Анатомо-фізіологічні особливості органів дихання в дітей віком. Клінічне значення. Анатомо-фізіологічні особливості органів дихання у дітей раннього віку

У розвитку дихальної системи виділяють кілька стадій:

1 стадія – до 16 тижнів внутрішньоутробного розвитку відбувається формування бронхіальних залоз.

З 16 тижня – стадія реканалізації – клітинні елементи починають продукувати слиз, рідину і в результаті цього повністю витісняються клітини, бронхи набувають просвіту, а легені стають порожніми.

3 стадія - альвеолярна - починається з 22 - 24 тижні і триває до моменту народження дитини. У цей час йде формування ацинуса, альвеол, синтез сурфактанту.

На момент народження в легенях плоду налічується близько 70 млн. альвеол. З 22-24 тижня починається диференціювання альвеолоцитів - клітин, що вистилають внутрішню поверхню альвеол.

Виділяють 2 типи альвеолоцитів: 1 тип (95%), 2 тип – 5%.

Сурфактант - речовина, що перешкоджає спаду альвеол внаслідок зміни поверхневого натягу.

Він вистилає альвеоли зсередини тонким шаром, на вдиху об'єм альвеол збільшується, зростає поверхневий натяг, що призводить до опору дихання.

Під час видиху обсяг альвеол зменшується (понад 20-50 разів), сурфактант перешкоджає їх спаду. Оскільки у виробленні сурфактанту беруть участь 2 ферменти, що активізуються на різних термінах гестації (найпізніше з 35-36 тижня), то зрозуміло, що чим менше гестаційний термін дитини, тим більше виражений дефіцит сурфактанту і вище ймовірність розвитку бронхолегеневої патології.

Дефіцит сурфактанту також розвивається у матерів із гестозами, при ускладненому перебігу вагітності, при кесаревому перерізі. Незрілість системи сурфактанту проявляється розвитком респіраторного дистресу – синдрому.

Дефіцит сурфактанту веде до спаду альвеол та утворення ателектазів, внаслідок чого порушується функція газообміну, підвищується тиск у малому колі кровообігу, що призводить до персистенції фетального кровообігу та функціонування відкритої артеріальної протоки та овального вікна.

В результаті розвивається гіпоксія, ацидоз, збільшується проникність судин і альвеоли пропотіває рідка частина крові з білками. Білки відкладаються на стінці альвеол у вигляді напівкілець – гіалінові мембрани. Це призводить до порушення дифузії газів, та розвитку тяжкої дихальної недостатності, яка проявляється задишкою, ціанозом, тахікардією, участю допоміжної мускулатури в акті дихання.

Клінічна картина розвивається через 3 години з народження і зміни наростають протягом 2-3 діб.

АФО органів дихання

До народження дитини дихальна система досягає морфологічної зрілості і може виконувати функцію дихання.
У новонародженого дихальні шляхи заповнені рідиною, що володіє низькою в'язкістю та малою кількістю білка, що забезпечує її швидку всмоктування після народження дитини через лімфатичні та кровоносні судини. У ранньому неонатальному періоді відбувається адаптація дитини до позаутробного існування.
Після 1 вдиху настає коротка інспіраторна пауза, що триває 1-2 секунди, після чого настає видих, що супроводжується гучним криком дитини. При цьому перший дихальний рух у новонародженого здійснюється за типом гаспінгу (інспіраторного «спалаху») – це глибокий вдих із утрудненим видихом. Таке дихання зберігається у здорових доношених дітей до 3 перших годин життя. У здорової новонародженої дитини з першим видихом розправляється більшість альвеол, одночасно відбувається розширення судин. Повне розправлення альвеол відбувається протягом перших 2-4 днів після народження.
Механізм першого вдиху.Основним пусковим моментом є гіпоксія, що виникає в результаті перетискання пуповини. Після перев'язки пуповини у крові падає напруга кисню, збільшується тиск вуглекислого газу та знижується рН. Крім того, на новонароджену дитину великий вплив має температура навколишнього середовища, яка є нижчою, ніж в утробі матері. Скорочення діафрагми створює негативний тиск у грудній порожнині, що забезпечує більш легке входження повітря в дихальні шляхи.

У новонародженої дитини добре виражені захисні рефлекси – кашель та чхання. Вже в перші дні після появи дитини на світ у неї функціонує рефлекс Герінга-Брейєра, що приводить при пороговому розтягуванні легеневих альвеол до переходу вдиху на видих. У дорослого цей рефлекс здійснюється лише за дуже сильному розтягуванні легень.

Анатомічно виділяють верхні, середні та нижні дихальні шляхи. Ніс відносно малий до моменту народження, носові ходи вузькі, відсутній нижній носовий хід, носова раковина, які формуються до 4 років. Погано розвинена підслизова тканина (дозріває до 8-9 років), до 2 років недорозвинена кавернозна або печериста тканина (внаслідок цього у дітей раннього віку немає носових кровотеч). Слизова оболонка носа ніжна, відносно суха, багата на кровоносні судини. Внаслідок вузькості носових ходів і рясного кровопостачання їхньої слизової оболонки навіть незначне запалення викликає у маленьких дітей утруднення дихання через ніс. Дихання через рот в дітей віком першого півріччя життя неможливо, оскільки великий мову відтісняє надгортанник дозаду. Особливо вузьким у дітей раннього віку є вихід із носа – хоани, що часто є причиною тривалого порушення у них носового дихання.

Придаткові пазухи носа у дітей раннього віку розвинені дуже слабко або відсутні. У міру того, як збільшуються в розмірах лицьові кістки (верхня щелепа) і прорізуються зуби, зростають довжина і ширина носових ходів, об'єм придаткових пазух носа. Цими особливостями пояснюється рідкість таких захворювань, як гайморит, фронтит, етмоїдит у ранньому дитячому віці. Широка носослізна протока з недорозвиненими клапанами сприяє переходу запалення з носа на слизову оболонку очей.

Глотка вузька та мала. Лімфоглоточне кільце (Вальдейєра - Пирогова) розвинене слабко. До його складу входить 6 мигдалин:

2 піднебінні (між передньою та задньою піднебінними дужками)

2 трубні (біля євстахієвих труб)

1 горлова (у верхній частині носоглотки)

1 язична (в області кореня язика).

Піднебінні мигдалики у новонароджених не видно, до кінця 1 - го року життя починають виступати через піднебінних дужок. До 4-10 років мигдалики добре розвинені і може легко виникати їхня гіпертрофія. У пубертатному періоді мигдалики починають зазнавати зворотний розвиток. Євстахієві труби в дітей віком раннього віку широкі, короткі, прямі, розташовані горизонтально і за горизонтальному становищі дитини патологічний процес з носоглотки легко поширюється середнє вухо, викликаючи розвиток отита. З віком вони стають вузькими, довгими, звивистими.

