Percuția plămânilor. Percuţie

O deplasare a marginilor inferioare ale plămânilor de-a lungul tuturor liniilor cu o coastă în sus sau în jos poate fi observată în mod normal la hiperstenici și, respectiv, astenici.

Deplasați marginile de jos în jos apare la pacienții cu emfizem pulmonar, cu o slăbire accentuată a tonusului peretelui abdominal, paralizie a diafragmei și splanchnoptoză.

Deplasați marginile de jos în sus apare cu micșorarea plămânilor (pneumoscleroză, fibroză, atelectazie obstructivă, atelectazie compresivă cu hidro- și pneumotorax), creșterea presiunii intraabdominale (ascita, flatulență, sarcină), mărirea semnificativă a ficatului și a splinei. Compactarea masivă în lobul inferior al plămânului (pneumonia lobară a lobului inferior în stadiul de hepatizare) poate crea o imagine a unei deplasări aparente în sus a marginii inferioare a plămânului.

Determinarea mobilității marginii inferioare a plămânilor determinată de distanța dintre pozițiile ocupate de marginea inferioară a plămânului în stare de expirație completă și inspirație profundă. Cel mai adesea este determinată de liniile midclaviculare (dreapta), axilare mijlocie și scapulare.

După determinarea marginii inferioare a plămânilor de-a lungul uneia dintre liniile aproximative în timpul respirației liniștite (Fig. 4a), pacientului i se cere să respire adânc 2-3 și să o țină într-o respirație profundă. În acest moment, ei percută de la marginea găsită a plămânilor în jos până la un sunet surd și fac un semn (Fig. 4b). După odihnă, pacientul ia din nou 2-3 respirații adânci și le ține în timp ce expiră profund (Fig. 4c). În același timp, ei percută în sus de la marginea plămânilor, găsit în timpul respirației liniștite, la un sunet pulmonar clar și fac un semn. Măsurând distanța dintre cele două semne găsite în acest mod, se determină mobilitatea marginii pulmonare inferioare.

Amenda excursia marginii inferioare a plămânilor de-a lungul liniei mediaxilare este de 6-8 cm, de-a lungul liniilor media-claviculare și scapulare - 4-6 cm.

Excursia marginii inferioare a plămânilor scade cu afectare a țesutului pulmonar printr-un proces inflamator, tumoral sau cicatricial, atelectazie pulmonară, hidro- și pneumotorax, cu aderențe în cavitatea pleurală, disfuncție a diafragmei sau creșterea presiunii intraabdominale. Mobilitatea redusă a marginii pulmonare inferioare pe ambele părți în combinație cu căderea marginilor inferioare este caracteristică emfizemului.

Spațiul Traube- aceasta este o zonă denumită convențional a pieptului, peste care se aude timpanita în timpul percuției (datorită bolții stomacului umplute cu aer situat în acest spațiu). Spațiul lui Traube este situat în secțiunile inferolaterale din jumătatea stângă a toracelui, are formă semilună, este limitat: în dreapta - de lobul stâng al ficatului, în stânga - de marginea anterioară a splinei, deasupra - de marginea inferioară a plămânului, dedesubt - de marginea arcului costal.

Marginea inferioară a spațiului lui Traube este bine delimitată vizual sau prin palpare, iar restul de trei margini pot fi stabilite prin percuție. Se începe percuția de-a lungul arcului costal stâng din procesul xifoid, de la sunet tern la timpan și se face un marcaj corespunzător marginii drepte a spațiului lui Traube. Apoi de la acest semn ei percută mai departe până când sunetul timpanic trece la plictisitor, ceea ce corespunde marginii din stânga. Limita superioară este oarecum mai dificil de determinat. Poate fi determinată în mai multe moduri: de-a lungul mijlocului claviculei (linia axilară anterioară) de sus în jos de la un sunet pulmonar clar la sunetul timpanic sau de sus în jos până la mijlocul segmentului arcului costal (între dreapta și stânga). frontiere definite mai devreme).

Valoarea diagnostica a spatiului Traube:

1. În zona acestui spațiu poate exista matitate cu hidrotoraxul din partea stângă (cu o cantitate mică de lichid - până la jumătate de litru - nu este detectată prin alte metode), acumulare de lichid în pericard.

2. Spatiul lui Traube scade cu o marire semnificativa a ficatului (ciroza), a splinei (leucemie mieloida cronica) sau a herniei diafragmatice.

3. Spațiul poate crește odată cu pierderea tonusului stomacului la pacienții cu stenoză pilorică și flatulență severă.

Un spațiu similar poate fi determinat în dreapta atunci când un ulcer gastric sau duodenal este perforat, deoarece aerul se acumulează sub cupola superioară dreaptă a diafragmei.

