Абсцеси та флегмони, що розташовані біля нижньої щелепи
Дно порожнини рота і підпідборіддя клітинний простір у топографічному відношенні є однією зі складних областей обличчя. Жирова клітковинатут розташована в три шари: перший-підшкірний, в який можна включити підшкірний м'яз, розташовується між шкірою і зовнішнім листком власної фасції, другий - між власною фасцією і щелепно-під'язичним м'язом (так званий нижній поверх дна ротової порожнини) і третій - над щелепно -під'язичним м'язом, обмежений слизовою оболонкою дна порожнини рота та м'язами кореня язика (рис. 2).
Складна топографічна будова дна ротової порожнини є причиною не тільки важкого клінічного перебігу флегмон цієї області, але і труднощів їх лікування. Зазначені обставини ускладнюються ще й тим, що м'язи дна ротової порожнини інтимно переплітаються з м'язами кореня язика і утворюють складний м'язово-фасціально-клітинний комплекс, фасціальним вузлом якого є під'язикова кістка. Складність будови цієї області погіршується ще й розташуванням тут підщелепних та під'язичних слинних залоз та безпосередньою близькістю початкових ділянок дихальної та травної систем(Рис. 3).
Абсцеси та флегмони підборіддявиникають при захворюваннях центральних зубів нижньої щелепи або поширенні інфекції при шкірних захворюваннях гнійників.
Клінічний перебіг абсцесу або флегмони легкий, топічна діагностика нескладна: різко подовжена особа за рахунок звисаючого «другого підборіддя», відкривання рота вільне, мова в нормальному положенні, шкіра підпідборіддя швидко втягується в інфільтрат, з'являється гіперемія. Інфільтрат може вільно спускатися вниз на шию, тому що під'язикова кістка не перешкоджає поширенню інфекції через поверхневий простір. Серединного шва шиї у цьому шарі також немає, тому інфільтрат може вільно поширюватись на обидві сторони. При досягненні рукоятки грудини гнійник не проникає в середостіння, а поширюється підшкірною клітковиною на передню поверхню. грудної клітки.
При хірургічному розтині флегмони поверхневого шару клітковини підпідборіддя області розріз проводять в залежності від поширеності процесу: при локалізації гнійника ближче до підборіддя можна зробити розріз по середній лінії або дугоподібний по нижньому краю гнійника, як би перегороджуючи шлях до подальшого його поширення. Якщо нижня межа гнійника визначається ближче до проекції під'язикової кістки, найбільш обгрунтованим і косметично виправданим є горизонтальний розріз по верхній шийній складці.
На передній поверхні шиї та грудної клітки найбільш раціонально робити також горизонтальні розрізи по нижньому краю гнійника.
Флегмони та абсцеси щічної області.Щечна область укладена між м'язом сміху, власне жувальним м'язом, краєм виличної дуги і краєм нижньої щелепи. Інфекція проникає в цю область від верхніх або нижніх великих корінних зубів, рідше при поширенні гнійного ексудату з субперіостальних абсцесів цієї області, найчастіше в результаті поширення гною з підвисочної, крилопіднебінної та скроневої ямок. Зазначеному поширенню інфекції сприяє повідомлення перерахованих просторів клітин через жировий грудок щоки.
За цими клітковими шляхами гнійний процес може поширюватися і у зворотному напрямку, коли, наприклад, при інфікуванні жирової клітковини щоки через пошкоджену слизову оболонку або гематогенним шляхом при виразковому стоматиті первинно утворюється абсцес щоки, який швидко поширюється і переходить у розлиту флегмону.
Провісником генералізації інфекції є залучення до запального процесу жирової грудкиБіша. При цьому на тлі млявого перебігу захворювання настає погіршення стану як місцевого, так і загального, що пояснюється відносно великим обсягом жирового грудки, а головне - швидкою всмоктуванням токсинів з усіх зацікавлених просторів простору.
Інші місцеві симптомизалучення в процес жирової грудки - швидке наростання набряку щоки, століття і поява через добу або навіть раніше спочатку безболісної подушкоподібної припухлості скроневої областінад вилицевою дугою. При пальпації визначається «хибна флюктуація», що наростає м'язова контрактураза рахунок включення до процесу обох крилоподібних м'язів.
Хірургічне лікування абсцесу і тим більше флегмони щоки не просте, незважаючи на доступність гнійника. Це тим, що ексудат може у різних шарах цієї області. Якщо із зовнішньої сторони щоки набряк незначний, а в порожнині рота відзначається різке вибухання слизової оболонки, це свідчить про розташування гнійника між підслизовим шаром та щічним м'язом. При такій локалізації розтин може бути успішно зроблено через слизову оболонку. При переважному поширенні набряку назовні, відносно малому залученні в процес слизової оболонки гнійник розташовується між щічний апоневроз і щічний м'яз. Успішне лікування гнійника може бути досягнуто розкриттям або з боку шкіри по нижньому краю запального вибухання, або з боку ротової порожнини, але з дренуванням порожнини гнійника через трубку.
При пізньому зверненні до хірурга процес, як правило, поширюється на всі шари клітковини цієї локалізації і розкривати гнійник нерідко доводиться через слизову оболонку, так і через шкіру за типом накладання контрапертури.
Абсцеси та флегмони підщелепного трикутника.
Анатомічними межами підщелепного трикутника є нижній край тіла нижньої щелепи, переднє і заднє черевці двочеревного м'яза, верхньою стінкою - щелепно-під'язичний м'яз, покритий глибоким листком власної фасції, нижньою - поверхневий листок власної фасції шиї. У клітковині, що заповнює цей простір, розташовуються підщелепна слинна залоза, лицьова артерія, передня лицьова вена та лімфатичні вузли
Підщелепний кліткове простір по ходу протоки підщелепної слинної залози та її додаткової частки, розташованої по ходу Вартонова протока, повідомляється з підпідборіддям простором клітковини.
У підщелепний трикутник інфекція проникає з області осередку запалення при утрудненому прорізуванні зуба мудрості, а також з періапікальних осередків нижніх молярів та премолярів. Клінічний перебіг середньої тяжкості, проте при поширенні гнійника на сусідні простори клітини тяжкість стану хворого посилюється. Запальна контрактура І-ІІ ступеня, ковтання дещо болюче, запальна реакція в ділянці дна порожнини рота майже не визначається.
Крім зазначених просторів клітин, поширення гнійника нерідко відбувається в навкологлоточний простір і на шию.
Хірургічне розтин флегмони підщелепного трикутника виробляють розрізом з боку шкіри, віддаленим від краю нижньої щелепи на 2 см. По розтину шкіри, підшкірної клітковини, підшкірного м'яза і зовнішнього листка власної фасції шиї розкривають гнійник в одну загальну порожнину.
Щоб уникнути пошкодження лицьової артерії та передньої лицьової вени при розсіченні тканин під час операції не слід наближатися скальпелем до кістки тіла нижньої щелепи, через край якого ці судини перекидаються по лінії передньої межі власне жувального м'яза. І взагалі з метою попередження непередбаченого пошкодження судин під час розтину флегмони будь-якої локалізації операцію необхідно виконувати, дотримуючись всіх правил класичної хірургії: пошарове розсічення тканин з урахуванням особливостей хірургічної анатомії даної галузі, обов'язкове розведення країв рани гачками, лігування з судин у міру поглиблення.
При достатньому зяянні країв рани дренування гнійника підщелепної області можна зробити двома гумовими трубками, навколо яких у 1-у добу можна пухко ввести марлевий тампон, змочений гіпертонічним розчином натрію хлориду.
Флегмони крилоподібно-щелепного простору. Анатомічними межами крилоподібно-щелепного простору є: гілка нижньої щелепи, медіальний крилоподібний м'яз; зверху - латеральний крилоподібний м'яз, покритий міжкрилоподібною фасцією; спереду - криловидно-щелепний шов, до якого прикріплюється щічний м'яз; ззаду клітковина криловидно-щелепного простору переходить у клітковину щелепної ямки, де міститься привушна слинна залоза.
