Scorul HAS-BLED este un instrument clinic simplu și de încredere pentru evaluarea riscului de sângerare majoră pe 1 an. Sângerarea majoră este definită ca: orice hemoragie intracraniană, sângerare care necesită spitalizare sau însoțită de o scădere a hemoglobinei > 2 g/l sau care necesită transfuzie de sânge. Scala a fost creată pe baza unei cohorte din viața reală de 3978 de pacienți cu fibrilație atrială.
Scorul de risc de sângerare a fost introdus de R. Pister și colab. în 2010 și a fost numit HAS-BLED ca acronim:
H hipertensiune - hipertensiune arterială
A funcție renală/hepatică anormală – afectarea funcției renale și hepatice
S stroke - stroke
B antecedente de sângerare sau predispoziție - antecedente de sângerare și/sau predispoziție la aceasta
L Raport normalizat internațional abil - raport internațional normalizat labil (INR)
E varstnic – varsta (>65 ani)
D covoare/alcool concomitent – luând împreună medicamente și/sau alcool
Se atribuie 1 punct pentru fiecare articol, rezultatul este o simplă sumă de puncte. Numărul maxim de puncte pe scară este 9.
Eficacitatea oricărui tratament antitrombotic trebuie echilibrată cu riscul de sângerare majoră, în special sângerare intracerebrală, care este adesea fatală. Prin urmare, riscul de sângerare trebuie evaluat înainte de a prescrie anticoagulante la pacienții cu fibrilație atrială. Pacienții cu risc crescut de sângerare (scor HAS-BLED > 3) trebuie să fie supuși unei evaluări clinice regulate după inițierea terapiei anticoagulante orale.
Scorul HAS-BLED a fost inclus în ghidurile europene și canadiene pentru tratamentul fibrilației atriale din 2010. Scala a fost validată în diferite cohorte independente și se corelează bine cu riscul de hemoragie intracerebrală
Hipertensiune
Necontrolată, tensiune arterială sistolică > 160 mm Hg)
Nu
Mânca
Disfuncție renală
Dializă cronică sau transplant de rinichi sau creatinina serică mai mare de 200 µmol/L (>2,26 mg/dL)
Nu
Mânca
Disfuncție hepatică
Boală hepatică cronică (ciroză) sau modificări semnificative ale testelor hepatice (creșterea bilirubinei > 2 ori limita superioară a normalului + creșterea ALT/AST/fosfatazei alcaline > de 3 ori limita superioară a normalului)
Nu
Mânca
Accident vascular cerebral
Istorie, mai ales lacunară
Nu
Mânca
Sângerare
Antecedente de sângerare majoră (intracraniană sau care necesită spitalizare, sau cu o scădere a Hb > 2 g/l sau care necesită transfuzie de sânge), anemie sau predispoziție la sângerare
Nu
Mânca
Labile INR
<60% времени в терапевтическом диапазоне
Nu
Mânca
Vârstă
>65 de ani
65 de ani și mai tineri
Medicamente
Utilizarea concomitentă a medicamentelor care cresc sângerarea: agenți antiplachetari, AINS
Nu
Mânca
Abuzul de alcool
>8 pahare pe săptămână
Nu
Mânca
Bibliografie:
- Pisters R, Lane DA, Nieuwlaat R, de Vos CB, Crijns HJ, Lip GY. Un nou scor ușor de utilizat (HAS-BLED) pentru a evalua riscul de 1 an de sângerare majoră la pacienții cu fibrilație atrială: Euro Heart Survey. Cufăr. 2010 noiembrie;138(5):1093-100.
- Authors/Task Force Members, Camm AJ, Lip GY, De Caterina R, et al. Actualizare axată în 2012 a Ghidurilor ESC pentru managementul fibrilației atriale: O actualizare a Ghidurilor ESC 2010 pentru managementul fibrilației atriale * Dezvoltat cu contribuția specială a Asociației Europene pentru Ritmul Inimii.Eur Heart J. 2012 Nov;33(21) ):2719-47.
- Lip GY, Frison L, Halperin JL, Lane DA Validarea comparativă a unui nou scor de risc pentru prezicerea riscului de sângerare la pacienții anticoagulați cu fibrilație atrială: HAS-BLED (hipertensiune, funcție renală/hepatică anormală, accident vascular cerebral, istoric de sângerare sau predispoziție). scor INR labil, vârstnici, droguri/alcool concomitent). J Am Coll Cardiol. 2011 11 ian;57(2):173-80.