5. Antropometrie
8. Examinarea generală a pacientului, reguli și tehnici. Evaluarea conștiinței și a poziției pacientului. Evaluarea corpului.
9. Examinarea capului, feței, ochilor, pleoapelor, nasului, gurii, gâtului.
10. Examinarea pielii pacientului (culoare, elasticitate, umiditate, erupții cutanate, cicatrici) Examinare a pielii. Acordați atenție culorii, elasticității, umidității pielii, diferitelor erupții cutanate și cicatrici.
11. Inspectia si palparea ganglionilor, sistemului muscular, articulatiilor, membrelor.
12. Examinarea toracelui. Semne care determină forma pieptului. Forme fiziologice și patologice ale toracelui.
14. Determinarea tipului de respirație, simetrie, frecvență, adâncime a respirației, excursie respiratorie a toracelui.
15. Palparea toracelui. Determinarea durerii, elasticitatea toracelui. Determinarea tremorului vocal, motivele întăririi sau slăbirii sale.
16. Percuția plămânilor. Justificarea fizică a metodei. Metode de percuție. Tipuri de sunet de percuție.
17. Definirea spatiului Traube, valoarea sa diagnostica.
18. Percuția comparativă a plămânilor. Distribuția sonorității tonului de percuție în diferite locuri ale pieptului este normală. Modificări patologice ale sunetului de percuție.
19. Percuția topografică a plămânilor. Determinarea limitelor superioare și inferioare ale plămânilor, localizarea lor este normală. Determinarea excursiei marginii inferioare a plămânilor.
20. Auscultarea plămânilor, reguli de bază. Sunete respiratorii de bază. Modificări ale respirației veziculare (slăbire și întărire, respirație sacadică, grea).
21. Respirația bronșică patologică, cauzele apariției acesteia și semnificația diagnostică. Respirația bronhoveziculară, mecanismul apariției acesteia.
22. Sunete respiratorii adverse, mecanismul apariției lor, semnificația diagnostică.
23. Bronhofonie, metoda de determinare, valoare diagnostica
25. Puncția pleurală, tehnica acesteia, indicații și contraindicații. Studiul revărsat pleural, tipurile sale. Interpretarea analizelor.
26. Metode de bază de apreciere a stării funcţionale a aparatului respirator (spirografie, pneumotahometrie, pneumotahografie, determinarea Pa o2 şi PaCo2 în sângele arterial).
27. Spirografie, volume pulmonare principale. Pneumotahometrie, pneumotahografie.
28 Bronhoscopie, indicații, contraindicații, valoare diagnostică
29. Metode de diagnostic funcțional al tulburărilor de ventilație de tip restrictiv.
30. Metode de diagnosticare a sindromului bronho-obstructiv.
31. Examinarea unui pacient cardiac. Apariția pacienților cu insuficiență cardiacă. Semne obiective cauzate de stagnarea sângelui în circulația pulmonară și sistemică.
32. Examinarea vaselor gâtului. Valoarea diagnostică a „dansului carotidian”, umflarea și pulsația venelor (puls venos negativ și pozitiv). Determinarea vizuală a presiunii centrale a aerului.
33. Examinarea zonei inimii (bătăi cardiace și apice, cocoașă cardiacă, pulsație epigastrică).
34. Palparea zonei inimii. Apical, impuls cardiac, pulsație epigastrică, tremurături sistolice și diastolice, palparea marilor vase. Valoarea diagnostica.
Proiectii si puncte de auscultatie ale valvelor cardiace.
Reguli pentru auscultatia cardiaca:
37. Suflule inimii, mecanismul aparitiei lor. Zgomote organice și funcționale, semnificația lor diagnostică. Auscultarea suflulor inimii.
Modele generale:
38. Auscultarea arterelor și venelor. Sunetul unui top care se învârte pe venele jugulare. Tonul dublu al lui Traube. Suflu patologic Durosier.
52. Palparea superficială a abdomenului, tehnică, valoare diagnostică.
53. Metoda palparei profunde de alunecare a abdomenului. Valoarea diagnostica.
54. Sindromul abdomenului acut
56. Metode de identificare a Helicobacter pylori. Interogarea și examinarea pacienților cu boli intestinale.
57. Înțelegerea generală a metodelor de studiere a absorbției grăsimilor, proteinelor și carbohidraților în intestin, sindroame de indigestie și absorbție.
58. Examen scatologic, valoare diagnostică, sindroame scatologice principale.
60. Percuția și palparea ficatului, determinarea mărimii acestuia. Semnificația semiologică a modificărilor în consistența marginii și a suprafeței ficatului.
61. Percuția și palparea splinei, valoare diagnostică.
62. Sindroame de laborator pentru boli hepatice (citoliză, colestază, sindroame de hipersplenism).
63. Metode de cercetare imunologică pentru patologia ficatului, conceptul de markeri ai hepatitei virale
64. Examenul ecografic al ficatului, splinei. Valoarea diagnostica.
65. Metode radioizotopice pentru studiul funcției și structurii ficatului.
66. Studiul funcţiilor excretoare şi neutralizante ale ficatului.
67. Studiul metabolismului pigmentului în ficat, valoare diagnostică.
68. Metode de studiere a metabolismului proteic în ficat, valoare diagnostică.
69. Pregătirea pacienților pentru examinarea cu raze X a stomacului, intestinelor și tractului biliar.
70. Metode de cercetare pentru boli ale vezicii biliare, palparea zonei vezicii biliare, evaluarea rezultatelor obținute. Identificarea simptomelor chistice.
71. Examenul ecografic al vezicii biliare, căii biliare comune.
72. Sondarea duodenală. Interpretarea rezultatelor cercetării. (Opțiunea 1).
72. Sondarea duodenală. Interpretarea rezultatelor cercetării. (opțiunea 2. Manual).
73. Examinarea cu raze X a vezicii biliare (colecistografie, colografie intravenoasă, colangiografie, conceptul de colangiografie retrogradă).
74. Metode de examinare a pancreasului (interogare, examinare, palpare și percuție a abdomenului, metode de laborator și de cercetare instrumentală).
75. Înțelegerea generală a metodelor endoscopice, radiologice și cu ultrasunete pentru studierea tractului gastrointestinal (întrebare stupidă - răspuns prost).
89. Metode de diagnosticare a diabetului zaharat (metode de chestionare, examinare, de laborator și de cercetare instrumentală).
90. Determinarea glucozei în sânge, în urină, acetonei în urină. Curba glicemică sau profilul zahărului.
91.Comă diabetică (cetoacidotică), simptome și îngrijiri de urgență.
92. Semne de hipoglicemie și prim ajutor pentru afecțiuni hipoglicemice.
93. Semne clinice ale insuficienței suprarenale acute. Principiile îngrijirii de urgență.
94. Reguli de colectare a materialelor biologice (urină, fecale, spută) pentru cercetări de laborator.
1.Examinarea urinei
2.Examinarea sputei
3. Examinarea scaunului
96. Metode de examinare a pacienţilor cu patologie a organelor hematopoietice (interogare, examinare, palpare, percuţie, metode de cercetare de laborator şi instrumentale).
1. Întrebări, plângeri ale pacientului:
2. Inspecție:
B. Ganglionii limfatici mariti
D. Ficat și splina mărite
3.Palpare:
4. Percuție:
5. Metode de cercetare de laborator (vezi Întrebările nr. 97-107)
6. Metode de cercetare instrumentală:
97. Metode de determinare a Hb, numărarea globulelor roșii, timpul de coagulare, timpul de sângerare.
98. Numărarea leucocitelor și formula leucocitelor.
99. Metodologia de determinare a grupei sanguine, conceptul de factor Rh.
II (a) grup.
III (c) grupuri.
100. Valoarea diagnostică a unui studiu clinic al unui test general de sânge
101. Conceptul de puncție sternală, ganglion limfatic și trepanobiopsie, interpretarea rezultatelor examenului puncției măduvei osoase.
102. Metode de studiere a sistemului de coagulare a sângelui
103. Sindromul hemoragic
104. Sindrom hemolitic.
Cauzele anemiei hemolitice dobândite