Крім щелепної ямки, є повідомлення з навкологлоточним простором, підвисочною і крилопіднебінною ямками, жировим грудкою щоки, а через півмісячну вирізку-з піджовальним простором.
Криловидно-щелепний простір - це вузька щілина, де може створюватися значна напруга ексудату, тому до поширення гною на сусідні клітинні простори провідними симптомами хвороби є запальна контрактура II-III ступеня в результаті залучення в запальний процес медіального крилоподібного м'яза та інтенсивна постійна ексудатом і інфільтратом нижньолуночкового нерва, що проходить тут. Зміни в нерві можуть бути настільки глибокими, що іноді настають явища парестезії у відповідній половині губи та підборіддя (симптом Венсана), що ускладнює диференціальну діагностику флегмони та остеомієліту нижньої щелепи.
У перші дні захворювання відсутні повністю будь-які об'єктивні зовнішні зміни обличчя, оскільки між гнійником і поверхневими тканинами знаходиться гілка нижньої щелепи. Уточнити діагноз допомагає сольова точка, що розташовується на внутрішній поверхні кута нижньої щелепи в області прикріплення сухожилля медіального крилоподібного м'яза до кістки. При процесі, що розвинувся, в цьому місці можна промацати припухлість.
Другим патогномонічним симптомом є пастозність, а іноді припухлість та гіперемія в області криловидно-щелепної складки (рис.4).
Хірургічне розтин флегмони криловидно-щелепного простору виробляють з боку шкіри в під щелепній ділянці розрізом, що облямовує кут нижньої щелепи, відступаючи від краю кістки на 2 см. Скальпелем відсікають частину сухожилля медіального крилоподібного м'яза, кровообігу. Гнійний ексудат виходить з-під м'язів під тиском, у порожнину вводять гумову трубку-випускник.
Флегмони навкологлоткового простору.Анатомічні межі навкологлоточного простору є: внутрішня стінка - бічна стінка глотки; зовнішньою стінкою є внутрішній крилоподібний м'яз і міжкрилоподібна фасція, кпереду обидві бічні стінкизближуються і зростаються під гострим кутом із крилоподібно-щелепним швом; задню межу утворюють бічні відроги передхребцевої фасції, що йдуть до стінки глотки. М'язи, що відходять від шиловидного відростка (ріолан пучок), покриті глоточним апоневрозом, утворюють діафрагму Жонеска, яка розділяє навкологлотковий кліткове простір на передній і задній відділи.
Таким чином, зазначений апоневроз є перепоною, що перешкоджає проникненню гною з переднього відділу простору в задній, де проходить судинно-нервовий пучок шиї.
У разі прориву гнійника в задній відділ простору з'являється пряма загроза поширення його вниз по ходу клітковини навколо судин і нервів до переднього середостіння. Передній відділ навкологлоточного простору має вільне сполучення з кількома навколишніми клітинними утвореннями: підвисочною та щелепною ямками, крилоподібно-щелепним простором, верхнім відділом дна порожнини рота та коренем язика по ходу шиломовного та шилопід'язичного м'язів; ложа привушної залозисвоїм голотковим відрогом через овальний отвіру внутрішньому листку її фасціального футляра також виходить безпосередньо у передній відділ навкологлоткового простору (рис. 5, 6, 7).
Велика кількість повідомлень парафарингеальної клітковини з навколишніми просторами клітковини є причиною частого включення його в зону гнійного процесу, первинні ж флегмони виникають тут рідко.
Клінічний перебіг флегмони навкологлоточного простору на самому початку легкий, оскільки внутрішня стінка його податлива, завдяки чому напруга ексудату незначна, запальна контрактура I-II ступеня. У міру поширення гною вниз в ділянку Дна порожнини рота і на шию тяжкість стану швидко наростає за рахунок посилення болю, порушення ковтання. Тяжкість стану хворого посилюється залученням у процес основи надгортанника, що супроводжується появою ознак утруднення дихання.
У топічній діагностиці флегмони має значення огляд бічної стінки глотки: на відміну від флегмони криловидно-щелепного простору болю при цій локалізації менш інтенсивні і є виражене хворобливе вибухання бічної стінки глотки. Слизова оболонка гіперемована, м'яке піднебіння зміщене інфільтратом у здоровий бік.
Хірургічне розтин абсцесу навкологлоточного простору в початковій фазівиробляють внутрішньоротовим розрізом, що проходить кілька досередини і ззаду від крилоподібно-щелепної складки, тканини розсікають на глибину до 7-8 мм, а потім розшаровують тупо кровоспинний затискач, дотримуючись внутрішньої поверхні медіального крилоподібного м'яза, до отримання гною. Як дренаж використовують гумову смужку.
При флегмоні навкологлоточного простору, що поширилася донизу (нижче за рівень зубного ряду нижньої щелепи), внутрішньоротове розтин гнійника стає неефективним, тому відразу необхідно вдатися до розрізу з боку підщелепного трикутника ближче до кута нижньої щелепи. Після розтину шкіри, підшкірної клітковини, поверхневої фасції, підшкірного м'яза та зовнішнього листка власної фасції шиї виявляють внутрішню поверхню медіального крилоподібного м'яза і по ній тупо розшаровують клітковину до отримання гною. Цей метод розкриття гнійників щелепно-лицьової областіможна назвати універсальним, так як з боку підщелепного трикутника можна провести ревізію крилоподібно-щелепного, навкологлоточного і підмасетеріального просторів, верхнього і нижнього відділівдна порожнини рота, кореня язика, скроневої, а через неї скроневої та крилопіднебінної ямок. Універсальність цього методу полягає ще й у тому, що при розповсюдженні гнійника після розтину на інший простір, включаючи шию, розріз можна розширити у відповідному напрямку. При розлитих флегмонах розріз завжди виробляють нижче рівня гнійника будь-якого простору клітини щелепно-лицьової області.
Після пальцевої ревізії гнійника і об'єднання всіх його відрогів в одну загальну порожнину для дренування в першу добу вводять трубку і марлевий рихло тампон, змочений розчином ферментів. Тампон наступного дня видаляють, залишають 1-2 трубки.
Абсцеси та флегмони підмасетеріального простору.Анатомічними межами підмассетеріального простору є: внутрішня поверхнявласне жувального м'яза, зовнішня поверхня гілки нижньої щелепи, край кута нижньої щелепи, вилкова кістката вилкова дуга. Підмассетеріальний простір повідомляється з скроневою та позадищелепною ямками, у передньому відділі – з жировим грудкою щоки. Ці повідомлення утворюються у зв'язку з неповним зрощенням привушно-жувального апоневрозу, що покриває жувальний м'яз, з переднім і заднім краями гілки нижньої щелепи.
Клінічний перебіг флегмони підмассетеріального простору, як правило, неважкий, оскільки гнійник тривалий часне поширюється на сусідні простори клітини. Провідними симптомами є характерна окресленість гнійника межами жувального м'яза, особливо по вилицю і краю кута нижньої щелепи, запальна контрактура II-III ступеня. Простір замкнутий, з неподатливими стінками, тому з самого початку з'являються болі розпираючого характеру. У той же час визначити наявність гною під м'язом можна тільки при пунктируванні, оскільки флюктуацію відчути пальпаторно не вдається.
Розріз при хірургічному розтині гнійника виробляють паралельно краю кута щелепи, відступивши від нього на 2 см. Розсікають шкіру, підшкірну клітковину, фасцію, підшкірний м'яз. Сухожильне прикріплення власне жувального м'яза відсікають від кістки протягом 2 см, м'яз тупо відшаровують введеним під неї затиском, порожнину гнійника дренують гумовою трубкою.
