Spațiul epidural înconjoară măduva spinării și meningele de la foramen magnum până la hiatul sacral. Delimitat extern de lamele vertebrale și de ligamentul galben (ligamenta flava), comunică complet liber atât cu spațiile paravertebrale, cât și cu membranele rădăcinilor spinale. În zona manșetelor durale, lângă ganglionii spinali este strâns legat de spațiul subarahnoidian, care este facilitat de proiecțiile granulațiilor arahnoidiene, prin care pătrund ușor anestezicele locale. Spatiul epidural contine vase de sange si vase limfatice, în timp ce la sugari și copii cu vârsta sub 6-8 ani este umplut cu țesut adipos lax.

Este important de luat în considerare că înainte de 1 an de viață linia care leagă marginile superioare ale crestelor oasele iliace(linia lui Tufier), la intersecția cu linia apofizelor spinoase, corespunde nivelului L5-S1, și nu L4-L5, ca la copiii mai mari și la adulți. În plus, atunci când coloana vertebrală este flectată (ceea ce este necesar pentru efectuarea procedurii de blocare epidurală), 58,3% dintre pacienți experimentează o modificare a nivelului de intersecție a coloanei vertebrale cu linia Tuffier. Schimbări semnificative de presiune apar ca urmare a injecțiilor epidurale. Vas si col. a observat următoarele modificări la 30 de nou-născuți după instalarea unui cateter epidural de 20 G:

modificarea presiunii ca răspuns la penetrarea spațiului epidural: 1 ± 10 mmHg. Artă. (în cazuri extreme: de la -17 la +16 mmHg)

modificarea presiunii de vârf atunci când anestezicul local este administrat cu o viteză de 1 ml/min: 27,8 ± 18,6 mmHg. Artă. cu o presiune reziduală de 12 ± 5,5 mm Hg. Artă. în termen de 1 minut după terminarea injecției;

modificarea presiunii de vârf atunci când anestezicul local este administrat cu o viteză de 0,5 ml/min: 15,2 ± 9,5 mm Hg. Artă. cu o presiune reziduală de 14,8 ± 5,4 mm Hg. Artă. timp de 1 minut după terminarea injecției.

După cum sa menționat anterior, copiii mici tolerează bine anestezia epidurală, fără modificări semnificative ale tensiunii arteriale sau bradicardie.

Indicatii si contraindicatii

Anestezia epidurala este recomandata pentru toate interventiile chirurgicale majore pe cavitatea abdominala, retroperitoneu, pelvis si cufăr, inclusiv chirurgie reconstructivă pt deformarea pâlniei chirurgie toracică și scolioză, de preferință folosind metoda cu două catetere. În unele instituții, această tehnică este utilizată în timpul intervenției chirurgicale cardiace, dar această indicație este foarte controversată, iar majoritatea autorilor o consideră contraindicată din cauza terapiei anticoagulante care însoțește această intervenție chirurgicală.

Nivelul intervertebral de abordare a spațiului epidural este un subiect de dezbatere și depinde atât de vârsta pacientului, cât și de experiența medicului anestezist. La planificarea unei singure tehnici pentru intervenția chirurgicală sub regiunea ombilicală, abordul caudal este cel mai adesea ales la sugari și copiii mici, în timp ce abordul lombar este utilizat la pacienții mai în vârstă. Luând în considerare procedurile de plasare a cateterului pentru toți pacienții pentru a reduce riscul de a dezvolta contaminări bacteriene din cauza proximității anus, este de preferat să alegeți un abord lombar, deși acest lucru este rar.

Pentru a asigura blocarea senzorială a dermatomilor toracici înalți, cea mai fiabilă abordare este blocarea epidurală toracală, care, datorită riscul existent leziuni ale măduvei spinării, este necesară experiența operatorului. Daca medicul anestezist nu foloseste un bloc epidural toracic la sugari, unii autori recomanda utilizarea unui abord caudal cu cateter de mare distanta introdus cranial pana la atingerea nivelului toracic. Cu toate acestea, această metodă necesită și pricepere; chiar și atunci când este efectuată de un specialist cu experiență, în aproape 30% din cazuri se notează poziție incorectă cateter. În plus, există riscul de dezvoltare complicatii grave(inclusiv leziuni ale măduvei spinării/vasculare în timpul avansării acului, contaminarea bacteriană, deteriorarea sau îndoirea cateterului în jurul rădăcinii nervoase în timpul încercărilor de îndepărtare).

Contraindicațiile specifice pentru efectuarea anesteziei epidurale includ:

malformații severe ale coloanei vertebrale și ale măduvei spinării (cu excepția spinei bifide fără spina bifida oculta);

leziuni sau tumori intraspinale;

În cele mai multe cazuri, anestezia epidurală trebuie evitată la copiii cu hidrocefalie, presiune intracraniană crescută sau epilepsie instabilă, dar aceste tulburări nu sunt contraindicații absolute. În plus, intervenția chirurgicală anterioară a coloanei vertebrale face, de obicei, anestezia epidurală (și rahidiană) dificilă sau imposibilă din punct de vedere tehnic, deși în absența leziunilor subiacente ale măduvei spinării aceasta nu este o contraindicație.

Puncția spațiului epidural lombar se efectuează de obicei la pacienții anesteziați în linia mediană sub nivelul spațiului L2-L3, în proiecția marginii inferioare a conului medular. Dacă există o anomalie a proceselor spinoase sau o deformare a coloanei vertebrale, se poate utiliza un abord paramedian (lateral). Copilul este așezat într-o poziție intermediară între poziția culcat și cea laterală, cu partea operată fiind dedesubt, apoi se flectează coloana vertebrală pentru a mări spațiile interspinoase. La pacienții conștienți, procedura poate fi efectuată în poziție șezând.

Alegerea metodei de determinare a pierderii rezistenței (LOR) a făcut obiectul unor dezbateri considerabile. La sugari, cea mai de încredere este utilizarea gazului (aer sau, de preferință, CO 2), în timp ce la copiii cu vârsta peste 8-10 ani, ca și la adulți, este posibilă utilizarea salinei.

Distanța de la suprafața pielii până la spațiul epidural se corelează cu vârsta și dimensiunea, dar între 6 luni și 10 ani, o estimare aproximativă este de 1 mm/kg. Utilizarea ultrasunetelor vă permite să măsurați cu precizie distanța de la suprafața pielii până la ligamentul galben (ligamenta flava).

Odată ce vârful acului a pătruns în spațiul epidural, seringa „pierderea rezistenței” (LOR) este deconectată: nu trebuie observat nici un reflux în centrul pavilionului acului. fluid biologic(sânge sau LCR). Urmatorul pas Procedura implică o injectare lentă de anestezic local fie printr-un ac epidural, fie printr-un cateter. La sugarii cu vârsta sub 2 ani, deplasarea progresivă a durului meningeleîn timpul administrării medicamentului poate fi văzut pe imaginea cu ultrasunete dacă plasați senzorul cu ultrasunete lângă linia apofizelor spinoase. La introducerea unui cateter pentru a preveni îndoirea, îndoirea și lateralizarea blocajului sau migrarea neregulată, nu se recomandă avansarea acestuia cu mai mult de 3 cm. Tunnelizarea cateterului reduce numărul de incidente asociate cu îndepărtarea accidentală sau infectie cu bacterii. Cateterele introduse pe o lungime semnificativ mai mare ar trebui monitorizate în același mod ca și cateterele caudale.

Volumul soluției anestezice injectate depinde de furnizare nivel maxim analgezie necesară până la sfârșitul intervenției chirurgicale; aproximativ 0,1 ml pe an de viață, dacă este necesar, blocarea unui neuromer. De obicei, volumele de medicamente administrate variază de la 0,5 la 1 ml/kg (max. până la 20 ml), ceea ce asigură Limita superioară blocarea senzorială între Th9 și Th6 la peste 80% dintre pacienți.

Pentru majoritatea intervențiilor chirurgicale pediatrice este posibil un singur bloc epidural, mai ales atunci când este combinat cu adjuvanți precum clonidina (1-2 mcg/kg), ketamina fără conservanți (0,25-0,5 mg/kg) și, dacă este cazul, indicații, morfină. (30 mcg/kg). Pentru a opri pe termen lung durere postoperatorie dupa interventii chirurgicale majore sunt necesare cateter epidural si perfuzie postoperatorie anestezice locale.

La copiii mai mari, dacă analgezia controlată de pacient este disponibilă și dorește să o utilizeze, anestezia epidurală controlată de pacient (PCEA) poate fi o alegere interesantă. Rezultatele unui studiu prospectiv care a implicat 128 de copii cu vârsta peste 5 ani au arătat un rezultat de succes în 90,1% din cazuri. Datorită dezvoltării reacțiilor adverse, PCEA a fost oprită la 6,1% dintre copii, iar analgezie insuficientă a fost observată la doar 3,8% dintre pacienți. Bupivacaina (0,0625% sau 0,125%) cu fentanil (de la 2 la 10 μg/ml) a acționat ca anestezic local; perfuzia de fond a fost administrată cu o viteză de 0,2 ml/kg/h sau mai puțin, cu doze în bolus de 1 până la 3 ml permise la fiecare 15 până la 30 de minute cu un maxim de 0,4 mg/kg/h doză de bupivacaină.

Un alt studiu prospectiv pe 58 de copii (cu vârsta cuprinsă între 7 și 12 ani) supuși unei intervenții chirurgicale ortopedice la nivelul extremităților inferioare a comparat o perfuzie epidurală continuă de ropivacaină 0,2% (0,2 ml/kg/h) și PCEA cu o perfuzie de fond de 1,6 ml/h și 2 ml. doze în bolus (interval de blocare: 10 min) dintr-o soluție similară. Au fost utilizate scale identice de durere în ambele grupuri, ceea ce a determinat că copiii din grupul PCEA au avut nevoie de jumătate din doza orară de ropivacaină, comparativ cu grupul cu perfuzie extinsă.

Anestezie epidurală sacră

Datorită faptului că spațiile sacrale nu fuzionează până la adolescență, anestezia epidurală sacră la copii poate fi efectuată prin accesarea posterior din spațiul S2-S3, care este determinată prin palparea unui nivel de la 0,5 până la 1 cm sub linia de legătură dintre două creastă iliacă superioară posterioară, dar poate fi selectat orice alt spațiu sacral. Procedura se efectuează în același mod ca și în cazul abordului lombar. Din cauza atrofiei proceselor spinoase sacrale, acul Tuohy poate fi orientat cranial sau, de preferință, caudal pentru a contacta dura cu curba exterioară a vârfului acului, reducând riscul de penetrare accidentală. De asemenea, trebuie luată în considerare proximitatea mai mare de la suprafața pielii la spațiul epidural în comparație cu abordul lombar. Dacă este necesar, poate fi introdus un cateter epidural pentru a oferi ameliorarea durerii postoperatorii pe termen lung (folosind aceeași tehnică ca și pentru plasarea unui cateter epidural lombar).

