Одна з патологій бронхолегеневої системи, що має хронічну форму, називається алергічний бронхолегеневий аспергільоз (АБЛА). Захворювання розвивається в результаті на дихальні шляхи грибків аспергілл. Вони викликають в організмі алергічні реакції, у результаті в бронхах починається запалення.

На сьогоднішній день хвороби, що виникають внаслідок впливу такого роду грибів,

Поділяють на 3 великі групи:

1. Хвороби, що безпосередньо залежать від зайвої чутливості пацієнта. Сюди належить АБЛА.
2. Неінвазивний аспергільоз.
3. Інвазивний легеневий аспергільоз.

Найчастіше з патологією стикаються такі групи хворих:

• Що страждають на атопічну бронхіальну астму (приблизно 90% всіх проявів).
• Особи, що мають ослаблену імунну систему.
• Пацієнти з муковісцидозом.

Перший випадок цієї хвороби був діагностований у 50-х роках минулого століття у Великій Британії (звідси одна з назв – британська хвороба). Вона виявилася досить затяжним підвищенням температури тіла у хворих, які страждають на бронхіальну астму.

На сьогоднішній день приблизно 2% хворих на цю недугу схильні до бронхолегеневого аспергільозу. Від захворювання страждають хворі різного віку від 20 до 40 років.

Зверніть увагу:для людей, які мають вроджені або набуті проблеми з імунітетом, захворювання несе підвищену небезпеку.

Причини розвитку патології

Виникнення недуги провокують представники роду аспергіл. Це дріжджоподібні гриби, яких на сьогоднішній день налічується близько 300. Із загальної маси приблизно 15 представників даних мікроорганізмів, потрапляючи в дихальні шляхи, викликають розвиток запальних та алергічних процесів. Найчастіше каталізатором для прояву у бронхах хвороби є Aspergillus fumigatus.

Найчастіше будучи сапрофітами, аспергіли набули широкого поширення. Виявити у повітрі їх суперечки можна практично будь-якої пори року. Є низка місць, де концентрація даних мікроорганізмів максимальна.

До таких відносяться:

• Болотиста місцевість із підвищеною вологістю.
• Багатий органічними добривами ґрунт.
• Паркова зона в сезон великої кількості опалого листя.
• Приміщення з вологим повітрям (цоколь старих будинків, вбиральня, ванна кімната). При цьому немає значення, житлові вони чи ні.
• Земля домашніх рослин у горщиках.
• Клітини пернатих.
• Системи кондиціювання повітря.

Після проникнення в людський респіраторний тракт суперечки аспергіл фіксуються в бронхах. Вони проростають у слизову оболонку органу і починають активно функціонувати, травмуючи епітеліальні клітини.

Імунна система на ці процеси відповідає проявом алергічних реакцій.

Згідно зі статистикою, можна виділити такі фактори ризику:

• Генетична схильність.
• Ослаблення імунітету.
• Наявність хронічних патологій бронхів та легень.
• Тривала діяльність на фермі, борошномельному підприємстві, земельній ділянці.

Перелічені фактори значно спрощують та прискорюють розвиток бронхолегеневого аспергільозу.

Стадії недуги

Відомо 5 стадій захворювання:

1. Гостра.Характеризується всіма відомими симптомами.
2. Ремісія.Ознаки недуги не спостерігаються понад півроку.
3. Рецидив.Виявляються один чи кілька основних симптомів.
4. Несприйнятливість.Пацієнт стає залежним від глюкокортикостероїдних препаратів.
5. Фіброз або розсіяний бронхоектаз.

Зазначені стадії не прогресують послідовно.

Симптоматика недуги

Найчастіше захворювання розвивається у пацієнтів, які страждають на атопічну астму. Найбільш небезпечна для них вогка погода (осінь та весна). Симптоми хвороби виявляються досить швидко.

Такими є:

• Сильна лихоманка, озноб.
• Підвищення температури тіла до 39 0С.
• Болючість у грудях.
• Сильний кашель з відходженням гнійного та слизового мокротиння.
• Відхаркування кров'ю.
• Слабкість, швидка стомлюваність.
• Постійне бажання спати.
• Погіршення апетиту, як наслідок, різке схуднення.
• Блідість шкіри.

Ознаки бронхіальної атопічної астми також загострюються. Хворі страждають від частих нападів ядухи та нестачі повітря.

Коли бронхолегеневий аспергільоз набуває хронічної форми, його симптоматика стає дещо змащеною. Ознак отруєння організму немає, але є деяка задишка при тривалих навантаженнях. Хворого іноді турбує нерегулярний кашель з відходженням мокротиння коричневого відтінку.

Нерідко алергічний бронхопульмональний аспергільоз розвивається на тлі зниженого імунітету. Тоді ознаки основного захворювання (лейкоз у гострій формі, злоякісні пухлини на певних ділянках, туберкульоз та ін.) доповнюють загальну клінічну картину патології.

Як діагностують аспергільоз

За наявності вищезгаданих симптомів слід негайно звернутися до фахівця.

Щоб підтвердити або спростувати діагноз, лікареві потрібно:

• Зібрати анамнез.
• Вивчити симптоматику.
• Провести низку лабораторних досліджень, визначити рівень специфічних IgE у сироватці крові.
• Здійснити рентгенографічне обстеження.
• Виконати алергологічні проби.

Грамотно діагностувати алергічний аспергільоз під силу таким фахівцям, як пульмонолог та алерголог-імунолог.

Збір анамнезу

Опитування хворого грає одну з ключових ролей у постановці діагнозу. Чіткі відповіді допоможуть фахівцеві з'ясувати, чи є у пацієнта спадкова схильність до цього захворювання. Можливо, професійна діяльність хворого передбачає регулярні контакти з аспергілами.

Крім огляду, лікар обов'язково послухає роботу легенів, що хворіє за допомогою фонендоскопа. Найчастіше у хворих на аспергільоз спостерігається бронхіальна астма і прослуховуються вологі хрипи.

Вивчення клінічної картини

Особлива увага приділяється симптоматиці, що проявилася. Такі ознаки, як:

• задишка;
• надмірна пітливість;
• постійно підвищена (до 37,50 ° С) температура;
• гіпертермія;
• неприродна блідість шкіри

сигналізують про порушення роботи організму та загальне погіршення стану людини.

Лабораторні дослідження

При підозрі на аспергільоз бронхолегеневий обов'язковим є забір мокротиння для проведення додаткових аналізів:

• Цитологічне дослідження, під час якого виявляється велика кількість еозинофілів.
• Аналіз мокротиння під мікроскопом. Допомагає виявити небажані елементи мікроорганізмів.
• Бактеріологічне дослідження. З його допомогою вдається виділити Aspergillus fumigatus, вирощуючи гриби в поживних умовах та відповідному середовищі.

У ході лабораторного дослідження крові судинного русла лікарями часто виявляється підвищення рівня еозинофілів (понад 20%). Періодично трапляється збільшення кількості лейкоцитів, а також підвищення швидкості осідання еритроцитів (ШОЕ).

Рентгенографія

Це дослідження дозволяє оглянути пошкоджені ділянки. Грамотному фахівцеві цілком під силу хоча б приблизно оцінити масштаби поразки, використовуючи рентгенографічний знімок.

Проведення шкірних тестів

Для виконання відповідних тестів використовується витяжка із дріжджоподібного гриба аспергілу. Таким чином, вдається виявити типову негайну реакцію організму.

Спеціаліст може на підставі результатів дослідження крові підтвердити алергічний бронхопульмональний аспергільоз. Для цього рівень загального імуноглобуліну Е до Aspergillus fumigatus повинен бути підвищений (понад 1000 нг/мл). Те саме стосується і специфічних IgG та IgE у сироватці крові. Діагностуються дані показники ІФА-методом.

За наявності у пацієнта симптомів туберкульозу легень чи інших патологій бронхолегеневої системи виконується диференціальна діагностика аспергільозу.

Відео

Відео - як виглядають грибки аспергільозу?

Усунення недуги та профілактика

Грамотно підібрана терапія при зазначеній патології націлена на:

• Усунення запальних процесів.
• Зменшення загальної чутливості організму пацієнта.
• Мінімізацію активності дріжджоподібних грибів.

При загостренні аспергільозу фахівець призначає прийом системних глюкокортикостероїдних гормонів. Подібна терапія має тривати щонайменше 6 місяців.Спочатку препарати спрямовані на максимальне розсмоктування інфільтратів та усунення недуги. Надалі необхідна підтримуюча терапія тривалістю від 4 до 6 місяців.

