia.

Devido à rápida progressão da doença na infância e para aumentar as chances da criança manter a visão normal no futuro, quaisquer manifestações de glaucoma devem ser diagnosticadas o mais cedo possível e tratadas precocemente.

O diagnóstico de glaucoma absoluto em crianças não é uma sentença para permanecer cego pelo resto da vida. A oftalmologia microcirúrgica moderna permite interromper o desenvolvimento da doença e, se diagnosticada em tempo hábil, restaurar completamente a visão.

Uma doença oftalmológica grave que leva à perda completa da visão no último estágio é chamada de glaucoma terminal. Se o quadro clínico evoluir, deve-se consultar imediatamente um médico, pois retardar o tratamento pode provocar dor intensa e persistente, cegueira ou excisão de órgão atrofiado.

Causas que causam o desenvolvimento da doença

O glaucoma de dor absoluta recebe esse nome devido à dor persistente que não pode ser interrompida, além de desenvolver cegueira. A doença se forma sob a influência de uma série de fatores, que juntos desencadeiam o processo patológico. Os principais motivos incluem:

• hereditariedade;
• doenças cardíacas;
• um aumento acentuado da pressão arterial;
• distúrbios endócrinos e do sistema nervoso;
• anomalias do globo ocular;
• terapia iniciada tardiamente;
• método de tratamento incorreto.

Sintomas que caracterizam o desvio

Este tipo de glaucoma é caracterizado por dor que se espalha para o rosto e a cabeça.

Cada doença apresenta um quadro clínico característico, que depende do estágio de desenvolvimento. O glaucoma terminal é caracterizado pelas seguintes manifestações:

• síndrome de dor aguda e insuportável;
• projeção de dor na face e cabeça;
• fissura palpebral estreita;
• escavação da cabeça do nervo óptico;
• falta de resposta pupilar;
• alteração distrófica na íris;
• nível de pressão ocular 50-60 mm Hg. Arte.
• tontura;
• atrofia das terminações nervosas;
• inchaço da córnea;
• perda completa de visão.

Como é feito o diagnóstico?

Se ocorrerem sinais alarmantes, você deve procurar ajuda de um hospital. Primeiro você deve visitar um terapeuta que emitirá um cartão médico. Depois disso, o paciente será encaminhado para consulta com um especialista altamente especializado, nomeadamente um oftalmologista. Ele fará um exame inicial, fará uma anamnese e medirá a pressão arterial. Depois disso, são prescritos estudos auxiliares que ajudarão a estabelecer a extensão das mudanças destrutivas. Esses incluem:

Exames adicionais fornecerão informações completas sobre a doença.

• tonometria;
• perimetria;
• retinotomografia de Heidelberg;
• polarimetria de varredura.

Como a doença é tratada?

Características do método medicinal

Se a dor no globo ocular não for muito pronunciada, o primeiro passo na luta contra o glaucoma absoluto é a terapia medicamentosa. Os principais grupos de medicamentos incluem:

Grupo	Uma droga	Ação
Colinomiméticos	"Pilocarpina"	Ajuda a restaurar o fluxo de fluido ocular
	"Carbacol"
Simpaticomiméticos	"Glauconita"	Afeta efetivamente a pressão ocular e evita o bloqueio dos dutos
	"Epinefrina"
	"Clonidina"
Prostaglandinas	"Travoprost"	Interaja com os receptores do corpo ciliar, minimize o efeito na pupila e melhore o fluxo lacrimal
	"Tafluprosta"
	"Latanoprosta"
Bloqueadores adrenérgicos	"Arutimol"	Controle o nível de umidade ocular, reduza os níveis de pressão
	"Ocumed"
Inibidores da anidrase carbônica	"Azopt"	Funciona com uma enzima produzida pelo corpo ciliar do globo ocular
	"Trusopt"
Produtos combinados	"Cosopt"	O efeito complexo aumenta o efeito terapêutico e reduz o nível de pressão e lacrimejamento
	"Xalacom"
	"Azarga"

Quando é realizado o tratamento cirúrgico da doença?

O tratamento a laser tem uma série de vantagens em relação à cirurgia convencional.

A intervenção a laser é considerada o método mais popular para eliminar o glaucoma doloroso terminal, quando os medicamentos são inúteis. Esta abordagem evita cortar a parede do olho e é indolor e imediata. Os principais procedimentos cirúrgicos incluem:

• Tração. O coagulante laser atua nas trabéculas das câmaras anteriores dos olhos. Isso permite restaurar o fluxo de fluido intraocular.
• Transescleral. Parte dos cílios é removida termicamente, o que pode reduzir significativamente a produção de lágrimas e a pressão no olho.
• Iridotomia. É um método adicional realizado após cirurgia intraocular. Tal intervenção tem contra-indicações estritas, como inchaço, pequena câmara anterior.
• Irido e papiloplastia. As bordas da íris são revestidas com coagulantes leves, o que permite a expansão do ângulo anterior da câmara ocular.
• Remoção do olho. Quando as cirurgias para salvar órgãos são ineficazes, os médicos são forçados a extirpar o órgão afetado.