Абсцеси та флегмони області привушної слинної залози та позадищелепної ямки.Анатомічними межами позадищелепної ямки є: задній край гілки нижньої щелепи і медіального крилоподібного м'яза, ззаду - соскоподібний відросток і грудино-ключично-соскоподібний м'яз, що відходить від нього; внутрішній кордон складають шилоподібний відросток і м'язи ріоланова пучка, що відходять від нього, зверху - слуховий прохід, зовні - привушно-жувальна фасція
У позадищелепній ямці розташовується привушна слинна залоза. Ретромандибулярна область має повідомлення з декількома навколишніми просторами: навкологлоточним, підмассетеріальним, криловидно-щелепним і підвисочною ямкою.
У позадищелепний клітинний простір інфекція проникає або з перерахованих областей, або безпосередньо з області вогнищ запалення молярів нижньої щелепи.
Тяжкість клінічного перебігу флегмони залежить від поширеності гнійника на сусідні області, особливо на парафарингеальний простір. У початковому періодіхвороби з'являється щільна, безболісна припухлість, що займає всю ямку. У цей час флегмону нелегко диференціювати від паротиту. Ретельно зібраний анамнез, стан вивідної протоки і характер слини, що виділяється, з протоки допомагають правильно оцінити стан залози. Має значення стан медіального крилоподібного м'яза: при паротиті запальна контрактура виражена менше, ніж при флегмоні.
Хірургічне розтин флегмони виробляють зовнішнім вертикальним розрізом паралельно заднього краюгілки нижньої щелепи та залежно від поширеності гнійника включають кут щелепи. Дренують порожнину гумовою трубкою. При поширенні гнійника в навкологлоточний простір розріз продовжують вниз, облямовуючи кут щелепи з переходом у підщелепний трикутник, і після ретельної ревізії пальцевої порожнини протягом доби проводять дренування.
7.1.2. Абсцес, флегмона піднижньощелепної області (regio submandibularis)
Топографічна анатомія
Межі піднижньощелепної області (рис. 75): верхньовнутрішній - щелепно-під'язиковий м'яз (m. mylohyoideus), зовнішня - внутрішня поверхня тіла нижньої щелепи, передньонижня - переднє черевце двочеревного м'яза (venter anterior m. digastrici), venter posterior (m. digastrici).
Мал. 75. Межі піднижньощелепної області: 1 -basis mandibulae, 2 - m. digastricus (venter anter.), 3 - m. digastrucus (venter poster.), 4 - m. mylohyoideus, 5 - m. hyoglossus, 6 - m. styloglossus, 7 - m. stylohyoideus, 8 - os hyoideum, 9 - a. et v. facialis
Пошарова структура(Мал. 76). Шкіра рухлива, у чоловіків має волосяний покрив. Підшкірна клітковина пухка, добре виражена. У ній може розташовуватися крайова гілка лицьового нерва (ramus marginalis mandibulae nervi facialis), що іннервує м'язи нижньої губи і підборіддя, так як у 25% випадків вона утворює петлю, що опускається нижче за край тіла щелепи на 4-8 мм (F. Неnrу, ; В. Г. Смирнов, 1970).
Мал. 76. Пошарова структура піднижньощелепної області (схема фронтального перерізу), 1 - шкіра, 2 - підшкірно-жирова клітковина, 3 -fascia colli superficialis, 4 - m. platysma, 5 - lamina superficialis fasciae colli propriae, 6 - glandule submandibularis, 7 - lamina profunda fasciae colli propriae, 8 - m. Mylohyoideus
Глибше розташовується підшкірний м'яз шиї (m. platysmа), покритий зовні та зсередини листками поверхневої фасції шиї (fascia colli superficialis). Між нею поверхневим листком власної фасції шиї (lamina superficialis fasciae colli propriae) є тонкий шарклітковини, в якому розташовуються судини: лицьова вена (v. facialis), зовнішня яремна вена(v. jugularis externa), а в верхньому відділіна рівні переднього краю жувального м'яза (m. masseter) – лицьова артерія (a. facialis). Ще глибше розташовується власне піднижньощелепний клітинний простір (spatium submandibularis). Воно обмежене зверху глибоким листком власної фасції шиї (lamina profunda fasciae colli propriae), що покриває щелепно-під'язиковий (m. mylohyoideus) і під'язиково-язиковий (m. hyoglossus) м'язи. Знизу простір замикається поверхневим листком власної фасції шиї (lamina superficialis fasciae colli propriae). Між названими листками фасції утворюється замкнута капсула (saccus hyomandibularis), у якій розташовується піднижньощелепна слинна залоза (gl. submandibularis).
Протока залози йде в щілину між щелепно-під'язичним і під'язиковий м'язами. Ця щілина є одним із шляхів з'єднання піднижньощелепного простору з сусідніми просторами клітковини дна порожнини рота. Навколо залози, усередині її фасціальної капсули, розташовуються численні підщелепні лімфатичні вузли (nodi lymphatici submandibulares). По задньоверхній поверхні залози проходить лицьова артерія (a. facialis), що перегинається через край нижньої щелепи, приблизно на середині відстані між підборіддям і кутом щелепи. Лицьова вена розташовується на нижній поверхні піднижньощелепної слинної залози.
Під залозою лежить на поверхні m. hyoglossus розташовуються під'язичний нерв(n. hypoglossus), язична вена (v. lingualis) та ближче до заднього кута підщелепного трикутника – язичний нерв (n. lingualis). Мовна артерія знаходиться дещо глибше, під волокнами під'язично-мовного м'яза (m. hyoglossus), у межах так званого трикутника Пирогова.
Мал. 77. Варіанти локалізації гнійно-запального процесу в піднижньощелепній ділянці: А - у підшкірно-жировій клітковині, Б - під підшкірним м'язом шиї (m. platysта), В - у власне піднижньощелепному клітковому просторі, Г - одночасно у власне піднижньощелепному
Таким чином, у піднижньощелепній ділянці можлива різна локалізація гнійно-запального процесу (рис. 77).
Основні джерела та шляхи проникнення інфекції
Вогнища одонтогенної інфекції в області нижніх премолярів та молярів, інфіковані рани піднижньощелепної області. Вторинне ураження внаслідок поширення інфекції протягом з під'язикової, підпідборідної, привушно-жувальної областей, з криловидно-щелепного простору; а також лімфогенним шляхом, тому що в піднижньощелепній області розташовані лімфатичні вузли, що є колекторами для лімфи, що відтікає від тканин усієї щелепно-лицьової зони.
Характерні місцеві ознаки абсцесу, флегмони піднижньощелепного простору.
Скарги на біль у піднижньощелепній ділянці, що посилюється при ковтанні, жуванні.
Об'єктивно. Асиметрія особи за рахунок припухлості, інфільтрації тканин піднижньощелепної області, вираженість яких залежить від локалізації інфекційно-запального процесу. При локалізації гнійно-запального вогнища у підшкірній клітковині інфільтрат має значні розміри, шкіра над ним гіперемована, може визначатись флюктуація. При локалізації гнійно-запального вогнища під поверхневою фасцією шиї припухлість тканин піднижньощелепної області та гіперемія шкірних покривів виражені меншою мірою, а при глибокій локалізації (під власною фасцією шиї, у клітковині, розташованій між піднижньощелепною слинною залозоюі щелепно-під'язичним, під'язиково-язичним м'язами) практично можуть бути відсутніми. У таких випадках необхідно проводити бімануальну пальпацію, яка дозволяє уточнити локалізацію запального інфільтрату, виключити поширення гнійно-запального процесу на під'язичну ділянку.
Шляхи подальшого розповсюдження інфекції
У під'язичну, підпідборідну області, в навкологлоточний простір (звідки можливе подальше поширення в заднє середостіння!), у позадищелепну ямку, у фасціальну піхву судинно-нервового пучкашиї (звідки можливе подальше поширення в переднє середостіння!), а також на всі перераховані простори клітковини надпід'язикового відділу шиї і глибокої зони бічного відділу особи протилежної сторони (рис. 78).