Як тільки запалення буде повністю усунуте, (у стадії ремісії) слід розпочати протигрибкове лікування. Ця терапія займає до 8 тижнів.

Як профілактичний захід необхідно повністю виключити (у крайньому випадку – звести до мінімуму) контакт із грибами аспергілами. Якщо дозволяють обставини, найкраще переїхати на ПМП у місцевість із горами та сухим кліматом.

Алергічний бронхолегеневий аспергільоз - хронічна бронхолегенева патологія, при якій страждають органи дихальної системи, а в бронхах розвивається алергічна запальна реакція. У групі ризику є пацієнти з діагнозом бронхіальна астма. Недуга дається взнаки нападами задухи, супроводжується сильним кашлем з виділенням слизу, хворобливістю в грудній клітці.

Бронхолегеневий асперигільоз є захворюванням інфекційно-алергічного характеру, яке викликається в результаті впливу грибків аспергіл. Виявляється хвороба розвитком порушення функціональності органів дихання, алергічними проявами на слизових та подальшим фіброзом легень. Хвороби більшою мірою схильні люди, які страждають на бронхіальну астму, а також особи із слабкими захисними силами.

Аспергілл

Недуга найчастіше вражає людей віком від двадцяти до сорока років. Діагноз ставиться приблизно двом відсоткам пацієнтам із захворюванням на бронхіальну астму.

Особливо небезпечні для людей із низьким імунним статусом.

Етіологія

Патологія розвивається внаслідок дії на організм дріжджових грибів під назвою аспергілли.У медицині існує близько трьох сотень екземплярів цих грибів. Деякі провокують реакції інфекційного та алергічного типу при проникненні у дихальну систему.

При вдиханні гриби проникають у легені та починають осідати на слизових бронхів, де починають рости та розвиватися. Реакція організму провокує алергію, починають збільшуватися показники імуноглобуліну Е,А та G.

Найголовнішими причинними факторами, які спрощують ймовірність появи патологічного процесу, є генетична схильність, тривала взаємодія з грибами, зменшення захисних резервів.

Клінічна картина

Симптоми алергічного бронхолегеневого аспергільозу розвиваються за наявності сприятливих для цього умов: вогкості та вологості. До речі, шистосомоз, що викликається, розвивається виключно під впливом сильної спеки в суху погоду.

Сильний кашель з виділенням слизу – симптом алергічного бронхолегеневого аспергільозу

Старт захворювання гострий і проявляється такими симптомами:

1. Гарячковим станом.
2. Збільшення температурних показників.
3. Болючістю у грудній клітці.
4. Сильний кашель із виділенням слизу.
5. Харкання з домішками крові.

Ознаки астми стають яскравіше вираженими. Спостерігаються загальні прояви отруєння всього організму:

1. Шкірні покриви стають блідими.
2. Людина спостерігається слабкість.
3. Пацієнт постійно хоче спати.
4. У нього немає бажання приймати їжу.
5. Спостерігається інтенсивне схуднення.
6. Субфебрильні показники температури зберігаються тривалий час.

Коли недуга переходить у хронічну стадію, то симптоми захворювання набувають стертого характеру:

1. Без проявів інтоксикації.
2. З тимчасовим кашлем із виділенням слизу.
3. У мокротинні можуть бути коричневі домішки.
4. Спостерігається незначна задишка при фізичних навантаженнях.
5. Людині не вистачає повітря.

Якщо патологія протікає на тлі загального зниження імунного статусу, в клініці будуть прояви головної хвороби: туберкульоз, лейкоз і т.д.

Заходи діагностування

Алергічний аспергільоз– це діагноз, який встановлюється з урахуванням дослідження даних, симптоматики недуги, результатів лабораторних досліджень, інструментальних заходів, алергологічних тестів.

Анамнез може свідчити про генетичну обтяженість з алергічних патологій, наявність бронхо-легеневих захворювань, тривалу або тимчасову взаємодію з аспергілами в побутовій повсякденності або внаслідок професійної сфери діяльності.

Незначна задишка при фізичних навантаженнях – симптом хронічної стадії патології

В результаті проведення фізикальних досліджень приблизно у п'ятдесяти відсотків пацієнтів з'ясовується наявність специфічного звуку в органах дихальної системи. При аускультації можуть спостерігатись симптоми загальної обтяженості стану: блідість шкіри, гіпергідроз тощо.

Визначальним значенням у лабораторній діагностиці є підвищена еозинофілія.Крім цього виникає лейкоцитоз, а також збільшується швидкість осідання еритроцитів. При бактеріологічному дослідженні вдається визначити збудника у разі зростання мікроорганізмів на різних поживних середовищах.

Має сенс пройти шкірні тести на виявлення аспергіл. Якщо рівень імуноглобулінів Е збільшений, діагноз може бути підтверджений.

Терапія алергічної форми недуги

Головними напрямками терапії цього захворювання є:

1. Протизапальні заходи.
2. Зниження сенсибілізації та діяльності грибів.

При перших симптомах патології слід терміново звернутися до лікаря.

При загостренні хворим показаний прийом глюкокортикостероїдів протягом щонайменше півроку.Використання цього препарату повинно проводитись у лікувальних дозах до повного зникнення та відновлення кількості антитіл. Потім показана підтримуюча терапія ще протягом півроку. Як тільки запальний процес буде повністю знятий і перейде у фазу ремісії, здійснюватиметься протигрибкова терапія.

У профілактичних цілях показано повне виключення контакту з грибами, а якщо є така можливість – переїзд у місцевість із сухим кліматом.

Для цитування:Кулішів. А.В., Чучалін А.Г. АЛЕРГІЧНИЙ БРОНХОЛЕГОЧНИЙ АСПЕРГІЛЕЗ // РМЗ. 1997. №17. С. 7

Алергічний бронхолегеневий аспергільоз (АБЛА) - хронічне інфекційно-алергічне захворювання органів дихання, що викликається грибами роду Aspergillus. В основі патогенезу - підвищена чутливість до грибкових антигенів, що реалізується переважно за 1 і 3 типами алергічних реакцій. Захворювання протікає як прогресуюча бронхіальна астма та супроводжується розвитком ендо- та перибронхіального запалення на рівні бронхів середнього калібру. Фіксація імунних комплексів у стінці бронхів призводить до їх ушкодження та модифікації антигенних характеристик тканин бронхів. Хронічне запалення супроводжується продуктивною реакцією сполучної тканини, але це є причиною розвитку легеневого фіброзу.

Протягом захворювання умовно можна виділити 5 стадій, що дозволяє контролювати перебіг астми та призначати своєчасне та виправдане лікування. Найтонша діагностика АБЛА необхідна з метою попередження помилок при діагностиці та призначенні терапії.
Препаратом вибору є преднізолон. Виправдано застосування інгаляційних стероїдів успішного контролю бронхіальної астми. Призначення фунгіцидних препаратів можливе лише на стадії ремісії, щоб уникнути обтяження стану через масивну загибель гриба.

Allergic bronchopulmonary aspergillosis (ABРA) є chronic infectious allergic pulmonary disease caused by Aspergillus. Це pathogenesis originates в fungal antigen hypersensitivity, які в основному пояснюють його, як типи 1 і 3 алергічні реакції. Розбіжності йдуть як progressive bronshial asthma, що випливає з endo-і peribronchial inflammation at middle-sized bronchi. Зміщення імунних комплексів у wall of the bronchi results in their damage and modifies the antigenic characteristics of bronchial tissues. Chronic inflammation isattended by productive connective tissue reaction, яких causa pulmonary fibrosis. Натуральна історія про захворювання може бути відокремлена в 5 stages, які може бути можливим для контролю курсу astma і використовувати timely і justifiable management. Це необхідна для створення найбільш активної diagnosis ABPA в повідомленні про помилки в його diagnosis and therapy. Prednisolone is the drug of choice. За допомогою внесених steroids є надійним для успішного контролю бронхіальної астми. Antifungal agents може бути виконаний тільки під час ремісії до запобігання запобігання тим, що є masive fungal death.

