Ручное отделение плаценты и выделение последа. Оперативные вмешательства в последовом периоде. Подготовка к операции

Оперативные вмешательства в последовом и раннем послеродовом периоде включают:
- ручное отделение плаценты и выделение последа;
- ручное обследование стенок полости матки;
- зашивание разрывов мягких тканей родовых путей (шейки матки, влагалища, вульвы), промежности (перинеорафия);
- выскабливание послеродовой матки.

ОПЕРАЦИИ В ПОСЛЕДОВОМ ПЕРИОДЕ
Ручное отделение плаценты и выделение последа
Ручное отделение плаценты - акушерская операция, заключающаяся в отделении плаценты от стенок матки рукой, введенной в полость матки, с последующим удалением последа.

Показания:
Частичное или полное плотное прикрепление плаценты. Нормальный последовый период характеризуется отделением плаценты от стенок матки и изгнанием последа в первые 10-15 минут после рождения ребенка. Если признаки отделения плаценты отсутствуют в течение 30 минут после рождения ребенка (при частичном или полном плотном прикреплении плаценты), показана операция ручного отделения плаценты и выделения последа.

Картина плотного прикрепления плаценты может иметь место при ее врастании. Однако, при отсутствии данных за врастание на антенатальном этапе, данный диагноз можно установить только в процессе операции ручного отделения плаценты. В некоторых наблюдениях, обычно после применения сокращающих матку средств или при грубой пальпации матки до рождения последа, отделившийся послед ущемляется в шейке матки, что может симулировать картину не отделившейся плаценты.

Методы обезболивания
Внутривенная или ингаляционная общая анестезия, при наличии установленного с целью обезболивания в родах катетера в эпидуральном пространстве - продленная регионарная.

Техника операции
Положение женщины на операционном столе (родовой кровати) соответствует таковому при влагалищных операциях - на спине, ноги согнуты в тазобедренных и коленных суставах и фиксированы в ногодержателях.

Акушерка производит антисептическую обработку наружных половых органов женщины. Мочевой пузырь женщины должен быть опорожнен с помощью катетера. Хирург производит антисептическую обработку рук по принципу подготовки к полостной операции и одевает стерильные длинные хирургические перчатки. Левой рукой раздвигает половые губы женщины и конусообразно сложенную («рука акушера») правую руку вводит в полость матки. Левой рукой фиксирует ее дно снаружи через стерильную пеленку. Ориентиром, помогающим найти плаценту, служит пуповина. Дойдя до места прикрепления пуповины, врач определяет край плаценты и пилообразными движениями отделяет ее от стенки матки. Затем левой рукой потягиванием за пуповину производит выделение последа. Правая рука остается в полости матки для проведения контрольного исследования ее стенок. Особое внимание уделяется плацентарной площадке, имеющей шероховатую поверхность вследствие оставшихся обрывков губчатого слоя децидуальной оболочки.

При контрольном исследовании необходимо установить целость стенок и отсутствие задержавшихся частей плаценты и оболочек, которые должны быть удалены.Завершается операция бережным наружно-внутренним массажем матки на фоне повторного введения сокращающего препарата.

В ситуации врастания плаценты попытка произвести ее ручное отделение оказывается неэффективной. Ткань плаценты рвется и не отделяется от стенки матки, возникает обильное кровотечение, которое может быстро привести к развитию геморрагического шока. В связи с этим при подозрении на врастание плаценты показана лапаротомия с последующей гистерэктомией.

В отдельных наблюдениях, при наличии соответствующих возможностей (высококвалифицированный опытный персонал, возможность реинфузии крови, экстренной перевязки или временной баллонной тампонады внутренних подвздошных или эмболизации маточных артерий) при отсутствии массивного кровотечения и частичном врастании плаценты на небольшой площади возможно применение органосохраняющих методов лечения (иссечение пораженного участка мио-метрия и пластика стенки матки).

Ручное обследование стенок полости матки
Ручное обследование матки - акушерская операция, заключающаяся в ревизии стенок матки рукой, введенной в ее полость.

Показания:
Дефект плаценты или плодных оболочек (задержка в матке частей последа).
Маточное кровотечение в послеродовом периоде (наиболее часто гипотоническое кровотечение, редко - разрыв матки).
Контроль целости матки после оперативных вмешательств, родов с рубцом на матке, разрыва шейки матки III степени, пороков развития матки (двурогая матка, седловидная матка, перегородка в матке и др.).

Задержку частей устанавливают при осмотре выделившегося последа и обнаружении дефекта ткани, оболочек или отсутствии добавочной дольки. Дефект плацентарной ткани выявляют при осмотре материнской поверхности плаценты, расправленной на ровной поверхности. На задержку добавочной доли указывает выявление оборванного сосуда по краю плаценты или между оболочками. Целость плодовых оболочек определяют после их расправления, для чего плаценту следует поднять. Кровотечение из матки в раннем послеродовом периоде наиболее часто обусловлено ее гипотонией, что проявляется большими ее размерами, дряблостью и отсутствием адекватного сокращения на массаж.

Методы обезболивания
Внутривенная, ингаляционная или продленная регионарная анестезия.

Техника операции
Техника операции ручного обследования стенок полости матки на начальных этапах соответствует таковой при отделении плаценты и выделении последа. Рукой определяют локализацию плацентарной площадки и при обнаружении задержавшейся ткани плаценты, остатков оболочек и сгустков крови удаляют их. Тщательно проверяют область маточных углов. Завершается операция бережным наружно-внутренним массажем матки на фоне повторного введения сокращающего препарата.

Ручное обследование стенок послеродовой матки при послеродовом кровотечении преследует две задачи: диагностическую и лечебную. Диагностическая задача заключается в ревизии стенок матки с определением их целости и выявлением задержавшейся дольки плаценты. Лечебная задача состоит в стимуляции нервно-мышечного аппарата матки путем бережного наружно-внутреннего массажа матки на фоне повторного введения сокращающих препаратов. При выявлении разрыва стенки матки переходят к лапаротомии с последующим восстановлением целости стенки или гистерэктомией (в зависимости от клинической ситуации). При обнаружении остатков плацентарной ткани их удаляют.

ОПЕРАТИВНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА В ПОСЛЕРОДОВОМ ПЕРИОДЕ
Послеродовый период наступает с момента рождения последа и продолжается в течение 6-8 нед. Послеродовый период разделяют на ранний (в течение 2 ч после родов) и поздний. В западной литературе ранний послеродовый период включает первые 24 ч после родов.

Показания:
Показанием для оперативного вмешательства в раннем послеродовом периоде служат:
- разрыв или разрез промежности;
- разрыв стенок влагалища;
- разрыв шейки матки;
- разрыв вульвы;
- образование гематом вульвы и влагалища;
- выворот матки (рассматривается в соответствующей главе).

