Abordări chirurgicale ale ficatului, vezicii biliare și căilor biliare
Au fost propuse peste 30 de abordări chirurgicale pentru a expune ficatul, vezica biliară și căile biliare. Aceste abordări pot fi împărțite în trei grupe: anterioară, posterioară și superioară.
Abordările anterioare sunt cele mai numeroase; ele pot fi împărțite în oblice, verticale și unghiulare ( orez. 562).
562. Schema inciziilor folosite in operatiile la ficat, vezica biliara si caile biliare.
1 - incizie oblică (Kocher); 2 - incizie oblică (S. P. Fedorov); 3 - sectiune unghiulara (Rio Branco); 4 - secțiune ondulată (Ker); 5 - secțiune ondulată (Biven); 6 - secțiunea superioară a liniei mediane; 7 - secțiune transrectală; 8 - incizie pararectală; 9 - incizie toracoabdominală (Reiferscheid); 10 - incizie toracoabdominală (F. G. Uglov); 11 - incizie toracoabdominală (Cuneo); 12 - croiala patchwork (Brunschwig); 13 - secțiune unghiulară (Cherny); 14 - incizie toracoabdominală (Reiferscheid); 15 - incizie toracoabdominală (Kirchner); 16.17 - incizie toracoabdominală (Reiferscheid).
La inciziile oblice ale peretelui abdominal anterior includ următoarele: incizii lui Kocher, S.P. Fedorov, Pribram, Sprengel etc. Inciziile lui Kocher și S.P. Fedorov sunt deosebit de răspândite, deoarece creează calea cea mai directă și cel mai bun acces la vezica biliară, căile biliare și suprafața inferioară a ficatul.
Secțiunea Kocherîncepeți de la linia mediană și efectuați 3-4 cm mai jos și paralel cu arcul costal; lungimea sa este de 15-20 cm.
Secţia după S. P. Fedorovîncepeți de la procesul xifoid și efectuați mai întâi în jos de-a lungul liniei mediane timp de 3-4 cm, apoi paralel cu arcul costal drept; lungimea sa este de 15-20 cm.
La inciziile verticale ale peretelui abdominal anterior includ: mijlocul superior, pararectal și transrectal.
Din acest subgrup, cea mai frecvent utilizată este o incizie mediană făcută între procesul xifoid și ombilic. Dacă acest acces este insuficient, acesta poate fi extins făcând o incizie transversală dreaptă suplimentară.
Incizia pararectală a lui Lawson Tait și incizia transrectală a lui O. E. Gagen-Thorn Sunt rar folosite, deși unele clinici le dau preferință (V.A. Zhmur).
Tăieturi în unghi și în formă de undă- Kehr, Bevan, Rio-Branco, Czerny, V.R Braitsev, Mayo-Robson, A.M Kalinovsky etc. - oferă acces gratuit la căile biliare și la ficat.
Din acest subgrup de incizii, cea mai frecvent utilizată incizie este Rio Branco, care este trasat de-a lungul liniei mediane de la procesul xifoid în jos și, neatingând două degete transversale până la buric, este întors spre dreapta și până la capătul coastei X.
Este asigurată o expunere largă a ficatului abordări toracoabdominale F. G. Uglov, Kirschner, Brunschwig, Reiferscheid etc.
Abordări posterioare (lombare) de A. T. Bogaevsky, N. P. Trinkler utilizat în principal pentru leziuni, chisturi sau abcese ale suprafeței posterioare a ficatului.
Abordări superioare: extrapleural A.V Melnikov și transpleural Folkman-Israel (Folcman, Israel) folosit pentru a expune partea superoposterior a suprafeței diafragmatice a ficatului (Fig. 563 , 564 ). Aceste abordări sunt utilizate în timpul operațiilor pentru abcese, chisturi și leziuni hepatice.
Aproximativ 700.000 de colecistectomii sunt efectuate anual în Statele Unite. Cele mai multe dintre ele sunt efectuate pentru ameliorarea simptomelor de colelitiază, în principal pentru colici biliare persistente. Intervențiile chirurgicale sunt, de asemenea, efectuate pentru tratarea complicațiilor (de exemplu, colecistită acută, pancreatită) sau ca colecistectomii combinate (simultane) efectuate în timpul altor intervenții chirurgicale abdominale deschise. În prezent, majoritatea colecistectomiilor sunt efectuate folosind tehnici laparoscopice (vezi).
Care sunt indicațiile pentru efectuarea colecistectomiei deschise?
Indicațiile pentru colecistectomie folosind o abordare deschisă sau laparoscopică sunt de obicei asociate cu necesitatea de a ameliora simptomele de colelitiază sau de a trata un curs complicat de colecistită calculoasă.
