Hemoragie intracraniană. Hematom cerebral după leziuni la cap. Necesitatea unei intervenții chirurgicale pentru hematomul intracranian. Variante ale cursului hematoamelor epidurale acute

Un hematom intracranian (tumoare de sânge) este o acumulare de sânge în cavitatea craniană care reduce spațiul intracranian și contribuie la compresia creierului. Astfel de acumulări de sânge apar ca urmare a rupturii unui anevrism, a leziunilor vasculare și a hemoragiilor - într-o tumoare, de origine infecțioasă sau ca urmare a unui accident vascular cerebral.

O caracteristică a hematomului intracranian este că manifestari clinice nu apar imediat, ci după o anumită perioadă de timp.

Cel mai important pericol al unui hematom intracranian este că exercită o presiune semnificativă asupra creierului. Ca urmare, se poate forma edem cerebral cu deteriorarea țesutului cerebral și distrugerea ulterioară a acestuia.

Hematoamele sunt:

• acut – simptomele apar în decurs de 3 zile de la momentul formării;
• subacută – simptomele apar în decurs de 21 de zile;
• cronică - manifestarea simptomelor apare după 21 de zile din momentul formării.

În funcție de dimensiune, hematoamele sunt clasificate în mici (până la 50 ml), medii (50-100 ml) și mari (mai mult de 100 ml).

În funcție de localizare, hematoamele sunt împărțite în:

• epidural, situat deasupra durei mater a creierului;
• subdural, cu localizare între substanța creierului și învelișul său dur;
• intracerebral și intraventricular, a cărui locație cade direct pe substanța creierului;
• hematoame intracraniene ale trunchiului cerebral;
• hematoame diapedetice rezultate din impregnarea hemoragică, în timp ce integritatea vaselor nu este compromisă.

Principalele cauze ale hematomului intracranian

Principala cauză a hematomului intracranian este boala sau leziunea.

Astfel, hemoragia subdurală apare adesea ca urmare a rupturii venelor care leagă creierul și sistemul venos, precum și a sinusurilor durei mater a creierului. Ca urmare, se formează un hematom, care comprimă țesutul cerebral. Deoarece sângele din venă se acumulează lent, simptomele unui hematom subdural pot să nu apară timp de câteva săptămâni.

Un hematom epidural rezultă de obicei dintr-o ruptură a unei artere sau a unui vas între craniu și suprafața exterioară a durei mater a creierului. Arterele au o tensiune arterială mai mare decât venele, astfel încât sângele curge mai repede din ele. Un hematom epidural crește rapid în dimensiune și crește presiunea asupra țesutului cerebral. Simptomele apar de obicei destul de repede, uneori chiar în câteva ore.

Un hematom intracerebral se formează ca urmare a pătrunderii sângelui în creier. Dacă o hemoragie cerebrală apare ca urmare a unei leziuni, aceasta afectează în primul rând materie albă creier Ca urmare a unor astfel de leziuni, nevrite se rup, care nu mai transmit impulsuri în diferite părți ale corpului. Un hematom intracerebral se poate forma și ca urmare a unui accident vascular cerebral hemoragic. În acest caz, hemoragia are loc de la un perete arterial subțiet neuniform, iar sângele sub presiune mare intră în țesutul cerebral și umple spațiul liber. Un astfel de hematom se poate forma în orice parte a creierului.

Subțierea și ruptura vaselor de sânge apar de obicei ca urmare a unor tumori, infecții, tulburări de angioedem, leziuni aterosclerotice etc.

Hemoragiile diapedetice pot apărea uneori ca urmare a permeabilitate crescută vase (cu modificări ale proprietăților de coagulare a sângelui sau hipoxie tisulară). Acest lucru duce la formarea de bazine de sânge în jur vase deteriorate, care adesea se combină pentru a forma un hematom intracranian.

Simptomele hematomului intracranian

Adesea, simptomele hematomului intracranian apar după o anumită perioadă de timp. Principalele simptome depind de natura hematomului intracranian și de dimensiunea acestuia. Deoarece un hematom se dezvoltă predominant ca urmare a unei leziuni traumatice, în general predomină simptomele caracteristice leziunilor cerebrale. În plus, simptomele unui hematom pot diferi în funcție de vârsta pacientului.

Cu un hematom epidural, simptomele apar rapid. Pacienții suferă de dureri de cap severe, somnolență și confuzie. Adesea, pacienții cu hematom epidural cad în comă. Dacă se formează un hematom cu un volum mai mare de 150 ml, persoana moare. Există o dilatare progresivă a pupilei pe partea laterală a hematomului. Pacientul poate prezenta crize epileptice, paralizie și pareză progresivă. La copii, simptomele unui hematom epidural sunt următoarele: nu există o pierdere primară a conștienței, umflarea se dezvoltă foarte repede și necesită o atenție imediată. tratament chirurgical hematom intracranian.

Când se formează un hematom subdural, simptomele nu apar de obicei imediat, iar afectarea inițială pare minoră. Simptomele încep de obicei să apară după câteva săptămâni. Copiii mici pot experimenta o creștere a dimensiunii capului. La pacienții vârstnici, se observă o evoluție subacută de hematom. Pacienții tineri au o durere de cap, care poate duce ulterior la vărsături și greață, convulsii epileptice și convulsii. Dilatarea pupilei poate fi observată pe partea leziunii, dar nu întotdeauna. Hematoamele intracraniene mici se pot rezolva de la sine, dar hematoamele mari trebuie golite.

Cu un hematom intracerebral ca urmare a unui accident vascular cerebral hemoragic, simptomele depind de leziune. Cel mai simptome frecvente sunt dureri de cap (în principal pe o parte), respirație răgușită, pierderea cunoștinței, precum și paralizie, convulsii și vărsături. Dacă trunchiul cerebral este deteriorat, tratamentul hematomului intracranian este imposibil și pacientul moare.

Cu un hematom intracranian, care s-a format ca urmare a unui traumatism extins, simptomele, de regulă, sunt: ​​cefalee, pierderea conștienței, vărsături, greață, crize epileptice, convulsii. Locația unui astfel de hematom poate fi de obicei determinată numai prin intervenție chirurgicală.

Atunci când se formează un hematom din cauza unei rupturi a unui anevrism, simptomul principal este o durere acută și ascuțită în cap (cum ar fi lovitura unui pumnal).

Tratamentul hematomului intracranian

În cea mai mare parte, tratamentul hematomului intracranian implică intervenția chirurgicală. Tipul de intervenție chirurgicală depinde adesea de natura hematomului.

După operație, medicul prescrie anticonvulsivante medicamente pentru prevenirea sau controlul crizelor posttraumatice. Se întâmplă ca astfel de convulsii să înceapă la un pacient chiar și la un an după leziune. De ceva timp, pacientul poate prezenta amnezie, dureri de cap și atenție afectată.

Perioada de recuperare după un hematom intracranian este de obicei foarte lungă. La pacienții adulți, perioada de recuperare durează cel puțin șase luni. Copiii, de regulă, se recuperează mult mai repede.

Videoclip de pe YouTube pe tema articolului:

Un hematom intracranian este o colecție de sânge localizată în cavitatea craniană. Ea pune presiune asupra creierului. Educația reduce, de asemenea, spațiul liber din craniu. Există multe motive pentru apariția acestei patologii. Această condiție este periculos pentru sănătate și uneori pentru viață.

O caracteristică a patologiei bolii este că toate simptomele nu apar imediat după formare. Cea mai importantă complicație a bolii este considerată a fi edemul cerebral, care apare ca urmare a presiunii puternice a hematomului.

Hematoamele intracraniene pot fi clasificate după cum urmează:

1. Picant. Ele se caracterizează printr-o manifestare destul de rapidă (în 36 de ore de la formare).
2. Subacută. Primele simptome ale unei astfel de leziuni pot fi observate în decurs de trei săptămâni.
3. Cronic. Semnele în acest caz apar la 21 de zile după apariția hematomului.

În funcție de cât de mult sânge s-a acumulat, formațiunea poate fi mică, medie sau mare.

În plus, hematoamele pot fi împărțite după localizare:

1. Epidurala. Ele sunt situate deasupra durei mater a creierului. Cauza hemoragiei este o arteră ruptă. Astfel de leziuni apar ca urmare a unei fracturi de craniu. Trebuie spus despre probabilitatea mare de deces pentru pacient dacă terapia nu a fost începută în timp util. Chiar și un mic hematom este periculos, așa că nu trebuie să ezitați să consultați un medic.
2. Subdural. În acest caz, formațiunea este de obicei situată între învelișul dur și substanța creierului.
3. Intraventricular si intracerebral. Acumularea de sânge este localizată direct în materia creierului (în alb). Transmiterea impulsurilor nervoase este foarte perturbată.
4. Intracranian, afectând trunchiul cerebral.
5. Diapadez. Ele apar ca urmare a impregnarii hemoragice. O trăsătură caracteristică este că vasul rămâne intact.

Indiferent de tipul de hematom intracranian care se dezvoltă, toate sunt periculoase pentru sănătate și necesită tratament urgent.

Care sunt cauzele patologiei?

Hematomul intracranian este provocat de următorii factori:

• accident vascular cerebral (hemoragic), rezultat din creșterea excesivă a tensiunii arteriale;
• ruptura anevrismului;
• tumoare pe creier;
• leziuni aterosclerotice vasele de sânge, ducând la subțierea lor;
• leziuni cerebrale traumatice însoțite de ruptura de artere.