Anestezia epidurală sacră servește ca tehnică alternativă fie la sugari cu contraindicații la abordul caudal din cauza leziunilor cutanate, fie la copiii cu vârsta peste 6-7 ani la care anestezia caudală devine mai dificilă și mai puțin fiabilă. În acest caz, se prescriu aceleași volume și doze de anestezice locale ca și în cazul anesteziei caudale. Tehnicile imagistice cu ultrasunete pot fi folosite pentru a evalua cu precizie distanța de la piele până la spațiul epidural și, în principal la sugari, pentru a monitoriza atât avansarea acului sau cateterului, cât și răspândirea anestezicului local.

Anestezie epidurală toracică

Blocurile epidurale toracice sunt indicate pentru a oferi ameliorarea prelungită a durerii în timpul intervențiilor chirurgicale majore, necesitând plasarea unui cateter epidural pentru injecții repetate sau perfuzie prelungită de anestezic local. La copii, această tehnică nu are răspândită datorită faptului că indicaţiile pentru utilizarea lui sunt limitate chirurgie toracică si interventii asupra secțiunea superioară abdomen și, de asemenea, din cauza riscului de afectare a măduvei spinării. Procedura pentru copiii sub 1 an este aceeași ca și pentru abordul lombar, cu acul introdus perpendicular pe linia apofizelor spinoase datorită prezenței unei singure curburi a coloanei vertebrale, mai ales pronunțată în timpul flexiei. Odată cu vârsta, această curbură crește și tehnica devine treptat aceeași ca pentru abordul toracic la adulți, cu acul Tuohy orientat cranial la un unghi de 45° față de suprafața pielii. În schimb, se poate efectua o abordare paramediană, dar în practica pediatrica este rar folosit.

La sugari, ultrasunetele permite vizualizarea durei mater, avansarea acului Tuohy și, în multe cazuri, avansarea și poziția finală a vârfului cateterului epidural.

Anestezie epidurală cervicală

Nu există indicații chirurgicale pentru efectuarea unui bloc epidural cervical la copii. În cazuri rare, această tehnică poate fi efectuată la pacienții cu durere cronică sau înainte de a fi supus unei intervenții chirurgicale de amputare a umărului la nivelul scapulei (pentru osteosarcomul humerusului), care se efectuează exclusiv în adolescență. Procedura de blocare este aceeași ca și pentru adulți.

Reacții adverse și complicații specifice

Complicațiile specifice sunt aceleași ca la pacienții adulți, dar apar mai puțin frecvent și sunt mai puțin severe.

Rahianestezie

Anatomie și fiziologie

Măduva spinării și sacul dural la sugarii cu vârsta sub 1 an se termină la un nivel mai scăzut decât la pacienții mai în vârstă. În plus, în funcție de vârstă, volumul lichidului cefalorahidian (LCR) variază semnificativ - mai mult de 10 ml/kg la nou-născuți, până la 4 ml/kg la sugarii cu greutatea mai mică de 15 kg, până la 3 ml/kg în copilărie și de la 1,5 la 2,0 ml/kg la pacienţii adolescenţi şi adulţi. Distribuția spinală/cerebrală a LCR se modifică și ea odată cu vârsta: jumătate din volumul LCR este situat în spațiul subarahnoidian spinal, la adulți doar 25%. Acest lucru are consecințe farmacocinetice semnificative și explică de ce rahianestezie la sugari si timpurii copilărie sunt necesare doze mari de anestezice locale.

La sugarii în decubit dorsal, presiunea hidrostatică a LCR este mai mică și tinde să scadă în timpul anesteziei generale. Când se efectuează blocarea coloanei vertebrale, este necesar să avansați încet acul pentru a detecta refluxul LCR înainte ca acul să treacă mai departe.

Copiii cu vârsta mai mare de 5 ani se comportă similar adulților după rahianestezie, în timp ce pacienții mai tineri rămân stabili hemodinamic, fără semne semnificative de hipotensiune sau bradicardie, chiar și în prezența malformațiilor cardiace. Cu toate acestea, există raportări de scădere a presiunii arteriale medii în primele 10 minute după administrarea a 0,8 mg/kg soluție de bupivacaină 0,5% la sugari cu vârsta cuprinsă între 1,5 și 5 luni. Această scădere a fost pe termen scurt, bine tolerată și corectată rapid prin perfuzare intravenoasă de soluții. Rezultate similare cu reducerea concomitentă fluxul sanguin cerebral au fost obținute de la sugari prematuri la 41 de săptămâni de dezvoltare postconceptuală.

Indicatii si contraindicatii

În practica pediatrică, rahianestezia are indicații limitate. Una dintre ele este repararea herniei inghinale bebelușii prematuri până la 60 de săptămâni de vârstă postconcepțională, predispusă după anestezie generală sau chiar sedare ușoară la dezvoltarea apneei postoperatorii. Cu toate acestea, cu rahianestezie în perioada postoperatorie(ca și înainte de operație), se poate dezvolta apnee, ceea ce face necesară monitorizarea sugarilor din acest grup de risc în spital. Alte indicații sunt rare, în principal pentru intervenții chirurgicale elective la nivelul abdomenului inferior, operații la membrul inferior și uneori interventii chirurgicale asupra inimii sau cateterismului cardiac, dar aceste indicatii sunt controversate.

Metodologie

Tehnica rahianesteziei este aceeași ca și pentru puncția lombară. Poate fi efectuată cu pacientul în poziție laterală sau șezând.

În prezent, tetracaina hiperbară și bupivacaina sunt cele mai utilizate anestezice locale. Bupivacaina izobară poate fi utilizată ca alternativă. Este posibil ca ropivacaina și levobupivacaina să devină medicamentele de elecție în viitor, dar în prezent nu sunt aprobate pentru administrare intratecală la copii și adolescenți.

Efecte secundare și complicații

La nou-născuți și sugari, rahianestezia este mai dificilă din punct de vedere tehnic. Rata generală de eșec a procedurii variază de la 10% la 25%. Cei mai importanți factori care limitează utilizarea acestuia sunt durata scurtă a blocajelor și lipsa analgeziei reziduale: adesea considerată metode alternative(anestezie caudala administrata unui copil treaz) sau tehnici suplimentare (bloc ilioinguinal/iliohipogastric). La copiii sub 8 ani, postpuncție durere de cap Este destul de rar, deși nu este o excepție, iar apariția ei poate fi redusă prin utilizarea de ace spinale ascuțite cu creion. Toate complicațiile raportate după blocul epidural lombar pot fi prezente și după rahianestezie.

Utilizarea anesteziei regionale a crescut dramatic în ultimii ani. Cu toate acestea, la copii, aceleași blocaje nu sunt folosite suficient. Acest lucru se datorează adesea preocupărilor legate de complicațiile neurologice, lipsei de experiență și lipsei de echipament pediatric adecvat. În pediatrie, este standard să se efectueze tehnici regionale sub anestezie generala. În Franța, un studiu prospectiv amplu nu a demonstrat nicio incidență crescută a complicațiilor cu anestezia regională efectuată sub anestezie generală. Avantajul incontestabil al anesteziei regionale de succes, completată de anestezie generală, este o trezire mai confortabilă a copilului. Acest lucru poate minimiza complicațiile asociate cu consumul de opioide și ar fi util în special în populațiile pediatrice mai vulnerabile (nou-născuți, prematuri, copii cu fibroză chistică).

Deși tehnicile regionale au aceleași beneficii la copii și adolescenți ca și la adulți, metodele folosite pentru efectuarea acestora la copii trebuie modificate. Cheia succesului în anestezia regională la copii este cunoașterea detaliată a anatomiei, farmacologiei, echipamentului și sedării sau anesteziei pre-blocare. Deoarece sedarea este adesea necesară, două persoane sunt recomandabile; unul efectuează blocajul, celălalt monitorizează copilul. Toate tehnicile, atât regionale, cât și generale, prezintă riscuri, iar aceste riscuri trebuie cântărite în raport cu potențialele beneficii ale utilizării acestor tehnici atât la copiii anesteziați, cât și la adulți. Acest capitol se concentrează în primul rând pe modul în care tehnicile regionale efectuate la copii diferă de tehnicile descrise mai sus pentru adulți. Au fost publicate câteva recenzii excelente ale tehnicilor de anestezie regională pediatrică care pot fi consultate de cei care ar dori să se familiarizeze cu aceste tehnici mai detaliat.

Blocaje topice

A. Anestezia locală locală poate fi utilizată pe piele pentru a calma durerea cauzată de ac în timpul introducerii unui cateter intravenos (IV) sau în timpul tehnicilor regionale. Anestezicele locale prezintă un risc ușor crescut de toxicitate sistemică la copiii mici din cauza concentrație redusă proteine ​​plasmatice, fracție liberă mai mare, metabolism hepatic mai lent, activitate pseudocolinesterazei plasmatice ușor scăzută și activitate redusă a methemoglobinei reductazei.

1. Cea mai des folosită cremă topică este amestecul eutectic de anestezice locale (EMLA) (amestec eutectic de lidocaină 2,5% cu prilocaină 2,5%). Este eficient pentru anestezierea dermei la o adâncime de 5 mm. EMLA poate provoca efectul secundar nedorit al vasoconstricției. Atenuarea pozitivă a suferinței copilului depășește de obicei efectele negative ale vasoconstricției. Se recomandă aplicarea cremei EMLA cu cel puțin 45 de minute înainte de injectare, dar cu cât aceasta se face mai devreme, cu atât anestezia este mai bună. Din cauza acestor constrângeri de timp, EMLA este subutilizat. Unii susțin să se ofere părinților un tub cu cremă pe care să-l aplice acasă înainte de a duce copilul la operația de dimineață.

2. ELA-max (4% lidocaina lipozomală) este un medicament topic cu acțiune rapidă pentru pielea intactă care funcționează printr-un sistem de livrare lipozomală. Studiile au demonstrat că 30 de minute de aplicare ELA-max este la fel de sigură și eficientă ca și 60 de minute de aplicare EMLA. În plus, există rapoarte că ELA-max este mai puțin probabil să macereze pielea.

3. O altă alternativă este J-Type, un sistem de injectare fără ac care poate fi folosit pentru a furniza anestezic local. 84% dintre pacienții pediatrici nu au raportat nicio durere în timpul aplicării lidocainei cu vârful J, comparativ cu 61% în grupul EML în timpul îndepărtarii pansamentului.

4. Dispozitiv de amorțire - un dispozitiv care permite eliberarea unei soluții 2% de lidocaină și epinefrină folosind ionoforeză și asigură o anestezie similară pielii intacte la aproximativ 20 de minute după aplicare. Acest dispozitiv folosește un curent electric mic pentru a produce iontoforeza, pe care unii copii mici o consideră deranjantă.

5. Toate preparatele anestezice locale topice au limitări prin aceea că trebuie aplicate pe suprafața care urmează a fi anesteziată și trebuie de diverse durate timpul ca efectul să se dezvolte. Dacă medicul anestezist nu găsește o venă și este forțat să schimbe locul de puncție venoasă, noul loc nu va fi anesteziat.

B. Anestezicele locale topice sunt, de asemenea, utilizate cu succes pentru a asigura anestezia chirurgicală a membranelor mucoase deschise.

1. Membranele mucoasei orale pot fi anesteziate pentru a facilita plasarea căilor respiratorii orale sau laringoscopului la copiii mici și copiii cu căi respiratorii potențial dificile.