Мал. 78. Можливі шляхипоширення гнійно-запального процесу з піднижньощелепної області: А - схема фронтального перерізу на рівні V-VI зубів; Б - схема фронтального перерізу на рівні гілки щелепи.
Методика операції розкриття абсцесу, флегмони піднижньощелепної області
1. Знеболення - наркоз (внутрішньовенний, інгаляційний) або місцева інфільтраційна анестезія у поєднанні з провідниковою анестезією за Берше-Дубовим, В.М.Уваровим, А.В.Вишневським на тлі премедикації.
2. При розтині абсцесів, флегмон цієї локалізації (рис. 79, А) використовується зовнішній доступ з розрізом шкіри в піднижньощелепній ділянці по лінії, що з'єднує центр підборіддя з точкою, розташованою на 2 см нижче вершини кута нижньої щелепи, який забезпечує збереження крайової гілки лицьового нерва навіть у разі розташування її нижче за край щелепи (рис. 79, Б, В).
3. Відшарування верхнього краю рани (шкіри разом з підшкірно-жировою клітковиною) від поверхневої фасції шиї (fascia colli superficialis), що покриває підшкірний м'яз шиї (m. platysma), за допомогою куперовских ножиць, кровоспинного затиску, марлевого тампона нижньої щелепи. При цьому разом з підшкірно-жировою клітковиною відсувається вгору крайова гілка лицевого нерва.
4. Розсічення підшкірного м'яза шиї (m. platysma) з поверхневою фасцією шиї, що покриває її, протягом 8-10 мм (рис. 79, Г).
5. Відшарування підшкірного м'яза від поверхневого листка власної фасції шиї (lamina superficialis fasciae colli propriae) за допомогою кровоспинного затиску, введеного через розріз у цьому м'язі. При локалізації інфекційно-запального процесу між поверхневою та власною фасціями шиї цим досягається розтин гнійного вогнища.
6. Перетин підшкірного м'яза шиї над розведеними браншами кровоспинного затиску на всьому протязі. шкірної рани(Мал. 79, Д). Гемостаз.
7. При абсцесі власне піднижньощелепного клітковинного простору - розсічення поверхневого листка власної фасції шиї (lamina superficialis fasciae colli propriae) протягом 1,5-2 см, розшарування за допомогою кровоспинного затиску клітковини, навколишнього піднижньощелепного слина гною (рис. 79, І, К). Гемостаз. При флегмоні піднижньощелепного простору, особливо гнилісно-некротичної, поверхневий листок власної фасції шиї розсікають на всьому протязі шкірної рани, виділяють, перев'язують і перетинають лицьову артерію і лицьову вену в проміжку між піднижньощелепною слиною. Ж, 3).
8. Відводять гачком піднижньощелепну слинну залозу донизу і здійснюють ревізію піднижньощелепного простору клітковини, розшаровуючи за допомогою кровоспинного затиску клітковину, що оточує слинну залозу. Розкривають гнійно-запальне вогнище, евакуюють гній (рис. 79, І, К).
9. Остаточний гемостаз.
10. Введення в зону розкритого гнійно-запального вогнища через операційну рану стрічкових дренажів з гуми, рукавички, поліетиленової плівки (рис.79,Л).
11. Накладення асептичної ватно-марлевої пов'язки з гіпертонічним розчином, антисептиками.
Флегмони та абсцеси щелепно-лицьової області
Флегмони, як і абсцеси, розвиваються внаслідок запалення у клітковині. Проте, на відміну розлитого характеру запалення клітковини з наступним розплавленням її при флегмоне абсцес характеризується обмеженим ділянкою розплавлення клітковини. Флегмона і абсцес, маючи загальні етіологічні витоки та патогенез, розглядаються спільно ще й тому, що часто клінічне проведення чіткої диференціальної діагностики між ними виявляється нездійсненним завданням. Тільки динамічний нагляду таких випадках допомагає встановити точний діагноз. Як правило, флегмона протікає значно важче, ніж обмежений процес.
Флегмона щелепно-лицьової області є важким і вкрай небезпечним захворюванням. Тяжкість стану при розлитому запальному процесі визначається високою інтоксикацією організму. Добре виражена іннервація щелепно-лицьової області визначає різку болючість при розвитку запального інфільтрату. Крім того, часто порушуються такі важливі функції, як жування, ковтання, дихання. Небезпека флегмони щелепно-лицьової області обумовлюється як близькістю життєво важливих утворень, так і анатомотопографічними особливостями цієї області, що сприяють поширенню запального процесу в сусідні відділи організму (середостіння очниця, парафарингеальні простори тощо). Наявність венозних сплетень, а також вен без цапанной системи сприяють швидкому поширенню запального процесу судинної системи.
Так, проникнення гною в венозну системуособи можуть призвести до розвитку спочатку флебіту, та був тромбофлебіту. Цей процес через очну вену висхідним шляхомможе швидко поширитися на венозну систему черепа з недостатнім розвитком тромбозу його синусів. Аналогічним може бути результат у разі проникнення інфекції через крилоподібне сплетення до основи черепа.
При анаеробному характері запального процесу перебіг, характер і результат флегмони щелепно-лицьової області значно обтяжуються.
Зважаючи на швидкість розвитку флегмон щелепно-лицьової області та можливості тяжких, а іноді смертельних ускладнень (незважаючи на сучасні методилікування) при запальних процесах такого роду потрібне екстрене втручання. Відстрочення операції навіть на кілька годин може призвести до серйозних наслідків. Тому надання допомоги хворим з флегмоною щелепно-лицьової області має бути екстреним, невідкладним. Цілком природно, що з такими хворими може зустрітися лікар будь-якої спеціальності, особливо у нічний час. Це накладає особливу відповідальність на лікарів, які не стоматологи.
Топографічно розрізняють флегмони обличчя, навколощелепні, дна ротової порожнини, окологлоточные, язика і шиї. Однак локалізація гнійного запального процесу на обличчі може бути різноманітною, по суті скрізь, де є клітковина. Нерідко флегмони поширюються на низку областей, зумовлюючи розлитий характер гострого запалення(Рис. 100).
Флегмони щелепно-лицьової області з етіології переважно одонтогенні. Появі їх зазвичай передують періодонтит, періостит, остеомієліт, перикоронарит, лімфаденіт, слиннокам'яна хвороба, що нагноїлася кіста або нагноїлася гематома, гнійничкові захворювання шкіри обличчя (фурункул, карбункул), перелом щелеп і ін. мікробів з голкою у разі ін'єкційного знеболювання.
Флегмон розвивається в клітковині, куди інфекція потрапляє перконтинуітам або безпосередньо (травми, порушення асептики). За характером ексудату розрізняють гнійну, гнійно-геморагічну та гнильну флегмону.
Збудниками флегмони щелепно-лицьової області найчастіше є стафілокок, стрептокок, кишкова паличка, пневмокок синьогнійна паличка, зубна спірохета, а також різні анаероби. У останнім часомпереважання стафілокока як збудника флегмону стало очевидним. Стафілокок виявився найбільш стійким до лікарських препаратів і внаслідок цього став найбільш частим виглядомбактерій, що зумовлюють розвиток гнійного процесу. Частіше, ніж раніше, причиною флегмону є бактероїди, кишкова і синьогнійна палички. Остання обставина особливо потребує індивідуального підходу до вибору та призначення антибактеріальних засобів.
Особливою тяжкістю перебігу та прогнозу відрізняється газова флегмона, що викликається анаеробами або анаеробами у симбіозі з іншими бактеріями (змішана інфекція). При газовій флегмоні настає некроз тканин. М'язи нагадують варене м'ясо, бліді, не кровоточать. У уражених тканинах утворюються бульбашки газу.
