Infelizmente, temos de admitir que, apesar dos sucessos indubitáveis da cardiologia moderna, não houve progresso significativo na redução da incidência de doença cardíaca coronária (DCC) e insuficiência cardíaca (IC). Estas condições patológicas continuam a prevalecer como causas de incapacidade e mortalidade.
Em setembro de 2003, no Instituto de Pesquisa de Cardiologia em homenagem a A.L. Myasnikov, RKNPK do Ministério da Saúde da Federação Russa, como parte de um ensaio clínico, foi lançado o primeiro estudo na Rússia, “Estudando a eficácia e segurança do uso do método de contrapulsação externa aprimorada (EECP) no tratamento complexo de pacientes com doença coronariana”, no qual utiliza um complexo cardioterapêutico Sistema de Terapia EECP® Modelo TS3 (Vasomemedical Inc., EUA). Paralelamente, estudos semelhantes foram realizados no Centro de Pesquisa em Cirurgia Agrícola que leva seu nome. A.N.Bakuleva. Com base nos dados dos estudos clínicos realizados, bem como com base em todos os exames necessários, o Ministério da Saúde da Federação Russa registrou o complexo cardioterapêutico especificado, “Certificado de Registro do Ministério da Saúde da Federação Russa No. 2003/1504 de 27 de novembro de 2003.” e recomendou a introdução na ampla prática cardiológica do método de tratamento EECP em pacientes com doença coronariana e insuficiência cardíaca.
Os resultados obtidos até o momento indicam que a utilização do método de contrapulsação externa permite obter uma clara dinâmica positiva em pacientes com doença coronariana, angina estável de classe funcional II-IV, incluindo IC complicada (reduzindo o número de crises de angina e seus duração, aumentando a tolerância à atividade física e o tempo até que ocorra a isquemia induzida pelo exercício, reduzindo a necessidade de nitratos, melhorando os indicadores de “qualidade de vida”). Deve-se notar que na grande maioria dos pacientes que tratamos, a doença foi inicialmente complicada por infarto do miocárdio (história) e eventos de IC, a maioria já tinha experiência com intervenções cirúrgicas de revascularização (CRM, TBCA, colocação de stent) e, no entanto, sintomas residuais graves.
Lembremos que a EECP é um método não invasivo, seguro e atraumático que permite aumentar a pressão de perfusão nas artérias coronárias durante a diástole e diminuir a resistência ao débito cardíaco durante a sístole. Nos sistemas modernos, para esse fim, são colocados manguitos nas pernas do paciente, nos quais, durante a diástole, o ar com pressão subatmosférica é bombeado em alta velocidade, aumentando da panturrilha para a parte inferior da coxa e depois para a parte superior. e nádegas, em sincronia com o ritmo cardíaco. Isso leva ao fluxo sanguíneo arterial retrógrado e ao aumento da pressão diastólica na aorta, o que por sua vez leva ao aumento da pressão de perfusão coronariana e ao aumento do suprimento sanguíneo para o miocárdio. Há também um aumento do retorno venoso para o lado direito do coração. A desinsuflação instantânea do ar dos balonetes no início da contração ventricular reduz a resistência vascular e, portanto, reduz o trabalho cardíaco. Com estenose significativa de uma ou mais artérias coronárias, há diferença na pressão de perfusão nas áreas do miocárdio supridas por diferentes artérias. Um aumento na pressão de perfusão na diástole leva à abertura e formação de colaterais e ao aumento do suprimento sanguíneo para a área hipoperfundida do miocárdio.
Na nossa experiência, o método EECP é seguro para os pacientes, tendo em conta as contraindicações conhecidas, não causou quaisquer consequências adversas durante ou após os procedimentos; Um exame de acompanhamento de metade dos nossos pacientes um ano após um curso de procedimentos de EECP revela uma preservação do efeito clínico, todos demonstram o nível alcançado de atividade vital enquanto reduz o nível de suporte medicamentoso;
O uso ativo do EECP na prática médica começou em 2001 nos EUA. Até o momento, mais de sete mil pacientes foram tratados, mais de 100 artigos foram publicados nas principais revistas de cardiologia e simpósios satélites são realizados nos maiores fóruns científicos de cardiologia. No segundo trimestre de 2004, havia mais de 800 máquinas EECP em operação nos Estados Unidos. Em quase 50 países ao redor do mundo esta técnica é reconhecida e utilizada para tratar pacientes.
Na Rússia, além do Instituto de Pesquisa de Cardiologia em homenagem a A.L. Myasnikov e A.N. Bakulev Research Institute of Agricultural Surgery iniciaram o uso prático dos complexos cardioterapêuticos EECP® Therapy System Modelo TS3 (Vasomemedical Inc., EUA) no Tomsk Cardiology Center e no National Medical Surgical Center em homenagem a N.I. Pirogov.
A experiência internacional na utilização da EECP indica uma revisão significativa das indicações e contraindicações para o uso do método na prática médica. Hoje, a técnica é reconhecida como indicada para pacientes
- IC estável (Arthur M. Feldman et al. Contrapulsação externa aprimorada na insuficiência cardíaca: “Avaliação Prospectiva do Efeito do EECP na Insuficiência Cardíaca” (PEEECH)).
- Alto otimismo entre os pesquisadores quanto à aplicação do método
- no enfarte agudo do miocárdio e na síndrome coronária aguda,
- para a prevenção de reestenose após TBKA,
- diabetes mellitus tipo II,
- disfunção erétil, etc.
Além disso, devido à superação de algumas deficiências tecnológicas e metodológicas, a área de contra-indicações à EECP é ainda mais estreitada devido a pacientes com forma normal de fibrilação-flutter atrial, com presença de marca-passo implantável ou cardioversor-desfibrilador, bem como pacientes com patologia concomitante de vasos periféricos.
Na Rússia, onde a mortalidade geral é significativamente maior do que em outros países desenvolvidos, a participação da DIC na estrutura da mortalidade por doenças cardiovasculares é de 56,6% para os homens e 40,4% para as mulheres. A angina e a insuficiência cardíaca continuam a ser doenças intratáveis, apesar do uso de medicamentos modernos e/ou métodos intervencionistas, e a taxa de mortalidade em 5 anos é de pelo menos 65% para os homens e 47% para as mulheres. De acordo com os resultados do estudo EPOCHA-(O)-CHF, a prevalência de IC clinicamente significativa na população russa é de 5,5%, e incluindo pacientes com disfunção VE assintomática ~ 11,7% (16 milhões de pessoas). chamar o tratamento da doença arterial coronariana e da IC é a tarefa mais importante da cardiologia moderna. Atualmente, 15-17% da população adulta da Rússia sofre de DIC.
A utilização do método EECP para o tratamento da doença arterial coronariana, excluindo todas as contra-indicações possíveis, pode ajudar efetivamente 50% dos pacientes, ou seja, aproximadamente seis milhões de pessoas. Uma vez que tal tratamento é mais necessário e mais eficaz para casos graves, assumiremos que o tratamento com EECP é especialmente necessário para 10% dos pacientes deste grupo, ou seja, para 600.000 pessoas na Rússia ou 4.615 pessoas para cada 100 mil habitantes. Naturalmente, esses dados são muito aproximados, mas com cálculos mais precisos provavelmente serão ajustados para cima.
Assim, a Contrapulsação Externa Aprimorada, por ser um método não invasivo, seguro e atraumático para melhorar a perfusão miocárdica e reduzir a carga cardíaca, pode ser considerada promissora no tratamento complexo de pacientes com doença arterial coronariana e insuficiência cardíaca. Este método pode ser escolhido para pacientes com doença arterial coronariana difusa grave ou para aqueles nos quais a repetição da revascularização não pode ser realizada ou é de alto risco, particularmente com diabetes mellitus concomitante. Uma área especial de utilização do EECP pode ser a sua utilização em pacientes com insuficiência cardíaca de diversas etiologias que se encontram em fase de preparação para o tratamento cirúrgico. A singularidade do método está associada à possibilidade de sua utilização em regime de tratamento ambulatorial, e o custo relativamente baixo da tecnologia a torna acessível a um grande número de pacientes mesmo em países em desenvolvimento.