Гортань має лійкоподібну форму. Голосова щілина вузька і розташована високо (на рівні 4 шийного хребця, а у дорослих – на рівні 7 шийного хребця). Еластична тканина розвинена слабо. Гортань відносно довша і вже, ніж у дорослих, хрящі її дуже податливі. З віком горло набуває циліндричної форми, стає широкою і опускається на 1-2 хребця нижче. Помилкові голосові зв'язки та слизова оболонка ніжні, багаті на кровоносні та лімфатичні судини, еластична тканина розвинена слабо. Голосова щілина у дітей вузька. Голосові зв'язки у дітей раннього віку коротші, ніж у дітей старшого віку, тому вони мають високий голос. З 12 років голосові зв'язки у хлопчиків стають довшими, ніж у дівчаток.

Біфуркація трахеї лежить вище, ніж у дорослого. Хрящовий каркас трахеї м'який і легко звужує просвіт. Еластична тканина розвинена слабо, слизова оболонка трахеї ніжна і багата на кровопостачені судини. Зростання трахеї відбувається паралельно зі зростанням тулуба, найбільш інтенсивно - на 1-му році життя та в пубертатному періоді.

Бронхи багато кровопостачені, м'язові та еластичні волокна у дітей раннього віку недостатньо розвинені, просвіт бронхів вузький. Слизова оболонка їх багато васкуляризована.
Правий бронх є як би продовженням трахеї, він коротший і ширший за лівий. Цим пояснюється часте потрапляння стороннього тіла у правий головний бронх.
Бронхіальне дерево розвинене слабо.
Виділяють бронхи 1 порядку - головні, 2 порядку - пайові (праворуч 3, зліва 2), 3 порядку - сегментарні (праворуч 10, зліва 9). Бронхи вузькі, хрящі їх м'які. М'язові та еластичні волокна в дітей віком 1-го року життя розвинені ще недостатньо, кровопостачання хороше. Слизова оболонка бронхів вистелена миготливим війчастим епітелієм, що забезпечує мукоциліарний кліренс, що грає основну роль у захисті легень від попадання різних збудників з верхніх дихальних шляхів і має імунну функцію (секреторний імуноглобулін А). Ніжність слизової оболонки бронхів, вузькість їхнього просвіту пояснюють часте виникнення у дітей раннього віку бронхіолітів із синдромом повної або часткової обструкції, ателектазів легень.

Легенева тканина менш повітряна, еластична тканина недостатньо розвинена. У правій легені виділяють 3 частки, у лівому 2. Потім пайові бронхи діляться на сегментарні. Сегмент – самостійно функціонуюча одиниця легені, спрямована своєю верхівкою до кореня легені, має самостійну артерію та нерв. Кожен сегмент має самостійну вентиляцію, кінцеву артерію та міжсегментарні перегородки з еластичної сполучної тканини. Сегментарна будова легень добре виражена у новонароджених. У правій легені розрізняються 10 сегментів, у лівому -9. Верхні ліва і права частки поділяються на три сегменти - 1, 2 і 3-й, середня права частка - на два сегменти - 4-й та 5-й. У лівій легкій середній частці відповідає язичкова, що також складається з двох сегментів - 4-го та 5-го. Нижня частка правої легені ділиться на п'ять сегментів - 6, 7, 8, 9 і 10-й, лівої легені - на чотири сегменти - 6, 7, 8 і 9-й. Ацинуси розвинені недостатньо, альвеоли починають формуватися з 4 - 6 тижнів життя і їх кількість швидко збільшується протягом 1 року, наростаючи до 8 років.

Потреба у кисні у дітей значно вища, ніж у дорослих. Так, у дітей 1-го року життя потреба в кисні на 1 кг маси тіла становить близько 8 мл/хв, у дорослих -4,5 мл/хв. Поверхневий характер дихання у дітей компенсується великою частотою дихання, участю у диханні більшої частини легень

У плода та новонародженого переважає гемоглобін F, що володіє підвищеною спорідненістю до кисню, а тому крива дисоціації оксигемоглобіну у них зрушена вліво та вгору. Тим часом у новонародженого, як і у плода, в еритроцитах міститься надзвичайно мало 2,3-дифосфогліцерату (2,3-ДФГ), що зумовлює і менше насичення гемоглобіну киснем, ніж у дорослого. У той же час у плода та новонародженого кисень легше віддається тканинам.

У здорових дітей залежно від віку визначається різний характер дихання:

а) везикулярне – видих становить третину вдиху.

б) пуерильне дихання – посилене везикулярне

в) жорстке дихання - видих становить більше половини вдиху або дорівнює йому.

г) бронхіальне дихання - видих довше вдиху.

Необхідно відзначити і звучність дихання (звичайне, посилене, ослаблене). Діти перших 6 міс. дихання ослаблене. Після 6 міс. до 6 років дихання пуерильне, а з 6 років – везикулярне або посилено-везикулярне (прослуховується одна третина вдиху та дві третини видиху), воно вислуховується рівномірно по всій поверхні.

Частота дихальних рухів (ЧДД)

	Частота за хвилину
Недоношений
Новонароджений

Проба Штанге – затримка дихання на вдиху (6-16 років – від 16 до 35сек).

Проба Генча - затримка дихання на видиху (N - 21-39сек).

До кінця 3-го - на початку 4-го тижня ембріонального розвитку з'являється випинання стінки передньої кишки, з якого формуються горло, трахея, бронхи та легені. Це випинання швидко зростає, на каутальному кінці з'являється колбоподібне розширення, яке на 4-му тижні ділиться на праву та ліву частини. (Майбутні права і ліва легені).Кожна частина надалі ділиться на менші гілки. (Майбутні частки).Випячування, що утворилися, вростають в навколишню мезенхіму, продовжуючи ділитися і знову утворюючи на своїх кінцях кулясті розширення. зачатки бронхів дедалі дрібнішого калібру.На 6-му тижні формуються пайові бронхи,на 8-10-й - сегментарні бронхи.З 16-го тижня починається формування респіраторний бронхіол.Таким чином, до 16-го тижня переважно формується бронхіальне дерево. Це так звана залізиста стадія розвитку легень. З 16-го тижня починається утворення просвіту у бронхах (Стадія реканалізації),а з 24-ї – формування майбутніх ацинусів (альвеолярна стадія),до народження не закінчується, освіта альвеол продовжується і в постнатальному періоді. На момент народження в легенях плода налічується близько 70 млн. первинних альвеол. Формування хрящового каркаса трахеї та бронхівпочинається з 10-го тижня, з 13-го тижня починається утворення залоз у бронхах, що сприяють утворенню просвіту. Кровоносні судиниутворюються з мезенхіми на 20-му тижні, а моторні нейрони -з 15-го тижня. Особливо швидко васкуляризація легень відбувається на 26-28-му тижні. Лімфатичні судиниутворюються на 9-10-му тижні, спочатку в області кореня легені. На народження вони формуються повністю.

