Următoarele linii verticale topografice pot fi desenate aproximativ pe piept:
1) linia mediană anterioară (linea mediana anterior) trece de-a lungul mijlocului sternului;
2) sternal drept sau stâng (linea sternalis dextra et sinistra) - trece de-a lungul marginilor drepte și stângi ale sternului;
3) mijloc-claviculară (papilară) dreapta și stânga (linea medioclavicularis dextra et sinistra) - începe în mijlocul claviculei și coboară perpendicular în jos;
4) parasternal drept și stâng (linea parasternalis dexra et sinistra) - situat la mijlocul distanței dintre liniile midclaviculare și sternale;
5) axilară anterioară și posterioară (linea axyllaris anterior et posterior) - se desfășoară vertical de-a lungul marginilor anterioare, respectiv posterioare ale axilei;
6) axilară mijlocie (linea axyllaris media) - curge vertical în jos de la mijlocul axilelor;
7) scapular dreapta și stânga (linea scapularis dextra et sinistra) - trec prin marginea inferioară a scapulei;
8) linia mediană posterioară (vertebrală) (linea vertebralis, linea mediana posterior) străbate apofizele spinoase ale vertebrelor;
9) paravertebralis drept și stâng (linea paravertebralis dextra et sinistra) sunt situate la mijlocul distanței dintre liniile mediane posterioare și scapulare.
Limitele dintre lobii pulmonari din spate încep pe ambele părți la nivelul coloanei vertebrale a scapulei. Pe partea stângă, marginea coboară și în exterior până la linia mediaxilară la nivelul celei de-a 4-a coaste și se termină la linia media-claviculară stângă la a 4-a coastă.
În dreapta, trece între lobii pulmonari, la început la fel ca în stânga, iar la limita dintre treimea mijlocie și inferioară a scapulei este împărțit în două ramuri: cea superioară (limita dintre mijlocul și lobii inferiori), mergând anterior până la locul de atașare la sternul celei de-a 4-a coaste, și mai jos (granița dintre lobii mijlocii și inferiori), îndreptându-se înainte și terminând la linia media-claviculară dreaptă pe coasta a 6-a. Astfel, în dreapta în față se află lobii superior și mijlociu, pe lateral - superior, mijloc și inferior, pe spate pe ambele părți - în principal cel inferior, iar deasupra - mici secțiuni ale lobilor superiori.
21. Reguli pentru percuția topografică a plămânilor.
matitatea absolută (superficială) este localizată în acea parte a corpului în care organul este direct adiacent cu peretele exterior al corpului și unde, la percuție, se determină un ton de percuție absolut plictisitor;
tonalitatea profundă (relativă) este situată acolo unde un organ fără aer este acoperit de unul care conține aer și unde este detectat un sunet de percuție plictisitor.
Direcția de percuție este de la orga care produce tare sunet de percuție, la o orgă care produce un sunet liniștit. Pentru a determina fundul limitele pulmonare percuția se realizează prin deplasarea degetului-pesimetru de sus în jos spre cavitatea abdominală.
Poziția deget-pesimetru - degetul-pesimetru este plasat pe suprafața percutată paralel cu granița de matitate așteptată.
Forța de percuție. La percutarea majorității organelor, se disting 2 zone de matitate (matitate):
Pentru determinare prostie absolută se folosește percuția superficială (slabă, liniștită). Pentru a determina tonalitatea relativă a organului, se folosește o percuție mai puternică, dar lovitura de percuție ar trebui să fie doar puțin mai puternică decât cu percuția liniștită, dar degetul pesimetru trebuie să se potrivească strâns pe suprafața corpului.
Marginea organului este marcată de-a lungul marginii exterioare a degetului pesimetru în fața organului care oferă mai mult zgomot puternic.
Metoda de percuție topografică a plămânilor: determinarea limitelor inferioare și superioare ale plămânilor, a lățimii câmpurilor Krenig și a mobilității marginii inferioare a plămânilor.
Poziția percuționistului ar trebui să fie confortabilă. Când percutați din față, medicul este poziționat de-a lungul mana dreapta pacient, cu percuție din spate – conform mâna stângă bolnav.
Poziționați pacientul în picioare sau așezat.
Cu ajutorul percuției topografice se determină următoarele:
1) marginile superioare ale plămânilor - înălțimea vârfurilor plămânilor în față și în spate, lățimea câmpurilor Krenig;
2) marginile inferioare ale plămânilor;
3) mobilitatea marginii inferioare a plămânilor.
Determinarea înălțimii în picioare vârfurile plămânilor executat prin percutie in fata deasupra claviculei si in spate deasupra axei scapulei. În față, percuția se efectuează de la mijlocul fosei supraclaviculare în sus. Se folosește metoda percuției liniștite. În acest caz, degetul pesimetru este plasat paralel cu claviculă. Posterior se execută percuția de la mijlocul fosei supraspinate spre apofiza spinoasă VII. vertebra cervicală. Percuția se continuă până când apare un sunet plictisitor. Cu această metodă de percuție, înălțimea apexului este determinată în față cu 3-5 cm deasupra claviculei, iar în spate - la nivelul vertebrei cervicale spinoase VII.
Determinată de percuție magnitudinea câmpurilor Kroenig . Câmpurile lui Kroenig sunt fâșii de sunet pulmonar clar de aproximativ 5 cm lățime, care traversează umărul de la claviculă la coloana scapulară. Pentru a determina lățimea câmpurilor lui Krenig, un deget pesimetru este plasat în mijlocul mușchiului trapez perpendicular pe marginea anterioară și percutat mai întâi medial pe gât și apoi lateral pe umăr. Sunt marcate locurile în care sunetul pulmonar clar trece la un sunet plictisitor. Distanța dintre aceste puncte va fi lățimea câmpurilor Krenig. În mod normal, lățimea câmpurilor lui Krenig este de 5-6 cm, cu fluctuații de la 3,5 la 8 cm. În stânga, această zonă este cu 1,5 cm mai mare decât în dreapta.
Abaterile patologice de la normă în localizarea vârfurilor plămânilor pot fi după cum urmează:
o poziție mai scăzută a vârfurilor plămânilor și îngustarea câmpurilor lui Krenig se observă atunci când apexele plămânilor se micșorează, ceea ce apare cel mai adesea în cazul tuberculozei;
în emfizemul pulmonar se constată o poziţie mai înaltă a vârfurilor plămânilor şi extinderea câmpurilor lui Krenig.
Determinarea limitelor inferioare ale plămânilor de obicei pornesc de la marginea inferioară a plămânului drept (bordul pulmonar-hepatic). Percuția se efectuează de sus în jos, pornind de la al 2-lea spațiu intercostal secvenţial de-a lungul liniilor parasternale, medioclaviculare, axilare, scapulare și paravertebrale.
Degetul plesimetru este plasat orizontal și percutat folosind percuție slabă. Degetul este mișcat treptat în jos până când sunetul clar este înlocuit cu un sunet absolut plictisitor. Este marcat locul unde un sunet clar trece la un sunet plictisitor. În acest fel, marginea inferioară a plămânului este determinată de-a lungul tuturor liniilor verticale - de la parasternal la paravertebral, marcând de fiecare dată marginea plămânului. Apoi aceste puncte sunt conectate cu o linie continuă. Aceasta este proiecția marginii inferioare a plămânului pe peretele toracic. Atunci când se determină marginea inferioară a plămânului de-a lungul liniilor axilare, pacientul trebuie să pună mâna corespunzătoare pe cap.
Determinarea marginii inferioare a plămânului stâng începe de la linia axilară anterioară, deoarece matitatea cardiacă este localizată mai medial.