CHA2 DS2 -VASC
Scala pentru evaluarea riscului de complicații tromboembolice la pacienții cu fibrilație/flutter atrială
Factor de risc |
|
Accident vascular cerebral, atac ischemic tranzitoriu |
|
sau antecedente de tromboembolism arterial |
|
Vârsta ≥75 ani |
|
Hipertensiune arteriala |
|
Diabet |
|
Insuficiență cardiacă congestivă/ |
|
Disfuncție VS (în special, FE ≤40%) |
|
Boală vasculară (infarct miocardic în |
|
istoric, ateroscleroză periferică, |
|
plăci aterosclerotice în aortă) |
|
Vârsta 65-74 ani |
|
Femeie |
Suma punctelor de pe scară |
Frecvența așteptată |
CHA2 DS2-VASc |
accidente vasculare cerebrale pe an |
Prevenirea complicațiilor tromboembolice la pacienții cu fibrilație/flutter atrial
CHA2 DS2 - |
terapie antitrombotică |
||
1 „mare” |
|||
factor de risc |
|||
Antagonist al vitaminei K |
|||
clinic |
(de exemplu, warfarină) |
||
semnificativ „nu |
cu țintă de 2,5 INR (2,0-3,0)* |
||
mare" |
|||
factori de risc |
|||
1 clinic |
Anticoagulant oral |
||
semnificativ |
(preferabil) |
||
"nu mare" |
sau aspirina 75-325 mg pe zi |
||
factor de risc |
|||
Aspirina 75-325 mg pe zi sau |
|||
Fara factori |
lipsa antitrombotice |
||
terapie (de preferat) |
|||
Notă: * cu valve cardiace protetice mecanice, INR-ul țintă poate fi mai mare.
CHADS2
Scala de evaluare a riscului de accident vascular cerebral pentru pacienții cu fibrilație/flutter atrială
Factor de risc |
||
Accident vascular cerebral sau atac ischemic tranzitoriu |
||
în anamneză |
||
Hipertensiune arteriala |
||
Vârsta ≥75 ani |
||
Diabet |
||
Declin moderat sau sever |
||
Contractilitate VS/simptome recente |
||
insuficienta cardiaca |
Suma punctelor pentru |
Rata de accident vasculară cerebrală așteptată |
|
scara CHADS2 |
pe an (în medie |
|
și interval de încredere de 95%) |
||
8,5 (6,3-11,1) % |
||
18,2 (10,5-27,4) % |
||
Întocmit de I.S Yavelov
Scala riscului de sângerare: risc ridicat cu scor ≥ 3
Factori de risc |
||
Hipertensiune arterială (tensiune arterială sistolica > 160 |
||
mmHg.) |
||
Insuficiență hepatică (severă cronică |
||
boala sau cresterea bilirubinei >2 ori de la |
||
limita superioară a normalului în combinație cu crescută |
||
AcT/AlT > 3 ori limita superioară a normalului) |
||
Insuficiență renală (dializă, transplant |
||
sau creatinina ≥200 µmol/l) |
||
Antecedente de sângerare și/sau predispoziție |
||
la sângerare (inclusiv anemie) |
||
INR labil (instabil/ridicat sau |
||
intervalul terapeutic<60% времени) |
||
Vârsta > 65 de ani |
||
Abuzul de alcool |
||
Luați medicamente care cresc riscul de sângerare |
||
(agenți antiplachetari, AINS) |
||
Grupul de lucru pentru managementul fibrilației atriale al Societății Europene de Cardiologie (ESC). Ghid pentru managementul fibrilației atriale. Jurnalul European al Inimii. Publicat online: 29 august 2010. doi:10.1093/eurheartj/ehq278
Utilizarea anticoagulantelor pentru prevenirea accidentului vascular cerebral în FA non-valvulară
Scorul CHADS2 ≥2
Utilizați scala CHA2 DS2 VASc
Vârsta ≥75 ani |
||||||||||
≥2 alți factori de risc |
Antagonist al vitaminei K |
|||||||||
Antagonist al vitaminei K |
||||||||||
1 alt factor de risc |
||||||||||
(sau aspirina) |
||||||||||
Fara anticoagulante |
||||||||||
(sau aspirina) |
||||||||||
Grupul de lucru pentru managementul fibrilației atriale al Societății Europene de Cardiologie (ESC).