Tratamentul patologiei trebuie să înceapă imediat, astfel încât diagnosticul trebuie să fie rapid și de înaltă calitate. Pentru o persoană în vârstă, chiar și o vătămare minoră poate fi dezastruoasă și poate duce la afectarea gravă a circulației cerebrale. Hematomul intracranian nu este neobișnuit. Faptul este că procesul de îmbătrânire duce la subțierea pereților vaselor de sânge, la pierderea elasticității acestora și la creșterea fragilității.

Cum se manifestă patologia?

Hematomul intracranian și intracerebral se manifestă în funcție de localizarea, dimensiunea și tipul lor. Semnele nu sunt observate imediat după rănire. Există un gol de lumină. Fiecare tip de hematom are propriile simptome:

1. Epidurala. Provoacă dureri de cap severe, confuzie și somnolență. În cazuri deosebit de dificile, pacientul poate intra în comă. Dacă volumul hematomului depășește 150 ml, pacientul moare. Pe partea în care este localizată afectarea creierului, se observă o dilatare puternică a pupilei. Ulterior, pacientul simte amorțeală în zone ale pielii și părți ale corpului și se dezvoltă epilepsia.
2. Subdural. Apare o durere de cap care se agravează treptat. În plus, sunt observate greață, vărsături și convulsii. Copiii experimentează o creștere a dimensiunii capului. Dacă dimensiunea daunelor este mică, atunci acumularea de sânge se poate rezolva de la sine.
3. Hematomul intracerebral se caracterizează prin cefalee, localizată pe o parte și care se intensifică treptat. Pacientul își pierde cunoștința, dezvoltă vărsături (de mai multe ori) și convulsii. Respirația devine răgușită. Dacă trunchiul cerebral este afectat, atunci moartea nu poate fi evitată.
4. Dacă un hematom intracerebral apare ca urmare a unei rupturi de anevrism, pacientul experimentează o senzație de lovitură la cap, însoțită de somnolență, întârziere a mișcărilor, convulsii și dureri de cap severe.

Trebuie să rețineți un lucru: dacă aveți un hematom intracranian, simptomele nu vor apărea imediat. Asta nu înseamnă că daunele au dispărut atât de ușor. După orice vătămare a capului sau deteriorare a sănătății, este recomandabil să consultați imediat un medic.

Cum se determină patologia?

Hematoamele intracraniene sau intracerebrale nu apar extern pe cap. Adică, pacientul poate să nu aibă nici măcar o vânătaie. Cu toate acestea, boala trebuie diagnosticată cât mai repede posibil. Pentru aceasta sunt utilizate următoarele metode:

1. Interogarea pacientului (dacă este posibil) pentru a clarifica simptomele stare patologică.
2. CT sau RMN. Aceste studii instrumentale Ele vă vor ajuta să vedeți starea țesutului cerebral, cât de mare este hematomul și ce structuri afectează. Tomografia este principala metodă de diagnosticare care vă permite să obțineți cele mai complete și precise informații.

Numai după diagnosticare pot fi utilizate intervenții chirurgicale și medicamente.

Caracteristicile tratamentului bolii

Leziunea prezentată reprezintă o amenințare imensă pentru viața pacientului, astfel încât tratamentul acesteia ar trebui să înceapă cât mai devreme posibil. Hematomul intracranian și uneori intracerebral este îndepărtat de intervenție chirurgicală, care comportă și un anumit pericol. Tipul de intervenție chirurgicală depinde în mare măsură de tipul, dimensiunea și locația colectării de sânge.

După intervenție, pacientului i se prescrie un curs de tratament medicamentos. El trebuie să ia medicamente anti-convulsii, precum și medicamente pentru a controla crizele post-traumatice. Astfel de manifestări sunt observate la unii pacienți chiar și la un an de la leziune.

Pentru un timp după problemă și operație, pacientul poate prezenta tulburări de concentrare și pierderi parțiale de memorie. Uneori este complet restaurat, deși există cazuri când unele fragmente de viață rămân necunoscute pacientului.

Un hematom intracerebral necesită o perioadă lungă de recuperare. Pacienții adulți vor avea nevoie de cel puțin șase luni pentru reabilitare. Dacă o astfel de patologie a fost diagnosticată la copii, atunci aceștia se pot recupera puțin mai repede.

Dacă dimensiunea hematomului este mică, atunci se poate rezolva de la sine. Desigur, în această perioadă pacientul trebuie să respecte cu strictețe repausul la pat și să urmeze instrucțiunile medicului. Timpul de tratament este de 3-4 săptămâni. Este mai bine dacă pacientul se află într-un spital sub supravegherea medicilor.

După ce hematoamele intracerebrale sunt complet tratate, o persoană poate continua să prezinte unele semne de vătămare.

Consecințele hematomului

Leziunile cerebrale prezentate nu dispar fără urmă. După aceasta, aproape întotdeauna rămân anumite consecințe:

1. Pacientul rămâne adesea cu dureri de cap care se agravează cu stresul fizic sau psihologic.
2. O consecință comună este amețeala.
3. O persoană este bântuită de slăbiciune generală frecventă a corpului.
4. Tulburările de memorie pot însoți victima pentru tot restul vieții. În acest caz, amnezia poate fi parțială sau completă.
5. Hematoamele intracerebrale provoacă adesea epilepsie post-traumatică, care necesită tratament permanent. Această patologie este tipică pentru acele cazuri în care țesut cerebral.
6. Victima poate experimenta ulterior o scădere a inteligenței. Mai mult, se dezvoltă în diferite moduri: rapid sau încet. Cel mai adesea, această tulburare progresează constant și, ulterior, i se alătură și alte disfuncții ale corpului.

Astfel, se poate înțelege că provoacă hematoame intracerebrale încălcare gravă activitățile întregului organism. Chiar dacă există leziuni mici, este necesar să urmați un curs de tratament. Asistența prematură este întotdeauna plină de complicații.

Hemoragiile intracraniene sunt unul dintre cele mai severe tipuri de TBI.

Acestea includ afecțiuni patologice care variază ca frecvență, semnificație clinică și ritmul măsurilor de tratament necesare.

Pe de o parte, acestea sunt hemoragii subarahnoidiene (SAH), dintre care marea majoritate nu necesită manipulare chirurgicală.

Pe de altă parte, hematoamele epidurale acute, când fiecare minut de întârziere în îndepărtarea chirurgicală aduce rapid un rezultat fatal mai aproape.

Spre deosebire de SAH, hematoamele intracraniene (ICH) nu sunt complicații comune ale TCE, cu toate acestea, ele sunt cauza decesului la copiii cu o leziune care a fost inițial compatibilă cu viața. Cu diagnosticarea în timp util și îngrijirea adecvată, copiii cu ICH pot reveni la o viață plină.

Acest lucru dă o semnificație specială acestui contingent de victime.

Înainte de a discuta fiecare tip de hematom intracranian, este indicat să evidențiem caracteristicile comune ale acestora.

Principalele sunt următoarele:

Cauza hematoamelor intracraniene la copii poate fi chiar și impacturi mecanice minime asupra capului copilului;

La copiii cu vârsta sub 1 an, acumulări subdurale (hematoame, higroame, revărsat hemoragic), iar apoi hematoamele epidurale devin de importanță primordială;

În majoritatea cazurilor, la copiii aflati în stadiile incipiente ale formării lor, hematoamele intracraniene nu prezintă simptome neurologice clasice, iar diagnosticul lor este posibil doar cu utilizarea în timp util a metodelor de neuroimagistică (US și CT sunt metodele de elecție);

Cel mai promițător în diagnosticul preclinic al hematoamelor intracraniene și evaluarea evoluției acestora este US, care asigură diagnosticul de screening și monitorizarea modificărilor structurale în cavitatea craniană;

În absența unui tablou neurologic clasic, pentru a diagnostica în timp util hematoamele intracraniene la copii, CT este recomandabil să se efectueze în prezența unuia sau mai multor semne enumerate mai jos: faptul de impact mecanic semnificativ (de exemplu, o cădere de la un mare înălțime), o creștere a gradului de afectare a conștienței, durere de cap intensă sau agravată, vărsături repetate, fracturi de craniu sau convulsii; Aceste indicații se extind la copiii cu anomalii congenitale creier, hidrocefalie severa, mai ales dupa operatii de manevra a lichidului cefalorahidian si in cazurile de tulburari de coagulare a sangelui;

Aproape toate hematoamele posttraumatice pot duce la leziuni secundare ale creierului, motiv pentru care atunci când se identifică ICH la un copil, trebuie întotdeauna luată în considerare. îndepărtarea chirurgicală ca cel mai mult varianta probabila tratament;

Prognosticul nefavorabil se datorează în principal faptului că diagnosticul de hematoame intracraniene este prematur, iar tratamentul chirurgical este întreprins pe fondul decompensării stării copilului;

Hematoamele intracraniene se pot forma cu întârziere, chiar și la câteva săptămâni după TCE, de aceea, în cazul unui curs neobișnuit al perioadei posttraumatice, este necesară reutilizarea metodelor de neuroimagistică (US, CT);

În zilele 10-12 după TBI, hematoamele intracraniene pot să nu fie vizualizate pe CT (așa-numitele „hematoame izodense”);

Hematoamele intracraniene mici se pot rezolva spontan după 2-4 săptămâni, aceasta a servit ca bază pentru dezvoltarea tacticii. tratament conservator hematoame, cu toate acestea, poate fi utilizat numai în spitale în care ecografiile și/sau examenul CT pot fi efectuate de urgență în orice moment al zilei și operatie neurochirurgicala. Această tactică este posibilă numai în absența manifestărilor clinice ale hematomului.