Limitele marginii inferioare a plămânilor sunt normale:
dreapta stanga
Linia parasternală, marginea superioară a coastei a 6-a -
Linia media-claviculară marginea inferioară a coastei a 6-a -
Linia axilară anterioară coasta a 7-a coastă a 7-a
Linia axilară mediană coasta a 8-a coastă a 8-a
Linia axilară posterioară coasta a 9-a coastă a 9-a
Linia scapulară muchia a 10-a muchia a zecea
Linie paravertebrală la nivelul apofizei spinoase XI vertebrei toracice
Pe ambele părți, marginea inferioară a plămânilor are o direcție orizontală, aproximativ egală și simetrică, cu excepția locației crestăturii cardiace. Cu toate acestea, sunt posibile unele fluctuații fiziologice în poziția marginii inferioare a plămânilor, deoarece poziția marginii inferioare a plămânului depinde de înălțimea cupolei diafragmei.
La femei, diafragma este mai mare cu un spațiu intercostal și chiar mai mult decât la bărbați. La bătrâni, diafragma este situată cu un spațiu intercostal mai jos și chiar mai mult decât la persoanele tinere și de vârstă mijlocie. La astenici, diafragma este puțin mai mică decât la normostenici, iar la hiperstenici este puțin mai mare. Prin urmare, doar o abatere semnificativă a poziției marginii inferioare a plămânilor de la normă are semnificație diagnostică.
Modificările în poziția marginii inferioare a plămânilor pot fi cauzate de patologia plămânilor, diafragmei, pleurei și organelor abdominale.
Se observă o deplasare în jos a marginii inferioare a ambilor plămâni:
pentru emfizemul pulmonar acut sau cronic;
cu o slăbire pronunțată a tonusului mușchilor abdominali;
când diafragma este scăzută, ceea ce apare cel mai adesea când organele abdominale prolapsează (visceroptoză).
Are loc o deplasare în sus a marginii inferioare a plămânilor de ambele părți:
când presiunea în cavitatea abdominală crește din cauza acumulării de lichid (ascita), aer (perforarea unui ulcer stomacal sau duodenal), din cauza flatulenței (acumularea de gaze în intestine);
pentru obezitate;
cu pleurezie exudativă bilaterală.
Se observă deplasarea unilaterală în sus a marginii inferioare a plămânilor:
când plămânul se micșorează din cauza pneumosclerozei;
cu atelectazie datorată obstrucției bronșice;
la acumularea în cavitatea pleurala lichide;
cu o creștere semnificativă a dimensiunii ficatului;
cu splina mărită.
Scopul studiului este de a determina înălțimea vârfurilor plămânilor din față și din spate, lățimea câmpurilor Kroenig, marginile inferioare ale plămânilor și mobilitatea marginii inferioare a plămânilor. Reguli pentru percuția topografică:
percuția se efectuează de la orgă dând un sunet puternic la orgă dând un sunet plictisitor, adică de la clar la plictisitor;
degetul pesimetru este situat paralel cu limita definită;
marginea organului este marcată de-a lungul părții laterale a degetului pesimetru îndreptată spre organul care produce un sunet pulmonar clar.
Determinarea marginilor superioare ale plămânilor se face prin percuția apexelor pulmonare în față deasupra claviculei sau în spatele coloanei vertebrale a scapulei. În față, un deget-pesimetru este plasat deasupra claviculei și percutat în sus și medial până când sunetul devine plictisitor (vârful degetului trebuie să urmeze marginea posterioară a mușchiului sternocleidomastoidian). Din spate se executa percutia de la mijlocul fosei supraspinate spre vertebra cervicala VII. În mod normal, înălțimea apexului plămânilor este determinată în față cu 3-4 cm deasupra claviculei, iar în spate este la nivelul procesului spinos al vertebrei cervicale VII. Pacientul se află în poziție în picioare sau așezat, iar medicul este în picioare. Percuția se execută cu o lovitură slabă (percuție liniștită). Percuția topografică începe cu determinarea înălțimii vârfurilor și a lățimii câmpurilor Krenig.
Determinarea înălțimii apexului plămânului în față: Degetul pesimetru este plasat în fosa supraclaviculară direct deasupra claviculei și paralel cu aceasta din urmă. Folosind un deget ciocan, aplicați 2 lovituri pe degetul pesimetrului și apoi mutați-l în sus, astfel încât să fie paralel cu claviculă și falange unghiilor sprijinit pe marginea muşchiului sternocleidomastoidian (m. Sternocleidomastoideus). Percuția este continuată până când sunetul de percuție se schimbă de la puternic la plictisitor, marcând limita de-a lungul marginii degetului pesimetru în fața sunetului clar de percuție. Folosind o bandă centimetru, măsurați distanța de la marginea superioară a mijlocului claviculei până la marginea marcată (înălțimea în picioare apex al plămânului anterior deasupra nivelului claviculei).
Determinarea înălțimii în picioare a apexului plămânului din spate: Degetul pesimetru este plasat în fosa supraspinatus direct deasupra coloanei vertebrale a scapulei. Degetul este îndreptat paralel cu coloana vertebrală, mijlocul falangei mijlocii a degetului este situat deasupra mijlocului jumătății interioare a coloanei vertebrale. Folosind un deget de ciocan, aplicați lovituri slabe pe degetul plesimetru. Prin deplasarea degetului pesimetru în sus și spre interior de-a lungul liniei care leagă mijlocul jumătății interioare a coloanei vertebrale a scapulei cu punctul situat la mijloc între vertebra cervicală VII și marginea exterioară a capătului mastoid al mușchiului trapez, percuție este continuat. Când sunetul de percuție se schimbă de la puternic la plictisitor, percuția este oprită și limita este marcată de-a lungul marginii degetului plesimetru în fața sunetului pulmonar clar. Înălțimea posterioară a apexului plămânului este determinată de procesul spinos al vertebrei corespunzătoare.
Definirea lățimii marginii: Krenig: un deget pesimetru este plasat pe marginea anterioară a mușchiului trapez deasupra mijlocului claviculei. Direcția degetului este perpendiculară pe marginea anterioară a mușchiului trapez. Folosind un deget de ciocan, aplicați lovituri slabe pe degetul plesimetru. Mișcând degetul pesimetrului spre interior, continuați percuția. Pe baza schimbării sunetului de percuție de la puternic la plictisitor, este marcată o limită de-a lungul marginii degetului pesimetru orientată spre exterior (limita interioară a câmpului Krenig). După aceasta, degetul plesimetru este readus în poziția inițială și percuția este continuată, mișcând degetul plesimetru spre exterior. Când sunetul de percuție trece de la puternic la plictisitor, percuția este oprită și limita este marcată de-a lungul marginii degetului plesimetru orientat spre interior (limita exterioară a câmpului Krenig). După aceasta, utilizați o bandă centimetrică pentru a măsura distanța de la marginea interioară a câmpului Krenig până la marginea exterioară (lățimea câmpului Krenig). Lățimea câmpului Krenig al celuilalt plămân este determinată în mod similar. O schimbare în jos a înălțimii vârfurilor plămânilor și o scădere a lățimii câmpurilor lui Krenig se observă cu încrețirea apexelor plămânilor de origine tuberculoasă, pneumoscleroză și dezvoltarea proceselor infiltrative în plămâni. O creștere a înălțimii vârfurilor plămânilor și extinderea câmpurilor lui Krenig se observă cu o aerare crescută a plămânilor (emfizem pulmonar) și în timpul unui atac. astm bronsic.
Stabilirea limitei inferioare a dreptului percuție pulmonară efectuate într-o anumită succesiune de-a lungul următoarelor linii topografice:
de-a lungul liniei parasternale drepte;
de-a lungul liniei mijloc-claviculare drepte;
de-a lungul liniei axilare anterioare drepte;
de-a lungul liniei mediaxilare drepte;
de-a lungul liniei axilare posterioare drepte;
de-a lungul liniei scapulare drepte;
de-a lungul liniei paravertebrale drepte.