Os métodos são selecionados com base nos resultados dos exames e realizados estritamente sob a supervisão de um médico.

cirurgias em glaucoma de dor terminal
DE ANÚNCIOS. Chuprov, I.A. Gavrilova

Hospital Oftalmológico Kirov, Kirov
Objetivo: comparar resultados de vários tipos de cirurgia preservadora no glaucoma terminal.
Métodos: a análise incluiu indicadores de acuidade visual, tonometria (de Maklakov), antes da operação medida, no pós-operatório imediato (5-7 dias) e 1-2 anos após o tratamento cirúrgico antiglaucomatoso.
Resultados: Foram analisados ​​dados de 72 pacientes com glaucoma terminal doloroso submetidos a tratamento cirúrgico no período de 2005 a 2010. A acuidade visual variou desde cegueira total até sensibilidade à luz com projeção incorreta. O nível médio de oftalmóton no contexto do tratamento medicamentoso foi de 41,6±0,91 mm Hg, e também houve síndrome dolorosa em todos os pacientes. Todos os pacientes foram divididos em 3 grupos dependendo do tipo de cirurgia. O primeiro grupo incluiu pacientes após cirurgia de filtragem (22 olhos), o segundo (20 olhos) - após esclerectomia com ciclocriopexia e o terceiro (30 olhos) - após transciclocoagulação com laser diodo.
A normalização estável do nível de PIO foi alcançada em 18 pacientes do 1º grupo (81,8%), em 18 pacientes do segundo grupo (90%) e em 26 pacientes do 3º grupo (86,7%). A síndrome dolorosa foi eliminada em todos os pacientes.
Conclusão: a cirurgia preservadora pode ser considerada um tratamento eficiente de pacientes com glaucoma terminal.

Relevância
O glaucoma é uma das doenças oculares mais comuns e graves: o número de cegos por glaucoma, segundo diversos autores, varia de 5,2 a 9,1 milhões de pessoas. Na Rússia, o glaucoma ocupa o primeiro lugar na estrutura nosológica da deficiência visual, sua participação aumentou de 14% em 1997 para 28% em 2005. Além disso, ao reexaminar pessoas com deficiência do grupo III um ano após o diagnóstico inicial de deficiência, o estabilização relativa da doença constatada apenas em 54,8% dos casos; em 29% das pessoas com deficiência por progressão foi estabelecido o grupo II, e em 16,2% - grupo I [Libman E.S., 2000-2005]. Assim, o número de pacientes com glaucoma em estágio terminal não diminuiu ao longo dos anos.
O objetivo do tratamento desses pacientes geralmente é eliminar a dor. A terapia medicamentosa para o glaucoma terminal é frequentemente ineficaz devido a alterações distróficas pronunciadas no sistema de drenagem do olho e do corpo ciliar, rubeose da íris. Ao mesmo tempo, o tratamento cirúrgico é acompanhado por um número significativo de complicações intra e pós-operatórias, por isso a escolha do método de tratamento é muitas vezes ambígua. Atualmente, são utilizados vários tipos de operações de preservação de órgãos, tanto fistulizantes quanto ciclodestrutivas.
Objetivo do estudo: comparar os resultados de várias operações de preservação de órgãos para glaucoma doloroso terminal.
Materiais e métodos
Analisamos os resultados do tratamento cirúrgico de 72 pacientes com glaucoma doloroso terminal no Hospital Clínico Oftalmológico Kirov no período 2005-2010. A idade dos pacientes é de 48 a 79 anos; os homens representavam 47,2% (34 pessoas), as mulheres - 52,8% (38 pessoas). O glaucoma primário foi diagnosticado em 40 pacientes, várias formas de glaucoma secundário - em 32 pacientes. A acuidade visual foi zero em 47 pessoas, a percepção luminosa com projeção de luz incorreta foi em 25 pessoas. O nível médio de oftalmotonus segundo Maklakov no contexto da terapia medicamentosa máxima foi de 41,6±0,91 mmHg, todos os pacientes apresentaram dores de gravidade variável.
Os pacientes do 1º grupo (22 olhos) foram submetidos a diversas operações fistulizantes (esclerectomia profunda com trepanação posterior preliminar da esclera, esclerectomia profunda com drenagem, drenagem de dupla câmara), os pacientes do 2º grupo (20 olhos) foram submetidos à esclerectomia múltipla com ciclocriopexia direta , pacientes 3 grupo 3 (30 olhos) - ciclofotocoagulação transescleral com laser de diodo (TCPC). O período de observação dos pacientes após a cirurgia é de 1 a 2 anos.
Resultados e discussão
A normalização estável do oftalmóton foi alcançada em 18 pacientes do grupo 1 (81,8%), 18 pacientes do grupo 2 (90%) e 26 pacientes do grupo 3 (86,7%). A síndrome dolorosa foi eliminada em todos os pacientes, o que é de grande importância para pacientes com glaucoma doloroso terminal. O efeito hipotensor das intervenções cirúrgicas no pós-operatório imediato (5-7 dias após a cirurgia) e no período de longo prazo (1-2 anos) é apresentado na Tabela 1.
Como decorre dos dados apresentados, no pós-operatório imediato a diminuição da PIO é mais pronunciada nos pacientes do grupo 1 (operações fistulizantes). Mas no longo prazo, a pressão neste grupo aumenta novamente, enquanto após intervenções ciclodestrutivas ocorre uma diminuição gradual e persistente do oftalmóton.
Foram registradas as seguintes complicações intra e pós-operatórias (Tabela 2).
Digno de nota é o fato de que as complicações predominantes no grupo 1 e nos grupos 2-3 são diferentes. O descolamento ciliocoroidal, complicação mais comum das operações fistulizantes, muitas vezes necessitando de esclerotomia posterior, praticamente não ocorre nas intervenções ciclodestrutivas. Uma complicação intraoperatória grave - sangramento expulsivo - foi observada durante 1 operação no 1º grupo. Ao mesmo tempo, em mais da metade dos pacientes dos grupos 2-3, o pós-operatório foi complicado por iridociclite de gravidade variável (muitas vezes com derrame fibrinoso na câmara anterior, em muitos foi acompanhado de dor por 1-2); semanas. A incidência de complicações hemorrágicas, distrofia corneana, bem como hipotonia e subatrofia pós-operatória é comparável em todos os grupos. Assim, o número de complicações no grupo 1 é maior que nos grupos 2 e 3.
Notamos que o efeito hipotensor nos grupos 2 e 3 diferiu ligeiramente. Além disso, nesses grupos observa-se quase o mesmo número de complicações, com exceção do prolapso do vítreo, que foi registrado apenas com intervenções perfurantes.
Na escolha do método cirúrgico para pacientes com glaucoma terminal doloroso, vários pontos devem ser levados em consideração. Em primeiro lugar, como mostrado acima, o número de complicações com intervenções não perfurantes é menor do que com intervenções perfurantes. Em segundo lugar, o TCFC é um procedimento tecnicamente simples e acessível até mesmo para cirurgiões novatos. Em terceiro lugar, os pacientes idosos e idosos muitas vezes apresentam um “buquê” de doenças concomitantes, por isso a duração da operação e da anestesia é importante, o que novamente é um argumento a favor da ciclofotocoagulação a laser transescleral.