Разрыв шейки матки
По глубине разрывов шейки матки выделяют три степени тяжести данного осложнения:
- I степень - разрывы длиной не более 2 см;
- II степень - разрывы, превышающие 2 см по своей протяженности, но не доходящие до свода влагалища;
- III степень - глубокие разрывы шейки матки, достигающие сводов влагалища или переходящие на него.

Методы обезболивания
Восстановление целости шейки матки при разрыве I и II степени обычно не требует анестезии. При III степени разрыва показано обезболивание (кратковременный внутривенный наркоз или эпидуральная аналгезия).

Техника операции
Техника зашивания больших трудностей не представляет. Обнажают влагалищную часть шейки матки широкими длинными зеркалами и осторожно захватывают окончатыми зажимами переднюю и заднюю маточную губу, определяют степень тяжести разрыва шейки матки, после чего приступают к ее восстановлению. При разрыве шейки матки III степени перед зашиванием выполняют контрольное ручное обследование нижнего маточного сегмента для уточнения его целости.

От угла разрыва по направлению к наружному зеву накладывают отдельные швы рассасывающимся, предпочтительно синтетическим (викрил рапид, сафил рапид), материалом. Первую лигатуру (провизорную) накладывают несколько выше места разрыва. Это дает возможность врачу без труда, не травмируя и без того поврежденную шейку матки, низводить ее, когда это необходимо и предупреждает вероятность кровотечения из не захваченного в шов сосуда в углу раны. Чтобы края разорванной шейки при зашивании правильно прилегали друг к другу, иглу вкалывают непосредственно у края, а выкол производят, отступя от него на 0,5 см. Переходя на противоположный край разрыва, иглу вкалывают отступя от него на 0,5 см, а выкалывают непосредственно у края. После заживления шейки матки линия швов представляет собой тонкий, ровный, почти незаметный рубец.

Разрыв стенки влагалища
Влагалище может быть повреждено в любом из его отделов (нижней, средней, верхней его трети) или на всем протяжении. Нижняя часть влагалища часто разрывается одновременно с промежностью. Разрывы средней части влагалища, как менее фиксированной и более растяжимой, отмечают редко. Разрыв в верхней трети обычно продолжается в разрыв на всем протяжении. Разрывы влагалища обычно идут продольно, реже - в поперечном направлении, также могут иметь сочетание продольного начала от свода, с переходом косо на боковую стенку и далее в поперечном направлении к лону в нижней трети влагалища. Иногда разрывы проникают довольно глубоко в околовлагалищную клетчатку; в редких случаях они переходят на стенку прямой кишки.

Методы обезболивания
Восстановление целости влагалища при небольшом разрыве иногда не требует анестезии или достаточно местного обезболивания раствором новокаина 0,5% или лидокаина 1-2%, также можно использовать лидокаин - спрей 10%. Целесообразно провести эпидуральное обезболивание, если сохранился катетер введенный во время родов. При III степени разрыва необходимо обезболивание (кратковременный внутривенный наркоз или эпидуральная анестезия).

Техника операции
Операция заключается в наложении отдельных узловых швов рассасывающимся материалом после обнажения раны с помощью влагалищных зеркал. В случае отсутствия ассистента для обнажения и зашивания разрывов влагалища можно раскрыть его двумя разведенными в стороны пальцами (указательным и средним) левой руки. По мере зашивания раны в глубине влагалища пальцы, расширяющие его, постепенно извлекают наружу. Наложение швов иногда представляет значительные трудности, необходимо подбирать соответствующий размер иглы и длину нити для обеспечения безопасного зашивания влагалища при глубоких, высоко расположенных разрывах. При прошивании задней стенки влагалища следует избегать прокалывания прямой кишки. При подозрении на прошивание прямой кишки необходимо произвести ректальное исследование. При обнаружении шва на стенке кишки производят смену перчаток и удаляют данный шов со стороны влагалища.Разрыв вульвы

Повреждения вульвы и преддверия влагалища во время родов, особенно у первородящих, отмечают часто. При трещинах и легких надрывах в этой области обычно не отмечают каких-либо симптомов и вмешательства врача не требуется. Если требуется зашивание, то используют местную анестезию (новокаин, лидока-ин или эпидуральную - если сохранился эпидуральный катетер, введенный во время родов).

Техника операции
При глубоких разрывах в области клитора в уретру рекомендуется ввести металлический катетер и оставить его на все время операции, чтобы избежать прошивания и последующей окклюзии или деформации уретры. Затем производят местное обезболивание обкалыванием тканей раствором новокаина или лидокаи-на, можно использовать эпидуральную анестезию по катетеру, введенному во время родов. После обезболивания отдельными узловыми или непрерывным поверхностным (возможно без захвата подлежащих тканей) швом рассасывающимся шовным материалом восстанавливают целость тканей.

Гематомы вульвы и влагалища
Гематома - кровоизлияние вследствие разрыва сосудов в клетчатку ниже и выше главной мышцы тазового дна (мышцы поднимающей задний проход) и ее фасции. Чаще гематома возникает ниже фасции и распространяется на вульву и ягодицы, реже - выше фасции и распространяется по околовлагалищной клетчатке забрюшинно (в тяжелых случаях вплоть до околопочечной области).

Симптомы гематом значительных размеров - боль и чувство давления в месте локализации (тенезмы при сдавлении прямой кишки), а также общая анемизация (при большой гематоме). При осмотре родильниц обнаруживают опухолевидное образование сине-багрового цвета, выпячивающееся наружу в сторону вульвы или в просвет входа во влагалище. При пальпации гематомы отмечают ее флюктуацию.В случае распространения гематомы на параметральную клетчатку при влагалищном исследовании определяют оттесненную в сторону матку и между ней и стенкой таза неподвижное и болезненное опухолевидное образование. В этой ситуации трудно дифференцировать гематому от неполного разрыва матки в нижнем сегменте. Неотложное хирургическое лечение необходимо при быстром увеличении гематомы в размерах с признаками анемизации, а также при гематоме с обильным наружным кровотечением.

Методы обезболивания
Операцию проводят под наркозом или эпидуральной анестезией. Техника операции

Операция состоит из следующих этапов:
- разрез тканей над гематомой;
- удаление сгустков крови;
- перевязка кровоточащих сосудов или прошивание 8-образными швами рассасывающимся шовным материалом;
- закрытие иногда с дренированием полости гематомы.

При гематоме широкой связки матки выполняют лапаротомию; вскрывают брюшину между круглой связкой матки и воронко-тазовой связкой, удаляют гематому, накладывают лигатуры на поврежденные сосуды. Если нет разрыва матки, на этом операцию заканчивают. При незначительных размерах гематом и их локализации в стенке вульвы или влагалища показано их инструментальное вскрытие (под местным обезболиванием), опорожнение и зашивание Х-образными или Z-образными швами.

