☰

Infecții intestinale acute. Terapia prin perfuzie. Terapia modernă prin perfuzie: realizări și oportunități

Definiție nevoie fiziologică zilnicăîn apă, măsurarea directă este imposibilă, astfel încât valoarea sa este calculată. Dăm exemple de calcule folosind diverse metode.

Exemplul 1. Copil în vârstă de 2 săptămâni.
1) Metoda greutatii - 140 ml/(kg*zi)*3 kg=420 ml/zi
2) Caloric -100 ml/100 kcal „125 kcal/(kg” zi) * 3 kg = 375 ml/zi
3) După suprafața corpului - 1500 ml/m2*0,2 m2=300 ml/zi
4) După suprafața corpului -2000 ml/m2*0,2 m2=400 ml/zi
5) Conform formulei lui Weil (1977) - (100-MT) ml/(kg-zi)*3 kg=291 ml/zi

Astfel, este clar că „nevoia” de apă a copilului este de 291-420 ml/zi. Diferența este de 130 ml, ceea ce corespunde la 10,84% ECG (!), 12,4% ICG (!) și 5,8% OBT. Aceasta înseamnă că, dacă „umpleți insuficient”, atunci veți trece în mod deliberat la etapa II de deshidratare într-o zi, iar „umplerea excesivă” va provoca hiperhidratarea iatrogenă a etapei II. Ambele sunt rele. Decizia depinde de cunoștințele și experiența medicului în domeniul IT.

Noi de obicei folosim prima metodă, dar dacă vorbim despre „media de aur”, o soluție de compromis, atunci, probabil, valoarea de 360 ​​ml va fi satisfăcătoare. Mai mult, diferă ușor de rezultatul calculat folosind metoda calorică.

Exemplul 2. Copil în vârstă de 1 an.
1) 120 ml/(kg*zi)*10 kg=1200 ml/zi
2) 100 ml/100 kcal*110 kcal/(kg*zi)*10 kg=1100 ml/zi
3) 1500 ml/m2*0,5 m2=750 ml/zi
4) 2000 ml/(m2.zi)*0,5 m2=1000 ml/zi
5) 1000 kcal+(100*1) = 1100 kcal/zi-100 ml/100 kcal=1100 ml/zi
6) (95-3, înmulțit cu vârsta în ani)*MW=92*10=920 ml/zi

Diferență între valori extreme dacă se exclude metoda a 3-a, este de 280 ml, 4,67% din OVT, 8,48% din ICG și 10,37% din ECG. Rezultatele sunt destul de apropiate unele de altele, iar diferența maximă în raport cu valorile spațiilor de apă ale corpului este ceva mai mică decât în ​​primul exemplu. A treia metodă, ca nesatisfăcătoare, va fi exclusă din calculele ulterioare.

Exemplul 3. Copil în vârstă de 10 ani.
1) 80 ml/(kg*zi)*30 kg=2400 ml/zi
2) 100 ml/100 kcal-80 kcal/(kg-zi)*30 kg=2400 ml/zi
3) 2000 ml/(m2*zi)-1 m2=2000 ml/zi
4) 1000 kcal+(100 kcal-10 ani)*100 ml/100 kcal=2000 ml/zi
5) (95-3*10)-30 kg=1950 ml/zi

Diferență între valori extreme este de 450 ml, ceea ce corespunde la 2,5% OBT, 3,75% ICG și 7,5% ECF. Odată cu creșterea în vârstă, amploarea fluctuațiilor volumului total al necesarului fiziologic de apă, calculate în diferite moduri, raportate la valorile spațiilor de apă ale corpului, scade. Astfel, până astăzi nu există unitate în diferitele recomandări.

Ce metodă ar trebui alege un medic, conducând IT? În acest caz, el nu va greși prin alegerea vreunei metode de calcul, deoarece sistemele de reglementare ale organismului nivelează eroarea dacă a fost făcută cu privire la adevăratele nevoi ale corpului copilului. Situația este mai complicată atunci când se lucrează în situații specifice.

Acolo problema este rezolvată după o analiză completă estimări starea copilului, funcțiile organelor și sistemelor sale vitale: sistemul cardiovascular, rinichii, organele respiratorii, rata metabolică. Pe baza „mijlocului de aur”, aproape întotdeauna poți lua decizia corectă.

Determinarea necesarului de ioni. Cel mai adesea, necesarul de ioni este calculat pe baza greutății corporale, a suprafeței corporale și a consumului de energie al corpului. Pentru un nou-născut, necesarul de sodiu este determinat după cum urmează.
1) 2-3 mmol/(kg*zi)*3 kg=6-9 mmol/zi
2) 35-50 mmol/(m2*zi)*0,2 m2=7-10 mmol/zi
3) 1-3 mmol/100 kcal*125 kcal/(kg zi)-3 kg=3,75-11,25 mmol/zi

Determinarea necesarului de sodiu pentru un copil de 1 an.
1) 2-3 mmol/(kg*zi)*10 kg=20-30 mmol/zi
2) 35-50 mmol/(m2*zi)*0,5 m2 = 17,5-25 mmol/zi
3) 2-3 mmol/100 kcal*110 kcal/(kg-zi)-10 kg=22-33 ml/zi

Determinarea necesarului de sodiu pentru un copil de 10 ani.
1) 1,5 mmol/(kg*zi)*30 kg=45 mmol/zi
2) 35-50 mmol/(m2*zi)*1 m2=35-50 mmol/zi
3) 1-3 mmol/100 kcal*2400 kcal/zi=24-72 mmol/zi

După cum se vede din cele de mai sus exemple, cele mai mari fluctuații se observă la calcularea necesarului de energie, ceea ce este asociat cu magnitudinea mare a fluctuațiilor de nevoie, determinate la 100 de kilocalorii metabolizate. Mai exact, trebuie spus că această nevoie nu a fost încă stabilită. Totuși, dacă revenim la unitatea BW ca criteriu de calcul, atunci valorile medii obținute prin metodele indicate, ținând cont de limitele fluctuațiilor, pentru nou-născuți vor fi de 2,6 mmol/(kg-zi), pt. un copil de un an - 2,5 mol/(kg*zi), iar pentru un copil de 10 ani - 1,5 mmol/(kg*zi).