În funcție de caracteristicile clinice și morfologice, hematoamele intracraniene se împart în acute, subacute și cronice.

Cele acute le includ pe cele care se manifestă clinic în primele două zile după leziune și/sau se caracterizează printr-o consistență densă (cheaguri de sânge). Subacute sunt hematoamele, ale căror primele manifestări neurologice apar în perioada de la 2 zile la 2 săptămâni după TCE, iar morfologic reprezintă o cavitate plină cu sânge lichid alterat (cheaguri de sânge lizate).

După două săptămâni, în jurul hematomului începe să se formeze o capsulă, a cărei prezență este un semn al unui hematom cronic.

Apariția metodelor de neuroimagistică și posibilitatea de diagnosticul clinic hematoame, împărțirea lor în acute, subacute și cronice este evidențiată nu de momentul apariției clinicii, ci de consistența hematomului și de prezența unei capsule. Rata de creștere a manifestărilor clinice este determinată de sursa sângerării (arterială sau venoasă), de natura leziunii vasului (ruptură sau ruptură), de localizarea hematomului care se formează, precum și de caracteristicile modificărilor intracraniene concomitente (traumatice). sau fundal).

Faptele de mai sus ne permit să afirmăm că unul dintre principii esentialeÎn neuropediatrie, ar trebui să existe o „alertă de hematom” pentru clinician.

O concepție greșită periculoasă este speranța posibilității unui diagnostic clinic precoce al hematoamelor intracraniene numai pe baza unei evaluări a manifestărilor clinice. Conștientizarea priorității metodelor de neuroimagistică va face posibilă identificarea în timp util a unui hematom și, prin urmare, va elimina posibilitatea „morții neurotraumatice subite absurde” (sindromul „vorbește și mori”).

Hemoragii subarahnoidiene

Hemoragia subarahnoidiană (SAH), împreună cu hematoamele subdurale și epidurale, constituie categoria 852 a leziunilor subdiviziale din Clasificarea statistică internațională a bolilor, a 10-a revizuire (1996).

Cu toate acestea, cele mai recente ghiduri privind TCE la copii nu abordează acest tip de patologie.

În același timp, acesta este cel mai frecvent tip de hemoragie intracraniană traumatică și, prin urmare, considerăm oportun să luăm în considerare separat caracteristicile acestora la copii. Sursa directă a acestui tip de hemoragie este afectarea vaselor pie-mater sau a vaselor corticale superficiale ale creierului (ruptură, de natură erozivă sau diapedetică în tulburările vasomotorii severe).

Există SAH difuz și local.

Acestea din urmă sunt de obicei localizate în zona contuziilor cerebrale corticale sau pot umple una dintre cisternele creierului, formând așa-numitele. hematom subarahnoidian. În cele mai multe cazuri, apare SAH difuză și sângele umple treptat toate spațiile lichidului cefalorahidian și cisternele bazale ale creierului.

Sângele și produsele sale de degradare duc la dezvoltarea meningitei aseptice, a vasospasmului cerebral și a tulburărilor tranzitorii ale resorbției lichidului. Incidența HSA este direct legată de severitatea TCE.

La copiii de grupe de vârstă mai mici, SAH este de obicei combinată cu fracturi de craniu și contuzii ale creierului.

Copiii mai mari se caracterizează printr-o combinație de SAH cu zone de contuzie cerebrală și apariția unui tablou clinic tipic.

Include sindromul meningeal, mai mult sau mai puțin combinat cu cerebral și simptome focale, precum și tulburările autonome. Copiii se plâng de dureri de cap severe, neliniște motorie periodică cu dezorientare și vărsături repetate.

Sunt posibile crize convulsive generalizate, rareori focale. De obicei, imediat după un TBI, apar și cresc fotofobia și dificultățile de mișcare globii oculari, durere și disconfort în ele, hiperestezie, rigiditate muschii occipitali, semnul lui Kernig, sunt posibile reflexe patologice.

La verificarea tonusului mușchilor occipitali, este necesar să ne amintim posibilitatea apariției fracturilor regiunea cervicală coloana vertebrală. Simptome meningeale de obicei crește în câteva zile după leziune, apare hipertermia. Acesta din urmă durează 7-14 zile și este o consecință a iritației centrului de termoreglare cu sângele și produsele sale de descompunere.

Cu SAH semnificativ, CT și RMN pot evidenția o densitate crescută a imaginii a cisternelor bazale și a fisurii Sylvian (Fig. 27-9). Nu există simptome convingătoare ale SAH în SUA.

Cel mai metoda de incredere Diagnosticul de HSA rămâne puncție lombară.

Cu toate acestea, ar trebui efectuată numai după excluderea hematomului intracranian și a semnelor de edem cerebral sever. Trebuie amintit că efectuarea unei puncție diagnostică în condițiile unui hematom intracranian nedetectat sau cu ICP ridicat poate duce la dezvoltarea unor luxații iatrogenice ale creierului.

Orez. 27-9. Imagine CT a unei hemoragii subarahnoidiene masive (băiat de 12 ani). Felii axiale. Este vizibilă o densitate mare a șanțurilor creierului și a fisurii interemisferice.

În acest caz, riscul de tulburări de luxație depinde puțin de cantitatea de lichid cefalorahidian extras, deoarece o cantitate semnificativă de LCR se poate scurge printr-un defect post-puncție în membranele din țesuturile moi epidurale și paraspinale. Mai mult, cu SAH minor, puncția lombară efectuată în prima zi după leziune poate să nu detecteze prezența sângelui în LCR.

Semnul SAH este LCR pătat de sânge, care curge de obicei pe sub tensiune arterială crescută. Intensitatea hemoragiei este judecată după numărul de globule roșii din LCR. Există 3 grade de SAH - ușoară (nu mai mult de 10.000 de globule roșii în 1 μl de LCR), moderată (de la 10.000 la 100.000 de globule roșii în 1 μl de LCR) și severă (mai mult de 100.000 de globule roșii în 1). μl de LCR). Odată cu hemoragia în curs, în sedimentul LCR se găsesc celule roșii proaspete și modificate.

Scopul principal al tratamentului pentru HSA este oprirea sângerării, igienizarea LCR și prevenirea complicațiilor.

Copiilor diagnosticați cu SAH li se prescrie repaus strict la pat, a cărui durată depinde de starea copilului (în medie aproximativ 10-14 zile).

Una dintre principalele modalități de igienizare intensivă a LCR sunt puncțiile lombare repetate cu îndepărtarea lichidului cefalorahidian alterat, care asigură igienizarea după 7-10 zile (igienizarea naturală are loc după 2-3 săptămâni).

În caz de HSA semnificativ, puncțiile rahidiane se repetă la fiecare două zile (până când lichidul cefalorahidian este igienizat), în timp ce se depun eforturi pentru a nu reduce presiunea lichidului cefalorahidian sub normal. După repetate puncții lombare se formează microperforații ale meningelor, prin care LCR este drenat cu produse de descompunere, ceea ce contribuie la igienizarea mai timpurie a acestuia și la reducerea ICP. Pe măsură ce LCR se eliberează, simptomele clinice regresează. De obicei, îmbunătățirea are loc în zilele 3-5, urmată de normalizarea stării în 2-3 săptămâni (dacă cursul este favorabil).

SAH semnificativ sau recurent duce la disfuncția vilozităților arahnoide, hiporesorbție și formarea hidrocefaliei poitraumatice.

Hematoame epidurale

Hematoamele epidurale (EDH) reprezintă 2-4% din toate leziunile la cap și sunt cele mai multe vedere frecventă hematoame la copii.

EDH-urile au propriile caracteristici și trebuie luate în considerare la alegerea tacticii optime de diagnostic și tratament. Cauza sângerării în EDH este deteriorarea arterelor și pereților meningieni sinusurile venoase, mai rar vene diploetice.

Majoritatea EDH apar după un traumatism cranian „ușoară”. La copii vârstă fragedă sunt adesea combinate cu hematoame extracraniene, care pot atinge dimensiuni mari, ajungând la 180-200 ml la sugari. În aceste cazuri, principalele simptome sunt anemia și șocul hemoragic.

Cursul clasic de EDH cu un „decalaj ușor” apare la mai puțin de 10% dintre copii.

Suspiciunea de EDH ar trebui să apară în cazurile în care un copil după un TBI relativ ușor nu prezintă o îmbunătățire clară a stării la 24-48 de ore după leziune. Dacă starea copilului se înrăutățește și craniogramele arată semne ale unei fracturi de craniu, probabilitatea de EDH devine foarte mare.

Cea mai caracteristică trăsătură a EDH este prezența fracturilor liniare care traversează șanțurile arterei meningeale medii sau ale sinusurilor venoase, mai rar fracturi deprimate în proiecția acestor formațiuni.

Singura posibilitate de diagnostic preclinic al EDH este utilizarea screening-ului US. Cu o creștere a manifestărilor clinice, utilizarea CT oferă cel mai adesea diagnosticul în timp util al EDH (înainte de apariția semnelor de dislocare a creierului) (Fig. 27-10).

Orez. 27-10. Imagine CT a unui hematom epidural acut în dreapta regiune temporalăînsoţită de edem cerebral (băiat de 13 ani). Zona este dezvăluită densitate mare sub formă de cristalin biconvex și îngustarea difuză a spațiilor intracraniene care conțin lichid cefalorahidian.