Разрыв промежности
Разрыв промежности -чаще встречается у первородящих. Различают самопроизвольный и насильственный разрыв промежности, а по выраженности выделяют три его степени:
- I степень - нарушается целость кожи и подкожного жирового слоя задней спайки влагалища;
- II степень - кроме кожи и подкожного жирового слоя страдают мышцы тазового дна (луковично-губчатая мышца, поверхностная и глубокая поперечные мышцы промежности), а также задняя или боковые стенки влагалища;
- III степень - кроме вышеперечисленных образований, происходит разрыв наружного сфинктера заднего прохода, а иногда и передней стенки прямой кишки. В некоторых руководствах вовлечение стенки прямой кишки рассматривают как IV степень разрыва.

Методы обезболивания
Обезболивание зависит от степени разрыва промежности. При разрывах промежности I и II степени выполняют местную анестезию, для зашивания тканей при разрыве промежности III степени показан наркоз. Местную инфильтрационную анестезию осуществляют 0,25-0,5% раствором новокаина или 1-2% раствором лидокаина, которые вводят в ткани промежности и влагалища за пределами родовой травмы; иглу вкалывают со стороны раневой поверхности в направлении неповрежденной ткани. Если использовалась эпидуральная анестезия в родах, то ее продолжают на время наложения швов вместо местной анестезии или наркоза.

Техника операции
Восстановление тканей промежности производят в определенной последовательности в соответствии с анатомическими особенностями мышц тазового дна и тканей промежности.

Обрабатывают наружные половые органы и руки акушера. Раневую поверхность обнажают зеркалами или пальцами левой руки. Сначала накладывают швы на верхний край разрыва стенки влагалища, затем - последовательно сверху вниз узловые швы рассасывающимся шовным материалом на стенку влагалища, отступя друг от друга на 1-1,5 см до формирования задней спайки. Наложение узловых нерассасывающихся шелковых (лавсановых, летилановых) швов на кожу промежности производят при I степени разрыва. Эти швы будут сняты на 5 сутки послеродового периода. Реже используют подкожный шов рассасывающимся шовным материалом.

При II степени разрыва после (или по мере) зашивания задней стенки влагалища сшивают между собой отдельными узловыми погружными швами рассасывающимся материалом края разорванных мышц тазового дна, затем накладывают отдельные швы на кожу промежности (возможно для лучшего сопоставления краев раны отдельные узловые по Донати). При наложении швов подхватывают подлежащие ткани, чтобы не оставить под швом карманов, в которых возможно последующее скопление крови. Отдельные сильно кровоточащие сосуды перевязывают шовным материалом. Некротизированные ткани предварительно отсекают ножницами.Разорванные мышцы и одновременно кожу промежности можно зашить по методике Шуте. Лучше использовать рассасывающийся шовный материал. Шов начинают от нижнего края раны проколом кожи на расстоянии 0,5-1 см от ее края с выколом в подкожный слой. После этого направление иглы меняют и захватывают в шов мышцу на противоположной стороне, а затем, пройдя под дном раны, берут в шов мышцу на исходной стороне. Затем шов направляют вновь в противоположной стороне в подкожный слой и выкалываются в кожу. Завершают шов возвращением к исходной стороне, захватывая верхний край кожи по Донати. Начало и конец нити осторожно подтягивают и завязывают. Таким образом, при зашивании по Шуте захватываются все слои промежности, но нет узлов внутри тканей. На зашивание промежности при ее разрыве или разрезе обычно требуется от 2 до 4 узлов по Шуте.

По окончании операции линию швов высушивают марлевым тампоном и обрабатывают антисептическим раствором. При разрыве промежности III степени операцию начинают с дезинфекции обнаженного участка слизистой оболочки кишки (этанолом или раствором хлоргек-сидина) после удаления марлевым тампоном остатков кала. Затем накладывают швы на стенку кишки. Тонкие лигатуры (викрил рапид) накладывают на стенку кишки (в том числе и через слизистую). Если предполагается удаление лигатур - то их проводят и завязывают со стороны кишки. Тогда лигатуры не срезают и концы их выводят через задний проход (в послеоперационном периоде они отходят сами либо их подтягивают и срезают на 9-10-й день после операции).

Меняют перчатки и инструменты, после чего соединяют с помощью узловых швов рассасывающимся материалом разошедшиеся концы наружного сфинктера заднего прохода. При этом необходимо найти и вывести его сократившуюся часть для обеспечения полноценного сопоставления краев. Затем операцию завершают, как при разрыве II степени.Выскабливание послеродовой матки

Показания:
Основным показанием к выскабливанию послеродовой матки является позднее послеродовое кровотечение, обусловленное задержкой плацентарной ткани и субинволюцией матки.

Методы обезболивания
Внутривенный, реже ингаляционный наркоз или продленная эпидуральная анестезия.

Техника операции
В асептических условиях после опорожнения мочевого пузыря родильницы катетером шейку матки обнажают ложкообразными зеркалами, фиксируют пулевыми щипцами и низводят книзу. При необходимости расширяют шейку расширителями Хегара. Определяют длину полости матки по зонду. В полость матки вводят тупую кюретку и производят выскабливание ее стенок движениями от дна к шейке. Целесообразно проведение ультразвукового контроля эффективности выскабливания стенок полости послеродовой матки. При подозрении на врастание плаценты рекомендована гистероскопия и, по показаниям и при наличии условий, гистерорезектоскопия.

Необходимо различать: а) ручное отделение последа (separatio placentae manualis); б) ручное выделение последа (extractio placentae manualis); в) ручное обследование матки (revisio uteri manualis).В первом случае речь идет об отделении последа, который еще не отделился (частично или весь) от стенок матки; во втором случае - об удалении уже отделившегося, но не выделившегося последа вследствие гипотонии матки, брюшных покровов или спастического сокращения стенок матки.Первая операция труднее и сопровождается известной опасностью инфицирования роженицы по сравнению с ручным обследованием матки. Под операцией ручного обследования матки понимают вмешательство, предпринимаемое с целью обнаружения, отделения и удаления задержавшейся части плаценты или для контроля полости матки, что необходимо, как правило, после трудного поворота, наложения акушерских щипцов или эмбриотомии.

Показания к ручному отделению последа

1) кровотечение в третьем периоде родов, отражающееся на общем состоянии роженицы, артериальном давлении и пульсе; 2) задержка выделения последа свыше 2 ч и безуспешность применения питуитрина, приема Креде без наркоза и под наркозом.При ручном отделении последа применяют ингаляционный наркоз или внутривенное введение эпонтола. Роженицу кладут на операционный стол или на поперечную кровать и тщательно подготовляют. Акушер моет руки до локтя диоцидом или по Кочергину - Спасокукоцкому.Техника операции. Акушер смазывает одну руку стерильным вазелиновым маслом, складывает конусообразно кисть одной руки и, раздвигая I и II пальцами другой руки половые губы, вводит руку во влагалище и в матку. Для ориентации акушер ведет руку вдоль пуповины, а затем, подойдя к плаценте, идет к краю ее (обычно уже частично отделившемуся).