Запальний процес у клітковині щелепно-лицьової області частіше розвивається гостро. Характер розвитку флегмони залежить від вірулентності мікробів та захисних силорганізму. При флегмоні, що гостро розвивається, запалення наростає дуже швидко. При цьому розвиток місцевих змін(інфільтрат, гіперемія, біль та ін.) поєднується з високою інтоксикацією організму, тому навіть у першу добу захворювання спостерігаються підвищення температури тіла до 38-40°С, загальна слабкість, приголомшливий озноб, що іноді змінюється відчуттям жару, головний біль, зміни з боку крові та сечі. У разі повільнішого розвитку флегмони, зокрема при аденофлегмоні, нерідко цьому передують зубний біль (періодонтит), явища періоститу, лімфаденіту. Не виключена можливість стихання цих явищ і знову наростання їх. Навіть у разі запального процесу у клітковині гострота захворювання може зростати повільно. У зв'язку з цим хворі часто звикають до болю, що тривало триває, і в момент розвитку вже справжньої флегмони за лікарською допомогоюдовго не звертаються, тому лікар у таких випадках вперше оглядає хворого з гнійним запальним процесом, що вже тривалий час розвивається.
Іноді запальний процес, незважаючи на підгострий розвиток, набуває характеру розлитого з розповсюдженням гною в сусідні відділи і тканини, без чіткого виявлення інфільтрату. Цьому сприяє анатомотопографічні особливості області, коли гній поширюється по міжм'язових та міжфасціальних просторах у глибоких шарах тканин без зовнішнього прояву типового інфільтрату та гіперемії шкіри. Тому однією з особливостей лікування флегмони щелепно-лицевої області є необхідність хірургічного втручання навіть без наявності видимого запального інфільтрату та флюктуації. Це особливо відноситься до під'язикової області та області шиї. Розтином гнійника, дренуванням його досягається перетин шляхів поширення ексудату у бік грудної клітини. З тією ж метою деяких випадках буває показано проведення кількох поперечних розрізів на шиї до рівня ключиці. Важливим моментом при цьому є розтин підшкірного м'яза шиї, під яким зазвичай йде міграція ексудату.
Найбільш частим джерелом інфекції при розвитку флегмони щелепно-лицьової області є гострий або загострений хронічний періодонтит. У 96-98% випадків флегмони щелепно-лицьової області є одонтогенними, тому виникненню їх зазвичай передує захворювання зуба. Розвиток флегмон може протікати надзвичайно бурхливо і, навпаки, дуже повільно. Для флегмон, що виходить з лімфатичного вузла (аденофлегмон), характерно повільний розвиток.
Зазвичай флегмона щелепно-лицьової області починається з появи болючого інфільтрату та наростаючого болю. У міру розвитку запального процесу інфільтрат збільшується, болі наростають, набуваючи характеру пульсуючих. При поверхневому розташуванні флегмони шкіра над інфільтратом стає гіперемованою, блискучою, у складку не збирається.
Інфільтрат та запальний набряктканин різко змінюють звичні риси обличчя хворого: природні складки обличчя зникають, іноді набряк призводить до звуження очної щілини та повного закриття її. Локалізація процесу поблизу жувальних м'язів викликає розвиток запального зведення щелеп, ускладнюючи можливість прийому звичайної їжі.
Як правило, флегмони щелепно-лицьової області супроводжуються регіонарним лімфаденітом. Лімфатичні вузли збільшені та різко болючі.
Розвиток флегмон може тривати від 2-3 до 7-10 днів. Поява розм'якшення, наявність флюктуації свідчать про розплавлення інфільтрату та утворення гною. При глибоко розташованій флегмоні запальний інфільтрат довгий часні візуально, ні пальпаторно не виявляється. У міру розвитку інфільтрату контури його набувають більш розпливчастих рис, ніж при поверхневому розташуванні. Відсутність у перші дні розвитку Флегмони чітко відчувається під час обстеження інфільтрату ускладнює як постановку діагнозу, і проведення лікування. Однак динамічне спостереження за хворим, появу, місцевої симптоматики (зведення щелеп, гіперемія шкіри, слизової оболонки та ін.) дозволяють встановити справжню причину захворювання в найближчі 1 -2 дні. Правильній діагностиці сприяє також локалізація болючих відчуттів, що виникають при пальпації.
Місцевий процес при флегмоні поєднується з загальними проявамизахворювання. Вже в початковій стадії флегмони, що розвивається Температура тіла піднімається до високих цифр(38-40 ° С), з'являються загальна слабкість, головний біль, зникає апетит, порушується сон.
У важких випадкахВисока інтоксикація обумовлює розлади серцевої діяльності та свідомості. При анаеробній природі інфекції, що викликала розвиток флегмони, тяжкість загального стану значно посилюється. У таких випадках вже на 2-3 добу захворювання на тлі періодичної втрати свідомості у хворих виникають небезпечні для життя порушення серцевої діяльності та дихання.
З боку крові при флегмонах щелепно-лицьової області спостерігається лейкоцитоз - 10-12 · 109/л (до 10 000-12 000 за 1 мкл), підвищена ШОЕ(До 30-40 мм / год), зниження числа еозинофілів або зникнення їх, зсув формули крові вліво. У разі виникнення (як ускладнення) токсичного нефриту у сечі виявляються білок, іноді циліндри та еритроцити.
Слід зазначити, що розвиток флегмони щелепно-лицьової області може протікати атипово, без різкого підйому температури тіла, істотної зміни загального стану і помітних проявів запалення. Це ускладнює розпізнавання захворювання та потребує уважного динамічного спостереження.
При несвоєчасно розпочатому лікуванні розвиток гнійного процесу може зумовити прорив гною в порожнину рота або через шкіру назовні, або міграцію гною по міжтканинних просторах до довколишніх органів і тканин з розвитком в них запального процесу. Випорожнення гнійника в ротову порожнину або назовні по суті може призвести до самовилікування. Однак поширення гною в навколишні органи і тканини може призвести до вкрай важких ускладнень, про які йшлося вище.
Лікування. При перших ознаках розвитку запальних явищ у м'яких тканинахщелепно-лицьової області, ще до виникнення вираженого інфільтрату, при задовільному стані хворого слід провести консервативне лікування. Призначають сухе тепло, солюкс, полоскання порожнини рота теплими розчинами, сульфаніламіди, хлорид кальцію. Таке лікування буває іноді достатнім для усунення та ліквідації запальних явищ. Для запобігання рецидиву захворювання необхідно виявити хворий зуб, який послужив джерелом інфекції, та вжити заходів для лікування чи видалення його.
У випадках, коли запальний процес має тенденцію до наростання, незважаючи на лікування, показане хірургічне втручання.
Аналогічна і єдино правильна тактика лікаря необхідна при флегмоні, що вже розвинулася. Застосування теплових процедур та відстрочення операції у таких випадках можуть лише посилити перебіг процесу та сприяти поширенню гною. Проведення операції розтину флегмони щелепно-лицьової області має свої особливості, що відрізняються від розтину флегмони іншої локалізації. Ці особливості полягають у наступному: 1) розтин флегмони має на меті не тільки спорожнення гнійника, а й перетину та дренування шляхів можливого поширення гною; 2) операція проводиться часто не тільки в тих випадках, коли визначається розм'якшення інфільтрату, але обов'язково тоді, коли є загроза міграції ексудату до сусідніх відділів, особливо на шию, навіть за відсутності флюктуації; 3) враховуючи естетичне значення обличчя розріз для розтину виробляють по лінії природних складок, під краєм нижньої щелепи, іноді дещо осторонь основного вогнища; гнійнику здійснюють тупо. Пропонована схема ілюструє найвигідніші лінії розрізів для розкриття флегмони.