Percuția începe cu determinarea marginii inferioare a plămânului drept de-a lungul liniei parasternale. Degetul pesimetru este plasat pe al doilea spațiu intercostal paralel cu coastele astfel încât linia parasternală dreaptă traversează falangea medie a degetului în mijloc. Lovituri ușoare sunt aplicate pe degetul plesimetru cu un deget de ciocan. Mișcând degetul-pesimetrul succesiv în jos (spre ficat), se continuă percuția. Poziția degetului pesimetrului de fiecare dată trebuie să fie astfel încât direcția sa să fie perpendiculară pe linia de percuție, iar linia parasternală să intersecteze falangea principală în mijloc. Când sunetul de percuție se schimbă de la puternic la plictisitor (nu surd, dar surd), percuția este oprită și limita este marcată de-a lungul marginii degetului pesimetrului cu fața în sus (spre plămân). După aceasta, se determină la nivelul cărei coastă se găsește marginea inferioară a plămânului de-a lungul acestei linii topografice. Pentru a determina nivelul marginii găsite, se găsește vizual angulul Ludovici (la acest nivel a doua coastă este atașată de stern) și, după palparea mare și degetele aratatoare coasta II, palpată secvenţial de-a lungul acestei linii topografice a coastelor III, IV, V etc. În acest fel, ei găsesc la nivelul cărei coastă se află marginea inferioară găsită a plămânului de-a lungul unei linii topografice date. O astfel de percuție este efectuată de-a lungul tuturor liniilor topografice de mai sus și în secvența indicată anterior. Poziția de pornire degetul-pesimetru pentru a determina marginea inferioară a plămânului sunt: de-a lungul liniei media-claviculare - la nivelul celui de-al doilea spațiu intercostal, de-a lungul tuturor liniilor axilare - la nivelul apexului subsuoară, de-a lungul liniei scapulare - direct sub unghiul inferior al scapulei, de-a lungul liniei paravertebrale - de la nivelul coloanei vertebrale a scapulei. La percutarea de-a lungul liniilor topografice anterioare și posterioare, brațele pacientului trebuie coborâte. Când se efectuează percuția de-a lungul tuturor liniilor axilare, brațele pacientului trebuie să fie îndoite peste cap. Marginea inferioară a plămânului de-a lungul liniilor parasternale, mijlocie-claviculare, a tuturor liniilor axilare și de-a lungul liniei scapulare este determinată în raport cu coaste, de-a lungul liniei paravertebrale - în raport cu procesele spinoase ale vertebrelor.
Determinarea marginii inferioare a plămânului stâng: determinarea prin percuție a marginii inferioare a plămânului stâng se realizează în mod similar cu determinarea marginilor plămânului drept, dar cu două caracteristici. În primul rând, nu se efectuează percuția de-a lungul liniilor parasternale și mijlocie-claviculare, deoarece tocitatea cardiacă împiedică acest lucru. Percuția se realizează de-a lungul liniei axilare anterioare stângi, a liniei axilare medii stângi, a liniei axilare posterioare stângi, a liniei scapulare stângi și a liniei paravertebrale stângi. În al doilea rând, percuția de-a lungul fiecărei linii topografice se oprește atunci când sunetul pulmonar clar se schimbă în plictisitor de-a lungul liniilor scapulare, paravertebrale și axilare posterioare și în timpan - de-a lungul liniilor axilare anterioare și medii. Această caracteristică se datorează influenței bulei de gaz a stomacului care ocupă spațiul lui Traube.
Masa. Poziție normală marginile inferioare ale plămânilor
Trebuie avut în vedere că la hiperstenici marginea inferioară poate fi cu o coastă mai sus, iar la astenici poate fi cu o coastă mai jos decât în mod normal. Deplasarea în jos a marginilor inferioare ale plămânilor (de obicei bilateral) se observă când atac acut astm bronșic, emfizem, prolaps organe interne(splanchnoptoza), astenie datorată slăbirii musculare abdominale. Se observă o deplasare în sus a marginilor inferioare ale plămânilor (de obicei unilaterale) cu pneumofibroză (pneumoscleroză), atelectazie (colaps) a plămânilor, acumulare de lichid sau aer în cavitatea pleurală, boli hepatice, splina mărită; deplasarea bilaterală a marginilor inferioare ale plămânilor se observă cu ascită, flatulență și prezența aerului în cavitatea abdominală (pneumoperitoneu). În mod normal, limitele lobilor pulmonari nu pot fi identificate prin percuție. Ele pot fi determinate doar prin compactarea lobară a plămânilor ( pneumonie lobară). Pentru practica clinica Este util să cunoaștem topografia lobilor. După cum se știe plămânul drept este format din 3, iar stânga - din 2 lobi. Limitele dintre lobii plămânilor se extind posterior de la procesul spinos al celei de-a treia vertebre toracice, lateral în jos și anterior până la intersecția celei de-a patra coaste cu linia axilară posterioară. Deci granița merge în același mod pentru plămânii drept și stângi, împărțind lobii inferior și superior. Apoi chenarul din dreapta lobul superior continuă de-a lungul coastei IV până la locul atașării acesteia de stern, separând lobul superior de lobul mijlociu. Marginea lobului inferior se continuă pe ambele părți de la intersecția coastei IV cu linia axilară posterioară oblic în jos și anterior până la locul de atașare a coastei VI de stern. Separă lobul superior de lobul inferior în plămânul stâng și cota medie de jos - spre dreapta. Astfel, să suprafata spatelui cufăr Lobii inferiori ai plămânilor sunt mai adiacenți, în față - lobii superiori, iar pe lateral - toți cei 3 lobi în dreapta și 2 în stânga.
Pentru a studia plămânii, în funcție de obiectiv, se folosesc toate metodele și tehnicile de percuție. Examinarea plămânilor începe de obicei cu percuție comparativă.
Percuția comparativă. Percuția comparativă este întotdeauna efectuată într-o anumită secvență. În primul rând, sunetul de percuție este comparat peste vârfurile plămânilor din față. În acest caz, degetul pesimetru este plasat paralel cu claviculă. Apoi, folosind un deget de ciocan, aplicați lovituri uniforme pe claviculă, care înlocuiește plesimetrul. La percutarea plămânilor sub clavicule, degetul pesimetru este plasat în spațiile intercostale paralele cu coastele și strict în zone simetrice ale jumătăților drepte și stângi ale toracelui. De-a lungul liniilor medioclaviculare și mediale, sunetul lor de percuție este comparat doar cu nivelul coastei IV, sub care în stânga se află ventriculul stâng al inimii, care modifică sunetul de percuție. Pentru a efectua percuția comparativă în zonele axilare, pacientul trebuie să își ridice brațele în sus și să-și plaseze palmele în spatele capului. Percuția comparativă a plămânilor din spate începe din zonele suprascapulare. Degetul pesimetru este instalat orizontal. La percutarea zonelor interscapulare, degetul plesimetru este plasat vertical. În acest moment, pacientul își încrucișează brațele peste piept și, prin urmare, își mută omoplații în afara coloanei vertebrale. Sub unghiul scapulei, degetul plesimetru se aplică din nou pe corp orizontal, în spațiile intercostale, paralel cu coastele.
