Dilatarea cu balon: descrierea procedurii, indicații, eficacitate, consecințe, recenzii. Dilatarea cu balon a grefelor de bypass coronarian

Dilatarea balonului– o metodă de eliminare a îngustării unui organ/anastomoză prin întinderea acestuia cu un balon special umflat în interiorul zonei înguste.

Procedura se referă la manipulări endoscopice terapeutice și este utilizată pentru a restabili lumenul organelor tract gastrointestinalși arbore traheobronșic. Specialiștii secției de endoscopie a Institutului de Cercetare de Oncologie N.N Petrov au în arsenalul lor dilatatoare cu baloane tipuri variateși dimensiuni de la cei mai importanți producători de echipamente endoscopice. Departamentul bine echipat și experiența specialiștilor fac posibilă tratarea cu succes a pacienților din diferite categorii cu stricturi postoperatorii și postinflamatorii ale tractului gastrointestinal, inclusiv zona pancreato-biliară, precum și traheea și bronhiile.

Indicații pentru dilatarea balonului

Boli benigne ale esofagului, stomacului, duodenului

Stricturi cicatrice esofag (după chimică sau arsuri termice sau ca urmare a refluxului constant al conținutului acid al stomacului în esofag). Dilatarea balonului se realizează atunci când diametrul lumenului este mai mic de 9 mm;
Stricturi ale anastomozelor esofagiene după diferite tipuri de esofagoplastie (tulpină gastrică, segment al intestinului gros sau subțire);

Ca urmare a stricturilor cicatriciale ale părții pilorice a stomacului și duodenului ulcer peptic, leziuni gastrice datorate limfomului sau intervenții chirurgicale minim invazive efectuate anterior în această zonă (rezecția mucoasei, disecția în stratul submucos);
Contracția spastică persistentă a mușchilor părții pilorice a stomacului (pilorospasm). Mai ales des observat târziu perioada postoperatorie după operații la esofag, părțile superioare ale stomacului.
Stricturi cicatrici ale anastomozelor gastrice.

Boli benigne ale colonului

Stricturi postinflamatorii diverse departamente colon (pe fondul diverticulitei suferite anterior, nespecifice colită ulcerativă, Boala Crohn);
Stricturi cicatrici ale anastomozelor interintestinale după tratamentul chirurgical.

Boli ale căilor biliare și pancreatice

Stricturi benigne ale părții terminale a căii biliare comune și a ductului pancreatic (congenitale sau apărute după anterioare boli inflamatorii- colangită, pancreatită);
Stricturi maligne ale părții terminale a canalelor biliare sau pancreatice (dilatația cu balon este de obicei utilizată ca primă etapă de tratament înainte de instalarea stenturilor auto-expandibile din plastic sau metal în scopul extinderii preliminare a lumenului).

Boli benigne ale traheei și bronhiilor

Îngustarea cicatricilor traheei și bronhiilor (pe fondul nespecifice procese inflamatorii sau tuberculoză, după intubare prelungită și ventilație mecanică, traheostomie, operații la trahee și bronhii, arsuri ale căilor respiratorii sau prezența prelungită a unui corp străin în lumenul bronhiilor);
Stricturi cicatrici ale anastomozelor traheobronșice sau interbronșice după diferite tipuri de tratament chirurgical.

Limitări și contraindicații pentru efectuarea dilatației cu balon

Starea generală gravă a pacientului ( atac de cord acut, accident vascular cerebral)
Prezența fistulelor esofago-respiratorii, deoarece manipularea poate duce la o creștere a tractului fistulei
Închiderea completă a lumenului organului/anastomoză sau incapacitatea de a trece un conductor flexibil cu un diametru de 0,035 Fr prin strictura
Lungimea stricturii este mai mare de 3 cm (pentru tractul gastrointestinal), mai mult de 2 cm (pentru trahee) și 1 cm (pentru bronhii)
Rigiditate severă a stricturilor („talia” este păstrată cu umplerea maximă a balonului, iar dilatarea este ineficientă)
Pentru stricturi cicatrici ale esofagului - locație înaltă a stricturii (la nivelul faringelui sau imediat în spatele sfincterului esofagian superior)
Cazurile în care îngustarea lumenului unui organ/anastomoză este o consecință a compresiei din exterior de către un periproces cicatricial (pe fundalul terapie cu radiatii sau ca urmare proces de lipire) sau tumoră malignă
Hipertensiunea portală și prezența varicelor esofagiene

Cum se efectuează procedura

Specialistul efectuează examinarea folosind un endoscop de diametru mic. Când se efectuează endoscopie la pacienții cu o strictă a lumenului esofagian sau a anastomozei, se utilizează un endoscop transnazal cu un diametru de 5 mm, examinarea pacienților cu stenoză intestinală sau anastomoză intestinală este efectuată cu un endoscop cu diametrul de 8-9 mm; . În timpul studiului, se evaluează localizarea marginii superioare a îngustării, diametrul zonei îngustate și lungimea acesteia (dacă este posibil).

