Гипогликемия – это патологическое состояние, связанное с аномально низким уровнем глюкозы в крови. С приступами гипогликемии могут столкнуться люди, страдающие сахарным диабетом, тяжелыми заболеваниями печени и поджелудочной железы, неполадками в работе пищеварительного тракта, нарушениями функций эндокринных желез (коры надпочечников, гипофиза и т. д.), некоторыми инфекционными заболеваниями (энцефалитом, менингитом). В группе риска также находятся лица, слишком активно использующие низкоуглеводные диеты, которые сегодня весьма популярны у худеющих.
Ознакомимся с теми признаками гипогликемии, которые ни в коем случае нельзя игнорировать.
Источник: depositphotos.com
Постоянный голод
При легкой форме гипогликемии чувство голода, как правило, возникает внезапно. Это реакция соответствующего мозгового центра на низкую концентрацию глюкозы в крови. Внезапный голод нередко появляется у диабетиков на фоне физических нагрузок, нарушений пищевого режима или некорректного применения сахароснижающих препаратов. Голод может сопровождаться тошнотой.
У здоровых людей, соблюдающих низкоуглеводную диету, неожиданный голод появляется еще и из-за отказа от продуктов, богатых клетчаткой (овощей, фруктов, каш). Именно они, попадая в желудок, создают длительное ощущение сытости. При полном отказе от углеводов человек может быть голоден постоянно, даже сразу после приема пищи.
Источник: depositphotos.com
Головные боли
Следствием значительного снижения уровня глюкозы в крови обычно становится падение артериального давления. В результате возникает головная боль, зачастую сопровождающаяся головокружением. Иногда появляются кратковременные нарушения речи и зрительные эффекты (например, раздвоение изображения или цветовые пятна перед глазами).
Источник: depositphotos.com
Нарушения работы ЦНС
Организм человека использует глюкозу в качестве универсального источника энергии. При ее дефиците в крови особенно страдают нервные клетки, поэтому признаки ухудшения работы головного мозга возникают практически сразу.
Гипогликемия сопровождается следующими проявлениями:
- сонливость, вялость;
- сложности с ориентацией в пространстве;
- расстройства координации движений;
- невозможность сосредоточения;
- ухудшение памяти;
- тремор рук;
- обмороки;
- припадки, похожие на эпилептические.
Отсутствие помощи при появлении и нарастании этих симптомов приводит к гипогликемической коме, чреватой летальным исходом.
Источник: depositphotos.com
Нарушения терморегуляции
Дефицит «универсального топлива» плохо сказывается на состоянии всех органов и систем тела человека. Во время приступа гипогликемии больной может испытывать озноб, жаловаться на холод в пальцах рук и ног. Возможно появление холодного пота (потеют задняя поверхность шеи и вся волосистая часть головы). Если приступ гипогликемии случается ночью, обильно потеет все тело: человек просыпается в совершенно мокром белье.
Источник: depositphotos.com
Стабилизация веса при соблюдении диеты
Люди, пытающиеся избавиться от лишнего веса с помощью низкоуглеводных диет, нередко замечают, что на определенном этапе вес перестает снижаться, несмотря на жестко ограниченный рацион. Это может быть признаком гипогликемии. Дело в том, что при недостаточном поступлении углеводов печень начинает перерабатывать в глюкозу запасы гликогена, интенсивность расщепления накопленных жиров при этом снижается.
Резкое снижение показателей глюкозы в плазме провоцирует гипогликемическое состояние. У здорового человека уровень глюкозы всегда находится в пределах нормы, но если в организме возникают опасные патологии, может случиться приступ гипогликемии, которая опасна для человека, ведь при ней голодают клетки мозга и внутренних органов, что приводит к нарушению их работы.
Каковы причины?
Этиология такого расстройства заключается в увеличении гормона инсулина в крови, который в ускоренном темпе ликвидирует глюкозу, и показатели сахара резко падают. Такая патология чаще развивается у больных сахарным диабетом, но и у здоровых людей могут иногда наблюдаться симптомы гипогликемии. При диабете 1 типа, а также 2-го причины гипогликемии следующие:
- несоблюдение установленной врачом дозировки, когда гормон инсулин был введен больше положенного;
- если человек на свое усмотрение употребляет лекарства, которые влияют на снижение сахара;
- когда между принятием пищи человек делает большие перерывы.
Причины болезни у здорового человека
Гипогликемия может возникнуть не только у больных диабетом. Это состояние бывает у совершенно здоровых людей, но несет не меньшую опасность, так как могут развиться непредсказуемые последствия. У взрослых, которые не имели проблем со здоровьем, уровень сахара может упасть по таким причинам:
- Эндокринные патологии. Если щитовидная железа дает сбой, может появиться гипогликемия.
- Хроническая патология органов пищеварения. Низкий сахар в плазме может быть следствием нарушения нормального процесса усвоения пищи, тогда у больного возникает тяжелая гипогликемия, симптомы которой не следует игнорировать.
- Частые умышленные голодовки. Такие ситуации в основном наблюдаются у женщин с пищевыми расстройствами.