Acadêmico da Academia Russa de Ciências Médicas, membro correspondente. RAS, Professor, Doutor em Ciências Médicas Yu.N.Belenkov
O departamento de reabilitação cardíaca da clínica de Kapitanskaya usa um novo método de tratamento de doenças cardíacas coronárias - contrapulsação externa.Contrapulsação muscular externa(contrapulsação externa aprimorada (ECP), CONTRAPULSAÇÃO EXTERNA AUMENTADA (EECP)) é um método não invasivo de tratamento de doença arterial coronariana que facilita o trabalho do coração e melhora a nutrição do músculo cardíaco, aumentando o fluxo sanguíneo nos vasos coronários. Existem situações em que, na presença de lesões significativas das artérias coronárias e sintomas de doença coronariana (angina), a intervenção cirúrgica não pode ser realizada. Isso geralmente está associado a danos em pequenos ramos das artérias coronárias que não podem ser colocados com stent ou desviados. Na maioria das vezes, essas lesões ocorrem em mulheres e pacientes que sofrem de diabetes. Nestes casos, além das regras gerais para o tratamento de doenças coronarianas - correção do estilo de vida e uso de medicamentos, pode-se utilizar contrapulsação externa aprimorada. Este procedimento facilita o trabalho do coração e melhora a nutrição do músculo cardíaco, aumentando o fluxo sanguíneo nos vasos coronários.Contrapulsação externausado com sucesso como preparação para tratamento cirúrgico (angioplastia E Cirurgia de revascularização miocárdica), bem como no pós-operatório como reabilitação.
Os sistemas de hardware modernos para a realização de PCN incluem: um sistema pneumático controlado por computador, três pares de manguitos pneumáticos, um monitor de ECG, monitor de pressão arterial e um pletismógrafo de dedo. Durante a sessão contrapulsação 3 pares de manguitos pneumáticos são aplicados nas panturrilhas, parte inferior e superior das coxas do paciente, inflados sequencialmente com ar comprimido da periferia para o centro. O gatilho para insuflação e desinsuflação dos manguitos é a onda R do ECG, que é analisada por um microprocessador. O resultado é aumento da pressão diastólica aórtica e aumento da pressão de perfusão coronariana, bem como descarga do ventrículo esquerdo durante a sístole.
A combinação desses processos pode levar à diminuição da demanda miocárdica de oxigênio, ao aumento fluxo sanguíneo coronário E débito cardíaco, que tem efeito positivo em pacientes com manifestações clínicas angina de peito.
Estudos clínicos prospectivos e registros envolvendo um grande número de pacientes indicam uma redução significativa nos sintomas de angina e melhora nas medidas objetivas da função miocárdica em pacientes que completaram um curso de NCP. Esta foi a base para a inclusão contrapulsação externa, como tratamento alternativo para angina refratária, nas diretrizes da ACC/AHA para o tratamento de pacientes com angina crônica estável.
Como é realizada a contrapulsação externa?
Durante sessão de contrapulsação externa Você deita no sofá; Os punhos pneumáticos são aplicados nas coxas e canelas e, em alguns modelos, nos braços. Eletrodos são colocados no tórax para registrar continuamente um eletrocardiograma (ECG), que é exibido na tela do monitor. Um sensor é colocado no dedo para registrar uma forma de onda de pulso que representa o fluxo sanguíneo nas artérias; Além disso, a saturação de oxigênio do sangue é medida por meio do sensor. Durante o procedimento, os manguitos nas pernas e braços são inflados e desinflados sequencialmente em sincronização com o ritmo cardíaco. Durante a diástole, quando o músculo cardíaco está relaxado e cheio de sangue, e as artérias coronárias estão enchendo, os manguitos são inflados sequencialmente (de baixo para cima).
Isso resulta na formação de uma onda de sangue direcionada ao coração, o que melhora o fluxo sanguíneo nos vasos coronários. Então, na sístole, quando o músculo cardíaco se contrai e joga sangue na aorta, os manguitos esvaziam acentuadamente. Isso facilita o trabalho do coração e acelera o fluxo sanguíneo em outros vasos.
O curso de tratamento é planejado para 35 horas, 1-2 horas diárias durante 4-7 semanas.
Quem é candidato à contrapulsação externa?
Talvez você seja mostrado contrapulsação externa, Se:
Você sofre de doença crônica doença cardíaca coronária;
Você não obtém alívio ao tomar medicamentos, incluindo nitratos;
Por algum motivo você está contra-indicado angioplastia E Cirurgia de revascularização miocárdica.
Contra-indicações para contrapulsação externa
Insuficiência cardíaca aguda;
Insuficiência da válvula aórtica;
Alguns distúrbios do ritmo cardíaco;
Pressão alta não controlada por medicamentos;
Trombose (bloqueio) das veias profundas das pernas;
Aumento do sangramento;
Gravidez;
Doenças oncológicas
Possíveis complicações da contrapulsação externa:
Contrapulsação externa aprimorada– o procedimento não é invasivo, portanto o risco de desenvolver alguma complicação é extremamente baixo. Os problemas mais comuns após o curso contrapulsação externa são lesões na pele, hematomas no local do manguito. Alguns pacientes relatam dores nas pernas após o procedimento.
Introdução.
O dispositivo de contrapulsação por balão intra-aórtico (IBP) é o dispositivo mecânico mais utilizado para suporte temporário da função de bombeamento do coração em pacientes com insuficiência ventricular esquerda aguda.
Ao realizar a contrapulsação, um balão intra-aórtico, feito de poliuretano e conectado a um cateter, é colocado na aorta torácica descendente, abaixo da artéria subclávia esquerda. Ele infla e desinfla periodicamente de acordo com certas fases do ciclo cardíaco.
O método de contrapulsação intra-aórtica foi utilizado pela primeira vez na clínica em 1968 no tratamento de um paciente que se encontrava em estado de choque cardiogênico. No início, a DII exigiu intervenção cirúrgica para instalação de um balão. A contrapulsação intra-aórtica foi considerada um procedimento complexo e demorado e, portanto, um último recurso.
Em 1979, esta situação mudou radicalmente. O método de contrapulsação intra-aórtica se difundiu graças ao desenvolvimento de um cateter especial para sua implantação, que poderia ser inserido por via percutânea. Em 1985 foi criado o primeiro balão para contrapulsação intra-aórtica, que foi inserido de forma dobrada. Estas invenções garantiram a introdução generalizada deste método na prática médica no Ocidente. Constantes melhorias técnicas transformaram a DVB em um método seguro e demorado de suporte circulatório para insuficiência ventricular esquerda aguda.
Atualmente, a contrapulsação do balão intra-aórtico pode ser estabelecida de forma rápida e relativamente fácil, diretamente à beira do leito do paciente. Os avanços tecnológicos dos últimos anos permitiram que a maioria dos hospitais do Ocidente introduzissem este método de tratamento, que pode potencialmente salvar muitas vidas. Utilizando a contrapulsação intra-aórtica é possível estabilizar parâmetros hemodinâmicos em pacientes que sofrem de infarto agudo do miocárdio, angina instável, em pacientes que necessitam de tratamento trombolítico, angioplastia ou outras intervenções.
Base fisiológica do método IABP
Um balão intra-aórtico, cujo volume varia de 15 a 50 ml, é instalado na aorta torácica descendente, logo abaixo da artéria subclávia esquerda. Ocupa até 90% da luz aórtica. O cateter no qual o balão está fixado é conectado a um dispositivo de contrapulsação intra-aórtica, que proporciona injeção e reabsorção do hélio do balão (fig. 1 e 2).