Формування ацинусів,що почалося з 24-го тижня, до народження не закінчується, і їх освіта продовжується в постнатальному періоді.

До народження дитини дихальні шляхи (гортань, трахея, бронхи та ацинуси) заповнені рідиною, яка є продуктом секреції клітин дихальних шляхів. Вона містить незначну кількість білка і має низьку в'язкість, що полегшує її швидке всмоктування відразу після народження, з моменту встановлення дихання.

Сурфактант, шар якого (0,1-0,3 мкм) покриває альвеоли, починає синтезуватися наприкінці внутрішньоутробного розвитку. У синтезі сурфактанту беруть участь метил- та фосфохолінтрансферазу. Метилтрансфераза починає утворюватися з 22-24 тижня внутрішньоутробного розвитку, і її активність прогресивно збільшується до народження. Фосфохолінтрансфераза зазвичай дозріває лише до 35-го тижня гестації. Недолік системи сурфактанту лежить в основі респіраторного дистрес-синдрому, який частіше спостерігається у недоношених дітей, клінічно виявляючись тяжкою дихальною недостатністю.

Наведені відомості щодо ембріогенезу дозволяють вважати, що вроджені стеноз трахеї та агенезія легені є результатом порушення розвитку на дуже ранніх стадіях ембріогенезу. Вроджені кісти легень – також наслідок пороку розвитку бронхів та накопичення секрету в альвеолах.

Частина передньої кишки, з якої походять легені, надалі перетворюється на стравохід. При порушенні правильного процесу ембріогенезу залишається повідомлення між первинною кишковою трубкою (стравником) і жолобуватим випинанням (трахеєю). стравохідно-трахеальні нориці.Хоча цей патологічний стан у новонароджених зустрічається рідко, все ж за його наявності їх доля залежить від часу встановлення діагнозу та швидкості надання необхідної медичної допомоги. Новонароджений з таким дефектом розвитку в першу годину виглядає цілком нормальним і вільно дихає. Однак при першій же спробі годування у зв'язку з потраплянням молока зі стравоходу в трахею виникає асфіксія - дитина синіє, у легенях вислуховується велика кількість хрипів, швидко приєднується інфекція. Лікування такого пороку розвитку лише оперативне і має здійснюватися відразу після встановлення діагнозу. Затримка лікування викликає важкі, часом незворотні, органічні зміни легеневої тканини внаслідок постійного потрапляння в трахею їжі та шлункового вмісту.

Прийнято розрізняти верхні(ніс, ковтка), середні(гортань, трахея, пайові, сегментарні бронхи) та нижні(бронхіоли та альвеоли) дихальні шляхи. Знання будови та функції різних відділів органів дихання має велике значення для розуміння особливостей ураження органів дихання у дітей.

Верхні дихальні шляхи.Нісу новонародженого відносно малий, порожнини його розвинені погано, носові ходи вузькі (до 1 мм). Нижній носовий перебіг відсутня. Хрящі носа дуже м'які. Слизова оболонка носа ніжна, багата на кровоносні та лімфатичні судини. До 4 років формується нижній носовий перебіг. У міру збільшення лицьових кісток (верхня щелепа) та прорізування зубів збільшуються довжина та ширина носових ходів. У новонароджених недостатньо розвинена печериста частина підслизової тканини носа, що розвивається лише до 8-9 років. Цим пояснюється відносна рідкість кровотеч із носа в дітей віком 1 року. Через недостатній розвиток печеристої тканини у дітей раннього віку слабо зігрівається повітря, що вдихається, у зв'язку з цим дітей не можна виносити на вулицю при температурі нижче -10° С. Широка носослезная протока з недорозвиненими клапанами сприяє переходу запалення з носа на слизову оболонку очей. Внаслідок вузькості носових ходів і рясного кровопостачання слизової оболонки поява навіть незначного запалення слизової оболонки носа викликає у дітей утруднення дихання через ніс. Дихання ж через рот у дітей першого півріччя життя майже неможливе, тому що велика мова відтісняє надгортанник дозаду.

Хоча додаткові пазухи носа починають формуватися у внутрішньоутробному періоді, до народження вони розвинені недостатньо (табл. 1).

Таблиця 1

Розвиток придаткових пазух (синусів) носа

Назва синусу	Термін внутрішньоутробного розвитку, мес	Розмір до народження, мм	Термін найшвидшого розвитку	Термін виявлення при рентгенологічному дослідженні
Гратчастий			До 7-12 років
Верхньощелепний			Від 2 до 7 років
Лобний			Повільно до 7 років, повністю розвивається до 15-20 років
Клиноподібний			Повільно до 7 років, повністю розвивається до 15 років

Цими особливостями пояснюється рідкість таких захворювань, як гайморит, фронтит, етмоїдит, полісинусит (захворювання всіх пазух) у дитячому віці. При диханні через ніс повітря проходить з більшим опором, ніж при диханні через рот, тому при носовому диханні робота дихальних м'язів зростає і дихання стає глибшим. Атмосферне повітря, проходячи через ніс, зігрівається, зволожується та очищається. Зігрівання повітря тим більше, що нижча зовнішня температура. Так, наприклад, температура повітря при проходженні через ніс на рівні гортані лише на 2...3°С нижче температури тіла. У носі відбувається очищення повітря, що вдихається, причому в порожнині носа захоплюються сторонні тіла розміром більше 5-6 мкм (дрібніші частинки проникають в нижчележачі відділи). У порожнину носа виділяється 0,5-1 л слизу на добу, що рухається в задніх 2/3 носової порожнини зі швидкістю 8-10 мм/хв, а в передній третині - 1-2 мм/хв. Кожні 10 хв проходить новий шар слизу, який містить бактерицидні речовини (лізоцим, комплемент та ін.), секреторний імуноглобулін А.

Глоткау новонародженого вузька та мала. Лімфоглоточне кільце розвинене слабо. Обидві піднебінні мигдалики у новонароджених в нормі не виходять через дуже м'яке піднебіння в порожнину зіва. На другому році життя спостерігається гіперплазія лімфоїдної тканини, і мигдалики виходять із-за передніх дужок. Крипти в мигдаликах розвинені слабо, тому ангіни в дітей віком до року хоч і бувають, але рідше, ніж в старших дітей. До 4-10 років мигдалики вже добре розвинені і можуть легко гіпертрофуватися. Мигдалики за своєю будовою та функціями близькі до лімфатичних вузлів.

Мигдалики є ніби фільтром для мікроорганізмів, але при частих запальних процесах у них може формуватися осередок хронічної інфекції. При цьому вони поступово збільшуються, гіпертрофуються – розвивається хронічний тонзиліт, який може протікати із загальною інтоксикацією та викликати сенсибілізацію організму.