- Нарушение функционирования жизненно важных внутренних органов:
- печени;
- сердца;
- почек.
- Опухоли поджелудочной железы. Новообразования приводят к гиперфункции железы, что сразу же скажется на уровне сахара и приведет к его снижению.
- Физиологическая гипогликемия. Чаще это врожденная патология, которой характерна недостаточная выработка глюкозы.
- Обезвоживание. Гипогликемическая болезнь может развиться из-за несоблюдения водно-солевого баланса в организме. В результате чего жизненно важные глюкоза, микро- и макроэлементы покидают организм вместе с потом, при этом их баланс не восполняется.
Какие проявляются симптомы?
Обезвоживание организма может спровоцировать развитие гипогликемии. Основные симптомы гипогликемии проявляются быстро. Чтобы предотвратить возможные осложнения, когда человеку становится все хуже, важно вовремя выявить нарушение и правильно вылечить. Развивающиеся признаки гипогликемии следующие:
- ночная повышенная потливость;
- слабость до и улучшение самочувствия после еды;
- частые обмороки и ухудшение общего самочувствия;
- увеличение аппетита;
- раздраженность;
- нарушение частоты сердечных сокращений;
- мышечные спазмы.
Если не удалось выяснить механизм развития гипогликемии, у диабетиков и людей, периодически страдающих от недуга, могут развиться необратимые процессы, при которых нарушиться работа не только внутренних органов. При частых приступах голодают клетки головного мозга, а это приводит к нарушениям в ЦНС, больной может стать инвалидом.
Особенности при беременности
Беременным важно соблюдать рекомендации врача, чтобы избежать патологического состояния. Гипогликемический синдром может появиться у беременных, при этом у них необязательно должен быть диагноз «сахарный диабет». Такое состояние может негативно отразиться на состоянии будущего ребенка. При гиперфункции поджелудочной у беременной, останавливается рост и развитие плода, его внутренние органы недополучают необходимых питательных веществ, из-за чего отстают в развитии. При диабете 2 типа беременной важно строго контролировать свое состояние, и делать все, что посоветовал врач. Придерживаясь строгих рекомендаций удастся избежать тяжелых последствий у себя и будущего ребенка.
Степени и опасность
Степени гипогликемии представлены в таблице:
Первая помощь при гипогликемии
Давление при гипогликемии резко падает, поэтому за его поведением тоже важно следить.
Таблетки глюкозы всегда должны быть с собой у диабетика. Первая помощь во время купирования гипогликемии заключается в нормализации состояния и устранении опасных последствий. У каждого больного сахарным диабетом с собой должны быть таблетки глюкозы, которые надо принять сразу, как только почувствуется ухудшение. Важно принять средство, согласно определенной дозировке, иначе из-за резкого увеличения сахара в плазме гипогликемия сменится на другое, не менее опасное состояние, которое называется гипергликемия. После приема глюкозосодержащего средства, важно измерить уровень сахара, если человеку очень плохо, стоит вызывать «скорую помощь».
Состояние постоянной усталости, тошнота и головные боли бывают у многих людей. И иногда при обращении к врачу с такими симптомами пациент слышит диагноз: «гипогликемия». Это заболевание в основном встречается у диабетиков, но и у оно может привести к неприятным последствиям. Связно это с тем, что очень важен для нормальной жизнедеятельности всех органов и систем организма, а особенно для работы мозга. А гипогликемия - это снижение данного уровня ниже нормы. В последние годы из-за неправильного питания, увлечения различными диетами и алкогольными напитками это состояние встречается все чаще.
Почему гипогликемия опасна
Всем органам для работы нужна энергия, которую они могут получить при расщеплении сахара. А больше всего нуждается в ней головной мозг. Повышенная потребность в глюкозе наблюдается также при больших физических и умственных нагрузках, стрессе. При недостатке сахара в крови наблюдается ухудшение памяти, зрения, замедление реакции и потеря координации. В тяжелых случаях возникает необратимая гибель клеток мозга, приводящая к смерти человека. А глюкозу организм может получить только из пищи при расщеплении сахаров и углеводов. Поэтому очень часто состояние гипогликемии возникает при неправильном питании. Обмен веществ в организме устроен так, что неизрасходованная глюкоза откладывается в печени и мышцах и используется по мере необходимости. Такой механизм является свидетельством того, насколько она важна для нормальной жизнедеятельности.
Причины гипогликемии
Все обменные процессы у человека протекают с участием гормонов. И для нормального усвоения углеводов и превращения их в глюкозу очень важен инсулин. Гипогликемия возникает чаще всего в тех случаях, когда данного вещества вырабатывается слишком много. Чаще всего это бывает при сахарном диабете из-за приема специальных препаратов. Но гипогликемия может возникнуть и в других случаях:
- при неправильном обмене веществ и патологиях надпочечников;
- при нарушении функций печени, циррозе или неправильной выработке ферментов;
- после длительного голодания;
- при сердечной и почечной недостаточности;
- во время тяжелых инфекционных заболеваний;
- при неправильном питании с избыточным потреблением углеводной пищи, из-за чего организм привыкает вырабатывать много инсулина;
- после сильных физических нагрузок, например, при занятии спортом;
- при злоупотреблении алкогольными напитками, которые тоже требуют для своего усвоения много инсулина;
- после приема некоторых лекарств. Кроме специальных средств для лечения диабета, вызвать синдром гипогликемии могут салицилаты, хинин и препараты серы;
- при развитии опухоли или других аномалий жеудочно-кишечного тракта.