Mărimea EDH poate crește în 1-2 zile, deci dacă este detectată în prima zi și nu există nicio modalitate de a evalua în mod obiectiv dinamica modificărilor structurale intracraniene (de exemplu, prin scanări CT repetate sau cu monitorizare US), atunci se recomandă îndepărtarea hematomului în urgent folosind craniotomia tradițională.

Craniotomia osteoplastică este utilizată pentru a forma atât un lambou osos liber, cât și un lambou pediculat din periost.

După îndepărtarea hematomului, dura mater este suturată la periost de-a lungul marginilor defectului osos și în zona secțiunilor centrale ale lamboului osos (2-3 suturi). Utilizarea unui lambou osos pediculat din periost necesită o hemostază deosebit de atentă, deoarece vascularizarea continuă ridicată a lamboului osos datorită periostului crește riscul de EDH repetată.

După îndepărtarea EDH, este necesar să se excludă posibilitatea acumulării de lichid subdural (hematom, higrom). La copii, dura mater este transparentă, astfel încât hematomul subdural poate fi exclus cel mai adesea la examinarea durei mater. Dacă există cea mai mică îndoială, este necesar să se inspecteze spațiul subdural după o mică incizie a durei mater. Când se utilizează US intraoperator, clarificarea diagnosticului în timpul intervenției chirurgicale este asigurată printr-o metodă neinvazivă.

Dacă copilul a fost în comă înainte de operație sau au fost descoperite focare masive de contuzie cerebrală în timpul intervenției, este indicat să finalizați operația prin implantarea unui senzor pentru înregistrarea presiunii intracraniene.

Rezultatele tratamentului chirurgical sunt bune dacă operația este efectuată înainte de dezvoltarea stare comatoasă. Rata mortalității pentru EDH necomplicată ar trebui să se apropie de zero.

Din păcate, diagnosticul prematur și combinația EDH cu alte leziuni severe conduc la o rată generală a mortalității destul de ridicată, care este de aproximativ 10%.

EDH a fosei craniene posterioare este de o importanță deosebită.

Sunt rare la copii, dar ocupă un loc de frunte în structura leziunilor traumatice ale conținutului fosei craniene posterioare.

Aproape întotdeauna cauza lor este o leziune locală a regiunii occipitale. La acești copii, 80% au o fractură a osului occipital, traversând de obicei sinusurile venoase și extinzându-se până la foramenul magnum. Sursa sângerării în majoritatea cazurilor este un sinus deteriorat ( sângerare venoasă), deci hematomul se acumulează relativ lent. Este de obicei unilateral și se poate extinde supratentorial (hamatoame subsupratentoriale).

Tabloul clinic este atipic, dar cel mai adesea se manifestă prin dureri de cap persistente, vărsături, care persistă câteva zile după leziunea occipitală și sunt posibile tulburări de coordonare. Cel mai important criteriu clinic este deteriorarea rapidă (uneori catastrofală) a stării copilului după o perioadă de bunăstare relativă care durează câteva zile.

Screening-ul US și CT sunt de importanță primordială în diagnosticul EDH al fosei craniene posterioare.

Cu toate acestea, în EDH subacută este posibilă natura izodensă a hematomului, care este detectată numai prin semne secundare CT (deformarea și luxația ventriculului patru).

Cu tulburări neurologice în creștere tratament chirurgical Toți pacienții sunt tratați, chiar și cu cele mai mici hematoame în fosa craniană posterioară. Operația are ca scop îndepărtarea hematomului sau reducerea presiunii intracraniene (drenaj ventricular extern, implantarea rezervorului Ommaya).

Datorită riscului de embolie gazoasă (în special în cazul fracturilor deprimate în zona sinusurilor), poziția așezată a copilului pe masa de operație trebuie folosită doar în cazuri excepționale.

Planificarea craniotomiei trebuie să țină cont de poziția sinusurilor venoase.

În funcție de localizarea hematomului, se utilizează o incizie mediană sau paramediană a țesuturilor moi și o craniotomie occipitală cu rezecție mică. În cazul fracturilor deprimate deasupra sinusurilor venoase principale, fragmentul osos deplasat în cavitatea craniană trebuie îndepărtat numai după ce dura materă din jur este expusă suficient de larg. Oricând sângerare abundentă din sinus, masa trebuie repozitionata rapid pentru a se asigura ca capul pacientului este ridicat, tinand cont de faptul ca cu cat capul este mai sus, cu atat este mai mare riscul de embolie gazoasa.

EDH a fosei craniene posterioare prezintă întotdeauna un risc pentru viața pacientului și, prin urmare, ar trebui, dacă este posibil, să fie detectată cât mai devreme posibil, cu toate acestea, chiar și cu utilizarea pe scară largă a CT, conform celor mai mulți autori, acest lucru este rareori posibil. Principalele perspective diagnostic precoce evident, ar trebui să fie asociat cu screening-ul din SUA.

Cu EDH, tulburările neurologice pot apărea după o perioadă destul de lungă după leziune (până la 12 zile).

Adevărata incidență a unei astfel de EDH subacute și cronice la copii este necunoscută. Potrivit diverșilor autori, aceasta variază de la cazuri extrem de rare până la 10%. Aceste hematoame sunt depistate la copiii care, din lipsa indicatiilor pt perioada acuta traumatisme, CT s-a efectuat numai în cazurile de tulburări neurologice întârziate.

Hematoame și higroame subdurale

Colecțiile subdurale includ hematoame subdurale, higroame subdurale și colecții mixte subdurale.

Cerințele și mecanismele anatomice și fiziologice pentru formarea acestor tipuri de acumulări nu diferă de cele la nou-născuți și au fost descrise în detaliu mai devreme (vezi secțiunea „ Leziune la naștere Capete").

Hematoame subdurale(SDH) sunt detectate la 8% dintre copiii cu TBI sever.

Sursa sângerării sunt de obicei venele punte, astfel încât volumul hematomului crește relativ lent, apare treptat compresia și deplasarea creierului destul de pronunțată, pot apărea convulsii, tulburări de mișcare și tulburări de conștiență. Unul dintre cele mai probabile motive pentru creșterea volumului unui hematom este hemoragiile repetate în cavitatea acestuia. Caracteristicile SDH la copii sunt tendința lor de a se răspândi în fisura interemisferică și peste ambele emisfere.

Tabloul clinic este adesea și atipic, componentele sale principale fiind lipsa de îmbunătățire sau deteriorare a stării copilului. Din păcate, acest semn de diagnostic diferențial este periculos, deoarece deteriorarea este adesea dramatică.

Dacă se suspectează SDH, trebuie efectuată urgent o ecografie și/sau CT urmată de craniotomie.

După îndepărtarea hematomului, creierul se îndreaptă treptat. SDH poate fi combinat cu alte leziuni intracraniene severe, astfel încât evacuarea chirurgicală a hematomului este doar o parte a unui tratament complex cuprinzător, ale cărui obiective principale sunt combaterea edemului cerebral și a hipertensiunii intracraniene.

Higroame subdurale reprezintă o acumulare subdurală de LCR și are multe în comun cu hematoamele subdurale (Fig. 27-11). Aparent apar ca urmare a rupturii membranei arahnoide, cel mai adesea în zona cisternelor bazale.

Colecții mixte subdurale caracterizată prin prezența sângelui și a LCR alterat în spațiul subdural. Acestea apar cu traumatisme însoțite de afectarea membranei arahnoidiene și a venelor din regiunea parasagitală (vene pontine și vilozități arahnoidiene). În acest caz, atât LCR, cât și sângele venos curg în spațiul subdural.

La higroamele subdurale sau la acumulări mixte, manifestările clinice sunt de obicei mai blânde decât la hematoame, iar principiile generale de diagnostic pentru toate cele trei tipuri de acumulări subdurale sunt aceleași. În tratament, metodele de puncție (transsutura, transfontanele, puncția transosoasă) sunt de primă importanță. Uneori este necesar să se recurgă la puncții multiple, iar în unele cazuri la operații de șunt (șuntare subdural-peritoneală cu sisteme de supape de joasă presiune).

Orez. 27-11. Imagine RMN (tomografie axială T2)

La unii copii, manifestările clinice ale acumulărilor subdurale apar o perioadă semnificativă după TCE (săptămâni până la luni).

Adesea la sugari se observă acumulări subdurale de lichid de diferite culori (xantocrom, sângeros), situat deasupra ambelor emisfere ale creierului, răspândindu-se în fisura interemisferică și conținând un număr crescut de celule și proteine.

La astfel de copii, în majoritatea cazurilor, nu este posibil să se identifice un istoric de traumă și, prin urmare, originea lor rămâne adesea nespecificată. În literatură, astfel de acumulări sunt numite „efuziune subdurală”, iar etiologia lor continuă să fie discutată.

Printre cauzele cele mai probabile se numără tulburările postinflamatorii ale permeabilității vasculare a meningelor și modificările raporturilor volumetrice intracraniene (disproporție craniocerebrală). Importanța TCE în apariția efuziunii subdurale la sugari este aparent semnificativ exagerată.

Cu acumulări subdurale cronice, copiii sunt iritabili, vărsături, macrocranie, conservare pe termen lung o fontanel mare deschisă și dimensiunea sa relativ mare.

Destul de des acești copii au convulsii. Semne specifice, cum ar fi, de exemplu, cu hidrocefalie ( stagnareîn fundus, simptomul apusului soarelui, bombarea vizibilă a unei fontanele mari, dilatarea venelor scalpului etc.) nu apare de obicei.