conclusões
1. As operações de preservação de órgãos são um método eficaz de tratamento de pacientes com glaucoma terminal doloroso.
2. As operações transesclerais a laser são mais curtas, tecnicamente mais simples e mais seguras do que as intervenções perfurantes, o que permite que sejam recomendadas como a operação de escolha para o glaucoma doloroso terminal.

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Métodos de tratamento medicamentoso e cirúrgico

O principal contingente de pacientes que formam a estrutura da cegueira e da baixa visão são os pacientes com glaucoma terminal doloroso, nos quais a terapia medicamentosa e as repetidas tentativas de tratamento cirúrgico não têm contribuído para a estabilização do processo glaucomatoso. . As instilações de vários grupos de anti-hipertensivos não levaram ao alívio da dor e à redução do oftalmótono.

A análise das publicações mostrou que em pacientes com glaucoma terminal, em quase todos os casos, ocorreram diversas intervenções cirúrgicas, que não produziram efeito hipotensor duradouro e foram acompanhadas de um grande número de complicações. Os resultados desfavoráveis ​​​​da cirurgia de glaucoma em pacientes foram explicados pelo aumento da permeabilidade vascular do trato uveal e por uma reação fibroplástica pronunciada com cicatrizes intensas nas vias de saída recém-criadas.

As tentativas de usar citostáticos para obter melhores resultados no tratamento cirúrgico do glaucoma doloroso terminal não corresponderam às esperanças de alcançar a normalização estável do oftalmótono e foram acompanhadas de complicações graves. Além das complicações inerentes apenas às técnicas cirúrgicas, notou-se o aparecimento de hipotensão persistente (até 25,9%) com desenvolvimento de maculopatia hipotônica (até 12,1%).

O uso de dispositivos de drenagem em alguns casos permitiu obter uma redução estável da PIO em olhos com glaucoma terminal. Ao mesmo tempo, a cirurgia de drenagem foi frequentemente associada a complicações graves, incluindo hipotensão, mobilidade limitada do globo ocular, protrusão de drenagem, formação de almofada de filtração cística, erosão conjuntival, deslocamento do implante, hifema e distrofia epitelial-endotelial da córnea . A hipotensão pós-operatória, em alguns casos, levou a complicações graves como descolamento ciliocoroidal, hemorragias supracoroidais, maculopatia hipotônica, distrofia corneana e subatrofia ocular.

A ausência de funções visuais e a presença de dor têm sido uma indicação para a remoção de olhos com glaucoma terminal doloroso. . A tentativa de preservar o olho como órgão serviu de base para o bloqueio medicamentoso do gânglio do nervo ciliar, introduzindo uma solução alcoólica no espaço retrobulbar com sua posterior atrofia. No entanto, o efeito analgésico de curta duração, a recaída da dor e a ausência de efeito hipotensor levaram à necessidade de enucleação do olho em 8,7-11,8% dos casos.