Ghid pentru managementul fibrilației atriale. Jurnalul European al Inimii. Publicat online: 29 august 2010.
Demonstrează rezultate mai bune decât scorurile standard ale riscului de sângerare care se bazează numai pe criterii clinice factori de risc. După cum se știe, în principiu beneficii Utilizarea anticoagulantelor orale (OAC) pentru FA reprezintă un echilibru între reducerea riscului accident vascular cerebral ischemicși risc crescut de apariție majoră sângerare. În prezent, scala cel mai frecvent utilizată pentru a evalua riscul de sângerare în timpul OAC este A Sângerat, care ia în considerare factorii de risc clinic. Cu toate acestea, în ultimii ani au existat dovezi că unii biomarkeri pot oferi informații suplimentare despre riscul de sângerare la pacienții cu FA, așa că ar fi rezonabil să presupunem că capacitatea noastră de a prezice aceste complicații se va îmbunătăți dacă aceste variabile sunt incluse și în model. Noua scară de evaluare a riscului de sângerare se numește ABC (din cuvintele englezești „vârstă”, „biomarkeri” și istoric clinic). A demonstrat o sensibilitate și fezabilitate mai mare decât scorurile clinice populare HAS-BLED și ORBIT, deci are perspective bune ca instrument de informare a deciziilor clinice în domeniul anticoagulării la pacienții cu FA. Studiul pe această nouă scară a fost publicat în numărul din 4 iunie 2016 al The Lancet.
Acest studiu a fost realizat de o echipă de oameni de știință de la Universitatea Uppsala din Suedia, cu sprijin financiar de la Bristol-Myers Squibb, Pfizer, Boehringer Ingelheim și Roche Diagnostics. Oamenii de știință au inclus în noul model acei biomarkeri disponibili care li s-au părut a avea cei mai mari valoare predictivă la evaluarea riscului de sângerare în FA. Acestea au inclus factorul de diferențiere a creșterii-15 (GDF-15), care este un marker al stresului oxidativ; troponina T, determinată prin metode de testare foarte sensibile (hs-TnT), care este un marker al afectarii miocardice; cistatina C sau rata estimată de filtrare glomerulară (eGFR) și markeri utilizați pentru a evalua funcția renală anemie (hemoglobină sau hematocrit). Modelul a inclus, de asemenea, factori de risc clinici și nivelul fragmentului N-terminal al precursorului peptidei natriuretice cerebrale de tip B (NT-proBNP), care a fost folosit ca biomarker de risc. accident vascular cerebral.
Inițial, noua scală de evaluare a riscurilor a fost validată pe scară largă cohortă pacienții care au participat la studiul ARISTOLE (Apixaban pentru reducerea accidentului vascular cerebral și a altor evenimente tromboembolice în fibrilația atrială), la care pacienții au primit fie apixaban (Eliquis, fabricat de Bristol-Myers Squibb/Pfizer), fie warfarină. Datele biomarkerilor au fost disponibile pentru un total de 14.537 de participanți la Aristole. Sângerări majore au apărut la 662 de persoane.
Informații suplimentare: Chiar și administrarea pe termen scurt de AINS la pacienții cu fibrilație atrială pe anticoagulante crește riscul de sângerare
Folosind noul ABC Bleeding Risk Score, cercetătorii au descoperit că cei mai puternici predictori de sângerare majoră la participanții la ARISTOLE au fost GDF-15, hemoglobina, hs-TnT, vârstăși prezența sângerării anterioare în istoricul medical. Aceste cinci variabile au fost incluse într-o versiune nouă, revizuită a modelului ABC, a cărei capacitate de a prezice riscul de sângerare majoră a fost comparată cu cea a scorului HAS-BLED și a scorului ORBIT mai nou. Așa-numitul indice c a fost de 0,68 pentru scara ABC (o valoare de 1,0 corespunde rezoluției modelului ideal, iar o valoare de 0,5 este considerată slabă și corespunde aproximativ cu valoarea predictivă a aruncării unei monede). Scara HAS-BLED a avut un indice c de 0,61, iar scara ORBIT a avut un indice c de 0,65. Diferențele dintre aceste scale și scala ABC au fost semnificative: P<0,001 для шкалы HAS-BLED и P=0,0008 для шкалы ORBIT. Шкала ABC демонстрировала равные результаты у пациентов, которые получали в рамках исследования апиксабан или варфарин, и никаких значимых взаимодействий с эффектами тестировавшихся препаратов обнаружить не удалось.