Un dilatator cu balon este un instrument endoscopic format dintr-un cateter lung, la capătul distal al căruia se află un balon în stare prăbușită. Folosind un instrument special, lichidul este injectat în cilindru, creând o anumită presiune. În același timp, balonul se întinde și crește în dimensiune până la un anumit diametru. În timpul procedurii de dilatare a balonului, balonul este dezumflat atunci când este livrat la locul de instalare și este umflat numai în zona stricturii, întinzându-și astfel și mărindu-și lumenul.

Balonul rămâne umflat câteva minute, după care este dezumflat și îndepărtat. Dilatarea balonului începe cu un balon cu diametru mic (10-12 mm), urmată de utilizarea baloanelor cu diametru mare (până la 20 mm).

La Departamentul de Endoscopie a Institutului de Cercetări Oncologice care poartă numele N.N. Dilatarea balonului Petrov se realizează în mai multe moduri:

Metoda nr. 1. Dilatatorul cu balon este trecut prin canalul de biopsie al endoscopului și, sub control endoscopic, este instalat în zona stricturii astfel încât să cadă pe partea centrală a balonului.

Metoda nr. 2. Un șir conductor flexibil este trecut prin canalul de biopsie al endoscopului dincolo de zona de îngustare, de-a lungul căruia, ca ghid, este instalat un dilatator cu balon în zona de îngustare. În acest caz, endoscopul este mutat paralel cu instrumentul pentru a asigura poziționarea precisă a balonului și controlul vizual al procedurii.

Alegerea metodei este determinată de specialist în timpul procedurii și este dictată în principal de comoditatea livrării instrumentului în zona stricturii. În ambele cazuri, controlul cu raze X nu este necesar, ceea ce permite efectuarea procedurii în cadru ambulatoriuși elimină expunerea la radiații pentru pacient și medic.

Eliminarea stricturilor ale căilor biliare și pancreatice se efectuează sub control combinat (raze X și endoscopic) - în timpul ERCP. Această procedură necesită spitalizarea pe termen scurt a pacientului într-un spital.

Rezultatele noastre

Zilnic, la secția de endoscopie a Institutului de Cercetare de Oncologie N.N Petrov se efectuează cu succes dilatații cu balon ale stricturilor esofagului, stomacului, colonului, bronhiilor, precum și anastomozelor esofagiene, interintestinale și interbronșice, cu restabilirea calității obișnuite. de viaţă pentru pacienţi în 95% din cazuri.

Durata și frecvența tratamentului

Durata și specificitatea tratamentului depind în mare măsură de caracteristici individuale imaginea pacientului și a bolii specifice. Tratamentul în ansamblu constă în cursuri de bază și de sprijin și se termină cu observare dinamică.

Cursul principal de tratament se efectuează până când lumenul organului gol ajunge la 13-15 mm (în cazul bronhiilor principale - 10-12 mm, segmentar - 6-8 mm) și anastomozele 19-20 mm (în cazul cazul anastomozelor traheobronșice sau interbronșice - 10-12 mm) , cuprinde cel puțin 4-5 ședințe, care se efectuează la intervale de 3-4 zile, adică. de obicei de 2 ori pe săptămână.
După finalizarea cursului principal de tratament, dilatarea cu balon se efectuează o dată pe săptămână până când rezultatul se stabilizează, adică. când la următoarea vizită a pacientului nu există o reîngustare a lumenului cu mai mult de 1-2 mm. Următorul interval dintre proceduri este de 10-14 zile și ulterior crește la 3 săptămâni, iar apoi, în absența stenozei, la 1 lună. Pentru avertizare recidiva pentru stenoză, tratamentul de întreținere este de obicei pe termen lung și durează 3-6 luni.
Dacă rezultatul susţinerii tratament endoscopic efectuate în continuare observatie dinamica 1 dată pe an.
Pacienții cu stricturi esofagiene peptice cauzate de boala de reflux gastroesofagian (GERD) necesită terapie sistematică cu antiacide.

Posibile complicații

Procedura de dilatare a balonului, dacă este efectuată cu o tranziție pas cu pas de la un balon cu diametru mic la unul mai mare, este destul de metoda sigura tratamentul stricturilor organe goale si anastomoze. Cu toate acestea, cu dilatarea balonului, forța transmisă de la balon către țesuturi nu este controlată manual de un specialist, deoarece diametrul dorit al balonului se realizează cu ajutorul unei seringi cu șurub, deci există posibilitatea unei rupturi profunde sau rupturi a balonului. peretele organului. Prin urmare, este atât de important ca un specialist să aibă în departament larg alege instrumente de diferite diametre pentru a evita dilatarea forțată cu un balon de dimensiuni necorespunzătoare.