Intervenções ciclodestrutivas

Uma nova etapa no tratamento do glaucoma terminal foi o surgimento de tecnologias ciclodestrutivas de natureza preservadora de órgãos, cujo objetivo principal era alcançar um efeito analgésico com diminuição da pressão intraocular e preservação do globo ocular como órgão.

Os primeiros relatos de operações visando a destruição local do corpo ciliar com o objetivo de reduzir a produção de umidade intraocular e, com isso, reduzir a pressão intraocular surgiram na primeira metade até meados do século passado. As pesquisas foram realizadas simultaneamente em diversas direções, entre as quais se destacam a criodestruição, a diatermocoagulação e a fotocoagulação do corpo ciliar. .

Pela primeira vez em 1933, Weve H. utilizou corrente alternada de alta frequência e alta potência para ablação seletiva dos processos ciliares. Vogt A. em 1936 modernizou a técnica, propondo o método de diatermocoagulação penetrante do corpo ciliar. O mecanismo de ação da diatermocoagulação era atuar nos plexos neurovasculares e na estrutura do corpo ciliar, causando sua desnervação, atrofia parcial, seguida de diminuição da produção de líquido intraocular.

Porém, à medida que ganharam experiência e analisaram os resultados das operações, os autores identificaram desvantagens específicas da técnica: a dificuldade de dosar a corrente elétrica, a imprevisibilidade do resultado, complicações hemorrágicas e o desenvolvimento de hipotensão com risco de subatrofia do globo ocular , o que não contribuiu para a introdução na prática do método de diatermocoagulação do corpo ciliar.

A diatermocoagulação da esclera modificada por V.N. Arkhangelsky, introduzida em 1957, recebeu grande reconhecimento na União Soviética. Utilizando eletrodo plano, diatermocoagulantes não perfurantes foram aplicados a 2 mm do limbo ao longo de 1/3 da circunferência do corpo ciliar.

O efeito patogenético da operação baseou-se no afinamento da esclera da área afetada, que passou a ser o local de menor resistência ao aumento da pressão intraocular. A coagulação envolveu uma diminuição no fornecimento de sangue aos processos ciliares e causou a destruição dos plexos nervosos do corpo ciliar. A operação teve bom efeito hipotensor, mas não excluiu complicações associadas à overdose de corrente elétrica, devido à sensibilidade individual dos pacientes e à dificuldade de dosar energia elétrica. As complicações incluíram iridociclite, hemorragia vítrea e necrose escleral.

Uma tentativa de buscar métodos eficazes e menos perigosos de influenciar o corpo ciliar se reflete no uso de tecnologias criogênicas para influenciar o corpo ciliar. O primeiro relato sobre a criodestruição do corpo ciliar foi feito por Bietti G. em 1933, que em 1950 apresentou os primeiros resultados de estudos experimentais e clínicos. O autor utilizou um aplicador com plataforma de 4 mm, resfriado por neve de dióxido de carbono, que aplicou 6 aplicações ao longo do membro com exposição de 30-60 s. Estudos morfológicos revelaram inchaço dos tecidos na área de aplicação do aplicador, abundante irrigação sanguínea dos tecidos do segmento anterior do olho, principalmente dos processos ciliares com destruição do epitélio pigmentado e não pigmentado dos processos ciliares. Os fenômenos de estase e exsudação sanguínea diminuíram e o processo terminou com atrofia da parte plana do corpo ciliar e dos processos ciliares.

Os resultados dos estudos experimentais serviram de base para a aplicação clínica da criodestruição do corpo ciliar. Bietti G. (1950) observou que a operação foi bem tolerada pelos pacientes, ausência de complicações graves, exceto irite leve no pós-operatório imediato de criopexia. No entanto, a compensação estável da PIO foi alcançada apenas em 16 dos 21 pacientes.

Nos anos seguintes, o método de criodestruição foi estudado experimental e clinicamente por muitos autores. De Roett em 1966, resumindo os resultados experimentais e clínicos, enfatizou as vantagens do método criogênico sobre a diatermocoagulação. As crioaplicações foram melhor toleradas pelos pacientes, não causaram alterações persistentes na conjuntiva e na esclera, foram acompanhadas de inflamação menos reativa do corpo ciliar e da íris e não causaram complicações graves.

A próxima etapa no aprimoramento do método criogênico foram pesquisas que visam otimizar a tecnologia com uma escolha mais razoável de condições de temperatura e exposição. O uso de temperaturas ultrabaixas (-100 a -180°C) demonstrou ter vantagens claras sobre temperaturas moderadamente baixas (-70 a -80°C) com dosagem por zona e tempo de exposição reduzido. O gelo amorfo, formado em temperaturas ultrabaixas, não causa ruptura de capilares ou finas fibras de colágeno e permite limitar estritamente a área de influência de acordo com o diâmetro do aplicador e a profundidade de penetração no tecido ocular - de acordo com a exposição ao frio.