Cele mai frecvente dintre aceste indicații sunt:
- colică biliară
- pancreatită biliară
- colecistită
- coledocolitiază
Alte indicații pentru colecistectomie sunt dischinezia biliară, cancerul vezicii biliare și necesitatea efectuării colecistectomiei profilactice în timpul diferitelor intervenții asupra organelor abdominale (această problemă este încă discutată de mulți cercetători). De exemplu, colecistectomia profilactică a fost recomandată pacienților care au suferit simultan o intervenție chirurgicală de șunt splenorrenal pentru hipertensiune portală și durere. Acest lucru se datorează faptului că, după acest tip de intervenție, este posibilă o exacerbare a patologiei hepatice, inclusiv dezvoltarea colecistitei acute.
În prezent, există o tendință clară către o tranziție ca operație de elecție de la colecistectomia standard la laparoscopică. Cu toate acestea, unele situații clinice necesită încă metoda tradițională de colecistectomie deschisă. În funcție de situația clinică, intervenția poate începe laparoscopic și apoi poate fi convertită într-o versiune deschisă a operației.
Refuzul metodei laparoscopice în favoarea intervenției chirurgicale deschise sau așa-numita conversie a operației poate fi efectuată dacă se suspectează sau se confirmă vizual cancerul vezicii biliare, prezența fistulei colecistobiliare, obstrucția intestinală biliară și patologie cardiopulmonară severă (de exemplu, insuficiență cardiacă). , etc. ), când nu este posibilă aplicarea pneumoperitoneului (injecție de gaz în cavitatea abdominală) pentru efectuarea colecistectomiei laparoscopice.
La identificarea cancerul vezicii biliareÎnainte sau în timpul intervenției chirurgicale, colecistectomia deschisă trebuie efectuată numai de un chirurg cu experiență, deoarece intervenția chirurgicală împotriva cancerului poate necesita experiență și abilități în rezecția ficatului și intervenția chirurgicală hepatobiliară.
Determinarea indicațiilor pentru colecistectomia deschisă pentru cancerul vezicii biliare rămâne încă relevantă, deoarece în majoritatea cazurilor cancerul vezicii biliare este detectat direct în timpul intervenției chirurgicale, care este adesea efectuată pentru polipi vezicii biliare.
Colecistectomia deschisă ca opțiune pentru îndepărtarea vezicii biliare ar trebui luată în considerare și la pacienții cu ciroză și tulburări de sângerare, precum și în. Acest lucru se datorează faptului că la pacienții cu ciroză și tulburări de sângerare, probabilitatea de sângerare în timpul intervenției chirurgicale crește semnificativ, iar o astfel de sângerare poate fi extrem de dificil de controlat laparoscopic, iar intervenția deschisă în acest caz poate fi mai rezonabilă. În plus, pacienții cu ciroză și hipertensiune portală au adesea o venă ombilicală dilatată, care poate contribui la dezvoltarea sângerării grave chiar și în timpul abordării laparoscopice.
Deși colecistectomia laparoscopică a fost recunoscută de majoritatea experților ca o operație sigură în orice trimestru de sarcină, opțiunea deschisă este cel mai bine luată în considerare în al treilea trimestru, deoarece introducerea de aer și porturi laparoscopice în cavitatea abdominală în timpul sarcinii este asociată cu dificultăți tehnice. În cazuri rare, colecistectomia deschisă este indicată pacienților care au suferit anterior leziuni ale hipocondrului drept (de exemplu, leziuni penetrante ale vezicii biliare sau ale altor organe abdominale).
După cum arată practica, majoritatea cazurilor de conversie la colecistectomie deschisă după intervenția chirurgicală laparoscopică apar din cauza complicațiilor hemoragice sau a anatomiei neclare și complexe. Rata de conversie de la colecistectomia laparoscopică la intervenția chirurgicală deschisă variază între 1-30%. Cu toate acestea, rata medie de conversie este de 10%.
- varsta peste 60 de ani,
- gen masculin,
- greutate mai mare de 65 kg,
- prezența colecistitei acute,
- antecedente de intervenții chirurgicale anterioare la etajul superior al cavității abdominale,
- prezența unor niveluri ridicate de hemoglobină glicozilată,
- experiență insuficientă a chirurgului.
Studiul lui Licciardello sugerează că următorii factori sunt luați în considerare pentru conversia la intervenția chirurgicală deschisă:
- pacient în vârstă;
- colecistită acută;
- boli însoțitoare;
- leucocite sau stare septică;
- niveluri crescute de aspartat aminotransferaza, alanina aminotransferaza, fosfataza alcalina, gama-glutamil transpeptidaza, proteina C reactiva si fibrinogen.
Care sunt contraindicațiile cunoscute pentru colecistectomia deschisă?
Există foarte puține contraindicații absolute pentru efectuarea colecistectomiei deschise, acestea sunt asociate în principal cu dezvoltarea unor tulburări fiziologice grave sau decompensarea bolilor cardiovasculare, în care anestezia generală este interzisă.
În cazurile în care colecistectomia este imposibilă, pot fi folosite diverse opțiuni pentru a economisi intervenții (paliative) pentru a stabiliza starea pacientului. Astfel de intervenții includ colangiopancreatografia retrogradă endoscopică (ECCP) sau colecistostomia percutanată.
Fig. 1 Drenajul percutan al vezicii biliare (colecistostomie)
Ce anestezie se folosește în timpul operației de îndepărtare a vezicii biliare?
