Boala granulomatoasă cronică a copiilor este o deficiență ereditară a funcției bactericide a fagocitelor. Defectul funcției bactericide a macrofagelor și neutrofilelor se datorează unei deficiențe de enzime pentru sinteza metaboliților activi de oxigen, fără de care fagocitul nu este capabil să distrugă celula microbiană. Din același motiv, exudatul purulent care se formează în țesutul deteriorat nu are proprietăți litice, de multe ori mai multe microabcese (pustule și aposteme). În secțiunile de țesut colorate cu hematoxilină și eozină, multe granule de pigment auriu (ceroid) sunt dezvăluite în citoplasma macrofagelor. Histiocitele pigmentate ajută la stabilirea diagnosticului.
Clinica.În primele luni de viață, copiii suferă adesea de infecții severe. Părțile corpului care sunt în contact constant cu bacteriile sunt susceptibile la infecție. Leziunile eczematoase se formează adesea în zonele din jurul nasului și gurii, care sunt însoțite de adenită purulentă, necesitând drenaj chirurgical. Un semn aproape constant este hepatosplenomegalia; foarte des se dezvoltă abcese stafilococice în ficat. Osteomielita este adesea asociată, de obicei în oasele tubulare mici și, de asemenea, lungi. Pneumonita se dezvoltă adesea în boala granulomatoasă cronică. Leziunile granulomatoase și complicațiile obstructive se pot răspândi la orice organ. Apare adesea obstrucția antrului gastric.
Tratament. Pentru prevenire, este necesară terapia antibacteriană constantă. În caz de complicații severe, se prescrie administrarea intravenoasă de medicamente antifungice și antibiotice. Transplantul de măduvă osoasă este o metodă radicală, dar rar folosită de tratare a bolii, din cauza probabilității ridicate a bolilor infecțioase. Terapia genică este introducerea genei normale gp91phox în celulele stem din măduva osoasă.
13. Sindromul Chediak-Higashi
O formă nosologică independentă, care se referă la patologii ereditare și se caracterizează prin disfuncție celulară generalizată. Motivul este o mutație a genei responsabile de sinteza proteinelor lizozomale în plus, fagocitele la copiii care suferă de sindromul Chediak-Higashi au tendința de autofagocitoză.
Clinica. Există o sensibilitate ridicată la infecții - otita medie, diferite boli pulmonare, inflamația amigdalelor, leziunile cutanate pustuloase etc. se repetă în mod constant ganglionii limfatici subcutanați, precum și dimensiunea ficatului și a splinei. Anemia se dezvoltă adesea. Pigmentarea pielii feței, trunchiului și membrelor este neuniformă din cauza distribuției necorespunzătoare a celulelor pigmentare. Irisul ochilor este transparent, cu o nuanță roșiatică, adesea apar boli inflamatorii ale organului vederii, fotofobie și mișcări involuntare ale globilor oculari.
Diagnosticare. De asemenea, se ia în considerare o tulburare combinată de pigmentare a pielii, irisului și părului, un istoric de procese infecțioase frecvente care apar într-o formă severă și cu numeroase complicații. Pentru a confirma diagnosticul, este necesar să se efectueze imunodiagnostic.
Tratament. Tratamentul patogenetic pentru sindromul Chediak-Higashi nu a fost încă dezvoltat. Atunci când este detectată o patologie, se efectuează corectarea simptomatică a afecțiunii; procesele infecțioase necesită în mod necesar prescrierea de medicamente antibacteriene cu spectru larg. Pentru a îmbunătăți calitatea vieții copiilor cu această patologie, este necesar să se protejeze ochii și pielea de expunerea la lumina directă a soarelui.
Prognoza. Prognostic nefavorabil pentru viața și sănătatea pacienților. Transplantul de măduvă osoasă poate crește semnificativ speranța de viață și poate îmbunătăți calitatea acesteia.
ÎN diagnostice Testul de reducere a tetrazoliului cu nitroblue este încă utilizat pe scară largă, dar este înlocuit rapid de citofluorometrie în flux cu dihidrodamină 123. Această metodă detectează producția de oxidanți, deoarece oxidarea dihidrodaminei 123 cu peroxid de hidrogen sporește fluorescența.
Activitatea G-6-FDG în neutrofile în timpul boala granulomatoasa cronica normal. În acele câteva cazuri în care această activitate a fost redusă, enzima a fost absentă și din eritrocite, ceea ce a fost însoțit de hemoliză cronică. Aparent, pacienții nu aveau boală granulomatoasă cronică, ci anemie hemolitică cauzată de insuficiența G-6-FDG în eritrocite.
Tratamentul bolii granulomatoase cronice
Singura metodă radicală tratament- transplant de măduvă osoasă. Anterior, a fost efectuată terapia de întreținere activă cu IFN-γ recombinant. Pentru a preveni infecțiile, pacienții trebuie să ia zilnic trimetoprim/sulfametoxazol pe cale orală. Dacă se suspectează o infecție, trebuie obținută o cultură a agentului patogen cât mai curând posibil. Majoritatea abceselor necesită drenaj chirurgical (nu numai în scop terapeutic, ci și în scop diagnostic).
De multe ori pentru boala cronică granulomatoasă este necesar un curs lung de antibiotice. Pentru febră, în absența unei infecții evidente, trebuie efectuate radiografii toracice și scheletice, la fel și tomografii hepatice pentru a căuta pneumonie, osteomielita sau abces hepatic. Cauza febrei nu poate fi întotdeauna determinată și, în astfel de cazuri, antibioticele cu spectru larg sunt prescrise empiric. Durata terapiei cu antibiotice este determinată de durata VSH crescută.
Când este infectat Aspergillus amfotericina B este prescrisă la copiii cu stenoză pilorică sau uretrală, se pot utiliza și corticosteroizi. Granuloamele pot fi uneori tratate cu doze mici de prednison (0,5 mg/kg/zi). Doza de medicament este redusă treptat în câteva săptămâni.
IFN-u(50 mcg/m2 de 3 ori pe săptămână) ajută la reducerea numărului de infecții severe. Mecanismul său de acțiune în boala granulomatoasă cronică este necunoscut. În viitor, pentru a corecta deficiența de oxidază în fagocite la unii pacienți, probabil că va fi posibilă utilizarea introducerii de gene intacte în celulele somatice.
Consiliere genetică pentru boala cronică granulomatoasă
Identificarea unui defect genetic specific este importantă în primul rând pentru consilierea genetică și prenatală diagnosticul bolii granulomatoase cronice. Dacă se suspectează o boală granulomatoasă cronică legată de X, nu este nevoie de teste suplimentare dacă fătul are 46,XX femeie. Pentru diagnosticul prenatal al bolii, se poate folosi testul de reducere a tetrazoliului cu nitroblue cu neutrofile în frotiurile de sânge fetal. Pentru diagnosticul prenatal mai devreme, este necesară analiza ADN-ului în celulele lichidului amniotic sau biopsia vilozităților coriale.
defecte gp91phox și p67phox poate fi detectat prin examinarea polimorfismelor de lungime a fragmentelor de restricție ale regiunilor ADN corespunzătoare. În familiile cu o mutație cunoscută, diagnosticul prenatal se realizează prin analiza ADN-ului fetal, identificarea alelelor mutante folosind PCR.
Prognosticul bolii granulomatoase cronice
Din boala granulomatoasa cronica 2 din 100 de pacienți mor în fiecare an. Cea mai mare rată a mortalității este observată în rândul copiilor mici. Prognosticul pe termen lung s-a îmbunătățit semnificativ în ultimii 20 de ani. Acest lucru poate fi atribuit unei mai bune înțelegeri a biologiei bolii, dezvoltării unor regimuri eficiente pentru prevenirea și detectarea infecțiilor, precum și metodelor chirurgicale active și conservatoare de tratare a acestora.
Există o formă legată de X, care apare la 70% dintre pacienți, și o formă autosomal recesivă, observată la 30% dintre pacienți. Defectul de fagocitoză este cauzat de o încălcare a metabolismului dependent de oxigen în celule, incapacitatea acestora de a genera specii reactive de oxigen. În celulele pacienților, există o scădere a activității NADPH oxidazei, absența sau citocromul b558 defect. Împreună cu aceasta, capacitatea celulelor mononucleare de a acționa ca unități prezentatoare de antigen este redusă din cauza perturbării procesării și prezentării antigenului.
Boala poate apărea mai întâi atât în copilărie, cât și la adulți.
Unul dintre primele simptome clinice ale bolii este apariția infiltratelor pustuloase la nivelul pielii și a dermatitei eczematoase în jurul gurii, nasului și urechilor. Ulterior, granuloamele și abcesele inflamatorii apar în diferite organe (cel mai adesea în plămâni), cu hepato- și splenomegalie în curs de dezvoltare și ganglionii limfatici în creștere. Apariția granuloamelor este asociată cu incapacitatea fagocitelor (PMNL și macrofage) de a ucide și digera microorganismele absorbite (St.aureus, Serratia, Esherichia, Pseudomonas) care produc peroxid de hidrogen (catalază-pozitiv).