Гипогликемия при сахарном диабете
Если люди, которым не нужно контролировать уровень сахара в крови, редко связывают свои недомогания с его пониженным содержанием, то больные диабетом должны знать, что такое гипогликемия. Это состояние у них может развиться за короткое время и быстро привести к и даже смерти. Поэтому очень важно для них соблюдать все рекомендации врача и точную дозировку приема лекарств. Ведь резкое понижение уровня сахара чаще всего возникает у тех, у кого диагностирован
Гипогликемия в этом случае является следствием неправильной дозировки лекарств или несоблюдения режима питания. Если же такое случается часто, то нужно проконсультироваться с врачом об изменении схемы лечения. Но бывает, что развивается гипогликемия при диабете 2 типа. Это может произойти при передозировке сахароснижающих препаратов, при несоблюдении диеты или повышенной физической нагрузке. У пациентов с нарушениями функции почек также возможно резкое понижение уровня сахара.
Какие препараты могут вызвать гипогликемию
Иногда такое состояние является следствием не только неправильного питания, но и употребления некоторых лекарственных препаратов в больших дозах. Какие же средства могут привести к падению уровня сахара?
- инъекции инсулина;
- сульфаниламидные ;
- салицилаты в повышенных дозах, например, «Аспирин»;
- иногда гипогликемия может являться побочным эффектом после приема таких препаратов, как «Диабинез», «Амарил», «Глюкотро», «Пранин», «Янувиа» и других.
Что нужно знать больным сахарным диабетом
Диабетики должны четко соблюдать все рекомендации врача. Нужно знать, что гипогликемия развивается очень быстро, и иногда ее первые симптомы можно не заметить. А резкое снижение уровня сахара в крови очень опасно для организма и может привести к потере сознания и коме. Особенно часто такое состояние встречается у людей, превышающих дозы препаратов инсулина. Больным нужно также помнить, что нельзя пропускать прием пищи, очень мало есть и подвергать себя интенсивным физическим нагрузкам на голодный желудок. Диабетики всегда должны носить с собой продукты, способные быстро повысить уровень сахара, или же глюкозу в таблетках. И при появлении первых симптомов гипогликемии нужно съесть пару карамелек, 2-3 кусочка сахара, ложку меда, выпить полстакана фруктового сока или любого сладкого напитка. Необходимо регулярно измерять уровень сахара в крови и при выходе из дома брать с собой браслет или карточку с медицинскими сведениями о своей болезни и необходимые лекарства. Ведь симптомы гипогликемической комы известны не всем, а помощь в этом случае необходимо оказать незамедлительно.
Как проявляется недуг
У каждого человека симптомы заболевания могут быть разные. Это зависит от состояния здоровья, причин снижение сахара и степени развития гипогликемии. Обычно при легкой форме заболевания человек испытывает следующие симптомы:
- обильное потоотделение;
- сильное чувство голода;
- покалывание или онемение губ и кончиков пальцев;
- учащенное сердцебиение;
- мышечная слабость или дрожание конечностей;
- бледность лица.
При хронической форме заболевания может развиваться депрессия, раздражительность, чувство тревоги и нарушения сна. Человек испытывает постоянную усталость, чувство страха, часто зевает. У него может повышаться давление, возникать головные боли и приступы стенокардии. В тяжелых случаях гипогликемии у больного изменяется поведение, может наблюдаться спутанность речи, нарушение координации движений и расстройство зрения.
Симптомы гипогликемической комы
При резком снижении сахара, а также в тех случаях, когда человек не предпринимает никаких мер при появлении первых симптомов заболевания, может наступить тяжелое поражение головного мозга. Появляются судороги, больной может потерять сознание или впасть в кому. Его друзья и близкие должны знать признаки этого состояния, чтобы неотложная помощь была оказана вовремя. Как понять, что потерявший сознание человек впал в гипогликемическую кому?
- у него повышенное потоотделение;
- учащенное сердцебиение и тахикардия;
- температура тела и давление понижаются;
- больной теряет чувствительность к внешним раздражителям, даже к боли;
- он очень бледен;
- могут также наблюдаться судороги.
Неотложная помощь
В случае окружающие должны немедленно вызвать скорую помощь.