Majoritatea colecistectomiilor deschise sunt efectuate sub anestezie generală. Cu toate acestea, în condiții severe și există indicații absolute pentru intervenție chirurgicală, precum și în prezența unui anestezist cu experiență, este posibilă efectuarea operației sub anestezie epidurală sau spinală, mai rar locală.
Ce instrumente sunt folosite în timpul operației?
Setul de instrumente pentru colecistectomia deschisă nu diferă mult de setul standard utilizat pentru alte operații asupra organelor abdominale:
- Hemostate Kelly, pense, suporturi pentru ace și pense Kocher, foarfece, pense standard, bisturiu, suport pentru bisturiu, disectore Kitner și instrumente electrochirurgicale
- Retractoare Balfour, retractoare Bookwalter sau alte retractoare cu auto-reținere care pot fi utilizate în funcție de preferințele chirurgului
- Materialul de sutură sau clemele pot fi folosite pentru a trata ductul cistic și artera în funcție de preferința chirurgului și de diametrele structurilor care sunt legate. În funcție de constituția pacientului, pot fi necesare instrumente lungi.
Chirurgii pot folosi faruri sau alte dispozitive de iluminat pentru a îmbunătăți vizualizarea. De asemenea, este posibil să aveți nevoie de mai multe opțiuni pentru catetere pentru colangiografie și drenajul căilor biliare.
Cum este poziționat pacientul în timpul colecistectomiei?
Pacientul este asezat pe masa de operatie in decubit dorsal cu bratele intinse. Este de dorit ca masa de operație să fie funcțională și să își schimbe poziția în diferite planuri spațiale.
Cum se efectuează colecistectomia?
Colecistectomia deschisă poate fi efectuată de obicei folosind una dintre următoarele abordări: retrogradă sau antegradă.
O opțiune mai tradițională - extracția retrogradă ("de sus în jos") pentru îndepărtarea vezicii biliare - începe cu o disecție a peritoneului în zona inferioară a vezicii biliare și este îndreptată către triunghiul lui Calot și elementele ligamentelor. Această abordare face posibilă identificarea cu precizie a ductului cistic și a arterelor, deoarece acestea sunt izolate împreună cu separarea vezicii biliare de patul său.
Odată cu creșterea experienței chirurgicale și a cunoștințelor tehnicilor laparoscopice, chirurgii preferă adesea tehnica antegradă pentru îndepărtarea vezicii biliare. Folosind această tehnică, disecția peritoneului începe la triunghiul lui Calot prin divizarea și ligatura ductului cistic și arterei. Și apoi vezica biliară este izolată de patul hepatic spre fund.
Ce pregătire preoperatorie este necesară înainte de colecistectomie?
După cum am menționat mai devreme, pacientul este așezat întins pe spate, cu brațele întinse. După inducerea anesteziei, se efectuează intubarea tractului respirator pentru a menține respirația normală în timpul operației, adică se efectuează ventilația artificială a plămânilor. Pacientul este echipat cu un cateter urinar Foley pentru a monitoriza echilibrul fluidelor și alte dispozitive necesare pentru a susține operația, iar anticoagulantele sunt administrate dacă este necesar. Dacă este necesar, antibioticele se administrează conform indicațiilor.
Atunci când efectuează o operație, chirurgul stă de obicei în stânga pacientului, iar chirurgul asistent în dreapta. Sala de operație trebuie, de asemenea, echipată pentru efectuarea colangiografiei intraoperatorii.
Ce acces se folosește pentru îndepărtarea vezicii biliare?
Pentru a crea o imagine de ansamblu excelentă a patului vezicii biliare și a canalului cistic, abordarea Kocher este optimă, care este o incizie oblică în hipocondrul drept paralel cu arcul costal. Ca alternativă, unii chirurgi folosesc o abordare a liniei mediane superioare sau așa-numita laparotomie a liniei mediane superioare, care permite un acces mai mare și o manipulare suplimentară. De regulă, se efectuează o laparotomie mediană superioară de la procesul xifoid până la ombilic, iar un astfel de acces larg permite orice manipulare a vezicii biliare. Accesul paramedian este extrem de rar folosit.
Se face o incizie cutanată la 1-2 cm la dreapta liniei albe și se efectuează de-a lungul marginii arcului costal, la 4 cm de marginea acestuia (aproximativ 2 degete în diametru). Incizia se extinde la 10-20 cm in functie de fizicul pacientului.
Mușchii rectus abdominali anterior trebuie disecați pe lungimea inciziei și este important să se separe mușchiul drept de mușchii laterali (mușchii oblici externi, oblici interni și transversi ai abdomenului) folosind electrocauterizare. Apoi se incizează spatele mușchilor drepti abdominali și peritoneul. Recent, mini-abordările au fost utilizate în mod activ pentru a respecta principiile chirurgiei estetice la îndepărtarea vezicii biliare. Pentru a efectua operația prin acest acces, chirurgii folosesc instrumente chirurgicale speciale și structuri de dilatare a plăgii.