În testul NBT, neutrofilele prezintă o activitate metabolică scăzută dependentă de oxigen. Conținutul cantitativ și activitatea funcțională a limfocitelor T și B, precum și nivelul de complement la pacienți sunt în limite normale.
Tratamentul este simptomatic.
Pacienții cu granulomatoză cronică (CG) necesită terapie antibacteriană constantă (pe toată durata vieții), care este necesară chiar și în perioada de remisiune a manifestărilor infecțioase. În funcție de gradul de susceptibilitate la infecții, determinat individual, pacienții fie primesc în mod constant trimetoprim - sulfametoxazol, fie alte antibiotice orale cu spectru larg (cefalosporine, peniciline semisintetice, hidroxichinolone etc.) în combinație cu medicamente antifungice într-un interval specific vârstei. dozare. Intensitatea terapiei antimicrobiene poate ajunge la multe luni de utilizare simultană a 2-3 medicamente (pentru abcese ale plămânilor și organelor interne). O complicație infecțioasă frecventă a hepatitei cronice este infecțiile fungice ale plămânilor, organelor interne, pielii și mucoaselor.
Terapia antimicrobiană cu următoarele medicamente a demonstrat eficacitate ridicată:
– cefalosporine: ceftazidimă – 30-100 mg/kg/zi în 2-3 injecții, cefotaximă – 50-100 mg/kg/zi în 2-3 injecții;
– aminoglicozide: gentamicina – 3-5 mg/kg/zi în 2 injecții, aminacină – 10 mg/kg/zi în 2 injecții;
– imipenem + cilastatină – 15 mg/kg de 4 ori pe zi (nu mai mult de 2 g) timp de 2-3 săptămâni;
– sulfonamide combinate (septrin) mai mult de 1 lună: la vârsta de 6 luni – 5 ani 240 mg de 2 ori pe zi; la vârsta de 6-12 ani – 480 mg de 2 ori pe zi; peste 12 ani – 980 mg de 2 ori pe zi;
– pentru infecția cauzată de ciuperci din genul Aspergillus – amfotericină B – 1 mg/kg/zi timp de 6 luni;
– pentru infecția cu ciuperci din genul Candida – itraconazol în doză specifică vârstei.
Încercările de a corecta radical defectul imunitar în hepatita cronică au un succes limitat. Este indicată utilizarea INF-a, transfuzia de leucocite și transplantul de măduvă osoasă.
Defecte genetice moleculare și natura tulburărilor imune la pacienții cu deficiență primară a sistemului fagocitar.
| Boala asociată cu imunodeficiența | Defect specific | Natura încălcării | Natura tulburărilor imunitare |
| 1. Granulomatoza cronică | Scăderea activității NADP-oxidazelor, defectul citocromului b 558. | Deteriorarea capacității fagocitelor de a produce specii reactive de oxigen și, în consecință, afectarea capacității lor de a ucide și digera microbii catalaze pozitivi absorbiți | Scăderea capacității de ucidere a fagocitelor, Testul NST? |
| 2. Sindromul Chediak-Higashi | - | Deteriorarea chimiotaxiei și a capacității neutrofilelor de a elibera enzime lizozomale în fagozomi | Incapacitatea neutrofilelor de a distruge bacteriile |
| 3. Sindromul hiper-imuno-globuline Nemia E (sindromul lui Job) |
Scăderea producției de interferon gamma, creșterea secreției de IgE, eliberare excesivă reducerea histaminei |
Chemotaxia neutrofilă afectată | Funcția neutrofilă afectată, interferon gamma?, IgE?, histamina?. |
| 4. Exprimarea deficitară a moleculelor de adeziune | Defect?2 integrină (CD18) | Adeziunea leucocitară afectată | Activitatea bactericidă redusă a fagocitelor |
1. Sarcoidoza (boala Besnier-Beck-Schaumann) este o boală cronică sistemică granulomatoasă care afectează multe organe. În 90% din cazuri, plămânii sunt afectați, precum și ganglionii limfatici ai bronhiilor, mediastinului și gâtului.
Inflamația granulomatoasă poate fi întâlnită în ficat [Uvarova O.I et al., 1982], miocard, rinichi, măduvă osoasă,
Orez. 29. Granuloame sarcoide în ficat. Hematoxilioame și colorație cu eozină. XlOO (pregătire de I. P. Solovyova).
piele, san, vulva.
Sarcoidoza este o boală granulomatoasă tipică. Substratul său morfologic este granulomul necaseizant cu celule epitelioide (Fig. 29), așa-numitul sarcoid (vezi capitolul 2). S-a demonstrat acum că sarcoidoza se bazează pe tulburări ale sistemului de reacții imune mediate de celule. Există ipoteze cunoscute pentru dezvoltarea sarcoidozei. Potrivit primei, un factor necunoscut, care intră în organism, activează limfocitele T, în primul rând ajutoare. Acestea din urmă secretă limfokine care au activitate chemotactică față de monocitele din sânge, pe de o parte, și sunt capabile să inhibe migrarea acestor celule în zona inflamației, pe de altă parte.
Conform celei de-a doua ipoteze, dezvoltarea bolii se bazează pe o formă specială de deficiență imunitară a funcției T-supresoare. Acest lucru duce la activarea celulelor T helper cu recrutarea ulterioară a monocitelor la locul de deteriorare de-a lungul căii de mai sus. Indirect
Dovezi suplimentare în favoarea celei de-a doua ipoteze a dezvoltării granuloamelor sarcoide au fost obținute de V. Mishra și colab. (1983), care au studiat granuloamele cutanate sarcoide folosind seruri monoclonale și au arătat că centrul granulomului este format din macrofage și derivații acestora. Dintre limfocitele care înconjoară granulomul predomină T-helperii (sunt de 5 ori mai mulți decât T-supresori). În acest caz, ajutoarele T sunt situate mai aproape de centrul granulomului, adică. direct adiacent agregatului de macrofage.
Pentru sarcoidoza pulmonară G. Rossi et al. (1984) au studiat celulele de lavaj bronhoalveolar folosind anticorpi monoclonali OKT. Autorii au obținut date despre predominanța celulelor T-helper în leziuni. În plus, celulele dendritice au fost găsite de-a lungul periferiei granulomului.
Într-un granulom sarcoid, celula principală este epitelioidă, ceea ce indică faptul că pacientul are HRT la un antigen necunoscut (se observă o reacție pozitivă la antigenul Kveim). În același timp, reacția la fracțiunea purificată de tuberculină poate fi negativă, ceea ce indică un dezechilibru imunitar în organism cu sarcoidoză. În plămânii sarcoidozei există așa-numitele granuloame cu celule epitelioide necasificante ștampilate cu celule Pirogov-Langhans gigant unice (vezi Fig. 4). Aceste granuloame pot forma „câmpuri de leziune”, dar fiecare este separat de un inel de țesut conjunctiv, care conferă granuloamelor un aspect „ștampilat”. Ca urmare a unui astfel de granulom, se dezvoltă scleroza focală (rămâne o cicatrice fibroasă).
În același timp, în jurul granulomului se dezvoltă alveolita și vasculita perifocală, care într-o oarecare măsură se corelează cu circulația complexelor imune în sânge (se întâlnesc la 50% dintre pacienții cu sarcoidoză). Cel mai caracteristic semn al sarcoidozei este granulomul capcoid, care, conform O. A. Uvarova et al. (1982), are următoarele caracteristici morfologice: 1) diviziunea clară a granulomului în zone centrale și periferice; cea centrală este formată din celule epitelioide, situate destul de dens, și celule gigantice multinucleate de ambele tipuri; periferice - în principal limfocite, macrofage, precum și celule plasmatice, fibroblaste; 2) absența inflamației exsudative cu reacție perifocală nespecifică; 3) absența în
centrul de necroză coagulă a granulomului; 4) dezvoltarea precoce a sclerozei inelare. Cele mai multe dintre semne pot fi găsite în Fig. 4 și fig. 29. Pot fi vizibile și mase granulare din centru, colorate cu eozină. Această zonă seamănă cu necroza fibrinoidă, dar nu este zona de necroză cazeoasă, care este caracteristică granulomului tuberculos. Granuloamele sarcoide au mai multe stadii de dezvoltare: a) hiperplazice; b) granulomatos; c) fibros-hialinos. Din punct de vedere diagnostic, a doua etapă este cea mai importantă.