Apoi, cercetătorii au trecut la validarea externă a rezultatelor lor folosind datele biomarkerilor din studiul RE-LY (Evaluarea aleatorie a terapiei anticoagulante pe termen lung), în care pacienții cu FA au primit fie dabigatran (Pradaxa, producătorul Boehringer Ingelheim) fie warfarină. Probele de sânge de arhivă pentru testarea biomarkerilor au fost disponibile pentru 8468 de pacienți, cu 463 de evenimente hemoragice majore care au avut loc în timpul studiului. ÎN populatiilor Studiul RE-LY, noua scară ABC a demonstrat, de asemenea, o valoare a indicelui c mai mare decât cele două scale ale sale concurente: pentru ABC indicele c a fost 0,71, pentru scara HAS-BLED - 0,62, pentru scara ORBIT -0, 68 ( diferențele au fost foarte semnificative: P<0,0001 и P=0,0016, соответственно). Шкала ABC также превосходила шкалы HAS-BLED и ORBIT с точки зрения способности прогнозировать внутричерепные кровоизлияния: значения c-индекса для трех шкал составили 0,66, 0,58 и 0,60, соответственно). Внешняя валидизация является важным шагом при подтверждении ценности новых шкал, и, таким образом, шкала ABC успешно справилась с этим этапом, превзойдя конкурентные шкалы.
De asemenea, este de remarcat faptul că noul scor a evaluat, de asemenea, riscul de sângerare la fel de bine în diferite subgrupuri de pacienți cu FA și a putut chiar să prezică riscul destul de precis la pacienții cu scoruri HAS-BLED și ORBIT scăzute.
Răspunzând la întrebarea despre disponibilitatea noii scale pentru utilizare practică reală, autorii lucrării au raportat că metode extrem de sensibile pentru determinarea troponinei sunt deja disponibile în multe țări din întreaga lume și în iunie 2016. Roche intenționează să comercializeze un kit pentru determinarea unui nou biomarker, GDF-15. În ceea ce privește complexitatea calculelor, autorii nu consideră aceasta o problemă semnificativă: medicii folosesc deja în mod activ nomograme, calculatoare electronice sau aplicații mobile pentru a determina parametri folosiți în mod obișnuit, cum ar fi, de exemplu, clearance-ul creatininei sau scorul GRACE, deci, având în vedere valoarea practică a scalei ABC, cel mai probabil, instrumente auxiliare similare vor apărea rapid și pentru aceasta.
Cu un INR mai mare de 3,5, riscul de sângerare, inclusiv intracranian, crește semnificativ, iar cu un INR de 2,0-3,0, riscul de sângerare nu este mai mare decât cu mai puțin de 2,0, dar există un efect terapeutic.
Pentru a evalua riscul de sângerare, au fost dezvoltate scale de risc de sângerare pentru pacienții care primesc terapie anticoagulantă. Cea mai cunoscută și eficientă în practică este scala HAS-BLED (IIa A). O valoare de 3 sau mai mult înseamnă un risc ridicat de sângerare și necesită vigilență - IIa B, dar acest lucru nu exclude utilizarea anticoagulantelor orale.
Scala de risc de sângerare HAS-BLED:
Când luați anticoagulante orale și antagoniști ai vitaminei K, INR servește ca ghid pentru efectul clinic. Pentru prevenirea complicațiilor tromboembolice în FA fără leziuni ale valvei cardiace, intervalul terapeutic al INR este 2,0-3,0 (intervalul optim între eficacitate și siguranță; în mod ideal 2,2-2,3). Menținerea INR în intervalul 1,5-2,5 la pacienții vârstnici nu a dat roade (numărul de accidente vasculare cerebrale a crescut), prin urmare, menținerea INR sub 2,0 nu este recomandată. Cu INR>3,5, riscul de sângerare, în primul rând intracranienă, crește semnificativ.