Определив край плаценты и приступая к ее отделению, акушер наружной рукой массирует матку с целью ее сокращения, а внутренней рукой, идя от края плаценты,пилообразными движениями отделяет плаценту (рис. 289). Отделив послед, акушер, не извлекая руки, другой рукой, осторожно потягивая за пуповину, удаляет послед. Вторичное введение руки в матку крайне нежелательно, так как повышает угрозу инфицирования. Руку следует удалять из матки лишь тогда, когда акушер убеждается в целости извлеченного последа. Ручное выделение уже отделившегося последа (при неуспехе наружных приемов) производится также под глубоким наркозом; эта операция гораздо проще и дает лучшие результаты.

Рис. 289. Ручное отделение последа.

Ручное обследование полости матки

Показания к операции : I) задержка долек или части долек плаценты, сомнение в целости ее независимо от наличия или отсутствия кровотечения; 2) кровотечение при наличии задержки всех оболочек; 3) после таких акушерских операций, как эмбриотомия, наружно-внутренний поворот, наложение полостных щипцов, если последние две операции были технически трудными.Ручное обследование полости матки при задержке долек плаценты или сомнении в их целости безусловно показано, так как задержка дольки плаценты грозит кровотечением и инфекцией. Прогноз тем хуже, чем позже после родов производится вмешательство.Ручное обследование матки (как и осмотр шейки матки с помощью зеркал) показано после всех трудных влагалищных операций с целью своевременного установления (или исключения) разрыва матки, сводов влагалища, шейки матки. При ручном обследовании матки необходимо помнить о возможности ошибки в связи с тем, что акушер плохо обследует ту сторону матки, которая прилежит к тыльной поверхности его кисти (левую - при введении правой руки, правую - при введении левой руки). Для предупреждения подобной весьма опасной ошибки и детального обследовния всей внутренней поверхности матки необходимо совершать соответствующий круговой поворот кисти руки во время операции.Ручное отделение последа (в меньшей мере ручное обследование матки) и в настоящее время является серьезным вмешательством, хотя частота осложнений после этой операции значительно уменьшилась. Однако огромная опасность, которая угрожает родильнице не только при отказе от этой операции, но и при промедлении с ручным отделением последа, требует овладения ею каждым врачом и акушеркой.Акушерские кровотечения относятся к той патологии, при которой неотложное оказание помощи является обязанностью не только каждого врача независимо от его стажа и специальности, но и акушерки.

Инструментальное обследование полости матки

Показанием к выскабливанию матки служат задержка дольки или сомнения в целости плаценты. Операция эта имеет отдельных сторонников. Однако наши данные о ее ближайших и отдаленных результатах свидетельствуют о необходимости более бережного ручного обследования полости матки. При подозрении на задержку дольки в матке в те дни послеродового периода, когда матка уже резко уменьшилась в размере, показано выскабливание ее.

СПОСОБЫ ВЫДЕЛЕНИЯ ОТДЕЛИВШЕГОСЯ ПОСЛЕДА

ЦЕЛЬ: Выделить отделившийся послед

ПОКАЗАНИЯ: Положительные признаки отделения последа и безэффективность потуг

СПОСОБ АБУЛАДЗЕ:

Произвести бережный массаж матки, с целью ее сокращения.

Обеими руками взять брюшную стенку в продольную складку и предложить роженице потужиться. Отделившийся послед обычно рождается легко.

СПОСОБ КРЕДЕ–ЛАЗАРЕВИЧА: (применяется при безэффективности способа Абуладзе).

Привести дно матки в срединное положение, легким наружным массажем вызвать сокращение матки.

Встать слева от роженицы (лицом к ногам), дно матки обхватить правой рукой, таким образом, чтобы большой палец находился на передней стенке матки, ладонь – дне, а четыре пальца – на задней поверхности матки.

Провести выжимание последа: сжать матку в переднезаднем размере и одновременно надавить на ее дно по направлению вниз и вперед по оси таза. Отделившийся послед при этом способе легко выходит наружу. При безэффективности способа Креде-Лазаревича проводят ручное выделение последа по общим правилам.

Показания:

· отсутствие признаков отделения плаценты в течение 30 минут после рождения плода,

· кровопотеря, превышающая допустимую в

третьем периоде родов,

· необходимость быстрого опорожнения матки при предшествующих затрудненных и оперативных родах и гистопатическом состоянии матки.

2) начните внутривенную инфузию кристаллоидов,

3) обеспечьте адекватное обезболивание (кратковременный внутривенный наркоз (анестезиолог!

4) подтяните пуповину на зажиме,

5) по пуповине введите стерильную руку в перчатке в матку до плаценты,

6) найдите край плаценты,

7) пилящими движениями отделите плаценту от матки (не прилагая чрезмерных усилий),

8) не извлекая руку из матки, наружной рукой извлеките плаценту из матки,

9) после извлечения последа проконтролировать целостность последа,

10) контролировать стенки матки рукой, находящейся в матке, убедиться в целости стенок матки и отсутствии элементов плодного яйца,

11) сделать легкий массаж матки, если она недостаточно плотная,

12) вывести руку из матки.

Оценить состояние родильницы после операции.

В случае патологической кровопотери необходимо:

· восполнить кровопотерю.

· проводить мероприятия по устранению геморрагического шока и синдрома ДВС.(тема: Кровотечения в последовом и раннем послеродовом периоде. Геморрагический шок и синдром ДВС).

18. Ручное обследование стенок полости матки

Ручное обследование полости матки

1. Подготовка к операции: обработка рук хирурга, обработки наружных половых органов и внутренних поверхностей бедер раствором антисептика. На переднюю брюшную стенку и под тазовый конец женщины положить стерильные подкладные.

2. Наркоз (закисно-кислородная смесь или в/венное введение сомбревина или калипсола).

3. Левой рукой разводят половую щель, правую руку вводят во влагалище, а затем в матку, производят ревизию стенок матки: при наличии остатков плаценты - удаляют их.

4. Рукой, введенной в полость матки, находят остатки плаценты и удаляют их. Левая рука при этом располагается у дна матки.

Инструментальная ревизия полости послеродовой матки

Во влагалище вводится зеркало Симса и подъемник. Влагалище и шейку матки обрабатывают раствором антисептика, шейку матки за переднюю губу фиксируют пулевыми щипцами. Тупой большой (бумонской) кюреткой производят ревизию стенок матки: от дна матки в направлении к нижнему сегменту. Удаленный материал отправляют на гистологическое исследование (рис. 1).