În prezent, sunt cunoscute și forme atipice de sarcoidoză, în special granulomatoza sarcoidă necrozantă. Potrivit lui E. Prugberger (1984), cavernele sunt cavități apicale cu pereți subțiri, cu un diametru de 2-5 cm, conectate la o bronhie de drenaj. Este posibil ca vasele arteriale și venoase din apropiere să fie implicate în procesul de dezvoltare a microanevrismelor și sângerării. În 40% din toate cazurile de carii, poate apărea o infecție fungică secundară. Sarcoidoza ulcerativă a pielii este neobișnuită. S. M. Neill 1984) a raportat că până în 1982 au fost prezentate în literatură 27 de astfel de observații, deși leziuni cutanate sunt observate la fiecare al patrulea pacient cu sarcoidoză.
Până în 1980, au fost publicate 60 de cazuri de sarcoidoză necrozantă, care se caracterizează printr-o combinație de vasculită granulomatoasă și necroză în țesutul pulmonar cu granuloame asemănătoare sarcoidelor.
M. N. Koss şi colab. (1980) au prezentat o analiză a 13 observații ale acestui sindrom. Cu o frecvență egală, în plămâni s-au observat modificări unilaterale și bilaterale, care au constat în obliterarea arterelor și venelor mici cu germinarea vaselor și a țesutului adiacent cu un infiltrat granulomatos de macrofage alungite („histiocite”), în formă de fus și rotund gigant multinucleat. celule. Pe acest fond, au fost întâlnite și granuloame de tip sarcoid, uneori cu necroză coagulativă centrală. Colorarea pentru micobacterii și ciuperci a dat un rezultat negativ. Autorii cred că acesta este un grup heterogen de leziuni pulmonare asemănătoare sarcoidelor. O formă specială de sarcoidoză este sindromul Löfgren, caracterizat printr-un curs acut și o triadă de simptome: adenopatie bilaterală, eritem nodos și artralgie. Aceasta este de obicei o formă benignă a bolii, dar D. Y. Hatron și colab. (1985) au descris un caz de sindrom Löfgren cu afectare a rinichilor sub formă de infiltrare a interstițiului cu limfocite, plasmocite și macrofage și dezvoltarea granuloamelor sarcoide. Afectarea rinichilor a fost însoțită de insuficiență renală și a fost foarte greu de răspuns la terapia cu corticosteroizi.
Cercetătorii notează că 80% dintre pacienții cu sarcoidoză se recuperează fără tratament; Mai mult, prevalența alveolitei este invers proporțională cu prevalența granulomatozei.
*-În ultimii ani, s-a acordat multă atenție studiului celulelor obținute din lavaj bronhoalveolar pentru a diagnostica boala și a clarifica stadiul procesului. Datele privind modificările celulelor în lichidul de spălare în sarcoidoză sunt contradictorii. S. Dannel şi colab. (1983) au observat activarea macrofagelor. Cu toate acestea, există informații despre absența unei astfel de activări, pe care autorii le-au judecat după expresia receptorului C3b, conținutul enzimelor lizozomale și capacitatea de a adera la sticlă.
Boala Crohn (ulcer granulomatos) este, de asemenea, o boală granulomatoasă cronică. Etiologia și patogeneza bolii nu sunt bine înțelese. I. O. Auer (1985) consideră că reactivitatea crescută a sistemului limfocitelor T la antigenele exogene sau endogene este importantă în dezvoltarea acestuia. Factorul declanșator, conform lui I. O. Auer
(1985), poate exista un agent patogen bacterian necunoscut care duce la activarea sistemului imunitar cu dezvoltarea reacțiilor citotoxice hipersensibile. Tabloul imunologic al bolii se caracterizează prin prezența anticorpilor la enterocite și țesutul intestinal, prezența limfocitelor T sensibilizate la aceleași celule și țesuturi și suprimarea funcției supresoarelor T. Astfel, boala Crohn este o formă tipică de inflamație imunitară cronică. Acest lucru este în concordanță cu faptul că, în cazul bolii Crohn, se observă simultan simptome de artrită reumatoidă, artralgie și leziuni ale pielii. În leziunile cutanate, care apar la aproape jumătate dintre pacienții cu boala Crohn, în peretele vaselor cutanate sunt detectate depuneri de IgA și IgM. Alături de granuloamele asemănătoare urechii, pielea poate prezenta modificări precum eritemul polimorf și godermatita eritemato-veziculoasă.
Principalul substrat morfologic al bolii Crohn sunt granuloamele care apar în membrana mucoasă și în straturile mai profunde ale oricărei părți a tractului gastrointestinal, dar mai des în regiunea ileocecală (Fig. 30), cu necroză a granuloamelor și formarea de ulcere. .
Potrivit K. Geboes (1985), boala Crohn se caracterizează în primul rând prin afectarea laminei propria, indiferent de localizarea leziunii de-a lungul tractului gastrointestinal (esofag, stomac, duoden, ileon și o parte a intestinului subțire și a colonului). În plus, în boala Crohn s-au constatat modificări ale sistemului nervos intestinal: hiperplazie axonală cu polipeptidă vasoactivă, pe de o parte, și necroză axonală, pe de altă parte.
Granulomul din boala Crohn este construit după un plan general: celulele sale principale sunt markeri ai răspunsului imun - celule epitelioide situate în jurul unui centru format dintr-un material amorf. Macrofagele, limfocitele și celulele plasmatice sunt localizate de-a lungul periferiei și mai aproape de centru, celulele Pirogov Langhans. Modificările timpurii ale bolii Crohn încep cu mici
Orez. 30. Reacție granulomatoasă în fundul unui ulcer intestinal subțire în boala Crohn.
Colorarea cu hematoxilina si eozina (preparatele L.L.
Capullera).
a - granulom cu celule epitelioide laxe cu o celulă multinucleată gigantică de tip mixt. X250; b - același granulom cu o celulă Pirogov-Langhans multinucleată gigantică. X600.
ulcerații ale epiteliului care acoperă plasturii Peyer hiperplazice (foliculi limfatici de grup). Folosind metode de cercetare imunocitochimică, a fost stabilită o creștere treptată a conținutului de celule plasmatice producătoare de IgG, IgM și IgA. În plus, s-a observat acumularea rapidă de celule plasmatice care sintetizează IgE de-a lungul marginilor ulcerațiilor. Granuloamele încep să se formeze de-a lungul marginilor ulcerațiilor și în profunzimea plasturilor Peyer. În același timp, în citoplasma macrofagelor care formează granulomul se remarcă prezența complexelor imune - IgG și complement - iar în citoplasma granulocitelor - antigenele E. coli. Aparent, în focarul inflamației granulomatoase, activarea macrofagelor are loc atât datorită complexelor imune, cât și a produselor de descompunere a granulocitelor care au fagocitat material străin, ca și în formarea de granuloame în ficat în cazurile de infecție cu candidoză.
Participarea mecanismelor imune la patogeneza inflamației granulomatoase în boala Crohn este indicată de următoarele fenomene imune care au semnificație clinică și diagnostică: prezența anticorpilor (împotriva epiteliului colonului); limfocite, enterobacterii, complexe imune circulante în sânge și citotoxicitate mediată de anticorpi. Activitatea citotoxică a propriilor limfocite crește, aparent asociată cu funcția limfocitelor ucigașe normale împotriva epiteliului colonului. Cu toate acestea, granuloamele din boala Crohn se formează pe baza HRT, deși mecanismele HNT participă, de asemenea, la dezvoltarea inflamației, dar se retrag în fundal. Utilizarea microscopiei electronice a completat tabloul clinic și morfologic al bolii Crohn. Materialul chirurgical a arătat participarea constantă a celulelor inflamatorii la procesul inflamator. Numărul lor crește, degranulează intens și secretă substanțe biologic active care se acumulează în țesuturile intestinale: histamina, substanță cu reacție lentă a anafilaxiei (leucotriene), prostaglandine. S-a observat acumularea în țesuturi a catecolaminelor eliberate din elementele de dezintegrare ale sistemului nervos intramural autonom. Acumularea tuturor acestor substanțe duce la creșterea tensiunii în mușchii netezi ai peretelui intestinal, la afectarea motilității și la creșterea inflamației.