2. Lidocaina intratraheală locală (1–2 mg/kg) este adesea utilizată după inducerea anesteziei generale la copiii mici care necesită laringoscopia diagnostică directă pentru a permite otolaringologului să examineze mișcarea corzilor vocale.

3. EMLA a fost folosit pentru a anestezia circumcizia neonatală deoarece poate pătrunde intact preputul. Lidocaina locală 0,5% sau bupivacaina 0,25–0,5% a fost, de asemenea, utilizată pentru a oferi o analgezie postoperatorie eficientă.

Aplicarea acestor anestezice locale trebuie aplicată după îndepărtare preput pe mucoasele expuse care vor absorbi aceste medicamente. Deoarece acestea sunt tehnici locale, este nevoie doar de suficient anestezic local pentru a contacta toate membranele mucoase „țintă”. Dacă se folosește un jeleu sau unguent, părinții trebuie avertizați cu privire la tipul de rană, deoarece apariția unui amestec de anestezic local uscat cu urme de sânge poate fi alarmantă. Aplicarea repetată a anestezicului local la fiecare 2 zile va asigura o analgezie postoperatorie eficientă.

B. Anestezicele locale topice sunt, de asemenea, utilizate pentru a oferi o analgezie postoperatorie eficientă la copii după intervenția chirurgicală pentru hernia hidrocelului. În acest caz, bupivacaină 0,25-0,5% sau ropivacaină 0,2-0,5% într-un volum suficient pentru a umple rana este instalată la sfârșitul exciziei chirurgicale, imediat înainte de sutura plăgii și lăsată în contact cu nervul ilioinguinal expus și țesutul muscular din jur. timp de 1 min. Analgezia rezultată este echivalentă cu blocul nervos ilioinguinal mai convențional.

Rahianestezie

Această tehnică este rar folosită în afara perioadei neonatale, dar joacă un rol important în reducerea incidenței apneei la nou-născuți după hernorafie. Acest lucru este util în special la nou-născuții prematuri cu risc respiratie periodica, apnee și bradicardie după anestezie generală. Tehnicile sunt aceleași ca pentru adulți, dar acele sunt mai scurte și au un diametru mai mic. Având în vedere nivelul mai scăzut al terminației măduvei spinării la nou-născuți, se folosesc niveluri de administrare mai scăzute (L4-5, L5-S1). Spre deosebire de alte tehnici regionale pediatrice, coloanei vertebrale se efectuează de obicei fără sedare sau anestezie generală.

Blocul caudal

La copiii mai mari și mai mari, blocurile neuraxiale sunt de obicei efectuate sub anestezie generală. Anestezia epidurala poate fi efectuata la nivel toracic, lombar si caudal. Deoarece parestezia nu poate fi determinată la un copil anesteziat, anestezistii mai puțin experimentați preferă să intre caudal în spațiul epidural. Blocul caudal cu o singură injecție este una dintre cele mai populare și versatile tehnici de anestezie regională pediatrică. Plasarea unui cateter permite o perfuzie continuă de anestezic local sau un amestec de anestezic local și opioid. Combinația unui bloc caudal cu anestezie generală ușoară vă permite să treziți copilul mai repede, datorită consumului redus de anestezic inhalator.

A. Anatomie. Blocajul caudal este tehnic mai ușor de realizat la copii decât la adulți. Mușchii fesieri slab dezvoltați și o cantitate limitată de grăsime subcutanată fac vizibile în mod clar reperele anatomice care definesc hiatusul sacral. Copiii de vârstă mai mică și mijlocie au mai puține aderențe în zona fisurii sacrale și deplasări ale reperelor osoase, deoarece nu au o pernă de grăsime gluteală dezvoltată, care este caracteristică după pubertate.

1. A cincea pereche de coarne sacrale iese vizibil și se află semnificativ deasupra despicăturii fesiere.

2. Ligamentul sacrococcigian la copiii mici și mijlocii nu este calcificat; cu toate acestea, există un „pop” distinct care este destul de comparabil cu senzatie tactila la intrarea în venă a unui cateter de calibrul 10Gy la adulți.

3. Sacul dural se termină între a doua și a treia vertebră sacră, în timp ce lungimea sacrului scade proporțional cu dimensiunea totală a copilului. La copii vârstă mai tânără există riscul de puncție a fragilului sacrum sau durei mater. Cele mai catastrofale complicații apar în sugari cu o greutate mai mică de 10 kg. O atenție deosebită acordată respectării tehnicii este extrem de importantă la astfel de pacienți tineri.

B. Indicații

1. Combinația de blocare caudale cu anestezie generală ușoară asigură o analgezie perioperatorie excelentă la copii în timpul operațiilor în zona de inervație a segmentelor sacrale, precum și în timpul majorității operațiilor sub diafragmă. Acestea includ intervenții chirurgicale tipice inghinale, cum ar fi procedurile de herniorafie, orhidopexie și hidrocel. La copiii care urmează intervenții chirurgicale ortopedice ale membrelor inferioare (de exemplu, picior bot) sau proceduri urologice, blocajul caudal poate oferi, de asemenea, o analgezie postoperatorie profundă.

2. Blocul caudal se efectuează de obicei după inducerea anesteziei generale și plasarea unui cateter intravenos. Odată ce blocajul începe să aibă efect, este nevoie doar de o anestezie generală foarte superficială. Timpul petrecut la bloc înainte de începerea operației este de obicei compensat la sfârșit datorită trezirii copilului mai devreme.

B. Droguri. La copii, majoritatea anestezicelor locale trebuie dozate în mililitri pe kilogram pentru a evita toxicitatea asociată cu volumele mari utilizate în blocajele adulților.

1. Bupivacaina. Soluția de 0,25% oferă blocare motorie minimă cu blocare senzorială adecvată. O doză foarte aproximativă este de 1 ml/kg 0,25% bupivacaină. Doza totală de bupivcaină nu trebuie să depășească 3 mg/kg. În spațiul epidural, această doză durează 4-6 ore Cu o selecție adecvată a dozei, analgezia va dura până la 12 ore la 50% dintre copii.

2. Ropivacaina 0,2% a fost utilizată în doze care nu depășesc 2 mg/kg.

3. Armitage a propus o metodă simplă de calcul al volumului. O doză de 0,5 ml/kg este necesară pentru blocarea sacrale, 0,75 ml/kg - pentru mai mică. segmente toraciceși 1,25 ml/kg - pentru blocare la nivelurile toracice superioare.

4. Rata consumului de anestezic local la copii este de obicei mai mare decât la adulți. Utilizarea unui vasoconstrictor poate reduce rata de consum și poate prelungi efectul blocării.

5. Nou-născuții pot avea niveluri mai mari de medicament liber în sânge și pot fi mai sensibili la efect toxic anestezice locale. Dozele în bolus și perfuzia trebuie reduse cu 30% la sugarii cu vârsta mai mică de 6 luni pentru a reduce riscul de toxicitate. Ca urmare viteza maxima ar trebui să fie de aproximativ 25 mg/kg bupivacaină pe oră.

G. Tehnologia. Blocurile sunt de obicei efectuate după inducerea anesteziei generale și plasarea unui cateter intravenos.

1. Pacientul este întors într-o poziție laterală cu șoldurile și genunchii flectați într-o poziție similară cu cea pentru o puncție lombară.

2. Coarnele fisurii sacrale se palpează ușor ca două proeminențe osoase la începutul pliului intergluteal. Acest lucru este important pentru identificarea triunghiului isoscel dintre cele două spine iliace posterioare superioare și fisura.

3. După pregătirea aseptică a pielii, se pot folosi o tehnică „no-touch” sau mănuși sterile. Începeți prin a perfora pielea cu un ac de 18 G pentru a preveni intrarea dopurilor epidermice în spațiul epidural. Un cateter intravenos de calibrul 22 este apoi introdus în ligamentul sacrococcigian la un unghi de 60° față de piele. Tăierea trebuie menținută în poziție ventrală pentru a evita perforarea peretelui anterior al sacrului. Dacă are loc contactul cu osul, acul este tras în sus câțiva milimetri și unghiul față de piele este mărit înainte ca inserția să continue. Un „pop” distinct se simte în momentul puncției membranei cu un ac; acul și cateterul sunt apoi plasate într-un plan paralel cu axa măduvei spinării, iar acul este avansat cu încă 2 mm pentru a se asigura că întreaga felie se află în spațiul caudal. Cateterul intravenos este apoi avansat cu atenție în spațiul caudal, având grijă să se evite puncția sacului dural.

4. Doza de testare. După o aspiraţie negativă pentru sânge şi fluid cerebrospinal se administrează o doză de test dintr-o soluţie de anestezic local cu adrenalină (0,5 mcg/kg). Ar trebui să acordați atenție ritmului cardiac de pe ECG timp de 1 minut. O crestere de 10 batai/min da motive de a suspecta administrarea intravasculara. Sensibilitatea dozei de testare este redusă la pacienții anesteziați. Creșterea tranzitorie a undei T, în special în V5, ar trebui să avertizeze, de asemenea, o posibilă administrare intravasculară de bupvacaină. Mâna care nu injectează poate fi plasată peste locul injectării pentru a detecta orice crepitus care apare dacă injecția are loc în țesut subcutanat, mai degrabă decât spațiul epidural.

5. Aspirațiile frecvente și administrarea fracționată de anestezic local reprezintă cea mai bună apărare împotriva injecției intravasculare nedetectate, deoarece doza de testat poate fi nesigură la copii. Când se administrează intraos în Măduvă osoasă absorbția în sânge are loc la fel de repede ca și în cazul administrării intravasculare.

6. Cateter caudal. Un cateter de calibrul 22 poate fi trecut printr-un cateter intravenos de calibre 18, permițând administrarea repetată în bolus de anestezic local în timpul intervențiilor chirurgicale mai lungi sau perfuziei postoperatorii. Înainte de introducere, cateterul trebuie măsurat și lungimea de la fisura sacră până la dermatomul dorit. Poziția vârfului cateterului trebuie confirmată prin radiografie sau cu ultrasunete. Înainte de a utiliza cateterul, trebuie injectată o doză de test în el. La pacienții mai mici de 5 ani, cateterul poate fi de obicei avansat cu ușurință la nivelul toracic. La fixare, trebuie luate măsuri de precauție pentru a preveni contaminarea cu fecale. Maximul recomandat pentru perfuzia de bupivacaină este de 0,4 mg/kg/oră sau mai puțin la sugari.

D. Complicații

1. Posibila puncție a sacului dural cu dezvoltarea unui bloc rahidian total. Stabilizarea atentă a acului, avansarea atentă a cateterului și aspirația blândă frecventă vor ajuta la evitarea acestei complicații. Foramenul sacral poate fi asociat cu spina bifida iar riscul de puncție durală este foarte mare.

2. Administrarea intravasculară sau intraosoasă de anestezic local poate duce la toxicitate. Cardiotoxicitatea bupivacainei la copii poate fi crescută prin utilizarea concomitentă. anestezice inhalatorii. Efectul anesteziei generale asupra centrală sistem nervos ascunde adesea orice semn de neurotoxicitate până la severitate manifestări cardiovasculare. Au fost raportate aritmii și stop cardiac, de obicei la sugarii cu greutatea mai mică de 10 kg. Este recomandat să obțineți o experiență vastă în utilizarea acestei tehnici la copiii mai mari înainte de a o folosi la sugari.