Рис. 1. Инструментальная ревизия полости матки

ТЕХНИКА РУЧНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ ПОЛОСТИ МАТКИ

Общие сведения: задержка в матке частей последа является грозным осложнением родов. Последствием его бывает кровотечение, которое возникает вскоре после рождения последа или в более поздние сроки. Кровотечение может быть сильным, угрожающим жизни родильницы. Задержавшиеся кусочки плаценты, способствуют также развитию септических послеродовых заболеваний. При гипотоническом кровотечении данная операция направлена на остановку кровотечения. В клинических условиях перед операцией проинформировать пациентку о необходимости и сущности операции и получить согласие на оперативное вмешательство.

Показания:

1) дефект плаценты или плодных оболочек;

2) контроль целости матки после оперативных вмешательств, длительных родов;

3) гипотоническое и атоническое кровотечение;

4) роды у женщин с рубцом на матке.

Оснащение рабочего места:

1) иодин (1% раствор иодоната);

2) ватные шарики;

3) корнцанг;

4) 2 стерильные пеленки;

6) стерильные перчатки;

7) катетер;

9) бланк согласия на медицинское вмешательство,

10) наркозный аппарат,

11) пропафол 20 мг,

12) стерильные шприцы.

Подготовительный этап выполнения манипуляции.

Последовательность выполнения:

Убрать ножной конец кровати Рахманова.

Произвести катетеризацию мочевого пузыря.

Одну стерильную пеленку положить под роженицу, вторую – на ее живот.

Наружные половые органы, внутренние поверхности бедер, промежность и анальную область обработать иодином (1% раствором иодоната).

Операции проводятся под внутривенным наркозом на фоне ингаляции закиси азота с кислородом в соотношении 1: 1.

Надеть передник, обработать руки, надеть стерильную маску, халат, перчатки.

Основной этап выполнения манипуляции.

Левой рукой раздвигают половые губы, а правую руку, сложенную в виде конуса, вводят во влагалище, а затем в полость матки.

Левую руку помещают на переднюю брюшную стенку и стенку матки снаружи.

Правой рукой, расположенной в матке, проводят контроль стенок, плацентарной площадки, маточных углов. При обнаружении долек, обрывков плаценты, оболочек, их удаляют рукой

При выявлении дефектов стенок матки руку выводят из полости матки и производят чревосечение, ушивание разрыва или удаление матки (врач).

Заключительный этап выполнения манипуляции.

11.Снять перчатки, погрузить в емкость с дезинфицирующим

средством.

12.Положить пузырь со льдом на низ живота.

13.Проводить динамическое наблюдение за состоянием родильницы

(контроль артериального давления, пульса, окраски кожных

покровов, состояния матки, выделений из половых путей).

14.По назначению врача начать антибактериальную терапию и ввести

утеротонические средства.

116 Роды. Лия и Паша. Разрывы 3-ей степени

Докторская процедура – зашивание разрывов 3-ей степени. Сложная поза зашивания. Сложный наркоз. Три вида швов…

Дома возле Парголова – барачного типа. Рожала женщина – разрывы 3-ей степени – до прямой кишки.

Докторская процедура – зашивание разрывов 3-ей степени. Сложная поза зашивания. Сложный наркоз. Три вида швов. Швы зажили первичным натяжением, без осложнений. Удивительно даже, такие сложные швы зажили в домашних условиях.

Искусственное оплодотворение. Тройня

Супружеская пара – разница в возрасте – 18 лет (мужу – 34, жене – 52). Была приглашена суррогатная мать за очень большие деньги. Вынашивала. И вдруг мне звонок: Ира, у нас тройня, нужно убивать двоих, чтобы один остался?..

Супружеская пара – разница в возрасте – 18 лет (мужу – 34, жене – 52). Была приглашена суррогатная мать за очень большие деньги. Вынашивала. Поскольку искусственное оплодотворение, для гарантии берут несколько клеток от мужчины и женщины и оплодотворяют, и вживляют в матку. Прижились все три клетки – тройня. Врачи предложили двоих убить, чтобы один остался нормально вынашиваться. Не факт, что он тоже выживет после такой операции. Я как раз приняла двойню у себя – взвешиваю, и вдруг звонок: Ира, у нас тройня, нужно убивать двоих, чтобы один остался? Я как понесла на них – вы что! Всех троих вынашивайте, срочно! Никаких убийств! Какие гарантии, что этот не пострадает, и главное – как он перенесет, что рядом с ним убивают его братьев! Они все чувствуют уже в утробе. Почва сотрясается. Всех вынашивать!

Сейчас – не знаю искренне или нет – но всегда, когда они меня встречают - очень благодарят меня. Говорят, что если бы не ты, у нас не было бы этих прекрасных детей. Родились все трое – 2 девочки и мальчик. Я встречалась с суррогатной матерью. Она готова была в баню ходить и, вообще, готовиться к домашним родам. И видео с двойней я им показала – они очень вдохновились. А потом – как отрезало. Они наблюдались и рожали в клинике Отто. Американское отделение ЭКО-ОТТО. Они хотели родить дома, но их нагрузили в больнице по полной программе о риске домашних родов. Они не решились. С них там деньги большие взяли, но и обработали по полной программе.

118 Роды. Маша и Миша. Разные роды в 16 лет

У Маши физиологически организм был незрелым, не готов к перегрузкам. Детское тело, сознание, психология девочки-подростка. Выскочила из ванной, бегала по дому, забилась под письменный стол, там я ее и поймала.

И вот другой случай с девочкой 16-ти лет. Та вообще спала между потугами, отдыхала. Вот такие две разные. Но во втором случае - это был уже венчанный брак, был под покровительством, под защитой небесной…

Ей – 16 лет. Закончилась потом история эта очень страшно - она покончила с собой. Её мужик довел. Мужик у нее был чернушный – связался с бесом. Она повесилась, будучи беременной третьим ребенком. Двоих оставила сиротами. Одного из них – первого – я принимала. Ей было 16 лет и в родах она была неуправляема. Он, кажется, студент Военмеда (несколько курсов закончил, пока не выгнали). Обратились ко мне – помоги, Маша рожает. Не помню, насколько тщательно они готовились. 16 лет Маше, 21 – Мише. У Маши физиологически организм был незрелым, не готов к перегрузкам, к таким ощущениям болевым не был готов. Детское тело, сознание, психология девочки-подростка. Бывают в этом возрасте очень развитые девочки, они как тетки уже. А бывают девочки, которые еще не могут перенести тяготы рождения ребенка, этого испытания для тела, для психики, для нервной системы. Когда я пришла к ним, начались сильные схватки. В воде она не могла себе найти места, вообще, в ванне она не могла. Ей было там неудобно, она металась по ванне. Потом выскочила из ванной, бегала по дому. Она такая была очень возбужденная. Уже перед большим открытием, перед потугами, самые максимальные схватки – Маша забилась под письменный стол, там я ее и поймала. И, чтобы как-то скрасить ей жизнь, говорю – Маша, я тебе уже все тут пальцами развела, только тужься - тебе будет легче. И вот, я помню, она лежит под этим столом, я говорю – Миша, держи ей ногу, я буду держать другую, и пусть она тужится - ей будет легче. Ну, родили девочку, 3300. Помню, что я Машу шила потом, и даже показывала мужу, который тогда учился на медика на 2-м курсе ВМА. Я ему показывала, как шить правильно, на собственной жене его учила шить.