Simptomele anemiei hemolitice
105. Idei generale despre coagulogramă.
108. Studiul aparatului locomotor, articulațiilor
109. Ecografie în clinica de medicină internă
110. Tomografie computerizată
112. Îngrijire de urgență pentru o criză de astm
115. Asistență de urgență pentru astm cardiac, edem pulmonar
116.Ajutor de urgență pentru sângerare
118. Asistență de urgență pentru sângerare gastrointestinală
119. Îngrijire de urgență pentru sângerări nazale
121. Asistență de urgență pentru șoc anafilactic
122. Asistență de urgență pentru angioedem
127. Edem pulmonar, tablou clinic, îngrijiri de urgență.
128. Asistență de urgență pentru colici biliare.
129. Asistență de urgență pentru retenția acută de urină, cateterizarea vezicii urinare.
Marginea superioară a plămânilor din spate este întotdeauna determinată de relația dintre poziția lor și procesul spinos al vertebrei cervicale VII. Pentru a face acest lucru, un deget-pesimetru este plasat în fosa supraspinatus paralel cu coloana vertebrală a scapulei și se efectuează percuția din mijlocul acesteia; în acest caz, degetul-pesimetrul este deplasat treptat în sus spre un punct situat la 3-4 cm lateral de procesul spinos al vertebrei a VII-a cervicale, la nivelul acesteia, și percutat până când apare un sunet surd. În mod normal, înălțimea apexului posterior este aproximativ la nivelul apofizei spinoase a vertebrei cervicale VII.
Așa-numitele câmpuri Kroenig sunt zone de sunet pulmonar clar deasupra vârfurilor plămânilor. Lățimea câmpurilor lui Krenig este determinată de marginea anterioară a mușchiului trapez. În medie, este de 5-6 cm, dar poate varia de la 3 la 8 cm. Mușchiul trapez împarte câmpul Krenig
partea anterioară, extinzându-se până la claviculă, iar cea posterioară, extinzându-se spre fosa supraspinatus. Pentru a determina lățimea apexului plămânului, se utilizează de obicei Liniște, sau subprag, percuție.În acest caz, degetul plesimetru este plasat în mijlocul mușchiului trapez perpendicular pe marginea anterioară a acestuia și percutat mai întâi medial și apoi lateral până când apare un sunet surd. Distanța dintre punctele de tranziție a sunetului pulmonar clar la sunetul plictisitor se măsoară în centimetri.
Poziția marginii superioare a plămânilor, precum și lățimea câmpurilor Kroenig, pot varia în funcție de cantitatea de aer din vârfurile plămânilor. Odată cu aerul crescut al plămânilor, care poate fi cauzat de emfizem acut sau cronic, vârful plămânului crește în volum și se mișcă în sus. În consecință, câmpul Kroenig se extinde. Prezența țesutului conjunctiv în vârful plămânului, format de obicei ca urmare a inflamației (tuberculoză, pneumonie) sau a infiltratului inflamator în acesta, este motivul scăderii aerului țesutului pulmonar și, prin urmare, motivul pentru modificarea poziției marginii superioare a plămânului și a lățimii apexului. Cu un proces unilateral, marginea superioară a plămânului modificat patologic este situată puțin mai jos decât cea neschimbată, iar lățimea câmpului Krenig scade din cauza încrețirii apexului.
Limitele inferioare ale plămânilor sunt determinate folosind percuția de sus în jos de-a lungul liniilor topografice verticale desenate în mod convențional. În primul rând, marginea inferioară a plămânului drept este determinată din față de-a lungul liniilor parasternale și mediiclaviculare, lateral (din lateral) - de-a lungul liniilor axilare anterioare, mijlocii și posterioare (Fig. 18), din spate - de-a lungul scapularului ( Fig. 19) şi linii paravertebrale.
Marginea inferioară a plămânului stâng se determină numai din partea laterală de-a lungul a trei linii axilare și din spate de-a lungul liniilor scapulare și paravertebrale (din față, datorită atașării inimii de peretele toracic anterior, marginea inferioară a plămânul stâng nu este determinat).
În timpul percuției, degetul pesimetru este plasat pe spațiul intercostal paralel cu coastele și i se aplică lovituri slabe și uniforme. Percuția toracelui, de regulă, începe pe suprafața anterioară din al doilea și al treilea spațiu intercostal (dacă pacientul este în poziție orizontală sau verticală); pe suprafata laterala - din fosa axilara (cu pacientul asezat sau in picioare cu mainile ridicate pe cap) si pe suprafata posterioara - din al saptelea spatiu intercostal, sau din unghiul scapulei, care se termina la nivelul al coastei VII.
Marginea inferioară a plămânului drept, de regulă, este situată la locul tranziției unui sunet pulmonar clar la unul plictisitor (bordul pulmonar-hepatic). Prin excepție, dacă există aer în cavitatea abdominală, de exemplu, atunci când un ulcer gastric sau duodenal este perforat, matitatea hepatică poate dispărea. Apoi, în locul marginii inferioare, sunetul pulmonar clar se va transforma într-un sunet timpan. Marginea inferioară a plămânului stâng de-a lungul liniilor axilare anterioare și mijlocii este determinată de tranziția unui sunet pulmonar clar la un sunet timpanic plictisitor. Acest lucru se datorează faptului că suprafața inferioară a plămânului stâng vine în contact prin diafragmă cu un mic organ fără aer - splina și fundul stomacului, care dă un sunet de percuție timpanică (spațiul lui Traube).
Poziția marginii inferioare a plămânilor poate varia în funcție de caracteristicile constituționale ale corpului. La persoanele cu fizic astenic, este puțin mai mică decât la persoanele cu fizic normostenic și este situată nu pe coastă, dar în spațiul intercostal corespunzător acestei coaste, la persoanele cu fizic hiperstenic, este puțin mai mare; Marginea inferioară a plămânilor se deplasează temporar în sus la femei în ultimele luni de sarcină.
Poziția marginii inferioare a plămânilor se poate modifica, de asemenea, în diferite stări patologice care se dezvoltă atât în plămâni, cât și în pleură, diafragmă și organe abdominale. Această schimbare poate apărea fie din cauza unei deplasări sau a unei coborâri a graniței, fie din cauza ridicării acesteia, poate fi fie unilaterală, fie bifață.
Coborâre bilaterală a marginii inferioare a plămânilor observat cu expansiunea acută (atac de astm bronșic) sau cronică (emfizem pulmonar) a plămânilor, precum și cu o slăbire accentuată a tonusului mușchilor abdominali și prolaps al organelor abdominale (splanchnoptoză). Prolapsul unilateral al marginii inferioare a plămânului poate fi cauzat de emfizemul indirect (de înlocuire) al unui plămân atunci când celălalt plămân este oprit de la actul de respirație (pleurezie exudativă, hidrotorax, pneumotorax), cu paralizie unilaterală a diafragmei.
Deplasarea marginii inferioare a plămânilor în sus mai des este unilateral și depinde de următoarele motive: 1) de la contracția plămânului ca urmare a creșterii țesutului conjunctiv în acesta (pneumoscleroză, fibroză pulmonară) sau când bronhia lobului inferior este complet blocată de o tumoare , ceea ce duce la o prăbușire treptată a plămânului - atelectazie; 2) din acumularea de lichid sau aer în cavitatea pleurală, care împinge treptat plămânul în sus și medial până la rădăcină; 3) de la o mărire accentuată a ficatului (cancer, sarcom, echinococ) sau o mărire a splinei, de exemplu în leucemia mieloidă cronică. O deplasare bilaterală în sus a marginii inferioare a plămânilor poate apărea atunci când o cantitate mare de lichid (ascita) sau aer se acumulează în cavitatea abdominală din cauza perforației acute a unui ulcer gastric sau duodenal, precum și a flatulenței bruște.