Найкращим видом знеболювання при розтині флегмони є наркоз (фторотан + закис азоту + кисень, і навіть лише закис азоту + кисень). Наркоз дозволяє, не травмуючи хворого як психічно, і фізично, зробити обов'язкову пальцеву ревізію порожнини гнійника, ліквідувати кишені, перемички і, якщо необхідно, створити контрапертуру.
Після випорожнення порожнини від гною в неї рихло вводять йодоформний тампон або гумову смужку. Якщо гній при розтині інфільтрату не отриманий або коли тканини в рані ареактивні, рекомендується вводити тампон з гіпертонічним розчином. Зверху накладають ватно-марлеву пов'язку, що утримується ходами бинта. Зазвичай тампон, починаючи з наступного після операції, підтягують і кінець обрізають.
У випадках сильного просочування гноєм, тампона міняти його слід частіше (2 рази на добу), інакше він обтурує просвіт рани та ускладнить відтік гною. Порожнина гнійника очищається від гною та омертвілої клітковини на 7-10-ту добу. Щоб прискорити очищення гнійної порожнини широко використовують метод діалізу. З цією метою порожнину гнійника при перев'язках промивають струминно різними антисептиками (розчини фурациліну 1:1000, хлордиксидину 0,5% та ін.).
При хронічному діалізі, коли в порожнину гнійника крапельно вводиться рідина протягом декількох днів, використовується ізотонічний розчин хлориду натрію або слабкий розчинбудь-якого антисептика.
Іноді в результаті проведеної операції не вдається запобігти розвитку нового запального вогнища, яке виникло внаслідок проникнення інфекції до сусідніх відділів. У подібних випадках показано повторне хірургічне втручання для ліквідації запального процесу іншої локалізації.
При анаеробному характері флегмони розтин порожнини гнійника виробляють ширшим розрізом, інколи ж 2-3 розрізами. Рану багаторазово промивають розчином перекису водню. Тампони, що вводяться в рану, змочують в 1-20Jo розчині перманганату калію.
Хороші результати отримані у хворих з тяжкими формами флегмони щелепно-лицьової області (особливо за наявності анаеробів) після проведення 3-4 сеансів гіпербаротерапії. Благотворний вплив підвищеного змістукисню на організм в цілому та на область гострого гнійного запалення зокрема сприяє більш швидкому одужанню хворих, попереджаючи активізацію анаеробів, скорочуючи тривалість перебігу гнійного процесу, режим сеансів гіпербаротерапії звичайний: тиск у камері 2 ата, час компресії та декомпресії по 15 хв (Сатурації) 45 хв. Зазвичай 3-4 сеансів буває достатньо істотного поліпшення стану хворих з флегмоною щелепно-лицьової області. У тяжких випадках анаеробної інфекціїгіпербаричну оксигенацію абсолютно показано.
Останнім часом успішно використовують ультразвук. «Озвучення» порожнини гнійника, яка попередньо заповнюється тим чи іншим розчином (фурацилін, ізотонічний розчин натрію хлориду, срібна водата ін.), призводить до знищення бактерій у рані та сприяє нормалізації мікроциркуляції.
Отримано перші позитивні результативпливу на порожнину гнійника і рану променів гелій-неонового лазера. При цьому прискорюється процес очищення та загоєння рани.
Дедалі більше місце у лікуванні гнійних процесів щелепно-лицьової області займають протеолітичні ферменти, які застосовуються як місцево (на тампонах), і у вигляді внутрішньом'язових ін'єкцій. Застосування цих ферментів істотно прискорює процес очищення рани від клітковини, що омервіла, що сприяє більш швидкому одужанню.
Велике значення у результаті захворювання осіб із флегмоною щелепно-лицьової області має загальне лікування. Антибіотики є потужним засобомборотьби з інфекцією, проте різна чутливість бактерій до тих чи інших антибіотиків у ряді випадків зводить нанівець їхнє лікувальне значення. У зв'язку з цим необхідно при розтині флегмони брати гній для лабораторного визначення чутливості бактерій до антибіотиків. За відсутності такої можливості слід призначати хворим на антибіотик широкого спектру дії або поєднання 2-3 антибіотиків. Вводити антибіотики у випадках середньої тяжкості слід через 3 години. Ефективний цепорин (по 500 мг 3-5 разів на добу), олеандоміцин (200 000-300 000 ОД 3-5 разів на добу), тетраолеан (по 250-500 мг 4 рази на добу) на добу), ампіцилін (по 500 мг 4-6 разів на добу внутрішньо). У важких випадках призначають сульфаніламіди (сульфадиметоксин по 1 г 2 рази на першу добу захворювання, потім по 0,5 г 2 рази на день). При явищах непереносимості антибіотиків збільшують дози сульфаніламідів.
При вираженій інтоксикації організму для більш активного виведеннятоксинів призначають внутрішньовенне вливанняізотонічного розчину хлориду натрію, 5% розчину глюкози, антисептичних та білкових розчинів до 1500-3000 мл на добу, обов'язково полівітаміни.
За наявності анаеробної інфекції протигангренозну сироватку застосовують за схемою. При сильних боляхпризначають анальгін, ін'єкції розчину промедолу або омнопону. За показаннями, особливо у випадках високої інтоксикації організму та при похилому віці хворих, слід застосовувати серцеві засоби.
Останнім часом все більше значення для лікування гнійно-запальних процесів набуває імунотерапії. З цією метою хворим, які перебувають у задовільному стані, проводиться одноразова внутрішньом'язова ін'єкція 0,5 мл стафілококового анатоксину, а також вводиться 100 мг розчину кристалічного лізоциму (заводської фасування) 3 рази на добу протягом 5 днів, гамма-глобулін. більше важкої течіїфлегмони додатково внутрішньовенно або внутрішньом'язово вводять по 4 мл 2 рази на день антистафілококовий гамма-глобулін (2-3 дні), гіперімунну плазму. Включення імунотерапії у лікування гострих запальних процесів щелепно-лицьової області сприяє прискоренню одужання хворих та зменшує кількість тяжких ускладнень.
Велике значення має організація харчування хворих. У зв'язку з тим, що у хворих з флегмоною щелепно-лицьової області, як правило, буває порушений акт жування, а іноді і ковтання, їжа повинна бути рідкою. Крім того, через різкі больові відчуття, що виникають при спробі зробити жувальний або ковтальний рух, хворі їдять вкрай мало, тому їжа повинна бути висококалорійною (вершки, сметана, яйця, какао, масло, міцний бульйон, цукор і т. д.) , У зв'язку з відсутністю нормального акту жування природне самоочищення ротової порожнини таких хворих різко порушується, тому вони потребують спеціального догляду: 3-4-кратному промиванні за допомогою гумового балона порожнини рота розчином фурациліну (1:5000) або блідо-рожевим (0, 1%) розчином перманганату калію. Заключним та обов'язковим етапом лікування має бути ретельно проведена санація ротової порожнини.
Найчастіше у практиці зустрічаються флегмони підщелепної та підпідборідної області, дна порожнини рота.
Флегмон підщелепної області.Підщелепна область обмежена нижнім краєм нижньої щелепи та обома черевцями двочеревного м'яза. У цій галузі розташовані підщелепна слинна залоза, лімфатичні вузли, клітковина.
Зазвичай підщелепні флегмони виникають унаслідок одонтогенної інфекції. Розвиток запального процесу частіше починається з аденіту, який переходить у періаденіт та аденофлегмону, рідше як наслідок переходу запалення із сусідніх областей або в результаті періоститу чи остеомієліту нижньої щелепи (остеофлегмону).
При флегмоні область підщелепного трикутника втрачає свої контури, з'являється хвороблива припухлість (рис. 105).