În timpul procedurii, rupturi longitudinale superficiale apar de obicei în mucoasa cicatrice din zona anastomozei sau pe suprafața peretelui organului, din care se observă o scurgere ușoară de sânge pe termen scurt, oprindu-se de la sine. Cea mai gravă este considerată a fi perforarea peretelui organului, care poate necesita interventie chirurgicala, precum și sângerări de la marginile unei rupturi profunde a mucoasei, care aproape întotdeauna poate fi gestionată endoscopic.

Pregătirea pentru procedură

Dilatarea cu balon a tractului gastrointestinal superior și a arborelui traheobronșic se efectuează strict pe stomacul gol, aportul alimentar este complet exclus cu 12 ore și lichidele cu 6 ore înainte de procedură. Dacă nu observați dificultăți semnificative în trecerea alimentelor prin esofag sau reținerea maselor alimentare în stomac pt. termen lung, apoi ultima masă cu o zi înainte poate fi nu mai târziu de ora 18.00. Dacă observați simptomele de mai sus, atunci ultima masă sub formă de prânz ușor ar trebui să fie cel târziu la ora 13.00 cu o zi înainte de procedură.
Dilatarea cu balon a unei stricturi de colon sau a anastomozei interintestinale se efectuează numai după curățarea colonului. Pentru cum să vă pregătiți colonul, consultați „pregătirea pentru o colonoscopie” în secțiunea „colonoscopie”. Cu stricturi joase ale colonului, precum și în cazul stricturilor critice cu un diametru de cel mult 4-5 mm (mai ales dacă aveți sistematic întârziere mare scaun și gaze) pregătirea colonului trebuie efectuată folosind clisme.
Este necesar să întrerupeți anticoagulantele orale (diluanți ai sângelui) în ajunul studiului și să întrerupeți administrarea subcutanată de heparină cu 4-6 ore înainte de procedură.
Dilatarea cu balon a stricturilor gastrointestinale poate fi efectuată sub anestezie intravenoasă. Dacă examinarea va fi efectuată sub anestezie, luarea oricărei cantități de lichid înainte de procedură este strict interzisă. Conducerea după finalizarea studiului este nedorită și poate reprezenta o amenințare pentru viață și sănătate.
Dilatarea cu balon a stricturilor traheale și bronșice se efectuează numai sub Anestezie locala.

Dilatarea cu balon este o metodă de tratament care presupune lărgirea arterei bolnave cu ajutorul unui balon, care se află la capătul unui cateter subțire și, „umflarea”, înlătură îngustarea. Pe parcursul procedurii, progresul balonului, care este vizibil pe ecranul aparatului cu raze X, este monitorizat. Pentru a preveni formarea unui cheag de sânge într-un vas de sânge dilatat, sunt prescrise medicamente anti-coagulare. Utilizarea acestei metode permite lărgirea vaselor de sânge îngustate la aproximativ 8 din 10 pacienți.

În ce cazuri se efectuează?

Această metodă de tratament este eficientă în eliminarea îngustării arterei de orice origine, de exemplu, caracteristică așa-numitei „boală a privirii ferestrei” (claudicație intermitentă). Această boală provoacă îngustarea arterelor membrele inferioare, așa că atunci când pacientul trebuie să depășească o distanță considerabilă, el experimentează dureri severeîn picioare. Cauza acestei dureri este o scădere a alimentării cu sânge a mușchilor. Angina este o boală frecventă în care vasele coronare ale inimii se îngustează, provocând o senzație de strângere în timpul unui atac. cufărși dureri în piept.

Contraindicatii

În cazul bolii sever avansate a vaselor de sânge și prezența cantitate mare locurile de îngustare a acestora, precum și atunci când un segment semnificativ al arterei este îngustat, dilatarea balonului este ineficientă. În plus, cu calcificarea severă a vaselor de sânge, intervenția chirurgicală este preferată în detrimentul dilatației. Faptul este că în astfel de cazuri este necesară îndepărtarea și înlocuirea unei secțiuni mari a arterei afectate cu o proteză (tub de politetrafluoretilenă).

Din păcate, există cazuri în care utilizarea celor de mai sus metode chirurgicale tratamentul vaselor de sânge nu este posibil. Protezele sunt posibile numai dacă artera sau vasul de sânge nu este complet deteriorat și au părți sănătoase de care proteza poate fi atașată în siguranță.

Este această tehnică periculoasă?