Linii de identificare verticale	Marginea inferioară a plămânului drept	Marginea inferioară a plămânului stâng
Mijclaviculară		Nedefinit
Axilară anterioară
Axilar mijlociu	VIII coasta
Axilar posterior
Scapular
Paravertebral	Procesul spinos al vertebrei XI toracice

La hiperstenici, marginile inferioare ale plămânilor sunt situate cu o coastă mai sus decât la normostenici, iar la astenici - o coastă mai jos. Prolapsul uniform al marginilor inferioare ale ambilor plămâni se observă cel mai adesea cu emfizem, mai rar cu prolaps pronunțat al organelor abdominale (visceroptoză). O cădere a granițelor unui plămân poate fi cauzată de emfizemul unilateral (vicariu), care se dezvoltă ca urmare a încrețirii cicatrici sau a rezecției celuilalt plămân, a cărui margine inferioară, dimpotrivă, este deplasată în sus. O deplasare uniformă în sus a marginilor inferioare ale ambilor plămâni este cauzată de încrețirea cicatricială a ambilor plămâni sau de o creștere a presiunii intraabdominale, de exemplu în obezitate, ascită și flatulență.

Dacă lichidul se acumulează în cavitatea pleurală (exudat, transudat, sânge), marginea inferioară a plămânului de pe partea afectată se deplasează și ea în sus. În acest caz, revărsatul este distribuit în partea inferioară a cavității pleurale astfel încât limita dintre zona de sunet de percuție plictisitor de deasupra lichidului și zona de suprafață a sunetului pulmonar clar ia forma unui curbă arcuită, al cărei vârf este situat pe linia axilară posterioară, iar punctele cele mai joase sunt situate în față - la stern și în spate - la coloana vertebrală (linia Ellis-Damoizo-Sokolov). Configurația acestei linii nu se modifică la schimbarea poziției corpului. Se crede că o imagine de percuție similară apare dacă în cavitatea pleurală se acumulează mai mult de 500 ml de lichid. Cu toate acestea, odată cu acumularea chiar și a unei cantități mici de lichid în sinusul costofrenic stâng deasupra spațiului Traube, în loc de timpanită, este detectat un sunet de percuție plictisitor. Cu un revărsat pleural foarte mare, limita superioară a matității este aproape orizontală sau se determină matitatea continuă pe întreaga suprafață a plămânului. Revărsatul pleural sever poate duce la deplasarea mediastinului. În acest caz, pe partea opusă a toracelui efuziunii, în secțiunea postero-inferioară, percuția dezvăluie o zonă de sunet tern în formă de triunghi dreptunghic, unul dintre picioarele căruia este coloana vertebrală și ipotenuza. este continuarea liniei Ellis-Damoiso-Sokolov spre partea sănătoasă (triunghiul Rauchfuss-Grocco). Trebuie avut în vedere că revărsatul pleural unilateral în majoritatea cazurilor este de origine inflamatorie (pleurezie exsudativă), în timp ce revărsatul simultan în ambele cavități pleurale apare cel mai adesea atunci când în acestea se acumulează transudatul (hidrotorax).

Unele stări patologice sunt însoțite de acumularea simultană de lichid și aer în cavitatea pleurală (hidropneumotorax). În acest caz, în timpul percuției pe partea afectată, granița dintre zona sunetului încadrat deasupra aerului și zona sunetului plictisitor deasupra lichidului definit sub acesta are o direcție orizontală. Când poziția pacientului se schimbă, revărsatul se deplasează rapid în partea subiacentă a cavității pleurale, astfel încât granița dintre aer și lichid se schimbă imediat, dobândind din nou o direcție orizontală.

În cazul pneumotoraxului, marginea inferioară a sunetului cutiei de pe partea corespunzătoare este situată mai jos decât marginea normală a marginii pulmonare inferioare. Compactarea masivă în lobul inferior al plămânului, de exemplu în pneumonia lobară, poate, dimpotrivă, să creeze o imagine a unei aparente deplasări în sus a marginii inferioare a plămânului.

Mobilitatea marginii pulmonare inferioare determinată de distanța dintre pozițiile ocupate de marginea inferioară a plămânului în stare de expirație completă și inspirație profundă. La pacienții cu patologie a sistemului respirator, studiul se efectuează pe aceleași linii verticale de identificare ca și la stabilirea limitelor inferioare ale plămânilor. În alte cazuri, ne putem limita la a studia mobilitatea marginii pulmonare inferioare pe ambele părți doar de-a lungul liniilor axilare posterioare, unde excursia plămânilor este maximă. În practică, este convenabil să faceți acest lucru imediat după găsirea limitelor inferioare ale plămânilor de-a lungul liniilor indicate.

Pacientul stă în picioare cu mâinile ridicate în spatele capului. Medicul plasează un deget pesimetru pe suprafața laterală a toracelui la aproximativ o lățime a palmei peste marginea inferioară a plămânului găsită anterior. În acest caz, falangea medie a degetului pesimetru ar trebui să se afle pe linia axilară posterioară într-o direcție perpendiculară pe aceasta. Medicul îi cere pacientului să inspire mai întâi, apoi să expire complet și să-și țină respirația, după care percută de-a lungul coastelor și spațiilor intercostale în direcția de sus în jos până când se detectează granița dintre un sunet pulmonar clar și un sunet surd. Marchează marginea găsită cu un dermograf sau o fixează cu degetul mâinii stângi situat deasupra degetului pesimetru. Apoi, el îi cere pacientului să respire adânc și să-și țină din nou respirația. În acest caz, plămânul coboară și sub granița găsită la expirație, apare din nou o zonă cu sunet clar pulmonar. Continuă să percută de sus în jos până când apare un sunet plictisitor și fixează această limită cu un deget pesimetru sau face un semn cu un dermograf (Fig. 7). Măsurând distanța dintre cele două limite găsite în acest fel, se află cantitatea de mobilitate a marginii pulmonare inferioare. În mod normal este de 6-8 cm.

Orez. 7. Schema de determinare prin percuție a mobilității marginii pulmonare inferioare de-a lungul liniei axilare posterioare drepte: săgețile indică direcția de mișcare a degetului pesimetru din poziția inițială:

- marginea inferioară a plămânului în timpul expirației complete;

- marginea inferioară a plămânului în timpul inspirației profunde

Mobilitatea redusă a marginii pulmonare inferioare pe ambele părți în combinație cu căderea marginilor inferioare este caracteristică emfizemului pulmonar. În plus, o scădere a mobilității marginii pulmonare inferioare poate fi cauzată de afectarea țesutului pulmonar de origine inflamatorie, tumorală sau cicatrice, atelectazie pulmonară, aderențe pleurale, disfuncție a diafragmei sau creșterea presiunii intraabdominale. În prezența efuziunii pleurale, marginea inferioară a plămânului, comprimată de lichid, rămâne nemișcată în timpul respirației. La pacienții cu pneumotorax, limita inferioară a sunetului timpanic pe partea afectată în timpul respirației nu se modifică.

Înălțimea apexului plămânilor determinată mai întâi din faţă şi apoi din spate. Medicul stă în fața pacientului și plasează un deget pesimetru în fosa supraclaviculară paralel cu claviculă. Percută de la mijlocul claviculei în sus și medial către capătul mastoid al mușchiului sternocleidomastoidian, deplasând degetul pesimetru cu 0,5-1 cm după fiecare pereche de lovituri de percuție și menținându-și poziția orizontală (Fig. 8, a). După ce a descoperit granița dintre trecerea unui sunet pulmonar clar într-unul plictisitor, o fixează cu un deget pesimetru și măsoară distanța de la falangea medie până la mijlocul claviculei. În mod normal, această distanță este de 3-4 cm.

La determinarea înălțimii în picioare a vârfurilor plămânilor din spate, medicul stă în spatele pacientului, plasează un deget pesimetru direct deasupra coloanei vertebrale a scapulei și paralel cu aceasta. Percută de la mijlocul coloanei vertebrale a scapulei în sus și medial către capătul mastoid al mușchiului sternocleidomastoidian, deplasând degetul pleximetrului cu 0,5-1 cm după fiecare pereche de lovituri de percuție și menținându-și poziția orizontală (Fig. 8, b) . Limita găsită a tranziției unui sunet pulmonar clar într-un sunet plictisitor este înregistrată cu un deget pleximetru și pacientul este rugat să-și încline capul înainte, astfel încât procesul spinos cel mai proeminent posterior al vertebrei cervicale VII să fie clar vizibil. În mod normal, vârfurile plămânilor din spate ar trebui să fie la nivelul acestuia.