Носоглоточные мигдалики можуть збільшуватися - це звані аденоїдні вегетації, які порушують нормальне носове дихання, і навіть, будучи значним рецепторним полем, можуть викликати алергізацію, інтоксикацію організму тощо. буд. Діти з аденоїдами відрізняються неуважністю, що відбивається з їхньої навчанні. Крім того, аденоїди сприяють формуванню неправильного прикусу.

Серед уражень верхніх дихальних шляхів у дітей найчастіше спостерігаються риніти та ангіни.

Середні та нижні дихальні шляхи.Гортаньдо народження дитини має лійкоподібну форму, хрящі її ніжні та податливі. Голосова щілина вузька і розташована високо - лише на рівні IV шийного хребця (у дорослих - лише на рівні VII шийного хребця). Площа поперечного перерізу повітряного шляху під голосовими складками дорівнює середньому 25 мм, а довжина голосових складок - 4-4,5 мм. Слизова оболонка ніжна, багата на кровоносні та лімфатичні судини. Еластична тканина розвинена слабо. До 3 років форма гортані однакова у хлопчиків та дівчаток. Після 3 років кут з'єднання щитовидних платівок у хлопчиків загострюється, що стає особливо помітним до 7 років; до 10 років у хлопчиків горло схоже на горло дорослого чоловіка.

Голосова щілиназалишається вузькою до 6-7 років. Справжні голосові складки в дітей віком коротше, ніж у старших (від цього вони й високий голос); з 12 років голосові складки у хлопчиків стають довшими, ніж у дівчаток. Особливість будови горла у дітей раннього віку пояснює і частоту її ураження. (ларингіти),причому нерідко вони супроводжуються утрудненням дихання. крупом.

Трахеядо народження дитини майже повністю сформовано. Вона має лійкоподібну форму. Її верхній край розташовується лише на рівні IV шийного (у дорослого лише на рівні VII) хребця. Біфуркація трахеї лежить вище, ніж у дорослого. Її орієнтовно можна визначити як місце перетину ліній, проведених від spinae scapulaeдо хребта. Слизова оболонка трахеї ніжна та багата на кровоносні судини. Еластична тканина розвинена слабо, а хрящовий її каркас м'який і легко звужує просвіт. З віком відбувається збільшення трахеї як і довжину, і у поперечнику, проте, проти зростанням тіла, швидкість збільшення трахеї відстає, і з періоду статевого дозрівання збільшення її розмірів прискорюється.

Діаметр трахеї змінюється протягом дихального циклу. Особливо значно змінюється просвіт трахеї під час кашлю - поздовжній та поперечний розміри зменшуються на 1/3. У слизовій оболонці трахеї багато залоз приблизно по одній залозі на 1 мм 2 поверхні. Завдяки секреції залоз поверхня трахеї покривається шаром слизу товщиною 5 мкм, швидкість руху слизу 10-15 мм/хв, що забезпечується рухом вій війчастого епітелію (10-35 вій на 1 мкм 2).

Особливості будови трахеї у дітей визначають її часті ізольовані ураження. (трахеїти),у вигляді комбінації з ураженням гортані (ларинготрахеїт)або бронхів (Трахеобронхіт).

Бронхіна момент народження сформовані досить добре. Слизова оболонка має багате кровопостачання, покрита тонким шаром слизу, що рухається зі швидкістю 0,25-1 см/хв. У бронхіолах рух слизу повільніший (0,15-0,3 см/хв). Правий бронх є як би продовженням трахеї, він коротший і дещо ширший за лівий.

М'язові та еластичні волокна в дітей віком першого року життя розвинені ще слабо. З віком збільшуються як довжина, і просвіт бронхів. Особливо швидко ростуть бронхи на першому році життя, потім їхнє зростання сповільнюється. У період початку статевого дозрівання темпи їх зростання знову зростає. До 12-13 років довжина основних бронхів подвоюється, з віком підвищується опір до спадання бронхів. Діти гострий бронхіт є проявом респіраторної вірусної інфекції. Рідше спостерігається астматичний бронхіт при респіраторній алергії. Ніжністю будови слизової оболонки бронхів, вузькістю їхнього просвіту пояснюють також відносно часте виникнення у дітей раннього віку бронхіолітів із синдромом повної або часткової обструкції.

Маса легеньпри народженні дорівнює 50-60 г, що становить 1/50 маси тіла. Надалі вона швидко збільшується, причому особливо інтенсивно протягом перших 2 місяців життя та в пубертатний період. Вона подвоюється до 6 місяців, потріюється - до року життя, збільшується майже в 6 разів до 4-5 років, в 10 разів - до 12-13 років і в 20 разів - до 20 років.

У новонароджених легенева тканина менш повітряна і відрізняється рясним розвитком кровоносних судин та пухкої сполучної тканини в перегородках ацинусів. Еластична тканина розвинена недостатньо, що пояснює відносно легке виникнення емфіземи при різних легеневих захворюваннях. Так, співвідношення еластину та колагену у легенях (суха тканина) у дітей до 8 міс становить 1: 3,8, у той час як у дорослого – 1: 1,7. До народження дитини власне дихальна частина легень (ацинус, де відбувається газообмін між повітрям та кров'ю) розвинена недостатньо.

Альвеоли починають формуватися з 4-6 тижня життя, і їх кількість дуже швидко збільшується протягом першого року, наростаючи до 8 років, після чого збільшення легень відбувається за рахунок лінійного розміру альвеол.

Відповідно до збільшення числа альвеол зростає і дихальна поверхня, особливо значно - протягом першого року.

Це відповідає більшій потребі у кисні дітей. До народження просвіт термінальних бронхіол менше 0,1 мм, до 2 років він подвоюється, до 4 - потроюється і до 18 років збільшується в 5 разів.

Вузькістю бронхіол пояснюється часте виникнення ателектазів легень у дітей раннього віку. А. І. Струков виділив 4 періоди у розвитку легень у дітей.

У I періоді (від народження до 2 років)відбувається особливо інтенсивний розвиток альвеол.

У II періоді (від 2 до 5 років)інтенсивно розвиваються еластична тканина, м'язові бронхи з перибронхіальною та включеною до неї лімфоїдною тканиною. Ймовірно, цим пояснюються зростання кількості випадків пневмонії із затяжним перебігом та початок формування хронічних пневмоній у дітей у переддошкільному віці.

УIIIперіоді (5-7років)відбувається остаточне дозрівання структури ацинуса, чим пояснюється доброякісніший перебіг пневмоній. удітей дошкільного та шкільного віку.

У IV періоді (7-12 років)відбувається збільшення маси дозрілої тканини легені.