Dilatarea cu balon este posibilă numai dacă s-a făcut pregătirea pentru intervenția chirurgicală pe vasele afectate. Pregătirea pentru intervenție chirurgicală este deosebit de importantă atunci când dilatarea este îngustată vasele coronare inimi, pentru că există întotdeauna pericol real că, în momentul extinderii lor cu un cateter cu balon, circulația sanguină a miocardului (mușchiul inimii) se va deteriora și mai mult, în urma căreia pacientul va suferi un infarct miocardic, care poate fi evitat doar prin intervenția chirurgicală imediată a vaselor de sânge. Cu toate acestea, această complicație este rară, deci dilatația balonului este metoda eficienta tratamentul bolii coronariene (îngustarea vaselor coronariene ale inimii), a cărei utilizare vă permite să extindeți cu ușurință arterele și să evitați operațiile complexe și costisitoare pe inimă.

Dilatarea balonului poate fi însoțită de o complicație relativ inofensivă - sângerare din artera în care a fost introdus cateterul cu balonul. La dilatarea vaselor coronare ale inimii, cateterul este introdus în artera membrului inferior (din latinescul a. femoralis - artera femurală).

Dilatarea valvelor cardiace

Mai recent, dilatarea cu balon a fost folosită și pentru a lărgi valva aortică îngustată, care este situată în aorta ascendentă (de unde și numele). Anterior, la tratarea acestui defect cardiac, pacienții au suferit cel mai adesea operație complexă pe inimă. Astăzi este suficientă o procedură simplă: restrânsă valvă aortică la fel ca arterele îngustate, este extins folosind un balon care este plasat în lumen valvă cardiacă, unde presiunea se umflă și astfel valva aortică se extinde.

ÎN anul trecut pentru îngustarea arterelor pelvisului și ale extremităților inferioare (stenoză), dilatarea cu balon a devenit principala metodă de tratament. Este convenabil atât pentru medic, cât și pentru pacient, ca după examinarea arterelor, acestea să poată fi dilatate imediat.

În 1964, radiologul Charles Dotter Boston (SUA) a efectuat primele teste de cateterizare cu balon. Astăzi, un pacient care necesită această manipulare este internat doar o zi. Astfel, cel mai adesea este posibil să se evite operațiunile riscante pe vase de sângeși câteva săptămâni de tratament în spital.

– creșterea cilindrică sau fusiformă a lumenului esofagului (difuză sau locală) cu afectarea evacuării alimentelor în stomac. Se manifestă clinic prin disfagie, dureri toracice, regurgitare a alimentelor în cavitatea bucală, emaciare, tuse nocturnă. Pentru a pune un diagnostic, se efectuează esofagoscopia, radiografia esofagului și manometria esofagiană; conform indicaţiilor ecografice sau MSCT ale organelor cavitate abdominală, scintigrafia esofagului. Tratamentul are ca scop eliminarea cauzei bolii; poate fi necesară intervenția chirurgicală (dilatarea cu balon a sfincterului cardiac, excizia diverticulului esofagian, rezecția esofagului pentru cancer).

Simptomele dilatației esofagiene

Clinica de dilatare esofagiană se dezvoltă treptat. La început, simptomele sunt de natură trecătoare, dar în timp, pe fondul modificărilor organice ale esofagului, intensitatea simptomelor crește și se dezvoltă. boli însoțitoare si complicatii care, daca nu sunt tratate, pot duce la moartea pacientului.

Pe etapele inițiale Boala pacientului este perturbată de disfagie și dureri toracice. În prezența cardiospasmului, primele manifestări pot fi bruște: pe fondul fricii sau puternice șoc emoțional există o senzație de nod în gât, durere în zonă procesul xifoid sau în spatele sternului. Aceste simptome dispar curând, dar reapar după ceva timp. Treptat, episoadele de disfagie devin mai frecvente și nu mai dispar de la sine. Pentru a îmbunătăți mișcarea alimentelor în stomac, pacientul poate face anumite eforturi: comprima părțile inferioare ale pieptului, spăla constant alimentele cu apă, înghiți aer și așa mai departe. Durerea din spatele sternului se intensifică, de asemenea, iradiază către epigastru, omoplați, mâna stângă(poate semăna cu durerea anginoasă). Se formează un sentiment de frică înainte de a mânca.

Simptomele obstrucției cresc din cauza expansiunii esofagului. Pacientul se plânge adesea de atacuri insolubile de sughiț și regurgitare a alimentelor consumate. Ocazional, există vărsături abundente ale maselor alimentare nedigerate fără amestecuri de acid clorhidric iar bila, care aduce o ușurare semnificativă, uneori vărsăturile duc chiar la dispariția temporară a simptomelor.

Datorită faptului că esofagul este în mod constant plin, expansiunea se extinde până la el secțiunile superioare, din cauza căreia noaptea, în pozitie orizontala, mase de alimente lichide curg și cad corzi vocale si in Căile aeriene. Apare un simptom patognomonic pentru dilatarea esofagului - tuse nocturnă. Se dezvoltă bronșită, apoi pneumonie de aspirație, bronșiectazie. Datorită faptului că alimentele practic nu intră în stomac, iar pacienții sunt adesea forțați să inducă vărsăturile pentru a ameliora starea, se dezvoltă epuizarea, care, în combinație cu boli grave concomitente, poate duce chiar la moartea pacientului.