No acompanhamento de longo prazo, a normalização da PIO em combinação com o alívio da dor foi detectada em 66% - 83,8% dos casos. À medida que a experiência no uso de temperaturas ultrabaixas foi acumulada, foram identificadas desvantagens específicas da técnica: no pós-operatório imediato, em todos os casos, ocorreu uma reação inflamatória, muitas vezes com perda de fibrina para a câmara anterior, e o desenvolvimento frequente de hifema. Em vários casos, foi revelada hipotensão persistente com desenvolvimento adicional de subatrofia e tísica do globo ocular.

Os métodos criogênicos ainda são amplamente utilizados na cirurgia vitreorretiniana atualmente. Alguns estudos indicam resultados favoráveis ​​ao combinar métodos criogênicos e de radiação de ciclodestruição para glaucoma. No entanto, a falta de produção industrial de plantas criogênicas com ampla faixa de temperaturas utilizadas não tem permitido aproveitar plenamente as vantagens de sua tecnologia.

Ciclofotocoagulação no tratamento do glaucoma doloroso terminal

Weekers R. foi o primeiro a usar a fotocoagulação na área do corpo ciliar e processos ciliares usando uma fonte de luz de xenônio em 1961. No entanto, o método não entrou em prática generalizada devido às complicações e à complexidade da dosagem desta técnica.

Em todos os lugares, as fontes criogênicas foram substituídas por métodos de exposição a laser, que abriram novas oportunidades no tratamento de pacientes com glaucoma doloroso terminal.

Uma das vantagens dos métodos ciclodestrutivos a laser em relação à diatermia, ciclocriopexia e xenônio CPT é a capacidade de focar com mais precisão o efeito em uma área menor e mais claramente demarcada com baixa absorção de energia do laser pelo tecido transmissor (esclera), o que reduz o número de complicações.

De acordo com o mecanismo de ação, a ciclofotocoagulação foi semelhante à crioexposição: lesão do epitélio ciliar com zona de necrose e irrigação sanguínea dos processos ciliares imediatamente no pós-operatório. O processo culminou na diminuição da perfusão vascular nos vasos ciliares no pós-operatório, o que levou à atrofia pronunciada dos processos ciliares dentro de 4-8 semanas após a cirurgia.

Em 1969, Smith R. e Stein M. relataram pela primeira vez a possibilidade de usar lasers de rubi e neodímio para ciclodestruição.

A ciclofotocoagulação a laser tem se mostrado um procedimento simples e mais dosado. Beckham et al. em 1972, utilizaram a energia de um laser de rubi como método de ciclodestruição, substituindo-a posteriormente (1973) pela energia de um laser Nd:YAG.

Estudos clínicos subsequentes provaram que tais intervenções são pouco traumáticas, tecnicamente simples e podem ser realizadas em regime ambulatorial. Os autores observaram que a radiação laser foi bem tolerada pelos pacientes e que a cirurgia poderia atingir um efeito hipotensor.

Para fornecer energia do laser ao corpo ciliar durante a CPT, são utilizadas duas técnicas: sem contato e com contato.

A técnica CPC sem contato usando um laser Nd:YAG foi usada pela primeira vez por Hampton C., Shields M.B. em 1988. Os autores realizaram CFC por meio de lâmpada de fenda com laser embutido ou utilizando lente de contato. Normalmente, 30-40 aplicações foram realizadas a 1-2 mm da superfície da conjuntiva, distribuídas uniformemente em torno da circunferência a 3600 acima da projeção da área do corpo ciliar. Em estudos subsequentes, os autores observaram a possibilidade de utilizar 2 a 4 sessões em etapas, repetindo o efeito da radiação laser caso o efeito hipotensor da etapa anterior fosse insuficiente.

Segundo vários autores, o alívio da dor e a redução da PIO após o uso de técnica sem contato com laser Nd:YAG foi detectado de 65% a 71,3% no 1º ano de observação e de 38,0% a 56% no 1º ano de observação. 5º período de observação anos. Ao mesmo tempo, os autores notaram a ocorrência de complicações: tísica - de 6,9% a 8,6%, perda de funções visuais residuais - de 4% a 56%, defeitos epiteliais - de 1,9% a 8,6%, edema corneano - 6% e hifema - 0,6% dos casos, o que levou à busca de novos métodos de tecnologia laser YAG.

Os vários métodos propostos de ciclodestruição transescleral do laser YAG sem contato diferiam em vários parâmetros: potência energética, exposição à exposição, diâmetro da ponta do laser, área de exposição, número de coágulos, distância da ponta da sonda à superfície da conjuntiva, ângulo de aplicação da ponta relativa à esclera, combinação com outros métodos ou etapas de exposição, o que dificultou a comparação de sua eficácia.

Com a técnica CFC sem contato, em contraste com o método de contato, a energia do laser é parcialmente refletida na interface ar-tecido e pode atingir 40% da energia total; A técnica de contato CPC pode reduzir significativamente esse fenômeno e reduzir o nível de dissipação de energia do laser necessário para efeitos ciclodestrutivos. Portanto, a exposição sem contato foi substituída por uma coagulação de contato mais previsível, onde um guia de luz flexível foi usado para fornecer energia do laser ao corpo ciliar, cuja ponta foi aplicada firmemente à esclera, garantindo o foco mais preciso da energia do laser.