Як відомо, праве легеня складається з трьох часток: верхньої, середньої і нижньої, а ліве - з двох: верхньої та нижньої. Середній частці правої легені відповідає язичкова частка в лівій легені. Розвиток окремих часток легені йде нерівномірно. У дітей 1-го року життя гірше розвинена верхня частка лівої легені, а верхня та середня частки правої легені мають майже однакові розміри. Лише до 2 років розміри окремих часток легені відповідають один одному, як у дорослих.

Поряд із розподілом легень на частки в останні роки велике значення набуває знання сегментарної будови легень,тому що воно пояснює особливості локалізації уражень і завжди враховується при оперативних втручаннях на легенях.

Як було сказано, формування структури легень відбувається залежно від розвитку бронхів. Після поділу трахеї на правий і лівий бронхи кожен з них ділиться на пайові, які підходять до кожної частки легені. Потім пайові бронхи діляться на сегментарні. Кожен сегмент має вигляд конуса чи піраміди з вершиною, спрямованої до кореня легені.

Анатомічна та функціональна особливості сегмента визначаються наявністю самостійної вентиляції, кінцевою артерією та міжсегментарними перегородками з еластичної сполучної тканини. Сегментарний бронх із відповідними кровоносними судинами займає певну ділянку у частці легені. Сегментарна будова легень добре виражена вже у новонароджених. У правій легені розрізняють 10 сегментів, у лівій легені - 9 (рис. 1).

Мал. 1.Сегментарна будова легень

Верхні ліва та права часткиділяться на 3 сегменти: верхньоверхівковий (1), верхньозадній(2) та верхньопередній(3). Іноді згадують ще один додатковий сегмент. пахвовий,який не вважається самостійним.

Середня права часткаділиться на 2 сегменти: внутрішній(4), розташований медіально, та зовнішній(5), розташований латерально. У лівій легенісередній частці відповідає язичкова,також що складається з 2 сегментів - верхньомовного(4) та нижньомовного (5).

Нижня частка правої легені ділиться на 5 сегментів: базально-верхівковий (6), базально-медіальний (7), базально-передній (8), базально-бічний (9) та базально-задній (10).

Нижня частка лівої легені ділиться на 4 сегменти: базально-верхівковий (6), базально-передній (8), базально-бічний (9) та базально-задній (10).

У дітей пневмонічний процес найчастіше локалізується у певних сегментах, що пов'язано з особливостями їхньої аерації, дренажною функцією їх бронхів, евакуацією з них секрету та можливістю потрапляння інфекції. Найчастіше пневмонія локалізується у нижній частці, саме у базально-верхушечном сегменті (6). Цей сегмент певною мірою ізольований від інших сегментів нижньої частки. Його сегментарний бронх відходить вище за інші сегментарні бронхи і йде під прямим кутом прямо назад. Це створює умови для поганого дренування, оскільки діти раннього віку зазвичай довго перебувають у лежачому положенні. Поряд з ураженням 6-го сегмента пневмонія також часто локалізується у верхньозадньому (2) сегменті верхньої частки та базально-задньому (10) сегменті нижньої частки. Саме цим пояснюється часта форма так званих паравертебральних пневмоній. Особливе місце займає поразка середньої частки - за цієї локалізації пневмонія протікає гостро. Є навіть термін «Середньочастковий синдром».

Середньобічний (4) та середньопередній (5) сегментарні бронхи розташовані в області бронхопульмональних лімфатичних вузлів; вони мають відносно вузький просвіт, значну довжину та відходять під прямим кутом. Внаслідок цього бронхи легко здавлюються збільшеними лімфатичними вузлами, що раптово призводить до виключення значної дихальної поверхні та є причиною розвитку тяжкої дихальної недостатності.

У дітей відбувається на 3-4 тижні гестації. Органи дихання формуються із зачатків передньої кишки ембріона: спочатку – трахея, бронхи, ацинуси (функціональні одиниці легень), паралельно з якими формується хрящовий каркас трахеї та бронхів, потім кровоносна та нервова системи легень. До народження вже сформовані судини легень, дихальні шляхи досить розвинені, але заповнені рідиною, секретом клітин дихальних шляхів. Після народження з криком і першим вдихом дитини відбувається всмоктування та відкашлювання цієї рідини.

Особливого значення має сурфактантна система. Сурфактант – поверхнево активна речовина, яка синтезується наприкінці вагітності, допомагає розправленню легень при першому вдиху. З початком дихання відразу ж у носі відбувається очищення повітря, що вдихається від пилу, мікробних агентів за рахунок біологічно активних речовин, слизу, бактерицидних речовин, секреторного імуноглобуліну А.

Дихальні шляхи дитини з віком пристосовуються до тих умов, у яких вона має жити. Ніс у новонародженого відносно малий, порожнини його розвинені погано, носові ходи вузькі, нижній носовий хід ще не сформований. Хрящовий кістяк носа дуже м'який. Слизова оболонка порожнини носа багато васкуляризована кровоносними та лімфатичними судинами. Приблизно чотири роки формується нижній носовий хід. Поступово розвивається кавернозна (печериста) тканина носа дитини. Тому у дітей до року дуже рідкісні носові кровотечі. У них практично неможливо дихання через рот, так як порожнина рота займає відносно велику мову, що відтісняє надгортанник дозаду. Тому при гострих ринітах, коли різко утруднене дихання через ніс, патологічний процес швидко опускається у бронхи та легені.

Розвиток придаткових пазух носа відбувається також після року, тому в дітей віком першого року життя рідкісні їх запальні зміни. Таким чином, чим менше дитина, тим її ніс більш пристосований до зігрівання, зволоження та очищення повітря.

Глотка у новонародженої дитини мала і вузька. Глоткове кільце мигдаликів знаходиться у стадії розвитку. Тому піднебінні мигдалики не виходять за краї дужок неба. На початку другого року життя лімфоїдна тканина інтенсивно розвивається, і піднебінні мигдалики починають виходити за краї дужок. До чотирьох років мигдалики розвинені добре, за несприятливих умов (інфекції ЛОР-органів) може з'являтися їхня гіпертрофія.

Фізіологічна роль мигдаликів і всього ковткового кільця - це фільтрація та осадження мікроорганізмів, що потрапляють із навколишнього середовища. При тривалому контакті з мікробним агентом, раптовому охолодженні дитини захисна функція мигдаликів слабшає, вони інфікуються, розвивається їхнє гостре або хронічне запалення з відповідною клінічною картиною.

Збільшення носоглоткових мигдаликів найчастіше пов'язані з хронічним запаленням, і натомість якого відзначаються порушення дихання, алергізація і інтоксикація організму. Гіпертрофія піднебінних мигдаликів веде до порушень неврологічного статусу дітей, вони стають неуважними, погано навчаються у школі. При гіпертрофії мигдаликів у дітей псевдокомпенсаторно формується неправильний прикус.