Figura 1 - Sístole
o balão é esvaziado durante a pré-sístole, a pós-carga diminui
Figura 2 – Diástole
o balão infla, a pressão diastólica na aorta aumenta
O BIA, inflando no início da diástole, empurra mecanicamente o sangue na aorta nas direções proximal e distal (a pressão diastólica na aorta aumenta de acordo). Graças ao aumento diastólico, o fluxo sanguíneo coronário e o fornecimento de sangue aos tecidos melhoram.
Sabe-se que o consumo máximo de oxigênio pelo miocárdio ocorre durante a fase de contração isovolumétrica, quando o ventrículo esquerdo precisa vencer a resistência arterial (pós-carga). O balão intra-aórtico colapsa no final da diástole em pré-sístole. Como resultado do vácuo criado, a pressão pré-sistólica na aorta diminui.
A insuflação do VAB na fase diástole proporciona aumento direto da perfusão coronariana, e durante o colapso do VAB com redução da pressão aórtica diastólica final e sistólica, o efeito indireto é diminuição da pós-carga, trabalho mecânico do coração, miocárdio consumo de oxigênio e aumento do débito cardíaco.
Equipamentos para contrapulsação com balão intra-aórtico e suas características comparativas.
Desde 1970, diversas versões de dispositivos para realização de BIA foram criadas no mundo, os quais são aprimorados e simplificados anualmente para viabilizar o trabalho de médicos e equipe de enfermagem.
SISTEMA DE DATASCÓPIO 80 (1970),82,83,84,84A (1980),90, (1985).90T (1987),95,96,97,98ХТ(1993-2002)[EUA], AVCO IABP MODELO 10( 1976) ARROW / KONTRON K 2000, M7000, Série KAAT, ACAT tm 1 IABP [EUA], ST JUDE/ARIES MODEL 700, MANSFIELD 3000, BARD H 8000, BIOPULSE -2, BIOPULSE -3, AVK5M, SINUS VK2 (RÚSSIA)
Atualmente, o DATASCOPE SYSTEM 96, 97, 98ХТ e o BIA ACAT™ 1 são utilizados na prática clínica
Design e kit para inserção percutânea de balão intra-aórtico
História do desenvolvimento dos balões intra-aórticos:
1968-1979- VAB para inserção cirúrgica
1979 - primeiro recipiente PERCOR para administração percutânea
1983 - Latas de spray PERCOR para todas as faixas etárias, incluindo recém-nascidos e crianças
1984 - os primeiros recipientes PERCOR STAT DL laminados de fábrica, o que garantiu uma rápida colocação percutânea e evitou que o médico dobrasse o recipiente antes de inseri-lo.
1991 - o primeiro balão não introdutor PERCOR STAT DL, que permitiu reduzir o diâmetro do cateter em 30%
Figura 5. Volumes dos balões intra-aórticos.
Antes de introduzir um VAB, o volume necessário é determinado através de um nomograma: 50 ml para alturas superiores a 183 cm, 40 ml para alturas superiores a 183 cm, 40 ml para alturas de 163 a 183 ml, 34 ml para alturas de 163 a 152 cm, 25 ml para alturas inferiores a 152 cm Para crianças, VABs com volume inferior a 25 ml (ESPECIFICAR).
Kit de inserção de balão intra-aórtico
O conjunto é composto pelos seguintes itens:
1) Para inserção percutânea, agulha Seldiger VAB, fio-guia angiográfico calibre 18 e 145 cm de comprimento, vasodilatador (8F), intradutor com válvula hemostática, intradutor dilatador (10F) e bisturi estéril;
2) Para medir a pressão aórtica através da luz interna do BIA - cateter de 91 cm de comprimento para conexão de um lado à luz arterial do BIA e do outro lado ao sensor de pressão arterial, válvula de três vias, luer lock ;
3) Para retirar o ar do VAB, utilizar seringa de 60 ml com válvula unidirecional;
4) Para conectar o BIA à câmera de segurança do sistema de controle, um cateter do BIA com 150 cm de comprimento. Nos conjuntos "ARROW" e "MEDOS" existem conectores para conexão do BIA ao dispositivo "DATASCOP".
5) VAB dos seguintes tamanhos: 9,5 Fr TRUE SHEATLESS (25,34,40 ml); PERCOR STAT DL 9,5 Fr (34,40 ml), 10,5 Fr (40,50 ml); 8,5 Fr, 9,5 Fr PERCOR STAT SINGLE LUMEN (40 ml) e 8Fr Co-Lúmen (34,40 ml).
Para administração percutânea de VAB, é necessário adicionalmente o seguinte conjunto: solução desinfetante de pele (álcool, iodo, Cutasept F), solução Novakin a 5% para anestesia local (durante operações de reconstrução cardíaca, a administração de VAB é realizada sob anestesia geral), um conjunto de lençóis estéreis para cobertura do local da punção da artéria femoral comum, bata e luvas.
Técnica de inserção cirúrgica e percutânea de balão intra-aórtico
Método de inserção cirúrgica
Sob anestesia local ou anestesia geral durante a operação, as artérias femorais comuns e profundas são isoladas através de uma incisão cerca de 10 cm abaixo do ligamento de Pupart. Hemostasia cuidadosa é realizada.
Torniquetes são aplicados nos segmentos proximal e distal da artéria femoral comum acima da artéria femoral profunda. 5.000 unidades de heparina são administradas por via intravenosa (a heparina não é administrada durante a CEC). A artéria femoral comum é aberta com uma incisão de 5 a 10 mm de comprimento, de modo que a borda inferior da incisão fique 2 cm mais alta que a origem da artéria femoral profunda.
Uma prótese lavsan arterial com diâmetro de 10 mm e comprimento de 10 cm é colocada primeiro na extremidade livre do balão intra-aórtico. Em seguida, através de uma incisão na artéria femoral comum, um BIA é inserido de forma que sua ponta fique. localizado 2-3 cm abaixo da boca da artéria subclávia esquerda. Ao introduzir VAB na sala de cirurgia de raios X, é realizado o controle radiográfico direto na inserção na sala de cirurgia, é necessário primeiro medir o comprimento do cateter da artéria femoral comum ao arco aórtico e realizar; controle radiográfico subsequente (a ponta de contraste radiográfico do cateter deve estar localizada entre a 1ª e a 2ª costelas).
O segmento proximal da prótese mylar vascular é suturado de ponta a lado à artéria femoral comum com uma sutura manta. Sua extremidade livre distal é ligada com um VAB. Em vez de uma prótese vascular de lavsan, é possível usar um segmento da veia safena magna.
Na década de 80, a técnica cirúrgica de inserção não protética do VAB, nomeadamente a sutura em bolsa no forame do arteritoma transverso da artéria femoral comum, generalizou-se na década de 80.
Após avaliação da hemostasia, os torniquetes são retirados. O BIA é iniciado e somente após avaliação de sua eficácia a ferida é suturada em camadas.
Atualmente, o método cirúrgico de introdução do VAB praticamente não é utilizado.
Método percutâneo de inserção de balão intra-aórtico
As empresas "DATASCOP", "ARROW", "MEDOS" produzem um kit submetido a esterilização gasosa para inserção percutânea de balão intra-aórtico.
A técnica de introdução percutânea (percutânea) do VAB é a seguinte: em um ângulo de 45, sob o ligamento de Pupart, a artéria femoral comum é puncionada com agulha de Seldiger, por onde, após o aparecimento de fluxo sanguíneo pulsátil, é inserido um condutor angiográfico é inserido e a agulha é removida.
A abertura da pele é alargada com a ponta de um bisturi. A abertura na artéria femoral é dilatada com um dilatador 8F. Em seguida, um dilatador (10F) é inserido no intradusor com uma válvula hemostática unidirecional e passado através do fio-guia até a artéria femoral comum, de modo que a extremidade distal do intradusor se projete 3-4 cm acima da pele.