Orez. 8. Poziția inițială a degetului pesimetru și direcția mișcării acestuia în timpul percuției determinarea înălțimii apexului plămânului drept în față (a) și în spate (b)

Lățimea apelor plămânilor (câmpurile Kroenig) determinate de panta centurii umărului. Medicul stă în fața pacientului și plasează degetul pesimetru pe mijlocul centurii scapulare, astfel încât falangea medie a degetului să se afle pe marginea anterioară a mușchiului trapez într-o direcție perpendiculară pe acesta. Menținând această poziție a deget-pesimetru, el percută mai întâi spre gât, deplasând degetul-pesimetru cu 0,5-1 cm după fiecare pereche de lovituri de percuție După ce a descoperit granița dintre trecerea unui sunet pulmonar clar într-unul plictisitor. îl marchează cu un dermograf sau îl fixează cu un deget al mâinii stângi situat mai medial deget-pesimetru. Apoi, într-un mod asemănător, percută din punctul de plecare din mijlocul centurii scapulare până în partea laterală până când apare un sunet surd și fixează marginea găsită cu un deget plesimetru (Fig. 9). Măsurând distanța dintre limitele de percuție interne și externe determinate în acest fel, se găsește lățimea câmpurilor lui Krenig, care este în mod normal de 5-8 cm.

Orez. 9. Poziția inițială a degetului pesimetru și direcția mișcării acestuia în timpul percuției determinarea lățimii câmpurilor Krenig

O creștere a înălțimii apexului este de obicei combinată cu o extindere a câmpurilor lui Kroenig și se observă cu emfizem pulmonar. Dimpotrivă, poziția scăzută a apelor și îngustarea câmpurilor lui Kroenig indică o scădere a volumului lobului superior al plămânului corespunzător, de exemplu, ca urmare a cicatricii sau rezecției acestuia. În procesele patologice care duc la compactarea apexului plămânului, un sunet plictisitor este detectat deasupra acestuia deja cu percuție comparativă. În astfel de cazuri, determinarea înălțimii vârfului și a lățimii câmpurilor Krenig din această parte este adesea imposibilă.

Include determinarea secvențială a marginii lor inferioare, mobilitatea marginii pulmonare inferioare, înălțimea în picioare și lățimea apexelor. Determinarea fiecărui parametru specificat se efectuează mai întâi pe o parte și apoi pe cealaltă. În toate cazurile, degetul pesimetru este plasat paralel cu marginea determinată a plămânului, iar falangea mijlocie a degetului trebuie să se afle pe linia de-a lungul căreia se efectuează percuția, într-o direcție perpendiculară pe aceasta.

Folosind lovituri de percuție liniștite, ei percută din zona sunetului pulmonar clar până în locul în care acesta devine plictisitor (sau plictisitor), care corespunde graniței plămânului. Fixați limita găsită cu un deget pesimetru și determinați-i coordonatele. În acest caz, marginea degetului pesimetru îndreptată spre zona de sunet pulmonar clar este considerată ca margine a organului. În cazurile în care este necesar să se efectueze măsurători, este convenabil să se folosească lungimea sau lățimea cunoscută anterior a falangelor degetelor.

Marginea inferioară a plămânilor este determinată de linii verticale de identificare. Determinarea începe de-a lungul liniilor axilare anterioare, deoarece de-a lungul liniei mijloc-claviculare drepte marginea inferioară a plămânului a fost deja găsită mai devreme înainte de percuția marginii drepte a inimii, iar inima este adiacentă peretelui toracic anterior stâng.

Medicul stă în fața pacientului, îi cere să-și ridice mâinile în spatele capului și percută secvențial de-a lungul liniilor axilare anterioare, mijlocii și posterioare. Degetul pesimetru este plasat în fosa axilară paralel cu coastele și percută de-a lungul coastelor și spațiilor intercostale în direcția de sus în jos până când este detectată limita de tranziție a unui sunet pulmonar clar într-unul plictisitor (Fig. 39a) .

După aceasta, medicul stă în spatele pacientului, îi cere să-și coboare brațele și în mod similar percută de-a lungul liniei scapulare, începând din unghiul inferior al scapulei (Fig. 39b), apoi percută de-a lungul liniei paravertebrale de la același nivel.

Trebuie avut în vedere faptul că determinarea marginii inferioare a plămânului stâng de-a lungul liniei axilare anterioare poate fi dificilă din cauza locației apropiate a zonei sonore timpanice în spațiul lui Traube.

Pentru a indica locația marginilor inferioare găsite ale plămânilor, se folosesc coaste (spații intercostale), care sunt numărate de la claviculă (la bărbați - de la mamelonul situat pe coasta V), din unghiul inferior al scapulei (VII). spaţiul intercostal) sau din coasta a XII-a cea mai de jos aflată liber. În practică, după ce s-a determinat localizarea marginii inferioare a plămânului de-a lungul liniei axilare anterioare, este posibil să o marcați cu un dermograf și să folosiți acest marcaj ca ghid pentru a determina coordonatele marginii inferioare a acestui plămân de-a lungul altor linii.

Localizarea marginii inferioare a plămânilor de-a lungul liniilor paravertebrale este de obicei desemnată în raport cu procesele spinoase ale vertebrelor, deoarece mușchii spatelui interferează cu palparea coastelor. La numărarea proceselor spinoase ale vertebrelor, acestea sunt ghidate de faptul că linia care leagă colțurile inferioare ale omoplaților (cu brațele în jos) traversează vertebra a VII-a toracică.

Localizarea normală a marginilor inferioare ale plămânilor la normosthenics

Linii de identificare verticale	Marginea inferioară a plămânului drept	Marginea inferioară a plămânului stâng
Mijclaviculară	coasta VI	Nedefinit
Axilară anterioară	coasta VII	coasta VII
Axilar mijlociu	VIII coasta	coasta IX
Axilar posterior	coasta IX	coasta IX
Scapular	marginea X	marginea X
Paravertebral	Procesul spinos al vertebrei XI toracice

La hiperstenici, marginile inferioare ale plămânilor sunt situate cu o coastă mai sus decât la normostenici, iar la astenici - o coastă mai jos. Coborârea uniformă a marginilor inferioare ale ambilor plămâni se observă cel mai adesea cu emfizem, mai rar cu pubescența pronunțată a organelor abdominale (visceroptoză).

Prolapsul marginilor inferioare ale unui plămân poate fi cauzat de emfizemul unilateral (vicar), care se dezvoltă ca urmare a încrețirii cicatrici sau a rezecției celuilalt plămân, a cărui margine inferioară, dimpotrivă, este deplasată în sus. O deplasare uniformă în sus a marginilor inferioare ale ambilor plămâni este cauzată de încrețirea cicatricială a ambilor plămâni sau de o creștere a presiunii intraabdominale, de exemplu, cu obezitate, ascită, flatulență.