Efectuarea unor calcule similare are nevoieîn ion de potasiu, vom vedea că, raportat la o unitate de BW, necesarul unui nou-născut va fi de aproximativ 2,4-2,5 mmol/(kg"zi), un copil de un an - în medie aproximativ 2,15 mmol/(kg). „zi), și un copil de zece ani – în medie aproximativ 1,4 mmol/(kg zi).

Astfel, nevoile copiilor de apă iar ionii principali sunt determinați folosind calcule destul de simple. Pe baza acestor date, este posibil să se rezolve problema satisfacerii nevoilor copiilor de ioni de bază.

O metodă de tratare a unui pacient, în care soluțiile medicinale sunt introduse în organism prin perfuzii, ajută la restabilirea funcțiilor afectate ale organelor și sistemelor la pacienții aflați în cele mai severe condiții. Terapia prin perfuzie necesită un înalt profesionalism din partea medicilor, deoarece eficacitatea sa depinde de calculul corect al parametrilor procedurii și de acuratețea evaluării stării curente a pacientului.

Ce este terapia prin perfuzie

Administrarea intravenoasă parenterală a medicamentelor(ocolind tractul gastrointestinal)numită metodă de tratament prin perfuzie. O astfel de terapie nu este doar o metodă de utilizare a medicamentelor, ci și un sistem de influențare a organismului pentru a-și menține funcțiile. De exemplu, în funcție de obiectivele procedurii, volumele de perfuzie pentru un pacient de terapie intensivă pot ajunge la câțiva litri pe zi.

Tratamentul prin perfuzie-transfuzie (sau terapia corectivă) este o tehnică de reglare a funcțiilor organismului prin corectarea compoziției și volumului sângelui, fluidului intracelular, intercelular. Un astfel de tratament necesită acces intravenos continuu, care se efectuează folosind cateterism venos central sau periferic sau venesecție.

Indicații pentru terapia cu perfuzie

Scopul metodei de tratament prin perfuzie este de a restabili compoziția normală, volumul și proprietățile sângelui și plasmei, asigurarea normalizării echilibrului hidric, detoxifierea, nutriția parenterală, administrarea de medicamente și restabilirea imunității naturale. Indicațiile pentru utilizarea acestei metode de terapie sunt:

  • infectios-toxic, alergic, hipovolemic sau orice alte forme de soc;
  • pierderi extinse de sânge;
  • hipovolemie ca urmare a sângerării severe;
  • pierderea fluidelor corporale din cauza deshidratării sau a arsurilor severe;
  • pierderea de minerale și proteine ​​din cauza vărsăturilor persistente sau a diareei;
  • tulburarea echilibrului acido-bazic al sângelui în boli ale ficatului și rinichilor;
  • alcaloză (o creștere a pH-ului sângelui datorită acumulării de compuși alcalini în țesuturi, o încălcare a echilibrului acido-bazic al corpului);
  • acidoză (scăderea pH-ului sângelui datorită acumulării produselor de oxidare a acizilor organici în țesuturi);
  • intoxicații severe cu alcool, medicamente, droguri și alte substanțe toxice.

Obiectivele metodei

Tratamentul cu perfuzie se efectuează pentru șoc, arsuri severe, intoxicație severă după otrăvire, deoarece această metodă de tratament vă permite să mențineți toate semnele vitale ale unui pacient în stare gravă la nivelul necesar și să restabiliți funcțiile de bază ale principalelor organe și sisteme de susţinere a vieţii în cel mai scurt timp posibil. Principalele obiective ale terapiei cu perfuzie în terapie intensivă sunt:

  • restabilirea volumelor de sânge circulant în condiții patologice severe;
  • reglarea echilibrului acido-bazic;
  • reglarea presiunii osmolare a sângelui(în scopul prevenirii edemului cerebral în timpul accidentelor vasculare cerebrale sau leziunilor cerebrale traumatice);
  • terapie de detoxifiere cu diureză forțată (pentru otrăvire);
  • normalizarea microcirculației tisulare;
  • normalizarea funcției de transport de oxigen a sângelui;
  • restabilirea debitului cardiac, stabilizarea funcției cardiace.

Principiile terapiei prin perfuzie

Utilizarea metodei ar trebui să conducă la o îmbunătățire a stării pacientului sau la stabilizarea acestuia. Un efect secundar al acestei terapii este neutralizarea efectelor compușilor toxici asupra organismului. Pentru a atinge aceste obiective Tratamentul cu perfuzie se efectuează în conformitate cu următoarele principii:

  • identificarea precoce a contraindicațiilor la utilizarea metodei;
  • calcularea corectă a volumului de perfuzii, selectarea medicamentelor potrivite pentru pacienții adulți și copii;
  • monitorizare continuă, ajustare la timp a administrării soluțiilor medicamentoase(doză, concentrația necesară a componentelor soluției);
  • control strict al funcțiilor vitale ale corpului (tensiunea arterială, frecvența cardiacă, diureza (cantitatea de urină excretată), alți indicatori).

Metodologie

După examinarea pacientului și măsurarea semnelor vitale de bază, dacă este necesar, se efectuează măsuri terapeutice de urgență (de exemplu, resuscitarea cardiopulmonară, terapia prin perfuzie de soluții medicinale se efectuează conform următorului algoritm:

  • „Regula celor trei catetere” - cateterizarea venei centrale, vezicii urinare (pentru administrarea medicamentelor și monitorizarea volumului și compoziției fluidelor îndepărtate din organism), instalarea unei sonde gastrice. În caz de stare moderată a pacientului, perfuzia se efectuează printr-o venă periferică.
  • Determinarea compoziției cantitative și calitative, selectarea unei tehnici adecvate (administrare continuă (picurare) cu ajutorul unui sistem de picurare sau administrare cu jet (intermitentă) cu seringi).
  • Începutul infuziilor.
  • Examinări și teste suplimentare efectuate în timpul tratamentului, pe baza cărora, dacă este necesar, se ajustează compoziția cantitativă și calitativă a perfuziilor și se evaluează dinamica stării pacientului.