Există dezbateri în curs de desfășurare în literatura de specialitate cu privire la relația dintre boala Crohn și colita ulceroasă cronică. Conform tabloului morfologic, acestea sunt două boli complet diferite. Boala Crohn este o granulomatoză imună care poate fi localizată în orice parte a tractului gastrointestinal - de la esofag până la rect. În această boală, infiltratul inflamator celular este dominat de celule implicate în inflamația imună, limfocite și macrofage, în timp ce în colita ulceroasă cronică - neutrofile. Analiza biochimică a markerilor enzimatici ai celulelor infiltrate inflamatorii în ambele forme nosologice a arătat, de asemenea, diferențe semnificative între ele. Markerul limfocitelor și macrofagelor (5-nucleotidaza) a fost absent la toți pacienții examinați cu colită ulceroasă. În celulele omogenate ale peretelui intestinal la pacienții cu colită ulceroasă, enzimele neutrofile au fost găsite în cantități mari: mieloperoxidază, lizozimă, proteină de legare a vitaminei Bi2 Numai atunci când rectul a fost implicat în proces la pacienții cu boala Crohn au fost substanțe marker neutrofile găsit, și chiar și atunci în cantități mici . În toate celelalte cazuri, s-a găsit doar 5-nucleotidază. Nu numai natura inflamației (granulomatoasă în boala Crohn și purulentă în colita ulceroasă), ci și o serie de alte semne indică prezența inflamației imune în primul caz și lipsa ei de exprimare în al doilea caz. al doilea. Astfel, în boala Crohn, în omogenatul țesutului intestinal a fost descoperită o proteină imunoreactivă specifică, care este detectată folosind serul persoanelor cu boala Crohn. În colita ulceroasă această proteină este absentă. Faptul generalizării leziunilor în boala Crohn este, fără îndoială, important. Astfel, conform lui O Barduagni et al. (1984), la aproape jumătate dintre pacienți apar leziuni cutanate sub formă de granuloame sau vasculite asemănătoare sarcoidelor. P. Dhermy et al. (1984) au descris conjunctivita granulomatoasă cu formarea unui granulom epitelioid cu celule multinucleate gigantice. Mai des, autorii au început să descrie cazuri de leziuni vaginale la paciente cu vârsta cuprinsă între 13-35 de ani. În acest caz, granuloamele cu celule epitelioide în focare de inflamație ale diferitelor părți ale intestinului au fost combinate cu infiltrarea inflamatorie cronică nespecifică sau cu formarea de granuloame epitelioide în peretele vaginal. M Kramer şi colab. (1984) notează că leziunile extraintestinale în boala Crohn pot apărea în cavitatea bucală, piele, ficat, mușchi și oase. J. McClure (1984) a descris un caz de leziuni granulomatoase ale vezicii biliare la un pacient de 64 de ani cu boala Crohn. Leziunile granulomatoase ale stomacului au fost identificate de Z. Antos et al. (1985). A. H. T. Sumathipola (1984) a observat formarea unui ulcer penian cu granuloame sarcoide la marginile sale. Astfel, boala Crohn este un proces granulomatos sistemic. Diferența sa fundamentală față de sarcoidoză este că, în cazul bolii Crohn, principalele modificări apar în tractul gastrointestinal, în timp ce leziunile intestinale nu sunt tipice pentru sarcoidoză.
Vasculita necrozanta cu granulomatoza. Acest grup de boli, după J. J. Chanda și J Collen (1984), include: a) granulomatoza Wegener; b) granulomatoza limfomatoasa; c) vasculită alergică granulomatoasă Churg - Stross; d) angiita granulomatoasa a creierului; e) granulomul median letal. Prezența reacțiilor imunopatologice cu participarea complexelor imune, precum și angiita cu tulburări trofice tisulare inerente acestui proces și adăugarea unei infecții secundare lasă o anumită amprentă asupra imaginii inflamației granulomatoase. În plus, unele dintre ele (granulomatoza limfomatoasă, tipurile de granulom median letal) pot fi clasificate drept limfoproliferative, adică. la procesele tumorale.
În funcție de localizarea predominantă a leziunilor pulmonare, se disting variantele angiocentrice și bronhocentrice ale proceselor granulomatoase (Churg A., 1983). Cu acestea din urmă, vasele nu sunt afectate, în timp ce peretele bronșic este puternic îngroșat și compactat din cauza inflamației granulomatoase.
G p a n u l e m a t o z B e g e n e p a. B. Wiesner (1984), pe baza datelor de la F. Wegener (1936), identifică următorul complex de simptome clinice caracteristice granulomatozei Wegener: 1) procese granulomatoase necrozante în tractul respirator; 2) glomerulonefrită focală cu necroză și tromboză a anselor glomerulare individuale și modificări granulomatoase ale glomerulului; 3) vasculită necrozantă focală generalizată cu afectare a arterelor și venelor, care se exprimă în principal în plămâni [vezi. de asemenea Weiss M. A., Crissman J. D., 1984].
H. E. Yarygin şi colab. (1980) consideră că cele mai caracteristice modificări morfologice în granulomatoza Wegener sunt observate în arterele de calibru mediu și mic (Fig. 31). Mai mult decât atât, în funcție de calibrul vasului și de stadiul procesului, prevalența și forma leziunilor vasculare pot varia, cu toate acestea, există de obicei o schimbare consistentă a proceselor alterative, exsudative și proliferative și în funcție de predominanța anumitor procese. , se disting arterita distructivă, distructiv-productivă și productivă. De asemenea, este tipică afectarea venelor și a capilarelor.
Aceste leziuni vasculare sunt combinate cu inflamația granulomatoasă. Granuloamele se dezvoltă în primul rând în zonele cu leziuni necrotice și necrotic-ulcerative ale cavității bucale și ale nasului, laringelui, traheei, plămânilor, faringelui, iar mai târziu în faza de generalizare în alte organe și țesuturi.
Dimensiunile și compoziția celulară a granuloamelor sunt diferite. În ele, împreună cu celulele epitelioide, sunt detectate simplaste multinucleare gigantice și celule de tip Pirogov-Langhans și corpi străini (vezi Fig. 31), granulocite și limfocite neutrofile și eozinofile. Autorii notează însă că în „proaspăt”\c~>iiiiiiienim Barr) . În același timp, se subliniază importanța mecanismului complexului imun de afectare a țesuturilor, aparent cu participarea autoanticorpilor.
A l l e p g i h e s k i y g p a n u l e m a t o z. Această variantă de vasculită necrozantă (boala Churg-Strauss) a fost descrisă de A. Churg și Strause în 1951. Autorii au studiat un grup de 13 pacienți cu acest sindrom. Boala a apărut cu astm bronșic, febră, hipereozinofilie în sângele periferic, insuficiență cardiacă și renală și neuropatie periferică. Toți pacienții au murit.
Un examen patomorfologic a evidențiat vasculită necrozantă a arterelor predominant mici cu prezența infiltrației eozinofile și a reacției granulomatoase atât în peretele vascular în sine, cât și în jurul vasului, precum și semne de necroză fibrinoidă. Aceste leziuni au fost asociate cu focare granulomatoase extravasculare. Aparent, faptul important este că boala începe cu atacuri de astm bronșic și hipereozinofilie. Atât bărbații, cât și femeile se îmbolnăvesc la fel de des; de obicei, aceștia sunt oameni de vârstă mijlocie. Jumătate dintre pacienți au atât infiltrate pneumonice difuze, cât și focale. Baza modificărilor de organe, pe baza materialelor din Ya. Lung-Legg și M. A. Legg (1983), este prezența vasculitei și a granuloamelor. În aceasta din urmă, poate exista necroză eozinofilă centrală, în jurul căreia sunt localizate macrofage distribuite polisadic, celule epitelioide, celule gigantice multinucleate, precum și granulocite eozinofile. Unii autori, printre care E. M. Tareev și E. N. Semenkova (1979), consideră această boală ca o variantă a periargeritei nodoze. Astfel, S. Pedailles et al. (1982), la studierea formelor severe de periarterita nodoasă, au identificat 3 pacienți a căror boală a fost caracterizată prin astm bronșic dependent de corticosteroizi, hipereozinofilie, precum și prezența granuloamelor necrozante intra și extravasculare. Autorii consideră aceste observații ca un exemplu periarterita nodoza. În același timp, Ya. Lung-Legg și M. A. Legg (1983) subliniază prezența mecanismelor HRT în dezvoltarea procesului imunopatologic; antigenul care o cauzează nu a fost încă identificat: poate fi un virus, bacterii sau un medicament.
Arterita granulomatoasă cu celule gigantice a creierului (arterita granulomatoasă cu celule gigantice) a fost descrisă în 1932. În prezent, boala este numită și arterită temporală (temporală) sau boala Horton. Baza patologică a bolii, conform H. E. Yarygin și colab. (1980), este o inflamație granulomatoasă a arterelor tipurilor musculelastice și musculare ale capului. În același timp, autorii identifică mai multe etape ale procesului: 1) modificări distrofice ale peretelui vascular care apar datorită permeabilității vasculare crescute sub formă de tumefiere mucoidă a pereților arteriali, focare de necroză fibrinoidă; 2) inflamație granulomatoasă propriu-zisă cu formare de granuloame de tip tuberculoid. În jumătate din cazuri, conform lui R. Warzok și colab. (1984), procesul implică arterele retinei și nervii optici, iar deteriorarea arterelor plămânilor, rinichilor, ficatului, glandelor suprarenale și țesutului adipos este de asemenea posibilă [Yarygin H. E. și colab., 1980]. R. Warzok şi colab. (1984) au observat o pacientă de 25 de ani cu cefalee acută, suspectată meningită. După stabilirea diagnosticului final, s-a efectuat tratamentul cu corticosteroizi. Moartea a survenit 2,5 ani mai târziu, ca urmare a unei comei cerebrale. O autopsie a evidențiat infiltrații de celule rotunde în toate părțile creierului cu un amestec de celule gigantice, cum ar fi corpuri străine și necroză fibrinoidă în artere. S-a observat formarea focarelor asemănătoare granulomului de limfocite, granulocite neutrofile și eozinofile, macrofage și celule epitelioide. Coma cerebrală a fost cauzată de hematom intraventricular, care a fost asociat cu perturbarea structurii cadrului elastic, inclusiv venele, și formarea de microanevrisme în capilare și vene.