5.000 unidades de heparina são administradas por via intravenosa. Removido do kit VAB. Após conectar a válvula unidirecional com uma seringa de 60 ml, 50 ml de ar são retirados da linha pneumática conectada ao canister. O dilatador intradutor (10F) é retirado da artéria femoral, o estilete do BIA é retirado da linha arterial e o BIA é introduzido através do fio-guia através do intradutor com válvula hemostática. Ao introduzi-lo na sala de angiografia, a posição do BIA é monitorada pelo monitor do aparelho de raios X.
Na introdução do VAB na sala de cirurgia ou na unidade de terapia intensiva, mede-se primeiro a distância da pele ao arco aórtico, seguida da correção de sua posição após exame radiográfico de controle.
Após a inserção do BIA, a guia angiográfica é retirada e a linha arterial é conectada de um lado ao sensor de pressão arterial do BIA, preenchendo-o com solução fisiológica heparinizada (10.000 unidades por 400 ml de solução de cloreto de sódio a 0,9%), e por outro lado - para o lúmen arterial do BIA.
Depois de se convencer de uma curva de pressão arterial adequada obtida no monitor do BIA, conecte a mangueira de ar de um lado ao BIA e do outro à câmara de segurança do BIA e inicie a contrapulsação.
O cateter BIA é suturado à pele do paciente e um curativo asséptico é aplicado.
Sincronização do BIA usando ECG e curva de pressão arterial
Por sincronizar o funcionamento do contrapulsador queremos dizer garantir a insuflação e desinsuflação do balão intra-aórtico de acordo com determinadas fases do ciclo cardíaco. Para isso, utiliza-se um registro da dinâmica da pressão na aorta (a chamada curva de pulso central), que reflete a sequência de fases do ciclo cardíaco. A inflação do balão intra-aórtico é sincronizada com o início da diástole, que é determinada pelo entalhe dicrótico característico na curva central do pulso. Quando o balão infla e a pressão na aorta aumenta correspondentemente, um dente afiado e profundo na forma da letra latina “V” deve ser registrado na curva de pulso central.
O início da insuflação do balão durante a diástole corresponde a um dente pontiagudo em forma de V na curva de pressão aórtica.
À medida que o balão infla, a pressão diastólica na aorta aumenta e um segundo pico é observado na curva de pulso central. Corresponde a um aumento da pressão diastólica (ver Fig. 4). Esse aumento na pressão na aorta durante a diástole, que é causado pelo forte impulso do sangue como resultado da inflação do balão, deve exceder a pressão sistólica do paciente.
Quando o balão é inflado, um segundo pico é registrado na curva de pressão aórtica - um aumento na pressão na diástole.
na prática clínica, o aumento da pressão diastólica na aorta devido à contrapulsação nem sempre excede a pressão sistólica do paciente. Qualquer condição que implique uma diminuição no volume sistólico reduzirá correspondentemente o aumento da pressão diastólica na aorta no contexto da contrapulsação. Isto é observado, por exemplo, nos casos em que a pressão arterial média
O balão é esvaziado bem no final da diástole - na pré-sístole. Quando exatamente é determinado registrando as leituras de pressão na aorta. O tempo de desinsuflação do balão é selecionado de forma a obter a maior redução da pressão pré-sistólica na aorta. A dinâmica da pressão na aorta (curva de pulso central) durante a inflação e desinsuflação do balão é mostrada na Fig.
Dinâmica da pressão na aorta (curva de pulso central) durante a contrapulsação.
Assim, o balão intra-aórtico infla e desinfla estritamente de acordo com as fases do ciclo cardíaco. O principal resultado da DII é uma melhoria no fornecimento de oxigênio ao miocárdio e uma redução na demanda de oxigênio do músculo cardíaco. Além disso, a DII pode aumentar o débito cardíaco, melhorar o fluxo sanguíneo coronário, melhorar a perfusão tecidual, reduzir a frequência cardíaca, reduzir a pressão capilar pulmonar e a resistência periférica total.
Indicações para BIA
As indicações para DII aumentaram significativamente desde que este método de suporte circulatório foi usado pela primeira vez para choque cardiogênico. Atualmente, a contrapulsação intra-aórtica é amplamente utilizada para diversas condições acompanhadas de insuficiência ventricular esquerda aguda (independentemente de sua etiologia).
O objetivo da DII é equilibrar a demanda miocárdica de oxigênio com o seu fornecimento. Na maioria dos casos, medidas terapêuticas como inalação de oxigênio, administração de inotrópicos, vasodilatadores, diuréticos, soluções para reposição da volemia, entre outros medicamentos são suficientes para tirar o paciente do estado crítico. Se todas as medidas acima não permitirem estabilizar a hemodinâmica no nível necessário para a recuperação, o paciente é indicado para DII.
Nos casos em que o tempo é fator decisivo para salvar não só o miocárdio, mas também outros órgãos vitais, a DII deve ser realizada imediatamente. Nas próximas seções falaremos sobre todas as indicações de contrapulsação intra-aórtica descritas na literatura.
Insuficiência ventricular esquerda aguda, choque cardiogênico
A insuficiência ventricular esquerda aguda e o choque cardiogênico são as duas complicações mais comuns do infarto do miocárdio (IM). À medida que um ataque cardíaco se desenvolve, qualquer queda na pressão arterial pode levar a uma diminuição no fornecimento de oxigênio e à morte adicional de cardiomiócitos.
Para prevenir o agravamento da insuficiência cardíaca ou o desenvolvimento de choque, é necessário responder rapidamente aos menores sinais de deterioração hemodinâmica. Nesses casos, o tratamento deve ter como objetivo melhorar a função de bombeamento do ventrículo esquerdo e restaurar o equilíbrio entre a demanda miocárdica de oxigênio e seu fornecimento, a fim de proporcionar condições ideais tanto para a cura da área infartada quanto para a restauração mais completa da contratilidade do o músculo cardíaco.
A DII permite que você alcance todos os itens acima, aumentando o fluxo sanguíneo coronariano e descarregando o ventrículo esquerdo. A demanda miocárdica de oxigênio diminui devido a uma diminuição na pressão (pré) sistólica na aorta durante a DII. O fornecimento de oxigênio ao miocárdio aumenta devido à melhora do fluxo sanguíneo coronariano e também como resultado da diminuição da pressão sistólica do paciente. Ao mesmo tempo, a pressão arterial média não muda devido ao aumento da pressão diastólica durante a DII.
Toda uma série de mudanças favoráveis no contexto da DII - aumentando o fornecimento de oxigênio ao miocárdio, reduzindo a pós-carga e melhorando o suprimento de sangue aos tecidos - permite aliviar o coração e quebrar o círculo vicioso de mudanças que levam ao desenvolvimento de insuficiência cardíaca aguda, que geralmente ocorre durante o infarto do miocárdio.
Outras complicações do infarto do miocárdio
Com ataques cardíacos extensos, podem ocorrer rupturas miocárdicas e outras complicações que impedem o coração de desempenhar sua função de bombeamento. Embora essas complicações graves do IM sejam relativamente raras, a acentuada deterioração hemodinâmica que as acompanha pode levar à morte do paciente se as medidas terapêuticas não forem iniciadas imediatamente. Defeitos do septo ventricular, disfunção do músculo papilar ou ruptura do músculo papilar geralmente requerem intervenção cirúrgica imediata. Sabe-se que as taxas de mortalidade e complicações podem aumentar significativamente se o cateterismo cardíaco ou a cirurgia forem realizados em um paciente com hemodinâmica comprometida.
Nestes casos, a DII é usada para apoiar temporariamente a função de bombeamento do coração até que o tratamento radical (cirúrgico) seja realizado. O shunt e/ou a regurgitação são significativamente reduzidos à medida que o trabalho mecânico do ventrículo esquerdo é reduzido. A desinsuflação do balão intra-aórtico e o vácuo resultante na aorta facilitam a saída do sangue e o esvaziamento do ventrículo esquerdo. Como resultado, o débito cardíaco aumenta. Inflar o balão ajuda a melhorar o fluxo sanguíneo coronário e o fornecimento de sangue aos tecidos. Normalmente, poucos minutos após o início da contrapulsação, é possível obter a estabilização dos parâmetros hemodinâmicos. Isso proporciona um ganho de tempo para o tratamento radical subsequente no contexto de uma hemodinâmica estável.