Solutii pentru administrare

La selectarea medicamentelor pentru terapie, se ia în considerare severitatea afecțiunii și vârsta pacientului, precum și obiectivele tratamentului cu perfuzie. În funcție de scopul lor, soluțiile pentru administrare parenterală prin perfuzie sunt împărțite în următoarele grupe:

  • Soluții coloidale pentru terapia prin perfuzie. Compuși cu molecule înalte și cu molecule scăzute, a căror introducere în organism este indicată pentru descentralizarea circulației sângelui, perturbarea microcirculației tisulare, după otrăvire (Reogluman, Reopoliglyukin, Poliglyukin; Neocompensan, Gemodez).
  • Soluții saline cristaloide pentru terapia prin perfuzie. Reface deficitul de apă și sare(soluție de glucoză, soluție salină, soluție hipertonică de clorură de sodiu, soluție Ringer-Locke).
  • Produse din sânge. Indicat pentru sindromul DIC (tulburare de coagulare a sângelui), pierderi extinse de sânge (masă eritrocitară, plasmă).
  • Soluții pentru reglarea echilibrului acido-bazic (soluție de bicarbonat de sodiu).
  • Diuretice osmotice pentru prevenirea edemului cerebral (de exemplu, manitol).
  • Soluții pentru nutriția parenterală.

Calculul terapiei prin perfuzie la adulți

După efectuarea diagnosticului principal și determinarea stării sistemelor cheie de susținere a vieții (cardiovascular, urinar, sistem nervos central), se determină gradul de deficiență intravasculară și intracelulară sau excesul de lichid și ioni, precum și nivelul de hidratare. Apoi se stabilesc scopurile terapiei (rehidratare, detoxifiere, menținerea echilibrului hidric, administrarea de medicamente etc.), metodele acesteia și se selectează metoda de acces la patul vascular. Programul de perfuzie este calculat pe baza următoarelor date:

  1. Evaluarea pierderilor patologice curente ținând cont de severitatea simptomelor (vărsături, diaree, hipertermie etc.)
  2. Determinarea deficitului (excesului) de volum de lichid extracelular care s-a dezvoltat în perioada curentă (de exemplu, din momentul leziunii sau traumatismului).
  3. Calculul necesarului fiziologic de apă și electroliți.
  4. Însumarea volumelor de nevoie fiziologică, deficit (exces), prognoza pierderilor ulterioare (ioni de sodiu, potasiu).
  5. Determinarea volumelor necesare de administrare a soluțiilor medicamentoase pe baza datelor obținute și a stării curente a pacientului (funcții insuficiente ale organelor interne, tulburări în activitatea acestora)
  6. Selectarea bazei (în cele mai multe cazuri - soluție de glucoză 5%) și a soluțiilor inițiale (în funcție de diagnostic).
  7. Clarificarea necesității de a folosi produse din sânge, plasmă, reoprotectori pe baza stării actuale și a diagnosticului.
  8. Calculul numărului de perfuzii prin picurare și cu jet, volumele acestora, succesiunea, durata și frecvența administrării, precum și alți parametri tehnici ai terapiei.
  9. Detalierea programului cu o ordine detaliată a programărilor, ținând cont de toate detaliile tehnice de pe fișele de resuscitare.

Volumul total al metodei de perfuzie de administrare a soluțiilor medicamentoase este calculat pentru diferite scopuri de terapie folosind următoarele formule:

  1. Volumul fluidului (FV) = necesar fiziologic (PD) (dacă este necesar pentru menținerea echilibrului apei).
  2. WC = deficit de volum intracelular (IVP) + pierderi patologice curente (TPL). După eliminarea deficienței: lichid de răcire = TPP + AF (cu deshidratare).
  3. OB = AF + volumul de diureză zilnică legată de vârstă (ADV) (în timpul detoxifierii).
  4. VO = diureza reală (FD) + volumul de transpirație (VP) (FD și VP sunt calculate pe baza datelor din ziua precedentă) (pentru oligoanurie).
  5. În insuficiența cardiacă acută: lichid de răcire de gradul 1 = 2/3 AF, lichid de răcire de gradul 2 = 1/3 AF, lichid de răcire de gradul 3 = 0

Terapia prin perfuzie la copii

În pediatrie, metoda este utilizată atunci când este necesară corectarea proceselor vitale din organism pe fondul intoxicației severe, pentru tulburări metabolice, pentru restabilirea echilibrului acido-bazic și apă-electrolitic. Terapia se desfășoară în etape, urmând următoarea secvență:

  1. Tratamentul șocului hipovolemic sau al deshidratării (soluție de albumină 5%, plasmă proaspătă congelată de la donator sau globule roșii compactate).
  2. După stabilizarea tensiunii arteriale și a frecvenței cardiace, se trece la completarea deficitului de lichid extracelular și la corectarea tulburărilor metabolice (soluții cristaloide fără sare și saline).
  3. Compensarea deficitului de potasiu după restabilirea diurezei adecvate.

Există multe abordări pentru rehidratare; majoritatea sunt interschimbabile, bazate pe aceleași principii, iar superioritatea niciunuia dintre ele nu a fost dovedită. Din motive practice, calculele se bazează pe greutatea la admitere, și nu pe valoarea greutății adecvate. Primul pas este realizarea stabilității hemodinamice; aceasta asigură menținerea fluxului sanguin cerebral și renal și includerea unor mecanisme compensatorii care vizează refacerea CBC.

Prima etapă a terapiei constă într-o perfuzie rapidă dintr-un lichid relativ izotonic (soluție salină sau Ringer lactată). Dacă deshidratarea joacă un rol major (de exemplu, cu stenoza pilorică), soluția Ringer lactată nu este utilizată, deoarece lactatul agravează alcaloza metabolică cauzată de pierderea conținutului gastric acid. Majoritatea soluțiilor de rehidratare orală conțin soluții tampon, care contribuie și la creșterea alcalozei metabolice la copiii mici cu vărsături abundente. Pentru deshidratare ușoară până la moderată, perfuzia se efectuează timp de 1-2 ore cu o rată de 10-20 ml/kg (1-2% din greutate).