Fig.2 Acces Kocher și mini acces pentru colecistectomie
Cum se evaluează anatomia spațiului subhepatic și se confirmă patologia?
Ori de câte ori este posibil, trebuie efectuată o examinare manuală și vizuală amănunțită pentru a evalua prezența patologiei asociate sau a anomaliilor anatomice. Pentru a îmbunătăți vizualizarea, este posibil să utilizați retractoare Balfour sau Bookwalter.
Este imperativ să se efectueze o inspecție și o palpare a ficatului în acest caz, aerul poate fi găsit în spațiul subdiafragmatic. Când ficatul este deplasat în jos, poate fi evaluată starea vezicii biliare în sine și a suprafeței sale inferioare. Pentru o deplasare suplimentară în jos, dilatatoarele pot fi utilizate deasupra și lateral de ficat pentru a promova expunerea organelor. Ulterior, cu ajutorul mânerelor retractoare, duodenul este deplasat mai jos, ceea ce permite accesul la porțile ficatului. Următorul pas este ca chirurgul să palpeze vezica biliară pentru prezența pietrelor. Starea porții hepatice și a aparatului ligamentar cu elementele principale (coledoc, artera hepatică și vena portă) se evaluează prin palpare prin introducerea degetului arătător stâng în foramenul lui Winslow (sau foramenul lui Winslow). Folosind degetul mare, puteți palpa portalurile ficatului, în special canalul biliar comun, pentru prezența pietrelor sau a tumorilor.
Fig. 3 Anatomia spațiului subhepatic
Cum se efectuează etapa de îndepărtare a vezicii biliare?
Cupola vezicii biliare este prinsă cu o clemă Kelly și ridicată în sus. Aderențele care leagă suprafața inferioară a vezicii biliare și colonul transvers sau duodenul sunt împărțite prin electrocauterizare.
Îndepărtarea vezicii biliare se poate face în două moduri. În mod tradițional, eliberarea vezicii biliare în colecistectomia deschisă se realizează folosind o tehnică de sus în jos sau retrogradă, în care fundusul este mai întâi mobilizat și apoi vezica biliară este mobilizată spre vena portă. Această tehnică diferă de tehnica de disecție antegradă, în care disecția începe la nivelul porții hepatice și continuă spre fund (cum se face în colecistectomia laparoscopică).
Abordare retrogradă
Într-o abordare retrogradă, peritoneul visceral este incizat cu 1 cm deasupra fundului vezicii biliare, apoi fundul este apucat cu o pensetă Kelly și tras înapoi pentru a-l separa de pat. Ulterior, vezica biliară este izolată de pat folosind electrocoagularea de-a lungul pereților laterali și posteriori, în timp ce un aspirator este utilizat suplimentar pentru drenarea câmpului chirurgical. Această izolare se realizează până când colul vezicii biliare este expus în triunghiul lui Calot, când este fixat de țesuturi doar prin canalul cistic și artera cistică.
Extirparea vezicii biliare se face cu foarte mare atentie, cu izolarea vaselor biliare mici si coagularea lor atenta, sau ligatura si ligatura daca este necesar (de exemplu, cand sunt dilatate din cauza hipertensiunii porte). Apariția unei sângerări semnificative indică faptul că scurgerea a fost făcută prea profund și necesită o hemostază atentă. Singurul dezavantaj al acestei metode de izolare este posibilitatea de migrare a unui calcul fixat în canal în canalul biliar comun (coledoc), care poate necesita măsuri terapeutice suplimentare.
Fig.4 Îndepărtarea vezicii biliare în mod retrograd
Abordare antegradă
În abordul anterograd, extracția se realizează inițial în hilul hepatic. În acest caz, partea inferioară a vezicii biliare se ridică în sus. Gâtul vezicii biliare este mobilizat lateral pentru a expune elementele triunghiului lui Calot. În continuare, artera și ductul cistic sunt ligate și divizate, întotdeauna menținând relațiile anatomice corecte.
Odată ce ductul cistic și artera au fost divizate și complet separate de elementele ligamentului Winslow, vezica biliară este separată de peretele posterior spre fund. Înainte de a tăia canalul cistic, este necesar să se diferențieze clar locul în care canalul cistic intră în canalul biliar comun și, dacă este necesar, să se elimine pietrele fixate. Dacă se suspectează migrarea calculilor în ductul biliar comun, se poate efectua colangiografia intraoperatorie prin ciotul ductului tăiat.
Cum se realizează etapa de mobilizare a ductului cistic și a arterei?
După ligatura și izolarea ductului cistic, acestea sunt suturate, iar în acest scop se folosesc diverse materiale de sutură, capsoare și cleme.
Materialul de sutură neabsorbabil este de obicei utilizat pentru a lega ciotul canalului cistic. Cu toate acestea, dacă este necesar să se efectueze o anastomoză bilio-intestinală sau după coledocotomie, acest material de sutură nu este potrivit din cauza gradului ridicat de litogenitate (promovează formarea de pietre pe sutură) și a probabilității mari de a dezvolta o reacție inflamatorie cronică. . Prin urmare, în acest scop se folosesc suturi care sunt absorbabile pe termen lung, la câteva luni după intervenție chirurgicală, constând de obicei din polimeri precum poliglactina 910 (Vicryl, Ethicon, Sommerville, NJ) sau polidioxanona (PDS, Ethicon). Clipurile din metal (titan) sunt, de asemenea, adesea folosite.