Se crede că o imagine de percuție similară apare dacă în cavitatea pleurală se acumulează mai mult de 500 ml de lichid. Cu toate acestea, odată cu acumularea chiar și a unei cantități mici de lichid în sinusul costofrenic stâng deasupra spațiului Traube, în loc de timpanită, este detectat un sunet de percuție plictisitor. Cu un revărsat pleural foarte mare, limita superioară a matității este aproape orizontală sau se determină matitatea continuă pe întreaga suprafață a plămânului. Revărsatul pleural sever poate duce la deplasarea mediastinului. În acest caz, pe partea opusă a toracelui efuziunii, în secțiunea postero-inferioară, percuția dezvăluie o zonă de sunet tern în formă de triunghi dreptunghic, unul dintre picioarele căruia este coloana vertebrală și ipotenuza. este continuarea liniei Ellis-Damoiso-Sokolov spre partea sănătoasă (triunghiul Rauchfuss-Grocco).

Trebuie avut în vedere că revărsatul pleural unilateral în majoritatea cazurilor este de origine inflamatorie (pleurezie exsudativă), în timp ce revărsatul simultan în ambele cavități pleurale apare cel mai adesea atunci când în acestea se acumulează transudatul (hidrotorax).

Mobilitatea marginii pulmonare inferioare este determinată de distanța dintre pozițiile ocupate de marginea inferioară a plămânului în stare de expirație completă și inspirație profundă. La pacienții cu patologie a sistemului respirator, studiul se efectuează pe aceleași linii verticale de identificare ca și la stabilirea limitelor inferioare ale plămânilor. În alte cazuri, ne putem limita la a studia mobilitatea marginii pulmonare inferioare pe ambele părți doar de-a lungul liniilor axilare posterioare, unde excursia plămânilor este maximă. În practică, este convenabil să faceți acest lucru imediat după găsirea limitelor inferioare ale plămânilor de-a lungul liniilor indicate.

Apoi, el îi cere pacientului să respire adânc și să-și țină din nou respirația. În acest caz, plămânul coboară și sub granița găsită la expirație, apare din nou o zonă cu sunet clar pulmonar. Continuă să percută de sus în jos până când apare un sunet plictisitor și fixează această limită cu un deget pesimetru sau face un semn cu un dermograf (Fig. 40).

Măsurând distanța dintre cele două limite găsite în acest fel, se află cantitatea de mobilitate a marginii pulmonare inferioare. În mod normal este de 6-8 cm.

Înălțimea apexului plămânilor este determinată mai întâi din față și apoi din spate. Medicul stă în fața pacientului și plasează un deget pesimetru în fosa supraclaviculară paralel cu claviculă. Percută de la mijlocul claviculei în sus și medial către capătul mastoid al mușchiului sternocleidomastoidian, deplasând degetul pesimetru cu 0,5-1 cm după fiecare pereche de lovituri de percuție și menținându-și poziția orizontală (Fig. 41a).

După ce a descoperit granița dintre trecerea unui sunet pulmonar clar într-unul plictisitor, o fixează cu un deget pesimetru și măsoară distanța de la falangea medie până la mijlocul claviculei. În mod normal, această distanță este de 3-4 cm.

La determinarea înălțimii în picioare a vârfurilor plămânilor din spate, medicul stă în spatele pacientului, plasează un deget pesimetru direct deasupra coloanei vertebrale a scapulei și paralel cu aceasta. Percută de la mijlocul coloanei vertebrale a scapulei în sus și medial către capătul mastoid al mușchiului sternocleidomastoidian, deplasând degetul pleximetrului cu 0,5-1 cm după fiecare pereche de lovituri de percuție și menținându-și poziția orizontală (Fig. 41b). Limita găsită a tranziției unui sunet pulmonar clar într-un sunet plictisitor este înregistrată cu un deget pleximetru și pacientul este rugat să-și încline capul înainte, astfel încât procesul spinos cel mai proeminent posterior al vertebrei cervicale VII să fie clar vizibil. În mod normal, vârfurile plămânilor din spate ar trebui să fie la nivelul acestuia.

Lățimea vârfurilor plămânilor (câmpurile lui Kroenig) este determinată de panta centurii scapulare. Medicul stă în fața pacientului și plasează degetul pesimetru în mijlocul brâului umăr, astfel încât falangea medie a degetului să se afle pe marginea anterioară a mușchiului trapez într-o direcție perpendiculară pe acesta. Menținând această poziție a deget-pesimetru, el percută mai întâi spre gât, deplasând degetul-pesimetru cu 0,5-1 cm după fiecare pereche de lovituri de percuție După ce a descoperit granița dintre trecerea unui sunet pulmonar clar într-unul plictisitor. îl marchează cu un dermograf sau îl fixează cu un deget al mâinii stângi situat mai medial deget-pesimetru.

Apoi, într-un mod asemănător, percută din punctul de plecare din mijlocul centurii scapulare până în partea laterală până când apare un sunet surd și fixează marginea găsită cu un deget plesimetru (Fig. 42). Măsurând distanța dintre limitele de percuție interne și externe determinate în acest fel, se găsește lățimea câmpurilor lui Krenig, care este în mod normal de 5-8 cm.

Metodologie de studiere a stării obiective a pacientului Metode de studiere a stării obiective Examen general Examen local Aparatul cardiovascular Aparatul respirator

Pentru a studia plămânii, în funcție de obiectiv, se folosesc toate metodele și metodele de percuție. Examinarea plămânilor începe de obicei cu percuție comparativă.

Percuția comparativă. Percuția comparativă este întotdeauna efectuată într-o anumită secvență. În primul rând, sunetul de percuție este comparat peste vârfurile plămânilor din față. În acest caz, degetul pesimetru este plasat paralel cu claviculă. Apoi, folosind un deget de ciocan, aplicați lovituri uniforme pe claviculă, care înlocuiește plesimetrul. La percutarea plămânilor sub clavicule, degetul pesimetru este plasat în spațiile intercostale paralele cu coastele și strict în zone simetrice ale jumătăților drepte și stângi ale toracelui. De-a lungul liniilor medioclaviculare și mediale, sunetul lor de percuție este comparat doar cu nivelul coastei IV, sub care în stânga se află ventriculul stâng al inimii, care modifică sunetul de percuție. Pentru a efectua percuția comparativă în zonele axilare, pacientul trebuie să își ridice brațele în sus și să-și plaseze palmele în spatele capului. Percuția comparativă a plămânilor din spate începe din zonele suprascapulare. Degetul pesimetru este instalat orizontal. La percutarea zonelor interscapulare, degetul plesimetru este plasat vertical. Pacientul în acest moment își încrucișează brațele peste piept și, prin urmare, își mută omoplații în afara coloanei vertebrale. Sub unghiul scapulei, degetul plesimetru se aplică din nou pe corp orizontal, în spațiile intercostale, paralel cu coastele.