А.В. Кулешов., А.Г. Чучалін
НДІ пульмонології МОЗ РФ, Москва

A.V. Кулесхов, А.Г. Chuchalin
Research Institute of Pulmonology, Ministry of Health of the Russian Federation, Moscow

Вступ

Нині у природі існує близько 100 тис. видів грибів. Вважається, що 400 з них можуть бути причинами захворювань органів дихання – пневмомікозів.
Пневмомікозами називаються гострі та хронічні запальні процеси в органах дихання, що викликаються нижчими рослинами – грибами. Поразки дихальної системи, викликані патогенними грибами, вперше описано понад 150 років тому вони. (R. Wenzel та співавт., 1994).
Однак, незважаючи на це, легеневі мікози досі залишаються недостатньо вивченою патологією. Такий стан речей до певної міри пояснюється тим, що донедавна пневмомікози вважалися захворюваннями, що рідко зустрічаються. Дослідження останніх років свідчать про повсюдне та неухильне зростання кількості грибкових захворювань, зокрема грибкових уражень дихальної системи. Серед факторів ризику, що посилюють перебіг легеневих мікозів, найбільше значення мають функціональні, імунні, ендокринні та вроджені анатомічні порушення (J. Pennington та співавт., 1996).
До ятрогенних факторів ризику розвитку пневмомікозів відносять часте, тривале і часом невиправдане застосування антибіотиків широкого спектра дії, кортикостероїдів, цитостатиків, імунодепресантів, які надають пригнічуючу дію на системи захисту організму (R.Wenzel і співавт., 1994).
За прийнятою в сучасній мікології принциповою схемою клінічно найбільш значущих поразок легень, пневмомікози поділяються на ендемічні та опортуністичні (H. Sluiter та співавт., 1994).
Групу ендемічних складають пневмомікози, облігатно патогенні для людини, - гістоплазмоз, бластомікоз, кокцидіомікоз, паракокцидіомікоз. Їх характерні аэрогенное зараження фрагментами міцелію, ендемічний тип поширення з осередками США, Канаді та Латинської Америки. Група опортуністичних мікозів включає широкий спектр захворювань, що викликаються умовнопатогенними грибами. Патологічний процес у своїй носить характер вторинного, розвивається і натомість гиперчувствительности, імунодефіциту чи анатомічного дефекту тканини, де відбувається зростання колоній гриба.
В останнє десятиліття гострою медико-соціальною проблемою, особливо у розвинених країнах, стали зростаюча інвалідизація, часті та тяжкі органні ураження при вторинних пневмомікозах.
У Росії частота кандидозу бронхолегеневої системи у імуносупресивних хворих досягає 5%, аспергільозу у хворих на бронхіальну астму - 17 - 35%. Збільшення кількості опортуністичних мікозів робить основний внесок у загальний приріст кількості пневмомікозів.
Розрізненість досліджень, присвячених проблемам, пов'язаним з мікозами легень, відсутність чітких критеріїв діагностики, схем лікування створюють додаткові труднощі у наданні ефективної допомоги хворим із цими захворюваннями.
Однією з цікавих і складних тем у пульмонології можна вважати астматичні реакції у пацієнтів, які страждають на алергію, які інгалювали суперечки грибів. На відміну від бактерій грибкові суперечки рідко поводяться як патогени у здорових людей, але вони можуть індукувати астматичні реакції у хворих на алергію. Розвиток захворювання може протікати за інфекційним та неінфекційним варіантами.
Неінфекційний процес- Результат первинної імунної відповіді організму у вигляді грибкової астми. У цьому випадку інвазії гриба не відзначається, гриби представлені у дихальних шляхах транзиторно і зазвичай ефективно елімінуються фагоцитами. Гриби, що частіше за інших викликають астматичні реакції, відносяться до класів Zygomycetes, Ascomycetes, Deiteromycetes, Basidomycetes. У повітрі є безліч суперечок цих грибів; вони можуть викликати ранні та пізні астматичні реакції.
Інфекційний процесхарактеризується періодом персистенції грибів у дихальних шляхах, їх зростанням і генералізацією процесу у хворих на алергію. У цьому випадку можна говорити про алергічному бронхолегеневому фунгозі(АБЛФ).
Найчастішим збудником АБЛФ є гриби роду Аspergillus. У цьому випадку захворювання зветься "алергічний бронхолегеневий аспергільоз" (АБЛА).
В даний час відомі три категорії захворювань, що викликаються грибами роду Aspergillus. (J.Pennigton та співавт., 1995).
1. Захворювання, пов'язані з гіперчутливістю пацієнта:

• бронхіальна астма з гіперчутливістю до Aspergillus;
• екзогенний алергічний альвеоліт;
• Абла.

2. Неінвазивний аспергільоз:

• аспергілома хронічна та гостра;
• гнійний бронхіт.

3. Інвазивний легеневий аспергільоз.

У роботі розглядається одне із складних (як у плані діагностики, і у плані вибору тактики лікування) питань пульмонології - АБЛА, вперше описаний 1952 р. під назвою " британська хвороба " .

Етіологія

Збудником АБЛА в більшості випадків є Aspergillus fumigatus (A.f.), що відноситься до підрозділу Ascomycota, клас Endomycetes, клас Euascomycetes. Інші види аспергілл часто асоційовані з A.f.
Гриби практично всюдисущі, здебільшого є сапрофітами; їх основне місце існування - згнілі органічні маси, вологі приміщення, болотисті місцевості, найвища частина перегною, де відбувається розвиток грибів. Цей факт необхідно враховувати для профілактики рецидивів захворювань грибів.
У циклі розвитку грибів є стадія спороутворення, і саме у цій стадії гриби проникають у респіраторний тракт при інгаляції спор із навколишнього середовища. Найбільш активно гриби розмножуються взимку та восени.
Суперечки A.f. (2 - 3,5 мкм), потрапляючи у дихальні шляхи, колонізуються у бронхіальному секреті. Проростають вони за нормальної температури 35 °З.
Гіфи грибів (7 - 10 мкм) можуть бути виявлені при бронхоскопії навіть у пацієнтів, що одужують. Тіло гіф і спор (конідій) має рецептори для анти- A.f. IgE.
Мінімальний розмір спір A.f. дозволяє їм успішно досягати респіраторних бронхіол після інгаляції (I. Grant та співавт., 1994).

Діагностика

Зазвичай клініцисти починають підозрювати АБЛА за наявності у пацієнтів з астматичною реакцією персистуючих легеневих інфільтратів, що спостерігаються при рентгенографії грудної клітки, значної еозинофілії периферичної крові та рівня загального IgE більше 1000 мг/мл. Іноді наявність інфільтративних тіней, фебрильної температури тіла, ознак дихальної недостатності змушує вести діагностичний пошук у бік пневмонії, у зв'язку з чим починається активна антибіотикотерапія, що не призводить до поліпшення стану. Ось чому так важливі рання діагностика АБЛА та своєчасний початок специфічного лікування.
Діагностичні критерії АБЛА:

• бронхіальна астма;
• висока еозинофілія периферичної крові (1000/мм3);
• високий рівень загального IgE – понад 1000 нг/мл (ІФА-метод);
• персистуючі інфільтрати в легенях, наявність проксимальних або центральних бронхоектазів, які визначаються за допомогою бронхографії або комп'ютерної томографії;
• значний рівень специфічних анти-А.f. IgG та IgE (ІФА-метод);
• позитивні PRIC-тести з грибковим алергеном A.f. ;
• наявність росту грибів A.f на живильних середовищах.

На сьогоднішній день доцільним є поділ хворих на групи за наявністю або відсутністю бронхоектазів. Пацієнти з проксимальними бронхоектазами, у яких відсутній муковісцидоз, найімовірніше, можуть бути віднесені до групи хворих на АБЛА з центральними бронхоектазами - АБЛА-Ц. Хворі, які не мають бронхоектазів, але є інші вищеперелічені діагностичні критерії, відносяться до групи з серопозитивним АБЛА (АБЛА-С).

Імунні та клітинні реакції при АБЛА

Перша лінія захисту проти мікроорганізмів, включаючи гриби, полягає в опсонізації спор грибів з подальшим фагоцитозом та знищенням системою альвеолярних макрофагів та мукоепітеліальних клітин. Респіраторний тракт здорових людей має досить значну здатність до елімінації спор грибів, і вони рідко виявляють патогенні властивості у цих умовах.

Рис.1. Колонії Aspergillus fumigаtus у вигляді "кулі"у просвіті бронха.

Рис.2. Препарат мокротиння. Конідії гриба

Aspergillus fumigаtus.