Angina instável resistente à terapia medicamentosa
Em pacientes com angina grave resistente ao tratamento medicamentoso e acompanhada de alterações no eletrocardiograma e/ou arritmias, pode ocorrer (ou disseminação) infarto do miocárdio. Além disso, durante a terapia medicamentosa pode ocorrer hipotensão, causando isquemia miocárdica prolongada. Em todos esses casos, o bombeamento do balão intra-aórtico pode ser útil para restaurar a pressão arterial normal e reduzir a gravidade da isquemia (melhorando o fluxo sanguíneo coronariano e reduzindo a demanda miocárdica de oxigênio). Dessa forma, é possível prevenir ou reduzir possíveis danos ao miocárdio. Caso o paciente tenha indicação de cateterismo cardíaco ou outras intervenções cirúrgicas, esses procedimentos podem ser realizados no contexto de DII já com parâmetros hemodinâmicos estáveis.
Instabilidade elétrica do ventrículo esquerdo durante infarto do miocárdio
A instabilidade elétrica do músculo cardíaco é uma complicação comum do infarto do miocárdio, que pode levar a arritmias graves e maior deterioração da hemodinâmica. Para a maioria dos pacientes, a terapia medicamentosa convencional é suficiente para lidar com esta complicação. Contudo, pacientes resistentes ao tratamento convencional podem desenvolver mais danos miocárdicos ou morte se esta complicação não for controlada.
Como mostra a experiência clínica, a DII é muito eficaz na estabilização dos parâmetros hemodinâmicos nestes pacientes (melhorando o fluxo sanguíneo coronário, reduzindo a isquemia e mantendo o fornecimento adequado de sangue aos tecidos).
Trombólise para infarto do miocárdio
Nos últimos anos, a trombólise tem sido amplamente utilizada como método geralmente aceito de tratamento do infarto do miocárdio, a fim de restaurar rapidamente a patência do vaso coronário, cujo bloqueio agudo levou ao desenvolvimento desta terrível doença. A seleção cuidadosa dos pacientes, a dosagem correta e a administração imediata de trombolíticos ajudam a restaurar o fluxo sanguíneo coronariano normal, reduzir os danos ao músculo cardíaco, salvar o miocárdio e, em última análise, vidas humanas. Infelizmente, muitos pacientes apresentam reestenose da artéria cujo bloqueio causou o infarto do miocárdio, ou a trombólise é ineficaz. Esses pacientes necessitam de intervenção médica imediata para salvar o músculo cardíaco isquêmico.
Sabe-se que o infarto do miocárdio se desenvolve como resultado da formação de trombos em uma artéria coronária estreitada devido ao desenvolvimento de aterosclerose. A lise do trombo não afeta o estado da placa aterosclerótica, que pode novamente servir de base para a formação do trombo, ou seja, causar reestenose da artéria, cujo bloqueio agudo levou ao desenvolvimento de infarto do miocárdio. Segundo a literatura, 13% dos pacientes que receberam trombolíticos desenvolveram posteriormente reestenose.
Nos últimos anos, os cientistas tentaram determinar os principais fatores que levam à reestenose. Durante esses estudos, observou-se que os pacientes submetidos a DII tinham menor probabilidade de desenvolver reestenose.
Foi estabelecido que a DII aumenta o fluxo sanguíneo coronário durante a diástole, ajudando assim a reduzir a formação de trombos, melhorar a circulação colateral e reduzir a pós-carga.
Dados obtidos no ensaio clínico multicêntrico TAMI mostraram que 15% dos pacientes que receberam trombolíticos necessitaram de DII para restaurar a hemodinâmica estável. Resistência aos trombolíticos, hipotensão, irrigação sanguínea insuficiente aos tecidos são indicações diretas para o uso de DII. Nestes casos, o uso da contrapulsação é extremamente útil para restaurar a hemodinâmica estável. Entre os 15% dos pacientes que receberam trombolíticos juntamente com DII, a incidência de sangramento foi mínima.
Síndrome de baixo débito
A natureza traumática da cirurgia cardíaca, juntamente com o aumento das demandas metabólicas durante a cirurgia, pode resultar na incapacidade subsequente do coração de fornecer hemodinâmica sistêmica. Se o índice cardíaco permanecer
O uso de contrapulsação para estabilizar pacientes que recebem anestesia geral
Pacientes com disfunção ventricular esquerda inicial constituem um grupo de alto risco durante intervenções cirúrgicas gerais. Tanto os anestésicos quanto a própria operação aumentam a necessidade de oxigênio no miocárdio enfraquecido. Ao combinar a necessidade e o fornecimento de oxigênio ao miocárdio, o uso de DII ajuda a estabilizar a hemodinâmica antes da cirurgia, durante a cirurgia e durante o período pós-operatório crítico, quando a necessidade de oxigênio do coração é especialmente alta.
Preparando-se para um transplante de coração
O transplante cardíaco é uma opção de tratamento disponível no Ocidente para pacientes com insuficiência cardíaca terminal. Antes do transplante, esses pacientes recebem tratamento medicamentoso, cujo objetivo é manter a função contrátil do coração e garantir o suprimento sanguíneo adequado aos órgãos vitais. Infelizmente, o estado de muitos pacientes que aguardam muito tempo pelo transplante cardíaco (pelo aumento do número de pacientes para os quais é indicado, bem como pelo número limitado de doadores de corações) pode piorar progressivamente. No tratamento desses pacientes, drogas vasoativas são usadas principalmente para melhorar a função contrátil do ventrículo esquerdo. Embora a terapia medicamentosa seja eficaz na maioria dos casos, alguns pacientes não respondem à terapia e outros desenvolvem resistência aos medicamentos. Como resultado, há necessidade de recorrer a outros métodos de tratamento, em particular, a contrapulsação intra-aórtica. A DII provou ser muito eficaz na restauração da hemodinâmica estável em pacientes que aguardam transplante cardíaco.
Diminuição da função contrátil do ventrículo esquerdo após isquemia miocárdica grave seguida de reperfusão
Nos casos em que os cardiomiócitos estavam em estado de isquemia grave, a função contrátil do ventrículo esquerdo pode estar significativamente prejudicada, mesmo apesar da reperfusão subsequente. Nesse caso, pode levar vários dias a semanas para restaurar completamente a função contrátil do músculo cardíaco. Essa disfunção miocárdica temporária, que pode aparecer como dano permanente ao músculo cardíaco, é descrita na literatura como “miocárdio atordoado” na literatura inglesa.
É muito importante saber reconhecer essa condição para que o médico possa aplicar o tratamento adequado quando a função contrátil do ventrículo esquerdo do paciente diminui, que se desenvolveu após isquemia grave, apesar da reperfusão. Qualquer paciente que tenha sofrido isquemia miocárdica grave pode sofrer desta síndrome. Isso ocorre mais frequentemente com angina grave, cirurgia cardíaca aberta, angioplastia, terapia trombolítica e infarto do miocárdio. A situação clínica mais difícil é quando um paciente com infarto do miocárdio teve o fluxo sanguíneo coronariano restaurado por trombólise ou angioplastia. A dificuldade é que o miocárdio, neste caso, consiste em duas seções - irreversivelmente danificadas e também uma cuja contratilidade pode ser restaurada com o tempo.
O mecanismo fisiopatológico exato para o desenvolvimento desta síndrome ainda não foi determinado e continua sendo objeto de futuras pesquisas. Os possíveis mecanismos incluem a formação de radicais livres associados ao fornecimento de oxigênio ao miocárdio isquêmico, bem como a violação do acoplamento dos processos de excitação e contração no músculo cardíaco, cujo mediador é o cálcio. Bavaria e colaboradores observaram que o miocárdio nestas condições requer uma quantidade invulgarmente grande de oxigénio para cada aumento na pressão sistólica final.