În caz de deshidratare severă, perfuzia se efectuează cu o viteză de 30-50 ml/kg/h până la restabilirea hemodinamicii stabile. Infuzia rapidă inițială de lichid izotonic are mai multe scopuri:
1) câștigă timp până la primirea rezultatelor testelor;
2) previne deshidratarea ulterioară;
3) concentrați-vă pe crearea unui program de rehidratare.

Volumul de lichid introdus în această etapă nu este luat în considerare în calculele ulterioare.

Pe a doua faza pierderile de lichide și electroliți sunt compensate înainte ca copilul să fie internat în spital. Multe abordări ale rehidratării se bazează pe aceleași principii.
1. Cu toate tipurile de rehidratare, completarea pierderilor se realizează lent.
2. Pierderile de potasiu nu trebuie înlocuite rapid. Potasiul este predominant un ion intracelular și, prin urmare, chiar și administrarea rapidă a soluțiilor sale concentrate nu va avea efectul dorit, dar poate provoca complicații mortale. Potasiul se adaugă numai după urinarea de două ori la o concentrație de cel mult 40 mEq/L sau la o viteză de perfuzie de 0,5 mEq/kg/h.
3. Pentru a completa deficiența de apă și NaCl, o soluție de NaCl 0,45% care conține 77 meq/L Na+ și Cl- este cea mai potrivită. Conține mai mult sodiu decât soluțiile standard de întreținere, dar raportul apă/sodiu este mai mare decât plasma.

Mai sus sunt două exemple de programe terapie cu perfuzie de completare. În programul I, terapia de întreținere nu se adaugă la terapia de completare. Viteza de perfuzie este calculată astfel încât să se completeze deficiența așteptată în 6-8 ore. Atenția principală este acordată completării deficienței, iar componentele rămase ale terapiei cu perfuzie sunt lăsate pentru mai târziu.

În unele cazuri, este implicată administrarea rapidă a unui volum mare, ceea ce limitează utilizarea acestui program la adolescenți, pacienții cu cetoacidoză diabetică, sugarii cu deshidratare hipertensivă și copiii cu deshidratare mai mare de 10%. În astfel de cazuri, precum și la copiii mai mari, programul II este de preferat - completarea lentă și pe termen lung a deficienței de lichide. În acest caz, terapia de completare este completată de terapia de susținere. Calculele în acest caz sunt mai complicate decât pentru programul I. Viteza de perfuzie este suma debitului necesar terapiei de întreținere și a vitezei care asigură eliminarea a jumătate din deficitul de lichid în 8 ore.

Pentru copiii cu o greutate de până la 10 kg, volumul de perfuzie este aproximativ același în ambele programe. Deci, un copil cu greutatea de 10 kg cu un grad de deshidratare de 10% va avea un deficit de lichide de 1000 ml. În conformitate cu programul I, completarea unui astfel de deficit în 8 ore este posibilă cu o viteză de perfuzie de 125 ml/h. In cazul programului II, jumatate din deficit (500 ml) se compenseaza in 8 ore, adica rata de completare a perfuziei este de 62,5 ml/h; viteza de perfuzie de întreținere este de 40 ml/h. Astfel, viteza totală de perfuzie este de 102 ml/oră. Ambele programe sunt posibile cu deshidratare izotonă sau hipotonă, dar nu și cu deshidratare hipertonă.

Tratamentul deshidratării hipertensive- aceasta este o sarcină foarte specială și complexă care necesită o evaluare atentă a stării și o abordare diferită a vitezei de refacere a deficienței de lichid. La astfel de copii, este ușor să subestimați severitatea deshidratării pe baza tabloului clinic. Pierderile de sodiu sunt mai mici decât în ​​cazul altor tipuri de deshidratare, așa că s-ar părea că conținutul de sodiu din soluțiile administrate ar trebui redus.

Cu toate acestea, administrarea rapidă a soluțiilor hipotonice presupune deplasarea apei în celulele deshidratate cu citoplasmă hipertonă, ceea ce poate duce la edem cerebral. În acest sens, în cazul deshidratării hipertensive, viteza de perfuzie trebuie calculată cu grijă deosebită. Puteți utiliza NaCl 0,18% cu glucoză 5% sau NaCl 0,45% cu glucoză 5%. Deficiența trebuie completată în 24-48 de ore, simultan cu terapia de întreținere cu perfuzie. Viteza de perfuzie este ajustată astfel încât concentrația de sodiu seric să scadă cu 0,5 mEq/L/h sau cu 12 mEq/L/zi. Deshidratarea hipertensivă poate fi complicată de hipocalcemie (rar) sau hiperglicemie.


Dacă există manifestări clinice de hipocalcemie, gluconat de calciu se administrează intravenos sub monitorizare. Hiperglicemia apare datorită scăderii secreției de insulină și scăderii sensibilității celulare la insulină. Este important de reținut că, pe fondul hiperglicemiei, măsurarea concentrației serice de Na+ dă un rezultat subestimat: fiecare creștere cu 100 mg% a concentrației de glucoză peste nivelul de 100 mg% scade concentrația de Na+ cu 1,6 mEq/L. De exemplu, cu o concentrație de sodiu măsurată de 178 mEq/L și o concentrație de glucoză de 600 mg%, concentrația reală de sodiu este de 170 mEq/L (600 - 100 = 500; 500 x x 1,6/100 = 8).

Pentru toate tipurile de deshidratare a doua etapă a terapiei cu perfuzie de completare necesită o monitorizare atentă. Deoarece gradul inițial de deshidratare este determinat de criterii subiective, este extrem de important să se evalueze în mod constant adecvarea terapiei cu fluide prin modificări ale parametrilor clinici. Deci, dacă la internare există o greutate specifică crescută a urinei (1,020-1,030), atunci cu terapia prin perfuzie selectată corespunzător, frecvența urinării ar trebui să crească, iar greutatea specifică a urinei ar trebui să scadă. Parametrii de perfuzie (viteza, volumul, durata) sunt calculați în avans, dar este necesară o ajustare constantă pe baza modificărilor tabloului clinic.