Dacă canalul cistic are un diametru mare și există inflamație în jurul lui, se pot folosi capsatoare mecanice. Artera cistică poate fi, de asemenea, suturată cu diverse suturi (resorbabile sau neabsorbabile) sau tăiată, deși capsatoarele mecanice sunt rareori folosite pentru a lega artera chistică în timpul colecistectomiei deschise.
Cum este procesat țesutul în zona colecistectomiei?
Izolarea ductului cistic și a arterei se realizează folosind un disector Kitner bont. Utilizarea unui disector contondent ajută la prevenirea ruperii acestor elemente și a scurgerilor imprevizibile sau a sângerării bilei. Arterele care furnizează sânge către vezica biliară se găsesc pe părțile interioare și exterioare ale ductului la ora 3 și 9 ramurile anterioare și posterioare ale arterei chistice trec prin această zonă, astfel încât identificarea atentă a arterelor din această zonă evită; afectarea și ischemia acestora.
Electrocoagulatoarele și alte dispozitive de energie termică trebuie utilizate cu precauție extremă în zona triunghiului lui Calot. Ele nu sunt recomandate pentru utilizare atunci când se lucrează în imediata apropiere a căilor biliare, deoarece deteriorarea lor termică poate duce ulterior la formarea de stricturi (îngustari).
Sângerarea bruscă din zona porții hepatice este un pericol grav, așa că chirurgii încearcă să evite plasarea orbește de suturi sau cleme în această zonă, precum și căldura coagulatorului. Dacă sângerarea nu poate fi controlată, se folosește adesea manevra Pringle, care presupune plasarea unui garou pe ligamentul gastroduodenal și blocarea temporară a fluxului sanguin.
Sutura defectelor vasculare trebuie efectuată clar cu diferențierea tuturor elementelor ligamentului gastroduodenal și utilizarea materialului de sutură neabsorbabil.
Ce complicații apar după colecistectomie?
În ciuda faptului că colecistectomia deschisă este o operație sigură, cu o rată scăzută a mortalității, ea încă poartă anumite riscuri de posibile complicații. În mod tradițional, rata de complicații pentru această operație este în intervalul 6-21%, deși în condițiile moderne această cifră abia ajunge la 1-3%. Pentru pacienții cu ciroză hepatică și la îndepărtarea vezicii biliare la copii, utilizarea colecistectomiei laparoscopice poate reduce semnificativ incidența complicațiilor, în timp ce există o reducere semnificativă a perioadei de recuperare.
Sângerare și infecție
O parte integrantă a oricărei proceduri chirurgicale este riscul de sângerare și infecție. Surse potențiale de sângerare sunt, de obicei, patul hepatic, artera hepatică și ramurile sale și porta hepatis. Majoritatea surselor de sângerare sunt identificate și eliminate intraoperator. Cu toate acestea, uneori, sângerarea postoperatorie poate duce la pierderi semnificative de sânge în cavitatea abdominală.
Complicațiile infecțioase pot varia de la infecții ale rănilor și ale țesuturilor moi până la abcese intraabdominale. Riscul de infecție poate fi minimizat prin respectarea cu atenție a principiilor asepsiei, precum și prin prevenirea scurgerii bilei în cavitatea abdominală. Dacă există o scurgere semnificativă de bilă sau o migrare a unei pietre în cavitatea abdominală, atunci se efectuează o inspecție amănunțită și igienizare a acestei zone. Acest lucru reduce riscul de a dezvolta infectii intra-abdominale. Toate pietrele trebuie îndepărtate pentru a preveni formarea ulterioară a abcesului.
Fig.5 Colangiografie intraoperatorie
Complicații ale căilor biliare
Cele mai frecvente complicații biliare sunt scurgerile biliare (scurgeri de bilă) sau leziunile traumatice ale căilor biliare. Scurgerea bilei este posibilă ca urmare a eșecului clemelor și alunecării ligaturii din canalul cistic, precum și cu leziuni ale căilor biliare sau, cel mai adesea, atunci când canalele Luschka sunt încrucișate. Canalele Luschka sunt pasaje epiteliale subdezvoltate (conducte mici) dintre vezica biliară și canalele biliare. Scurgerea biliară poate fi însoțită de dureri abdominale persistente, greață și vărsături. În același timp, testele funcției hepatice cresc adesea. Pentru a confirma această complicație, se efectuează de obicei colangiopancreatografia retrogradă endoscopică (CPRE), care permite determinarea cu precizie a locației scurgerii, precum și corecția endoscopică în timp util.