A contrapulsação intra-aórtica pode ser usada nesta síndrome até que a função contrátil do ventrículo esquerdo seja completamente restaurada. A DII permite reduzir a pós-carga, reduzir a pré-carga, reduzir o trabalho mecânico do ventrículo esquerdo, melhorar o fluxo sanguíneo coronário e, assim, facilitar a restauração da função contrátil miocárdica.
Indicações para BIA durante angioplastia
ACS é um método eficaz de tratamento de pacientes com estenose arterial coronariana, utilizado na clínica desde 1977. As melhorias técnicas e a experiência acumulada tornam possível a utilização deste método no tratamento de uma ampla gama de pacientes, incluindo os pacientes mais graves. Atualmente, a SCA é realizada em pacientes com doença de vários vasos coronários, angina instável, função ventricular esquerda gravemente comprometida, choque cardiogênico e infarto do miocárdio.
A DII pode ser usada para SCA em vários casos:
1. O uso de contrapulsação durante angioplastia em pacientes com alto risco de complicações
A DII foi utilizada para suporte de pacientes com disfunção ventricular esquerda grave (FI 30%), com estenose do tronco da coronária esquerda (na ausência de ponte de safena patente), com angioplastia em vaso único patente, bem como durante angioplastia coronariana em várias artérias simultaneamente no contexto da disfunção ventricular esquerda. Qualquer paciente que tenha um ou mais dos distúrbios listados acima corre alto risco.
Em pacientes com disfunção ventricular esquerda submetidos a angioplastia eletiva, a DII pode ser utilizada para prevenir distúrbios hemodinâmicos durante e após a SCA. Este grupo inclui pacientes com fração de ejeção inferior a 30-35%.
A DII melhora a perfusão vascular coronariana, mitigando assim as consequências hemodinâmicas da redução transitória no fluxo sanguíneo coronariano durante a insuflação do balão de angioplastia intracoronária, bem como a oclusão da artéria coronária.
2. Angioplastia sem sucesso
“Angioplastia falhada” refere-se a danos graves na parede do vaso, levando à oclusão, ou à dissecção do vaso, que leva ao sangramento da artéria coronária, ou à criação de um retalho intimal que oclui o vaso, ou à formação de trombo no local de insuflação do balão de angioplastia intracoronária, ou reestenose.
O mecanismo de formação de reestenose após angioplastia difere daquele após trombólise. Durante a angioplastia, a placa aterosclerótica é esmagada. Nesse caso, às vezes forma-se um retalho íntimo, que pode entrar em contato com a parede oposta do vaso. Nesse caso, ocorre bloqueio completo da artéria coronária, geralmente levando a uma acentuada deterioração da hemodinâmica.
Durante a angioplastia também pode ocorrer hemorragia na placa, levando ao seu inchaço e, consequentemente, à diminuição do fluxo sanguíneo coronariano. A gravidade da isquemia na trombose coronária aguda pode ser reduzida através do uso de DII, que melhora o fluxo sanguíneo coronário e a perfusão tecidual.
Se a angioplastia não for bem sucedida, a condição do paciente pode piorar acentuadamente, necessitando de intervenção cirúrgica urgente. Se a pressão arterial continuar a cair, a isquemia pode se desenvolver rapidamente, mesmo nas áreas do miocárdio que antes eram bem supridas de sangue. Pacientes que são levados à sala de cirurgia com pressão arterial estável têm mais facilidade para serem submetidos à anestesia e também tendem a ter um melhor resultado da cirurgia em comparação com pacientes com pressão arterial baixa ou pacientes cuja condição requer reanimação. Em caso de angioplastia malsucedida, é aconselhável iniciar imediatamente a DII, sem perda de tempo.
Outras indicações para BIA
Além das indicações mais gerais, a DII também pode ser usada para distúrbios secundários da função contrátil do ventrículo esquerdo resultantes do desenvolvimento de quadro séptico no paciente, lesão cardíaca fechada grave e insuficiência cardíaca aguda causada por medicamentos ou reanimação medidas.
O aumento da carga no coração durante a sepse pode levar ao desenvolvimento de choque cardiogênico no paciente. A realização de DII em pacientes nos quais a terapia medicamentosa máxima é ineficaz leva à melhora do fluxo sanguíneo coronariano, à diminuição do trabalho ventricular esquerdo (pela redução da pressão sistólica) e à melhora da perfusão tecidual (pela manutenção da pressão arterial média adequada).
O uso da DII é indicado para pacientes que não são passíveis de tratamento com métodos tradicionais utilizados para choque cardiogênico resultante de lesão cardíaca fechada grave ou overdose de medicamentos. A DII permite aumentar o débito cardíaco, estabilizar os parâmetros hemodinâmicos e manter a circulação periférica até que a função contrátil do ventrículo esquerdo seja restaurada.
Finalmente, estudos em animais demonstraram que o uso de DII durante a reanimação melhora significativamente o fluxo sanguíneo coronário, enquanto o uso apenas da reanimação proporciona um débito cardíaco limitado e um fluxo sanguíneo coronário mínimo. Além disso, ao aumentar o débito cardíaco e aumentar a pressão diastólica na aorta, a perfusão tecidual também melhora.
Desativando a máquina coração-pulmão
A desativação da máquina cardiopulmonar pode ser difícil se a cirurgia de coração aberto envolver pinçamento cruzado prolongado da aorta, se a cirurgia resultar apenas em revascularização parcial do miocárdio ou se houver disfunção ventricular esquerda subjacente. Hipotensão e baixo índice cardíaco podem ocorrer após desconexão da ponte de safena, apesar da administração de drogas vasoativas. O uso da DII nesses casos reduz a rigidez do ventrículo esquerdo, aumenta o débito cardíaco, melhora o fluxo sanguíneo coronariano e a perfusão tecidual, criando condições favoráveis para o desligamento do AIC.
Transporte de pacientes
A maioria dos pacientes com infarto agudo do miocárdio é tratada primeiro no centro médico mais próximo, que é um hospital geral. Nos últimos anos, a gama de tratamentos tradicionais disponíveis nos hospitais gerais do Ocidente cresceu significativamente e inclui, entre outros, a DII. Porém, alguns pacientes que necessitam de angioplastia ou cirurgia cardíaca necessitam de transferência para centros especializados.
Esses pacientes podem estar hemodinamicamente comprometidos, portanto transportá-los apresenta riscos significativos. Felizmente, este risco pode ser reduzido através do uso de DII, que ajuda a estabilizar os parâmetros hemodinâmicos antes, durante e após o transporte.
Recentes melhorias técnicas na tecnologia VBD tornaram este método de tratamento disponível no transporte do paciente em ambulância, helicóptero ou ambulância aérea.
Contra-indicações para BIA
É importante lembrar que a DII deve ser realizada apenas naqueles pacientes nos quais a função contrátil do ventrículo esquerdo possa ser restaurada. O bombeamento intra-aórtico também é usado como meio de suporte circulatório em pacientes que aguardam transplante cardíaco.
As contra-indicações absolutas para DII incluem danos cerebrais irreversíveis, insuficiência cardíaca congestiva em estágio terminal e aneurisma dissecante da aorta. Em pacientes com insuficiência valvar aórtica e doença vascular periférica grave, a decisão de usar DII deve ser baseada nos prós e contras de sua realização para cada paciente.
Complicações durante o BIA
O contingente de pacientes cardíacos submetidos a DII é atualmente muito mais grave e o risco de complicações é correspondentemente significativamente maior do que o observado há dez anos. Agora, esses pacientes tendem a ser mais velhos (63 a 76 anos), com doença vascular periférica grave concomitante, hipertensão e diabetes. O número de mulheres que sofrem de doenças cardiovasculares está a aumentar e a necessidade de repetidas cirurgias de revascularização do miocárdio continua a aumentar.