Dacă tahicardia și alte semne de deshidratare persistă, fie severitatea deshidratării a fost subestimată, fie pierderile continue de lichide sunt mai mari decât se aștepta. În acest caz, viteza de perfuzie trebuie crescută sau trebuie efectuată o perfuzie suplimentară rapidă. Semnele de îmbunătățire sunt considerate a fi o creștere a diurezei, o scădere a greutății specifice a urinei și restabilirea volumului sanguin. Dacă starea se îmbunătățește rapid, a doua etapă a terapiei de completare poate fi scurtată și pacientul poate fi transferat la terapia de întreținere.

Terapia prin perfuzie.

Terapia prin perfuzie– aceasta este o picurare sau o perfuzie intravenoasă sau sub piele de medicamente și lichide biologice în scopul normalizării echilibrului apă-electrolitic, acido-bazic al organismului, precum și pentru diureza forțată (în combinație cu diuretice).

Indicatii la terapia prin perfuzie: toate tipurile de șoc, pierderi de sânge, hipovolemie, pierderi de lichide, electroliți și proteine ​​ca urmare a vărsăturilor incontrolabile, diaree intensă, refuz de a lua lichide, arsuri, boli de rinichi; tulburări ale conținutului de ioni bazici (sodiu, potasiu, clor etc.), acidoză, alcaloză și otrăvire.

Contraindicații la terapia prin perfuzie sunt insuficienta cardiovasculara acuta, edem pulmonar si anuria.

Principiile terapiei prin perfuzie

    Gradul de risc al perfuziei, precum și pregătirea pentru aceasta, ar trebui să fie mai mic decât rezultatul pozitiv așteptat din terapia cu perfuzie.

    Perfuzia trebuie să vizeze întotdeauna rezultate pozitive. Ca ultimă soluție, nu ar trebui să agraveze starea pacientului.

    În timpul perfuziei este necesară monitorizarea constantă a stării pacientului și a tuturor indicatorilor de funcționare a corpului.

    Prevenirea complicațiilor din procedura de perfuzie în sine: tromboflebită, coagulare intravasculară diseminată, sepsis, hipotermie.

Obiectivele terapiei prin perfuzie: restabilirea bcc, eliminarea hipovolemiei, asigurarea debitului cardiac adecvat, menținerea și restabilirea osmolarității plasmatice normale, asigurarea unei microcirculații adecvate, prevenirea agregării celulelor sanguine, normalizarea funcției de transport de oxigen a sângelui.

Există I. t de bază și corective. Scopul I. t. de bază este de a asigura organismului nevoile fiziologice de apă sau electroliți. Corectiv I. are ca scop corectarea modificărilor în apă, electroliți, echilibru proteic și sânge prin completarea componentelor de volum lipsă (lichidul extracelular și celular), normalizarea compoziției perturbate și osmolarității spațiilor de apă, a nivelului de hemoglobină și a presiunii coloid osmotice plasmatice.

Soluțiile de perfuzie sunt împărțite în cristaloid și coloid. LA cristaloid includ soluții de zaharuri (glucoză, fructoză) și electroliți. Pot fi izotonice, hipotonice și hipertonice în raport cu valoarea osmolarității plasmatice normale. Soluțiile de zahăr sunt principala sursă de apă liberă (fără electroliți) și, prin urmare, sunt utilizate pentru terapia de întreținere a hidratării și pentru corectarea deficienței de apă liberă. Necesarul fiziologic minim de apă este de 1200 ml/zi Soluțiile electrolitice (fiziologice, Ringer, Ringer-Locke, lactasol etc.) sunt folosite pentru a compensa pierderile de electroliți. Compoziția ionică a soluției fiziologice, soluțiile Ringer, Ringer-Locke nu corespunde compoziției ionice a plasmei, deoarece ionii principali din acestea sunt ionii de sodiu și clor, iar concentrația acestora din urmă depășește semnificativ concentrația sa în plasmă. Soluțiile electrolitice sunt indicate în cazurile de pierdere acută de lichid extracelular, constând predominant din acești ioni. Necesarul mediu zilnic de sodiu este de 85 mEq/m 2 și poate fi furnizat în totalitate cu soluții de electroliți. Necesarul zilnic de potasiu (51 mEq/m 2 ) completați amestecurile polarizante de potasiu cu soluții de glucoză și insulină. Utilizați soluție de clorură de sodiu 0,89%, soluții Ringer și Ringer-Locke, soluție de clorură de sodiu 5%, soluții de glucoză 5-40% și alte soluții. Se administrează intravenos și subcutanat, în flux (în caz de deshidratare severă) și picurare, în volum de 10–50 sau mai mult ml/kg. Aceste soluții nu provoacă complicații, cu excepția supradozajului.

Soluție (0,89%) clorură de sodiu este izotonică cu plasma sanguină umană și, prin urmare, se curăță rapid din patul vascular, crescând doar temporar volumul lichidului circulant, astfel încât eficacitatea acestuia în cazurile de pierdere de sânge și șoc este insuficientă. Soluțiile hipertonice (3-5-10%) se folosesc intravenos și extern. Când sunt aplicate extern, ele favorizează secreția de puroi, prezintă activitate antimicrobiană, iar atunci când sunt administrate intravenos, cresc diureza și completează deficitul de ioni de sodiu și clor.

Soluția lui Ringer- solutie fiziologica multicomponenta. O soluție în apă distilată a mai multor săruri anorganice cu concentrații menținute cu precizie, cum ar fi clorura de sodiu, clorura de potasiu, clorura de calciu, precum și bicarbonatul de sodiu pentru a stabiliza aciditatea pH-ului soluției ca component tampon. Se administrează intravenos în doză de 500 până la 1000 ml/zi. Doza zilnică totală este de până la 2-6% din greutatea corporală.