Колір шкіри спочатку не змінено. З розвитком процесу з'являється гіперемія, наростає напруга, шкіра не збирається в складку. Пальпація стає дедалі болючішою. З'являється колатеральний набряк. Відкриття рота болісно. Зведення щелеп буває різного ступеня. Іноді болісно ковтання. Загальний стан хворих залежить від вірулентності інфекції.
Лікування підщелепної флегмони полягає у розтині її розрізом паралельно нижньому краю тіла нижньої щелепи, відступивши від нього на 1,5-2 см. Цим запобігає пошкодженню лицьової артерії та крайової гілки лицьового нерва, що може викликати кровотечу та опущення кута рота. Рану дренують марлею. Загоєння настає вторинним натягом. Освіта рубця не викликає серйозних естетичних порушень.
Флегмона підпідборіддя.Підпідборідна область обмежена передніми черевцями обох двочеревних м'язів і під'язикової кісткою. У міжм'язовій жировій клітковині розташовані підпідборіддя лімфатичні вузли.
Вогнищами інфекції найчастіше служать нижні фронтальні зуби. Вхідними воротами інфекції можуть бути слизова оболонка переднього відділу порожнини рота при порушенні її цілісності, а також травми, садна та гнійничкові захворювання шкіри підборіддя. За наявності одонтогенної інфекції з'являються ознаки лімфаденіту. Незначно підвищується температура тіла. У міру зростання запальних явищ вона піднімається до 38°С. Збільшується припухлість. Відкриття рота вільне, ковтання безболісне (рис. 106).
Однак ураження лімфатичних вузлів поблизу під'язикової кістки викликає утруднення ковтання. Загальний стан хворих частіше залишається задовільним. З метою лікування розкривають підборіддяну флегмону по середній лінії або поперечним розрізом.
Флегмона дна ротової порожнини. Дно порожнини рота - сукупність м'яких тканин, розташованих між слизовою оболонкою, що вистилає дно ротової порожнини, і шкірою. Основу дна порожнини рота становить щелепно-під'язиковий м'яз, розташований між обома половинками нижньої щелепи та під'язичною кісткою. Окремі м'язові групи розділені фасціальними листками та прошарками пухкої сполучної тканини та жирової клітковини. Запальний процес у цій галузі зазвичай носить розлитий характер, захоплюючи всю чи більшу частину дна порожнини рота. Щільна хвороблива припухлість захоплює підпідборіддя та підщелепні області. Під'язичні валики піднесені, гребені їх покриті фіброзним нальотом, язик набрякає, часто не міститься у роті, обкладений. З рота витікає густа слина. Мова, жування та ковтання утруднені, болючі (рис. 107).
Лікування флегмони дна порожнини рота (розтин її) не терпить зволікання. Необхідні широкі розрізи, що забезпечують відтік ексудату та достатню аерацію глибоко розташованих тканин.
Відповідає цим вимогам широкий розріз коміра, іноді з Додатковим розрізом по середній лінії шиї.
Некротична флегмона дна ротової порожнини (ангіна Людвіга). Особливий вид флегмони дна порожнини рота отримав назву на ім'я автора, який описав його в 1836 р. Незважаючи на те, що флегмона зустрічається рідко, її клініка і лікування заслуговують на увагу. Це захворювання відрізняється особливою тяжкістю течії та найбільш важким результатом. Починається процес найчастіше в підщелепному трикутнику або відразу вражає все дно ротової порожнини. Вхідними воротами інфекції є зруйновані карієсом зуби. Спочатку з'являється щільна, порівняно малоболісна припухлість дна ротової порожнини. Запальний інфільтрат захоплює підщелепну та підпідборідну області та спускається на шию. Рот зазвичай напіввідкритий, язик набряклий. Під'язикові валики підняті та покриті сухим фіброзним нальотом, ротова порожнина суха. Пульс частіший, температура підвищується до 38-39°С. Загальний стан хворого прогресивно погіршується. За відсутності лікування смерть зазвичай настає внаслідок сепсису і падіння серцевої діяльності.
Лікування ангіни Людвіга полягає в широких розрізах області дна ротової порожнини в можливо ранні терміни. Застосовують комірні розрізи по шийній складці від одного кута нижньої щелепи до іншого в поєднанні з розрізом середньої лінії шиї. Типово для цього виду флегмон майже повна відсутність гнійного ексудату. При розрізі в глибині тканин виявляються некротичні вогнища зі мізерною кількістю кров'янистої рідини з різким гнильним запахом, виділенням бульбашок газу, що свідчить про анаеробний характер бактерій, що викликали флегмону. Однак у посівах матеріалу, взятого з рани, часто виявляють гемолітичний стрептокок. Очевидно, процес викликається змішаною інфекцією (анаероби та кокова флора), у той час як особливість перебігу захворювання в основному визначають анаероби.
Рану необхідно часто зрошувати препаратами, що виділяють кисень, для чого перев'язку проводять кілька разів на добу.
До комплексу лікування входять протигангренозна сироватка, ударні дози антибіотиків широкого спектру дії, внутрішньовенне введення великих кількостей ізотонічного розчину хлориду натрію та 5% розчину глюкози, вітаміни. Необхідно підтримувати серцеву діяльність. У випадках утрудненого дихання, що виникає в результаті здавлення верхніх дихальних шляхівнабряклими тканинами, Іноді необхідна трахеотомія. Зволікання з оперативним втручанням та початком активного терапевтичного лікування загрожує летальним кінцем. До ери антибіотиків смерть при ангіні Людвіга наступала у 80% випадків.
Більшість пацієнтів звертаються до стоматолога через зубний біль або будь-які інші проблеми, пов'язані з зубами, проте об'єктами лікування в стоматології можуть виступати не тільки вони. Справа в тому, що щелепно-лицьова область здатна піднести чимало неприємних сюрпризів, пов'язаних із захворюваннями шиї, слизової та м'яких тканин ротової порожнини. Ви можете зіткнутися із запальним процесом, який буде важко прив'язати до зубів, проте саме вони можуть бути ймовірною причиною хвороби. Таким чином, наперед знаючи ознаки запальних процесів, ви зможете вчасно зреагувати на ситуацію і не довести захворювання до хронічної формизвернувшись до фахівця за лікуванням.
Причини
Найбільш ймовірна причинавиникнення абсцесу щелепи механічне пошкодження, травмаабо пародонтальні кишені(щілини між зубом та яснами, в які може потрапити інфекція). Абсцес здатна викликати будь-яка інфекція, що потрапила в ушкоджену ділянку як ззовні, так і по кровотоку організму. За наявності у пацієнта хронічного тонзиліту, причиною утворення запалення можуть бути стрептококи та стафілококи, що постійно розмножуються у гіпертрофованих піднебінних мигдаликах. У такому разі хворому рекомендується не тільки лікування самого абсцесу та пошкоджених м'яких тканин ротової порожнини, але й видалення мигдаликів, якщо їх лікування не є можливим. Інакше інфікування може повторюватися неодноразово.
Симптоми та ознаки
Щоб визначити наявність запального процесу, достатньо знати низку загальних ознак, властивих цьому захворюванню:
- постійний сильний головний біль, загальне нездужання, озноб;
- у деяких випадках підвищення температури тіла, зокрема гіперемія запаленої ділянки;
- лейкоцитоз;
- наявність флюктуації (скупчення гною) під слизовою оболонкою у вигляді невеликої почервонілої припухлості.
За наявності вищевказаних ознак пацієнту рекомендується негайно звернутися до лікаря з метою якнайшвидшого лікування, інакше запалення може посилитися, розрости на сусідні області, перерости в серйозніші захворювання або дати ускладнення на органи дихання.
Види
Виходячи з наявності у людини верхньої та нижньої частин щелепи, можна розділити дані запальні процесина два види: абсцес нижньої щелепи (до цього виду можна віднести і абсцес підщелепної, оскільки джерела походження у них однакові) і верхньої щелепи.
Абсцес верхньої щелепи
Найчастіше джерело поширення інфекції - верхні зуби мудрості. Викликає утруднення при відкритті рота та ковтанні.