Apesar do potencial para salvar a vida do paciente, o uso de DII nesses pacientes está associado a um alto risco de complicações. É por isso que você precisa ter um bom entendimento da natureza dessas complicações para pesar mais uma vez a relação risco-benefício da realização de DII e tomar todas as medidas preventivas necessárias.
1. Complicações vasculares
A literatura médica descreveu casos de desenvolvimento de complicações vasculares durante a DII. O mais comum deles é a isquemia dos membros.
A. Isquemia do membro
A isquemia do membro é entendida como: enfraquecimento ou ausência de pulso, alteração de temperatura, cor, dor no membro do lado da DII, bem como desenvolvimento de gangrena, que pode levar à amputação do membro. Considerando a amplitude desta definição, a isquemia dos membros pode desenvolver-se, de acordo com várias fontes, em 14-45% dos pacientes submetidos a DII.
Os pacientes submetidos à contrapulsação devem ser monitorados constantemente para não perder os menores sinais de isquemia dos membros. A presença de pulsos distais e a adequação do enchimento do leito capilar devem ser verificadas antes, durante e imediatamente após a DII. Se for detectado enfraquecimento clinicamente significativo do pulso em um membro, é necessário reavaliar a relação risco-benefício da realização de uma DII e, se necessário, remover o cateter com balão.
Foi sugerido que o desenvolvimento de isquemia de membros pode estar associado a fatores de risco específicos, como doença arterial periférica, diabetes, idade e vasos menores em mulheres.
Acredita-se que os seguintes fatores - dano à parede vascular durante a inserção de cateter balão, doença das artérias femoral e ilíaca, tamanho do cateter para contrapulsação intra-aórtica - também sejam importantes para o desenvolvimento de isquemia de membro. Portanto, a correta seleção e instalação do cateter, o monitoramento constante do paciente são condições necessárias para prevenir o desenvolvimento de isquemia do membro e, se necessário, o tratamento oportuno dessa complicação da contrapulsação do balão intra-aórtico.
B. Outras complicações vasculares
Outras complicações vasculares são muito menos comuns. Uma delas é a dissecção aórtica decorrente de trauma durante a insuflação do balão. A dissecção pode variar desde danos mínimos, onde apenas a íntima é danificada, o que não é clinicamente significativo, até uma grande ruptura, acompanhada de hipotensão intensa e dor nas costas.
O cateter intra-aórtico pode entrar no espaço subintimal (falso lúmen da aorta), conforme evidenciado por um ligeiro aumento na pressão diastólica na forma de onda de pulso central ou falha na insuflação do balão. Nos casos de dissecção aórtica ou quando houver suspeita de entrada do balão intra-aórtico no espaço subintimal, o cateter-balão deve ser retirado imediatamente.
Entre outras complicações que podem estar associadas à contrapulsação intra-aórtica, deve-se citar o desenvolvimento de tromboembolismo, bem como sangramento. Embora a trombectomia possa ser necessária para tratar a trombose de membros já desenvolvida no lado da DII, os anticoagulantes podem ser usados com sucesso para prevenir esta complicação. O sangramento, na maioria dos casos, desenvolve-se no local da inserção do cateter e geralmente está associado ao uso de anticoagulantes.
2. Complicações infecciosas
O desenvolvimento de infecção como resultado apenas da contrapulsação intra-aórtica é uma complicação bastante rara. No entanto, às vezes pode ocorrer vermelhidão, inchaço ou coceira no local onde o cateter foi inserido. Nesse caso, é necessário observar atentamente os requisitos de esterilidade na troca dos curativos, aplicar curativo compressivo e realizar tratamento sintomático caso essas alterações causem algum desconforto ao paciente.
Caso o local onde o cateter foi inserido supure e o paciente desenvolva leucocitose ou a temperatura corporal aumente, deve-se fazer uma cultura da secreção da ferida para determinar qual microrganismo causou essa inflamação. Se necessário, deve ser administrado tratamento antibiótico adequado. Além disso, a relação risco-benefício do bombeamento contínuo do balão intra-aórtico deve ser reconsiderada.
Devido ao aumento do uso da contrapulsação intra-aórtica na prática clínica no Ocidente, este método de suporte circulatório é cada vez mais percebido aqui como um procedimento de rotina.
Esta visão da DTV muitas vezes leva a um equívoco sobre este método. Parece que estamos falando de um dispositivo simples que permite que o balão esvazie e infle em condições relativamente inofensivas. Na verdade, essa técnica envolve a utilização de um dispositivo bastante complexo que fornece circulação sanguínea auxiliar por meio de um balão, localizado na aorta afetada pelo processo aterosclerótico.
O risco de complicações durante a DII pode ser minimizado pela inserção, avanço e instalação adequados do balão intra-aórtico. É claro que a inserção correta do recipiente é extremamente importante para uma contrapulsação eficaz. A artéria no local de inserção do cateter balão deve ser puncionada em ângulo agudo. Ao inserir um cateter, é necessário utilizar um guia, que acompanha um kit especial fornecido com o cateter balão. Com o uso de fio-guia é mais fácil passar o cateter pelas artérias femoral e ilíaca afetadas pelo processo aterosclerótico e também evitar a perfuração pelo cateter do revestimento interno (íntima) das artérias ou aorta.
O uso preliminar do dipator dilata a artéria junto com o tecido subcutâneo e facilita a inserção do cateter. O manuseio cuidadoso do balão intra-aórtico ao retirá-lo da embalagem e ao prepará-lo para inserção também é muito importante para não danificar a parede do balão.
A maioria dos balões é enrolada ou dobrada firmemente (geralmente com dobras longitudinais) para facilitar sua inserção na artéria. Essas dobras podem formar algo como canais que permitem que o sangue desça conforme o cateter é inserido na artéria. Este fenômeno é denominado “canalização” e não indica danos à lata. Muitas empresas fabricantes afixam etiquetas especiais nas embalagens dos balões intra-aórticos alertando sobre isso. Isso significa que você deve primeiro ler todos os rótulos da embalagem da lata e as instruções de uso.
Se o balão foi inserido sem o uso de fluoroscopia, imediatamente após é necessário realizar o monitoramento radiográfico para garantir que esteja corretamente instalado na aorta descendente abaixo da boca da artéria subclávia esquerda. A maioria dos balões intra-aórticos possui marcações radiopacas nas extremidades distal e proximal para facilitar a visualização. É necessário verificar a localização de ambas as marcas. A localização ideal do balão é considerada quando sua extremidade distal está 2-3 cm abaixo da artéria subclávia esquerda e a extremidade proximal está acima da boca das artérias renais (quando o balão é inserido pela artéria femoral).
Mesmo que você siga todas as recomendações acima, não se pode descartar a possibilidade de a parede do balão ser danificada por depósitos ateroscleróticos na aorta. Se houver suspeita de que o balão esteja perfurado, o seu enchimento deve ser interrompido imediatamente. Então você precisa remover completamente o balão intra-aórtico ou substituí-lo por um novo. Para resumir o acima exposto, notamos que o uso da DII no tratamento de uma população de pacientes cada vez mais diversificada e cada vez mais grave requer uma compreensão clara da técnica de sua implementação, dos riscos associados e das possíveis complicações. Como o estado do sistema vascular do paciente não pode ser alterado, devemos prestar toda a atenção possível aos fatores que são passíveis de nosso controle. A observação cuidadosa e a prontidão para fornecer imediatamente o tratamento necessário são a melhor garantia de que, caso surjam complicações, elas serão mínimas.
Conclusão
A contrapulsação intra-aórtica como meio de apoiar temporariamente a função de bombeamento do coração tornou-se difundida nos países ocidentais nos últimos anos no tratamento de pacientes em estado grave devido a diversas patologias cardiovasculares. O uso de tecnologias de ponta, o aprimoramento da técnica de inserção do cateter balão, os inúmeros cursos de informação para médicos sobre o assunto e a tendência crescente de maior utilização da contrapulsação intra-aórtica tanto em clínicas especializadas como em pequenos hospitais tornaram este método do suporte circulatório como parte integrante do processo de tratamento moderno no Ocidente.