Soluții de glucoză. Soluție izotonică (5%) - subcutanat, 300–500 ml; IV (picurare) - 300–2000 ml/zi. Soluții hipertonice (10% și 20%) - intravenos, o dată - 10–50 ml sau picurare până la 300 ml/zi.

Soluție de acid ascorbic pentru injectare. IV - 1 ml soluție 10% sau 1–3 ml soluție 5%. Cea mai mare doză: unică - nu mai mare de 200 mg, zilnic - 500 mg.

Pentru a compensa pierderea de lichid izotonic (pentru arsuri, peritonită, obstrucție intestinală, șoc septic și hipovolemic), se folosesc soluții cu o compoziție electrolitică apropiată de plasmă (lactasol, soluție de ringer-lactat). Cu o scădere bruscă a osmolarității plasmatice (sub 250 mOsm/l) se folosesc soluţii hipertonice (3%) de clorură de sodiu. Când concentrația plasmatică de sodiu crește la 130 mmol/l se oprește administrarea de soluții hipertonice de clorură de sodiu și se prescriu soluții izotonice (lactasol, ringer-lactat și soluții saline). Când osmolaritatea plasmatică crește din cauza hipernatremiei, se folosesc soluții care reduc osmolaritatea plasmatică: mai întâi soluții de glucoză 2,5% și 5%, apoi soluții hipotonice și izotonice de electroliți cu soluții de glucoză în raport de 1:1.

Soluții coloidale- Acestea sunt soluții de substanțe cu greutate moleculară mare. Ele ajută la reținerea lichidului în patul vascular. Acestea includ dextrani, gelatină, amidon, precum și albumină, proteine ​​și plasmă. Ei folosesc hemodez, poliglucină, reopoliglucină, reogluman. Coloizii au o greutate moleculară mai mare decât cristaloizii, ceea ce le asigură o ședere mai lungă în patul vascular. Soluțiile coloidale restabilesc volumul plasmei mai repede decât cele cristaloide, motiv pentru care sunt numite înlocuitori de plasmă. În ceea ce privește efectul lor hemodinamic, soluțiile de dextran și amidon sunt semnificativ superioare soluțiilor cristaloide. Pentru a obține un efect antișoc, este necesară o cantitate semnificativ mai mică din aceste medii în comparație cu soluțiile de glucoză sau electroliți. Odată cu pierderea volumului lichidului, în special cu pierderea de sânge și plasmă, aceste soluții cresc rapid fluxul venos către inimă, umplerea cavităților inimii, debitul cardiac și stabilizează tensiunea arterială. Cu toate acestea, soluțiile coloide pot provoca supraîncărcare circulatorie mai rapid decât soluțiile cristaloide. Căi de administrare: intravenos, mai rar subcutanat și picurare. Doza zilnică totală de zadextrans nu trebuie să depășească 1,5-2 g/kg din cauza riscului de sângerare care poate apărea ca urmare a tulburărilor de coagulare a sângelui. Uneori se observă disfuncție renală (rinichi dextran) și reacții anafilactice. Au proprietati detoxifiante. Sunt folosite ca sursă de nutriție parenterală în cazurile de refuz prelungit de a mânca sau incapacitatea de a se hrăni pe cale orală. Se folosesc hidrolize de sânge și cazeină (Alvesin-Neo, poliamină, lipofundină etc.). Conțin aminoacizi, lipide și glucoză.

În cazurile de hipovolemie acută și șoc, soluțiile coloidale sunt folosite ca medii care restabilesc rapid volumul intravascular. În caz de șoc hemoragic, în stadiul inițial al tratamentului, pentru restabilirea rapidă a volumului sanguin circulant (CBV), se folosește poliglucină sau orice alt dextran cu greutate moleculară de 60.000-70.000, care se transfuzează foarte rapid într-un volum de până la 1 l. Restul volumului de sânge pierdut este înlocuit cu soluții de gelatină, plasmă și sânge. O parte din volumul de sânge pierdut este compensată prin administrarea de soluții de electroliți izotonici, de preferință o compoziție echilibrată proporțional cu volumul pierdut ca 3:1 sau 4:1. În caz de șoc asociat cu pierderea volumului lichidului, este necesar nu numai restabilirea bcc, ci și satisfacerea completă a nevoilor organismului de apă și electroliți. Albumina este utilizată pentru a corecta nivelul proteinelor plasmatice.

Principalul lucru în tratamentul deficienței de lichide în absența pierderilor de sânge sau a tulburărilor de osmolaritate este înlocuirea acestui volum cu soluții echilibrate de sare. Pentru deficit moderat de lichid, se prescriu soluții izotonice de electroliți (2,5-3,5 l/zi). Cu pierderi severe de lichide, volumul perfuziilor ar trebui să fie semnificativ mai mare.

Volumul lichidului infuzat. Există o formulă simplă propusă de L. Denis (1962):

    cu deshidratare gradul I (pana la 5%) - 130-170 ml/kg/24h;

    gradul II (5-10%) - 170-200 ml/kg/24 ore;

    Gradul 3 (> 10%) - 200-220 ml/kg/24 ore.

Calculul volumului total de infuzat pe zi se efectuează după cum urmează: la necesarul fiziologic legat de vârstă se adaugă o cantitate de lichid egală cu scăderea în greutate (deficiență de apă). În plus, se adaugă 30-60 ml pentru fiecare kg de greutate corporală pentru a acoperi pierderile curente. În caz de hipertermie și temperatură ambientală ridicată, adăugați 10 ml de infuzat pentru fiecare grad de temperatură corporală care depășește 37°. 75-80% din volumul total al lichidului calculat se administrează intravenos, restul se administrează sub formă de băutură.

Calculul volumului terapiei zilnice cu perfuzie: Metodă universală:(Pentru toate tipurile de deshidratare).

Volum = necesar zilnic + pierderi patologice + deficiență.

Necesar zilnic - 20-30 ml/kg; la temperatura ambiantă mai mare de 20 de grade

Pentru fiecare grad +1 ml/kg.