Materialele prezentate în monografia de H. E. Yarygin et al. (1980), arată rolul complexelor imune în afectarea pereților vasculari; depozitele aparent pot include IgG, IgA, IgM. Cauza apariției complexelor imune pot fi antigenele virale, în special antigenul de suprafață al virusului hepatitei B.
Granulomul nazal L et al se mai numește și granulom necrozant incurabil al nasului, granulom nazal Stewart sau granulom gangrenos. Izolată într-o formă nosologică independentă de I. P. Stowoort (1933). Cu toate acestea, cercetătorii pun la îndoială în prezent posibilitatea unei astfel de izolări. Într-adevăr, conform materialelor lui J. Michaels și A. Gregory (1977), există trei grupe de pacienți care suferă de un proces gangreno-proliferativ sever localizat în zona nazală, mai precis de-a lungul liniei mijlocii faciale: primul - inflamator primar. procese; al doilea - procese tumorale distincte; al treilea este limfomul cu un grad scăzut de malignitate. Un punct de vedere similar este împărtășit de M. Collini și colab. (1984), care propun să combine granulomatoza Wegener, reticuloza malignă și limfomul nazal în „sindromul granulomatos al liniei medii faciale”.
După cum rezultă din datele lui H. E. Yarygin și colab. (1980), M. Mirakhur şi colab. (1983), în zona afectată se observă infiltrație celulară difuză cu limfocite, macrofage, plasmocite, granulocite neutrofile și eozinofile. În acest context, conform H. E. Yarygin și colab. (1980), o combinație de venulită distructiv-productivă și capilarită se dezvoltă cu perturbarea trofismului tisular, adăugarea unei infecții secundare și dezvoltarea gangrenei sau topirea purulentă a țesuturilor. Această imagine histologică reflectă prezența deficienței imune severe, dar natura acesteia din urmă este în prezent neclară.
De un interes deosebit este observația lui M. Mirakhur și colab. (1983), care au remarcat o combinație de semne de granulom nazal Stewart, reumatoidoză medulară histiocitară și granulomatoză Wegener (depunerea de depozite de IgA în capilarele glomerulilor renali).
Astfel, angeita necrozantă cu granulomatoză reprezintă un grup eterogen de boli, unele dintre ele putând fi legate de procese tumorale. În acest sens, trebuie menționat că există un grup de procese patologice pentru care patologii folosesc conceptul de „pseudotumor” și care reprezintă o formă specială de infiltrat inflamator, apropiată (dacă nu identică) de inflamația granulomatoasă. În același timp, există creșteri tumorale relativ benigne ale macrofagelor (în literatură aceste excrescențe sunt denumite histiocitare), numite „granuloame” și
discutat în secțiunea „Boli granulomatoase” [Vizner B., 1984]. Aceste forme vor fi discutate pe scurt în secțiunea următoare a capitolului.
Forme tumorale și pseudotumorale ale „granulomatozelor”. Cercetarea lui L. Narasimhorao et al. (1984) au arătat că pseudotumorile inflamatorii sunt excrescențe inflamatorii reactive de natură benignă. Sunt detectate în plămâni, uneori în ficat, stomac, rect, glanda parotidă, cavitatea nazală și bucală, inimă, pelvis renal și mezenter. K. L. Narasinharao și colab. (1984) disting tipul xantogranulomatos al acestor tumori cu predominanța „histiocitelor”, a granuloamelor plasmatice și a pseudotumorilor sclerozante.
Autorii au descris o pseudotumoră a apendicelui de 7x5 cm la un băiețel de 8 ani. Examenul histologic a evidențiat un infiltrat inflamator de plasmocite în peretele apendicelui. celule și eozinofile, focare de calcificare. I. Tirina et al. (1986) au observat un pacient de 19 ani a cărui boală a progresat cu febră moderată, trombocitoză, anemie hipocromă, hipergammaglobulinemie policlonală, VSH crescut și scădere în greutate. La marginea mezenterului a fost găsită o formațiune asemănătoare tumorii cu un diametru de 7 cm, care a fost excizat în timpul intervenției chirurgicale. Din punct de vedere histologic și imunomorfologic, a fost descoperit un granulom de celule plasmatice constând din celule plasmatice de diferite grade de diferențiere, fibrocite și celule musculare netede. După operație, simptomele clinice au revenit la normal. La un pacient de 45 de ani, o pseudotumoră a rădăcinii mezenterice a fost o manifestare a bolii Whipple. G. S. Zenkevich și colab. (1986) au descris 4 pacienți cu afectarea cerebrală specificată. În trei cazuri după moartea pacienților, un examen patologic a evidențiat focare asemănătoare tumorii: două în emisferele cerebrale, unul în trunchiul cerebral. Referindu-se la datele din literatură, autorii indică faptul că leziunile erau de natură asemănătoare tumorilor și erau adesea localizate în substanța albă a emisferelor cerebrale, adesea periventricular. Histologic, conform datelor din literatură și materialelor lui G.S. Zenkevich și colab. (1986), leziunile constau din limfocite, macrofage și celule plasmatice. S-au găsit vase de sânge în centrul și periferia leziunii. Granuloamele celulelor epitelioide aranjate lejer cu celule Pirogov-Langhans multinucleate gigant unice și corpi străini au fost asociate cu peretele vasului. Granuloamele au fost de asemenea găsite în apropierea infiltratelor celulare masive ale structurii descrise mai sus. Autorii consideră această patologie drept „encefalită granulomatoasă”.
Mari dificultăți apar atunci când se analizează un grup de boli cunoscute în prezent ca histiocitoză X. B. Wiesner (1984) sub această denumire combină trei boli: granulomul eozinofil, boala Hand-Schüller-Christian și boala Abt-Letterer-Siwe Există și alte clasificări: histiocitoză acută diseminată X (boala Abt-Letterer-Siwe), cronică sau. histiocitoza subacută X (boala Hand-Schueller-Christian) și histiocitoza focală X (granulomul eozinofil) Din punct de vedere morfologic, aceste boli diferă unele de altele, totuși, în toate cazurile există o proliferare a celulelor de origine monocitară, care sunt numite în mod convențional histiocite [Vizner B., 1984] Deși B. Wiesner clasifică histiocitoza X ca o granulomatoză tipică, Clasificarea Internațională a Tumorilor prezintă separat „granulomul eozinofil” și „histiocitoza X”. se dezvoltă în oase și în organele interne, în special în plămâni. Conform observațiilor lui B. Wiesner (1984), în plămâni există acumulări slab delimitate de „histiocite” cu un număr mare de granulocite eozinofile. Macroscopic, aceste infiltrate pot fi difuze și nodulare. Sunt detectate celule gigantice multinucleate. În ganglioni pot apărea necroze și modificări fibroase. Tabloul histologic poate semăna cu modificările caracteristice limfogranulomatozei. Celelalte două forme de histiocitoză X par a fi strâns legate. În leziunile proaspete, alături de „histiocite”, se găsesc macrofage care conțin lipide în citoplasmă, adesea colesterol (prin urmare, leziunile au o culoare ocru), precum și celule plasmatice, eozinofile și fibroblaste. Pot apărea și celule multinucleate gigantice. O caracteristică a „histiocitelor” în histiocitoza X este prezența în citoplasma lor a granulelor Birbeck, sau a granulelor X, ale căror caracteristici sunt prezentate în Capitolul 2 când descriu celulele Langerhans ale pielii. Acest lucru se corelează, de asemenea, cu identificarea unei proteine S-IOO specifice. Cu toate acestea, s-a demonstrat că această proteină (și, prin urmare, granulele) nu este strict specifică pentru histiocitoza X.