Ao mesmo tempo, com o tecido CFC transescleral de contato, o transmissor da energia do laser é a esclera, que possui a maior transmitância para a radiação laser na região do infravermelho próximo do espectro, que, em particular, é gerada pelo diodo semicondutor (λ = 0,81 μm) e lasers Nd:YAG (λ = 1,06 μkm). Ao passar pela esclera, a energia do laser é absorvida nas células pigmentadas do corpo ciliar e em seus processos, de modo que esses lasers podem ser utilizados para a coagulação transescleral do corpo ciliar com maior eficiência.

Na técnica de contato, uma sonda laser Nd:YAG condutora de luz é usada para fornecer energia laser ao corpo ciliar e seus processos. Krasnov M.M. foi o primeiro a usar esta técnica na Rússia. e Naumidi L.P. em 1988. Os autores, utilizando esta técnica, utilizam energia que varia amplamente de 4 a 9 W com exposição de 0,12 a 10 segundos, aplicando de 16 a 40 coagulados com aplicador em um círculo de 3600, contornando a zona de 3 e 9 horas (localização zona posterior das artérias ciliares longas).

Estudos morfológicos da área de operação do CFC utilizando laser Nd:YAG, realizados por Krasnov M.M., Naumidi L.P. (1988), revelaram que as principais alterações destrutivas estavam localizadas no corpo ciliar e seus processos, respectivamente, na zona de influência do feixe de laser.

Com a introdução de métodos de tratamento a laser, surgiram oportunidades fundamentalmente novas no tratamento de pacientes com glaucoma terminal. Em nosso país, o uso de fibra óptica para entrega de radiação laser levou ao desenvolvimento de intervenções a laser transescleral e à criação da coagulação a laser transescleral - um novo método de irradiação do corpo ciliar ab externo a partir da superfície externa do globo ocular. Os resultados dos primeiros estudos experimentais e clínicos foram apresentados em uma série de trabalhos de M.M. e outros. (1988)

A configuração experimental criada utilizou uma fonte de laser granada de ítrio-alumínio com comprimento de onda de 1,06 μm, em modo pulsado com frequência de 50 Hz e duração de pulso de 8,9 ms. A energia do pulso do laser estava na faixa de 0,05-5 J. Durante a intervenção do laser, a ponta do guia de luz do laser foi colocada em contato com a conjuntiva com leve pressão, direcionando o feixe de laser para a superfície externa do olho. A destruição dos processos ciliares na zona de irradiação do laser foi alcançada na faixa de 0,3-0,7 J.

Neste estudo, os autores apontaram a dependência da reação pós-operatória do olho na quantidade de energia do laser utilizada. Estudos histológicos da zona irido-ciliar do olho revelaram uma dependência da dose do grau de dano aos processos ciliares e ao corpo ciliar dos parâmetros da energia do laser utilizada, o que foi consistente com os resultados de Shields M.B. e outros. (1963), que notou uma dependência direta da gravidade da reação inflamatória do olho na energia do pulso.

Ao mesmo tempo, estudos clínicos comprovaram que a exposição ao laser é bem tolerada pelos pacientes, podendo obter efeito hipotensor da operação.

No entanto, este método não entrou em prática generalizada naquela época devido à falta de equipamento laser serial doméstico, à necessidade de um sistema de refrigeração e à falta de um sistema de impacto que funcionasse bem.

Ciclofotocoagulação com laser de diodo no tratamento do glaucoma doloroso terminal

Na década de 90, graças ao desenvolvimento, produção em série e aparecimento no mercado russo de novos sistemas de laser domésticos economicamente acessíveis que não são inferiores e, em alguns aspectos, superiores aos análogos importados, e ao trabalho fundamental de V.V. (1991, 1993), Boyko E.V. (2000, 2012), o CFC transescleral utilizando um laser de diodo semicondutor tem sido o mais utilizado no tratamento do glaucoma terminal.

Testes comparativos de um diodo (λ=0,81 µm) e laser Nd:YAG (λ=1,06 µm) mostraram a maior eficiência e segurança do laser de diodo.

Pré-requisitos econômicos, facilidade de operação e manutenção, vida útil de longo prazo e baixo custo determinaram maior implementação na prática doméstica.

Isso possibilitou ampliar as capacidades do laser diodo CFC; a técnica passou a ser utilizada em diversos tipos de operações: transescleral, transpupilar e endoscópica.

A ciclofotocoagulação endoscópica (ECPC) é um método relativamente novo introduzido em 1990 por Shields M.B. et al e Uram M. (1990), que realizaram coagulação seletiva endoscópica dos processos ciliares com endolaser de diodo com visualização direta do processo. Em geral, a eficácia da ciclodestruição endoscópica, segundo diversos autores, variou de 17 a 82%. Paralelamente, ocorreram complicações, entre as quais vale destacar hemoftalmia, hipotensão, descolamento de coróide, diminuição das funções visuais residuais, aumento da PIO no pós-operatório imediato, hifema e até tísica ocular.