Pierderi patologice:

    Vărsături - aproximativ 20-30 ml/kg (este mai bine să măsurați volumul pierderilor);

    Diaree - 20-40 ml/kg (este mai bine să măsurați volumul pierderilor);

    Pareze intestinale - 20-40 ml/kg;

    Temperatura - +1 grad = +10ml/kg;

    RR mai mult de 20 pe minut - + 1 respirație = +1ml/kg ;

    Volumul scurgerii din drenaj, sonda etc.;

    Poliurie - diureza depășește necesarul zilnic individual.

Deshidratare: 1. Elasticitatea pielii sau turgența; 2. Conținutul vezicii urinare; 3. Greutatea corporală.

Examen fiziologic: elasticitatea pielii sau turgența este o măsură aproximativă a deshidratării:< 5% ВТ - не определяется;

5-6% - turgența pielii este ușor redusă;

6-8% - turgorul pielii este vizibil redus;

10-12% - pliul pielii rămâne pe loc;

Soluție Metrogyl. Ingrediente: metronidazol, clorură de sodiu, acid citric (monohidrat), hidrogenofosfat de sodiu anhidru, apă pentru preparate injectabile. Medicament antiprotozoar și antimicrobian, un derivat al 5-nitroimidazolului. Administrarea IV a medicamentului este indicată pentru infecții severe, precum și în absența posibilității de a lua medicamentul pe cale orală.

Adulți și copii peste 12 ani - la o doză inițială de 0,5-1 g intravenos (durata perfuziei - 30-40 minute), apoi la fiecare 8 ore, 500 mg la o viteză de 5 ml/min. Dacă sunt bine tolerate, după primele 2-3 perfuzii trec la administrarea cu jet. Cursul tratamentului este de 7 zile. Dacă este necesar, administrarea intravenoasă se continuă mai mult timp. Doza zilnică maximă este de 4 g Conform indicațiilor, treceți la administrarea orală de întreținere la o doză de 400 mg de 3 ori pe zi.

La medicamentele hemostatice includ crioprecipitat, complex de protrombină, fibrinogen. Crioprecipitatul conține cantități mari de globulină antihemofilă (factor VIII de coagulare a sângelui) și factor von Willebrand, precum și fibrinogen, factor XIII stabilizator al fibrinei și impurități ale altor proteine. Medicamentele sunt eliberate în pungi sau sticle de plastic în formă congelată sau uscată. Fibrinogenul are utilizare limitată: este indicat pentru sângerări cauzate de deficiența de fibrinogen.

Nevoia de apă într-un corp sănătos sau bolnav este determinată de cantitatea totală de apă excretată din organism prin urină, prin piele, de la suprafața plămânilor și cu fecale. Pentru adulți, necesarul de apă este de 40 ml/kg pe zi (V. A. Negovsky, A. M. Gurvich, E. S. Zolotokrylina, 1987), necesarul zilnic de sodiu este de 1,5 mmol/kg, pentru calciu - aproximativ 9 mmol (10 ml de 10% soluție de gluconat sau clorură de calciu), iar necesarul zilnic de magneziu este de 0,33 mmol/kg. Cantitatea de sulfat de magneziu 25% poate fi determinată prin formula:

Necesarul zilnic total (MgSO4) în mmol: 2 = ml/zi.

Este indicat sa se administreze clorura de potasiu intr-o solutie de glucoza cu insulina, dar concentratia acesteia nu trebuie sa depaseasca 0,75% si viteza de administrare 0,5 mmol/(kg ora). Încărcătura totală de potasiu nu trebuie să depășească 2-3 mmol/(kg zi).

Nevoia fiziologică de lichid este compensată cu soluții saline și soluție de glucoză 5-10% în raport de 1:2 sau 1:1.

Următoarea etapă a programului de perfuzie este de a compensa deficiența de lichid și ioni și pierderile patologice curente din corpul pacientului. Trebuie remarcat faptul că această problemă trebuie rezolvată mai întâi, deoarece aici se află în mare măsură succesul tratamentului.

Există pierderi fiziologice și patologice. Astfel, transpirația la adulți este de 0,5 ml/kg pe oră. Pierderea prin diureză este în mod normal de 1 ml/kg pe oră.

Cunoașterea pierderilor fiziologice este deosebit de importantă și necesară atunci când se efectuează terapia cu perfuzie la pacienții cu insuficiență renală, deoarece cifrele date pentru necesarul zilnic de lichide includ deja pierderile fiziologice. La fel de important este să se țină cont de pierderile patologice, care pot atinge valori semnificative. Astfel, cu hipertermie (peste 37°) și cu o creștere a temperaturii corpului cu 1°, pierderea de apă crește în medie cu 500 ml pe zi. Apa excretată prin transpirație conține 20-25 mOsmol/L Na+ și 15-35 mOsmol/L SG. Pierderile pot crește cu febră, crize tirotoxice, tratament cu anumite medicamente (pilocarpină) și temperaturi ambientale ridicate.

Pierderea de apă în fecale la un adult este în mod normal de aproximativ 200 ml/zi. Digestia este însoțită de eliberarea a aproximativ 8-10 litri de apă cu ioni dizolvați în lumenul stomacului și intestinelor. Într-un intestin sănătos, aproape tot acest volum este reabsorbit.

În condiții patologice (diaree, vărsături, fistule, obstrucție intestinală), organismul pierde o cantitate semnificativă de apă și ioni. Când procesele de absorbție din intestin sunt întrerupte, se formează bazine transcelulare, sechestrând cantități mari de apă și electroliți. Pentru o corectie aproximativa se recomanda cresterea volumului de lichid cu 20 ml/(kg zi) cu dezvoltarea parezei intestinale stadiul II, iar cu 40 ml/(kg zi) pentru gradul III. Soluțiile corective trebuie să conțină ioni de sodiu, potasiu, clor etc.

Vărsăturile frecvente provoacă o deficiență de apă în medie de 20 ml/(kg zi), iar corectarea se face cel mai bine cu soluții care conțin cloruri și potasiu.