Această proteină se găsește și în cartilajul bronșic, mioepiteliul glandelor bronșice și fibrele nervoase. Autorii au analizat, de asemenea, valoarea diagnostică a detectării celulelor Langerhans care conțin granule Birbeck în diferite leziuni pulmonare, inclusiv granulomul eozinofil. Ei au arătat că celulele individuale tipice Langerhans se găsesc în plămâni în multe boli, dar în granulomul eozinofil astfel de celule formează agregate în interstițiul plămânilor. Această lucrare pune la îndoială valoarea diagnostică a detectării celulelor Langerhans în lavajul bronhoalveolar. Un punct de vedere similar este susținut
F. S. Kullberg şi colab. (1982), care au observat un granulom eozinofil la un pacient de 28 de ani, la care au fost detectate prin radiografie numeroase formațiuni nodulare în plămâni. O biopsie pulmonară deschisă a evidențiat noduli de macrofage (histiocite) și eozinofile. Examinarea microscopică electronică a celulelor de granulom a evidențiat granule Birbeck. Au fost studiate retrospectiv secțiuni ultrasubțiri pregătite anterior de celule de lavaj și țesut tratat în timpul biopsiei transbronșice (rezultatul inițial al studiului a fost negativ, adică nu au fost detectate celule Langerhans). În urma examinărilor repetate, celulele Langerhans au fost găsite în ambele probe. Autorii subliniază valoarea relativă a identificării acestor granule în celulele de lavaj și biopsiile pulmonare transbronșice. Cu toate acestea, observațiile arată că aceste granule au o valoare diagnostică importantă, deși orientativă.
Malakoplakia. Malocoplakia este una dintre formele slab studiate de boli granulomatoase. Mai des, această boală afectează tractul urinar, în special membrana mucoasă a vezicii urinare, mai rar procesul este localizat în interstițiul rinichiului. În acest caz, în vezică se găsesc noduli galbeni plati. Microscopia cu lumină evidențiază inflamație granulomatoasă cu o acumulare de macrofage care au granule PAS pozitive în citoplasmă și diferite forme de formațiuni care conțin calciu (corpi Michaelis-Guttmann). Aceste corpuri, atunci când sunt văzute prin microscopia electronică, au o structură caracteristică cu miezuri concentrice dense de electroni și zone exterioare palide. Unii cercetători asociază dezvoltarea malakoplaziei cu un defect al funcției macrofagelor, care nu digeră materialul fagocitat.
Alături de leziuni ale tractului urinar, au fost descrise leziuni ale tractului gastrointestinal, endometrului, testiculului și glandei prostatei.
A. Flint și T. Murad (1984) au observat leziuni la nivelul faringelui și stomacului. Au fost detectate infiltrate de limfocite, macrofage, plasmocite și eozinofile. Caracteristică a fost prezența macrofagelor cu granularitate citoplasmatică PAS pozitivă, precum și a cristalelor neobișnuite în cisternele ZEM dilatate. Într-o observație, au fost detectate cadavrele lui Michaelis-Gutmann. În observația lui D. R. Radin și colab. (1984) leziunea a fost localizată în colon. De mare interes este observația lui M. Nistal și colab. (1985), care au fost găsite într-un polip îndepărtat din
sinusul maxilar, acumulări de marofage care conțin granule bazofile în citoplasma eozinofilă care dau o reacție pozitivă la calciu, autorii au identificat o structură tipică de granule, numită și „ochiul de taur”. facilitat de o încălcare a stării imunitare a organismului la utilizarea agenților imunosupresori - medicamente supresoare Când descriu malocoplazia endometrială, confirmată prin microscopie electronică, S. Chadha și colab.
(1985) au arătat prezența în celule a unei leziuni granulomatoase nu numai a corpurilor Michaelis Tutman, ci și a Escherichia coli.
E. Crouch şi colab. 1984) au prezentat un caz de malocoplazie asemănătoare unei tumori. O pacientă în vârstă de 54 de ani a murit din cauza emboliei pulmonare. La autopsie, s-a descoperit că țesutul rinichiului stâng a fost înlocuit cu excrescențe asemănătoare tumorii de culoare gri-galben cu zone de necroză. Noduri similare au fost găsite în plămânul stâng. La microscopia cu lumină, creșterile au constat din macrofage cu un număr mic de plasmocite și leucocite neutrofile. Corpurile Michaelis-Gutman, caracteristice malakoplakiei, au fost găsite în citoplasma macrofagelor.
Alte boli granulomatoase de etiologie necunoscută. P e c i d i v i v e l i x o p a doc t i o n şi t - boala Weber-Christian. Boala se caracterizează prin noduli denși abundenți în țesutul adipos subcutanat [Lever U. F., 1958]. De obicei sunt trei
etape. Primul este stadiul inflamației acute, al doilea este stadiul apariției macrofagelor, când există un infiltrat limitat de macrofage cu citoplasmă spumoasă, se găsesc celule multinucleate, al treilea este stadiul fibroplastic. W. F. Lever (1958) indică posibilitatea unor leziuni sistemice în stadiul al treilea. Am observat o astfel de afectare a țesutului adipos subcutanat la un pacient [Tyukov A.I.]: printre câmpurile de țesut fibros au existat focare de inflamație granulomatoasă (Fig. 32, a). Aceste leziuni sunt granuloame mici cu celule epitelioide, uneori cu celule gigantice Pirogov-Langhans și celule de tip tranzițional. De asemenea, au fost detectate focare de infiltrație limfocitară și grupuri de celule adipoase. Inflamația productivă a fost adesea localizată în apropierea arterelor mici
Orez. 52. Paniculită recurentă nesupurată.
Colorare cu hematoxilină și eozină (preparate de V. A. Odinokova și A. I. Tyukova).
a-în țesutul adipos subcutanat sunt vizibile granuloame cu celule epitelnoide cu celule gigantice multinucleate. X400; b-localizarea periarterială a granulomului cu celule epitelioide. X 400.
Orez. 33. Granulom anular: reacție granulomatoasă în jurul colagenului alterat distrofic (indicată printr-o săgeată).
Colorație cu hematoxilină și eozină. X 80 (preparat de V. A. Odinokova și A. I. Tyukova).
fibră de riy (rie. 32,6), al cărei perete era îngroșat și infiltrat cu limfocite. Prezența granuloamelor epitelioide și a vasculitei indică rolul mecanismelor hipersensibile în dezvoltarea bolii.
Granulomul în formă de inel sau în formă de inel este de obicei localizat pe pielea mâinilor și picioarelor, erupția este formată din mici noduli dense de culoare roșie pal [Lever U.F., 1958], care tind să se grupeze în cercuri și inele. Examenul histologic evidențiază degenerarea focală a colagenului cu depunerea de mucină între fibrele de colagen degenerate, în centrul degenerării complete a fibrelor de colagen - o zonă de necroză de coagulare, de-a lungul periferiei focarelor de degenerare - infiltrație limfocitară, precum și gigant. celule multistrat ale corpurilor străine care nu sunt asociate cu zona de necroză [Lever U ., 1958]. Această structură a granulomului este clar vizibilă pe microlama prezentată de A.I Tyukov (Fig. 33): în mijlocul leziunilor există o zonă fără structură de necroză (1), la care este prezent material eozinofil dens, cum ar fi keratina (2. ); Macrofagele și celulele gigantice Pirogov-Langhans sunt vizibile de-a lungul periferiei leziunii. R. J. FernarukT și colab. (1981) au descris un pacient cu un granulom inelar generalizat: au existat erupții maculopapulare cu o depresiune în centrul pielii suprafeței flexoare a brațelor, gâtului, abdomenului și picioarelor. Microscopia luminoasă a biopsiilor de piele a evidențiat zone de degenerare bazofilă a fibrelor de colagen din dermă, colorate cu albastru alyshan. Macrofage și celule multinucleate unice au fost vizibile în jurul unor astfel de fibre. În observația lui R. H. Packer și colab. (1984) granulomul inelar a apărut la 8 luni după herpes zoster în zona cicatricei. În timpul examenului histologic, autorii au descoperit focare de degenerare și necroză de colagen, înconjurate de-a lungul periferiei de macrofage în formă de palisadă (histiocite). Autorii indică faptul că granulomul inelar (anular) poate apărea după testele la tuberculină, mușcăturile de insecte, traumatisme și insolație.
Uneori, inflamația cronică cu apariția celulelor gigantice poate apărea în jurul zonelor de degenerare a fibrelor elastice, de exemplu în piele după arsuri solare. A. P. Ferry și colab. (1984) au descris o inflamație granulomatoasă similară în jurul focarelor de elastoză din conjunctivă.