Poate cea mai problematică complicație după colecistectomia deschisă este afectarea căii biliare comune (coledoc). Deși aceasta este cea mai cunoscută complicație întâlnită după îndepărtarea standard a vezicii biliare, incidența traumei în timpul colecistectomiei laparoscopice este de 2 ori mai mare. Dacă leziunea căilor biliare este detectată intraoperator (în timpul intervenției chirurgicale), pentru a elimina această complicație, este mai bine să contactați un chirurg cu experiență vastă în tratarea patologiei hepatobiliare, în special cu leziuni ale căilor biliare. Dacă acest lucru nu este posibil, este mai bine să luați în considerare transferul pacientului la un centru terțiar de îngrijire. Adesea, întârzierea diagnosticării leziunilor căilor biliare poate fi de câteva săptămâni sau chiar luni după intervenția chirurgicală inițială. După cum sa menționat anterior, acești pacienți trebuie îndrumați către un chirurg cu experiență pentru o evaluare adecvată a managementului și a tratamentului definitiv.
Indicații: colecistită cronică recurentă în caz de tratament conservator nereușit pe termen lung.
Indicatiile urgente sunt gangrena, celulita, perforatia si cancerul vezicii biliare.
Abordări pentru colecistectomie
Abordările pentru colecistectomie pot fi împărțite în verticale, oblice și unghiulare.
Inciziile verticale ale peretelui abdominal anterior includ: mediana superioară, pararectală și transrectală.
Printre inciziile oblice, se pot distinge abordările lui Kocher, Courvoisier, Fedorov etc.
Secțiunea Kocherîncepeți de la linia mediană și efectuați 3–4 cm mai jos și paralel cu arcul costal; lungimea sa este de 15-20 cm.
Sectiunea Courvoisier- Aceasta este o incizie arcuită care se face dedesubt și paralelă cu arcul costal drept, cu convexitatea în jos. Aproape identică cu tăietura lui Kocher.
incizie Fedorovîncepeți de la procesul xifoid și efectuați mai întâi în jos de-a lungul liniei mediane timp de 3-4 cm, apoi paralel cu arcul costal drept; lungimea sa este de 15-20 cm.
Din subgrupul de incizii unghiulare, acestea sunt cel mai des folosite Secțiunea Rio Branco, care se efectuează de-a lungul liniei mediane la 2–3 cm sub procesul xifoid în jos și, neatingând buricul cu 2 degete transversale, este întors spre dreapta și până la capătul coastei X.
Există două metode de colecistectomie:
1) colecistectomie din colul uterin;
2) colecistectomie din fund.
Cu ambele metode, cel mai important punct al operației este izolarea și legarea arterei chistice și a ductului cistic în zona ligamentului hepatoduodenal. Acest punct este asociat cu riscul de deteriorare a arterei hepatice sau a ramurilor acesteia, precum și a venei porții. Ligarea accidentală sau forțată a arterei provoacă necroză hepatică, iar când vena portă este rănită, apare o sângerare dificil de oprit. Înainte de îndepărtarea vezicii biliare, câmpul chirurgical trebuie izolat cu 3 șervețele de tifon: unul este plasat în jos pe duoden și colonul transvers, al 2-lea este plasat între ficat și polul superior al rinichiului până la foramenul lui Winslow, al 3-lea este pus pe stomac.
Îndepărtarea vezicii biliare din colul uterin
După ce a tras ficatul în sus și duodenul în jos, stratul peritoneal anterior este tăiat cu grijă de-a lungul marginii drepte a ligamentului hepatoduodenal. Prin tăierea țesutului, sunt expuse canalul biliar comun și locul în care se varsă canalul cistic în el. Pe canalul cistic izolat se pune o ligatură de mătase, iar pe canalul de la periferia acestuia, mai aproape de gâtul vezicii urinare, se pune o clemă Billroth curbată. Pentru a nu deteriora peretele căii biliare comune, ligatura se aplică la o distanță de 1,5 cm de confluența canalelor; lăsând mai mult
ciotul este nedorit, deoarece acest lucru poate duce ulterior la formarea unei expansiuni asemănătoare sacului („vezică biliară falsă”) cu formare de piatră. Apoi canalul este traversat, iar ciotul este cauterizat și acoperit cu tifon. Artera cistică se găsește în colțul superior al plăgii, se pansează cu grijă cu 2 ligaturi de mătase și se încrucișează. Apoi încep să izoleze vezica biliară. Incizia de pe suprafața anterioară a ligamentului hepatoduodenal se continuă pe peretele vezicii urinare sub formă de 2 semiovale, mergând în apropierea axei vezicii biliare și intrând în fanta acesteia. După care se scoate ușor din patul său prin mijloace contondente. După îndepărtarea vezicii urinare, straturile peritoneale sunt suturate peste patul vezicii biliare cu o sutură catgut continuă sau întreruptă, continuând de-a lungul inciziei ligamentului hepatoduodenal. Astfel, patul vezical și ciotul de canal sunt peritoneizate. Se îndepărtează șervețelele izolante și se aplică pe ciot 2–3 tampoane de tifon, fiecare de 3 cm lățime; sunt aduse la fundul plăgii, dar neatingând ligamentul hepatoduodenal; tampoanele de tifon sunt îndepărtate prin rana golită. Ele sunt îndepărtate prin tragere treptată, începând din a 9-a-11-a zi. Peretele abdominal se sutura in straturi: cu sutura catgut continua - peritoneul, cu sutura de matase intrerupta - muschii incrucisati si peretii vaginului muschiului drept abdominal.