O objetivo deste manual é resumir a rica experiência clínica acumulada no domínio da utilização da DTV, bem como apresentar toda a gama de situações clínicas em que a sua implementação é indicada. Esperamos que esses materiais se tornem uma ajuda confiável para os profissionais da área médica que dominam um método eficaz de circulação assistida - a contrapulsação com balão intra-aórtico.
Para o tratamento de doenças coronarianas, o método de contrapulsação externa aprimorada tem sido utilizado há quase 20 anos. Nesse período, sua eficácia foi comprovada na experiência de 25 mil pacientes.
A essência do procedimento é criar, por meio de um compressor, pressão subatmosférica em manguitos fixados nas pernas do paciente. Ao mesmo tempo, o suprimento de sangue para todos os órgãos internos e, mais importante, para o coração e o cérebro é aumentado. Até agora, esta é a única maneira de tratar a isquemia miocárdica sem medicamentos e cirurgias.
Leia neste artigo
Por que o dispositivo é especial?
O dispositivo de tratamento está disponível nas versões estacionária e móvel. Quando utilizado em serviço cardiológico, dá-se preferência ao primeiro. É composto por uma cama, um dispositivo compressor e um sistema de geração de pressão nos manguitos.
Aparelho para contrapulsação externa Para monitorar a condição do paciente, você pode usar as funções integradas:
- cadastro,
- fotopletismogramas (o estudo do fluxo sanguíneo medindo a quantidade de luz absorvida),
- análise do nível de oxigênio no sangue,
- medição da pressão arterial.
Os manguitos para as extremidades inferiores permitem alterar rapidamente o nível de compressão do tecido, e um computador é usado para estudar convenientemente o efeito do procedimento no paciente e registrar os dados obtidos.
A versão móvel não possui cama, o que permite instalá-la em qualquer setor ao lado do leito do paciente ou em sala de fisioterapia. Ambas as versões de dispositivos de contrapulsação possuem sistemas de travamento e função de segurança para proteção contra pressão excessiva. Se ocorrer desconforto durante o procedimento, desligá-lo reduz instantaneamente a compressão.
Indicações de uso do equipamento
Uma técnica com contrapulsação externa aumentada é prescrita para melhorar as reservas funcionais do músculo cardíaco nas seguintes condições:
As indicações para contrapulsação com balão incluem preparação para cirurgia, bem como outros problemas cardíacos. Existem contra-indicações para a introdução de um procedimento intra-aórtico.
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Método de contrapulsação externa aprimorada (EECP) no tratamento de pacientes com doença coronariana
Apesar dos avanços significativos da cardiologia moderna no tratamento da doença coronariana, do uso da angioplastia com balão com implante de stent, da cirurgia de revascularização do miocárdio e do surgimento de novos medicamentos, o problema da restauração do fluxo sanguíneo coronariano permanece relevante. Além disso, o número de pacientes com doença arterial coronariana está crescendo constantemente e a mortalidade por ela está aumentando.
Uma das formas de tratar a doença arterial coronariana é estimular a angiogênese, ou seja, o crescimento das artérias coronárias, o que permite “contornar” a área afetada da artéria coronária. Vários métodos foram propostos para estimular a angiogênese, mas atualmente o efeito do método de contrapulsação externa aprimorada foi comprovado.
O método de contrapulsação externa aprimorada (EECP) baseia-se na injeção sequencial de ar nos manguitos ao redor das extremidades inferiores. Cada manguito é dividido em 3 seções que se ajustam às panturrilhas, terço inferior da coxa e terço superior da coxa, cobrindo as nádegas. A inflação e a desinsuflação dos manguitos são controladas eletronicamente e sincronizadas com o ECG. Durante a diástole, os manguitos são inflados em rápida sucessão, das panturrilhas para cima. Isso leva ao aumento da pressão diastólica e, conseqüentemente, ao aumento da pressão de perfusão coronariana e ao aumento do suprimento sanguíneo para o miocárdio. Há também um aumento no retorno venoso para o coração direito. A desinsuflação instantânea do ar dos balonetes no início da contração ventricular reduz a resistência vascular e, portanto, reduz o trabalho cardíaco.
Os efeitos tardios são aumento do retorno venoso e aumento do débito cardíaco. tudo isso leva a um aumento no fornecimento de oxigênio ao miocárdio e a uma diminuição na necessidade de oxigênio do coração. A estenose significativa de uma ou mais artérias coronárias leva a diferenças na pressão de perfusão em diferentes áreas do miocárdio. Um aumento na pressão na diástole leva à abertura e formação de colaterais e ao aumento do suprimento sanguíneo para a área hipoperfundida.
O Departamento de Financiamento de Cuidados de Saúde dos EUA declarou que o EECP tem sido recomendado para uso no sistema de saúde desde 1º de julho de 1999. Os resultados de um estudo multicêntrico sobre contrapulsação externa (MUST-EECP) foram publicados em junho de 1999 no Journal of the American College of Cardiology, uma das principais revistas de revisão de cardiologia. O estudo descobriu que a EECP reduziu o número de episódios de angina e aumentou o tempo até a isquemia induzida pelo exercício em pacientes com doença arterial coronariana.
Este estudo randomizado e controlado por placebo envolveu sete renomados centros hospitalares universitários nacionais. Cento e trinta e nove pacientes com angina documentada e teste ergométrico positivo foram tratados com contrapulsação ativa ou passiva por um total de 35 horas (4 a 7 horas por semana).
Efeitos clínicos
Ensaios clínicos confirmaram a eficácia do uso de EECP em pacientes com doença arterial coronariana. Os efeitos clínicos incluíram: redução das crises de angina, melhora do suprimento sanguíneo para a área isquêmica do miocárdio segundo cintilografia com radionuclídeos com tálio, redução da dose de nitratos, aumento da tolerância à atividade física. O vice-presidente de assuntos clínicos da Vasomedical, Anthony E. Peacock, observou: “Como o EECP foi intensamente estudado na última década, o MUST-EECP é o primeiro estudo controlado a atender a todos os padrões científicos exigidos”.
A Vasomedical, utilizando tecnologias próprias, foi a primeira a desenvolver, criar e começar a vender e fazer manutenção em sistemas de contrapulsação externa. EECP® é uma marca registrada da Vasomedical. Os sistemas EECP da empresa são usados atualmente nos principais centros médicos, incluindo o Columbia-Presbuterian Medical Center, a Universidade de Pittsburg, a Universidade da Califórnia em San Diego, a Universidade da Califórnia em São Francisco e a Universidade da Virgínia. A empresa fornece a hospitais, clínicas e instituições médicas privadas equipamentos e manuais de EECP para seu uso.
Indicações:
Angina de peito.
Requisitos:
O paciente concorda em se submeter a 35 sessões de tratamento (uma sessão - 1 hora) uma vez por dia, cinco dias por semana durante 7 semanas.
Contra-indicações:
- Realização de cateterismo cardíaco há 1 a 2 semanas (para excluir a possibilidade de sangramento no local da punção).
- Arritmia que pode afetar a sincronização da contrapulsação com o ECG, por exemplo, fibrilação atrial, taquicardia ventricular.
- A insuficiência circulatória refratária à terapia, pois a sobrecarga ventricular esquerda pode ser exacerbada pelo aumento do retorno venoso durante a EECP.
- Regurgitação aórtica, pois a regurgitação anulará o fluxo diastólico retrógrado
- Doenças vasculares periféricas e/ou flebite, pois existe alto risco de desenvolver tromboembolismo.
- Hipertensão alta (>180/110mmHg). A EECP nesta situação aumenta a pressão diastólica, o que pode levar a diversas complicações.
- Diátese hemorrágica, tratamento com anticoagulantes com tempo de protrombina >15, pois é possível sangramento no ponto de pressão do manguito.
- Mulheres grávidas, uma vez que o efeito do EECP no feto não foi estudado.