Mărirea esofagului trebuie diferențiată de reflux gastroesofagian, tumoră mediastinală, bronșiectazie, tuberculoză, boală coronariană, disfagie neurogenă, afectare esofagiană datorată amiloidozei și sclerodermiei.

Diagnosticare

Când apar primele simptome de dilatare esofagiană, ar trebui să consultați un gastroenterolog. La examinarea și examinarea pacientului, se evidențiază o extindere a limitelor matei deasupra mediastinului și uneori se palpează o proeminență elastică moale pe gâtul stâng, care conține mase alimentare și lichid.

Cele mai informative metode de diagnosticare a esofagului mărit sunt examinarea de către un endoscopist cu esofagoscopie și radiografia esofagului. Esofagoscopia este posibilă numai după evacuarea maselor lichide din lumenul său - se vizualizează fenomenele de esofagită și ulcerație. Folosind acest studiu, este posibilă identificarea cauzei dilatației esofagului (achalazia cardiei, tumoră, cicatrici și constricții adezive, diverticuli).

La radiografie cu contrast, lumenul esofagului este extins și umplut cu mase alimentare. Agent de contrast se așează mult timp, sub formă de fulgi de zăpadă. Evacuarea contrastului din esofag este întârziată semnificativ (mai mult de câteva ore). Manometria esofagiană vă permite să identificați tulburările de motilitate esofagiană. Pentru diagnostic diferentiat Se efectuează ecografie și MSCT a organelor abdominale, scintigrafia esofagului.

Tratamentul dilatației esofagiene

Obiectivul principal al tratamentului pentru esofag dilatat este eliminarea cauzei acestei afecțiuni. Dacă s-a format dilatarea esofagului pe fondul acalaziei cardiei, pacientului trebuie să i se explice importanța respectării unei rutine zilnice și a unei diete. Mare importanță pentru a restabili reglarea autonomă normală, elimina frenospasmul, are starea psihologica pacientului, prin urmare sarcina medicului curant este de a-l asigura pe pacient și de a-i insufla credința într-un rezultat cu succes al bolii.

Numit dieta speciala si tratament antiinflamator. Alimentele trebuie să fie blânde din punct de vedere chimic, mecanic și termic. Pentru a evita stagnarea, esofagul trebuie golit de conținutul său înainte de culcare. Băutură recomandată ape alcaline, decocturi din plante cu scopul de a spăla esofag. Din medicamentele Se efectuează blocaje vagosimpatice, se prescriu vitamine B și antispastice.

Dacă este ineficient terapie conservatoare Se efectuează dilatarea cu balon a sfincterului cardiac și bougieajul esofagului pentru a-i restabili permeabilitatea. Dilatarea balonului este contraindicată pe fondul esofagitei, fisurilor și ulcerelor în zona stenozei, deoarece poate duce la ruperea esofagului. Cu modificări organice semnificative în sfincterul cardiac, poate fi necesară cardiomiotomia. Pentru pacienții slăbiți și în prezența contraindicațiilor la recuperare operațională Dacă esofagul este obstrucționat, se poate efectua gastrostomia până când starea se stabilizează. Dacă sunt prezenți diverticuli, acestea sunt excizate. Dacă un pacient este diagnosticat cu cancer esofagian primele etape, se efectuează rezecția esofagului urmată de plastie.

Prognoza

Prognosticul pentru dilatarea esofagului este favorabil, dar cu cât este început mai devreme, cu atât este mai mare eficacitatea tratamentului (în stadiile incipiente ale bolii, eficacitatea intervenției chirurgicale este mai mare de 90%). Prevenirea specifică expansiunea esofagului nu a fost dezvoltată. Bolile care pot duce la această afecțiune trebuie identificate și tratate cu promptitudine.

Balonul de dilatare poate fi introdus pe cale endoscopică sau transhepatică percutanată.

Calea endoscopică de preferat dacă ai acces la papila majoră duoden (vezi capitolul 29). Pentru a trece un cateter cu un balon, endoscopul trebuie să aibă un lumen larg. După efectuarea colangiografiei diagnostice, se introduce un ghidaj prin zona stricturii (vezi Fig. 29-18) și se introduce un cateter cu balon de-a lungul acesteia. Locația balonului în raport cu strictura este determinată de markere metalice. Pentru a facilita introducerea cateterului, se efectuează de obicei o papilosfinterotomie. Dimensiunea balonului este determinată de gradul de îngustare a lumenului stricturii, de obicei, balonul este umflat la un diametru de 6-8 mm. Timpul în care balonul este umflat nu este strict limitat și depinde de rigiditatea stricturii și de ușurința cu care s-a efectuat dilatarea. În unele cazuri, în cazul accesului percutan, este nevoie de 15-20 de minute când este utilizat sedative si analgezice. Procedura de dilatare poate fi foarte dureroasă. Când se utilizează calea de administrare endoscopică, balonul nu trebuie ținut umflat o perioadă lungă de timp.