Cu percuție comparativă a plămânilor persoană sănătoasă Sunetul de percuție chiar și în puncte simetrice poate să nu fie de aceeași putere, durată și înălțime, ceea ce depinde atât de masa sau grosimea stratului pulmonar, cât și de influența organelor învecinate asupra sunetului de percuție. Sunetul de percuție este oarecum mai liniștit și mai scurt: 1) deasupra apexului drept, deoarece este situat puțin mai jos decât apexul stâng din cauza bronhiei superioare drepte mai scurte, pe de o parte, și ca urmare a dezvoltării mai mari a mușchilor. de dreapta centură scapulară- cu altul; 2) în al doilea și al treilea spații intercostale din stânga datorită locației mai apropiate a inimii; 3) deasupra lobilor superiori ai plămânilor în comparație cu lobii inferiori, ca urmare a grosimii diferite a aerului care conține țesut pulmonar; 4) în dreapta zona axilară fata de stanga datorita apropierii ficatului. Diferența de sunet de percuție aici se datorează și faptului că stomacul este adiacent diafragmei și plămânului din stânga, al cărui fund este umplut cu aer și, atunci când este percutat, dă un sunet timpanic puternic (așa-numitul semilunar). spatiul Traube). Prin urmare, sunetul de percuție în regiunea axilară stângă, datorită rezonanței din „bula de aer” a stomacului, devine mai puternic și mai înalt, cu o tentă timpanică.
La procese patologice o modificare a sunetului de percuţie se poate datora: scăderii conţinutului sau absență completă aer într-o parte a plămânului, umplerea cavității pleurale cu lichid (transudat, exsudat, sânge), creșterea aerului țesutului pulmonar, prezența aerului în cavitatea pleurală (pneumotorax).
O scădere a cantității de aer din plămâni se observă cu: a) pneumoscleroză, tuberculoză pulmonară fibrofocală; b) prezența aderențelor pleurale sau obliterării cavității pleurale, îngreunând extinderea completă a plămânului în timpul inspirației; în acest caz, diferența de sunet de percuție va fi exprimată mai clar la înălțimea inspirației și mai puțin pronunțată la înălțimea expirării; c) pneumonie focală, în special confluentă, când zonele de țesut pulmonar alternează cu zone de compactare; d) edem pulmonar semnificativ, mai ales în regiunile laterale inferioare, care apare din cauza slăbirii funcția contractilă ventriculul stâng al inimii; e) compresia țesutului pulmonar de către lichidul pleural (atelectazie de compresie) deasupra nivelului lichidului; f) blocarea completă a unei bronhii mari de către o tumoră și resorbția treptată a aerului din plămâni sub închiderea lumenului (atelectazie obstructivă). În condițiile patologice de mai sus, în loc de un sunet pulmonar clar, sunetul de percuție devine mai scurt, mai liniștit și mai înalt, adică plictisitor. Dacă, în același timp, există și o scădere a tensiunii elementelor elastice ale țesutului pulmonar, cum ar fi, de exemplu, în cazul compresiei sau atelectaziei obstructive, atunci când se percută peste zona de atelectazie, se obține un sunet plictisitor cu o nuanță timpanică. (sunet-timpanic). Poate fi obținut și prin percuția unui pacient cu pneumonie lobară în prima etapă a cursului său, când alveolele lobului inflamat conțin o cantitate mică de lichid împreună cu aer.
O absență completă a aerului într-un întreg lob al plămânului sau o parte a acestuia (segment) este observată atunci când:
a) pneumonie lobară în stadiul de compactare, când alveolele sunt umplute cu exsudat inflamator ce conţine fibrină;
b) formarea în plămân a unei cavități mari umplute cu lichid inflamator (sputa, puroi, chist hidatic etc.) sau țesut străin fără aer (tumoare); c) acumulare de lichid în cavitatea pleurală (transudat, exsudat, sânge). Percuția peste zonele fără aer ale plămânului sau peste lichidul acumulat în cavitatea pleurală va produce un sunet liniștit, scurt și înalt, care se numește surd sau, datorită asemănării sale cu sunetul percuției organelor și țesuturilor fără aer (ficat, mușchi), ficat sau sunet muscular. Cu toate acestea, tocitura absolută, complet identică cu sunetul hepatic, poate fi observată numai dacă există o cantitate mare de lichid în cavitatea pleurală.
O creștere a conținutului de aer în plămâni se observă cu emfizem. În cazul emfizemului pulmonar, sunetul de percuție, datorită aerului crescut și scăderii tensiunii elastice a țesutului pulmonar, spre deosebire de sunetul timpanic tern, va fi puternic, dar și cu o nuanță de timpan. Seamănă cu sunetul produs la lovirea unei cutii sau a pernei, motiv pentru care se numește sunet în cutie.
O creștere a aerului plămânului pe o suprafață mare are loc atunci când în el se formează o cavitate cu pereți netezi, umplută cu aer și care comunică cu bronșia (abces, cavitate tuberculoasă). Sunetul de percuție peste o astfel de cavitate va fi timpanic. Dacă cavitatea este în plămân mic dimensiunea și situată adânc de la suprafața toracelui, vibrațiile țesutului pulmonar în timpul unei lovituri de percuție pot să nu ajungă în cavitate, iar timpanita în astfel de cazuri va fi absentă doar prin fluoroscopie.
Peste o cavitate cu pereți netezi foarte mare (6-8 cm în diametru), sunetul de percuție va fi timpanic, amintind de sunetul de lovire a metalului. Dacă o cavitate atât de mare este situată superficial și comunică cu bronșia printr-o deschidere îngustă, asemănătoare unei fante, sunetul de percuție de deasupra ei dobândește un sunet deosebit de zgomot, liniștit - „sunetul unui vas crăpat”.
Percuție topografică. Percuția topografică este utilizată pentru a determina 1) limitele superioare ale plămânilor sau înălțimea vârfurilor, 2) limitele inferioare; 3) mobilitatea marginii inferioare a plămânilor.
Marginea superioară a plămânilor din spate este întotdeauna determinată de raportul dintre poziția lor și procesul spinos al vertebrei cervicale VII. Pentru a face acest lucru, pesimetrul degetului este plasat în fosa supraspinatus paralel cu coloana vertebrală a scapulei și percuția este. desfășurat de la mijlocul său, în timp ce degetul-pesimetrul este deplasat treptat în sus în direcția unui punct situat la 3-4 cm lateral de apofiza spinoasă a vertebrei a VII-a cervicale, la nivelul acesteia, și percuție până la apariția matității. În mod normal, înălțimea apexului posterior este aproximativ la nivelul apofizei spinoase a vertebrei cervicale VII.
Pentru a determina limitele inferioare ale plămânilor, percuția se efectuează de sus în jos de-a lungul liniilor topografice verticale desenate în mod convențional. În primul rând, marginea inferioară a plămânului drept este determinată din față de-a lungul liniilor parasternale și medioclaviculare, lateral (din lateral) de-a lungul liniilor axilare anterioare, mijlocii și posterioare și din spate de-a lungul liniilor scapulare și paravertebrale. Marginea inferioară a plămânului stâng este determinată numai din partea laterală de-a lungul a trei linii axilare și din spate de-a lungul liniilor scapulare și paravertebrale (datorită locației inimii, marginea inferioară a plămânului stâng nu este determinată din față). ). În timpul percuției, degetul pesimetru este plasat pe spațiul intercostal paralel cu coastele și i se aplică lovituri slabe și uniforme. Percuția toracelui, de regulă, începe pe suprafața anterioară din al doilea și al treilea spațiu intercostal (cu o poziție orizontală sau verticală a pacientului); pe suprafata laterala - din fosa axilara (cu pacientul asezat sau in picioare cu mainile ridicate pe cap) si pe suprafata posterioara - din al saptelea spatiu intercostal, sau din unghiul scapulei, care se termina pe VII. coastă.