Obiectivizarea stării structurale intracraniene este asigurată prin utilizarea ultrasunetelor, CT și RMN. În mod obișnuit, există o colecție bilaterală de fluid extern, care este diferită de spațiul subarahnoidian dilatat (Fig. 27-12). Cu toate acestea, dificultățile apar adesea chiar și cu datele neuroimagistice, deoarece colecțiile subdurale, care obstrucționează fluxul de LCR, pot duce la extinderea concomitentă a spațiilor subarahnoidiene situate distal de zona de compresie.

Orez. 27-12. Imagine CT a colectării de lichid subdural recurent bilateral cu efect de masă semnificativ (fată de 6 luni). Puncțiile subdurale repetate au produs lichid de culoare hemoragică.

Identificarea acumulării subdurale cronice la sugari, însoțită de manifestări clinice și/sau creșterea dimensiunii acesteia, este o indicație pentru tratamentul chirurgical.

Scopul principal al operației este eliminarea lichidului pentru eliminarea hipertensiunii intracraniene, restabilirea relațiilor naturale cranio-cerebrale și normalizarea hemodinamicii lichidului cefalorahidian. În prezent, craniotomia în tratamentul acestui grup de copii prezintă doar interes istoric.

Experiența multor neurochirurgi indică faptul că puncțiile subdurale repetate duc adesea la dispariția colecțiilor subdurale. Puncția se efectuează la 3 cm lateral față de linia mediană în zona fontanelei mari (puncție subdurală transfontanele) sau prin sutura coronară (puncție subdurală transsutură). Curgerea lichidului trebuie să fie spontană, până când fontanela se retrage, dar mai mult de 25 ml nu trebuie îndepărtați de fiecare parte. În cele mai multe cazuri, devine necesară efectuarea de puncții multiple cu studii CT repetate.

O altă metodă destul de comună este drenajul subdural extern închis. Cu toate acestea, dezavantajele metodei de puncție sunt riscul hemoragiilor repetate, precum și fluctuațiile semnificative ale presiunii intracraniene în timpul evacuării unor volume suficient de mari de acumulare.

Drenajul extern pe termen lung, chiar și atunci când se creează un tunel subcutanat suficient de lung pentru cateter, este plin de dezvoltarea complicatii infectioase, pneumocefalie și face extrem de dificilă îngrijirea copilului.

În prezent, metoda de alegere este șuntarea subdural-peritoneală cu sisteme de joasă presiune.

Mai mult, operația de bypass unilateral este eficientă pentru acumularea bilaterală. În cazurile de turgență normală a creierului, acesta din urmă se îndreaptă complet după 2-3 luni. Dacă există atrofie sau a fost plasat anterior un șunt ventricular, atunci acumularea este mai dificil de făcut față. Acest lucru necesită un bypass mai lung. Mai mult, presiunea de deschidere a șuntului subdural ar trebui să fie mai mică decât cea a șuntului ventricular.

Hemoragii intracerebrale

Traumatic hemoragii intracerebrale la copii sunt mult mai puțin frecvente decât hemoragiile subarahnoidiene, epi- sau subdurale.

Dimensiunile lor pot varia: de la hemoragii mici, împrăștiate, până la cheaguri de sânge mari. Micile hemoragii se numesc punctiforme sau pstoichiale. Hemoragiile al căror volum depăşeşte 5 ml sunt de obicei clasificate ca hematoame intracerebrale. Sunt posibile hemoragii intracerebrale de tip impregnare hemoragică. Sunt localizate în zonele de contuzie cerebrală, cel mai adesea în regiunile corticale, formând zone destul de mari ale creierului îmbibate cu sânge. (contuzii cerebrale hemoragice).

Merită evidențiat câteva dintre cele mai probabile mecanisme de apariție hemoragii intracerebrale, caracterizată printr-o anumită secvență de daune primare și secundare:

Traumatisme ale părților superficiale ale creierului;

Leziuni ale părților superficiale ale creierului, impregnarea hemoragicăși necroză, eliberare de substanțe vasoactive, tulburări locale de autoreglare, hiperperfuzie locală în zonele cu rezistență redusă peretele vascular, hemoragie secundară (întârziată) care implică în principal părțile superficiale ale creierului;

Mișcări complexe de rotație ale diferitelor straturi ale creierului, ruperea vaselor profunde, hematom intracerebral, răspândindu-se în principal în părțile profunde ale creierului;

Mișcări complexe de rotație ale diferitelor straturi ale creierului, supraîntindere instantanee sau afectare parțială a vaselor profunde, spasm vascular, ischemie locală, hiperperfuzie locală post-ischemică în condițiile unui perete vascular defect, hemoragie în zona ischemică cu răspândirea predominantă a hematomului. către părțile profunde ale creierului.

Dacă venele mari, sinusurile venoase sunt deteriorate sau sunt comprimate, pe lângă hematoame, pot apărea tromboze ale venelor și sinusurilor, însoțite de o creștere a hipertensiunii venoase.

Manifestările clinice ale hemoragiilor intracerebrale sunt de obicei mascate de alte asociate leziuni traumatice(de exemplu, infarct miocardic, hematoame meningeale etc.). În cazurile în care starea copilului nu corespunde diagnosticului așteptat (nu există o îmbunătățire adecvată sau există o deteriorare întârziată), este întotdeauna necesar să se excludă hematomul intracerebral.

Baza diagnosticului este Echo-EG, screening-ul US, CT/RMN (Fig. 27-13, 27-14, 27-15).

Hematoamele intracerebrale sunt cel mai adesea localizate în lobii frontali sau temporali. Hematoamele intracerebrale profunde sunt de obicei mai puțin periculoase decât suprafețele mari de contuzie hemoragică, deoarece sunt mai puțin susceptibile de a provoca dislocarea creierului sau de a perturba în mod grav fluxul de LCR.

Majoritatea hemoragiilor intracerebrale mici se rezolvă spontan în 2-3 săptămâni, astfel încât tratamentul lor este în principal conservator și vizează ameliorarea edemului cerebral. În cazul vânătăilor hemoragice, riscul de convulsii este destul de mare, ceea ce justifică prescrierea terapiei anticonvulsivante preventive în perioada acută și apoi timp de trei luni după leziune.

Uneori este necesară o terapie mai lungă.

Utilizarea monitorizării US sau a studiilor CT/RMN repetate face posibilă obiectivarea eficacității tratamentului conservator și schimbarea promptă a tacticilor de tratament folosind intervenția chirurgicală.

Trebuie distinse indicațiile urgente și planificate pentru operații la acest grup de copii. Operațiunile urgente sunt efectuate atunci când:

a) hematoame intracerebrale mari;

b) hematoame intracerebrale de dimensiuni medii, în cazurile de combinare a acestora cu focare extinse de contuzie cerebrală în localizarea frontală și/sau temporală;

c) focare izolate extinse de contuzie cerebrală hemoragică, însoțite de o creștere rapidă, semnificativă și rezistentă la medicamente a hipertensiunii intracraniene. În acest din urmă caz, scopul operației este de a îndepărta țesutul cerebral neviabil, ceea ce face ca tratamentul medicamentos suplimentar al hipertensiunii intracraniene să fie mai eficient.

Intervențiile planificate sunt efectuate cu tulburări neurologice stabile minime, hematom intracerebral destul de mare, care nu scade sau crește lent în volum. Hematomul poate fi îndepărtat cu un plasture craniotomie sau prin puncție printr-o gaură de bavură.

Doi factori permit înlăturarea preferinței pentru craniotomie: localizarea superficială a hematomului și prezența unei leziuni de zdrobire satelit. Îndepărtarea prin transpunctură a hematomului este indicată atunci când acesta este localizat în profund sau funcțional zone semnificative creier

Pentru hematoamele profunde relativ mici, este recomandabil să se folosească navigația stereotaxică și tehnici endoscopice. Un pas important în operațiile pentru hematoamele intracerebrale este US intraoperator, care oferă o orientare precisă, acces minim invaziv la hematom și evaluarea completității îndepărtării acestuia. Înainte de operație, este necesar să vă pregătiți pentru o posibilă transfuzie de sânge.

Orez. 27-13. Imagine CT a unui hematom intracerebral acut mare în lobul frontal drept (băiețel de 3 luni). Sunt detectate semne de pătrundere a sângelui în ventriculul lateral drept și al treilea al creierului (A), tamponarea cu cheaguri de sânge al patrulea ventricul(B).

Orez. 27-14. Imagine RMN (tomografia axială T2) a unui hematom acut în emisfera stângă a cerebelului (băiat de 12 ani). Este detectată o zonă cu intensitate ridicată a semnalului în zona hematomului, precum și semne de tamponare prin coagularea sângelui a celui de-al patrulea ventricul.

Orez. 27-15. Capacități comparative ale RMN și CT în diagnosticul hematomului intracerebral acut lsviy regiunea occipitală (băiat de 12 ani). A - tomograma PP axială. B - tomograma axială T2. B - CT scan în plan axial.

Cu imagistica RMN în modul LP, nu există o diferență clară în intensitatea semnalului în zona hematomului și în zonele adiacente ale creierului. RMN-ul în modul T2 vizualizează bine zona modificări patologice, cu toate acestea, practic nu este diferit în intensitatea semnalului de lichidul cefalorahidian. CT sa dovedit a fi cel mai informativ, dezvăluind semne tipice de hematom intracerebral (prezența unei zone patologice de înaltă densitate).