Îndepărtarea vezicii biliare din fund se efectuează în ordine inversă: mai întâi se izolează vezica biliară, iar apoi se execută tehnicile de izolare și ligatură a arterei și ductului cistic. Pentru a face acest lucru, bula izolată este trasă înapoi; atunci artera cistică izolată va fi vizibilă în colțul din dreapta sus al triunghiului lui Calot, se izolează și se încrucișează între 2 ligaturi în modul descris mai sus. După aceasta, canalul cistic este izolat, ligat și divizat. Următorul curs al operației este același ca în cazul izolării unei bule de col uterin. Izolarea bulei de jos este mai puțin recomandabilă, deoarece în acest caz pietrele mici din cavitatea bulei sunt ușor aruncate în canale.
Complicații posibile:
1. Sângerare de la ciotul arterei când ligatura alunecă.
2. Lezarea ramurii drepte situate anterior a arterei hepatice. Marginea superioară a triunghiului lui Calot este adesea formată din două artere - hepatică dreaptă și chistică. În acest caz, apare necroza lobului drept al ficatului.
3. Lezarea ramurii drepte situate anterior a arterei hepatice. În 12% din cazuri, artera hepatică dreaptă este situată anterior canalului hepatic traversează uneori de la stânga la dreapta joncțiunea canalelor cistice și hepatice. Dacă triunghiul lui Ka-lo este expus brusc, artera poate fi deteriorată.
4. Leziuni ale venei porte. În 24% din cazuri, există o deplasare a venei porte în dreapta ductului hepatic comun în jumătatea superioară a ligamentului hepatoduodenal. Eliberarea acută a gâtului vezicii biliare și a canalului cistic, care în acest caz sunt situate pe suprafața anterioară a venei porte, este plină de leziuni ale acesteia din urmă. Sângerarea este foarte greu de oprit.
5. Lăsarea unui ciot excesiv de lung (mai mult de 1,5 cm) duce la formarea unei vezici biliare „false” cu formare ulterioară de calculi.
6. Lăsarea unui ciot excesiv de scurt (mai puțin de 0,5 cm) duce la întreruperea fluxului de bilă în canalul biliar comun din cauza posibilității de a dezvolta stricturi în acesta.
7. Când se deplasează „de jos”, pietrele pot fi împinse în canalele subiacente.
Triunghiul lui Calot:
a) canalul cistic (stânga);
b) ductul hepatic comun (dreapta);
c) artera cistică (sus).
Au fost propuse peste 30 de abordări chirurgicale pentru a expune ficatul, vezica biliară și căile biliare. Aceste abordări pot fi împărțite în trei grupe: anterioară, posterioară și superioară.
Abordările anterioare sunt cele mai numeroase; ele pot fi împărțite în oblice, verticale și unghiulare
La inciziile oblice ale peretelui abdominal anterior includ următoarele: incizii lui Kocher, S.P. Fedorov, Pribram, Sprengel etc. Inciziile lui Kocher și S.P. Fedorov sunt deosebit de răspândite, deoarece creează calea cea mai directă și cel mai bun acces la vezica biliară, căile biliare și suprafața inferioară a ficatul.
Secțiunea Kocherîncepeți de la linia mediană și efectuați 3-4 cm mai jos și paralel cu arcul costal; lungimea sa este de 15-20 cm.
Secţia după S. P. Fedorovîncepeți de la procesul xifoid și efectuați mai întâi în jos de-a lungul liniei mediane timp de 3-4 cm, apoi paralel cu arcul costal drept; lungimea sa este de 15-20 cm.
La inciziile verticale ale peretelui abdominal anterior includ: mijlocul superior, pararectal și transrectal.
Din acest subgrup, cea mai frecvent utilizată este o incizie mediană făcută între procesul xifoid și ombilic. Dacă acest acces este insuficient, acesta poate fi extins făcând o incizie transversală dreaptă suplimentară.
Incizie pararectală Lawson TateȘi secţiune transrectală de O. E. Gagen-Thorn Sunt rar folosite, deși unele clinici le dau preferință (V.A. Zhmur).
Tăieturi în unghi și în formă de undă- Rio Branco, Cherny, V.R Braitsev, Mayo-Robson, A.M Kalinovsky etc. - oferă acces gratuit la căile biliare și la ficat.
Din acest subgrup de incizii, cel mai des utilizate Secțiunea Rio Branco, care este trasat de-a lungul liniei mediane de la procesul xifoid în jos și, neatingând două degete transversale până la buric, este întors spre dreapta și până la capătul coastei X.
Este asigurată o expunere largă a ficatului abordări toracoabdominale F. G. Uglov, Kirchner, Brunschwig, Reiferscheid și alții.