Marginea inferioară a plămânului drept, de regulă, este situată la locul tranziției unui sunet pulmonar clar la unul plictisitor (bordul pulmonar-hepatic). Ca o excepție, dacă există aer în cavitatea abdominală, de exemplu, atunci când un ulcer gastric este perforat sau duoden, tocitatea ficatului poate dispărea. Apoi, în locul marginii inferioare, sunetul pulmonar clar se va transforma într-un sunet timpan. Marginea inferioară a plămânului stâng de-a lungul liniilor axilare anterioare și mijlocii este determinată de tranziția unui sunet pulmonar clar la un sunet timpanic plictisitor. Acest lucru se datorează faptului că suprafața inferioară a plămânului stâng vine în contact prin diafragmă cu un mic organ fără aer - splina și fundul stomacului, care dă un sunet de percuție timpanică (spațiul lui Traube).
La persoanele cu fizic normostenic, marginea inferioară are următoarea localizare (Tabelul 1).
Poziția marginii inferioare a plămânilor se poate modifica în funcție de caracteristicile constituționale ale corpului. La persoanele cu fizic astenic este puțin mai jos decât la normostenici și este situat nu pe coastă, dar în spațiul intercostal corespunzător acestei coaste este puțin mai înalt; Marginea inferioară a plămânilor se deplasează temporar în sus la femei ultimele luni sarcina.
tabelul 1
|
Locație de percuție |
Plămânul drept |
Plămânul stâng |
|
Linia parasternală |
Al cincilea spațiu intercostal |
|
|
Linia media-claviculară |
||
|
Linia axilară anterioară |
||
|
Linia axilară mediană |
||
|
Linia axilară posterioară |
||
|
Linia scapulară |
||
|
Linie paravertebrală |
Procesul spinos al vertebrei XI toracice |
Poziția marginii inferioare a plămânilor se poate modifica, de asemenea, în diverse stări patologice care se dezvoltă atât în plămâni, cât și în pleură; diafragma și organele abdominale. Această schimbare poate apărea fie din cauza unei deplasări sau a unei coborâri a graniței, fie din cauza creșterii acesteia: poate fi fie unilaterală, fie cu două fețe.
Prolapsul bilateral al marginii inferioare a plămânilor se observă cu extinderea acută (atac de astm bronșic) sau cronică (emfizem) a plămânilor, precum și cu o slăbire accentuată a tonusului mușchilor abdominali și prolapsul organelor abdominale (splanchnoptoză). ). Prolapsul unilateral al marginii inferioare a plămânului poate fi cauzat de emfizemul indirect al unui plămân atunci când celălalt plămân este oprit din actul de respirație (pleurezie exudativă, hidrotorax, pneumotorax), cu paralizie unilaterală a diafragmei.
Deplasarea în sus a marginii inferioare a plămânilor este adesea unilaterală și depinde de in primul rand, de la micșorarea plămânului ca urmare a creșterii acestuia țesut conjunctiv(pneumoscleroza, fibroza pulmonara) sau când bronhia lobului inferior este complet blocată de o tumoare, ceea ce duce la colapsul treptat al plămânului—atelectazie; În al doilea rând, atunci când lichidul sau aerul se acumulează în cavitatea pleurală, care împinge treptat plămânul în sus și medial până la rădăcină; În al treilea rând, cu o mărire accentuată a ficatului (cancer, sarcom, echinococ) sau o mărire a splinei, de exemplu cu leucemie mieloidă cronică. Ridicarea bilaterală a marginii inferioare a plămânilor poate apărea cu o acumulare mare de lichid (ascita) sau aer în cavitatea abdominală din cauza perforației acute a unui ulcer gastric sau duodenal, precum și cu flatulență bruscă.
După examinarea poziției marginii inferioare a plămânilor în timpul respirației liniștite, mobilitatea marginilor pulmonare este determinată în timpul inhalării și expirației maxime. Această mobilitate a plămânilor se numește activă. De obicei, mobilitatea doar a marginii inferioare a plămânilor este determinată, de altfel, în dreapta pe trei linii - linea medioclavicularis, axyllaris media et linea scapularis, în stânga - de-a lungul a două - linea axyllaris media et linea scapularis.
Mobilitatea marginii inferioare a plămânului stâng de-a lungul liniei media-claviculare nu este determinată din cauza locației inimii în această zonă.
Mobilitatea marginii inferioare a plămânilor este determinată astfel: în primul rând, marginea inferioară a plămânilor este stabilită în timpul respirației fiziologice normale și marcată cu un dermograf. Apoi pacientului i se cere să respire maxim și să-și țină respirația la înălțimea sa. Înainte de inhalare, degetul pesimetrului trebuie să fie pe linia detectată a marginii inferioare a plămânului. După o respirație profundă, se continuă percuția, mișcând treptat degetul în jos cu 1-2 cm până când apare totușitatea absolută, unde se face un al doilea semn cu un dermograf de-a lungul marginii superioare a degetului. Apoi pacientul expiră cât mai mult posibil și își ține respirația la înălțime. Imediat după expirare, se efectuează percuția în sus până când apare un sunet pulmonar clar, iar la limita cu relativă matitate se face un al treilea marcaj cu un termograf. Apoi măsurați cu o bandă de centimetru distanța dintre al doilea și al treilea semn, care corespunde mobilității maxime a marginii inferioare a plămânilor. Fluctuațiile fiziologice ale mobilității active a marginii inferioare a plămânilor sunt în medie de 6-8 cm (în timpul inhalării și expirării).
Dacă starea pacientului este gravă, atunci când nu își poate ține respirația, se utilizează o altă metodă pentru a determina mobilitatea marginii inferioare a plămânilor. După primul semn care indică marginea inferioară a plămânului când respiratie linistita, cereți pacientului să respire adânc și să expire, timp în care se execută lovituri continue de percuție, mișcând treptat degetul în jos. La început, sunetul de percuție în timpul inhalării este puternic și scăzut, iar în timpul expirației este liniștit și mai ridicat. În cele din urmă, ajung la un punct deasupra căruia sunetul de percuție devine aceeași putere și înălțime atât în timpul inhalării, cât și în timpul expirației. Acest punct este considerat limita inferioară la inspirația maximă. Apoi, în aceeași secvență, se determină marginea inferioară a plămânului la expirația maximă.
O scădere a mobilității active a marginii inferioare a plămânilor se observă cu infiltrarea inflamatorie sau pletora congestivă a plămânilor, o scădere a proprietăților elastice ale țesutului pulmonar (emfizem), revărsare masivă de lichid în cavitatea pleurală și cu fuziune. sau obliterarea straturilor pleurale.
În unele condiții patologice ale plămânilor, este determinată și așa-numita mobilitate pasivă a marginilor inferioare ale plămânilor, adică mobilitatea marginilor plămânilor atunci când poziția corpului pacientului se schimbă. Când un corp se mișcă din pozitie verticalaîn poziție orizontală, marginea inferioară a plămânilor se mișcă în jos cu aproximativ 2 cm, iar atunci când este poziționată pe partea stângă, marginea inferioară a plămânului drept se poate deplasa în jos cu 3-4 cm în condiții patologice, cum ar fi aderențe pleurale , deplasarea marginii inferioare a plămânilor poate fi brusc limitată.
Determinarea limitelor plămânilor are mare importanță pentru diagnosticul multor stări patologice. Capacitatea de a detecta prin percuție deplasarea organelor toracice într-o direcție sau alta permite deja în stadiul examinării pacientului fără utilizarea metode suplimentare studii (în special, cu raze X) pentru a suspecta prezența unei anumite boli.
Cum se măsoară limitele plămânilor?
Bineînțeles că poți folosi metode instrumentale diagnosticare, face Raze Xși folosiți-l pentru a evalua modul în care plămânii sunt localizați în raport cu cadrul osos al pieptului. Cu toate acestea, acest lucru se face cel mai bine fără a expune pacientul la radiații.
Determinarea limitelor plămânilor în etapa de examinare se realizează folosind metoda percuției topografice. Ce este? Percuția este un studiu care se bazează pe identificarea sunetelor care apar la atingerea suprafeței corpului uman. Sunetul se modifică în funcție de zona în care se desfășoară cercetarea. Peste organe parenchimatoase (ficat) sau mușchi se dovedește plictisitor, peste organe goale(intestine) – timpanic, iar deasupra plămânilor plini de aer capătă un sunet deosebit (sunet de percuție pulmonară).