Sensibilitatea la warfarină este determinată de purtarea genei citocromului P450 2C9 (CYP2C9), care controlează metabolismul warfarinei în ficat și a genei complexului epoxid reductază de vitamina K (VKORC1). Acestea determină doza necesară de warfarină și riscul de sângerare. Genotiparea acestor gene este justificată numai la pacienții cu risc crescut de sângerare. În 2010, FDA a publicat niveluri ale dozei de întreținere a warfarinei bazate pe polimorfismele genelor de mai sus.
Grupuri separate de pacienți:
- intervenții chirurgicale planificate: Dacă riscul de complicații tromboembolice nu este mare și nu există valve cardiace mecanoprotetice, este posibilă retragerea temporară a antagoniștilor vitaminei K cu crearea anticoagulării subterapeutice (INR).<1,5) на срок до 48 часов без перехода на гепарин – IIa C. При приеме варфарина обычно отменяют за 5 дней до операции. В случае же высокого риска тромбэмболических осложнений или наличия механопротезов клапанов сердца временная отмена пероральных антикоагулянтов рекомендована с переходом на терапевтические дозы гепарина или НМГ («терапия моста») – IIa C. После вмешательства возобновление приема антагониста витамина К (в прежней дозе) возможно вечером дня операции при условии полного и успешного гемостаза – IIa B. При этом в случае «терапии моста» на этапе возобновления приема антагониста витамина К время перекреста с гепарином или НМГ должно быть не менее 5 суток. Если операция проводится экстренно, то можно, при необходимости дать небольшие дозы витамина К.
- ACVA sau TIA: înainte de a începe terapia antitrombotică, este necesar să se asigure că tensiunea arterială este controlată și să se excludă hemoragia cerebrală folosind CT sau RMN - IIa C. În absența sângerării intracraniene, problema prescrierii anticoagulantelor orale poate fi decisă nu mai devreme de 2 săptămâni. după AVC, și în prezența sângerării intracraniene, anticoagulante nu trebuie prescrise – IIa C. Dacă leziunea ischemică de AVC este mare, este indicată amânarea prescrierii anticoagulantelor din cauza riscului de transformare hemoragică a leziunii – IIa C. Dacă un pacient cu FA dezvoltă un AIT, dar accidentul vascular cerebral este exclus și nu există risc de sângerare, atunci este recomandat deoarece este posibil să se inițieze mai devreme utilizarea anticoagulantelor - IIa C. În caz de accident vascular cerebral hemoragic, anticoagulantele sunt întrerupt imediat și re-prescris după o perioadă lungă de timp și în absența unui risc ridicat de AVC hemoragic recurent.
- Boala cardiacă ischemică cronică: În cazul unei evoluții stabile a IHD (nu există ischemie acută și nu este planificată TBKA), se poate folosi monoterapia cu anticoagulante orale, în primul rând warfarină (este cel puțin la fel de eficientă ca aspirina în prevenirea secundară a IHD, dar există mai puțin risc de sângerare decât la administrarea de acid acetilsalicilic și clopidogrel studiile ASPECT-2, WARIS-2) – IIb C. După revascularizarea chirurgicală a miocardului la un pacient cu FA, combinația de antagoniști ai vitaminei K cu unul dintre antiplachetari; agenții pot fi luați în considerare, dar acest lucru este slab studiat – IIb C.
- PCI: Este necesar să se evite, dacă este posibil, implantarea de stenturi cu eliberare a medicamentului, deoarece în acest caz va fi necesar să se efectueze o terapie antitrombotică triplă timp de cel puțin 1 an și să încerce să se instaleze stenturi metalice goale. În acest caz, este necesară tripla terapie antiagregant plachetar timp de 1 lună, apoi antagonist al vitaminei K + clopidogrel timp de un an - IIa C. În cazul implantării de stenturi cu eluție medicamentoasă, este necesară terapia triplă antiplachetă timp de 3-6 luni, apoi vitamina K. antagonist + clopidogrel până la ani după montarea stentului - IIa C. Dacă pacientul plănuiește TBKA și are un risc mare sau moderat de tromboembolism, atunci valorile INR trebuie lăsate în intervalul 2,0-3,0, dar alegeți, dacă este posibil, accesul radial - IIa C. Pentru TBKA de urgență primară și INR mai mari de 2,0, este mai bine să vă abțineți de la administrarea blocanților receptorilor IIb/IIIa. Terapia antitrombotică triplă sau duală trebuie efectuată în combinație cu inhibitori ai pompei de protoni sau inhibitori ai receptorilor de histamină H2 și menține INR în intervalul 2,0-2,5 - IIb C.