După dilatarea balonului endoscopic, unul sau mai multe stenturi pot fi plasate până la un an (perioada a fost găsită empiric) pentru a reduce riscul de restenoză.

Acumulat experiență grozavă dilatare cu percutan transhepatic introducerea balonului. Această metodă este folosită de mulți ani și oferă în multe cazuri singurul acces la stricturile biliare (în special cele care s-au dezvoltat după intervenție chirurgicală).

Canalul biliar este cateterizat percutan folosind tehnica obișnuită (vezi capitolul 29). Un ghidaj (de obicei orientabil) este introdus prin strictura, urmat de un cateter cu un balon (Fig. 32-4). De asemenea, balonul este umflat la un diametru de 6-8 mm. Pentru stricturi cu un lumen mai îngust, sunt disponibile baloane cu diametru mai mic. După dilatare, se instalează un cateter detașabil cu mai multe orificii laterale situate deasupra și sub zona dilatată. Dilatarea poate fi repetată dacă este necesar. Durata de umflare a balonului în diferite centre este diferită și variază de la 5 la 20 de minute

Perioadele pentru care se lasă drenajul după dilatare variază și ele. În diferite centre acestea variază de la câteva zile până la 6-9 luni. Impactul acestor diferențe asupra rezultatului dilatației nu a fost studiat.

De obicei, mai multe ședințe de dilatare sunt efectuate sub anestezie locală și/sau pe fondul sedativelor sau analgezicelor intravenoase. Pentru a reduce timpul de spitalizare și a îmbunătăți rezultatele, dilatarea cu balon a fost efectuată o dată sub anestezie generala. Rezultatele obţinute nu au fost mai rele decât la şedinţe repetate de dilatare şi administrare intravenoasă sedative.

Frecvență rezultate pozitive variază semnificativ și, conform unor date, ajunge la 90% atunci când este observată în medie de 3 ani. Diferențele de rezultate reflectă influența unui număr de factori, cum ar fi utilizarea criterii diferite eficacitatea tratamentului, durată diferită perioada de observație, caracteristicile stricturii.

De obicei, prima ședință de dilatare percutanată a balonului se efectuează fără instalarea unui stent, pentru a nu părăsi tractul biliar corp strain. Dacă strictura reapare după dilatarea balonului și nu este indicată intervenția chirurgicală (conform evaluării unui chirurg biliar), poate fi instalat un stent. În cazul stricturilor anastomotice, dificultatea constă în inaccesibilitatea stentului dacă trebuie îndepărtat.

Există multe tipuri de stenturi, dar datele disponibile sunt insuficiente pentru a alege un stent în detrimentul altuia. Utilizarea stenturilor metalice Gianturgo și Wallstent a fost eficientă în 55% din cazuri într-un studiu; perioada de observare a fost de 3 ani.

Metoda transhepatică percutanată, ca și alte proceduri transhepatice, este însoțită de un risc de complicații, dintre care principalul este septicemie.În 20% din cazuri se notează hemobilia, care necesită embolizarea arterei hepatice. Posibil cu dilatare perforare canal biliar .

Orez. 32-4. Dilatația transhepatică cu balon a stricturii biliare benigne. Balonul umflat este vizibil.

Nu a fost efectuat un studiu comparativ al eficacității intervenției chirurgicale și a dilatației cu balon. Datele dintr-o analiză retrospectivă indică faptul că rezultatele tratamentului chirurgical sunt mai favorabile decât în cazul dilatației percutanate cu balon (88, respectiv 55%); cu toate acestea, frecvența complicațiilor hemoragice a fost mai mică. Fără îndoială, tratamentul chirurgical este tratamentul de elecție în majoritatea cazurilor. Dilatarea percutanată și endoscopică cu balon este indicată numai pentru unii pacienți, în special pentru cei cu antecedente de intervenții chirurgicale multiple și semne de hipertensiune portală.

Tratament chirurgical

Tratamentul chirurgical trebuie efectuat sub acoperirea antibioticelor, cât mai devreme posibil după deteriorarea căilor biliare, înainte de dezvoltarea colangitei obliterante, aderențe și modificări secundare ale ficatului, care cresc riscul de intervenție chirurgicală și creează dificultăți tehnice. Chirurgul care efectuează prima operație reconstructivă poartă o mare responsabilitate deoarece rezultat nereușit reduce semnificativ probabilitatea de vindecare ulterioară. Este recomandabil ca primul operație de reconstrucție efectuat de cel mai experimentat chirurg.