Efectuat acest studiuîn felul următor. O mână este plasată cu palma pe zona de studiu, două sau un degete ale mâinii a doua lovin degetul mijlociu al primei (plesimetru), ca un ciocan pe o nicovală. Drept urmare, puteți auzi una dintre variantele de sunet de percuție, care au fost deja menționate mai sus. Percuția poate fi comparativă (sunetul se apreciază în zonele simetrice ale toracelui) și topografică. Acesta din urmă este tocmai destinat să determine limitele plămânilor.
Cum se execută corect percuția topografică?
Degetul plesimetru este instalat în punctul de la care începe studiul (de exemplu, atunci când se determină marginea superioară a plămânului de-a lungul suprafeței anterioare, începe deasupra partea de mijloc claviculă), apoi se deplasează în punctul în care aproximativ această măsurătoare ar trebui să se încheie. Limita este determinată în zona în care sunetul de percuție pulmonară devine tern.
Pentru ușurința cercetării, degetul pesimetru ar trebui să se afle paralel cu limita dorită. Pasul de deplasare este de aproximativ 1 cm. Percuția topografică, spre deosebire de comparativă, se realizează prin lovire ușoară (liniștită).
Limita superioară
Poziția vârfurilor plămânilor este evaluată atât anterior, cât și posterior. Pe suprafața frontală a toracelui, clavicula servește ca punct de referință, pe spate - a șaptea vertebră cervicală (are un proces spinos lung, prin care se poate distinge cu ușurință de alte vertebre). Limitele superioare ale plămânilor sunt localizate în mod normal după cum urmează:
Cercetarea trebuie efectuată după cum urmează:
Deplasarea marginilor superioare ale plămânilor
O schimbare în sus a limitelor are loc din cauza aerului excesiv al țesutului pulmonar. Această afecțiune este caracteristică emfizemului, o boală în care pereții alveolelor sunt supraîntindeți și, în unele cazuri, distrugerea lor cu formarea de cavități (bullas). Modificările plămânilor cu emfizem sunt ireversibile, alveolele sunt umflate, capacitatea de colaps este pierdută, elasticitatea este redusă brusc. Limitele plămânilor unei persoane (în acest caz, limitele apexului) se pot deplasa în jos. Acest lucru se datorează scăderii aerului țesutului pulmonar, o afecțiune care este un semn al inflamației sau al consecințelor acesteia (creșterea excesivă a țesutului conjunctiv și contracția plămânului). Marginile plămânilor (superioare), situate dedesubt nivel normal, – semn de diagnostic patologii precum tuberculoza, pneumonia, pneumoscleroza.
Concluzie
Pentru a o măsura, trebuie să cunoașteți principalele linii topografice ale pieptului. Metoda se bazează pe deplasarea mâinilor cercetătorului de-a lungul liniilor indicate de sus în jos până când sunetul pulmonar de percuție se schimbă în plictisitor. De asemenea, trebuie să știți că marginea anterioară a plămânului stâng nu este simetrică față de dreapta din cauza prezenței unui buzunar pentru inimă.
În față, marginile inferioare ale plămânilor sunt determinate de o linie care trece de-a lungul suprafeței laterale a sternului, precum și de-a lungul unei linii care coboară de la mijlocul claviculei. Din lateral, repere importante sunt cele trei linii axilare - anterioară, mijlocie și posterioară, care pornesc de la marginea anterioară, centru și marginea din spate respectiv axila. Marginea posterioară a plămânilor este definită în raport cu o linie care coboară din unghiul scapulei și o linie situată pe partea laterală a coloanei vertebrale.
Deplasarea marginilor inferioare ale plămânilor
Trebuie remarcat faptul că în timpul respirației volumul acestui organ se modifică. Prin urmare, marginile inferioare ale plămânilor se deplasează în mod normal cu 20-40 mm în sus și în jos. O schimbare persistentă a poziției marginii indică un proces patologic în piept sau cavitatea abdominală.
Plămânii devin excesiv de mari cu emfizem, ceea ce duce la o deplasare bilaterală în jos a limitelor. Alte cauze pot fi hipotensiunea arterială a diafragmei și prolapsul sever al organelor abdominale. Limita inferioară se deplasează în jos dintr-o parte în cazul expansiunii compensatorii plămân sănătos când al doilea este în stare de colaps ca urmare, de exemplu, a pneumotoraxului total, hidrotoraxului etc.
Marginile plămânilor se deplasează de obicei în sus din cauza încrețirii acestora din urmă (pneumoscleroză), colapsului lobului ca urmare a obstrucției bronșice și acumulării de exudat în cavitatea pleurală (ca urmare a căreia plămânul se prăbușește și este presat spre radacina). Condițiile patologice din cavitatea abdominală pot deplasa, de asemenea, limitele pulmonare în sus: de exemplu, acumularea de lichid (ascita) sau aer (cu perforarea unui organ gol).
Limite pulmonare normale: tabel
Limite inferioare la un adult
Domeniu de studiu
Plămânul drept
Plămânul stâng
Linie la suprafața laterală a sternului
al 5-lea spațiu intercostal
-
O linie care coboară din mijlocul claviculei
6 coaste
-
O linie care provine din marginea anterioară a axilei
a 7-a coastă
a 7-a coastă
O linie care se extinde din centrul axilei
8 coaste
8 coaste
Linia de la marginea posterioară a axilei
9 coastă
9 coastă
Linie care coboară din unghiul scapulei
10 coaste
10 coaste
Linie pe partea laterală a coloanei vertebrale
a 11-a vertebră toracică
a 11-a vertebră toracică
Localizarea marginilor pulmonare superioare este descrisă mai sus.
Modificări ale indicatorului în funcție de tipul corpului
La astenie, plămânii sunt alungiți în direcția longitudinală, astfel încât deseori coboară ușor sub norma general acceptată, terminându-se nu la coaste, ci în spațiile intercostale. Hipersteniile, dimpotrivă, se caracterizează printr-o poziție mai înaltă a marginii inferioare. Plămânii lor sunt largi și turtiți ca formă.
Cum sunt situate limitele pulmonare la un copil?
Strict vorbind, limitele plămânilor la copii corespund practic cu cele ale unui adult. Vârfurile acestui organ la băieții care nu au atins încă vârsta preșcolară nu sunt definite. Mai târziu apar în față cu 20-40 mm deasupra mijlocului claviculei, în spate - la nivelul celei de-a șaptea vertebre cervicale.
Locația limitelor inferioare este discutată în tabelul de mai jos.
Limitele plămânilor (tabel)
Domeniu de studiu
Vârsta de până la 10 ani
Vârsta peste 10 ani
Linie care curge de la mijlocul claviculei
Dreapta: a 6-a coastă
Dreapta: a 6-a coastă
O linie care începe din centrul axilei
Dreapta: 7-8 coaste Stânga: 9 coaste
Dreapta: a 8-a coastă Stânga: a 8-a coastă
Linie care coboară din unghiul scapulei
Dreapta: 9-10 coaste Stânga: 10 coaste
Dreapta: coasta a 10-a Stânga: coastă a zecea
Motivele deplasării limitelor pulmonare la copii în sus sau în jos față de valorile normale sunt aceleași ca și la adulți.
Cum se determină mobilitatea marginii inferioare a organului?