Если есть возможность, желательно сделать инъекцию глюкозы или гликогена, гормона, который быстро повышает уровень сахара. Можно повернуть больного набок и осторожно поместить за щеку немного меда или глюкозного геля. Даже при неточном диагнозе это не навредит так, как низкое содержание глюкозы в крови. Если же больной в сознании, то помощь при гипогликемии заключается в том, чтобы дать ему съесть что-нибудь сладкое вместе со сложными углеводами, которые не дадут в дальнейшем сахару понизиться. При легкой форме достаточно пары конфет или немного фруктового сока. Нежелательно для этих целей использовать сладкие газированные напитки, так как они содержат сахарозаменители. Обычно больные диабетом носят с собой несколько кусочков сахара или глюкозу в таблетках.
Профилактика гипогликемии
Чтобы предотвратить возникновение этого состояния, необходимо соблюдать правильный режим питания, не увлекаться низкокалорийными диетами и избегать перенапряжения и стрессов. А больные диабетом, должны знать, что гипогликемия - это опасное состояние, вызванное понижением сахара в крови, и постоянно пользоваться глюкометром.
Им нужно обязательно соблюдать особую диету, например, «стол 9». При сахарном диабете очень важно не пропускать прием пищи и обязательно что-нибудь покушать после физической нагрузки и приема инсулина. Таким людям, которые находятся в группе риска по гипогликемии, всегда нужно с собой носить таблетки глюкозы или несколько кусочков сахара. В рационе питания обязательно должны присутствовать сложные углеводы, например, каши, фрукты или зерновой хлеб. Только они смогут обеспечить регулярное нормальный уровень сахара в крови.
Гипогликемия у детей
Чаще всего такое состояние связано с врожденной недостаточностью печеночных ферментов или эндокринными нарушениями. Низкий уровень сахара очень опасен для здоровья ребенка, так как вызывает замедление умственного и физического развития и может привести к смерти. Особенно сложно диагностировать заболевание у грудных детей.
Гипогликемия у новорожденного может появиться по многим причинам. Чаще всего это врожденные аномалии желудочно-кишечного тракта, опухоли или гормональный дисбаланс. Если мама больна диабетом и принимала во время беременности инсулин, это также может вызвать гипогликемию у малыша после рождения. Часто такое состояние возникает и у недоношенных детей. Очень важно вовремя оказать ребенку медицинскую помощь. А родителям детей более старшего возраста, больных гипогликемией, нужно внимательно следить за их питанием: необходимо исключить животные белки и крахмал, в рационе больше должно быть много фруктов и цельнозерновых продуктов, а пищу малыш должен принимать как можно чаще, небольшими порциями.
6. ГИПОГЛИКЕМИЯ
1.
Дайте определение гипогликемии.
Состояние гипогликемии было определено Третьим международным симпозиумом
по гипогликемии как количество глюкозы в крови ниже 2,8 ммоль/л
(50,4 мг/дл).
2.
Какие важные клинические признаки учитываются при диагностике гипогликемии?
Раннее появление симптомов, возникающих натощак или после приема
пищи, помогает провести дифференциальную диагностику, невзирая на
разнообразную этиологию. Серьезные, угрожающие жизни состояния классифицируются
как гипогликемические нарушения натощак. Менее серьезные и часто
корригируемые диетой состояния встречаются после приема пищи (реактивная
гипогликемия). Часто симптомы, связанные с гипогликемией натощак,
- это симптомы нейрогликопении, которая сопровождается измененным
психическим состоянием или нейропсихическими проявлениями. Нарушения,
возникающие после приема пищи (реактивные гипогликемии), связаны
с быстрым понижением содержания глюкозы в плазме, как это происходит
при инсулиновой реакции. Наблюдаемые при этом симптомы обусловлены
катехола-мииопосредованной реакцией и проявляются в виде повышенного
потоотделения, учащенного сердцебиения, ощущения тревоги, страха,
головной боли, "пелены перед глазами" и, изредка, прогрессирования
с переходом к нейрогликопении и спутанности сознания. Несмотря на
то, что такое разделение является важным для клинической классификации,
у некоторых больных может отмечаться смешанная симптоматика.
3. Каковы причины гипогликемии, возникающей натощак?
Болезни
поджелудочной железы
Гиперфункция (3-клеток островков Лангерганса (аденома, карцинома,
гиперплазия). Гипофункция или недостаточность а-клеток островков.
Болезни печени
Тяжелые болезни печени (цирроз, гепатит, карциноматоз, циркуляторная
недостаточность, восходящий инфекционный холангит).
Ферментопатии (гликогенов, галактоземия, наследственная непереносимость фруктозы, семейная непереносимость галактозы и фруктозы, недостаточность фруктозе-1-6-дифосфатазы).
Гипофизарно-адреналовые нарушения
(гипопитуитаризм, болезнь Аддисона, адреногенитальный синдром).
Болезни центральной нервной системы
(гипоталамус или ствол мозга).
Мышцы
(гипоаланинемия?).
Новообразования, не связанные с поджелудочной
железой
Мезодермальные опухоли (веретеноклеточная фибросаркома,
лейомиосаркома, мезо-телиома, рабдомиосаркома, липосаркома, нейрофиброма,
ретикулоклеточная саркома). Аденокарцинома (гепатома, холангиокарцинома,
карцинома желудка, адренокорти-кокарцинома, карцинома слепой кишки).