3. Infecția este posibilă, dar nu obișnuită deoarece în majoritatea cazurilor cateterul este îndepărtat după 2-3 zile.

Blocuri ale nervilor periferici

Aplicarea blocajelor nervi periferici la copii este în creștere odată cu extinderea producției de ace, catetere și senzori cu ultrasunete de dimensiuni mici.

A. Tehnica

1. Neurostimulator. Ca și la adulți, un neurostimulator este foarte util pentru efectuarea unor astfel de blocuri. Este important de reținut să evitați administrarea de relaxante musculare înainte de a utiliza această tehnică la copiii anesteziați.

2. Blocurile ghidate cu ultrasunete câștigă popularitate în anestezia adulților. Acest dispozitiv poate fi foarte util pentru localizarea nervului, precum și pentru vizualizarea răspândirii anestezicului local în in locul potrivit. Cercetările privind utilizarea acestei metode la copii se extind, dar tehnologia necesită o pregătire semnificativă pentru a obține abilitățile necesare. Există senzori mici, în formă de „băț de hochei”, care sunt mai potriviti pentru relațiile anatomice mici ale copilului. Avantajele suplimentare ale blocurilor nervoase ghidate cu ultrasunete includ necesitatea de a administra un volum mai mic de anestezic local pentru un bloc adecvat și riscul potențial redus de injectare intravasculară sau intraosoasă.

B. Blocaje cap și gât. În pediatrie, utilizarea blocurilor nervoase pentru operațiile la cap și gât este în creștere. În cele mai multe cazuri, acestea sunt blocuri nervoase senzoriale zonale cu repere anatomice ușor de identificat, care pot îmbunătăți semnificativ calitatea managementului durerii în perioada postoperatorie.

1. Blocarea nervului supraorbital și supratrohlear

A. Anatomie. Acestea sunt ramurile terminale ale părții optice a nervului trigemen (VI). Nervul supraorbitar iese prin foramenul supraorbitar. Nervul supratrohlear iese la 1 cm medial de nervul supraorbital.

b. Indicatii. Acest bloc poate fi util în craniotomia frontală, revizuirea șuntului ventriculopritoneal și îndepărtarea nevilor scalpului.

V. Tehnică. Pacientul este culcat pe spate. Crestătura supraorbitală este palpată de-a lungul marginii mediale a sprâncenei de-a lungul liniei de mijloc a pupilei. Pielea este tratată steril. Un ac de 27 G este introdus chiar deasupra crestăturii pentru a nu atinge artera care trece prin aceasta. După aspirare se administrează 1 ml bupivacaină 0,25%. Acul este apoi tras până la nivelul pielii, redirecționat medial și mai avansat câțiva milimetri. Se administrează suplimentar 1 ml de bupivacaină pentru a bloca nervul supratrohlear.

d. Complicații. Țesutul periorbitar bine vascularizat are potențial pentru hematom. Aplicarea presiunii la locul de injectare minimizează acest risc.

2. Blocarea nervului infraorbitar. Acest bloc simplu oferă o ameliorare profundă a durerii la copii după operație. buza despicata sau palatodespicat, sau alte operații pe față palatul tare, pleoapa inferioară, partea laterală a nasului sau buza superioară. Un anestezic local injectat direct în zona chirurgicală de către chirurg nu durează atâta timp cât un bloc nervos periferic.

A. Anatomie. Crestătura infraorbitară se află pe linia care leagă foramenele supraorbitale și mentale cu pupila ochiului.

b. Tehnică. Există două tehnici de blocare a acestui nerv, intraoral și extraoral. Ambele sunt blocuri zonale și ambele nu necesită injectare în crestătură sau în nerv.

(1) Extraoral. În primul rând, foramenul supraorbital este situat cu degetul arătător al mâinii nedominante - la aproximativ 0,5 cm de la mijlocul marginii inferioare a orbitei. Un ac de 27 G este introdus la un unghi de 45° față de crestătură până când ajunge în contact cu osul. Apoi acul este ușor strâns, astfel încât injecția să nu devină intraosoasă și se injectează 0,25-0,5 ml de anestezic local. Ar trebui să fie vizibilă o ușoară creștere a pielii.

(2) Intraoral. A doua tehnică se execută pe gură și nu lasă urme pe față. Și aici se palpează foramenul supraorbitar cu mâna nedominantă. Se ridică buza superioară, se introduce un ac de 25 G paralel cu incisivii superiori și se deplasează înainte până la degetul arătător al mâinii nedominante, palpând crestătura. Se administrează 0,5-1,5 ml anestezic local. Dacă această tehnică este planificată, atunci trebuie efectuată înainte de operație pentru a nu interfera cu progresul operației prin manipularea buzei superioare.

B. Blocarea tecii fasciale a mușchiului drept

1. Indicații. Această blocare este adesea folosită în pediatrie, în special pentru operațiile din jurul buricului. Acesta blochează perechea X de nervi intercostali unde devin ramurile cutanate anterioare. Nervul trece între mușchii transversali și oblici interni ai abdomenului, între teacă și zidul din spate teaca mușchiului drept al abdomenului.

2. Tehnica. Se introduce un ac de 25 G perpendicular pe piele deasupra sau sub ombilic, la 0,5 cm medial pe linia semilunaris. Învelișul mușchiului rect anterior poate simți că acul „se zgâriește” înainte și înapoi peste el. Acul trece prin teaca și corpul mușchiului, iar teaca posterioară trebuie identificată aici ca o senzație de „zgâriere” de la vârful acului. Anestezicul local este plasat anterior acestei membrane posterioare pentru a evita injectarea în cavitatea peritoneală. Adâncimea acului este de obicei de 0,5-1,5 cm Ecografia facilitează efectuarea blocului.

3. Droguri. După un rezultat negativ al aspirației, se poate administra bupivacaină 0,25%, 0,2 ml/kg pe fiecare parte.

4. Complicații. Injecția poate fi prea superficială, în corpul mușchiului, fără a se răspândi înapoi la nerv, făcând blocul insuportabil. Este posibilă injecția intravasculară în interiorul corpului muscular.

G. Blocajul ilioinguinal și iliohipogastric. Acest bloc oferă o analgezie echivalentă cu analgezia caudală pentru copiii supuși unei intervenții chirurgicale pentru o hernie inghinală, hidrocel sau orhidopexie. Dacă un bloc caudal este contraindicat, cum ar fi o adâncitură sacră, sau dacă copilul este suficient de mare pentru a nu fi îngrijorat de slăbiciunea picioarelor după operație, acest bloc este de preferat.

1. Tehnica. Acești nervi pot fi blocați cu anestezie locală pentru plăgi, așa cum este descris mai sus. Formal, un bloc nervos poate fi efectuat după inducerea anesteziei generale și înainte de intervenția chirurgicală, așa cum se arată în Fig. 21.2. Există o tehnică alternativă în care chirurgul infiltrează marginile plăgii la capătul inciziei (și, de asemenea, instalează un anestezic local în rană) și care este mai eficientă decât chirurgul infiltrand marginile pielii înainte de a o sutura. Această blocare poate fi efectuată sub ghidaj ecografic.

2. Doza. Cel mai des utilizat este bupivacaina 0,25%, în doză de 5-10 ml, în funcție de mărimea pacientului. Pentru această blocare la copii se utilizează ropivacaina 0,5%.

3. Complicații. La 3-5% dintre copiii care au primit acest blocaj prin toate metodele, cu excepția aplicării anesteziei topice, s-a observat un blocaj tranzitoriu. nervul femural, cu incapacitate temporară de a sta în picioare din cauza pierderii forței cvadricepsului.

D. Blocarea penisului. Acest bloc este util pentru analgezia perioperatorie la băieții supuși unei intervenții chirurgicale de circumcizie sau hipospadias. Deși Academia Americană de Pediatrie nu sprijină circumcizia, ea recomandă utilizarea anestezicelor locale dacă părinții doresc să se supună circumciziei neonatale. Atât aplicarea locală a cremei EMLA, cât și a blocului penian inel sunt simple și implică doar un risc minim pentru nou-născut.

1. Metodologie. De obicei, se folosește una dintre cele două opțiuni.

A. Bloc inel. Cea mai simplă modalitate de a bloca nervii dorsali ai penisului este injectarea subcutanată a unei soluții de bupivacaină 0,25-0,5% fără epinefrină în jurul bazei penisului. Cu acest bloc subcutanat, anestezicul local este imediat superficial față de fascia densă a lui Buck înconjurătoare corpuri cavernoase, nervul dorsal, arterele și venele penisului. Anestezicul local difuzează prin această fascie și asigură anestezie.

b. Blocarea nervului dorsal al penisului. O altă tehnică presupune blocarea nervului dorsal al penisului în zona subpubiană. În acest caz, penisul este tras în jos și un anestezic local este injectat sub fascia Scarpa (care continuă pe corpul penisului ca fascia lui Buck). Se efectuează două injecții la 0,5-1 cm lateral de linia mediană și sub simfiza pubiană. Un ac de 23-25 ​​G este introdus ușor medial și caudal până când se simte un „pop” caracteristic atunci când fascia Scarpa este perforată chiar sub pubis și se injectează 2-5 ml de anestezic local.

2. Complicații. Nu au fost observate complicații cu tehnica inelului. Blocarea nervului dorsal al penisului mai adânc decât fascia lui Buck în diametrul penisului a fost asociată cu scăderea perfuziei vârfului glandului penisului.

E. Blocaje ale membrelor. Tehnicile de bază pentru blocarea membrelor la sugari și copiii mai mari sunt similare cu cele pentru adulți, cu excepția faptului că aceste blocuri sunt efectuate sub anestezie generală. Din acest motiv, un neurostimulator sau ultrasunete este deosebit de important în blocurile nervoase pediatrice. Principiile utilizării ambelor sunt descrise în detaliu în Cap. 5.

1. Indicații

A. Blocurile membrelor superioare pot oferi relaxare musculară și analgezie în timpul reducerii fracturilor, precum și în perioada imediat postoperatorie după intervenția chirurgicală deschisă.

b. Un bloc al nervului femural, singur sau în combinație cu un bloc al nervului cutanat femural lateral, sau un bloc trei în unu, poate oferi anestezie pentru biopsia musculară. Blocurile nervului femural oferă, de asemenea, o analgezie excelentă și relaxare musculară la copiii cu fracturi de șold, în special treimea medie.

V. Cu adăugarea unui bloc nervul sciatic, sunt posibile operații pe întreg membrul inferior. Cu toate acestea, de obicei un bloc caudal cu singura injecție la copii vârsta preșcolară de preferat.

2. Droguri. Droguri actiune de lunga durata, bupivacaina și ropvacaina cu adrenalină 1:200.000 asigură anestezie și analgezie eficientă timp de până la 12 ore. Trebuie reținut că atunci când anestezicele locale sunt utilizate împreună, toxicitatea lor este aditivă. Ropivacaina a fost studiată pe scară largă în blocurile caudale, dar există puține studii privind utilizarea sa în blocurile membrelor pediatrice.