Dacă la un copil este detectat un hematom intracerebral, nu trebuie să uităm de posibilitatea unei leziuni penetrante, a cărei gaură de intrare uneori nu este ușor de găsit.

La pacienții cu hematoame intracerebrale recurente și absența datelor anamnestice convingătoare pentru leziuni la cap, angiografia cerebrală este necesară pentru a exclude anevrismul cerebral. Momentul optim este după ce starea copilului s-a stabilizat.

Hematoame întârziate

Una dintre problemele neurotraumatologiei pediatrice este așa-numita. hematoame intracraniene întârziate.

Ele nu sunt detectate la tomografiile efectuate devreme după leziune.

Cu toate acestea, utilizarea repetată a metodelor de neuroimagistică efectuate în legătură cu deteriorarea stării copilului poate dezvălui semne tipice de hematom intracranian. Deoarece decompensarea afecțiunii la copii poate fi rapidă (sindroamele de „deteriorare bruscă” și „moarte subită”), astfel de hematoame reprezintă o amenințare gravă pentru viața pacientului, iar rezultatele fatale pot fi observate chiar și în spitalele cu capacități de scanare CT de 24 de ore. . Atât hematoamele epi- și subdurale și intracerebrale pot fi întârziate.

Perioada de timp pentru formarea lor este de la câteva zile la câteva săptămâni.

Mecanismul de apariție a hematoamelor întârziate nu este complet clar. Cel mai probabil, se formează atunci când presiunea intracraniană scade (spontan sau în timpul tratamentului) și sângerări din vasele venoase deteriorate, comprimate inițial de structurile înconjurătoare. În cazuri pot apărea și hematoame întârziate reducerea ICP după decomprimarea chirurgicală a craniului. În acest caz, hematomul poate fi chiar localizat contralateral cu operația efectuată.

Hematoamele întârziate apar de obicei în TBI sever, când este deosebit de dificil să se evalueze dinamica stării neurologice a copilului. În aceste cazuri, monitorizarea stării intracraniene (US și ICP) este de o importanță deosebită. Dinamica negativă a parametrilor monitorizați este o indicație pentru repetarea urgentă a CT.

Este necesar să ne amintim despre posibilitatea formării EDH întârziate, care poate apărea și cu așa-numita. TBI „non-sever”.

Astfel de hematoame nu sunt detectate prin metode de neuroimagistică la internare. Doar o reexaminare a copilului la 3-4 zile de la accidentare permite depistarea în timp util a acestui tip de patologie folosind screening-ul în etape sau CT/RMN. Din punct de vedere clinic, hematoamele întârziate se manifestă prin lipsa ameliorării așteptate sau a deteriorării crescânde a stării copilului după o perioadă scurtă caracterizată printr-un curs stabil.

Mari dificultăți apar cu hematoamele întârziate la copiii operați de hematoame identificate în timpul examinării inițiale.

Dacă, după o perioadă de îmbunătățire, tulburările lor neurologice cresc din nou, clinicienii asociază de obicei acest lucru cu o reapariție a unui hematom îndepărtat anterior, iar reoperația se efectuează cu revizuirea zonei hematomului îndepărtat. Cu toate acestea, o astfel de revizuire, efectuată în cazurile de hematom întârziat al unei alte locații, poate înrăutăți semnificativ prognosticul.

Prin urmare, înainte de a revizui patul unui hematom îndepărtat, este întotdeauna necesar să se vizualizeze starea intracraniană.

Metode de tratament neinvazive și minim invazive

Tehnicile chirurgicale tradiționale pentru tratarea hematoamelor intracraniene sunt caracterizate de traumatisme semnificative.

Se foloseşte o craniotomie destul de largă şi puncții diagnostice controlul cerebral și subiectiv al calității manipulărilor efectuate. În neurochirurgia planificată, astfel de tehnici clasice nu sunt utilizate. ÎN anul trecut S-a format o nouă ramură a neurochirurgiei, care se numește „neurochirurgie minim invazivă” (MIN). A ei caracteristica principală constă în alegerea tacticii chirurgicale optime (individuale) care să asigure traumatisme chirurgicale minime în fiecare caz concret.

Invazivitatea operației este redusă prin utilizarea noilor tehnologii în diferite etape ale intervenției chirurgicale.

Orientarea preoperatorie precisă (CT și/sau RMN) permite utilizarea unei incizii cutanate minim suficiente și a craniotomiei. Utilizarea ecografiei intraoperatorii oferă informații topografice precise despre starea structurală intracraniană în etapele de căutare și monitorizare a completității îndepărtării obiectului patologic (navigația SUA și monitorizarea US). Tehnicile stereotactice, endoscopice și microneurochirurgicale asigură traume minime la procedurile chirurgicale.

Principalele perspective de dezvoltare a neurochirurgiei pediatrice sunt asociate cu utilizarea tehnicilor MIN.

Cu toate acestea, cele mai mari dificultăți apar atunci când se încearcă implementarea acestora tehnici moderneîn neurochirurgie urgentă. Ele sunt determinate în principal de nevoia de funcționare non-stop a dispozitivelor CT, precum și de utilizarea unor sisteme instrumentale destul de complexe și costisitoare pentru navigația stereotactică. Introducerea diagnosticului american pentru leziunile traumatice intracraniene la copii, precum și dezvoltarea sistemelor de navigație simple și universale, creează condiții pentru utilizarea pe scară largă a tehnologiilor minim invazive în neurotraumatologie la copii.

Practica pe termen lung a arătat că unele hematoame intracraniene pot dispărea de la sine, fără nicio consecință, ceea ce a stat la baza dezvoltării și implementării tratamentului conservator al hematoamelor intracraniene la copii.

Tehnicile de neuroimagistică permit ca această strategie să fie utilizată într-un grup mic, atent selectat de pacienți.

Utilizarea tratamentului conservator al hematoamelor intracraniene poate fi utilizată numai în spitalele care au capacitatea de a evalua dinamic starea structurală intracranienă (monitorizare US, scanări CT repetate) și de a observa un neurochirurg cu experiență în utilizarea acestei tehnologii. Principalul pericol este posibilitatea unei deteriorări bruște a stării unui copil cu tulburări severe ale funcțiilor vitale.

Trei grupuri de pacienți care sunt candidați pentru tratament conservator ar trebui să fie distinse.

Primul grup este format din copii cu EDH mic izolat (nu mai mult de 15 mm în diametru și 40 ml în volum), internați într-un spital la mai puțin de 24 de ore după TCE, care nu au dureri de cap sau nu au o cefalee minimă, simptome neurologice și deplasarea formațiunilor liniei mediane. .

Astfel de hematoame sunt de obicei detectate ca „descoperiri incidentale” la ecografie sau CT. În prezența fractură liniară a oaselor craniului care traversează patul arterei meningeale medii sau a sinusurilor venoase, precum și incapacitatea de a efectua monitorizarea US, tratamentul conservator ar trebui cu siguranță abandonat. O excepție de la acest grup sunt EDH-urile din fosa posterioară sau de la baza fosei craniene medii. În aceste cazuri și în alte cazuri, EDH-urile detectate mai devreme de 24 de ore după leziune trebuie îndepărtate de urgență.

Al doilea grup este format din copii cu EDH „mică”, identificate mai târziu de 24 de ore după leziune, iar manifestările neurologice fie lipsesc, fie se notează dezvoltarea lor inversă clară.

Al treilea grup include copii cu hematoame intracerebrale mici, cu conștiința păstrată a copilului, tulburări neurologice minime și o stare structurală intracraniană stabilă.

Odată cu introducerea US, a devenit posibil să se diagnosticheze hematoamele intracraniene, care apar în perioada incipientă asimptomatic sau cu manifestări atipice minime (de exemplu, în tabloul clinic al unei comoții). Aceste hematoame au rămas anterior de obicei nerecunoscute, deoarece nu existau indicații pentru scanarea CT.

O condiție prealabilă pentru așteptarea vigilentă este absența sau invizibilitatea, precum și stabilitatea. manifestări neurologice, un volum mic de hematom și absența semnelor de compresie a mezencefalului conform neuroimagisticii (US, CT sau RMN).

În unitatea de terapie intensivă, acestor copii trebuie să li se asigure o observație dinamică atentă, cu înregistrarea pe monitor a parametrilor principali ai stării funcțiilor vitale, studii cu ultrasunete repetate și un examen neurologic.

Scopul lor principal este de a evalua dinamica stării structurale și funcționale a creierului. Sunt posibile următoarele opțiuni pentru dezvoltarea situației clinice și a tacticilor de tratament. Când efectul de masă crește, pacienții trebuie să fie supuși unei craniotomii clasice cu îndepărtarea hematomului în mod tradițional.

În astfel de cazuri, monitorizarea prin US a stării intracraniene oferă posibilitatea de a detecta creșterea modificărilor intracraniene înainte de dezvoltarea decompensării clinice. În varianta dinamică clinică și ecografică, caracterizată prin lichefierea treptată a hematomului și scăderea volumului acestuia, este posibilă continuarea tratamentului conservator. În cazurile în care, după apariția semnelor US de lichefiere a hematomului (hematom anecoic cu reflex luminos de „amplificare la limită”), volumul nu scade, hematomul trebuie îndepărtat.