Найбільш частими захворюваннями верхніх дихальних шляхів у дітей бувають гострі риніти та ангіни.

Гортань у новонародженого має лійкоподібну будову, з м'якими хрящами. Голосова щілина гортані розташована лише на рівні IV шийного хребця, а й у дорослого лише на рівні VII шийного хребця. Гортань відносно вузька, слизова оболонка, що покриває її, має добре розвинені кровоносні та лімфатичні судини. Еластична тканина її розвинена слабо. Статеві відмінності У будові горла з'являються до пубертатного періоду. У хлопчиків горло на місці щитовидних хрящів загострюється, і до 13 років вона вже схожа на горло дорослого чоловіка. А у дівчаток до 7-10 років будова гортані стає схожою на будову дорослої жінки.

До 6-7 років голосова щілина залишається вузькою. З 12 років голосові зв'язки у хлопчиків стають довшими, ніж у дівчаток. За рахунок вузькості будови гортані, гарного розвитку підслизового шару у дітей раннього віку часті її ураження (ларингіти), нерідко вони супроводжуються звуженням (стенозом) голосової щілини, часто розвивається картина крупа із утрудненим диханням.

Трахея до народження дитини вже сформована. Верхній край се у новонароджених розташовується на рівні IV шийного хребця (у дорослого на рівні VII шийного хребця).

Біфуркація трахеї лежить вище, ніж у дорослого. Слизова оболонка трахеї ніжна, багато васкуляризована. Еластична тканина її розвинена слабо. Хрящовий скелет у дітей м'який, просвіт трахеї легко звужується. У дітей із віком відбувається поступове зростання трахеї в довжину і ширину, але загальний ріст тіла обганяє ріст трахеї.

У процесі фізіологічного дихання просвіт трахеї змінюється, під час кашлю вона зменшується приблизно на 1/3 свого поперечного та поздовжнього розміру. У слизовій оболонці трахеї багато секретуючих залоз. Їх секрет покриває поверхню трахеї шаром товщиною 5 мкм, швидкість руху слизу зсередини назовні (10-15 мм/хв) забезпечується війчастим епітелієм.

У дітей часто відзначаються такі захворювання трахеї, як трахеїти, у комбінації з ураженням гортані (ларинготрахеїти) або бронхів (трахеобронхіти).

Бронхи до народження дитини сформовані. Їхня слизова оболонка багато забезпечена кровоносними судинами, покрита шаром слизу, який рухається зсередини назовні зі швидкістю 0,25 - 1 см/хв. Правий бронх є хіба що продовженням трахеї, він ширший лівого. Діти, на відміну дорослих, еластичні і м'язові волокна бронхів розвинені слабо. Тільки з віком збільшуються довжина та ширина просвіту бронхів. До 12-13 років довжина і просвіт головних бронхів збільшується вдвічі проти новонародженим. З віком також збільшується здатність бронхів чинити опір спаданню. Найчастішою патологією в дітей віком є гострі бронхіти, які спостерігаються і натомість гострих респіраторних захворювань. Відносно часто в дітей віком розвиваються бронхіоліти, чому сприяє вузькість бронхів. Приблизно до однорічного віку може формуватися бронхіальна астма. Спочатку вона протікає на тлі гострого бронхіту із синдромом повної чи часткової обструкції, бронхіоліту. Потім включається алергічний компонент.

Вузькістю бронхіол пояснюється і часте виникнення ателектазів легень у дітей раннього віку.

У новонародженої дитини маса легень мала і становить приблизно 50-60 г, це 1/50 частина її маси. Надалі маса легень збільшується у 20 разів. У новонароджених легенева тканина добре васкуляризована, в ній багато пухкої сполучної, а еластична тканина легень розвинена слабше. Тому у дітей при захворюваннях легень часто відзначається емфізема. Ацинус, що є функціональною дихальною одиницею легень, розвинений недостатньо. Альвеоли легень починають розвиватися лише з 4-6-го тижня життя дитини, їхнє формування відбувається до 8 років. Після 8 років легені збільшуються з допомогою лінійного розміру альвеол.

Паралельно з наростанням числа альвеолу до 8 років зростає дихальна поверхня легень.

У розвитку легень можна виділити 4 періоди:

І період - від народження до 2 років; інтенсивне зростання альвеол легень;

II період – від 2 до 5 років; інтенсивний розвиток еластичної тканини; значне зростання бронхів з перибронхіальними включеннями лімфоїдної тканини;

III період – від 5 до 7 років; остаточне дозрівання ацинусу;

IV період – від 7 до 12 років; подальше збільшення маси легень за рахунок дозрівання легеневої тканини.

Права легеня складається з трьох часток: верхньої, середньої та нижньої, а ліве - з двох: верхньої та нижньої. При народженні дитини гірше розвинена верхня частка лівої легені. До 2 років розміри окремих часток відповідають один одному, як у дорослих.

Крім пайового в легенях є і сегментарний поділ, що відповідає поділу бронхів. У правій легені розрізняють 10 сегментів, у лівій - 9.

У дітей через особливості аерації, дренажної функції та евакуації секрету з легких запальний процес частіше локалізується в нижній частці (у базально-верхівковому сегменті – 6-й сегмент). Саме в ньому створюються умови поганого дренування у лежачому положенні у дітей грудного віку. Інше місце чистої локалізації запалення у дітей – 2-й сегмент верхньої Частки та базально-задній (10-й) сегмент нижньої частки. Тут розвиваються звані паравертебральні пневмонії. Часто уражається середня частка. Деякі сегменти легені: середньобічний (4-й) та середньонижній (5-й) – розташовані в області бронхопульмональних лімфовузлів. Тому при запаленні останніх бронхи цих сегментів здавлюються, викликаючи значне вимкнення дихальної поверхні та розвиток тяжкої недостатності легень.

Функціональні особливості дихання у дітей

Механізм першого вдиху новонародженого пояснюється тим, що в момент пологів припиняється пуповинний кровообіг. Парціальний тиск кисню (pO 2 ) знижується, підвищується тиск вуглекислого газу (рСO 2), знижується кислотність крові (рН). Виникає імпульс від периферичних рецепторів сонної артерії та аорти до дихального центру центральної нервової системи. Поруч із центр дихання йдуть імпульси від шкірних рецепторів, оскільки змінюються умови перебування дитини у навколишньому середовищі. Він потрапляє в холодніше повітря з меншою вологістю. Ці дії також дратують дихальний центр, і дитина робить перший вдих. Периферичними регуляторами дихання є хема-і барорецептори каротидного та аортального утворень.

Становлення дихання відбувається поступово. Діти першому року життя часто реєструється аритмія дихання. У недоношених дітей нерідко відзначається апное (припинення дихання).