У меня был другой случай с девочкой 16-ти лет, которая у меня рожала. Там другая была совсем история – та вообще спала, храпела между потугами. Вот такие две разные. Но во втором случае - это был уже венчанный брак, был под покровительством, под защитой небесной. Вот когда такая незрелая нервная система, но брак венчанный, Небом контролируется, на нее как бы колпак такой надет – колпак спокойствия, ее просто усыпляет это спокойствие, эта защита – Ангелы, которые к ней и ее ребенку приставлены. Вот такие два совершенно противоположные случая с 16-ти летними девочками.

Дальше история с Машей сложилась трагично. Муж ее вдарился в чернуху – решил, что он крутой экстрасенс, колдун и все такое. Второго ребенка она рожала года через два-три. Он сам пытался принять у нее роды – измучил ее до крайности – и отправил в больницу. А еще года через два – три (ей было лет 20), будучи беременной третьим ребенком, она покончила с собой.

121 Роды. Ирина и Юра. Дискоординация родовой деятельности

Случай дискоординации родовой деятельности. 6 суток без сна. Это происходит, когда есть внутренние панические страхи перед родами. Внешнее сознание для людей говорит: нет, нет, я не боюсь, все нормально, я даже хочу рожать дома, но, когда наступают схватки-предвестники, которые должны происходить скоординировано, проявляется эта проблема. Что такое скоординированные предвестники – это когда днем они уже могут работать. Они очень желанны, кстати, прорабатывают и готовят родовые пути для ребенка. Сокращение матки уже с болезненными, как при месячных, ощущениями. Они даже иметь могут периодичность, уже и длительность какую-то, и даже приличную степень болезненности по вечерам. Полежав в ванне, выпив настой травы на ночь и вставив свечи с красавкой – схватки-предвестники утихают на ночь и дают женщине отдохнуть. И она, выспавшись, снова начинает утро. Потихоньку она расхаживается. Потом, после трех часов дня, снова начинается деятельность схваток-предвестников. И так второй, третий день. Бывает, они усиливаются. Нормы здесь нет. За две недели, бывает за месяц или за несколько дней – в зависимости от гормонального состояния женщины и мягкости тканей. Мы говорим о сознательном естественном родоразрешении. Чтобы женщина очень осознанно в правильную сторону, в природную, направляла свои мысли, свою психологическую установку, что она - женщина, и ее первая работа – рожать детей. От того, что у нее есть такая установка, у нее правильно работают эти предвестники, которые ее готовят днем, а ночью – дают спать. Если такого не происходит, т.е. внешне женщина вроде бы готова (да, да, я знаю, что я женщина, я буду рожать), а внутри, на подкорковом уровне, бессознательно зажата страхами, тогда приходят предвестники, которые идут всю ночь, даже усиливаются, потому что парасимпатическая нервная система, которая работает в вечернее и ночное время и заведует открытием родового канала, шейки, она усиливает эти предвестники, она их не отключает, даже после использования спазмалитиков (вода, Но-шпа и т.п.). Они продолжают ее мучить, они не ведут к родам дальше и женщина не спит, т. е они не дают ей спать, отдыхать, они ее выматывают. И когда накапливается одна, вторая, третья бессонная ночь, потом накапливается адреналин, раздражительность, давление, т.е. женщина уставшая, а уставшая нервная система плохо все регулирует. Т.е дирижер уставший, он плохо дирижирует оркестром. И тогда начинается дискоординация – т. е идут схватки, но они не дают открытие, они короткие, жгучие и не дают эффекта. Малый сегмент зажат оттого, что женщина боится своих родов. Обычно таких женщин я в предвестниковый период беру к себе домой, занимаюсь мощной психотерапией, с помощью воды, баралгина, всяких спазмалитиков стараюсь, чтобы женщина поспала любыми способами. Чтобы не копилась бессонная ночь. Потому что закон акушерства – если есть бессонная ночь – жди слабость родовой деятельности, а это больничный вариант, т.к. я не занимаюсь стимуляцией.

Профессия и роды

Общеизвестный факт – плохо рожают врачи, педагоги, спортсмены. Врачи - страхи, горе от ума. Их воспитывают на патологии.

То же самое калечение у педагогов. Этот вот их догмат ставит их в жесткие рамки. Они не прислушиваются к природе, никакого творчества. А ребенок – это творческий процесс…

Общеизвестный факт – плохо рожают врачи, педагоги, спортсмены. Врачи - страхи, горе от ума. Их воспитывают на патологии – всех институтских барышень. Роды – это не может быть хорошо, не может быть естественно, должны быть осложнения, с наркозом, с таблетками. Естественно, в гармонии с природой, этого не может быть, т.е. установка антиприродная у медиков, а она передается из уст в уста в учебной практике. И они, врачи, обучены этим страхам, им внушены эти страхи патологии и т.п. – во-первых. И, во-вторых, они невольные грешники. Система здравоохранения их заставляет. Врач, который когда-то делала аборты, как она может родить благополучно ребенка, если она занималась убийством детей. И лекарства, которые можно и не применять, а применять травки. Лекарства одно место лечат, другое – калечат. Это тоже негуманно. Настолько негуманное медицинское наше обучение, что они становятся заложниками системы здравоохранения и за это они расплачиваются.

То же самое калечение у педагогов. И вот этот вот догмат, который их ставит в жесткие рамки. Они не прислушиваются к природе, никакого творчества. А ребенок – это творческий процесс, рождение ребенка. Здесь надо слушать себя, природу. У них – схема. Не расслабиться, не уйти от догмата, нет творчества, нет прислушивания к природе. Ведь природа здесь главное, а они природу не учитывают, и за это у них идет расплата: не слушаешь природу, любишь свои таблетки, захламляешь свой организм, страхов полная голова. Ведь, возьмите студентов: когда они проходят какое-нибудь заболевание – они все чувствуют на себе симптомы этого заболевания.

Хорошо рожают люди творческих профессии, люди, связанные с природой, туристы, которые любят природу, сливаются с природой, являются ее частью, на природе живут. А эта медицина!? Как это можно пойти куда-то – а там микроб, а руки негде помыть, а в озере вода вся микробная, так все ж кругом инфекция – представляете, какая внутренняя зажатость! Образ жизни, внутренний мир, ну и, конечно, профессия – очень сильно влияют на то, как женщина будет рожать.