Абсцес нижньої щелепи
Найчастіше інфекція поширюється від нижніх великих корінних зубів (молярів та премолярів). Скарги пацієнта здебільшого пов'язані з болем при жуванні та ковтанні.
Абсцес підщелепної області характеризується візуально помітним та болючим набряком у підщелепному трикутнику, при цьому може бути спотворена форма обличчя.
Лікування та профілактика
Лікування абсцесу щелепи полягає в розтині гнійникаі дренування рідини, після якого ушкоджена ділянка дезінфікується. У разі високої температури пацієнту призначаються антибіотики, при загальному послабленні імунного статусу — імуномодулюючі препарати, рекомендації щодо прийому анальгетиків також дає лікар. У поодиноких випадках для кращого загоєння післяопераційного розрізу, призначаються фізіотерапевтичні процедури, УФО.
Для профілактики запалень такого роду бажано раз на шість місяців відвідувати стоматолога, вчасно заліковувати пародонтальні кишені, дотримуватися дієти, що щадить, збагаченої вітамінами, а також використовувати відповідні лікувальні зубні пасти.
Деякі адепти нетрадиційної медицинивважають, що вищезазначені запалення щелепно-лицьової області з легкістю можна вилікувати, не вдаючись до оперативного втручання. Звичайно, є ймовірність, що гнійник розкриється самостійно, проте якщо його не вичистити та не видалити з рани залишки відмерлих частинок та хвороботворних бактерій, виникне висока ймовірністьпереходу гострого стануу хронічне або флегмону, а також інтоксикації організму продуктами розпаду, що залишилися в необробленому гнійнику.
Освіта запального гнійного вогнища у тканинах щелепно-лицьової зони обличчя. Проявляється локальною припухлістю, почервонінням та флюктуацією (зиблінням) шкіри над вогнищем запалення, асиметрією обличчя, утрудненням та болісністю ковтання, явищами інтоксикації. Може розвинутися у розлите запалення – флегмону, із залученням у процес навкологлоткової та підочної ділянки, шиї. Лікування завжди хірургічне – розтин та дренування порожнини абсцесу.
Загальні відомості
- Це обмежене вогнище гнійного запалення тканин щелепно-лицьової зони. За відсутності лікування абсцесів починається гнійний розпад та гнійне розплавлення сусідніх тканин.
Причини навколощелепного абсцесу
Абсцес викликає стрептококова та стафілококова мікрофлора, найчастішою причиною є захворювання зубів та запальні процеси у щелепно-лицьовій зоні. Фурункульоз, ангіна, тонзиліт при хронічній течії ускладнюються навколощелепними абсцесами. Ушкодження шкіри та слизової оболонки в області рота, занесення інфекції під час стоматологічних процедурможуть спровокувати абсцес навколощелепної зони.
Загальні інфекційні захворювання, які протікають на кшталт сепсису , внаслідок поширення мікроорганізмів кров'ю і лімфою, викликають множинні абсцеси у різних органах і тканинах, зокрема і абсцеси околощелепной зони. Абсцес навколощелепної зони може виникнути через травми обличчя. Під час військових дій та стихійних лих через відсутність першої допомоги, вивихи та переломи щелеп часто ускладнюються абсцесами. Навколоверхівкові та перикоронарні вогнища запалення та пародонтальні кишені при загостреннях можуть спровокувати абсцес щелепи через резорбцію кісткової тканини.
Симптоми навколощелепного абсцесу
Формуванню абсцесу передує зубний біль як при періодонтиті. Надкушування в ураженій зоні посилює больові відчуття. Далі приєднується щільний набряк із формуванням болючого ущільнення. Для абсцесу, що розвивається під слизовою оболонкою, характерна яскрава гіперемія та випинання ураженого вогнища. Іноді відзначається асиметрія обличчя.
У разі відсутності терапії погіршується загальний стан пацієнта: підвищується температура тіла, спостерігається відмова від їжі. Після мимовільного розтину абсцесу біль стихає, контури особи набувають нормальних обрисів, загальне самопочуттястабілізується. Але через сприятливі умови для мікроорганізмів у порожнині рота, процес хронізується, тому його мимовільне розтин не говорить про лікування. При короткострокових ослабленнях імунної системи навколощелепні абсцеси загострюються. Можлива хронічна гнійна течія з свищевих ходів, вона супроводжується неприємним запахомз рота та заковтуванням гнійних мас. Відбувається сенсибілізація організму продуктами розпаду, загострюються алергічні захворювання.
Для абсцесів дна ротової порожнини характерна гіперемія в під'язичній зоні зі швидким утворенням інфільтрату. Розмова та прийом їжі стають різко болючими, відзначається гіперсалівація. Знижується рухливість язика, він злегка піднімається догори, щоб не стикатися з абсцесом, що формується. У міру збільшення припухлості погіршується загальний стан. При мимовільному розтині гній поширюється в окологлоточную область і шию, що призводить до виникнення вторинних гнійних вогнищ.
Абсцес піднебіння частіше виникає як ускладнення періодонтиту верхнього другого різця, ікла та другого премоляра. Під час формування абсцесу спостерігається гіперемія та болючість твердого піднебіння, після вибухання біль стає інтенсивнішим, прийом їжі утруднюється. При мимовільному розтині гнійний вміст поширюється на всю площу твердого піднебіння з розвитком остеомієліту піднебінної пластини.
Якщо виникає абсцес щоки, то залежно від локалізації та глибини, припухлість та почервоніння можуть бути більш виражені із зовнішнього боку або з боку слизової порожнини рота. Болючість вогнища помірна, під час роботи мімічних м'язів біль посилюється. Загальний стан практично не страждає, але абсцес щоки небезпечний поширенням на сусідні відділи обличчя ще до розтину гнійника.
Абсцес язика починається з хворобливістю в товщі язика, мова збільшується в обсязі, стає малорухливою. Мова, жування та ковтання їжі різко утруднені та болючі. Іноді при абсцесі може виникнути відчуття задушення.
Діагностика та лікування навколощелепного абсцесу
Діагноз ставлять на підставі візуального огляду стоматолога та скарг пацієнта. Іноді під час опитування з'ясовується, що мали місце фурункули лицьової зони, є хронічні інфекційні захворювання. До візиту до лікаря рекомендується приймати анальгетики, полоскати ротову порожнину антисептичними розчинами, самостійний прийом антибіотиків неприпустимий. Кінцевою метою лікування є повна ліквідація інфекційного процесута відновлення порушених функцій у максимально короткий термін.
Схема лікування залежить від стадії захворювання, від вірулентності мікроорганізму та від особливостей реакції у відповідь з боку макроорганізму. Локалізація абсцесів навколощелепної зони, вік пацієнта та наявність супутніх захворюваньсуттєво впливають на принципи лікування. Чим більше факторів, що ускладнюють, тим інтенсивнішою має бути терапія.
У період лікування абсцесів навколощелепної зони рекомендується дотримуватись дієти з переважанням протертих супів та пюре. Якщо спостерігається стійка відмова від їжі вдаються до внутрішньовенному введеннюбілкових розчинів. За наявності сформованого абсцесу показано його розтин з подальшим дренуванням порожнини. В інших випадках вдаються до антибіотикотерапії, і лише за її недоцільності порушується питання хірургічному лікуванні.
Антибіотики призначають у вигляді ін'єкцій або таблетованих формах, додатково проводять курс вітамінотерапії. Показані імуностимулятори та дезінтоксикаційна терапія. Полоскання порожнини рота теплими розчинами фурациліну та соди знімає набряклість та запобігає поширенню інфекції. За наявності яскраво вираженого больового синдрому застосовують анальгетики. При вчасно розпочатій комплексній терапії прогноз зазвичай сприятливий, одужання настає протягом 6-14 днів.