Неклассифицированные
Чрезмерная потеря или утилизация глюкозы и/или неполноценный субстрат
(длительная или требующая усилий физическая нагрузка, лихорадка,
сопровождающаяся поносом, хроническое голодание). Кетотическая гипогликемия
в детском возрасте (идиопатическая гипогликемия детского возраста).
Экзогенные причины
Ятрогенные (связанные с лечением инсулином или сахарснижающими препаратами,
применяемыми внутрь).
Неестественные (наблюдаемые, как правило, среди среднего медицинского
персонала). Фармакологические (орех Ackee, салицилаты, антигистаминные
препараты, ингибиторы моноаминоксидазы, пропранолол, фенилбутазон,
пентамидин, фенотола-мин, алкоголь, ингибиторы ангиотензин-превращающего
фермента).
4. Каковы причины гипогликемии, возникающей после приема пищи, или реактивной гипогликемии?
Реагирующая
на рафинированные углеводы (глюкоза, сахароза)
Реактивная гипогликемия.
Алиментарная гипогликемия (включает больных с проведенным ранее
хирургическим вмешательством на желудочно-кишечном тракте, язвенной
болезнью, синдромами нарушения перистальтики желудочно-кишечного
тракта и функциональными заболеваниями желудочно-кишечного тракта).
Ранний сахарный диабет II типа.
Гормональная (включает гипертиреоз и синдромы недостаточного резерва
кортизола,
адреналина, глюкагона, гормона щитовидной железы и гормона роста).
Идиопатическая.
Другие состояния.
Недостаточный ранний глюконеогенез в печени (недостаточность фруктозе-1-6-ди-фосфатазы).
Наркотические средства (алкоголь [джин с тоником], литий).
Инсулинома.
Инсулин или аутоантитела к инсулиновым рецепторам.
Реагирующая на другой субстрат (фруктоза, лейцин, галактоза).
5.
Каковы артефактные причины гипогликемии?
Псевдогипогликемия встречается при некоторых хронических лейкемиях,
когда число лейкоцитов заметно повышено. Эта артефактная гипогликемия
отражает утилизацию глюкозы лейкоцитами, после того как взят образец
крови. Такое гипогли-кемическое состояние, следовательно, не связано
с симптомами диабета. Другие артефактные гипогликемии могут наблюдаться
при неправильном взятии проб или их хранении, ошибках в методике
анализа, или путанице между концентрациями глюкозы в плазме и цельной
крови. Содержание глюкозы в плазме примерно на 15% выше, чем в цельной
крови.
6.
Когда возникает гипогликемия, какие явления обратной регуляции имеют
место, чтобы сохранить глюкозу для метаболизма головного мозга?
Глюкагон и адреналин являю^я основными гормонами обратной регуляции.
Другими гормонами, реагирующими па гипогликемический стресс, являются
норадре-палнн, кортизол и гормон роста, но их действие замедленное.
Метаболические эффекты глюкагона и адреналина - немедленные: стимуляция
гли-когенолиза в печени и, позднее, глюконеогенеза приводит в результате
к повышенной продукции глюкозы печенью. Глюкагон, по-видимому, является
наиболее важным гормоном обратной регуляции во время острой гипогликемии.
Если секреция глю-кагона не нарушается, то симптомы гипогликемии
ликвидируются быстро. Если секреция глюкагона снижена или отсутствует,
то катехоламины являются основными гормонами обратной регуляции
с немедленным эффектом.
7.
Какие лабораторные тесты помогают при оценке гипогликемии натощак?
Вначале полезно одновременное определение натощак содержания глюкозы
крови и инсулина. Гипогликемия с несоответствующей гиперинсулинемией
предполагает наличие состояний функционально независимой секреции
инсулина, которые возможны у больных с инсулиномой (карциномой и
гиперплазией) или при искусственном использовании инсулина или сахаропонижающих
средств. Когда гипогликемия сочетается с соответственно пониженными
значениями инсулина, то необходимо исследовать неинсулин-опосредованные
причины гипогликемии натощак.
8.
Какие лабораторные тесты помогают при обследовании больных с подозрением
на инсулиному?
У больных с инсулиномами нарушенная секреция инсулина приводит,
в конце концов, к избыточному количеству инсулина, несмотря на наличие
гипогликемии. Во время симптоматической гипогликемии у больных отмечают
высокую активность инсулина и повышенное соотношение содержания
инсулина к содержанию глюкозы. Такой гормональный профиль можно
также наблюдать у больных, которые принимают сульфонилмочевину внутрь;
проведение скрининга принимаемых лекарственных препаратов помогает
разделить эти две нозологические формы. Отношение содержания инсулина
к содержанию глюкозы в плазме натощак в норме составляет менее 0,33.
В норме иммунореактивный проинсулин составляет менее 10-20% от общей
иммунореактивности инсулина натощак; соотношение возрастает у больных
с инсулиномой, но этого не отмечено у больных с передозировкой сульфонилмоче-вины,
принимаемой перорально.