124 Роды. Вера. После трех полосных операций на кишечнике

34 года. Три полосные операции на кишечнике. И рубцы от операций - три в одном. Живот просто стянутый три раза веревкой. Представьте себе, какой там коллоидный рубец. И в этом искромсанном животе возникла беременность. Первые роды. Тут бы надо ребеночку где-то место найти, а брюшная стенка разрезана и там коллоидный рубец. Такая ткань плохо тянется. А она должна растягиваться для ребенка. Но беременность проходила хорошо. Рожала она одна, без мужа, мама ее поддерживала. И швы совершенно нормально пропустили ребенка – не было ни разрывов, не растяжек. Тройной шов – страшно было на живот смотреть. А роды прошли нормально, ребеночек здоровый, все хорошо.

Тогда были такие времена, что все было нужно доставать. Я помню - вышла от Веры – а у них в магазине «выбросили» полотенца махровые – и я купила себе несколько с зайчиками – до сих пор висят у меня в ванной.

125 роды. Люда и Андрей

Вторые роды. Оба хирурги. Кардиохирург: «Ты нам хорошо сделала – и мы тебе хорошо.» В 1990 году помогли достать дефицитные кетгут для зашивания и иголки. До сих пор ими шью. Должна же я была чем-то работать. Если Господь распоряжается этим заниматься, сам обо всем и заботится.

128 Роды. Оля и Саша. Ученая горьким опытом

Она была нормальная женщина, не хотела есть их лекарства. У нее рождается здоровый ребенок, и медики вкалывают ему без всяких показаний гормон, который вызывает смерть новорожденного…

Переводчики. Работают в Монголии. Зверства нашей медицины испытали на себе – она была нормальная женщина, не хотела есть их лекарства. У нее рождается здоровый ребенок, и медики вкалывают ему без всяких показаний гормон, который вызывает смерть новорожденного. Они, конечно, оправдываются, но сфальсифицировать в нашей медицине можно все, что угодно. Потом эта пара приехала в Петербург. И мы здесь рожали. Не было условий, ванна не была закреплена и т.п. Но родила она отлично. Мальчика. Уже была ученая, всего шарахалась.

133 Роды. Света и Коля. Истинный узел

Сосновый Бор. Когда я приехала, а они уже в ванне с ним плавают. На электричке три часа, рассчитать невозможно. Я им сказала по телефону - вы не дрейфите, вторые роды, если что – вынимайте и держите ребенка в воде. Вот я вскакиваю в квартиру, отец уже держит ребенка в воде… На пуповине - истинный узел. Ребенок, когда плавал в утробе –завязал пуповину. В процессе рождения узел может затягиваться и может быть асфиксия и гибель ребенка.

136 Роды. Алла и Вадим. Ручное отделение плаценты

Впервые делала ручное отделение плаценты в домашних условиях без наркоза и антибиотиков, молилась Богу, чтобы он помог. Поняла, что уже могу с этим справиться, не отправляя в больницу. Количество переходит в качество…

С 1990 года меня подвели к тому, что в акушерстве встречается такое грозное осложнение как неотделение плаценты. Я видела, конечно, как это делается в родильных домах. Отделение плаценты происходит под наркозом, это врачебная операция, после которой делают курс антибиотиков, т.к. считается, что матка инфицирована, следовательно, может быть эндометрит и т.п. И все эти антибиотики переходят ребенку – а это страшный дисбактериоз в последствии. Девочка 3400, 55см, задний вид. Впервые делала ручное отделение плаценты в домашних условиях без наркоза и антибиотиков, молилась Богу, чтобы он помог. Поняла, что уже могу с этим справиться, не отправляя в больницу. Количество переходит в качество.

145 Роды. Таня и Саша. Врожденная пупочная грыжа

Таня звонит – уже потужные схватки. А до них 5 минут от меня на машине. Из подъезда выбегаю – а у нас отделение милиции во дворе. Я вбегаю туда и кричу: «Мужики! Я – врач. У меня женщина рожает! Довезите быстро!». Они говорят: «Поехали»…

Третьи роды. 38 лет маме, 42 –папе. Таня звонит – уже потужные схватки. А до них 5 минут от меня на машине. Из подъезда выбегаю – а у нас отделение милиции во дворе. Я вбегаю туда и кричу: «Мужики! Я – врач. У меня женщина рожает! Довезите быстро!». Они говорят: «Поехали». Приехали, а у Тани дверь внизу закрыта, два часа ночи, никаких мобильных тогда не было. Я кричу в окна: «Саша, Саша!» А они в ванне – не слышат. Постучала в одно окно на первом этаже, в другое – никто не отвечает. Я мечусь, мне не войти в дверь. И я кричу в окна. Наконец, они услышали, выглянул муж в форточку, спустился. Я успеваю.

Когда родился мальчик, я смотрю – странный пупок. А у него петля кишечника на животе прямо лежит в пуповине. Дырочка, и из нее выпала петля кишечника – пупочная грыжа врожденная. Главное – не травмировать! Обработали пуповину, завернули в стерильную салфетку – чтобы не инфицировать. Утром отвезли их в клинику. Прооперировали и все в порядке. Вот такая аномалия. Мальчик 4700.

155 роды. Ира и Евгений. Аборт – причина неотделения последа

Причина неотделения последа – было два аборта и после последнего аборта прошло меньше месяца, чтобы заживить ту поверхность, которую скоблили, а она опять забеременела.

Причина неотделения последа – было два аборта и после последнего аборта прошло меньше месяца, чтобы заживить ту поверхность, которую скоблили, а она опять забеременела – и послед плохо отделялся. Частичное ручное отделение последа.

159 Роды. Александра и Сергей. Отдых перед зашиванием

Первый случай, когда я не сразу шила женщину после родов. Я ее шила утром, потому что от болевых ощущений ей надо было обязательно отдохнуть.

Первый случай, когда я не сразу шила женщину после родов. Я ее шила утром, потому что от болевых ощущений ей надо было обязательно отдохнуть. Саша – белокожая, низкий гемоглобин. Непросто рожала. Потужной период был тяжелый. Всегда шью сразу, а здесь не захотела травмировать ее, чтобы давление не начало прыгать, чтобы она не отключалась. Не стала ее мучить и дала ей поспать. Потом я ее шила, утром. 5 швов.

165 роды, Наташа и Юра. Кто должен принять – примет

Говорю – все, я завтра уезжаю. И вот, ночью звонит: все – схватки, воды. Приезжай.