În timpul percuției comparative a plămânilor unei persoane sănătoase, sunetul de percuție în puncte simetrice poate să nu fie de aceeași putere, durată și înălțime, care depinde atât de masa sau grosimea stratului pulmonar, cât și de influența organelor învecinate asupra sunetul de percuție. Sunetul de percuție este oarecum mai liniștit și mai scurt: 1) deasupra apexului drept, deoarece este situat puțin mai jos decât apexul stâng din cauza bronhiei superioare drepte mai scurte, pe de o parte, și ca urmare a dezvoltării mai mari a mușchilor. a centurii scapulare drepte, pe de alta; 2) în al doilea și al treilea spații intercostale din stânga datorită locației mai apropiate a inimii; 3) deasupra lobilor superiori ai plămânilor în comparație cu lobii inferiori, ca urmare a grosimilor diferite de țesut pulmonar care conține aer; 4) in regiunea axilara dreapta fata de stanga datorita apropierii ficatului. Diferența de sunet de percuție aici se datorează și faptului că stomacul este adiacent diafragmei și plămânului din stânga, al cărui fund este umplut cu aer și, atunci când este percutat, dă un sunet timpanic puternic (așa-numitul semilunar). spatiul Traube). Prin urmare, sunetul de percuție în regiunea axilară stângă, datorită rezonanței din „bula de aer” a stomacului, devine mai puternic și mai înalt, cu o tentă timpanică.

În procesele patologice, o modificare a sunetului de percuție poate fi cauzată de: o scădere a conținutului sau absența completă a aerului într-o parte a plămânului, umplerea cavității pleurale cu lichid (transudat, exsudat, sânge), creșterea aerului. a țesutului pulmonar, prezența aerului în cavitatea pleurală (pneumotorax).

O scădere a cantității de aer din plămâni se observă cu: a) pneumoscleroză, tuberculoză pulmonară fibrofocală; b) prezența aderențelor pleurale sau obliterării cavității pleurale, îngreunând extinderea completă a plămânului în timpul inspirației; în acest caz, diferența de sunet de percuție va fi exprimată mai clar la înălțimea inspirației și mai puțin pronunțată la înălțimea expirării; c) pneumonie focală, în special confluentă, când zonele de țesut pulmonar alternează cu zone de compactare; d) edem pulmonar semnificativ, în special în secțiunile laterale inferioare, care apare din cauza slăbirii funcției contractile a ventriculului stâng al inimii; e) compresia țesutului pulmonar de către lichidul pleural (atelectazie de compresie) deasupra nivelului lichidului; f) blocarea completă a unei bronhii mari de către o tumoră și resorbția treptată a aerului din plămâni sub închiderea lumenului (atelectazie obstructivă). În condițiile patologice de mai sus, în loc de un sunet pulmonar clar, sunetul de percuție devine mai scurt, mai liniștit și mai înalt, adică plictisitor. Dacă, în același timp, există și o scădere a tensiunii elementelor elastice ale țesutului pulmonar, cum ar fi, de exemplu, în cazul compresiei sau atelectaziei obstructive, atunci când se percută peste zona de atelectazie, se obține un sunet plictisitor cu o tentă timpanică. (sunet-timpanic). Poate fi obținut și prin percuția unui pacient cu pneumonie lobară în prima etapă a cursului său, când alveolele lobului inflamat conțin o cantitate mică de lichid împreună cu aer.

O absență completă a aerului într-un întreg lob al plămânului sau o parte a acestuia (segment) este observată atunci când:

a) pneumonie lobară în stadiul de compactare, când alveolele sunt umplute cu exsudat inflamator ce conţine fibrină;

b) formarea în plămân a unei cavități mari umplute cu lichid inflamator (sputa, puroi, chist hidatic etc.) sau țesut străin fără aer (tumoare); c) acumulare de lichid în cavitatea pleurală (transudat, exsudat, sânge). Percuția peste zonele fără aer ale plămânului sau peste lichidul acumulat în cavitatea pleurală va produce un sunet liniștit, scurt și înalt, care se numește surd sau, datorită asemănării sale cu sunetul percuției organelor și țesuturilor fără aer (ficat, mușchi), ficat sau sunet muscular. Cu toate acestea, tocitura absolută, complet identică cu sunetul hepatic, poate fi observată numai dacă există o cantitate mare de lichid în cavitatea pleurală.

O creștere a conținutului de aer în plămâni se observă cu emfizem. În cazul emfizemului pulmonar, sunetul de percuție, datorită aerului crescut și scăderii tensiunii elastice a țesutului pulmonar, spre deosebire de sunetul timpanic tern, va fi puternic, dar și cu o nuanță de timpan. Seamănă cu sunetul produs la lovirea unei cutii sau a pernei, motiv pentru care se numește sunet în cutie.

O creștere a aerului plămânului pe o suprafață mare are loc atunci când în el se formează o cavitate cu pereți netezi, umplută cu aer și care comunică cu bronșia (abces, cavitate tuberculoasă). Sunetul de percuție peste o astfel de cavitate va fi timpanic. Dacă cavitatea din plămân este de dimensiuni mici și este situată adânc de suprafața toracelui, vibrațiile țesutului pulmonar în timpul unei lovituri de percuție pot să nu ajungă în cavitate, iar timpanita în astfel de cazuri va fi absentă poate fi detectat numai prin fluoroscopie.

Peste o cavitate cu pereți netezi foarte mare (6-8 cm în diametru), sunetul de percuție va fi timpanic, amintind de sunetul de lovire a metalului. Dacă o cavitate atât de mare este situată superficial și comunică cu bronșia printr-o deschidere îngustă, asemănătoare unei fante, sunetul de percuție de deasupra ei dobândește un sunet deosebit de zgomot, liniștit - „sunetul unui vas crăpat”.

Percuție topografică. Percuția topografică este utilizată pentru a determina 1) limitele superioare ale plămânilor sau înălțimea vârfurilor, 2) limitele inferioare; 3) mobilitatea marginii inferioare a plămânilor.

Marginea superioară a plămânilor din spate este întotdeauna determinată de raportul dintre poziția lor și procesul spinos al vertebrei cervicale VII. Pentru a face acest lucru, pesimetrul degetului este plasat în fosa supraspinatus paralel cu coloana vertebrală a scapulei și percuția este. desfășurat de la mijlocul său, în timp ce degetul-pesimetrul este deplasat treptat în sus în direcția unui punct situat la 3-4 cm lateral de apofiza spinoasă a vertebrei a VII-a cervicale, la nivelul acesteia, și percuție până la apariția matității. În mod normal, înălțimea apexului posterior este aproximativ la nivelul apofizei spinoase a vertebrei cervicale VII.

Pentru a determina limitele inferioare ale plămânilor, percuția se efectuează de sus în jos de-a lungul liniilor topografice verticale desenate în mod convențional. În primul rând, marginea inferioară a plămânului drept este determinată din față de-a lungul liniilor parasternale și medioclaviculare, lateral (din lateral) de-a lungul liniilor axilare anterioare, mijlocii și posterioare și din spate de-a lungul liniilor scapulare și paravertebrale. Marginea inferioară a plămânului stâng este determinată numai din partea laterală de-a lungul a trei linii axilare și din spate de-a lungul liniilor scapulare și paravertebrale (datorită locației inimii, marginea inferioară a plămânului stâng nu este determinată din față). ). În timpul percuției, degetul pesimetru este plasat pe spațiul intercostal paralel cu coastele și i se aplică lovituri slabe și uniforme. Percuția toracelui, de regulă, începe pe suprafața anterioară din al doilea și al treilea spațiu intercostal (cu o poziție orizontală sau verticală a pacientului); pe suprafata laterala - din fosa axilara (cu pacientul asezat sau in picioare cu mainile ridicate pe cap) si pe suprafata posterioara - din al saptelea spatiu intercostal, sau din unghiul scapulei, care se termina pe VII. coastă.