3. Tehnica

A. Blocul plexului brahial

(1) Abordarea axilară și infraclaviculară a plexului brahial sunt cel mai des utilizate la copii, comparativ cu abordarea interscalenă la adulți. Aceste abordări sunt efectuate în același mod ca la adulți.

(2) Pentru blocajul axilar se preferă abordul neurostimulator față de abordul transarterial datorită incidenței mai mari a vasospasmului la copii decât la adulți. Un neurostimulator este util, dar simpla infiltrare pe ambele părți ale unei artere ușor de palpabil produce de obicei o anestezie adecvată. Volumele corespunzătoare de anestezice locale sunt date în tabel. 21,3; aceste volume sunt de obicei suficiente pentru a bloca nervul musculocutanat.

(3) Acces subclaviar- o altă alternativă frecvent utilizată la copii, efectuată exact la fel ca cea descrisă pentru adulți în capitolul. 12. La copii, ghidarea ecografică este mai confortabilă și ajută la accelerarea declanșării acțiunii și a duratei blocajului.

(4) Doze. Copiilor cu vârsta sub 6-7 ani nu trebuie să li se administreze mai mult de 0,3-0,5 ml/kg de bupivacaină 0,25% și ropivacaină 0,2%. La copiii mai mari se pot administra mai multi mililitri pe kilogram, si astfel se poate folosi bupivacaina 0,5% sau ropivacaina la 0,3-0,5 ml/kg cu maxim 20 ml. Ar trebui adăugată epinefrină 1:200.000 pentru a crește durata blocajului și a detecta injecția intravasculară.

b. Blocaje ale extremităților inferioare

(1) Blocul nervului femural este descris în Cap. 15; Pentru copii sunt necesare mici schimbări. Acesta este cel mai frecvent bloc al membrelor inferioare la copii și poate fi destul de util pentru fracturile de șold și biopsiile musculare. Se folosește un neurostimulator, dar infiltrarea simplă laterală de arteră este eficientă. Se administrează o doză de anestezic de 0,2-0,4 ml/kg cu adrenalină pentru a detecta injecția intravasculară.

(2) Nervul sciatic este ușor blocat mai periferic decât în descriere clasică Labat. Copiii au rareori o pernă de grăsime gluteală care se dezvoltă numai în pubertate, iar recesul ischiatic poate fi văzut adesea. Copilul este asezat in pozitie laterala (pozitia Sims); Glezna piciorului superior este plasată pe genunchiul piciorului inferior. De asemenea, bebelușul poate să se întindă pe spate cu piciorul ușor ridicat. Găsiți și marcați frigarui mare iar tuberozitatea ischială a piciorului superior. Un ac de 22 G (ac spinal de 100 mm dacă copilul este suficient de mare) este atașat de neurostimulator și introdus la jumătatea distanței dintre cele două repere până când piciorul este flexat dorsal sau plantar. Dacă acul este în poziția corectă, toată flexia ar trebui să dispară după injectarea a 1 ml de soluție de anestezic local. Activitate motorie deasupra genunchiului cu mai probabil va rezulta din stimularea musculară directă și nu este un indicator de încredere al poziției corecte a acului. Se administrează 0,5 ml/kg până la o doză totală maximă de 20 ml.

(3) Utilizarea ghidajului cu ultrasunete pentru ambele tehnici reduce doza (deoarece injectarea are loc sub vizualizarea directă a nervului) și prelungește efectul blocajului.

(4) Fosa poplitee poate fi o locație ideală pentru blocarea nervului sciatic. Abordările mai distale permit reducerea volumului fără a compromite eficacitatea. Copiii sunt de obicei anesteziați în decubit dorsal, așa că este de preferat un abord lateral. Cu toate acestea, majoritatea anestezilor preferă un abord posterior, iar la copiii mici piciorul poate fi ridicat pentru a oferi un acces bun la fosa poplitee. Acest bloc este descris în Cap. 16. Nervul poate fi localizat folosind un neurostimulator sau ghidaj ecografic. Pentru copii se poate administra un volum de 0,2 până la 0,3 ml/kg.

(5) Doze. Datorită complexității inervației din cele două plexuri, anestezia picioarelor necesită un volum mai mare de anestezic local decât anestezia extremităților superioare. Dacă sunt planificate mai multe blocaje, toxicitatea mai multor doze este cumulativă.

4. Catetere permanente

A. Există multe rapoarte privind creșterea eficacității analgeziei postoperatorii la copii, ca urmare a perfuziei continue de anestezic local printr-un cateter periferic la nervul atât la nivelul extremităților inferioare, cât și a celor superioare. Chiar și anestezia controlată de pacient (PCA) a fost utilizată cu cateter periferic la nervi la copii. Cateterele cu perfuzie continuă servesc pentru a depăși criza de durere care apare uneori în prima noapte după ce anestezicul local inițial dispare. Trusele de cateterism pediatric sunt de asemenea disponibile acum.

b. Doze. Pentru analgezia postoperatorie prin cateter permanent, se sugerează o doză inițială de anestezic local de 1 ml/kg/h de bpivacaină 0,25% sau ropivacaină 0,2%, dar nu mai mult de 10 ml/h. Doza maxima- 0,4 ml/kg/h. Aceste doze trebuie reduse la nou-născuți și sugari.

Concluzie

Rolul anesteziei regionale în pediatrie este stabil și în creștere. În ciuda numeroaselor beneficii, blocurile nervoase periferice nu sunt utilizate frecvent la copii. Deși aceste tehnici sunt destul de sigure, ele nu sunt complet lipsite de riscuri. Utilizarea ultrasunetelor ar trebui să reducă unele dintre aceste riscuri. O analiză atentă a riscurilor și beneficiilor oricărei tehnici este responsabilitatea tuturor medicilor. Anestezia optimă se realizează printr-o abordare cu mai multe fațete a durerii. În acest scop, se prescriu acetaminafen sau medicamente antiinflamatoare nesteroidiene înainte de operație, urmate de analgezie regională adecvată.

După operație, părinții trebuie să fie clar instruiți cu privire la momentul în care se va termina blocajul și când să treacă la analgezice orale. Administrarea regulată de acetaminofen și opioide poate minimiza criza de durere în timp ce blocajul scade. Este necesar să le explicăm părinților importanța tratament în timp util durerea și anticiparea dezvoltării acesteia cu analgezice orale, precum și încurajarea copilului să raporteze prompt apariția disconfortului. Pentru copii, ca și pentru adulți, anestezia regională ne poate ajuta să ne înțărcăm de opioide, în timp ce anestezistii pot efectua astfel de blocuri în siguranță.

Capitolul 8. Anestezie generală

8.1. Anestezie generală non-inhalatorie

8.2. Anestezie generală prin inhalare

8.3. Anestezie generală combinată

Capitolul 9. Anestezie locală

9.1. Anestezie terminală

9.2. Anestezie de infiltrație și blocaje de novocaină

9.3. Anestezie de conducere (trunchi) și plex

9.4. Anestezie epidurală și rahidiană

9.5. Anestezie caudală

9.6. Analgezie regională cu morfinomimetice

Capitolul 10. Anestezie combinată

Capitolul 11. Anestezia în neurochirurgie

11.1. Caracteristicile anesteziei în timpul intervențiilor planificate

11.2. Caracteristicile anesteziei pentru intervenții de urgență

Capitolul 12. Anestezie în chirurgia maxilo-facială, otorinolaringologie și oftalmologie

12.1. Anestezia în chirurgia maxilo-facială

12.2. Anestezie în otorinolaringologie

12.3. Anestezie în oftalmologie

Capitolul 13. Anestezie pentru operatia sanilor

Capitolul 14. Anestezie pentru operații la organele abdominale

14.1. Tulburări funcționale în boli și leziuni ale organelor abdominale

14.2. Anestezie pentru intervenții chirurgicale elective

14.3. Anestezie pentru operații de urgență

Capitolul 15. Anestezie pentru operații la membre

15.1. Anestezie în traumatologie

15.2. Anestezie pentru operații ortopedice

Capitolul 16. Anestezie pentru operații urologice

Capitolul 17. Anestezie în obstetrică și ginecologie

17.1. Caracteristicile fiziologiei corpului unei femei în timpul sarcinii și caracteristicile conexe ale ameliorării durerii în travaliu și anesteziei

17.2. Efectul medicamentelor anestezice asupra mamei, fătului și nou-născutului

17.3. Ameliorarea durerii la naștere

17.4. Caracteristicile anesteziei în timpul nașterii complicate

17.5. Managementul anestezic al operației cezariane

17.6. Resuscitarea neonatală

17.7. Anestezie pentru operații obstetricale minore

17.8. Suport anestezic pentru operatii ginecologice

Capitolul 18. Anestezie pentru operații pe vase mari

Capitolul 19. Caracteristicile anesteziei la copii și vârstnici

19.1. Caracteristicile anesteziei la copii

19.2. Caracteristicile anesteziei la vârstnici și senile

Capitolul 20. Caracteristicile anesteziei pentru bolile endocrine

20.1. Anestezie pentru strumectomie

20.2. Anestezie pentru miastenia gravis

20.3. Anestezie la pacienții cu diabet zaharat

20.4. Anestezie pentru operația suprarenală

20.5. Anestezie pentru adenom hipofizar

Capitolul 21. Caracteristicile anesteziei la pacienţii cu boli concomitente

21.1. Anestezie la pacienții care au suferit anterior intervenții chirurgicale pe inimă

21.2. Anestezie la pacienții cu boală coronariană

21.3. Anestezie la pacientii cu hipertensiune arteriala

21.4. Anestezie pentru boli respiratorii concomitente

21.5. Anestezie la pacientii cu insuficienta hepatica si renala

21.6. Anestezie pentru alcoolici și dependenți de droguri

Capitolul 22. Anestezia în practica ambulatorie

Capitolul 23. Anestezie pentru unele metode complexe de cercetare

Capitolul 24. Caracteristicile anesteziei în timpul operațiilor videoscopice

Capitolul 25. Caracteristicile anesteziei pentru șoc și pierderi masive de sânge

Capitolul 26. Anestezie în timpul operațiilor la pacienți arși

Capitolul 19. Caracteristicile anesteziei la copii și vârstnici

19.1. Caracteristicile anesteziei la copii

Caracteristicile anesteziei la copii sunt determinate de diferențele anatomice și fiziologice dintre copilul în creștere și organismul adult care și-a încheiat dezvoltarea.

Una dintre principalele diferențe dintre adulți și copii este consumul de oxigen, care este de aproape 2 ori mai mare la copii decât la adulți. Există mecanisme fiziologice în sistemul cardiovascular și respirator al copilului care asigură un consum mare de oxigen.