Рис.3. Оглядова рентгенограма хворого Ш. Лівосторонній"вуалеподібний" інфільтрат.

Рис.4. Оглядова рентгенограма хворого на Ш.
Правостороннійприкореневий інфільтрат.

Ефективність процесу елімінації суперечка визначається ступенем контакту грибкових антигенів з клітинами лімфоїдної тканини бронхів. При первинному контакті з грибковим антигеном імунна відповідь буде незначною з відносно малою кількістю IgG до A.f. у циркуляції та низьким рівнем секреторного IgA (sIgA) у бронхоальвеолярному секреті (J. Chern та співавт., 1994).
Всі суперечки, які інгальовані у достатній кількості, є алергенами, але при обмеженому контакті з грибковими алергенами титри IgG до A.f. в основному будуть негативні.
Повторні контакти з грибковими алергенами можуть викликати дегрануляцію опасистих клітин та еозинофільну інфільтрацію під час алергічної реакції негайного типу або астматична відповідь за 3 типом алергічної реакції. Імунна та запальна відповіді при грибковій астмі, відповідальні за астматичну реакцію, схожі на аналогічні реакції при інгаляції домашнього пилу або інших алергенів, що інгалюються (C. Walker та співавт., 1994).
Вихід алергенних компонентів спор та фрагментів міцелію буде індукувати дегрануляцію опасистих клітин під час астматичної реакції за 1-м типом. Хемотаксичні фактори та цитокіни, що вивільнилися під час швидкої фази, огрядні клітини, епітеліальні клітини та лімфоцити будуть індукувати запальну реакцію з інфільтрацією еозинофілами легеневої тканини під час пізньої астматичної реакції.
До того ж вивільнення цитотоксичного протеїну з еозинофілів, що ушкоджує епітеліальні клітини та базальну мембрану, може відігравати роль в індукції бронхіальної гіперреактивності.
Під час загострень АБЛА рівень загального IgE та специфічних IgG до A.f. може досягати надзвичайно високих значень, відображаючи продовжену алергеном стимуляцію гуморального та клітинного типів імунної відповіді (C. Walker та співавт., 1994).
Також у пацієнтів збільшено загальний рівень IgE, спрямованих проти інших інгальованих алергенів, що вкотре підтверджує атопічний статус пацієнта.
При загостренні АБЛА високе антигенне навантаження є наслідком росту грибів. Результатом швидкої поліклональної відповіді є гіперпродукція IgG, IgA та IgM проти антигенних компонентів, що виділяються мікроорганізмами.

Стадії АБЛА

Стадія	Ознаки
I. Гостра	Рівень IgE >1500 нг/мл
	Еозинофілія крові 1000/мм 3
	"Летючі" інфільтрати
	на рентгенограмах легень
ІІ. Ремісія	Рівень IgE 160-300 нг/мл (трохи вище за норму)
	Кількість еозинофілів у крові в нормі,
	"Летючі" інфільтрати не визначаються
ІІІ. Загострення	Показники відповідають І стадії
IV. Кортикостероїдзалежна бронхіальна астма	Рівень IgE до 1000 нг/мл та вище
	Помірне збільшення
	еозинофілії крові (рідко)
	Зустрічаються "летючі" інфільтрати в легенях
V. Фіброз легеневої тканини	Картина прогресуючої
	дихальної недостатності

Поєднання серологічних показників може бути використане для моніторування активності перебігу захворювання та розрізнення гострого, підгострого періодів та періоду ремісії.
У бронхолегеневі лаважі також відзначається збільшення титрів специфічних IgG, sIgA, IgM, IgE проти A.f.
Пошкоджені епітеліальні клітини, еозинофільні та мононуклеарні інфільтрати спостерігаються в підслизовому шарі разом з потовщеними колагеновими волокнами нижче базальної мембрани епітелію. Запальна відповідь головним чином бронхоцентрична і представлена ​​також на рівні альвеол, тоді як еластинові волокна відзначаються розірваними в бронхіолах (H. Kauffman та співавт., 1988).
В даний час ще немає достатньо повного пояснення, чому у деяких хворих на астму розвивається АБЛА. Сильна гуморальна та клітинна відповідь під час загострення АБЛА, стимулюючи імунокомпетентні клітини та активуючи захисну систему організму проти грибів, не пояснює повторних загострень, які зазвичай спостерігаються.
Була запропонована генетично детермінована теорія, згідно з якою Т-клітинна відповідь, що веде до спотворення дії інтерлейкінів 4 та 5, може бути головним фактором розвитку АБЛА.
У багатьох дослідженнях виявляються додаткові причини, які можуть бути включені до переліку факторів вірулентності грибів. До них відносяться продукція різних мікотоксинів, які можуть знижувати ефективність розвитку клітинної системи захисту хворого, а також продукція протеолітичних ензимів, що веде до пошкодження компонентів матриксу клітини епітелію. Всі ці фактори можуть пошкоджувати мукоепітеліальний бар'єр (J.Pennigton та співавт., 1995)

Клінічні ознаки та перебіг

Клінічна картина АБЛА достатня строката та різноманітна, від епізодів важкої астми з мігруючими інфільтратами до легких астматичних періодів, які важко відрізнити від звичайної грибкової астми.
Однак важливо пам'ятати, що на початку розвитку хвороби АБЛА не завжди представлений гострою астматичною фазою: може мати місце неастматичний епізод з характерними симптомами, включаючи радіальні інфільтрати, периферичну та локальну еозинофілію та посилену імунну відповідь. Слідом за неастматичним епізодом може бути астматичний, можливо, після розвитку збільшеної неспецифічної гіперреактивності.
Пацієнти, які страждають на муковісцидоз, часто схильні до інфікування A.f. АБЛА зустрічається як ускладнення муковісцидозу в 10% випадків, супроводжуючись підйомом рівня IgG та IgE, периферичною еозинофілією крові та формуванням центральних бронхоектазів (S. Mroueh та співавт., 1994). Ускладнення муковісцидозу у вигляді АБЛА ведуть до деструкції легеневої тканини, внаслідок чого знижується ефективність дихальної функції.
Всі прояви захворювань, викликаних грибами, можуть бути пов'язані з проникненням грибів з верхніх дихальних шляхів, наприклад, зростанням грибів у придаткових пазухах носа. У таких випадках A.f. також може виступати як грибкова основа, причини алергічного аспергільозного синуситу, гістологічно ідентичного АБЛА, що супроводжується появою еозинофільних інфільтратів.
Для АБЛА характерні 5 стадій (див. таблицю). Ці стадії не відповідають фазам розвитку захворювання та виділені з метою полегшення швидкої діагностики та визначення тактики терапії, що у свою чергу дозволяє значною мірою запобігти деструктивним процесам у легенях.
Для пацієнтів з АБЛА-С характерні І-ІV стадії, не виключена і поява V стадії. Така градація процесу застосовна також у хворих на муковісцидоз.
I стадія (гостра) характеризується малопродуктивним кашлем, задишка може спостерігатися, але може й бути відсутнім. Іноді може виявлятись status astmaticus. У цій стадії найбільш значні підйом рівня IgE та еозинофілія крові.
Застосування преднізолону в цій стадії дозволяє успішно контролювати перебіг астми, еозинофілія крові знижується до кінця 6-го тижня у 35% випадків. Інгаляція глюкокортикостероїдів може бути рекомендована для контролю астми, доза інгаляційних препаратів призначається з урахуванням тяжкості перебігу астми (R. Patterson та співавт., 1987).
Пацієнтів, які отримують знижені дози преднізолону, у яких відсутні регіонарні інфільтрати в легенях протягом 6 місяців, можна вважати такими, що перебувають у ремісії (II стадія). У таких пацієнтів астма піддається хорошому контролю, але у хворих цієї групи можуть розвинутись "летючі" еозинофільні інфільтрати в легенях, які у 100% випадків супроводжуються підйомом рівня загального IgE. У цих випадках доцільно скласти графік коливань рівня IgE, отриманого в ході серологічного обстеження, особливо у стадії II.
У III стадії (загострення) у пацієнтів зміни на рентгенограмі легень у 100% випадків поєднуються з підвищенням рівня загального IgE без інших причин. У таких випадках інфільтрати добре реагують на застосування преднізолону, як і в I стадії. Деяким пацієнтам доза преднізолону може бути зменшена, оскільки це призведе до загострення бронхіальної астми (J.Pennigton і співавт., 1995).
Про IV стадії (АБЛА при стероїдзалежній астмі) можна говорити в тому випадку, коли пацієнт не може відмовитися від прийому стероїдних препаратів у будь-якому вигляді через загострення перебігу бронхіальної астми. У цьому варіанті зниження рівня IgE до нормальних значень немає (J.Pennigton і співавт., 1995).
За правильно підібраної терапії V стадія (фіброз) настає дуже рідко. У цьому випадку поява нових інфільтратів на фоні прийому преднізолону в дозі 50-60 мг/добу протягом 2 тижнів при ОФВ1, що дорівнює 0,8 л, може розцінюватися як не пов'язане з A.f. . У цьому випадку прогноз захворювання несприятливий та терапія буде спрямована на корекцію дихальної недостатності.