Запаси кисню в організмі обмежені, їх вистачає на 5-6 хв. Тому людина має підтримувати цей запас постійним подихом. З функціональної точки зору виділяють дві частини дихальної системи: провідну (бронхи, бронхіоли, альвеоли) і дихальну (ацинуси з бронхіолами), де здійснюється газообмін між атмосферним повітрям і кров'ю капілярів легень. Дифузія атмосферних газів відбувається через альвеолярно-капілярну мембрану через різницю тиску газів (кисню) у повітрі, що вдихається, і венозної крові, що протікає через легені по легеневій артерії з правого шлуночка серця.

Різниця тиску між альвеолярним киснем та киснем венозної крові становить 50 мм рт. ст., що забезпечує перехід кисню з альвеолу через альвеолярно-капілярну мембрану в кров. З крові в цей час переходить вуглекислота, що також знаходиться в крові під великим тиском. У дітей значні відмінності зовнішнього дихання порівняно з дорослими внаслідок продовження і після народження розвитку респіраторних ацинусів легень. Крім цього у дітей є численні анастомози між бронхіолярними та пульмональними артеріями та капілярами, що є головною причиною шунтування (сполуки) крові, яка минає альвеоли.

Існує ряд показників зовнішнього дихання, що характеризують його функцію: 1) легенева вентиляція; 2) легеневий обсяг; 3) механіка дихання; 4) легеневий газообмін; 5) газовий склад артеріальної крові. Розрахунок та оцінку цих показників проводять з метою з'ясування функціонального стану органів дихання та резервних можливостей у дітей різного віку.

Дослідження органів дихання

Це лікарська процедура, а середній медперсонал має вміти проводити підготовку до цього дослідження.

Треба з'ясувати терміни початку захворювання, основні скарги та симптоми, чи приймала дитина якісь препарати і як вони вплинули на динаміку клінічних симптомів, які скарги на сьогоднішній день. Ці відомості слід отримати у матері або у того, хто доглядає дитину.

У дітей більшість захворювань легень починається з нежиті. При цьому в діагностиці слід уточнити характер виділень. Другим провідним симптомом ураження органів дихання є кашель, за характером якого судять про те чи інше захворювання. Третій симптом – задишка. У дітей раннього віку при задишці видно кивальні рухи головою, роздування крил носа. У дітей старшого віку можна помітити втягнення поступливих місць грудної клітки, втягнення живота, вимушене становище (сидячи з підтримкою руками – при бронхіальній астмі).

Лікар оглядає ніс, рот, зів і мигдалики дитини, диференціює кашель. Круп у дитини супроводжується стенозом гортані. Розрізняють справжній (дифтерійний) круп, коли звуження гортані відбувається за рахунок дифтеритичних плівок, і помилковий круп (підв'язковий ларингіт), який виникає внаслідок спазму та набряку на тлі гострого запального захворювання гортані. Істинний круп розвивається поступово, днями, хибний круп - несподівано, частіше вночі. Голос при крупі може досягти афонії з різкими проривами дзвінких нот.

Кашель при кашлюку у вигляді пароксизму (приступоподібний) з репризами (протяжним високим вдихом) супроводжується почервонінням обличчя та блюванням.

Бітональний кашель (грубий основний тон та музичний другий тон) відзначається зі збільшенням біфуркаційних лімфовузлів, пухлинах у цьому місці. Болісний сухий кашель спостерігається при фарингітах та назофарингітах.

Важливо знати динаміку зміни кашлю, чи турбував кашель раніше, що було з дитиною і як закінчився процес у легенях, чи контакт дитини з хворим на туберкульоз.

При огляді дитини визначають наявність ціанозу, і якщо вона є - її характер. Звертають увагу на посилення ціанозу, особливо навколо рота та очей, при крику, фізичному навантаженні дитини. У дітей до 2-3 місяців життя при огляді можуть бути пінисті виділення з рота.

Звертають увагу на форму грудної клітки та тип дихання. Черевний тип дихання залишається у хлопчиків та у дорослому стані. У дівчаток з 5-6 років з'являється грудний тип дихання.

Підраховують кількість дихальних рухів за хвилину. Воно залежить від віку дитини. У дітей раннього віку Підрахунок кількості дихань проводиться у спокої, коли вони сплять.

По частоті дихання, співвідношенню його з пульсом судять про наявність або відсутність дихальної недостатності. За характером задишки судять про те чи інше ураження органів дихання. Задишка буває інспіраторною, коли утруднено проходження повітря у верхніх дихальних шляхах (круп, стороннє тіло, кісти та пухлини трахеї, вроджене звуження гортані, трахеї, бронхів, заглотковий абсцес тощо). У дитини при вдиху спостерігається втягування надчеревної ділянки, міжреберних проміжків, підключичного простору, яремної ямки, напруга m. стерноклідіомастоідеї та інших допоміжних м'язів.

Задишка може бути і експіраторною, коли грудна клітка здута, майже не бере участі в диханні, а живіт, навпаки, бере активну участь в акті дихання. При цьому видих подовжений у порівнянні з вдихом.

Однак буває і змішана задишка – експіраторно-інспіраторна, коли в акті дихання беруть участь м'язи живота та грудної клітки.

Може спостерігатися також задишка Шина (експіраторна задишка), яка виникає в результаті стискання кореня легені збільшеними лімфовузлами, інфільтратами, нижньою частиною трахеї та бронхів; вдих у своїй вільний.

Задишка часто спостерігається у новонароджених із дихальним дистрес-синдромом.

Пальпацію грудної клітки у дитини проводять обома руками для визначення її болісності, резистентності (пружності), еластичності. Вимірюють також товщину шкірної складки на симетричних ділянках грудної клітки визначення запалення однієї зі сторін. На ураженому боці відзначається потовщення шкірної складки.

Далі переходять до перкусії грудної клітки. У нормі у дітей різного віку з обох сторін отримують однаковий перкуторний. При різних поразках легень перкуторний звук змінюється (притуплений, коробковий тощо. буд.). Проводять і топографічну перкусію. Існують вікові нормативи розташування легень, які за патології можуть змінюватися.

Після проведення порівняльної та топографічної перкусії проводять аускультацію. У нормі у дітей до 3-6 місяців вислуховують дещо ослаблене дихання, з 6 місяців до 5 -7 років – пуерильне дихання, а у дітей старше 10-12 років воно частіше перехідне – між пуерильним та везикулярним.

При патології легень характер дихання часто змінюється. На цьому фоні можуть прослуховувати сухі та вологі хрипи, шум тертя плеври. Для визначення ущільнення (інфільтрації) у легенях часто застосовують метод оцінки бронхофонії, коли вислуховують голос під симетричними ділянками легень. При ущільненні легені за ураження вислуховується посилення бронхофонії. При кавернах, бронхоектаз також може спостерігатися посилення бронхофонії. Ослаблення бронхофонії відзначається за наявності у плевральній порожнині рідини (випітний плеврит, гідроторакс, гемоторакс) та (пневмоторакс).