9.
Какие тесты помогают дифференцировать явления, обусловленные приемом
инсулина, от инсулиномы?
Кроме вышеприведенных лабораторных тестов по диагностике инсулиномы,
измерение содержания С-пептида во время приступа гипогликемии помогает
различать эти два состояния. У больных инсулиномой имеются данные,
свидетельствующие об избыточной секреции инсулина, в виде высокого
содержания инсулина, проинсулина и С-пептида на фоне гипогликемии.
У больных, которые вводят себе инсулин самостоятельно, наоборот,
угнетается функция эндогенных инсулярных (3-клеток, и содержание
С-пептида понижается при гипогликемии, в то время как значения инсулина
повышены. Наблюдается подавление содержания С-пептида, составляющее
менее 0,5 мг/мл. Следует отметить, что у больных, которые невнимательно
или без назначения врача принимают сульфонилмочевину внутрь, результаты
лабораторных исследований подобны данным у больных инсулиномой,
например, повышенное содержание С-пептида; тем не менее, уровень
проинсулина у них нормальный.
10.
Если подозрение на инсулиному весомое, а результаты обследования
не убедительны, то какие дополнительные исследования можно еще выполнить?
Тесты по стимуляции и угнетению бесполезны, а полученные результаты
часто вводят в заблуждение. Длительное 72-х часовое голодание с
измерениями содержания глюкозы и инсулина каждые 6 часов поможет
выявить скрытую гипогликемию у большинства больных инсулиномой.
Гипогликемия обычно проявляется в течение 24 часов голодания. Важно
взять образцы крови, когда у больного появляются симптомы гипогликемии.
Если статус пациента бессимптомный спустя 72 часа, то пациент должен
выполнить физическую нагрузку, чтобы вызвать гипогликемию, наблюдаемую
у больных инсулиномой.
11.
Какие состояния вызывают (3-клеточную гиперинсулинемию?
В 75-85% случаев главной причиной инсулиномы является аденома островковой
ткани поджелудочной железы. Примерно в 10% случаев отмечают множественные
аденомы (аденоматоз). В 5-6% случаев выявляют гиперплазию инсулярных
клеток.
12.
Если у других членов семьи отмечались опухоли поджелудочной железы,
то какие состояния следует предполагать?
Множественная эндокринная неоплазия (МЭН-1) встречается как аутосомно
доминантная опухоль у членов семьи с функционирующими и нефункционирующими
опухолями гипофиза, аденомами паращитовидной железы или гиперплазией
и опухолями островковых клеток, любая из которых может включать
инсулиному и га-стриному (синдром Золлингера - Эллисона). Такие
опухоли поджелудочной железы могут секретировать и многие другие
полипептиды, включая глюкагон, панкреатический полипептид, соматостатин,
АКТГ, меланоцитостимулирующий гормон (МСГ), серотонин или рилизинг-фактор
гормона роста. Если подозревают МЭН-1, то необходимо обследовать
многих членов семьи на наличие компонентов полигландулярных нарушений,
обусловленных опухолью.
13.
Что такое незидиобластоз?
Незидиобластоз - это тип гиперплазии инсулярных клеток, при которой
первичные клетки протоков поджелудочной железы оставляют недифференцированные
остров-ковые клетки способными к полигормональной секреции (гастрин,
панкреатический полипептид, инсулин и глюкагон). Это заболевание
является ведущей причиной гиперинсулинемической гипогликемии у новорожденных
и младенцев, но также может вызывать гипогликемию у подростков и
взрослых.
14.
Когда диагноз панкреатической островково-клеточной гиперинсулинемии
установлен, какие методы могут способствовать определению локализации
опухоли?
Такие методы как ультразвуковая диагностика, абдоминальная ангиография,
аорто-графия и компьютерное томографическое сканирование брюшной
полости часто бывают малоинформативными и выявляют локализацию около
60% инсулином. Некоторые инсулиномы чрезвычайно малы (менее нескольких
миллиметров) и легко ускользают от обнаружения. Может оказаться
полезной эндоскопическая ультразвуковая эхография. Чреспеченочный,
чрескожный отбор образцов венозной крови может помочь при локализации
скрытых опухолей и для дифференциации изолированной единичной инсулиномы
и диффузного поражения (аденоматоз, гиперплазия или незидиобластоз).
Наиболее полезна ультразвуковая диагностика в ходе операции для
выявления локализации таких опухолей поджелудочной железы.
15.
Если хирургическая резекция невозможна, или у больного метастатическая
или неоперабельная карцинома, аденоматоз, гиперплазия или незидиобластоз,
то какие лекарственные средства смогут купировать гипогликемию?
Чаще всего в этой ситуации применяют диазоксид, аналог соматостатина
длительного действия, или стрептозоцин. Основой медицинской помощи
является режим питания с частым приемом пищи и закусками. Вспомогательная
терапия с применением других лекарственных средств, как правило,
неэффективна, но ее можно попробовать в трудных случаях. Возможные
препараты выбора включают блокаторы кальциевых каналов, пропранолол,
фенитоин, глюкокортикоиды, глюкагон и хлорпромазин. Другие препараты
химиотерапии рака включают митрамицин, адриамицин, фтору-рацил,
кармустин, митомицин-С, L-аспарагиназу, доксорубицин или хлорозотоцин.