Лікування

Основним препаратом для лікування АБЛА є таблетована форма преднізолону.
Для I, III та IV стадій доза становить 0,5 мг/кг на день, як правило, цього достатньо для того, щоб інфільтрати в легенях зникли протягом 1-4 тижнів. За наявності клінічного поліпшення у поєднанні з позитивною динамікою на рентгенограмах грудної клітки дозування преднізолону може бути змінено на схему прийому, що інтермітує. Така терапія дозволяє, поступово знижуючи дозу преднізолону, ефективно контролювати перебіг астми. Зазвичай це відповідає 2-3 місяці лікування.
Інтермітуюча схема прийому преднізолону застосовна у пацієнтів, які мали інфільтрати в легенях раніше або що знаходяться в III стадії (загострення), в цьому випадку за двома тижнями прийому преднізолону можуть йти два тижні інтермітуючої схеми до моменту проведення контрольної рентгенографії легень (P. Greenberger et 1993).
У 35% випадків у перші 6 тижнів терапії рівень загального IgE знижується. Преднізолон не може бути скасовано у пацієнтів у IV стадії, оскільки це призведе до загострення астми. Пацієнти IV стадії приймають преднізолон роками за відсутності рецидивів інфільтратів.
Кінцевою метою терапії АБЛА є стабільний перебіг бронхіальної астми та запобігання рецидивам еозинофільних інфільтратів, контроль рівня IgE. Слід уникати високих доз преднізолону у тих випадках, коли у хворих відсутні респіраторні розлади та на рентгенограмах не виявляються нові інфільтрати.
Для успішного лікування АБЛА може бути рекомендовано прийом антифунгальних препаратів – ітраконазолу та амфотерицину Б, активних проти А.f.
Ітраконазол, що відноситься до класу тріазолів, є сучасним антифункційним засобом широкого спектра дії. Доза препарату зазвичай становить 200 мг на добу, препарат приймають протягом 1-1,5 міс (L. Christine та співавт., 1994).
Амфотерицин Б широко застосовується і зараз. Крім парентерального введення з розрахунку 0,25-1,0 мг/кг препарату на 400 мл 5% розчину глюкози (10-20 введень), активно застосовується таблетована форма препарату – амфоглюкамін у дозі 400 мг/добу.
Дуже перспективним вважатимуться застосування ліпосомальної форми амфотерицину. Ця лікарська форма менш токсична і ефективніша, ніж амфотерицин (L. Christine та співавт., 1994).
Необхідно пам'ятати, що застосування антифункційних препаратів у І чи ІІІ стадії АБЛА є серйозною помилкою з точки зору тактики ведення цих хворих. У цьому випадку загибель гриба сприяє викиду антигенів та активації процесу. Тому рекомендується проводити лікування антифунгальними препаратами лише на стадії ремісії.
Виправданим та ефективним методом лікування АБЛА можна вважати плазмаферез, особливо у важких випадках (В.С. Митрофанов, 1995).
Гіпосенсибілізація з використанням грибкових алергенів не застосовується, оскільки це може призвести до небажаних явищ через високий рівень реактивності організму до грибкових антигенів. Хоча у літературі немає фактів, це підтверджують (P. Greenberger та співавт., 1995).

Література:

1. Sarosi GA, Davies SF. Fungal diseases of the lung. New York 1995.
2. С.А. Протигрибкові препарати в комплексному лікуванні глибоких мікозів. Клин. фармакологія та терапія 1994; (3): 82-3.
3. В.Б. Антонов., Н.Д. Яробкова Пневмомікози. З. -Петербург, 1996.
4. Kauffman HF, Tomee JF, T.S. van Werf, et al. Review of fungus-induced asthmatic reactions. Am J Respir Crit Care Med 1995; Jun:
2109-15.
5. E.D. Bateman, et al. Новий погляд на природній історії аspergillus hypersensitivity в asthmatics. Respir Med 1994; 88: 325-7.
6. Hoog de GS, Cuarro J. Atlas of clinic fungi. 1995.
7. P.A. Greenberger. Diagnosis and management allergic bronchopulmonary aspergillosis. Allergy Proc. Nov- Dec 1994.
8. Kibbler CC, Mackenzie DW, Odds SC. Principles and practice of clinical mycology. 1995: 258-260.

Виберіть рубрику Алергічні захворювання Симптоми та прояви алергії Діагностика алергії Лікування алергії Вагітні та годуючі Діти та алергія Гіпоалергенний побут Календар алергії

Відповідно до міжнародної класифікації МКБ-10 хвороба має код В.44.

Залежно від типу та прояву хворобливого процесу виділяють такі форми аспергільозу:

• аспергільома;
• алергічний бронхопульмональний (тобто вражає разом бронхи та легені) аспергільоз;
• хронічна некротична легенева форма (коли тканини легень частково відмирають та замінюються рубцевою тканиною);
• інвазивна (коли грибки впроваджуються під слизову оболонку) легенева форма.

Аспергільома це кулястий згусток, що складається із суміші слизу, клітин самого грибка та його міцелію.

Розвиток і формування такого згустку завжди відбувається в легеневих порожнинах, що заздалегідь патологічно утворилися, або незворотно розширилися місцях стінок бронхів, званих бронхоектазами.

Дана форма інфекції виникає у пацієнтів із нормальною імунною системою.

Рентгенологічно проявляється як кругла маса м'якої тканини із порожниною. Зазвичай ця маса відокремлена від порожнини шаром повітря.

Фото: Алергічний бронхолегеневий аспергільоз на рентгені

Хронічна некротична легенева форма

Ця форма аспергільозу характерна для осіб з наявною імунною супресією (послабленням імунітету). Зазвичай страждають пацієнти, які не отримують раціонального харчування через алкоголізм, цукровий діабет або захворювання сполучної тканини.

Клінічні симптоми включають:

• кашель;
• виділення харкотиння;
• лихоманку;
• кровохаркання, яке триває кілька місяців.

Інвазивний аспергільоз

Слово «інвазивний» означає використання грибка Аспергіллюс і його міцелію під верхній шар слизової оболонки легень, званої епітелієм.

Інвазивна форма є найчастішою грибковою інфекцією легень після кандидозу, що легко впроваджується, чому активно сприяє задавлений у таких пацієнтів імунітет.

Серед найбільш значущих факторів ризику розвитку цієї форми захворювання є:

• важка та тривала нейтропенія (тобто стійке зниження кількості нейтрофілів (гранулоцитів) у крові);
• тривала терапія кортикостероїдами (ці ліки активно пригнічують імунну систему та захисні сили організму);
• реакція «трансплантат проти господаря» у пацієнтів після трансплантації кісткового мозку (тобто в ситуації, коли кістковий мозок, що трансплантується, з якоїсь причини не захотів прижитися в організмі, куди його перенесли);
• пізні стадії СНІДу;

У таких пацієнтів спостерігають неспецифічну лихоманку, кашель та симптоми задишки, а також симптоми, що нагадують емболію (закупорку) легеневої артерії, такі як плевральний біль у грудній клітці та кровохаркання. Системне поширення у нервову систему, нирки, травний тракт виникає у 25-50% пацієнтів.

Захворювання характеризується високою (50-70%) летальністю.

Інфекція виникає після потрапляння суперечки при вдиханні повітря в нижні дихальні шляхи. Без відповіді імунної системи суперечки перероджуються в гіфи, які можуть поринути у легеневі артерії. Внаслідок чого розвиваються тромбоз, кровотеча, легенева недостатність, і патологічний процес поширюється інші системи організму.

Інвазивна легенева форма рентгенологічно характеризується множинними від 1 до 3 см діаметром периферично розташованими вузлами, які з'єднуються у велику масу або поле ущільнення. Порожнини у вузлах на рентгенограмі мають характерну ознаку повітря у вигляді серпа.