Alegerea operației depinde în principal de doi factori: locația și lungimea stricturii și lungimea canalului care poate fi folosit pentru reconstrucție. În toate cazurile, strictura este excizată și membrana mucoasă a ductului și a intestinului este atent comparată. Anastomoza trebuie să fie cât mai largă posibil și să nu experimenteze tensiune.

Chiar dacă există o porțiune proximală suficient de mare a ductului, excizia stricturii cu anastomoză de la capăt la capăt se efectuează rar. Discrepanța în diametrul capetelor proximale și distale ale canalului împiedică impunerea unei anastomoze de înaltă calitate. Strictiunile reapar în 58% din cazuri.

Anastomoza cap la cap nu poate fi efectuata daca diastaza dintre capete depaseste 2 cm, afectarea nu este recunoscuta in momentul interventiei chirurgicale sau daca diametrul canalului este mai mic de 4 mm.

De obicei, se efectuează o anastomoză a capătului proximal al căii biliare cu intestinul. În plus, se efectuează o anastomoză interintestinală pentru a minimiza refluxul conținutului intestinal, care poate duce la dezvoltarea colangitei. Operația standard este de a efectua o anastomoză între capătul proximal al căii biliare comune și o ansă îmbunătățită cu Roux. jejun - coledochojejunostomie. Când strictura este situată sus, se folosește ductul hepatic - hepaticojejunostomie(Fig. 32-5).

Problema necesității instalării tuburilor din silastic sau alte materiale în anastomoze și durata funcționării acestora rămâne un subiect de dezbatere. Unii autori recomandă o perioadă de 6-12 luni, dar rezultatele pe termen lung ale acestei abordări nu au fost studiate.

Accesul percutanat pe termen lung la strictura este posibil cu fixarea subcutanată a segmentului extins al ansei intestinale închise de Roux situat deasupra anastomozei. Poziția capătului ansei intestinale sub piele este marcată cu cleme metalice, care sunt vizibile sub fluoroscopie. Accesul percutan la ansă permite colangiografia și, dacă este necesar, dilatarea suplimentară a stricturii.

Eliminarea stricturii duce la scăderea hipertensiunii portale, în in caz contrar Poate fi necesar un șunt portacaval. Adeziunile rezultate in urma operatiilor anterioare creeaza dificultati tehnice in efectuarea interventiei chirurgicale bypass (uneori doar splenorenala sau mezentericocava).

Cauza multor boli este parțială ( stenoză) sau complet ( ocluzie) închiderea lumenului vaselor de sânge ale oricărui organ. Ca urmare, fluxul sanguin scade și organul afectat simte o lipsă de oxigen și nutrienți - ischemie. Vasele celor mai multe diferite organe: inima, gatul, extremitatile inferioare, rinichii si altele.

Cel mai motiv comun stenoze si ocluzii - ateroscleroza. Acest boala cronica, caracterizată prin apariția unor depozite speciale pe pereții arterelor - plăci de ateroscleroză, care cresc și îngustează treptat lumenul arterei. Uneori o placă se poate rupe, apoi a cheag de sânge - trombus. Poate închide foarte repede lumenul arterei și poate duce la consecințe grave, ireversibile.

Există mai multe tehnici care vizează refacerea lumenului vasului: dilatarea cu balon, stentarea, recanalizarea, trombectomia, tromboliza selectivă. De regulă, acestea sunt utilizate în combinație, în funcție de situație.

Dilatarea balonului. Tehnica este următoarea: un cateter special cu un balon subțire la capăt este introdus în artera afectată. Balonul este plasat la locul îngustării arterei și umflat, „zdrobind” placa și restabilind lumenul arterei.

Cu toate acestea, în majoritatea cazurilor, dilatarea balonului nu este suficientă, deoarece placa poate crește rapid înapoi în același loc. Această problemă este rezolvată în mare măsură prin stentarea.

Stentarea. Metodă de restabilire a lumenului vasului afectat folosind o instalație stent. Un stent este un cadru metalic subțire care este instalat la locul îngustării și previne creșterea din nou a plăcii.




Schema de stentare

Artera cardiacă înainte de stentarea	Artera cardiacă după stentare	Stent instalat

Vasele sunt dilatate și stentate diverse organe: inima, gatul, rinichii, creierul, organele digestive etc.

Recanalizare.În cazul ocluziei cronice (vechi), lumenul arterei este recanalizat (restaurat) folosind conductori rigidi speciali. După ce locul de ocluzie este parțial extins, artera afectată este stentata.

Tromboliza. Cu ocluzie acută (proaspătă) cauzată de tromboză cu care poți lupta tromboliza selectiva. Pentru a face acest lucru, o substanță specială, un trombolitic, este injectată în vasul afectat, care dizolvă cheagul de sânge.

Trombectomie. Uneori, un cheag poate fi îndepărtat dintr-o arteră folosind un instrument special. Această procedură se numește trombectomie.

Embolizarea anevrismelor, MAV, vene varicoase, tumori (inclusiv chemoembolizare).