16.
Каковы причины детской гипогликемии?
Частота случаев гипоинсулинемической гипогликемии у новорожденных
и детей младшего возраста предполагает наследственные нарушения
межуточного обмена веществ, такие как гликогенозы, нарушения глюконеогенеза
(недостаточность фрукто-зо-1-6-дифосфатазы, пируваткарбоксилазы
и фосфоэнолпируваткарбоксикиназы), галактоземию, наследственную
непереносимость фруктозы, болезнь "кленового сиропа",
недостаточность карнитина и кетотическую гипогликемию. Гормональная
недостаточность (глюкагон, гормон роста, гормоны щитовидной железы
и надпочечников) могут также вызывать гипогликемию. Более того,
дети очень чувствительны к случайной передозировке лекарственных
препаратов, особенно салицилатов и алкоголя. Как ранее упоминалось,
у детей с гиперинсулинемической гипогликемией может быть незидиобластоз
или диффузная инсулярно-клеточная гиперплазия.
17.
Какие наиболее распространенные лекарственные препараты могут вызвать
гипогликемию у взрослых?
У взрослых наиболее частые причины гипогликемии, обусловленной действием
лекарств, включают противодиабетические (для применения внутрь)
препараты сульфо-нилмочевины, инсулин, этанол, пропранолол и пентамидин.
Полный перечень лекарственных средств, связанных с гипогликемией,
в 1418 случаях представлен Zeltzer .
18.
Как алкоголь вызывает гипогликемию?
Этанол может вызвать гипогликемию у нормальных, здоровых добровольцев
после кратковременного 36-72 часового голодания. Могут подействовать
незначительные приемы алкоголя внутрь (около 100 г). Алкоголь вызывает
гипогликемию, когда это связано со скудным приемом пищи или голоданием,
уменьшающим запасы гликогена в печени. Алкоголь вызывает гипогликемию
в этих ситуациях путем разрыва метаболического пути глюкопеогенеза
через изменения цитозольного соотношения НАД Н2/Н АД. Кроме внутриклеточных
процессов, этанол также подавляет усвоение печенью лактата, аланина
и глицерина, все они обычно способствуют гликонеогенной продукции
глюкозы печенью. Этанол также резко снижает количество аланина в
крови путем ингибирования его притока из мышц.
19.
Иногда гипогликемия вызывается не инсуломами. Какие опухоли подразумеваются
и каков механизм гипогликемии?
С гипогликемией могут быть связаны разные мезенхимальные опухоли
(мезотелио-ма, фибросаркома, рабдомиосаркома, лейомиосаркома, липосаркома
и гемангиопе-рицитома) и орган-специфические карциномы (печеночная,
адренокортикальная, мочеполовой системы и молочной железы). Гипогликемия
может сопутствовать фео-хромоцитоме, карциноиду и злокачественным
заболеваниям крови (лейкемии, лим-фоме и миеломе). Механизм варьирует
в соответствии с типом опухоли, но во многих случаях гипогликемия
связана с нарушением питания, обусловленным опухолью, и потерей
веса вследствие жирового, мышечного и тканевого истощения, которое
нарушает гликонеогенез в печени. В некоторых случаях утилизация
глюкозы исключительно большими опухолями может привести к гипогликемии.
Опухоли могут также секретировать гипогликемические факторы, такие
как неподавляемая инсулиноподоб-ная активность и инсулиноподобные
факторы роста, наиболее выражен инсулинопо-добный фактор роста-П
(ИФР-П). Путем связывания с инсулиновыми рецепторами печени ИФР-П
тормозит продукцию глюкозы печенью и способствует гипогликемии.
Под подозрением находятся также опухолевые цитокины, особенно фактор
опухолевого некроза (кахектин). Очень редко опухоль секретирует
внепеченочный инсулин.
20.
Какие аутоиммунные синдромы могут быть связаны с гипогликемией?
Аутоантитела, направленные против инсулина или его рецепторов, могут
провоцировать развитие гипогликемии. Инсулиномиметические антитела
к рецепторам инсулина связывают рецепторы и имитируют действие инсулина
путем увеличения утилизации поглощенной глюкозы в пораженной ткани.
Аутоантитела, которые связывают инсулин, могут подвергаться несвоевременной
диссоциации, обычно в течение короткого периода сразу после приема
пищи, и резко повышают концентрации свободного инсулина в сыворотке,
таким образом вызывая гипогликемию. Такой аутоиммунный инсулиновый
синдром наблюдается наиболее часто у больных-японцев и нередко сочетается
с другими аутоиммунными заболеваниями, такими как болезнь Грейвса,
ревматоидный артрит, системная красная волчанка и сахарный диабет
I типа.
21.
Когда гипогликемия бывает связана с другой патологией?