Рентген: гострий інвазивний аспергільоз

Алергічний бронхолегеневий аспергільоз (АБЛА)

Фото: Грибки роду Аспегіллюс, виділені з легенів людини

Частота виявлення алергічного бронхолегеневого аспергільозу у пацієнтів із бронхіальною астмою невисока.

Це захворювання також може розвиватися після трансплантації легень, у осіб, які страждають на розвиток легеневого фіброзу (коли тканини легень замінюються внаслідок серйозних патологій на рубцеві) або синдромом Картагенера.

Синдром цей відноситься до рідкісних спадкових захворювань і характеризується сильно зниженим імунітетом, підвищеною схильністю до захворювань лор-органів, аномальним розташуванням органів грудної клітки (серце праворуч, а тридолева частина легень зліва), наявність поліпів у носі та носових пазухах.

АБЛА виникає у пацієнтів з непорушеною імунною системою та відноситься до захворювань гіперчутливості, спричинених Aspergillus.

Причини алергічного бронхопульмонального аспергільозу

Досі не відомі.

Роль генетичних факторів, якості слизу, епітеліальних клітин та ступінь, з якою ця активація полегшує перетворення такої форми, як плісняві гриби роду Aspergillus на гіфи, проникнення їх у бронхи, імунної відповіді та бронхіального запалення та деструкції, тобто незворотної зміни нормальних ткань їх повністю не з'ясовано.

Стадії течії

Виділяють 5 стадій течії АБЛА.

Стадія	Характеристика
І стадія – гостра	Характеризується наявністю вогнищ сироваткової чи гнійної рідини у легких, високим рівнем загального імуноглобуліну E та яскраво вираженою активністю еозинофілів у крові. Останні 2 фактори прямо вказують, що організм активно бореться із хворобою за допомогою своїх імунних сил.
ІІ стадія – ремісія	Затихання гострих проявів хвороби, але не одужання, а лише тимчасове її затишшя. У цей час повністю відсутні всі вищеописані прояви недуги.
ІІІ стадія – загострення	Хвороба знову набирає сили, і симптоми гострого періоду повертаються знову.
IV стадія – гормонзалежна бронхіальна астма	Лікування без використання гормональних ліків є неефективним.
V стадія – фіброзні зміни	Нормальна легенева тканина огрубує і замінюється рубцевою.

Механізм розвитку (патогенез) АБЛА

Імунологічні дослідження показують, що механізм розвитку цього захворювання залучаються алергічні реакції як I, і II типу.

Імунні та клітинні реакції при АБЛА показують, що суперечки грибів після вдиху розвиваються у верхніх відділах дихальних шляхів, що часто мають місце схожі на астматичні ураження слизової оболонки.

В результаті грибкові згустки провокують продукцію слизу та додаткові ураження слизової оболонки, що неминуче призводить до розвитку бронхоектазів.

З розвитком захворювання верхні та середні відділи бронхіального дерева наповнюються слизом та містять численну кількість еозинофілів (кров'яних клітин, покликаних боротися з чужорідними організму агентами) та фрагменти грибкових згустків.

У стінці ураженого бронха розвивається фіброз та хронічне запалення з численними еозинофілами. Також місцями можуть утворюватися виразки епітелію (найвищого шару слизової оболонки) дихальних шляхів. При цьому спостерігається перебудова епітелію в гранулематозне запальне вогнище з сукровицею або гноєм і наповнення порожнини дихальних шляхів відпрацьованим вмістом.

Рентгенографія легень при гострій стадії характеризується ущільненням (80%), закупоркою слизом (30%), ателектазами, тобто склейкою двох стінок, що утворюють порожнину, єдине ціле (20%) легеневої тканини. Хронічні (постійні) рентгенологічні ознаки виявляються як інфільтрації, кільцеподібної тіні, дефіциту судинного малюнка, зменшення легеневої частки.

АБЛА може розпочатися і в дітей віком, але найчастіше він виникає в дорослих молодих людей.

Такі пацієнти мають інші алергічні захворювання:

• риніт,
• кон'юнктивіт,
• атопічний дерматит.

АБЛА починається після розвитку бронхіальної астми та асоціюється з переходом середнього ступеня тяжкості та супроводжується

• звичайними симптомами нездужання,
• підвищенням температури тіла до 38,5 градусів,
• виділенням гнійного мокротиння, кашлем,
• болем у грудях, кровохарканням.

У пацієнтів з кістозним фіброзом початок аспергільозу асоціюється із втратою маси тіла та супроводжується посиленням продуктивного кашлю.

Діагностика алергічного бронхопульмонального аспергільозу

Діагностичні критерії АБЛА залежать від форми та перебігу захворювання

Критерії діагностики у пацієнтів без кістозного фіброзу:

• бронхіальна астма;
• позитивні проби шкіри з антигенами Aspergillus spp;
• загальна концентрація IgE -> 1000 нг/мл;
• підвищення рівня специфічних IgE у сироватці;
• стрімке падіння антитіл, що протистоять грибкам у сироватці;
• еозинофілія (тобто різке підвищення кількості кров'яних клітин еозинофілів);
• наявні рентгенологічні інфільтрати легень.

Критерії діагностики у пацієнтів з кістозним фіброзом:

• клінічні прояви (кашель, свистяче дихання, збільшення продукції мокротиння, дослідження функції зовнішнього дихання показує зниження дихальних обсягів);
• негайна реакція гіперчутливості (позитивний шкірний тест або відповідь IgE);
• загальна концентрація IgE -> 1000 нг/мл;
• антитіла до грибків у сироватці;
• патологічна рентгенограма легень (інфільтрати, слизові оболонки, зміни рентгенограми порівняно з попередніми, які не мають пояснення);

Гістологічне обстеження показує фіброз та гостру пневмонію. Ділянки некротичного запалення, що містять гіфи грибів, можна побачити у легеневій тканині.

КТ (комп'ютерна томографія) грудної клітки дозволяє візуалізувати бронхопневмонію та порожнину, що містить аспергільому.

Диференційна діагностика

Проводиться з такими захворюваннями, як:

• пневмонія,
• муковісцидоз,
• кандидоз.

Загальними особливостями цих хвороб є переважно ураження дихальної системи, виражена імунна відповідь, загальноклінічна симптоматика.

Характерні риси діагностики аспергільозу описані вище.

Лікування та профілактика

Результати лікування залежать від того, наскільки рано розпочато протигрибкову терапію, а також від тяжкості фонових (супутніх) захворювань.

Необхідність застосування консервативної (медикаментозної) та хірургічної терапії при розвитку аспергільоми є дискусійним питанням. Тільки за умови утворення внаслідок аспергільоми порожнини показано застосування Вориконазолу та Ітраконазолу. Десенсибілізація не рекомендується як варіант монотерапії.

Препаратом вибору є вориконазол, альтернативним може бути ітраконазол. Також поруч із протигрибковою терапією призначають глюкокортикоїди, наприклад, преднізолон тривалими курсами під контролем вмісту загального IgE у сироватці крові.

За наявності протипоказань або відсутності клінічної відповіді при лікуванні слід застосовувати:

• амфотерицин,
• каспофунгін,
• кетоконазол,
• флуцитозин,
• амфоглюкамін.

Хірургічне лікування є крайнім заходом і може призвести до виникнення тяжких ускладнень.

Лікування народними засобами також є ефективним. Застосовують:

• березовий дьоготь,
• полин,
• насіння льону,
• лист берези,

- які також мають протигрибкову дію.

Профілактика цієї хвороби включає ретельне прибирання приміщень, використання засобів індивідуального захисту, власну гігієну, роботу в сприятливих умовах.

Зміст статті

Бронхолегеневий алергічний аспергільоз- алергічне захворювання, що проявляється мігруючими легеневими інфільтратами, бронхоспазмом, легеневою еозинофілією, еозинофілією периферичної крові, підвищенням рівня імуноглобуліну Е та наявністю антитіл.
Вперше бронхолегеневий алергічний аспергільоз описаний у 1952 р. Хінсоном.
Часто розвивається в осіб з атопією, алергічним ринітом і астмою бронхіальною. Виникненню бронхолегеневого алергічного аспергільозу сприяють хронічне запалення та затримка мокротиння у дистальних бронхах. Розвиток бронхолегеневого алергічного аспергільозу можливий при тривалому лікуванні за допомогою глюкокортикостероїдних препаратів та антибіотиків тяжкої бронхіальної астми. Найчастіше зустрічається у зимові місяці, коли збільшується кількість спор грибів у навколишньому середовищі.