Alte grup mare- boli cauzate nu de „închiderea” vaselor de sânge, ci mai degrabă de apariția unor vase sau modificări noi, patologice vase de sânge sănătoase. Chirurgia cu raze X permite emboliza(„închideți”, opriți fluxul sanguin) aceste vase, restabilind astfel fluxul sanguin normal și asigurând recuperarea.

Un anevrism este o expansiune a peretelui arterei sub influența crescută tensiune arteriala, factori ereditari și anatomici. În timp, se poate rupe brusc, provocând un accident vascular cerebral hemoragic. O metodă modernă de tratament cu un nivel scăzut de traumatism oferită de chirurgia cu raze X este embolizarea unui anevrism cu microcoils. Tehnica este următoarea: folosind un microcateter, cavitatea anevrismului este umplută cu spirale metalice speciale. Ele sigilează etanș anevrismul, în urma căruia fluxul de sânge în el se oprește.


Anevrism înainte de tratament	Introducerea spiralei

Spiralele introduse	Anevrism după tratament

Embolizarea tumorilor. Un alt domeniu de aplicare a chirurgiei cu raze X este embolizarea vaselor tumorale de diferite embolizări. Oprirea fluxului sanguin prin vasele tumorale duce la o încetinire sau chiar la oprirea completă a creșterii acestuia. Ca agenți embolici sunt utilizați: alcool polivinilic, microsfere de gelatină, spirale etc.

Embolizarea poate fi folosită ca metoda independenta tratament, iar ca a pregătirea preoperatorieînainte de operațiunea „mare”. În acest caz, pierderea de sânge este redusă la minimum și numărul de complicații este redus. Cel mai exemplu strălucitor folosind embolizarea ca independent chirurgie radicală- embolizarea arterelor uterine.

Separat demn de remarcat chimioembolizare. Aceasta este o metodă de tratament neoplasme maligne diverse localizari, care constă în embolizarea arterei care alimentează tumora cu material embolic ce conține medicament antitumoral. Adică sunt combinate două abordări: embolizarea și terapia antitumorală țintită.


Înainte de embolizare. Nodul miomatos contrastează.	După embolizare. Nodul miomatos nu contrastează.

Înainte de chimioembolizare. Tumoarea este contrastată.	După chemoembolizare. Tumora nu contrastează.

Embolizarea malformațiilor arteriovenoase. Malformația arteriovenoasă (MAV) este o „încurcătură” împletită de artere și vene supraîncărcate patologic. Cele mai periculoase MAV ale creierului sunt cele care se manifestă deficit neurologicși poate duce la hemoragii fatale.

Una dintre modalitățile de a trata MAV este embolizarea lor. Medicamentul cel mai frecvent utilizat ca agent de embolizare este Onyx. Se mai pot folosi: alcool polivinilic etc.

Embolizarea MAV duce la oprirea fluxului sanguin patologic în ele, elimină riscul de hemoragii și ajută la eliminarea deficitelor neurologice.

Varicocel - dilatarea venelor cordonul spermatic, cel mai adesea cauzate de insuficiența valvelor venei testiculare sau de absența congenitală a acestor valve. Acest lucru duce la disfuncția testiculului și, în consecință, la durere și infertilitate.

Embolizarea venei seminale este relativă metoda noua tratamentul varicocelului, aproape echivalent ca eficacitate cu tratamentul chirurgical. Tehnica presupune introducerea unei substanțe speciale în lumenul venei spermatice care provoacă tromboză - un sclerozant. Ca urmare, fluxul de sânge în vena dilatată patologic se oprește și funcția testiculară este normalizată.

Cel mai complicatie grava boli ale venelor extremităților inferioare este - tromboembolism artera pulmonara . În acest caz, un cheag de sânge se rupe în venele extremităților inferioare și intră în plămâni, ceea ce duce adesea la moarte rapidă.

Instalarea unui filtru de vena cavă în vena cavă inferioară vă permite să captați și să rețineți cheagurile de sânge detașate, împiedicându-le să ajungă la plămâni.

SFATURI (Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunting) - șunt portocaval intrahepatic prin vena jugulară.

O metodă de tratare a hipertensiunii intrahepatice sau posthepatice de potasiu cu predominanța ascitei și varice vene ale esofagului și stomacului. Folosind un instrument special, se formează un șunt (canal) între venele portale și hepatice, în care este apoi instalat un stent. Ca urmare, sângele din vena portă, ocolind ficatul, intră direct în vena cavă. Presiunea in vena portă se normalizează, ascita dispare și fluxul sanguin prin venele dilatate ale esofagului și stomacului scade.


Evacuarea sângelui prin vena gastrică în venele dilatate ale esofagului.	Formarea unui șunt.

Descărcare de sânge printr-un șunt de lucru, vena gastrică nu este umplută.	Stent instalat.