Dar, în aceste cazuri, este posibil să se evite craniotomiile traumatice cu mozaic prin utilizarea tehnologiilor minim invazive pentru a elimina conținutul lichid al hematoamelor - operații stereotactice și endoscopice, puncție drenaj extern sau drenaj pe termen lung în cavitatea subgaleală formată (în „buzunarul subgaleal). ”).

Când se utilizează tactici de tratament conservatoare, monitorizarea US ar trebui efectuată după cum urmează: prima zi - la fiecare trei ore, a doua zi - la fiecare 6 ore, a treia zi - la fiecare 12 ore și apoi o dată pe zi, până când hematomul se rezolvă și problema metodei este rezolvată îndepărtarea acesteia (chirurgie endoscopica, instalarea drenajului subgaleal etc.).

În fig. Sunt prezentate rezultatele 27-16, 27-17 și 27-18 îndepărtarea endoscopică hematoame intracraniene la copii.

A fost prezentată posibilitatea îndepărtării simultane a unui hematom subdural bilateral extins din două găuri de bavură (Fig. 27-18). Acest copil a primit anterior un șunt ventriculoperitoneal din cauza hidrocefaliei severe, cu progresie rapidă. 2 ani mai târziu copilul a suferit rana mica cap, ducând la o creștere a simptomelor hipertensiunii intracraniene.

Scanarea CT a evidențiat semne de hematom subdural extins bilateral (Fig. 27-16A). După chirurgie endoscopică a recăpătat starea structurală intracraniană care exista înainte de apariția hematoamelor.

În ciuda ventriculodilatației reziduale semnificative, manifestările clinice ale acestui copil sunt minime.

Desigur, alegerea tacticii pentru tratarea hematoamelor intracraniene la copii depinde de experiența chirurgului și de dorința acestuia de a limita agresivitatea chirurgicală.

Din punct de vedere psihologic este mai ușor să îndepărtezi un hematom decât să îl urmărești îndelung, nefiind sigur că, în final, va trebui îndepărtat urgent. Cu toate acestea, posibilitatea de a evita intervenția chirurgicală sau de a reduce morbiditatea acesteia la minimum justifică cu siguranță utilizarea așteptării vigilente.

Orez. 27-18. Hematom subdural bilateral la un băiețel de 4 ani. A - CT înainte de operație. B - CT după extirparea endoscopică transrezală simultană a hematoamelor. Explicație în text.

Problema alegerii sale ar trebui să fie decisă nu numai de chirurg, ci și de rude, care ar trebui să fie familiarizate în detaliu cu caracteristicile unui astfel de tratament.

A.A. Artaryan, A.S. Iova, Yu.A. Garmashov, A.V. Banin

Accidentele rutiere, loviturile la cap, caderile de la inaltime, hipertensiunea persistenta sunt cauzele hemoragiilor intracraniene. Prezența principalelor simptome: dureri de cap severe bruște, greață, pierderea cunoștinței, leșin, paralizie, crize epileptice, convulsii este un semnal pentru a consulta un medic. Severitatea pacientului depinde de localizarea hematomului. Un hematom intracranian se formează în creier prin acumularea de sânge, comprimându-i structurile, crescând presiune intracraniană. Diagnosticul se realizează folosind tomografie computerizată și aparate de imagistică prin rezonanță magnetică. Tratamentul de specialitate se efectuează în secțiile de neurochirurgie prin intervenție chirurgicală.

Un hematom intracranian este o acumulare de sânge în creier. De fapt, se referă la leziuni cerebrale traumatice (TBI). Conform structurii, 60% sunt casnice, 30% sunt infracționale, 25% sunt accidente de transport și 15% sunt accidente de muncă.

Hemoragia intracraniană (hematomul) duce la o scădere a spațiului din cap, creând constricția creierului. Un hematom apare ca urmare a unei rupturi a unei artere, vene sau sângerări (anevrism, traumatism, tumori etc.).

Un hematom intracranian reprezintă o mare amenințare. Prin strângerea creierului, presiunea asupra acestuia crește, apare umflarea, urmată de distrugerea structurilor creierului.

Tipuri de hematoame intracraniene în funcție de localizare:

• epidurala;
• subdural;
• subarohnoid;
• intracerebral, intraventricular.

Hematomul intracranian reprezintă 0,4-7,5% din TBI.

Cauzele și simptomele hematomului intracranian

Cauza principală a hematomului intracranian este impactul mecanic asupra capului în timpul unui accident, căderea de la înălțime, rezultatul este o ruptură a vasului. Deteriorarea vaselor de sânge apare nu numai cu leziuni, ci și cu anevrism, hipertensiune arterială persistentă, boli neurologice, probleme hepatice, utilizarea necontrolată a tromboliticelor, boli ale sângelui și procese autoimune. Simptomele hematomului intracranian sunt foarte dependente de rata de creștere a sângerării. Când o persoană dezvoltă un hematom intracranian, simptomele acestuia sunt următoarele:

• durere severă, bruscă în cap;
• tendință de somn, somnolență;
• amețeli și pierderea conștienței;
• afectarea comunicării orale sau pierderea completă a acesteia;
• pupilele drepte și stângi sunt inegale ca mărime;
• absența sau asincronia mișcărilor corpului.

Convulsii, comă de severitate diferită și deces apar cu hemoragii extinse.

Hematoame epidurale

Hematomul epidural este situat peste dur meningele. Sângerarea intracraniană apare după ruptura unui vas situat în zona suprafeței interioare a craniului și în planul superior al durei mater. Semnele hemoragiei epidurale sunt determinate de localizarea acesteia:

• durere de cap ascuțită, insuportabilă;
• percepția confuză a realității;
• convulsii asemănătoare epilepsiei;
• paralizia membrelor;
• creșterea măririi pupilei în partea afectată;
• pareza progresivă a membrelor;
• comă.

Simptomele neurologice focale cresc treptat. Ocazional, după limpezire (24-48 de ore de la leziune), apar treptat manifestări cerebrale generale: durere severă, izbucnitoare în cap.

Hematoame subdurale

Hematoamele subdurale intracraniene traumatice sunt localizate sub dura mater. Hemoragia apare după ruptura sinusului venos comunicant al durei mater şi sistemul venos creier, sângele curge încet. În clinică predomină durerile de cap compresive în combinație cu vărsăturile de origine centrală. Copilul poate prezenta un cap mărit. Alte simptome: convulsii epiformice, convulsii, pupile dilatate pe partea afectată.

Hematoame intracerebrale și intraventriculare

Cauza hemoragiei intracerebrale este ruptura vaselor de sânge de diferite dimensiuni. Adesea, hematoamele intracraniene sunt combinate cu hematoame subdurale sau epidurale și sunt localizate în zona ganglionilor subcorticali. Predomină durerea într-o jumătate a capului, respirația este slabă, răgușită, pierderea cunoștinței, paralizia membrelor, sindromul convulsiv.

Hemoragiile cerebrale intraventriculare sunt rezultatul unui impact al lichidului cefalorahidian în ventriculi și vasele de sânge. Clinic, pacienții prezintă pierderea conștienței, palpitații, rapide respirație superficială, hipertermie, transpirație excesivă, hormetonia, tulburări oculomotorii.

Hematoame diapedetice

Hematoamele diapedetice apar ca urmare a îmbibării (transpirației) a sângelui prin peretele alterat al vasului. Apare rar cu leziuni, mai des cu neurologice și boli vasculare. Caracterizat printr-o durere de cap ascuțită, bruscă. Practic nu apar niciodată la copii.

Diagnosticare

Diagnosticul TBI necesită utilizarea unui arsenal mare de metode instrumentale și de laborator.

CT (tomografia computerizată) este o metodă de cercetare nedureroasă bazată pe obținerea de imagini ale unei secțiuni a capului pacientului prin procesarea datelor de la un scaner cu raze X.

Nu există contraindicații pentru examinarea CT.

RMN (imagini prin rezonanță magnetică) este o metodă neinvazivă bazată pe absorbția impulsurilor de radiofrecvență sub camp magnetic protoni. Următoarele condiții sunt contraindicații pentru RMN:

• obiecte metalice în cap și corp (amenințare de deplasare);
• conectarea pacientului la un ventilator sau stimulator cardiac;
• clipuri intracraniene;
• proteze metalice.

Pentru hematom intracranian, CT este mai informativ decât RMN datorită predominanței transformărilor biochimice în hematom în sine. RMN-ul nu oferă suficiente informații pentru a determina deteriorarea oaselor craniului, hemoragiile subarahnoidiene și intracerebrale, în timp ce scanările CT vizualizează clar structurile osoase.

Tratamentul hematomului intracranian

Tratamentul pacienților cu hematom intracranian este împărțit în două etape:

1. Asigurarea accesului victimei, internarea acesteia într-o instituție medicală.
2. Examinarea victimei în spital, luarea deciziei privind tratamentul de specialitate.

În prima etapă, tratamentul este efectuat de îngrijiri medicale de urgență. A doua etapă este internată (spital, de specialitate).

În secțiile de neurochirurgie specializate, intervenția chirurgicală (eliminarea hematomului) se efectuează conform indicațiilor. Intervenția poate fi de trei feluri: trepanare osteoplazică, îndepărtare prin puncție-aspirație, îndepărtare stereotactică.

Trepanarea osteoplastică constă în următoarele: se face o gaură în craniu prin care se îndepărtează acumularea de sânge cu ajutorul unui vid. Zona deteriorată este spălată cu soluție salină și acoperită cu un burete hemostatic.

Tratamentul prin puncție-aspirație presupune străpungerea hematomului cu un ac și introducerea unei canule prin care se extrage sânge.