K s an to g p a n u l e m a t o s y, sau l i l i p o g p a - n u l e m a t o s y, este un grup de procese patologice în care se observă formarea granulomului cu participarea țesutului adipos sau în el însuși. De obicei, *liprogranuloamele sunt construite din acumulări de histiocite, macrofage, elemente de degradare fagocitante ale țesutului adipos. Citoplasma macrofagelor devine spumoasă datorită prezenței în ea a picăturilor de grăsime fagocitată. Astfel de macrofage cu citoplasmă spumoasă se numesc celule xantom. Microscopic, xantogranuloamele sunt construite din grupuri de celule de xantom situate printre straturi de țesut conjunctiv fibros. Pe lângă celulele xantom, limfocite, celule polinucleare, plasmocite, histiocite și celule gigant multinucleate de tip Touton se găsesc în număr mare. Acestea sunt celule care ocupă o poziție intermediară între celulele gigantice ale corpurilor străine și celulele de tip Pirogov-Langhans. Xantogranuloamele sunt de obicei lipsite de celule epitelioide, markeri ai mecanismului imunitar de formare a granulomului; xantogranuloamele aparțin grupului de granuloame toxic-infecțioase non-imune. Inflamația xantogranulomatoasă a fost descrisă destul de des în ultimii ani. Astfel, pe lângă leziunile cutanate, au fost descrise pielonefrita xantogranulomatoasă, colecistita, endometrita, osteomielita și prostatita.
Printre xantogranulomatozele țesutului adipos care apar spontan, așa-numita paniculită granulomatoasă febrilă nesupurată (inflamația țesutului adipos) merită o atenție specială. Această lipogranulomatoză generalizată apare sub forma a două sindroame: sindromul Weber-Christian și sindromul Rothmann-Makai. Prima apare cu recidive frecvente si cu febra, a doua apare fara febra si este mai usoara. Din punct de vedere morfologic, ambele sindroame sunt apropiate unul de celălalt: pacienții dezvoltă mai multe ganglioni pe piele. Structura histologică a nodurilor corespunde xantogranulomului cu singura particularitate că, împreună cu xantogranuloamele, se găsesc granuloame cu celule epitelioide și vasculite în noduri, ceea ce indică participarea mecanismelor imune la formarea lor. Toate procesele de formare a imunității sunt exprimate mai clar în sindromul Weber-Christian. Cu acestea din urmă, lipogranuloamele se găsesc în mezenter și țesutul retroperitoneal. Așa-numita xantogranulomatoză juvenilă apare și este descrisă în detaliu în literatură. Această boală poate apărea la nou-născuți și se manifestă de obicei sub formă de noduli xantogranulomatoși multipli în țesutul subcutanat al gâtului și al capului și (mai puțin frecvent) în trunchi și extremități. În unele cazuri, nodurile pot dispărea fără nicio urmă, ceea ce nu se observă la adulți. În plus, la adulți, ganglionii de xantogranulom sunt adesea solitari. Structura histologică a xantogranuloamelor la adulți și la copii este identică. În cazuri rare, atât copiii, cât și adulții prezintă manifestări viscerale ale xantogranulomatozei cu afectare a țesutului retroperitoneal și mezenterului. Cauza xantogranulomatozei generalizate rămâne neclară. Au fost descrise xantogranuloame induse de medicamente care apar în legătură cu administrarea subcutanată a emulsiilor de grăsime (xanto- sau olegranuloame subcutanate) sau apar la nivelul plămânilor la inhalarea aerosolilor în boli ale tractului respirator superior.
Ele sunt descrise în detaliu de A. A. Abrikosov, primul din țara noastră care a acordat atenție așa-numitei oleopneumonie - oleogranuloame în plămânii pacienților care au inhalat aerosoli. În 1927, A. A. Abrikosov a descris în detaliu morfologia oleogranulomului subcutanat, a exprimat un GÂND despre natura ischemică a FAT IH-KpIJBOB M și-a propus să distingă patru tipuri de oleogranulom subcutanat: artificial, sau injectabil, traumatic, parainflamator, spontan) (cu inflamație spontană). .
Leziunile xantogranulomatoase ale rinichilor și pelvisului sunt frecvente. Astfel, M. A. Parsons et al. (1983) au studiat această boală la 87 de pacienți (72 dintre ei erau femei). Cel mai des sunt afectate persoanele cu vârsta cuprinsă între 45-65 de ani. Histologic, alături de fenomenele de inflamație cronică, de natură focală (focare gălbui), se observă o acumulare de macrofage spumoase care conțin citoplasmolipide (celule xantom).
Autorii identifică mai multe etape ale procesului și consideră că în a treia etapă pot fi detectate granuloame tipice cu celule multinucleate gigantice. Au fost descrise și cazuri de colecistită xantogranulomatoasă (aproximativ 100 de cazuri). Ele sunt detectate sub formă de noduri în peretele canalului biliar, constând din macrofage spumoase, celule multinucleate gigantice cu un amestec de limfocite, neutrofile, eozinofile. Autorii indică faptul că xantogranulomatoza este promovată de infecția cronică, precum și de afectarea permeabilității tractului excretor.
Alături de procesele xantogranulomatoase au fost descrise cazuri de leziuni hepatice lipogranulomatoase de origine necunoscută. Astfel, M. E. Keen et al. (1985) au raportat 2 pacienţi cu lipogranulomatoză hepatică multiplă de etiologie necunoscută. Granuloamele erau localizate în zona venelor centrale și constau din macrofage, celule gigantice multinucleate și limfocite. Au fost picături de grăsime. Această leziune a fost însoțită de sindrom veno-ocluzie.
V. Cruickshank (1984) şi V. Cruickshank şi colab. (1984) au studiat mecanismele posibile de lipogranulomatoză a ficatului și splinei. Autorii au examinat țesuturile de organe prelevate în timpul autopsiilor chirurgicale în 1970-1972. iar pentru 1946-1955. (pentru comparație) și a constatat o creștere a cazurilor de includere a uleiurilor minerale în țesuturile splinei, ganglionilor limfatici, porta hepatice, mezenterului, mediastinului, precum și în ficat în anii 70.
În acest caz, s-a observat formarea de granuloame asemănătoare sarcoidelor sau modificări similare cu boala Whipple. Autorii cred că uleiurile minerale pot fi ingerate din ambalajul alimentelor și pot pătrunde în organele interne prin peretele intestinal.
Mai des apar publicații despre leziunile e-c idiopatice și X p a n u l e m a t o n x ale organelor interne. Astfel, o serie de cercetători au studiat focarele inflamatorii granulomatoase din glanda prostatică. În 1984, numai în literatura americană au fost descrise peste 30 de astfel de observații. De obicei, aceste granuloame sunt detectate la câteva luni după intervenția chirurgicală pe glanda prostatică, au o zonă de necroză în centru, care este înconjurată de macrofage alungite (histocite) și celule gigantice multinucleate.
Există opinii diferite despre cauza dezvoltării granuloamelor. În special, S. Mies et al. (1984) cred că aspectul lor reflectă răspunsul HRT la deteriorarea colagenului. B 1985 A. Mbakop a prezentat o revizuire a literaturii de specialitate care descrie 53 de cazuri de așa-numită prostatita granulomatoasă nespecifică. Cu toate acestea, analiza materialului a indicat că a fost o inflamație cronică cu infiltrare limfocitară și plasmacitară, și nu o inflamație granulomatoasă.
Posibila dezvoltare a orhitei granulomatoase idiopatice. Ca și în cazul altor leziuni de organ idiopatice, este necesar să se excludă etiologia infecțioasă a inflamației granulomatoase, precum și alte forme, în special malakoplakia (patognomonică pentru cei din urmă corpuri Michaelis-Gutman). În observația lui F. Algoba și colab. (1984), un pacient cu numeroase leziuni minore ale organelor genitale a dezvoltat un proces inflamator în testiculul drept din cauza ineficacității terapiei cu antibiotice, testiculul a fost îndepărtat. Microscopia cu lumină a evidențiat infiltrarea focală a țesutului testicular cu limfocite și monocite cu un amestec de celule multinucleate uriașe rare și granulocite neutrofile individuale.
Potrivit lui J. D. van der Walt et al. (1985), inflamația granulomatoasă de origine necunoscută se poate dezvolta și la nivelul glandelor salivare. S-a descris gastrita granulomatoasa, precum si aparitia unor noduli alergici granulomatosi la nivelul conjunctivei.
Acestea din urmă apar la copiii mici sănătoși sub forma unui mic nodul gălbui. Centrul nodulului este ocupat de un focar de necroză, colorat intens cu eozină; De-a lungul periferiei sale există celule epitelioide, celule gigantice și granulocite eozinofile simple. Am observat un granulom macrofag cu celule gigantice în peretele vezicii biliare îndepărtate (vezi Fig. 4).
Sindromul Melkersson-Rosenthal este de mare interes. În același timp, ei consideră că „este posibil să se identifice boli în care se observă o proliferare pronunțată a celulelor SFM. Astfel de procese se numesc histiocitoză și sunt împărțite în tumori și reactive (benigne). factori etiologici necunoscuți, în special viruși, ciuperci, substanțe anorganice: săruri de beriliu, zirconiu, etc. Acest punct de vedere este interesant și promițător. Ne permite să luăm în considerare atât reacțiile granulomatoase tipice, cât și „granuloamele” infecțioase acute în același timp, această abordare nu exclude posibilitatea identificării grupului epitelioid dintre histocitozele reactive - granuloamele celulare.