A instalação de laser para ECPC inclui um laser de diodo emitindo em modo contínuo com comprimento de onda de 810 nm; um feixe de laser hélio-neon de 175 W foi usado como fonte de luz para direcionamento e uma câmera de vídeo que fornece visualização da zona de intervenção no tela em tempo real. Todas as sondas para ECPC são inseridas intraocularmente através de fibra óptica 18-20G.

Em estudos subsequentes, a técnica ECFC foi utilizada como etapa do tratamento combinado. Na literatura há relatos do uso do ECFC na prática pediátrica (34 olhos) para afacia e pseudofacia. De acordo com Carter B.C. (2007) A PIO foi compensada em 53% dos casos durante um período de acompanhamento de 44 meses. Porém, o procedimento em 8 dos 34 olhos foi realizado em 2 sessões. Al-Haddad C.E. e outros. em seu estudo, a compensação do oftalmótono foi observada após a 1ª sessão de ECPC apenas em 17,0%.

Os autores utilizaram a técnica ECFC como estadiamento para glaucoma secundário por trauma ocular, com acesso cirúrgico pela pars plana, em combinação com facoemulsificação de catarata, ou durante ceratoplastia penetrante devido à menor incidência de rejeição do enxerto corneano.

As principais complicações da técnica ECFC incluíram perda da função visual residual (17,24%), hifema (3,44%), ceratopatia bolhosa (3,44%) e dispersão do pigmento da íris. Os autores observam uma diminuição do efeito após 18-24 meses de observação.

Em um estudo com 50 pacientes após ECFC, Murthy G.J. e outros. (2009) observaram uma diminuição da PIO para o nível de compensação em 82,2% dos casos com um período médio de seguimento de 12,3 meses (3-21 meses). Yu M.B. e outros. (2006) observaram normalização do oftalmótono em 51% dos casos com seguimento médio de 10,8 meses (de 6 a 16 meses). Lima F.E et al. (2004) observaram diminuição do oftalmótono em 73,53% dos casos durante um período de acompanhamento de 24 meses. Porém, observam-se complicações: hifema - 17,64% e descolamento de coróide - 2,94%. Neely D.E. e outros. (2001) utilizaram ECFC estadiado em 29 pacientes (36 olhos), obtendo normalização da PIO em 43,0% com seguimento médio de 19,25 meses. As complicações pós-operatórias incluíram descolamento de retina (2 olhos), hipotonia (1 olho) e diminuição da acuidade visual desde o movimento da mão em direção ao rosto até a perda da percepção da luz (1 olho). Todas as 4 complicações foram identificadas em pacientes com afacia.

O uso da técnica de ciclofotocoagulação endoscópica em combinação com facoemulsificação de catarata segundo Lima F.E. e outros. (2010) com base na análise de 368 olhos levaram ao alívio da dor em 90,76% dos casos, mas a compensação da PIO ocorreu apenas em 55,7% dos casos com seguimento médio de 35 meses. Dentre as complicações, os autores identificaram aumento da PIO em 14,4%, exsudação de fibrina para a câmara anterior em 7,06%, edema macular cistóide em 4,34%, hipotensão em 2,17% e bombardeio de íris em 1,08%.

Uma característica do ECFC é a abertura da câmara anterior, o que causa risco associado de complicações da cirurgia penetrante (descolamento de coróide, hifema, endoftalmite, etc.). Portanto, o uso do ECFC no tratamento do glaucoma com relativa preservação da acuidade visual, segundo alguns autores, nem sempre se justifica pelo risco de possíveis complicações. Ao mesmo tempo, as complicações da técnica podem ser resumidas tanto pelo estágio (ECFC) quanto pela intervenção principal.

Juntamente com a técnica endoscópica de ciclofotocoagulação com laser de diodo, foi testada a técnica de ciclocoagulação transpupilar. Os coagulados a laser são aplicados diretamente nos processos do corpo ciliar, que podem ser visualizados em alguns casos com lente de Goldmann, e na presença de condições técnicas para o procedimento - dilatação da pupila, presença de grande iridectomia, aniridia ou ampla anterior sinéquia, deslocando a íris anteriormente. Os parâmetros de procedimento mais utilizados foram: tamanho do ponto de luz - 50-100 mícrons, potência - 700-1500 mW, exposição - 0,1-0,2 s, 3-5 aplicações para cada processo.

Porém, a falta de transparência do meio óptico, o uso prolongado de mióticos, a rigidez pupilar, a presença de sinéquias da íris, a síndrome de pseudoesfoliação limitaram o uso desta técnica, que não foi isenta de complicações: irite, iridociclite, opacidades vítreas, hifema , hemorragias vítreas, formação de sinéquias circulares posteriores.

Método de ciclofotocoagulação com laser de diodo transescleral de contato

O primeiro uso de um laser de diodo para CPT de laser de diodo transescleral de contato foi observado na década de 90 do século passado. Pela primeira vez na Rússia, esta técnica foi usada por V.V. e outros. em 1991-1993 e em 1992 Hennis H.L. - um dos primeiros cirurgiões estrangeiros.