S-a menționat deja că atunci când respiră, limitele inferioare se schimbă în raport cu valorile normale din cauza expansiunii plămânilor în timpul inhalării și scad în timpul expirației. În mod normal, o astfel de deplasare este posibilă cu 20-40 mm în sus de la marginea inferioară și aceeași cantitate în jos. Determinarea mobilității se realizează pe trei linii principale, începând de la mijlocul claviculei, centrul axilei și unghiul scapulei. Cercetarea se desfășoară după cum urmează. Mai întâi, determinați poziția marginii inferioare și faceți un semn pe piele (puteți folosi un stilou). Pacientului i se cere apoi să respire adânc și să-și țină respirația, după care se găsește din nou limita inferioară și se face un semn. Și, în final, determinați poziția plămânului la expirație maximă. Acum, pe baza estimărilor, putem judeca modul în care plămânul se deplasează de-a lungul marginii sale inferioare. În unele boli, mobilitatea plămânilor este semnificativ redusă. De exemplu, acest lucru se întâmplă în timpul aderențelor sau cantitati mari exudat în cavitățile pleurale, pierderea elasticității pulmonare din cauza emfizemului etc.
Dificultăți în efectuarea percuției topografice
Această metodă de cercetare nu este ușoară și necesită anumite abilități și, mai bine, experiență. Complicațiile care apar în urma utilizării sale sunt de obicei asociate cu tehnica de execuție incorectă. Cu privire la caracteristici anatomice care pot crea probleme cercetătorului, în principal obezitate severă. În general, cel mai ușor este să executați percuția pe astenici. Sunetul este clar și puternic.
Ce trebuie făcut pentru a determina cu ușurință limitele plămânilor?
Și, desigur, experiența este foarte importantă. Practica îți oferă încredere în abilitățile tale.
Rezuma
Percuția este o metodă de diagnostic foarte importantă. Permite cuiva să suspecteze mulți stări patologice organele toracice. Abaterile marginilor plămânilor de la valorile normale, mobilitatea afectată a marginii inferioare sunt simptome ale unor boală gravă, a cărui diagnosticare în timp util este importantă pentru un tratament adecvat.
Include determinarea secvențială a marginii lor inferioare, mobilitatea marginii pulmonare inferioare, înălțimea în picioare și lățimea apexelor. Determinarea fiecărui parametru specificat se efectuează mai întâi pe o parte și apoi pe cealaltă. În toate cazurile, degetul pesimetru este plasat paralel cu marginea determinată a plămânului, iar falangea mijlocie a degetului trebuie să se afle pe linia de-a lungul căreia se efectuează percuția, într-o direcție perpendiculară pe aceasta.
Folosind lovituri de percuție liniștite, ei percută din zona sunetului pulmonar clar până în locul în care acesta devine plictisitor (sau plictisitor), care corespunde graniței plămânului. Fixați limita găsită cu un deget pesimetru și determinați-i coordonatele. În acest caz, marginea degetului pesimetru îndreptată spre zona de sunet pulmonar clar este considerată ca margine a organului. În cazurile în care este necesar să se efectueze măsurători, este convenabil să se folosească lungimea sau lățimea cunoscută anterior a falangelor degetelor.
Marginea inferioară a plămânilor este determinată de verticală linii de identificare. Determinarea începe de-a lungul liniilor axilare anterioare, deoarece de-a lungul liniei mijloc-claviculare drepte, marginea inferioară a plămânului a fost deja găsită mai devreme înainte de percuție. marginea dreaptă inima, iar inima este adiacentă peretelui toracic anterior stâng.
Medicul stă în fața pacientului, îi cere să-și ridice mâinile în spatele capului și percută secvențial de-a lungul liniilor axilare anterioare, mijlocii și posterioare. Degetul pesimetru este plasat în fosa axilară paralel cu coastele și percută de-a lungul coastelor și spațiilor intercostale în direcția de sus în jos până când este detectată limita de tranziție a unui sunet pulmonar clar într-unul plictisitor (Fig. 39a) .
După aceasta, medicul stă în spatele pacientului, îi cere să-și coboare mâinile și în mod similar efectuează percuția de-a lungul liniei scapulare, începând de la coltul de jos scapula (Fig. 39b), iar apoi percută de-a lungul liniei paravertebrale de la același nivel.
Trebuie avut în vedere faptul că determinarea marginii inferioare a plămânului stâng de-a lungul liniei axilare anterioare poate fi dificilă din cauza locației apropiate a zonei sonore timpanice în spațiul lui Traube.
Pentru a indica locația marginilor inferioare găsite ale plămânilor, se folosesc coaste (spații intercostale), care sunt numărate de la claviculă (la bărbați - de la mamelonul situat pe coasta V), din unghiul inferior al scapulei (VII). spaţiul intercostal) sau din coasta a XII-a cea mai de jos aflată liber. În practică, după ce s-a determinat localizarea marginii inferioare a plămânului de-a lungul liniei axilare anterioare, este posibil să o marcați cu un dermograf și să folosiți acest marcaj ca ghid pentru a determina coordonatele marginii inferioare a acestui plămân de-a lungul altor linii.
Localizarea marginii inferioare a plămânilor de-a lungul liniilor paravertebrale este de obicei desemnată în raport cu procesele spinoase ale vertebrelor, deoarece mușchii spatelui interferează cu palparea coastelor. La numărarea proceselor spinoase ale vertebrelor, acestea sunt ghidate de faptul că linia care leagă colțurile inferioare ale omoplaților (cu brațele în jos) traversează vertebra a VII-a toracică.
Localizarea normală a marginilor inferioare ale plămânilor la normosthenics
| Linii de identificare verticale | Marginea inferioară a plămânului drept | Marginea inferioară a plămânului stâng |
| Mijclaviculară | coasta VI | Nedefinit |
| Axilară anterioară | coasta VII | coasta VII |
| Axilar mijlociu | VIII coasta | coasta IX |
| Axilar posterior | coasta IX | coasta IX |
| Scapular | marginea X | marginea X |
| Paravertebral | Procesul spinos al vertebrei XI toracice | |
La hiperstenici, marginile inferioare ale plămânilor sunt situate cu o coastă mai sus decât la normostenici, iar la astenici - o coastă mai jos. Coborârea uniformă a marginilor inferioare ale ambilor plămâni se observă cel mai adesea cu emfizem, mai rar cu pubescența pronunțată a organelor abdominale (visceroptoză).
Prolapsul marginilor inferioare ale unui plămân poate fi cauzat de emfizemul unilateral (vicar), care se dezvoltă ca urmare a încrețirii cicatrici sau a rezecției celuilalt plămân, a cărui margine inferioară, dimpotrivă, este deplasată în sus. O deplasare uniformă în sus a marginilor inferioare ale ambilor plămâni este cauzată de încrețirea cicatricială a ambilor plămâni sau de o creștere a presiunii intraabdominale, de exemplu, cu obezitate, ascită, flatulență.
Dacă lichidul se acumulează în cavitatea pleurală (exudat, transudat, sânge), marginea inferioară a plămânului de pe partea afectată se deplasează și ea în sus. În acest caz, efuziunea este distribuită în secțiunea inferioară cavitatea pleurală în așa fel încât limita dintre zona de sunet de percuție plictisitor de deasupra lichidului și zona de suprafață a sunetului pulmonar clar să ia forma unei curbe arcuate, al cărei vârf este situat pe linia axilară posterioară. , iar punctele cele mai joase sunt situate în față - la stern și în spate - la coloana vertebrală (linia Ellis -Damoizo-Sokolov). Configurația acestei linii nu se modifică la schimbarea poziției corpului.