Sistemul cardiovascular la copii se caracterizează prin labilitate ridicată și capacități compensatorii mari. Starea funcțională a sistemului cardiovascular după hipoxie, pierderi de sânge și leziuni se normalizează rapid de îndată ce efectul factorului patologic este eliminat. Indexul cardiac la copii este crescut cu 30-60% pentru a asigura un nivel ridicat de oxigen. Volumul sângelui circulant este relativ mai mare decât la adulți, iar viteza fluxului sanguin este de aproximativ de două ori mai mare. Miocardul neonatal conține multe mitocondrii, nuclei, reticul sarcoplasmatic și alte organite intracelulare pentru a sprijini sinteza proteinelor și creșterea celulelor. Cu toate acestea, nu toate aceste structuri participă la contracția musculară, ceea ce face ca miocardul să fie mai rigid. Volumul zonelor necontractante ale mușchiului inimii este de aproximativ 60%. Această împrejurare afectează umplerea diastolică a ventriculului stâng și limitează capacitatea acestuia de a crește debitul cardiac datorită creșterii volumului stroke (mecanismul Frank-Starling). Pe baza acestui fapt, volumul stroke la copii este într-o mare măsură fix, iar principala modalitate de a crește debitul cardiac este creșterea ritmului cardiac.

Copiii au o variabilitate mare a ritmului cardiac, iar aritmia sinusală este frecventă, dar aritmiile grave sunt foarte rare. Tensiunea arterială crește treptat odată cu vârsta. La un nou-născut sănătos, tensiunea arterială sistolică este de 65-70 mmHg. Art., diastolică – 40 mm Hg. Artă. La vârsta de 3 ani este de 100, respectiv 60 mmHg. Artă. iar până la vârsta de 15-16 ani ajunge la cifrele obișnuite de adulți.

Sistemul respirator. Caracteristicile structurale ale căilor respiratorii creează o tendință crescută de obstrucție. Copiii au secreție abundentă de mucus, căi nazale înguste, o limbă mare, adesea adenoide și amigdale hipertrofiate. Copiii au o capacitate pulmonară funcțională mică, care, în combinație cu o diafragmă ridicată și un număr mic de alveole, determină rezerve scăzute de volum curent, astfel încât o creștere a volumului respirator pe minut are loc numai din cauza tahipneei. Toți acești factori duc la scăderea capacității de rezervă a plămânilor și, prin urmare, chiar și la un copil bine oxigenat cu obstrucție a căilor aeriene superioare, cianoza se dezvoltă în câteva secunde.

Datorită locației înalte a laringelui și a epiglotei mari și late, la intubarea traheei, este mai bine să folosiți o lamă dreaptă care ridică epiglota. Dimensiunea tubului endotraheal este foarte importantă, deoarece mucoasa la copii este foarte vulnerabilă, iar un tub cu un diametru prea mare va contribui la edem postintubare cu obstrucție a traheei după extubare. La copiii cu vârsta sub 10 ani, trebuie utilizat un tub fără manșetă, cu o ușoară scurgere de flux de gaz în jurul tubului în timpul ventilației.

Metabolismul apă-electroliți la copii vârstă fragedă se caracterizează printr-o variabilitate semnificativă, care este asociată cu modificări zilnice ale greutății corporale, structurii celulare și tisulare.

Predominanța procentului de apă față de greutatea corporală, modificările raportului dintre fluidul extracelular și intracelular și creșterea conținutului de clor în sectorul extracelular creează premisele pentru perturbarea timpurie a echilibrului hidroionic la copiii din primii ani de viață. Funcția rinichilor este insuficient dezvoltată, drept urmare copiii nu pot tolera încărcăturile grele de apă și îndepărtează eficient electroliții.

Lichidul extracelular reprezintă aproximativ 40% din greutatea corporală a nou-născuților, comparativ cu 18-20% la adulți. O consecință a metabolismului crescut al nou-născuților este turnover-ul intensiv al apei extracelulare, astfel încât o întrerupere a aportului normal de lichide duce la deshidratare rapidă, ceea ce dictează importanța unui regim de perfuzie intraoperatorie. Perfuzia de întreținere pentru operații nu prea traumatice care nu implică pierderi de sânge se calculează pe oră în funcție de greutatea corporală: 4 ml/kg pentru primele 10 kg, plus 2 ml/kg pentru al doilea 10 kg și 1 ml/kg pentru fiecare kg peste 20 kg. Infuzia de întreținere înlocuiește lichidul pe care copilul îl consumă în mod normal. După majoritatea operațiilor minore și medii, copiii încep să bea destul de repede și să completeze singuri deficitul de lichide.

Termoregularea la copii este imperfectă. O modificare a temperaturii corpului atât spre hipotermie, cât și spre hipertermie provoacă tulburări severe ale funcțiilor vitale. O scădere a temperaturii corpului cu 0,5-0,7°C duce la întreruperea livrării de oxigen către țesuturi, deteriorarea microcirculației și acidoză metabolică, ducând la modificări semnificative ale sistemului cardiovascular, ale funcției hepatice și renale. Copiii care suferă de hipotermie în timpul anesteziei experimentează trezirea întârziată și suprimarea prelungită a reflexelor.

Copiii se pot supraîncălzi într-o sală de operație fierbinte, mai ales dacă au avut febră mare înainte de operație. Hipertermia poate fi provocată de administrarea de atropină și inhalarea de eter. O creștere a temperaturii, dacă nu este legată de natura bolii pentru care se efectuează intervenția chirurgicală, este o contraindicație a intervenției chirurgicale. Reacția hipertermică nu trebuie identificată cu sindromul de hipertermie malignă sau „pală”. Temperatura aerului din sala de operație trebuie monitorizată constant cu ajutorul unui termometru convențional.

Doza de medicamente pentru un copil de vârsta potrivită face parte din doza pentru adulți. Este convenabil ca un anestezist care lucrează cu categoria de pacienți „adulți” să fie ghidat de următoarea regulă: copiii au vârsta de 1 lună. – 1/10 din doza adultului, de la 1 la 6 luni. – 1/5, de la 6 luni. până la 1 an – 1/4, de la 1 an la 3 ani – 1/3, de la 3 la 7 ani – 1/2 și de la 7 la 12 ani – 2/3 din doza adultului.

Pregătirea preoperatorie la copii, ca și la adulți, ar trebui să vizeze evaluarea stării funcționale, identificarea și prezicerea posibilelor tulburări cu corectarea ulterioară a acestora. Pregătirea psihologică pentru operație este foarte importantă (nu este necesară pentru copiii sub 5 ani).

Premedicația la copii se efectuează nu numai cu scopul de a crea liniște psihică în secție înainte de operație, ci și la transportul copilului în sala de operație, precum și așezarea lui pe masa de operație. Din aceste poziții se pot folosi diazepam, midazolam și ketamina. Acesta din urmă este cel mai răspândit. Ketamina se administrează intramuscular în doză de 2,5-3,0 mg/kg cu atropină, droperidol sau diazepam în doze adecvate. Această combinație de medicamente oferă nu numai premedicație, ci și inducerea parțială a anesteziei, deoarece copiii intră în sala de operație practic într-o stare de somn narcotic.

În ultimii ani, s-a acumulat experiență pozitivă în utilizarea midazolamului. Medicamentul este mai ușor de gestionat decât diazepamul. Este folosit uneori pentru premedicație la copii ca singur remediu. Poate fi utilizat în picături transnazale, oral ca sirop sau intramuscular.

Inducerea anesteziei la copii este adesea efectuată prin metoda inhalării cu fluorotan și protoxid de azot. Dacă premedicația este eficientă, atunci masca aparatului de anestezie este adusă treptat mai aproape de fața copilului adormit, furnizând mai întâi oxigen, apoi un amestec de protoxid de azot și oxigen într-un raport de 2:1. După ce masca este aplicată pe față, începe inhalarea ftorotanului într-o concentrație minimă. Treptat, pe măsură ce te obișnuiești, crește-l la 1,5-2,0 vol.%. Este convenabil să se folosească o injecție intramusculară de ketamina la o doză de 8-10 mg/kg greutate corporală pentru a induce anestezia. Utilizarea unei astfel de doze oferă nu numai premedicație, ci și inducerea anesteziei. Metoda intravenoasă de inducere a anesteziei este utilizată într-o măsură limitată, din cauza reacției extrem de negative a copilului la puncția venoasă și a mediului înconjurător. Această cale este justificată doar în cazurile în care pacientul are o venă cateterizată în prealabil.

Menținerea anesteziei. La efectuarea unor intervenții chirurgicale minore, anestezia monocomponentă cu anestezice non-inhalatorii (ketamină, propofol) sau anestezia inhalatorie (un amestec de oxigen și protoxid de azot cu adaos de fluorotan) este destul de justificată.

Indicațiile pentru anestezia endotraheală la copii sunt aproape aceleași ca și la adulți. Intervențiile chirurgicale pe termen lung sunt efectuate sub anestezie combinată folosind medicamente pentru neuroleptanalgezie, protoxid de azot, fluorotan și ketamina.

Ca o componentă a anesteziei combinate, ar trebui utilizate diferite tipuri de anestezie regională. Anestezia endotraheală, în combinație cu epidurală, permite nu numai să ofere o analgezie eficientă în timpul intervenției chirurgicale, ci și să ofere ameliorarea durerii în perioada postoperatorie. Această tehnică are avantaje fără îndoială, dar ar trebui folosită doar de anestezisti cu experiență.

Relaxantele musculare în practica pediatrică sunt utilizate pentru aceleași indicații ca și la adulți. Cu toate acestea, trebuie amintit că frecvența utilizării lor este de obicei mai mică decât la adulți, deoarece tonusul muscular inițial scăzut la copii pe fondul ventilației artificiale a plămânilor este redus și mai mult. În plus, deprimarea centrului respirator sub influența anestezicelor generale și a analgezicelor la copii este mai pronunțată. De obicei este suficient ca un copil să administreze relaxante musculare de 1-2 ori. Ulterior, pe parcursul întregii operațiuni, de multe ori nu mai apare nevoia de curarizare totală. Doza de relaxante musculare depolarizante înainte de intubarea traheală este de 2-3 mg/kg greutate corporală, iar doza repetată este de 1/2 - 1/3 din cea inițială. Nu există recomandări clare cu privire la utilizarea relaxantelor musculare antidepolarizante. Majoritatea autorilor sunt precauți cu privire la utilizarea acestor medicamente sau folosesc relaxante musculare antidepolarizante pentru precurarizare.

Copiii se recuperează de obicei mai repede după anestezie și intervenții chirurgicale, comparativ cu adulții. Trebuie să vă amintiți posibilitatea de apariție a laringotraheitei sau a edemului subglotic în primele ore după extubare. Laringotraheobronșita se manifestă printr-o tuse aspră, iar într-o formă mai severă - dificultăți de respirație, retragere a sternului și ventilație inadecvată. În cazurile ușoare, este necesar doar să se continue observarea și să se asigure copilului inhalarea de oxigen umidificat. In situatii mai severe, adrenalina se administreaza printr-un nebulizator. Glucocorticoizii pot fi uneori eficienți. Dacă toate măsurile de mai sus sunt ineficiente, se observă o creștere a tulburărilor de schimb de gaze, este necesar să se reintubeze traheea cu un tub mic. Această complicație poate fi evitată selectând în prealabil dimensiunea optimă a tubului endotraheal pentru anestezie.

Anestezia caudal (sacral) este un tip de anestezie epidurala si consta in injectarea unei solutii anestezice locale in canalul sacral prin ligamentul sacrococcigian. Anestezicul injectat intră în spațiul epidural sacral, răspândindu-se mai departe, iar numărul de segmente captate este direct proporțional cu cantitatea de medicament injectat.