- OK: in cazul SCA si PCI este necesara tripla terapie antiplachetar timp de cel putin 6 luni, apoi un antagonist al vitaminei K + clopidogrel sau acid acetilsalicilic pana la un an de la stenting - IIa C. In cazul SCA fara PCI, fie o combinatie a unei vitamine Antagonistul K este recomandat timp de un an (INR 2, 0-3,0) cu acid acetilsalicilic sau monoterapie cu un antagonist al vitaminei K cu un INR de 2,5-3,5 – IIa C. Abordările pentru tratamentul SCA în timpul terapiei inițiale cu noi anticoagulante orale au nu a fost studiat, așa că în acest caz se recomandă trecerea la warfarină. ECV pentru hemodinamică instabilă, incapacitatea de a controla ritmul cardiac sau ischemie persistentă; de preferinţă administrarea intravenoasă de beta-blocante (I C) sau AC non-dihidropiridine (IIa C; în absenţa semnelor clinice de IC); în prezența ICC severă, se poate utiliza digoxină (IIb C) și/sau amiodarona (I C).
- batrani: odată cu vârsta, în ceea ce privește prevenirea complicațiilor tromboembolice, eficacitatea agenților antiplachetari scade, dar eficacitatea anticoagulantelor orale rămâne; dar la vârstnici, riscul de accident vascular cerebral și alte tromboembolism crește treptat, în ciuda utilizării continue a anticoagulantelor.
- defecte ale supapei: pentru o combinație de defecte ale valvei atrioventriculare, numai anticoagulante orale; Dacă există un defect de valvă mitrală, corectarea acestuia trebuie luată în considerare separat. Valorile țintă INR pentru mecanoproteza valvei mitrale sunt de cel puțin 2,5, pentru valva aortică – 2,0 (I B).
- sarcina: ECV este posibilă în toate trimestrele (aceleași încărcări de putere) – I C; în primul trimestru, încercați să evitați orice medicamente; beta-blocantele sunt cel mai bine evitate (restricția creșterii fetale); in ceea ce priveste terapia anticoagulante: doar cu risc crescut de TE, in primul trimestru doar heparina sau HBPM, AVK doar din trimestrul 2 (I C) si anulata cu o luna inainte de nastere (I B); pentru a reduce ritmul cardiac, beta-blocantele și AK (foarte atent în primul trimestru) – IIa C; in ceea ce priveste refacerea ritmului se poate folosi flecainamida sau ibutilida – IIb C; dacă beta-blocantele și AK-urile sunt contraindicate, se poate folosi digoxina – IIb C.
- FA postoperatorie: 30% după CABG, 40% după intervenția chirurgicală valvulară și 50% după chirurgia cardiacă combinată dezvoltă FA; prevenire eficientă - beta-blocantele și amiodarona, de asemenea, dar mai puțin eficient reduc riscul de sotalol și stimularea atrială; Inhibitorii ECA și BRA, precum și corticosteroizii, statinele sunt controversate, uneori chiar dăunătoare.
- CHF: pentru a controla frecvența cardiacă, în primul rând, beta-blocantele - I A. Dacă sunt insuficient de eficiente, digoxina - I B. AC-uri non-dihidropiridine numai cu EF păstrată și cu ineficacitatea beta-blocantelor - IIb C. În caz de hemodinamică instabilă și EF scăzut, se recomandă începerea tratamentului cu amiodarona – I B; în absența DPP, alternativa în astfel de cazuri este digoxina - I C. Dacă există indicații pentru CRT, luați în considerare ablația nodului AV - IIa B. În ICC severă și hemodinamică instabilă, numai amiodarona este utilizată pentru a controla ritmul - I C. Este posibil să se ia în considerare efectuarea RFA – IIb B.
- DPP: în prezența unei combinații de DPP și AF simptomatice, este indicată RFA - I A; în profesiile responsabile din punct de vedere social, chiar și cu DPP nesimptomatice și AF - I B. În formele de DPP și AF asimptomatice, dar clar manifeste, poate fi luată în considerare și RFA (recomandat pentru examinarea suplimentară a TEES) - I B. În absența indicații evidente pe fondul unei combinații de DPP și AF, RFA poate fi efectuată după o conversație explicativă despre posibilele riscuri la cererea pacientului - IIa B.