Pentru diaree moderată se recomandă înlocuirea lichidelor în doză de 30-40 ml/(kg zi), pentru diaree severă - 60-70 ml/(kg zi), iar pentru diaree abundentă - până la 120-40 ml/(kg). zi) cu soluții care conțin ioni de sodiu, potasiu, clor, magneziu.

In caz de hiperventilatie este indicat sa se administreze 15 ml/(kg zi) solutie de glucoza la fiecare 20 de miscari respiratorii peste normal. La efectuarea ventilației mecanice fără umidificare adecvată se pierd până la 50 ml/oră, adică ventilația cu un aparat de tip RO-6 în timpul zilei necesită administrarea suplimentară a 1,5 până la 2 litri de lichid.

Cea mai ideală și mai competentă modalitate de a corecta pierderile patologice este determinarea compoziției mediilor pierdute și a cantității acestora. În acest caz, chiar și folosind soluții oficiale, încălcările existente pot fi corectate destul de precis.

La calcularea și selectarea diferitelor medii de perfuzie, apar unele dificultăți la transformarea cantității de substanță conținută într-o soluție în mmol și invers. Prin urmare, mai jos vă prezentăm astfel de rapoarte pentru cele mai des utilizate substanțe.

Deci, 1 ml conține:

Soluție 7,4% KCl - 1 mmol K+ și 1 mmol Cl‾

Soluție 3,7% KCl - 0,5 mmol K+ și 0,5 mmol Cl‾

Soluție NaCl 5,8% - 1 mmol Na+ și 1 mmol Cl‾

Soluție NaHCO3 8,4% - 1 mmol Na+ și 1 mmol HCO3‾

Soluție NaHCO3 4,2% - 0,5 mmol Na+ și 0,5 mmol HCO‾

Soluție 10% CaCl2 - 0,9 mmol Ca++ și 1,8 mmol Cl‾

Soluție 10% NaCl -1,7 mmol Na+ și 1,7 mmol Cl‾

Soluție 25% MgSO4 - 2,1 mmol Mg++ și 2,1 mmol SO4 ²‾

1 mol este egal cu:

Pentru o terapie de succes, este important să se determine raportul dintre glucoză și soluții saline. Acest raport va depinde de predominanța pierderilor de apă sau electroliți. Cu deshidratarea izotonică, este recomandabil să se mențină raportul dintre soluțiile fără sare și soluțiile sărate la 1:1, cu deficit de apă - 4:1, deficit de sare - 1:2.

Volumul coloizilor depinde, în primul rând, de severitatea tulburărilor hemodinamice și de starea volemiei; în al doilea rând, din necesitatea de a administra înlocuitori de sânge din motive vitale (de exemplu, în prezența sângerării - administrarea de plasmă, sânge).

Alegerea așa-numitei „soluții de pornire” va depinde și de gradul de deshidratare și de forma acesteia. Să lămurim această idee. Al treilea grad de deshidratare apare cu tulburări hemodinamice severe și trebuie considerat șoc hipovolemic. În acest sens, în ciuda formei de deshidratare, măsurile de tratament ar trebui să înceapă cu medicamente care creează un efect volemic (albumină, reopoliglucină, hemodez), după care este necesar să se procedeze la administrarea de lichide, în funcție de forma de deshidratare.

Astfel, este indicat să se înceapă tratamentul deshidratării extracelulare (exicoză cu deficit de sare) cu administrarea unei soluții izotonice de clorură de sodiu. Administrarea de glucoză 5% este contraindicată, deoarece mișcarea sa rapidă în sectorul intracelular poate provoca edem cerebral. Dimpotrivă, pentru deshidratarea celulară, se recomandă ca soluție de pornire o soluție de glucoză 5%. Determinând o oarecare hipotonicitate a sectorului extracelular, asigură saturația cu apă a spațiului intracelular. În cazul sindromului de deshidratare totală (generală), se recomandă începerea terapiei cu o soluție izotonă de glucoză, urmată de trecerea la administrarea de soluții saline izotonice.

La efectuarea terapiei prin perfuzie în timpul unei operații cezariane sau în timpul nașterii, trebuie amintit că administrarea de soluții de glucoză înainte de nașterea copilului este indicată numai femeilor cu niveluri inițial scăzute de zahăr. Acest lucru este dictat de faptul că furnizarea de glucoză către făt prin fluxul sanguin uteroplacentar provoacă hiperinsulinemie, care, după ce fătul este îndepărtat și alimentarea cu glucoză de la mamă este oprită, poate provoca hipoglicemie și deteriorarea stării nou-născutului. . După ce copilul este îndepărtat, glucoza și soluția salină sunt de obicei administrate într-un raport de 1:1.

Volumul total de lichid necesar pentru corectarea deficienței și necesarul zilnic depinde de gradul de deshidratare. Un criteriu important pentru determinarea acestuia sunt datele clinice și de laborator.

Următoarea sarcină care trebuie rezolvată este determinarea timpului în care este planificată corectarea deshidratării. Este recomandabil să se respecte principiul conform căruia volumul total de lichid administrat (enteral și intravenos) trebuie să fie în intervalul 5-9% din greutatea corporală și creșterea în greutate nu trebuie să depășească aceste cifre, deoarece acestea indică limita capacităților compensatorii ale sisteme cardiovasculare și urinare.

Potrivit V.M Sidelnikov (1983), deficitul de apă și săruri ar trebui compensat în 24-36 de ore, iar 60% din deficitul de apă trebuie introdus în primele 12 ore. La pacienții cu insuficiență cardiacă, această perioadă poate fi mărită la 3 - 5 zile. Finberg (1980) recomandă administrarea a jumătate din necesarul zilnic în 6-8 ore, iar restul, plus volumul pierderilor patologice, în orele rămase înainte de sfârșitul zilei.

Lysenkov S.P., Myasnikova V.V., Ponomarev V.V.

Condiții de urgență și anestezie în obstetrică. Fiziopatologia clinică și farmacoterapie