Anatomie aplicată
Sacrul este format din cinci vertebre topite. Canalul sacral (caudal, sacral) este cea mai joasă prelungire a canalului spinal și trece de-a lungul centrului sacrului. Cele două jumătăți ale celei de-a cincea și parțial a patra vertebre sacrale nu se contopesc de-a lungul liniei posterioare, rezultând formarea unui defect osos care duce în canalul caudal - fisura sacră, închisă de ligamentul sacrococcigian (membrană). Fisura sacră este limitată de două coarne ale sacrului pe laterale. Canalul sacral este concav anterior și este umplut cu țesut conjunctiv, țesut adipos și, de asemenea, conține plexuri nervoaseși vene care nu au valve. Sacul dural se termină la un nivel deasupra celei de-a doua vertebre sacrale. Din punct de vedere anatomic, coloanele posterioare superioare și fisura sacră sunt vârfurile unui triunghi isoscel, care poate fi folosit ca ghid.

Forma și localizarea atât a fisurii sacrale, cât și a canalului sacral în sine au variații anatomice semnificative. La 5-10% din populație, fisura sacră poate fi complet absentă.

Varietatea variațiilor anatomice atât ale canalului caudal în sine, cât și ale conținutului său necesită o atenție specială în determinarea reperelor anatomice și a tehnicilor de anestezie pentru a evita complicațiile.

Indicatii:
- interventii chirurgicale pe perineu si zona anorectala;
- anestezie si analgezie in obstetrica;
- interventii sub nivelul buricului;
- anestezie epidurala prelungita in pediatrie.

Contraindicatii:
- refuzul pacientului;
- infectie in zona de injectare;
- coagulopatie sau administrarea de anticoagulante (conform recomandărilor pentru PR la pacienții care primesc astfel de medicamente);
- chist coccis sau oricare anomalii congenitale regiunea sacrococcigiană, măduva spinării sau membranele acesteia.

Instrumente

Seringă de 2 ml cu ac pentru anestezie locală a pielii;
- doua seringi de 20 ml pentru administrarea anestezicului;
- tub de legătură;
- dimensiune ac 22 G si lungime 4-7 cm;
- trusa pentru anestezie epidurala prelungita (daca este planificata cateterizarea);
- bile, șervețele.

Droguri
Pentru anestezia caudală se folosesc aceleași medicamente ca și pentru anestezia epidurală convențională. Cu toate acestea, trebuie luat în considerare faptul că, din cauza scurgerii medicamentului prin foramina sacrală laterală și a volumului mare al canalului, pentru anestezia caudală sunt necesare volume mari de anestezice. În medie, pentru a obține anestezie perineală la adulți sunt necesari 15 ml de soluție, în timp ce, în același timp, pentru a obține anestezie la nivelul T10-T12 sunt necesari 25 ml, în recalculare aceasta va fi de aproximativ 2-3 ml pe segment. . La femeile însărcinate, este necesară o reducere a volumului soluției injectate cu o treime. Concentrațiile soluțiilor anestezice sunt selectate în același mod ca și pentru blocarea epidurală. Cel mai des folosit este 1% soluție de lidocaină, soluții de bupivacaină 0,5 și 0,25%, soluții de ropivacaină 0,75-0,5%. Adăugarea de adrenalină la soluțiile de lidocaină (1:200.000) poate îmbunătăți calitatea și durata blocadei.

Tehnică
Anestezia poate fi efectuată atât cu pacientul în poziția clasică în decubit, cât și în poziția genunchi-cot, lateral sau genunchi-torac. Cea mai des folosită este poziția clasică a pacientului pe burtă, cu genunchii ușor depărtați și rotiți spre interior:

Această poziție realizează cea mai mare relaxare a mușchilor fesieri. Spre deosebire de această poziție, aducerea picioarelor împreună provoacă tensiune muschii fesieriși îngreunează determinarea reperelor anatomice;
- la copii se folosește poziția laterală, deoarece anestezia acestora se efectuează în condiții de anestezie superficială. De asemenea, este posibilă utilizarea unei opțiuni intermediare între poziția laterală și poziția pe stomac în acest caz, se menține controlul asupra permeabilității căilor respiratorii superioare și reperele anatomice sunt bine definite;
- la folosirea poziției genunchi-cot se pune o pernă sub șoldurile pacientului pentru a fixa flexia articulației șoldului și extensia musculară, în plus, pacientul este rugat să-și desfășoare picioarele și să-și rotească picioarele spre interior;
- dupa ce pacientul a luat pozitia ceruta se identifica reperele anatomice. În acest scop, este prezentat un triunghi isoscel, ale cărui vârfuri sunt atât spini iliaci superoposterior, cât și fisura sacră. Canalul sacral poate fi identificat prin palparea mai întâi a coccisului și apoi mișcând degetul cranian până când pielea se simte lăsată. La adulți, distanța de la vârful coccisului până la canalul sacral este aproximativ aceeași cu distanța de la vârful degetului arătător până la articulația interfalangiană proximală. Este foarte important să stabiliți linia mediană a sacrului.

O atenție deosebită trebuie acordată tratamentului pielii la locul puncției, care trebuie efectuat cu mare grijă pentru a evita infecția în canalul sacral. Pentru a preveni scurgerea soluției în perineu, se pune un mic tampon în pliul intergluteal.

Dupa tratarea pielii se efectueaza anestezie locala de infiltratie, pentru care se injecteaza intradermic peste ligament si apoi subcutanat o cantitate mica de anestezic local. Ar trebui evitată infiltrarea pe scară largă, deoarece aceasta va face dificilă identificarea reperelor anatomice.

Dacă nu este planificată o anestezie prelungită cu instalarea unui cateter epidural, atunci se folosește un ac de 22 G pentru puncție. Acul este trecut prin țesutul anesteziat către membrana sacrococcigiană, la un unghi de 45 de grade față de suprafața sacrului. După pătrunderea prin membrana sacrococcigiană, care este resimțită ca o pierdere a rezistenței, direcția acului se schimbă într-una mai plată în raport cu pielea - canula acului se deplasează în jos spre pliul intergluteal și acul se deplasează în sacral. canal la o adâncime de cel mult 4 cm, în timp ce acul este îndreptat aproape paralel cu axa longitudinală a spatelui. Trebuie remarcat faptul că teșirea acului trebuie întoarsă cu fața în jos pentru a reduce posibilitatea unei leziuni foarte dureroase a periostului sacrului. Deviația laterală a acului este inacceptabilă; de regulă, acest lucru indică faptul că acul nu se află în canalul sacral.

După avansarea acului în canalul sacral, se conectează la aceasta o seringă cu soluție salină (5 ml) și se injectează rapid în timp ce se palpează pielea peste canalul sacral. Dacă nu există bombare, atunci acul este introdus corect. Cateterizarea canalului caudal se realizează cu cateter epidural, dacă a fost intenționat. Se efectuează un test de aspirație blândă și se administrează o doză de test care conține 3 ml soluție de lidocaină 2% cu epinefrină (1:200.000), după care se observă semne de bloc subarahnoidian și ritm cardiac.

Dacă nu sunt detectate semne de administrare intravasculară sau subarahnoidiană a dozei de testare, se administrează doza principală de anestezic. Anestezicul se administrează fracționat, cu monitorizarea constantă a pacientului și într-un ritm de cel mult 10 ml la 30 de secunde. După administrarea anestezicului, acul este îndepărtat cu grijă, locul puncției este sigilat cu un autocolant aseptic, iar pacientul este mutat pe spate.

Curs de anestezie

Un nivel suficient de anestezie se dezvoltă de obicei la 20 de minute după injectare. Un semn de apropiere a anesteziei este adesea senzația de căldură a pacientului care se răspândește din partea inferioară a spatelui la picioare. Monitorizarea hemodinamică, inclusiv pulsoximetria și monitorizarea neinvazivă a tensiunii arteriale, este obligatorie. Accesul venos este stabilit înainte de începerea anesteziei.

Complicații
Blocajul caudal este una dintre cele mai sigure tehnici pentru blocajele neuraxiale, cu condiția respectării cu strictețe a regulilor pentru implementarea în siguranță a acesteia. Cu toate acestea, complicațiile în timpul implementării sale sunt, de asemenea, posibile și, în general, corespund complicațiilor cu anestezia epidurală.
Injectarea intravasculară a medicamentului duce la dezvoltarea unei reacții toxice sistemice, în special atunci când se utilizează bupivacaină. Ajutorul include tratamentul unei reacții toxice sistemice conform principiilor generale (controlul convulsiilor, ventilație și suport hemodinamic).
Injectarea intratecală de anestezic datorită puncției sacului dural duce la dezvoltarea imediată și inevitabilă a unui bloc rahidian total. Tratamentul include suport respirator și hemodinamic până la restabilirea tuturor funcțiilor.
Perforație rectală apare atunci când acul este introdus necontrolat. Este periculos în sine, dar și mai periculoasă este intrarea unui ac infectat în spațiul epidural atunci când este îndepărtat.
Leziuni ale periostului apare atunci când este zgâriat cu capătul ascuțit al unui ac și este de obicei însoțit de un sindrom de durere foarte vizibil care poate persista câteva săptămâni. În acest din urmă caz, se realizează prescrierea de AINS si kinetoterapie.
Retenția urinară apare relativ des, necesită cateterizare Vezica urinara.
Hematom epidural apare rar, de regulă, la efectuarea unui blocaj caudal în timp ce luați anticoagulante. Tratamentul este chirurgical.
Injecție intraosoasă de asemenea rar, dar poate duce la dezvoltarea unei reacții toxice sistemice la anestezicul local. O caracteristică distinctivă este că reacția nu se dezvoltă instantaneu, ca în cazul administrării intravenoase, ci după câteva minute.
Hipertensiune apare cu administrarea forțată a unei soluții anestezice și este asociată cu un răspuns la compresia structurilor nervoase situate în canalul sacral. De obicei, dispare de la sine și este prevenit printr-o injecție lentă.

A. Shvets, Minsk

Vă rugăm să activați JavaScript pentru a vizualiza

Toate operațiile și examinările dureroase din aceste zile sunt efectuate sub anestezie.

Metodele moderne de ameliorare a durerii sunt destul de complexe, așa că sunt efectuate de anestezisti care au urmat o pregătire specială.

Cel mai adesea, anestezia (anestezia generală) sau anestezia regională este efectuată pentru ameliorarea durerii.

Anestezia dezactivează sensibilitatea la durere în întregul corp, iar anestezia regională - în anumite regiuni (zone) ale corpului.

Uneori (dacă este indicat) în loc de anestezie generală, rahianestezie.

Ce este rahianestezia

Rahianestezie înseamnă metoda regionala de calmare a durerii, furnizarea absență completă senzații în jumătatea inferioară a corpului și servește ca o alternativă excelentă la anestezia generală. În timpul acestei proceduri, un anestezic este injectat în spate pentru a „opri” nervii conducători ai durerii.