Abordări posterioare (lombare) de A. T. Bogaevsky, N. P. Trinkler utilizat în principal pentru leziuni, chisturi sau abcese ale suprafeței posterioare a ficatului.
Abordări superioare: extrapleural A.V Melnikov și transpleural Volkman-Israel folosit pentru a expune partea superoposterior a suprafeței diafragmatice a ficatului. Aceste abordări sunt utilizate în timpul operațiilor pentru abcese, chisturi și leziuni hepatice.
Abordări operatorii ale ficatului
1. De-a lungul marginii arcului costal:
*Acces Courvoisier-Kocher– de la vârful procesului xifoid două degete sub arcul costal și paralel cu acesta (acces în vezica biliară);
* Acces Fedorov– din procesul xifoid de-a lungul liniei albe pe 5 cm, transformându-se într-o incizie oblică paralelă cu arcul costal drept (acces la vezica biliară și suprafața viscerală a ficatului);
*Acces Rio Branco– constă din două părți: partea verticală este trasată de-a lungul liniei albe, neatingând buricul de două degete transversale, iar partea oblică este înfășurată în unghi și merge până la capătul coastei X (acces larg la ficat) .
Deschiderea cavității abdominale sau laparotomia se realizează de obicei printr-o incizie în peretele abdominal anterior. Inciziile pot fi longitudinale, oblice, transversale și combinate. Alegerea uneia sau alteia incizii este dictată de dorința de a provoca leziuni minime nervilor și vaselor de sânge. Este indicat să nu tăiați fibrele musculare, ci să le separați de-a lungul cursului fibrelor lor pentru a evita atrofia elementelor musculare. Dar inciziile din peretele abdominal trebuie să aibă o dimensiune suficientă pentru ca chirurgul să poată manipula liber organul bolnav (Fig. 150).
Orez. 150. Liniile de incizie ale peretelui abdominal anterior pentru accesul la organele abdominale.
1 - pentru apropierea vezicii biliare după Kocher; 2 - pentru abordarea vezicii biliare și a ficatului după S. P. Fedorov; 3 - transrectal pentru fistula gastrica; 4 - pentru apropierea colonului sigmoid; 5 - laparotomie mediană; 6 - de-a lungul liniei mediane pentru a se apropia de vezica urinara; 7 - pararectal pentru abordarea apendicelui dupa Lenander; 8 - pentru abordarea apendicelui conform lui Dyakonov-Volkovich. Instrumente: 1 - retractor Gosse; 2 - Talpa Reverden; 3 - oglindă pentru ficat; 4 - clemă intestinală elastică; 5 - sfincterul gastric cu un gol; b - instrument pentru sutura intestinului subțire UTK-1.
Secțiuni longitudinale. Cea mai frecventă este incizia pe linia mediană făcută de-a lungul liniei albe a abdomenului. În funcție de nivelul inciziei din peretele abdominal anterior, putem vorbi de secțiuni abdominale superioare și inferioare: cu prima, incizia se face deasupra buricului și cu a doua, sub acesta. O incizie transrectală, care urmează longitudinal prin mușchiul drept abdominal cu diviziunea mușchiului de-a lungul fibrelor sale, este traumatică, ducând la distrugerea unei părți a nervilor și la atrofia fibrelor musculare. Folosit pentru a face tăieturi mici.
Tăieturi oblice efectuate ținând cont de localizarea vaselor și a nervilor peretelui abdominal, acestea urmează paralel cu ligamentul inghinal. Pentru a aborda organele cavității abdominale superioare (ficat, vezica biliară, splină), sunt permise incizii care trec de-a lungul marginii arcului costal.
Secțiuni transversale efectuată sub forma unei curbe lasate spre uter. Curbura secțiunii este concepută pentru a păstra nervii peretelui abdominal localizați de-a lungul ligamentelor inghinale. Secțiunea transversală a mușchilor peretelui abdominal, inclusiv mușchiul drept, face ca rana să se lase larg, permițând operarea liberă asupra organelor abdominale. Prezența unui arc costal exclude posibilitatea utilizării unei incizii similare pentru etajul superior al cavității abdominale.
Tăieri combinate apar mai des în timpul operației, când o situație topografică complexă obligă să se extindă incizia principală, introducând disecția suplimentară de țesut în alte direcții.
Operațiile pe organele goale ale cavității abdominale pot fi definite ca: 1) deschiderea (tomie) a cavității organului cu sutura ulterioară a locului de incizie, 2) aplicarea unei fistule (stomie) - organizarea comunicării dintre cavitatea organului și mediu extern, 3) crearea unei anastomoze (anastomia) sau anastomoză, între părți ale tractului gastrointestinal și 4) excizia (rezectia) unei părți a organului.
Baza operațiilor pe organele goale ale cavității abdominale este sutura intestinală. Se caracterizează prin etanșeitate, care este principala condiție pentru operațiuni de succes. Permeabilitatea suturii intestinale duce la pătrunderea infecției împreună cu conținutul tractului gastrointestinal în cavitatea abdominală și la apariția inflamației peritoneului - peritonită.