Se crede că o imagine de percuție similară apare dacă în cavitatea pleurală se acumulează mai mult de 500 ml de lichid. Cu toate acestea, odată cu acumularea chiar și a unei cantități mici de lichid în sinusul costofrenic stâng deasupra spațiului Traube, în loc de timpanită, este detectat un sunet de percuție plictisitor. Pentru revărsat pleural foarte mare Limita superioară matitatea este aproape orizontală sau matitatea continuă este determinată pe întreaga suprafață a plămânului. Revărsatul pleural sever poate duce la deplasarea mediastinului. În acest caz, pe partea opusă a toracelui revărsării, în secțiunea postero-inferioară, percuția dezvăluie o zonă de sunet plictisitor în formă de triunghi dreptunghic, unul dintre picioarele căruia este coloana vertebrală, iar ipotenuza este continuarea liniei Ellis-Damoiseau-Sokolov până la partea sănătoasă (triunghiul Rauchfuss-Grocco).
Trebuie avut în vedere faptul că revărsatul pleural unilateral în majoritatea cazurilor origine inflamatorie(pleurezie exsudativă), în timp ce revărsatul în ambele cavități pleurale simultan are loc cel mai adesea când transudatul se acumulează în ele (hidrotorax).
Unele stări patologice sunt însoțite de acumularea simultană de lichid și aer în cavitatea pleurală (hidropneumotorax). În acest caz, în timpul percuției pe partea afectată, granița dintre zona sunetului încadrat deasupra aerului și zona sunetului plictisitor deasupra lichidului definit sub acesta are o direcție orizontală. Când poziția pacientului se schimbă, revărsatul se deplasează rapid în partea subiacentă a cavității pleurale, astfel încât granița dintre aer și lichid se schimbă imediat, dobândind din nou o direcție orizontală.
În cazul pneumotoraxului, marginea inferioară a sunetului cutiei de pe partea corespunzătoare este situată mai jos decât marginea normală a marginii pulmonare inferioare. Compactarea masivă în lobul inferior al plămânului, de exemplu în pneumonia lobară, poate, dimpotrivă, să creeze o imagine a unei aparente deplasări în sus a marginii inferioare a plămânului.
Mobilitatea marginii pulmonare inferioare este determinată de distanța dintre pozițiile ocupate de marginea inferioară a plămânului în stare de expirație completă și respiră adânc. La pacienții cu patologie a sistemului respirator, studiul se efectuează pe aceleași linii verticale de identificare ca și la stabilirea limitelor inferioare ale plămânilor. În alte cazuri, ne putem limita la a studia mobilitatea marginii pulmonare inferioare pe ambele părți doar de-a lungul liniilor axilare posterioare, unde excursia plămânilor este maximă. În practică, este convenabil să faceți acest lucru imediat după găsirea limitelor inferioare ale plămânilor de-a lungul liniilor indicate.
Pacientul stă în picioare cu mâinile ridicate în spatele capului. Doctorul pune un plesimetru cu degetul suprafata laterala pieptul la aproximativ o lățime de palmă deasupra marginii inferioare a plămânului găsite anterior. În acest caz, falangea medie a degetului pesimetru ar trebui să se afle pe linia axilară posterioară într-o direcție perpendiculară pe aceasta. Medicul îi cere pacientului să inspire mai întâi, apoi să expire complet și să-și țină respirația, după care percută de-a lungul coastelor și spațiilor intercostale în direcția de sus în jos până când se detectează granița dintre un sunet pulmonar clar și un sunet surd. Marchează marginea găsită cu un dermograf sau o fixează cu degetul mâinii stângi situat deasupra degetului pesimetru.
Apoi, el îi cere pacientului să respire adânc și să-și țină din nou respirația. În acest caz, plămânul coboară și sub granița găsită la expirație, apare din nou o zonă cu sunet clar pulmonar. Continuă să percută de sus în jos până când apare un sunet plictisitor și fixează această limită cu un deget pesimetru sau face un semn cu un dermograf (Fig. 40).
Măsurând distanța dintre cele două limite găsite în acest fel, se află cantitatea de mobilitate a marginii pulmonare inferioare. În mod normal este de 6-8 cm.
Mobilitatea redusă a marginii pulmonare inferioare pe ambele părți în combinație cu căderea marginilor inferioare este caracteristică emfizemului pulmonar. În plus, o scădere a mobilității marginii pulmonare inferioare poate fi cauzată de deteriorarea țesutului pulmonar de origine inflamatorie, tumorală sau cicatrice, atelectazie pulmonară, aderențe pleurale, disfuncție a diafragmei sau creșterea presiunii intraabdominale. În prezența revărsat pleural marginea inferioară a pliat lichid pulmonar rămâne nemișcat în timp ce respiră. La pacienții cu pneumotorax, limita inferioară a sunetului timpanic pe partea afectată în timpul respirației nu se modifică.
Înălțimea apexului plămânilor este determinată mai întâi din față și apoi din spate. Medicul stă în fața pacientului și plasează un deget pesimetru în fosa supraclaviculară paralel cu claviculă. Percută de la mijlocul claviculei în sus și medial către capătul mastoid al mușchiului sternocleidomastoidian, deplasând degetul pesimetru cu 0,5-1 cm după fiecare pereche de lovituri de percuție și menținându-și poziția orizontală (Fig. 41a).
După ce a descoperit granița dintre trecerea unui sunet pulmonar clar într-unul plictisitor, o fixează cu un deget pesimetru și măsoară distanța de la falangea medie până la mijlocul claviculei. În mod normal, această distanță este de 3-4 cm.
La determinarea înălțimii în picioare a vârfurilor plămânilor din spate, medicul stă în spatele pacientului, plasează un deget pesimetru direct deasupra coloanei vertebrale a scapulei și paralel cu aceasta. Percută de la mijlocul coloanei vertebrale a scapulei în sus și medial către capătul mastoid al mușchiului sternocleidomastoidian, deplasând degetul pleximetrului cu 0,5-1 cm după fiecare pereche de lovituri de percuție și menținându-și poziția orizontală (Fig. 41b). Limita găsită a tranziției unui sunet pulmonar clar într-un sunet plictisitor este înregistrată cu un deget pleximetru și pacientul este rugat să-și încline capul înainte, astfel încât procesul spinos cel mai proeminent posterior al vertebrei cervicale VII să fie clar vizibil. În mod normal, vârfurile plămânilor din spate ar trebui să fie la nivelul acestuia.
Lățimea vârfurilor plămânilor (câmpurile lui Kroenig) este determinată de panta centurii scapulare. Medicul stă în fața pacientului și plasează degetul pesimetru în mijlocul brâului umăr, astfel încât falangea medie a degetului să se afle pe marginea anterioară a mușchiului trapez într-o direcție perpendiculară pe acesta. Menținând această poziție a deget-pesimetru, el percută mai întâi spre gât, deplasând degetul-pesimetru cu 0,5-1 cm după fiecare pereche de lovituri de percuție După ce a descoperit granița dintre trecerea unui sunet pulmonar clar într-unul plictisitor. îl marchează cu un dermograf sau îl fixează cu un deget al mâinii stângi situat mai medial deget-pesimetru.
Apoi, într-un mod asemănător, percută din punctul de plecare din mijlocul centurii scapulare până în partea laterală până când apare un sunet surd și fixează marginea găsită cu un deget plesimetru (Fig. 42). Măsurând distanța dintre limitele de percuție interne și externe determinate în acest fel, se găsește lățimea câmpurilor lui Krenig, care este în mod normal de 5-8 cm.
O creștere a înălțimii apexului este de obicei combinată cu o extindere a câmpurilor lui Kroenig și se observă cu emfizem pulmonar. Dimpotrivă, poziția scăzută a apelor și îngustarea câmpurilor lui Kroenig indică o scădere a volumului lobului superior al plămânului corespunzător, de exemplu, ca urmare a cicatricii sau rezecției acestuia. În procesele patologice care duc la compactarea apexului plămânului, un sunet plictisitor este detectat deasupra acestuia deja cu percuție comparativă. În astfel de cazuri, determinarea înălțimii vârfului și a lățimii câmpurilor Krenig din această parte este adesea imposibilă.