Часто пациенты имеют множественные механизмы для развития гипогликемии,
включая почечную недостаточность, патологию печени, медикаментозную
терапию и недостаточное питание. Печеночная недостаточность приводит
к гипогликемии в связи с ролью печени в глюконеогенезе. Гипогликемия
при застойной сердечной недостаточности, сепсисе и лактацидозе также
связана с печеночными механизмами. Гипогликемия встречается, хотя
не часто, и при надпочечниковой недостаточности. Состояния голодания,
такие, как нервная анорексия и недостаточное потребление белка,
также вызывают гипогликемию.
22.
Какие эндокринные состояния связаны с гипогликемией?
Кроме нарушений островково-клеточной ткани, гипогликемия может наблюдаться
при недостаточности передней доли гипофиза, при которой секреция
гормона роста, АКТГ и тиреотропного гормона недостаточна. Кроме
того, первичная недостаточность надпочечников и первичный гипотиреоз
могут быть связаны с реактивной гипогликемией или гипогликемией
натощак.
23.
Когда гипогликемия ассоциируется с почечной недостаточностью?
Клиническая картина почечной недостаточности включает нарушение
питания с ано-рексией, рвотой и плохим усвоением диетической пищи.
Уменьшение почечной массы может оказаться предрасполагающим условием
для гипогликемии, так как почка принимает участие примерно в 1/3
всего глюконеогенеза в период гипоглике-мического стресса. Почечная
недостаточность приводит к изменениям лекарственного метаболизма,
который может способствовать развитию гипогликемии. Печеночная недостаточность
может сосуществовать с далеко зашедшей почечной недостаточностью.
Сепсис у больных с почечной недостаточностью еще в большей степени
способствует гипогликемии. В некоторых случаях диализ был связан
с гипогликемией, так как почка является важным местом внепеченочного
распада инсулина. С потерей почечной массы больным диабетом необходимо
снизить дозы инсулина.
24.
Какие состояния вызывают реактивную гипогликемию?
У подавляющего большинства больных она носит идиопатический характер,
поскольку у них не было установлено сопутствующего заболевания желудочно-кишечного
тракта (алиментарная реактивная гипогликемия), гормональной недостаточности
или диабетической реактивной гипогликемии. У большинства больных
с идиопатической реактивной гипогликемией наблюдается запоздалый
выброс инсулина (дисинсулинизм), который неадекватен по времени
и сочетается с падением содержания глюкозы в плазме крови; у некоторых
из них отмечена гиперинсулинемия после приема пищи. Иногда у больного
инсулиномой возможна гипогликемия, которая кажется реактивной, так
как она развивается после приема пищи. У больных с аутоантителами
к инсулину может иметь место диссоциация "инсулин - антитело",
отмечаемая после приема пищи. Реактивная гипогликемия отмечена у
больных, которые употребляют коктейль - джин и тоник, - и у некоторых
больных, принимающих литий по назначению врача.
25.
Какие состояния следует учитывать у больного, поставившего себе
диагноз реактивной гипогликемии?
У большинства больных, которые жалуются на приступы после приема
пищи, реактивной гипогликемии нет; вместо этого у них может быть
любое из целого ряда состояний, которые проявляются в виде неясных,
эпизодических симптомов, обычно адренергической природы.
Дифференциальная диагностика приступов
|
Сердечно-сосудистые заболевания Аритмии (угнетение синусового узла, остановка
сердца, тахикардия, фибрил-ляция-трепетание предсердий,
тахибради-кардиальные синдромы, включая синдром
слабости синусового узла, предсердно- желудочковая
диссоциация и синдром Адамса- Стокса) |
Эндокринно-метаболические
нарушения
Гипертиреоз |
|
Психоневрологические
заболевания |
Разные заболевания Сепсис
Анемия Кахексия |
| Желудочно-кишечные
заболевания
Демпинг-синдром после операции на желудочно-кишечном тракте |
26.
Как диагностируется и лечится реактивная гипогликемия?
Реактивная гипогликемия - это диагноз, поставленный методом исключения,
после того как большинство состояний, которые вызывают "приступы",
исключены При истинной реактивной гипогликемии состояние больного
связано с питанием, наиболее вероятно, что больной принимает избыточное
количество рафинированных углеводов или пищу с высоким гликемическим
показателем Низкий уровень глюкозы в крови является следствием гиперинсулинизма
после приема пищи или нарушения секреции инсулина Пероральный тест
на переносимость глюкозы выявляет чувствительность к рафинированным
углеводам Избыточный прием рафинированных углеводов или пищевых
продуктов с высоким гликемическим показателем можно выявить путем
опроса больного о его режиме питания Ограничение приема очищенных
углеводов до 8-10% от общего количества принятой пищи устраняет
синдром у больных с настоящим заболеванием Часто лежащие в основе
нервно-психические заболевания, страх или ситуационные стресс-реакции
являются фактическими виновниками эпизодических приступов, которые
больной характеризует или диагностирует сам как реактивную гипогликемию
Истинная реактивная гипогликемия встречается редко.