Етіологія бронхолегеневого алергічного аспергільозу

Бронхолегеневий алергічний аспергільоз викликається спорами грибів роду Aspergillus, що є повсюдно поширеним мікроорганізмом, джерелом якого можуть бути повітря, родюча земля, рослини, що гниють, борошно, вода в плавальному басейні. Гриби часто розмножуються в будинках, особливо в підвальних приміщеннях, постільних речах, домашнього пилу, грунті кімнатних рослин. Інфікувати людину можуть багато видів Aspergillus (A. fumigatus, A. clavatus, A. terreus, A. fischeri, A. niger, A. amstelodani та ін), проте найчастішою причиною бронхолегеневого алергічного аспергільозу є A. fumigatus. Поряд з бронхолегеневим алергічним аспергільозом залежно від імунологічної реактивності та умов контакту виникають ін. типи респіраторних захворювань, зумовлених A. fumigatus: інвазивний, або септицемічний, аспергільоз; сапрофітний аспергільоз або аспергіллома; аспергілозна бронхіальна астма; бронхіолоальвеоліт алергічний екзогенний. Характер ушкодження залежить від біологічних особливостей збудника. Зокрема, суперечки Aspergillus діаметром 1-2 мкм проникають на периферію легені, викликаючи алергічний бронхіолоальвеоліт; суперечки діаметром 10-12 мкм залишаються в проксимальних бронхах, обумовлюючи бронхолегеневий алергічний аспергільоз. Aspergillus може бути випадково визначений у мокротинні осіб без ознак легеневого захворювання (сапрофіти).

Патогенез бронхолегеневого алергічного аспергільозу

Кардинальна ознака бронхолегеневого алергічного аспергільозу, що відрізняє його від інших захворювань, полягає в тому, що спіри Aspergillus, що інгалюються, добре ростуть при температурі тіла і формують міцелій у просвіті субсегментарних бронхів, внаслідок чого кількість антигену збільшується і відбувається його постійне надходження в тканини. Вважають, що провідними факторами у патогенезі бронхолегеневого алергічного аспергільозу є імунологічні ушкодження І та ІІІ типів, можливо, також участь гіперчутливості уповільненого типу. Патогенетична роль імунологічного ушкодження ІІІ типу підтверджується наступними фактами: постійне виявлення великих кількостей преципітуючих антитіл, що належать до імуноглобулінів G, у сироватці крові; розвиток алергічних реакцій пізнього типу на A. fumigatus (через 4-10 год); виявлення мононуклеарної інфільтрації у біоптатах шкіри на ділянці пізньої реакції; виявлення депозитів імуноглобулінів та компонента СЗ комплементу системи у судинному ендотелії легень; можливість перенесення пізніх шкірних реакцій та легеневого пошкодження від людини мавпи за допомогою сироватки хворого на бронхолегеневий алергічний аспергільоз з подальшою інгаляцією антигену Aspergillus. Участь алергічних реакцій негайного типу підтверджується виникненням негайних шкірних реакцій на антиген, високим рівнем загального імуноглобуліну Е та антитіл, що відносяться до імуноглобулінів Е. Передбачається, що ГНТ стимулює залучення імунних комплексів антиген - антитіло (або їхнього продукту). Патогенетичне значення має також реагінобусловлена ​​обструкція дихальних шляхів. Лейкоцити периферичної крові хворих на бронхолегеневий алергічний аспергільоз при контакті зі специфічним антигеном та антитілами проти імуноглобуліну Е та імуноглобуліну G різних підкласів (Ійг, Ій3, HGt), виділяють значну кількість гістаміну. На підставі цих фактів припускають, що на лейкоцитах знаходяться специфічні цитофільні антитіла, що відносяться до імуноглобуліну Е, а також імуноглобуліну G, частина яких належить до термостабільних імуноглобуліну G2. Допускається участь ГЗТ, оскільки виявляються сенсибілізовані лімфоцити (пригнічення міграції лейкоцитів, проліферація лімфоцитів під впливом специфічного антигену). Є повідомлення про активацію комплементу як за класичним, так і альтернативним шляхом в гострій фазі захворювання.

Патоморфологія бронхолегеневого алергічного аспергільозу

У біоптатах легень визначається переважно мононуклеарна інфільтрація із присутністю еозинофілів. Бронхи розширені та заповнені густим слизом та ексудатом, в якому можна знайти гіфи грибів. У паренхімі виявляється велика кількість гранульом з центральним некрозом, багатоядерними гігантськими клітинами та еозинофільною інфільтрацією. Альвеоли потовщені, значних депозитів імунних комплексів не виявляються. При бронхолегеневому алергічному аспергільозі, що розвинувся на тлі астми бронхіальної стероїдзалежної, в біоптатах легень відзначаються десквамативний альвеоліт і тромбоз фібринозний дрібних судин без ознак еозинофілії і васкулітів.

Клініка бронхолегеневого алергічного аспергільозу

Хворі скаржаться на слабкість, анорексію, головний біль, біль у грудях, підвищення температури, напади задухи, кашель з виділенням коричневого мокротиння, «зліпків» бронхів, схожих на гуму. У 50% хворих спостерігається кровохаркання.
Інгаляція антигену A. fumigatus може спричинити як ранній бронхоспазм, так і пізній (через 4-8 годин). У цих випадках задишка має не епізодичний, а пролонгований характер. Над областю ураження легень часто вислуховуються вологи, що кріплять, або сухі свистячі хрипи. Бронхоспазм стійкий до дії бронходилататорів. Хоча найчастіше уражаються легені, патологічний процес можуть залучатися ін. органи (шкіра, очі, менінгеальні оболонки).
Перебіг бронхолегеневого алергічного аспергільозу варіабельний. В одних хворих бувають один або два епізоди бронхолегеневого алергічного аспергільозу, в ін (при відсутності глюкокортикостероїдної терапії) відзначаються часті рецидиви. Є дані про те, що незворотна обструкція дихальних шляхів у хворих з тривалою астмою (понад 30 років) найчастіше спостерігалася при поєднанні астми з бронхолегеневим алергічним аспергільозом. Прогноз серйозний. У багатьох випадках бронхолегеневий алергічний аспергільоз розвивається важка легенева деструкція. При нерозпізнаному бронхолегеневому алергічному аспергільозі ураження легень прогресує.