O surgimento de um laser de diodo semicondutor doméstico da Alkom (São Petersburgo) com sonda para CFC transescleral de contato contribuiu para o desenvolvimento da tecnologia, que se deveu às vantagens: acessibilidade, facilidade de uso, possibilidade de dosagem e re- utilizando a técnica com menor risco de complicações. O laser de diodo transescleral de contato CFC tornou-se mais difundido no tratamento do glaucoma doloroso terminal.

Na última década, o laser de diodo transescleral de contato CFC tornou-se a técnica mais utilizada no tratamento do glaucoma doloroso terminal devido à sua simplicidade e não invasividade, tamanho compacto do equipamento, facilidade de dosagem e baixo custo do equipamento. Numerosos estudos comprovaram a possibilidade de redução do oftalmótono, preservando as funções visuais residuais e o olho como órgão.

Segundo os autores, a eficácia (alívio da dor e redução do oftalmótono) do laser de diodo transescleral de contato CFC é muito variável - de 25 a 84% em diferentes períodos de observação.

No entanto, em vários casos, foram observadas várias complicações, que incluem iridociclite reativa, casos de glaucoma maligno, efeito hipotensor insuficiente com necessidade de operações repetidas, hipotensão e possibilidade de complicações hemorrágicas, incluindo tísica ocular.

Junto com complicações graves, muitos autores observam a imprevisibilidade do efeito hipotensor, dores intensas e outras complicações, o que limita o uso generalizado da técnica no tratamento do glaucoma doloroso terminal. A utilização da ciclofotocoagulação transescleral de contato com diodo-laser do corpo ciliar visa reduzir a produção de líquido intraocular devido à atrofia parcial do corpo ciliar e seus processos.

Ao mesmo tempo, apesar das vantagens inegáveis ​​do método, nem sempre é possível alcançar os resultados previstos, o que se deve à complexidade da população de pacientes com glaucoma terminal e à energia excessiva do laser, que não leva em consideração os diferentes estrutura do corpo ciliar do olho terminal.

As tecnologias aplicadas de laser de diodo transescleral de contato CFC requerem melhorias adicionais. Não há consenso sobre a comprovação dos parâmetros aplicados da energia total do laser. Na maioria das vezes, os autores consideram o sintoma “clique” um indicador de overdose e, quando isso ocorre, muitos cirurgiões oftalmológicos recomendam reduzir a potência do laser. A essência desse fenômeno é a transformação instantânea da água em vapor de “vaporização” no foco de absorção da energia do laser, o que leva à formação de ondas de choque e sonoras. Ao mesmo tempo, os cirurgiões oftalmológicos notaram uma ligação entre os modos de tratamento a laser utilizados e o aparecimento deste sintoma.

Boyko E.V. e outros. (2012) em estudo experimental utilizando diferentes parâmetros de energia do laser, foram revelados diferentes graus de gravidade da reação pós-operatória e destruição do corpo ciliar, com maior gravidade em parâmetros mais elevados de energia total do laser.

Estudos morfológicos mostraram que quando exposto a um laser de diodo em parâmetros médios (potência - até 1500 mW, exposição - 1,5 seg), ocorre inchaço temporário e descolamento do corpo ciliar na zona do coágulo quando se utiliza maior energia e exposição, pós; -é possível necrose de coagulação do corpo ciliar, seus processos e esclera. Segundo a literatura, o CFC laser-diodo transescleral de contato pode ser acompanhado de complicações como uveíte, hifema, hipotensão persistente e até subatrofia ocular. As complicações da técnica podem ser causadas por uma overdose de energia do laser, cujos alcances variam amplamente em potência, exposição e área de influência (Tabela 1).

Ao mesmo tempo, os cirurgiões oftalmológicos frequentemente notaram uma reação inadequada dos olhos com glaucoma terminal ao contato com CPT com laser de diodo transescleral ao usar a mesma energia total do laser: um curso não reativo do período pós-operatório e um efeito hipotensor persistente - em alguns casos, e a gravidade da reação pós-operatória com hemoftalmia, iridociclite - em outros. No acompanhamento de longo prazo, um efeito hipotensor pronunciado com normalização do oftalmóton é observado tão naturalmente quanto a recidiva da hipertensão e hipotensão grave.

O mecanismo de contato do laser de diodo transescleral CFC, baseado na atrofia pós-operatória do corpo ciliar e seus processos, não leva em consideração seu estado inicial: o grau de perturbação da estrutura anatômica e topográfica do corpo ciliar em pacientes com glaucoma terminal pode ser diferente.

O surgimento de complicações graves do CPT com laser de diodo transescleral de contato, segundo alguns autores, está associado à complexidade do cálculo individual dos parâmetros de energia do laser e à possibilidade de overdose do laser. Porém, as técnicas utilizadas diferem em potência, tempo de exposição e número de aplicações, o que afeta a energia total do laser.

Portanto, estudar as causas das complicações, otimizar a técnica do laser de diodo transescleral de contato CFC e analisar sua dependência da energia total do laser utilizada é uma importante tarefa de pesquisa experimental e clínica.