Avantajele unei astfel de anestezii includ:

• reducerea cantității de sânge pierdut în timpul intervenției chirurgicale;
• reducerea riscului de complicații precum tromboembolismul artera pulmonarași formarea cheagurilor de sânge;
• scădea influență negativă pe plămâni și inimă;
• absența vărsăturilor, senzație de greață, slăbiciune;
• nicio durere la sfârșitul operației;
• posibilitatea de a comunica cu chirurgul şi anestezist atât în ​​timpul intervenție chirurgicală, iar după ea;
• nu există restricții stricte privind consumul de alimente și băuturi în perioada postoperatorie.

Principiul de funcționare

Rahianestezia implică injectarea unui anestezic local în spațiul spinal, ceea ce duce la un blocaj al zonei măduvei spinării situate în apropiere. Cu alte cuvinte, mecanismul de acțiune al unei astfel de anestezii nu este blocarea secțiunilor terminale ale nervilor (anestezie epidurală), ci măduva spinării.

De obicei, rahianestezie efectuate la nivel lombar, ceea ce duce la „oprirea” măduvei spinării din partea inferioară a spatelui - secțiunea măduvei spinării formată din nervii abdomenului, perineului și extremităților inferioare.

Video: „Ce este rahianestezia?”

Clasificarea anesteziei

Sub anestezie multicomponentă(anestezie sau anestezie generală) se referă la o comă controlată, toxică, indusă de medicamente. Această condiție caracterizat prin oprirea temporară a reflexelor, sensibilitatea la durere, conștiința, precum și relaxarea mușchilor scheletici.

În ceea ce privește anestezia locală, aceasta poate fi terminală, epidurală, de infiltrație, rahidiană, de conducere, caudală, plexului, intravenoasă sub garou și intraosoasă. Metodele de plex, spinal, intraoblic, de conducere, epidural, intravenos sub garou și caudal sunt clasificate ca metode de anestezie regională.

Anestezia regională se caracterizează prin oprirea conducerii într-un plex de nervi sau într-un anumit nerv, obținând un efect analgezic, menținând în același timp respirația și conștiința pacientului. Acest tip anestezia poate fi singura metoda posibila calmarea durerii dacă pacientul este în vârstă sau are patologii somatice concomitente severe.

Indicații pentru utilizarea anesteziei în spate

Se aplică anestezie generală pentru intervenții chirurgicale majore, cu volume mari de tratament stomatologic (instalarea mai multor implanturi, extractii multiple dentare etc.). În astfel de cazuri, anestezia locală nu este utilizată din cauza duratei scurte a efectului.

Alte indicații pentru anestezie generală pot include::

• alergie la anestezicele locale;
• apariția unui reflex de gag în timpul tratamentului stomatologic;
• prezența fricii de panică înainte de tratamentul stomatologic.

În ceea ce privește rahianestezia locală, este prescrisă pentru operații în zona de sub buric (cu excepția amputației parțiale sau complete a extremităților inferioare).

Indicațiile pentru metoda spinală de ameliorare a durerii includ::

• necesitatea reducerii sensibilității la durere în timpul operațiilor la membrele inferioare și perineu;
• necesitatea reducerii riscului de sufocare sau tromboză venoasă profundă în timpul operațiilor la extremitățile inferioare (de exemplu, o fractură de șold la un pacient în vârstă);
• prezența bolilor pulmonare acute și cronice;
• sindrom radicular (în coloana lombară, toracică și cervicală)
• necesitatea reducerii tonusului muscular in timpul operatiilor pe intestinul subtire(acest lucru ușurează munca chirurgului);
• necesitatea relaxării mușchilor netezi din pereții vaselor de sânge la persoanele cu insuficiență cardiacă moderată (cu excepția pacienților cu hipertensiune arterială sau stenoză a valvelor cardiace).

Rahianestezia este adesea folosită pentru operațiile cezariane., separarea manuală a placentei, expulzarea chirurgicală a fătului natural. Cu acest tip de anestezie, probabilitatea de expunere la droguri la copil este minimizată. În plus, rahianestezia permite femeii să rămână conștientă, să audă primul plâns al copilului și, imediat după naștere, să meargă la secția generală.

De asemenea, se întâmplă ca rahianestezia să nu amelioreze complet o femeie în travaliu de durere în timpul unei operații cezariane. În acest caz, pacientul este transferat la anestezie generală.

Video: „Diferențe între anestezia spinală și epidurală”

Cum se face anestezia?

Stiai asta...

Următorul fapt

Rahianestezia începe cu plasarea pacientului într-o poziție laterală sau șezând. Alegerea poziției necesare pentru ameliorarea durerii este făcută de medicul anestezist. Medicul și asistentul său vor explica cum să ia poziția dorită a corpului și cum să se comporte în timpul procedurii. În special, nu este recomandat să schimbați poziția corpului sau să vă mișcați până când medicul își termină munca.

Rahianestezia constă în mai multe etape:

• tratarea locului de injectare cu o soluție specială dezinfectantă;
• administrarea unui medicament anestezic;
• efectuând manipularea în sine (administrarea de Naropin, Mezaton, Ropivacaină, Lidocaină, Bupivacaină, Novocaină, Buvanestine, Fraxiparină sau Norepinefrină).

De obicei, se efectuează rahianestezie nu este dureros și durează 10 până la 15 minute. La sfârșitul procedurii, pacientul poate simți o ușoară senzație de furnicături la nivelul extremităților inferioare (picioare, tălpi ale picioarelor), o senzație de „împrăștiere” a căldurii.

Acest fenomen este considerat absolut normal, așa că nu ar trebui să vă fie frică de el. La scurt timp după aceasta, picioarele devin „indisciplinate” și grele (nu neapărat), senzația de durere în zona în care este planificată operația dispare.

Uneori, în timpul anesteziei spinale, se simte o senzație dureroasă de furnicături, similară cu un șoc electric slab.. Dacă vi se întâmplă acest lucru, spuneți medicului anestezist fără să vă întoarceți capul sau să vă schimbați poziția corpului.

Cu normă întreagă restabilirea sensibilității în organism depinde de analgezicul utilizat. Acest lucru se întâmplă de obicei într-o oră și jumătate până la patru ore.

Să te ridici de pe canapea după anestezie poate fi dificil (s-ar putea să te simți amețit). Este recomandabil ca cineva apropiat de tine sau personalul medical să fie în apropiere în acest moment. Bea este permisă la 30-60 de minute după operație, iar consumul de alimente (ușor digerabile) seara, de comun acord cu chirurgul.

Efecte secundare și consecințe ale anesteziei

Comparativ cu anestezia generală, anestezia regională are un efect mult mai mic asupra organismului. Prin urmare, complicațiile în timpul rahianesteziei sunt foarte rare.

Riscul de apariție a complicațiilor este determinat de factori precum severitatea și tipul bolii, Disponibilitate patologii însoțitoare, starea generală a pacientului, obiceiuri proaste, vârstă.

Este important să înțelegem că absolut toate procedurile din anestezie (de exemplu, transfuzii de sânge, perfuzii („picuratoare”), instalarea unui cateter într-o venă centrală și așa mai departe) prezintă riscuri. Cu toate acestea, acest lucru nu înseamnă că dezvoltarea complicațiilor nu poate fi evitată.

Posibilele efecte secundare și complicații includ:

1. Durere de cap. După încheierea anesteziei și a intervenției chirurgicale, persoana începe să se miște activ, ceea ce poate provoca dureri de cap. Acest efect secundar este observat în 1% din cazuri. De regulă, durerea dispare de la sine în decurs de o zi. Dacă apare o durere de cap în perioada postoperatorie, ar trebui să vă măsurați tensiunea arterială și să acționați pe baza citirilor acesteia. Cu tensiune arterială normală, se recomandă să stai în pat și să bei multe lichide (este acceptabil să bei cafea și ceai). Dacă aveți o durere de cap foarte severă (ceea ce este extrem de rar), trebuie să contactați un medic.
2. Reducerea tensiunii arteriale. Poate fi cauzată de efectele anesteziei spinale, nu durează mult. Pentru a crește tensiunea arterială este prescris bea multe lichideȘi administrare intravenoasă solutii. Acest efect secundar apare la 1% dintre pacienți.
3. Dureri de spate (în zona de injectare). Tratamentul, de regulă, nu necesită. Dispare de la sine în prima zi. Dacă durerea aduce un disconfort semnificativ, puteți lua Diclofenac sau Paracetamol. Dacă durerea devine foarte severă, trebuie să contactați un medic.
4. Reținerea urinării. Uneori (în principal la bărbați) dificultăți la urinare sunt observate în prima zi după operație. De obicei acest fenomen nu necesită tratament special. Cu toate acestea, dacă aveți dificultăți grave la urinare, cel mai bine este să contactați asistenta medicală.
5. Tulburări neurologice. Sunt extrem de rare (mai puțin de 1 din 5000 de cazuri). Reprezintă pierderea senzației, slăbiciune musculară persistentă și/sau furnicături care persistă mai mult de 24 de ore.

Pentru a evita dezvoltarea efectelor secundare de mai sus, ar trebui să urmați recomandările medicului anestezist și anume:

• Nu beți și nu mâncați cu 6-8 ore înainte de operație.
• Nu fumați timp de 6 ore înainte de operație.
• Nu vă vopsiți unghiile și nu aplicați machiaj înainte de operație.
• Îndepărtați lentilele de contact și protezele dentare amovibile. Dacă aveți proteze oculare, ar trebui să anunțați medicul anestezist despre acest lucru.
• Scoateți inelele, lanțurile, cerceii și alte bijuterii. Pentru credincioși, este permis să lase o cruce pectorală simplă, dar nu pe lanț, ci pe o împletitură.

Nerespectarea acestor reguli crește riscul de complicații.

Este important ca medicul anestezist să știe despre toate boli cronice rabdator, leziuni și operații anterioare, intoleranță la orice droguri, reactii alergice. Dacă pacientul a luat recent medicamente, acest lucru trebuie raportat și medicului. Toate aceste informații pot fi utile în prevenirea complicațiilor rahianesteziei.

În ajunul operației, este indicat să vă odihniți, să dormiți suficient, să vă calmați și să petreceți ceva timp aer proaspat. Acest lucru vă va ajuta să intrați într-o dispoziție pozitivă, să ușurați operația și să grăbiți recuperarea după aceasta.

Concluzie

Prin urmare, rahianestezie este o alternativă grozavă anestezie generala. Ea "se stinge" partea de jos organism și ameliorează pacientul de durere în timpul intervenției chirurgicale.

Înainte de a efectua rahianestezie, trebuie să vă asigurați că pacientul nu are contraindicații absolute (sepsis, bacteriemie, infecție a pielii la locul puncției, coagulopatie, hipovolemie severă, tratament cu anticoagulante, a crescut presiune intracraniană, dezacordul pacientului). Dacă nu există, poate fi efectuată ameliorarea durerii.

Notă: în prezența contraindicațiilor relative, anestezia este efectuată dacă beneficiul așteptat din utilizarea sa depășește semnificativ posibilul rău.

Artrolog, Reumatolog

Angajat în tratament și diagnostic boli sistemicețesut conjunctiv (sindrom Sjogren, dermatopolimiozită, artrita reumatoida), vasculită sistemică.