Діагностика бронхолегеневого алергічного аспергільозу

Діагностика ґрунтується на комплексі клінічних, рентгенологічних, функціональних, лабораторних та імунологічних даних. Рентгенологічні зміни при бронхолегеневому алергічному аспергільозі різні. Найбільш часто виявляються масивні гомогенні несегментарні тіні з переважною локалізацією у верхній частці легені; вони мають тенденцію до швидкого переміщення з одного боку ін. з рецидивами в області початкової поразки. Тіні зникають швидше, ніж при бактеріальній та вірусній інфекціях. У місцях розсмоктування гомогенних тіней часто (до 77% випадків) виявляються тіні у вигляді двох паралельних ліній, спрямованих від кореня до бронхів. За наявності бронхоектазів, особливо в нижніх частках, може розвинутись бактеріальна інфекція з незворотними ушкодженнями легень, появою нових тіней, причому їх виникнення та деструкція не пов'язані з підвищеною чутливістю до A. fumigatus. Можуть спостерігатися прикореневі овоїдні ущільнення, а також великі кільцеподібні тіні, схожі на каверни. При закупорці бронха слизовою пробкою розвивається ателектаз сегмента, частки або тотальний колапс легені. На пізній стадії бронхолегеневого алергічного аспергільозу відзначається зморщування верхньої частки зі зміщенням (підтягуванням) кореня легені.
Бронхографія виявляє циліндричні або мішчасті бронхоектаз проксимальних бронхів з нормальним наповненням периферичних. Ці зміни локалізуються в області попередніх легеневих тіней.
У харкотинні більшості хворих виявляється міцелій гриба. Однак це не служить абсолютним діагностичним критерієм, оскільки міцелій може не виявлятися у хворих на бронхолегеневий алергічний аспергільоз в період інфільтрації, але виявлятися у здорових осіб після інгаляції гриба, яка не викликала розвитку захворювання. В одних випадках повторні дослідження мокротиння негативні, в ін-хворі відкашлюють «зліпки» бронхів. У периферичній крові відзначається еозинофілія (1000-3000 в 1 мм3). У сироватці збільшена концентрація загального імуноглобуліну Е, яка може досягати 20 000 ОД в 1 мл при відносно помірній еозинофілії. Підвищення вмісту імуноглобуліну Е передує рецидиву захворювання, а під час загострення поєднується з появою нових легеневих інфільтратів та еозинофілією. Серійне дослідження вмісту імуноглобуліну Е допомагає оцінці перебігу захворювання. Поряд із цим відзначається висока концентрація загального імуноглобуліну G, особливо фракції імуноглобуліну G1, порівняно з імуноглобуліном G2, імуноглобуліном G3, імуноглобуліном G4 (найвищий рівень виявляється у найбільш гострих випадках). У 91% хворих при використанні білкового екстракту антигену в концентрації 10 мг/мл виявляються преципітуючі антитіла, що відносяться до імуноглобуліну G. У більшості хворих на бронхолегеневий алергічний аспергільоз знайдені преципітуючі антитіла до Candida albicans.
Функціональні порушення дихальної системи характеризуються переважанням обструктивного компонента, може бути елементи рестриктивних змін.
Шкірні тести з білковою фракцією A. fumigatus виявляють позитивні реакції двох типів: негайну еритематозну (позитивна у чверті хворих на бронхолегеневий алергічний аспергільоз); і пізні еритематозно-інфільтративні реакції типу феномену Артюса, що розвиваються через 3-4 години після введення антигену, досягають максимуму через 8 годин і вирішуються через 24 години. Виразність шкірної відповіді залежить від техніки тесту та виду антигенного препарату. Внутрішньошкірний тест (1-10 мг/мл білкової фракції A. fumigatus) викликає ГНТ та ГЗТ практично у всіх хворих на бронхолегеневий алергічний аспергільоз.
Сироваткові специфічні антитіла, що відносяться до класу імуноглобуліну G, виявляються у 2/3 хворих на бронхолегеневий алергічний аспергільоз і не є абсолютним діагностичним критерієм (є у 3% здорових осіб, 12 хворих на астму бронхіальну атопічну, 27% хворих а аспергіломою). РБТЛ та тест інгібіції міграції лейкоцитів з антигенами A. fumigatus позитивні та певною мірою корелюють з активністю захворювання.
Алергологічні діагностичні проби провокаційні інгаляційніз антигенами A. fumigatus виявляють бронхіальну реакцію двох типів аналогічно шкірній відповіді: негайну (задишка, швидке падіння ФЖЕЛ1) та уповільнену (задишка, лихоманка, лейкоцитоз протягом багатьох годин). Проведення тесту небезпечне.
Основними критеріями діагностики бронхолегеневого алергічного аспергільозу є: задишка, бронхоспазм, кашель з мокротинням, болі в грудях, лихоманка, еозинофілія крові та мокротиння, мігруючі легеневі інфільтрати, позитивні негайні та пізні шкірні проби з антигенами. значно підвищений рівень загального імуноглобуліну Е, виявлення антитіл, що належать до імуноглобулінів Е та імуноглобулінів G, у сироватці крові, вентиляційні порушення – обструктивні на ранніх стадіях та рестриктивні на пізніх, слабка оборотність бронхоконстрикції під дією бронходилататорів.
При розвитку бронхолегеневого алергічного аспергільозу на тлі астми бронхіальної стероїдзалежної можуть виникнути погіршення самопочуття, озноб, міалгія, продуктивний кашель, дихальна недостатність. З'являються позитивні шкірні проби на антиген A. fumigatus, підвищується рівень загального імуноглобуліну Е, у легенях виявляються стійкі інфнльтративні зміни. У інших випадках клінічні симптоми бронхолегеневого алергічного аспергільозу маскуються глюкокортикостероїдною терапією і захворювання виявляється лише за допомогою лабораторних та імунологічних методів.

Диференціальна діагностика бронхолегеневого алергічного аспергільозу

Диференціальна діагностика проводиться з бактеріальною пневмонією, карциномою, туберкульозом, муковісцидозом, екзогенним алергічним бронхіолоальвеолітом, синдромом Леффлера, кандидамікозом. Бронхолегеневий алергічний аспергільоз необхідно також диференціювати з ін. видами респіраторних захворювань, зумовлених Aspergillus: аспергілломою, аспергілозною бронхіальною астмою, інвазивним септицемічним аспергільозом.
Аспергіллома формується головним чином у місцях попередніх анатомічних порушень. У цих випадках міцелій гриба росте всередині вже утворених каверн, бронхоектатичних порожнин або на ділянках зруйнованої легеневої тканини, неоплазми. Зазвичай у хворих на такі захворювання немає атопії. Шкірні проби на A. fumigatus у 80 % обстежених негативні, загальний рівень імуноглобуліну Е нормальний, антитіла, що відносяться до імуноглобуліну Е, не виявляються, легко виявляються преципітини класу імуноглобуліну Q. Після резекції ділянки легень з аспергіломою вони не виявляються. Не виявлено ознак специфічних цитофільних антитіл. Іноді зустрічається аспергілома з наявністю загальних симптомів. У цих випадках знайдено цитофільні антитіла підкласів імуноглобуліну G та імуноглобуліну Е, як і при бронхолегеневому алергічному аспергільозі.
Екзогенний алергічний бронхіолоальвеоліт, що викликається A. fumigatus, зустрічається дуже рідко, але добре відомий альвеоліт, зумовлений A. clavatus. Гриби роду Aspergillus можуть спричинити бронхіальну астму, опосередковану імуноглобуліном Е.
Інвазивний септицемічний аспергільоз часто є системним процесом. Зустрічається виключно у осіб з первинними імунодефіцитними захворюваннями або вираженою вторинною імунологічною недостатністю, обумовленою або важкими захворюваннями (лейкемія, саркоїдоз), або імунодепресивною терапією. Інвазивний аспергільоз відзначається у хворих, які отримують великі дози імунодепресантів при лікуванні пухлин або пересадці органу, при терапії високими дозами глюкокортикостероїдних препаратів, опроміненні. У клініці захворювання спостерігаються пневмонії, мікотичні абсцеси, хронічні гранульоми. У ряді випадків можна виявити преципітуючі антитіла до A. fumigatus, проте в умовах імунодепресії імунологічні тести можуть бути негативними.

Лікування бронхолегеневого алергічного аспергільозу

Мета лікування - перервати порочне коло, що полягає у постійному збільшенні кількості антигенного матеріалу внаслідок зростання гриба у просвіті бронхів. Важливо раннє та енергійне лікування для попередження тяжких змін у легенях. Методи, спрямовані на елімінацію антигену з дихальних шляхів, є малоефективними, оскільки звільнити пошкоджені бронхи від гриба дуже важко. Основним засобом лікування є системна глюкокортикостероїдна терапія у високих дозах (до 100 мг на добу в еквіваленті преднізолону).
Глюкокортикостероїдні препарати, зменшуючи алергічне запалення, секрецію слизу та усуваючи обструкцію дихальних шляхів, сприяють більш ефективному виділенню гриба. Лікування триває два-три місяці, за необхідності – довше. Інгаляційні стероїди не є ефективними і не попереджають рецидивування інфільтратів. Застосовуються антимікотичні засоби: натаміцин у вигляді аерозолю по 2,5 мг в 2,5% суспензії два-три рази на день у комплексі з ністатином (3 ТОВ ТОВ - 4 ТОВ ТОВ ЕД всередину і у вигляді аерозолю). При супутній бактеріальній інфекції призначаються антибіотики у поєднанні з протиалергічною терапією. Специфічна імунотерапія не рекомендується, оскільки при підшкірних ін'єкціях екстракту антигену можливі виражені локальні (феномен Артюса) та системні реакції. Інтал добре попереджає негайний та уповільнений бронхоспастичні відповіді на антиген (провокаційний тест), але відомості про ефективність його регулярного терапевтичного застосування суперечливі. У ряді випадків використовуються муколітичні аерозолі (N-ацетилцистеїн), проте їхнє призначення обмежується можливим розвитком алергічних реакцій.

Профілактика бронхолегеневого алергічного аспергільозу

Профілактика полягає у попередженні вдихання повітря, що містить високі концентрації спор A. fumigatus (у місцях знаходження компосту, що гниють органічних речовин. зберігання зерна).