Tratamentul stereotactic al hematomului intracranian este adesea efectuat în cazurile de accident vascular cerebral. Se face o gaură în craniu, se introduce un tub special în hematom, prin care sângele este aspirat.

Concluzie

hematom intracranian - boala grava, caracterizată prin acumularea de sânge în creier, creând presiune asupra acestuia, distrugându-i structura. Apare după un accident, răni, impacturi, căderi de la înălțime sau boală. Predominanța focală simptome neurologice indică severitatea bolii și starea pacientului. Diagnosticul se bazează pe datele CT și RMN.

Astăzi este cel mai mult cea mai buna practica tratament – ​​chirurgical. Diagnosticare în timp util iar tratamentul victimei (copil sau adult) cu hematom intracranian revine de obicei la viața normală.

Un hematom este în esență o concentrație de sânge la leziuni închise, care sunt însoțite de rupturi ale vaselor mari și mici, cu revărsarea hemului în țesuturile din jur. Pare o umflare tare. Un hematom intracranian este o concentrație de sânge în interiorul craniului. Poate deveni o amenințare reală pentru viața umană, stoarce țesutul creierului. De obicei, necesită intervenție chirurgicală imediată și terapie medicamentoasă ulterioară.

Inteligența

Creierul uman este situat în interiorul craniului, înconjurat de un lichid cefalorahidian specific care protejează meningele de mișcare atunci când efectuează mișcări standard - mers, sărituri, alergare. În anumite cazuri, forța de împingere nu poate fi înmuiată de lichidul cefalorahidian și acest lucru amenință cu un impact puternic al creierului asupra bazei osoase a craniului, provocând leziuni cerebrale.

Tipuri de hematoame intracraniene

Cu o mișcare bruscă sau vânătăi, un vas de sânge situat în creierul central sau între meninge se rupe, devenind cauza principală a apariției unei tumori de sânge în interiorul craniului.

Cauze

Cauzele posibile ale sângerării în interiorul craniului sunt, de obicei, leziuni ale capului rezultate din accidente rutiere sau lovituri minore la cap. La vârstnici, chiar și leziunile minore ale craniului pot provoca hemoragie. Ceea ce este important este că atunci când se formează în interiorul craniului, nu există neapărat prezența unei leziuni externe - o vânătaie sau o suprafață deschisă a rănii.

Ele sunt împărțite în:

• epidurala;
• subdural;
• intracerebral.

Cauzele hematomului epidural sunt asociate cu ruptura arterei situate între articulațiile osoase craniul și suprafața exterioară a celei de-a treia membrane a creierului. De regulă, acest lucru se întâmplă cu o fractură a bolții craniului. Între craniu și a treia membrană superficială, un cheag de sânge începe să comprime țesutul moale al creierului.

Important! Dacă îngrijirea medicală nu este oferită în timp util, există o probabilitate mare de deces din cauza unui hematom epidural.

Tipul subdural de afecțiune patologică apare atunci când vasele venoase dintre învelișul dur al creierului și țesuturile moi sunt rănite. Sângele care începe să transpire formează și o substanță care comprimă creierul.

Ultimul tip de patologie se dezvoltă atunci când sângele scurs trece în țesuturile moi ale creierului. Acest tip de leziune se dezvoltă după un accident vascular cerebral hemoragic, care apare ca urmare a hipertensiunii arteriale și a unui salt brusc al tensiunii arteriale. Sub presiune foarte mare, sângele pătrunde adânc în meninge.

Simptome

Simptomele care sunt caracteristice patologiei pot începe să se dezvolte imediat sau după o perioadă de timp după leziune. Presiunea asupra creierului începe să crească și provoacă apariția simptomelor din lista de mai jos:

• dureri de cap severe;
• manifestări de greață;
• erupția conținutului gastric;
• apariția de somnolență bruscă;
• ameţeală;
• pierderea conștienței;
• schimbări în conversație;
• modificarea mărimii pupilei la diferiți ochi;
• apariţia bruscă de slăbiciune la nivelul inferior şi membrele superioare Pe de o parte.

Simptomele hematomului

Un volum mare de sânge vărsat în creier și spațiul intercerebral poate provoca următoarele simptome:

• lentoare și letargie crescute;
• apariția contracțiilor convulsive;
• o stare între viață și moarte – comă.

Dacă hematomul este subdural, atunci simptomele se pot dezvolta în câteva săptămâni. Acest lucru este observat cel mai adesea la persoanele în vârstă.

Hematoamele intracraniene la copii se caracterizează prin modificări semnificative ale dimensiunii capului, iar la tineri încep să apară durerile de cap, inițial nesemnificative, și crescând în timp.

Hematoamele care nu au dimensiuni mari tind să se rezolve de la sine, dar cele mari, dimpotrivă, trebuie tratate prin aspirarea lichidului.

Diagnostic

Diagnosticarea acestei patologii este un proces destul de problematic. Când contactați un specialist, acestea sunt prescrise metode speciale, inclusiv:

• Scanarea CT – vă permite să obțineți felii de imagini ale creierului;
• imagistica prin rezonanță magnetică - face posibilă obținerea de imagini din mai multe unghiuri și afișarea lor pe monitorul unui computer;
• encefalografie - ultrasonografie meninge;
• contrastante examinare cu raze X vasele de sânge ale creierului;
• efectuarea unei puncție lombară.

Aceste tehnici sunt absolut nedureroase și, deși se folosesc raze X, echipamentul este modern și dăunează minim sănătății.

Diagnosticul hematomului RMN

Tratament

Dacă hematomul intracranian nu este diferit dimensiuni mariși o leziune mică, pacienții sunt sfătuiți să urmeze odihna la pat timp de 2-3 saptamani pana cand hematomul dispare in mod natural. Este recomandabil să fiți sub supravegherea unui medic.

Dacă pacientul are focare primare mari de hemoragie, tratamentul hematomului intracranian și terapia se înțeleg numai sub formă de intervenție chirurgicală urgentă și fără întârziere. Faptul este că sângele din afara vasului poate provoca creștere bruscă presiunea în interiorul craniului și, de asemenea, servește ca o sursă de schimbare a structurilor creierului dincolo de limitele sale naturale.

Există doar două opțiuni pentru efectuarea operațiunilor:

• plasarea unui orificiu special - o gaură de frezare.
• craniotomie.

Cu progres viguros prin procesul cu creștere semne clinice, efectuați o bavură, îndepărtând cheagul de sânge bucată cu bucată, reducând astfel presiunea asupra creierului. Ulterior, se efectuează trepanarea plastică, tăind lamboul necesar al oaselor craniului pentru extracția ulterioară completă. cheag de sângeși oprirea posibilelor sângerări.

Trepanarea – efectuată pentru hemoragiile subdurale. Chirurgul trebuie să facă o gaură prin care să fie vizibilă membrana superioară a creierului, care are semne de cianoză și pulsează ușor. Trebuie să fie deschis cu grijă, sângele și particulele acestuia trebuie îndepărtate folosind unelte speciale. După îndepărtarea cauzei hematomului, se suturează dura mater. Apoi, se pune un drenaj special pentru o zi, astfel încât excesul de sânge și lichid să poată curge din zona deteriorată.

După ce a fost efectuată intervenția chirurgicală pentru îndepărtarea hematomului intracranian, pacientului i se prescrie un curs de anticonvulsivante pentru a opri eventualele convulsii posttraumatice. Perioada de recuperare postoperatorie este de aproximativ 6 luni.

Complicații

După ce a avut loc vindecarea, este posibil să continuați simptome reziduale natură neurologică, sub formă de durere în cap, atacuri de amețeli, slăbiciune crescută, oboseală, probleme de memorie.

După ce suferiți un hematom intracranian, sunt posibile complicații precum amnezia, anxietatea crescută și reacția și atenția afectate. Posibil complicatii severe sub formă de crize epileptice, manifestându-se atât imediat după leziune, cât și ulterior o perioadă lungă timp.

În plus, poate exista o scădere a capacităților intelectuale, dezvoltându-se lent sau prea repede.

Hematomul intracranian, deși la prima vedere nu pare grav, este o afecțiune destul de gravă cauzată de diverse leziuni la cap și vânătăi.

Măsuri de prevenire

Dacă luați măsuri de precauție, puteți reduce semnificativ riscul apariției și dezvoltării hematomului intracranian. Important:

• reduce riscul de vătămare cerebrală încercând să evite sporturile agresive, conducerea extremă, participarea la lupte și certuri;
• nu vă răsfățați cu băuturi alcoolice;
• nu folosi medicamentele fără prescripția unui specialist;
• tratament în timp util boli cronice cum ar fi creșterea tensiunii arteriale;
• încercați să evitați scăderea nivelului de hemoglobină din sânge;
• dacă aveți o accidentare la cap, consultați un medic cât mai curând posibil pentru ajutor adecvat;
• se supune examinărilor la un centru de diagnostic în scop preventiv o dată la 12 luni.

Prevenirea apariției acestei patologii la un nou-născut este diagnosticarea și tratamentul în timp util al proceselor patologice la femeie și la făt. Managementul corect al procesului de naștere, eliminând riscurile de complicații.

Prognoza

În funcție de mulți factori, prognosticul pentru această patologie poate fi foarte diferit. Pentru hematoamele mici, prognosticul este de obicei favorabil, fiind posibilă vindecarea completă după câțiva ani. Cu leziuni severe, este posibil un rezultat nefavorabil.