Marginea inferioară a plămânului drept, de regulă, este situată la locul tranziției unui sunet pulmonar clar la unul plictisitor (bordul pulmonar-hepatic). Prin excepție, dacă există aer în cavitatea abdominală, de exemplu, atunci când un ulcer gastric sau duodenal este perforat, matitatea hepatică poate dispărea. Apoi, în locul marginii inferioare, sunetul pulmonar clar se va transforma într-un sunet timpan. Marginea inferioară a plămânului stâng de-a lungul liniilor axilare anterioare și mijlocii este determinată de tranziția unui sunet pulmonar clar la un sunet timpanic plictisitor. Acest lucru se datorează faptului că suprafața inferioară a plămânului stâng vine în contact prin diafragmă cu un mic organ fără aer - splina și fundul stomacului, care dă un sunet de percuție timpanică (spațiul lui Traube).

La persoanele cu fizic normostenic, marginea inferioară are următoarea localizare (Tabelul 1).

Poziția marginii inferioare a plămânilor se poate modifica în funcție de caracteristicile constituționale ale corpului. La persoanele cu fizic astenic este puțin mai jos decât la normostenici și este situat nu pe coastă, dar în spațiul intercostal corespunzător acestei coaste este puțin mai înalt; Marginea inferioară a plămânilor se deplasează temporar în sus la femei în ultimele luni de sarcină.

tabelul 1

Locație de percuție	Plămânul drept	Plămânul stâng
Linia parasternală	Al cincilea spațiu intercostal
Linia media-claviculară
Linia axilară anterioară
Linia axilară mediană
Linia axilară posterioară
Linia scapulară
Linie paravertebrală		Procesul spinos al vertebrei XI toracice

Poziția marginii inferioare a plămânilor se poate modifica, de asemenea, în diverse stări patologice care se dezvoltă atât în plămâni, cât și în pleură; diafragma și organele abdominale. Această schimbare poate apărea fie din cauza unei deplasări sau a unei coborâri a graniței, fie din cauza creșterii acesteia: poate fi fie unilaterală, fie cu două fețe.

Prolapsul bilateral al marginii inferioare a plămânilor se observă cu extinderea acută (atac de astm bronșic) sau cronică (emfizem) a plămânilor, precum și cu o slăbire accentuată a tonusului mușchilor abdominali și prolapsul organelor abdominale (splanchnoptoză). ). Prolapsul unilateral al marginii inferioare a plămânului poate fi cauzat de emfizemul indirect al unui plămân atunci când celălalt plămân este oprit din actul de respirație (pleurezie exudativă, hidrotorax, pneumotorax), cu paralizie unilaterală a diafragmei.

Deplasarea în sus a marginii inferioare a plămânilor este adesea unilaterală și depinde de in primul rand, de la micșorarea plămânului ca urmare a proliferării țesutului conjunctiv în acesta (pneumoscleroză, fibroză pulmonară) sau de la blocarea completă a bronhiei lobului inferior de către o tumoră, ceea ce duce la colapsul treptat al plămânului—atelectazie; În al doilea rând, atunci când lichidul sau aerul se acumulează în cavitatea pleurală, care împinge treptat plămânul în sus și medial până la rădăcină; În al treilea rând, cu o mărire accentuată a ficatului (cancer, sarcom, echinococ) sau o mărire a splinei, de exemplu cu leucemie mieloidă cronică. Ridicarea bilaterală a marginii inferioare a plămânilor poate apărea cu o acumulare mare de lichid (ascita) sau aer în cavitatea abdominală din cauza perforației acute a unui ulcer gastric sau duodenal, precum și cu flatulență bruscă.

După examinarea poziției marginii inferioare a plămânilor în timpul respirației liniștite, mobilitatea marginilor pulmonare este determinată în timpul inhalării și expirației maxime. Această mobilitate a plămânilor se numește activă. De obicei, mobilitatea doar a marginii inferioare a plămânilor este determinată, de altfel, în dreapta pe trei linii - linea medioclavicularis, axyllaris media et linea scapularis, în stânga - de-a lungul a două - linea axyllaris media et linea scapularis.

Mobilitatea marginii inferioare a plămânului stâng de-a lungul liniei media-claviculare nu este determinată din cauza locației inimii în această zonă.

Mobilitatea marginii inferioare a plămânilor este determinată astfel: în primul rând, marginea inferioară a plămânilor este stabilită în timpul respirației fiziologice normale și marcată cu un dermograf. Apoi pacientului i se cere să respire maxim și să-și țină respirația la înălțimea sa. Înainte de inhalare, degetul pesimetrului trebuie să fie pe linia detectată a marginii inferioare a plămânului. După o respirație profundă, se continuă percuția, mișcând treptat degetul în jos cu 1-2 cm până când apare totușitatea absolută, unde se face un al doilea semn cu un dermograf de-a lungul marginii superioare a degetului. Apoi pacientul expiră cât mai mult posibil și își ține respirația la înălțime. Imediat după expirare, se efectuează percuția în sus până când apare un sunet pulmonar clar, iar la limita cu relativă matitate se face un al treilea marcaj cu un termograf. Apoi măsurați cu o bandă de centimetru distanța dintre al doilea și al treilea semn, care corespunde mobilității maxime a marginii inferioare a plămânilor. Fluctuațiile fiziologice ale mobilității active a marginii inferioare a plămânilor sunt în medie de 6-8 cm (în timpul inhalării și expirării).

Dacă starea pacientului este gravă, atunci când nu își poate ține respirația, se utilizează o altă metodă pentru a determina mobilitatea marginii inferioare a plămânilor. După primul semn care indică marginea inferioară a plămânului în timpul respirației liniștite, pacientul este rugat să respire adânc și să expire, timp în care se execută lovituri continue de percuție, mișcând treptat degetul în jos. La început, sunetul de percuție în timpul inhalării este puternic și scăzut, iar în timpul expirației este liniștit și mai ridicat. În cele din urmă, ajung la un punct deasupra căruia sunetul de percuție devine aceeași putere și înălțime atât în timpul inhalării, cât și în timpul expirației. Acest punct este considerat limita inferioară la inspirația maximă. Apoi, în aceeași secvență, se determină marginea inferioară a plămânului la expirația maximă.

O scădere a mobilității active a marginii inferioare a plămânilor se observă cu infiltrarea inflamatorie sau pletora congestivă a plămânilor, o scădere a proprietăților elastice ale țesutului pulmonar (emfizem), revărsare masivă de lichid în cavitatea pleurală și cu fuziune. sau obliterarea straturilor pleurale.

În unele condiții patologice ale plămânilor, este determinată și așa-numita mobilitate pasivă a marginilor inferioare ale plămânilor, adică mobilitatea marginilor plămânilor atunci când poziția corpului pacientului se schimbă. Când corpul trece de la o poziție verticală la o poziție orizontală, marginea inferioară a plămânilor se mișcă în jos cu aproximativ 2 cm, iar când este poziționată pe partea stângă, marginea inferioară a plămânului drept se poate deplasa în jos cu 3-4 cm condiții patologice, cum ar fi aderențe pleurale, deplasarea marginea inferioară a plămânilor poate fi brusc limitată.