Наташа и Юра, Новгород. В Новгород ездила по своим делам. У нее 36 недель, а мне уезжать надо. Ждем. Пришло время, говорю – все, я завтра уезжаю. И вот, ночью звонит: все – схватки, воды. Приезжай. Родился мальчик 2550, 49 см. За одну ночь все решилось. Когда нужно родить у данной акушерки – оно и родится.

175 Роды. Ира. Крестилась и хорошо родила

Вторые роды. Предвестники идут долго, а роды не начинаются. Я ей говорю: ты что-то не доделала. А она: да, я хотела окреститься, да все некогда…

Вторые роды. Предвестники идут долго, а роды не начинаются. Я ей говорю: ты что-то не доделала. А она: да, я хотела окреститься, да все некогда. Я ей: пойди и окрестись. На следующий день она пошла в храм, приняла Святое Крещение, и родила вскоре хорошего здоровенького ребеночка. Слава Богу за все!

184 роды. Лена и Миша. Полное приращение плаценты

Мама была не рада браку дочери, не любила зятя. Во время родов – полное приращение плаценты, на последе – миллион дырок. Рожала 4 суток безводного периода.

Мама была не рада браку дочери, не любила зятя. Во время родов – полное приращение плаценты, приращение последа по всей поверхности, на последе – миллион дырок. Рожала 4 суток безводного периода. Муж был некрещеный – молился, кресты на себя клал. Очень тяжелое ручное отделение. Из-за отношений с родителями. Конфликт с мужем и с близкими людьми по крови, первый круг. Еще одни роды у нее были, но было полегче.

186 Роды. Света. Частичное боковое предлежание плаценты

Частичное боковое предлежание плаценты. Первая степень. Небольшое. Я обычно в таких случаях шучу - роды и месячные одновременно. Когда начинает открываться канал, начинается кровотечение…

31 год, вторые роды. Частичное боковое предлежание плаценты. Первая степень. Небольшое. Я обычно в таких случаях шучу - роды и месячные одновременно. Когда начинает открываться канал, начинается кровотечение. Но мы знали. Были готовы. Поэтому роды прошли нормально, никакой кровопотери, нормально отделился послед. Главное в любой ситуации не бояться и быть готовым к ней. И все, с Божьей помощью, получится!

Вот так замечательно закончился плодовитый 1990 год – рекордное количество родов – 72 за год! Сейчас трудно поверить, что можно было сделать одной такую работу.

Все операции, сопровождающиеся введением руки в полость матки, представляют большую опасность для здоровья женщины. Эта опасность связана с возможностью занесения рукой оперирующего в полость матки патогенных микробов. Особенно опасна в этом отношении операция ручного отделения плаценты, так как при ее осуществлении рука оперирующего приходит в соприкосновение с кровеносными и лимфатическими сосудами плацентарной площадки. Из всех женщин, погибающих от послеродовых септических заболеваний, у 20% имело место ручное отделение плаценты или ручное обследование полости матки. В связи с этим все операции, связанные с введением руки в полость матки, требуют строгого соблюдения показаний к их применению, строжайшей асептики при выполнении операции, обязательного и немедленного восполнения кровопотери и назначения антибактериальной терапии.

Показаниями для ручного отделения плаценты являются кровотечение в последовом периоде при отсутствии признаков отделения плаценты и отсутствие признаков отделения плаценты через час после рождения плода при отсутствии кровотечения.

Операция ручного отделения плаценты должна производиться в малой операционной родильного отделения. При отсутствии такого помещения или в случае интенсивного кровотечения операция производится на родильной кровати. Роженица укладывается крестцом на край операционного стола или сдвинутой рахмановской кровати. Нижние конечности, согнутые в коленных и тазобедренных суставах и широко разведенные, удерживаются при помощи ногодержателя Отта (рис. 36), простыней (рис. 37) или ногодержателями операционного стола.

36. Ногодержатель Отта.
а - в разобранном состоянии; б - в рабочем положении.

37. Ногодержатель из простыни.
а - складывание простыни по диагонали; б - скручивание простыни; в - использование в качестве ногодержателя.

Операция ручного отделения плаценты должна производиться под наркозом, но в условиях, где работает самостоятельно одна акушерка, приходится операцию производить без наркоза, применив для обезболивания 2 мл 1 % раствора пантопона или морфия.

Наружные половые органы и внутренняя поверхность бедер роженицы обрабатываются антисептическим раствором, высушиваются и смазываются 5% раствором настойки йода. Под роженицу подкладывается стерильная пеленка, нижние конечности и живот также накрываются стерильным бельем. Оперирующий тщательно моет руки до локтя любым из имеющихся способов (Спасокукоцкого, Фюрбрингера, Альфельда, раствором диацида, первомура и т. п.), надевает стерильный халат и перед введением руки в матку обрабатывает кисть и все предплечье 5% раствором йода.

Левой рукой оперирующий слегка надавливает через брюшную стенку на дно матки для низведения шейки ко входу во влагалище и фиксирует матку в таком положении. Этот легко осуществимый после рождения младенца прием позволяет вводить правую руку прямо в полость матки, минуя влагалище, и тем самым уменьшает возможность загрязнения руки влагалищной флорой. Рука вводится сложенной в виде конуса («рука акушера»). Ориентиром, помогающим найти плаценту в полости матки, является пуповина. Поэтому при введении руки в полость матки надо придерживать пуповину. Дойдя до места прикрепления пуповины к плаценте, надо найти край плаценты и войти рукой между плацентой и стенкой матки. Плацента отделяется пилообразными движениями. При этом наружная рука все время помогает внутренней, фиксируя матку. После отделения плаценты она извлекается левой рукой потягиванием за пуповину. Правая рука должна оставаться при этом в матке, чтобы после удаления последа еще раз тщательно проверить и обследовать всю матку и убедиться в том, что плацента удалена вся. Хорошо сократившаяся матка обхватывает руку, находящуюся в ее полости. Стенки матки ровные за исключением плацентарной площадки, поверхность которой шероховата. После окончания операции применяются сокращающие матку средства, на низ живота кладут пузырь со льдом.

Сам процесс отделения плаценты происходит обычно без особых затруднений. При истинном приращении плаценты отделить ее от стенки матки не представляется возможным. Малейшая попытка отделения сопровождается сильным кровотечением. Поэтому, как уже говорилось, при обнаружении истинного приращения плаценты попытку отделить плаценту надо немедленно прекратить и вызывать врачей для производства операции чревосечения. Если кровотечение сильное, то самостоятельно работающая акушерка до прибытия врачебной бригады должна применить тампонаду матки. Это временное мероприятие уменьшает кровопотерю лишь в том случае, если произведена тугая тампонада матки, при которой сдавливаются сосуды плацентарной площадки. Тампонаду можно производить рукой, а можно использовать корнцанг или пинцет. Для тугого заполнения матки требуется,не менее 20 м широкого стерильного бинта.