O serie de cercetători propun să restrângă drastic conceptul de „inflamație granulomatoasă”. Astfel, W. Feigl et al. (1981), folosind analiza computerizată, au studiat peste 63 de mii de descrieri de biopsii bazate pe materiale de la Departamentul de Anatomie Patologică a Universității din Viena. Potrivit acestor autori, „granulomul” a fost găsit în 0,7% din toate biopsiile, cel mai adesea în sarcoidoză. Autorii consideră că conceptul de „granulom” ar trebui limitat la granuloamele epitelioide, excluzând din acesta reacția la corpurile străine. Astfel de granuloame diferă nu numai prin originalitatea lor morfologică, ci și prin prezența mecanismelor imune mediate celular pentru formarea lor.
Trebuie remarcat faptul că la diagnosticarea formei de inflamație granulomatoasă și a naturii bolii granulomatoase, este recomandabil să se efectueze o analiză de diagnostic în mai multe etape. În prima etapă, este de dorit să se identifice forma histologică a inflamației granulomatoase (granuloame macrofage mature sau granuloame cu celule epitelioide). Semnele histologice ale proceselor granulomatoase prezentate în carte vor ajuta în acest sens. Forma histologică a granuloamelor va face posibilă în mare măsură clasificarea fiecărui caz specific de inflamație granulomatoasă ca unul sau altul grup de boli. Astfel, granuloamele cu celule epitelioide noncaseating sunt întâlnite în sarcoidoză, alveolită alergică exogenă și berilioză; granuloame cu celule epitelioide cu necroză cazeoasă - în tuberculoză; granuloame cu celule epitelioide cu supurație în centru - cu micoze, leishmanioză. Prima etapă a diagnosticului poate fi efectuată în orice departament de patologie și este recomandabil să respectați schema de descriere dată în anexă.
A doua etapă a diagnosticului este determinarea cu exactitate a factorului etiologic. Monografia prezintă principalii factori etiologici ai inflamației granulomatoase: un capitol separat este dedicat fiecărui grup înrudit de agenți etiologici. Această etapă de diagnosticare necesită utilizarea unor metode de cercetare suplimentare, pe lângă cele morfologice: bacteriologice, imunologice, imunomorfologice, spectrografice. Poate fi efectuată în primul rând în instituții medicale specializate și birouri de patologie. Stabilirea etiologiei inflamației granulomatoase este extrem de importantă pentru clinicieni, deoarece determină terapia. Astfel, pentru bolile granulomatoase de etiologie infecțioasă, sarcina principală a tratamentului este eliminarea agentului patogen cât mai curând posibil.
În bolile granulomatoase de etiologie neinfecțioasă, stabilirea factorului etiologic nu este mai puțin importantă, deoarece eliminarea timpurie a contactului cu acesta poate opri progresul procesului. În fine, pentru bolile granulomatoase de etiologie necunoscută, terapia cu corticosteroizi este eficientă, iar în unele cazuri, terapia citostatică.
A treia etapă a diagnosticului este identificarea mecanismelor imunopatologice de formare a granulomului, rata de reînnoire a celulelor în inflamație, care necesită prezența reactivilor, în special a anticorpilor monoclonali, pentru identificarea diferențiată a tipurilor de macrofage, limfocite, precum și utilizarea autoradiografiei și a altor tehnici metodologice.
Sperăm că schema propusă pentru analiza diagnostică a focarelor de inflamație granulomatoasă va fi utilă pentru practicieni.
În boala granulomatoasă cronică, neutrofilele și monocitele își păstrează capacitatea de a absorbi microorganismele catalaze pozitive, dar din cauza lipsei metaboliților de oxigen, nu le distrug. Această boală este rară (4-5:1000000) și se moștenește recesiv. Cauza este mutațiile în genele care codifică componente ale NADP oxidazei (una pe cromozomul X și trei gene autozomale).
Genetica si patogeneza. Activarea NADPH oxidazei în neutrofile necesită asamblarea subunităților individuale ale enzimei în membrana celulară. În primul rând, are loc fosforilarea proteinei cationice citoplasmatice p47phox (proteina „fagocit oxidază” cu o greutate moleculară de 47 kDa). P47phox fosforilat, împreună cu alte două componente oxidaze citoplasmatice - p67phox și guanozin trifosfataza cu greutate moleculară mică (Rac-2) - este translocată în membrana celulară, unde toate aceste proteine interacționează cu domeniile citoplasmatice ale flavocitocromului transmembranar b558, formând o oxidază activă. (Fig. 185.5). Flavocitocromul este un heterodimer format din două peptide - p22phoxp și gp91phox, bogate în reziduuri de carbohidrați. Conform modelului actual, cele trei domenii transmembranare ale părții N-terminale a flavoproteinei conțin reziduuri de histidină care determină legarea hemului. Peptida p22phox stabilizează gp91phox. Rolul p40phox în activarea oxidazei rămâne neclar. Peptida gp91phox este necesară pentru transportul de electroni care implică domeniile NADP, flavină și de legare a hemului. Peptida p22pho nu numai că stabilizează gp91phox, dar conține și situsuri de legare pentru subunitățile citoplasmatice ale enzimei.
P47phox, p67phox și Rac-2 citoplasmatic par să joace un rol de reglare prin activarea citocromului b558.
Aproximativ 2/3 dintre pacienții cu boală granulomatoasă cronică sunt bărbați care moștenesc mutații ale genei care codifică gp91phox situate pe cromozomul X, iar 1/3 dintre pacienți moștenesc o mutație autosomal recesivă a genei care codifică p47phox (cromozomul 7). Aproximativ 5% dintre pacienți moștenesc în mod autozomal recesiv defecte ale genelor p67phox (cromozomul 1) și p22phox (cromozomul 16).
Funcția fagocitară normală a neutrofilelor necesită activarea NADPH oxidazei. Electronii sunt transferați de la NADPH la flavină, apoi la grupul protetic hem al citocromului b558 și, în final, la oxigenul molecular, rezultând formarea de O2-. Dacă acest sistem funcționează ineficient, nu se produce O2-.
Tulburările în metabolismul oxidativ în neutrofile în boala granulomatoasă cronică creează condiții pentru supraviețuirea microbilor. Mediul din vacuolele fagocitelor rămâne acid, iar bacteriile nu sunt digerate (Fig. 188.2). Colorarea macrofagelor cu hematoxilin-eozină dezvăluie un pigment auriu, reflectând acumularea de material absorbit în celule, care stă la baza granulomatozei difuze, care dă numele acestei patologii.
Manifestari clinice. Boala cronică granulomatoasă trebuie suspectată la orice pacient cu limfadenită recurentă sau neobișnuită, abcese hepatice, osteomielita multiplă, antecedente familiale de infecții frecvente sau infecții cauzate de microbi catalaze pozitivi (de exemplu, S. aureus).
Semnele și simptomele clinice pot apărea atât la copilărie, cât și la vârsta adultă. Incidența și severitatea bolilor infecțioase sunt foarte variabile. Agentul cauzal este de obicei S. aureus, deși este posibilă infecția cu orice alte microorganisme catalaze pozitive. Agenții infecțioși obișnuiți includ Serratia marcescens, Burkholderia cepacia, Aspergillus, Candida albicans și Salmonella. De obicei apar pneumonie, limfadenită și leziuni ale pielii. Complicațiile infecțiilor cronice includ anemie, limfadenopatie, hepatosplenomegalie, dermatită cronică supurată, tulburări restrictive, gingivita, hidronefroză și stenoză pilorică. Posibilitatea bolii granulomatoase cronice este indicată și de paraproctită și infecții repetate ale pielii, inclusiv foliculită, granuloame și lupus eritematos discoid. Granuloamele și procesele inflamatorii, dacă provoacă stenoză pilorică, îngustarea uretrei sau fistule rectale asemănătoare cu boala Crohn, necesită confirmarea imediată a diagnosticului.
Cercetare de laborator. Testul de reducere a tetrazoliului cu nitroblue este încă utilizat pe scară largă în diagnosticul bolii granulomatoase cronice, dar este înlocuit rapid de citofluorometrie în flux cu dihidrorodamină 123. Această metodă detectează producția de oxidanți, deoarece oxidarea dihidrodaminei 123 cu peroxid de hidrogen crește fluorescența.
Prognoza. Boala granulomatoasă cronică ucide 2 din 100 de pacienți în fiecare an. Cea mai mare rată a mortalității este observată în rândul copiilor mici. Prognosticul pe termen lung s-a îmbunătățit semnificativ în ultimii 20 de ani. Acest lucru poate fi atribuit unei mai bune înțelegeri a biologiei bolii, dezvoltării unor regimuri eficiente pentru prevenirea și detectarea infecțiilor, precum și metodelor chirurgicale active și conservatoare de tratare a acestora.