Інструментальні дослідження

При захворюваннях легень найбільш поширене дослідження – рентгенологічне. При цьому проводять рентгенографію чи рентгеноскопію. Для кожного з цих досліджень є свідчення. При рентгенівському дослідженні легень звертають увагу на прозорість легеневої тканини, поява різних затемнень.

До спеціальних досліджень відносять бронхографію - спосіб діагностики, що ґрунтується на введенні в бронхи контрастної речовини.

При масових дослідженнях використовують флюорографію метод, заснований на дослідженні легень за допомогою спеціальної рентгенівської приставки і виведенням на фотоплівку.

З інших методів застосовують комп'ютерну томографію, що дозволяє детально дослідити стан органів середостіння, кореня легень, побачити зміни бронхів та бронхоектазії. При застосуванні ядерно-магнітного резонансу здійснюється детальне дослідження тканин трахеї, великих бронхів, можна побачити судини, їх співвідношення з дихальними шляхами.

Ефективним методом діагностики є ендоскопічне дослідження, що включає передню та задню риноскопію (огляд носа та його ходів) за допомогою носового та носоглоткового дзеркал. Дослідження нижньої частини глотки проводять за допомогою спеціальних шпателів (пряма ларингоскопія), гортані – за допомогою гортанного дзеркала (ларингоскопа).

Бронхоскопія, або трахеобронхоскопія - метод, заснований на застосуванні волокнистої оптики. Застосовують цей метод для виявлення та видалення сторонніх тіл із бронхів та трахеї, дренажу цих утворень (відсмоктування слизу) та їх біопсії, введення лікарських засобів.

Існують також і методи дослідження зовнішнього дихання, що базуються на графічному записі дихальних циклів. За цими записами судять про функцію зовнішнього дихання у дітей віком від 5 років. Потім виробляють пневмотахометрію спеціальним апаратом, що дозволяє визначити стан бронхіальної провідності. Стан вентиляційної функції у хворих дітей можна визначити за допомогою методу пікфлоуметрії.

З лабораторних тестів застосовують метод дослідження газів (O 2 і СО 2) у капілярній крові хворого на апараті мікро-Аструп.

Оксигемографію проводять за допомогою фотоелектричного виміру поглинання світла через вушну раковину.

З навантажувальних тестів використовують пробу із затримкою дихання на вдиху (проба Штрені), пробу із фізичним навантаженням. При присіданні (20-30 разів) у здорових дітей немає зниження насичення крові киснем. Пробу з видиханням кисню роблять при включенні дихання на кисень. При цьому відбувається збільшення насичення повітря, що видихається на 2-4% протягом 2-3 хв.

Проводять дослідження мокротиння хворого на лабораторні методи: кількість, вміст лейкоцитів, еритроцитів, клітин плоского епітелію, тяжів слизу.

Повітроносні шляхи та дихальний шлях починаються носовою порожниною . У носовій порожнині повітря, що вдихається, зігрівається, частково очищається від пилу і зволожується. До моменту народження носова порожнина дитини недорозвинена, вона відрізняється вузькими отворами носа і практично відсутністю придаткових пазух, остаточне формування яких відбувається в підлітковому віці. Обсяг носової порожнини з віком збільшується приблизно 2,5 разу. Структурні особливості носової порожнини дітей раннього віку ускладнюють носове дихання, діти часто дихають з відкритим ротом, що призводить до схильності до простудних захворювань. У придаткових пазухах носової порожнини дітей можуть розвиватися запальні процеси - гайморит і фронтит.

З порожнини носа повітря потрапляє у носоглотку - Верхню частину глотки. Глотка дитини відрізняється меншою довжиною, більшою шириною та низьким розташуванням слухової труби. Особливості будови носоглотки призводять до того, що захворювання верхніх дихальних шляхів у дітей часто ускладнюються запаленням середнього вуха.

Наступна ланка повітроносних шляхів - гортань. Гортань в дітей віком коротше, вже й розташовується вище, ніж в дорослих. Найбільш інтенсивно горло росте на 1-3-му роках життя і в період статевого дозрівання. У період статевого дозрівання виникають статеві відмінності у будові гортані. У хлопчиків утворюється кадик, подовжуються голосові зв'язки, горло стає ширшим і довшим, ніж у дівчаток, відбувається ламання голосу.

Від нижнього краю гортані відходить трахея. Довжина її збільшується відповідно до зростання тулуба, максимальне прискорення зростання трахеї відмічено у віці 14-16 років. Коло трахеї збільшується відповідно до збільшення обсягу грудної клітини. Трахея розгалужується на два бронха , правий у тому числі коротший і широкий. Найбільше зростання бронхів відбувається у перший рік життя й у період статевого дозрівання.

Слизова оболонка повітроносних шляхів у дітей більш рясно забезпечена кровоносними судинами, ніжна та вразлива, вона містить менше слизових залоз, що оберігають її від ушкодження. Ці особливості слизової оболонки, що вистилає повітроносні шляхи, у дитячому віці у поєднанні з більш вузьким просвітом гортані та трахеї зумовлюють схильність дітей до запальних захворювань органів дихання.

Легкі.З віком суттєво змінюється і структура основного органу дихання – легень.

Легкі у дітей зростають головним чином за рахунок збільшення обсягу альвеол (у новонародженого діаметр альвеоли 0,07 мм, у дорослого він сягає вже 0,2 мм). До 3 років відбувається посилене зростання легень та диференціювання їх окремих елементів. Число альвеол до 8 років досягає числа їх у дорослої людини. У віці від 3 до 7 років темпи зростання легень знижуються. Особливо енергійно зростають альвеоли після 12 років. Обсяг легень до 12 років збільшується вдесятеро порівняно з обсягом легенів новонародженого, а до кінця періоду статевого дозрівання - у 20 разів (в основному за рахунок збільшення обсягу альвеол). Відповідно змінюється газообмін у легенях, збільшення сумарної поверхні альвеол призводить до зростання дифузійних можливостей легень.

Важливою характеристикою функціонування дихальної системи є життєва ємністьлегень- Найбільша кількість повітря, яке людина може видихнути після глибокого вдиху. Життєва ємність повітря легень змінюється з віком, залежить від довжини тіла, ступеня розвитку грудної клітки та дихальних м'язів, статі. Так як вимір життєвої ємності легень вимагає активної та свідомої участі самої дитини, то вона може бути визначена лише після 4-5 років.
До 16-17 років життєва ємність легень досягає величин, притаманних дорослої людини. Для визначення життєвої ємності легень використовують прилад спірометр. Життєва ємність є важливим показником фізичного розвитку.

Поступовість дозрівання кістково-м'язового апарату дихальної системи та особливості його розвитку у хлопчиків та дівчаток визначають вікові та статеві відмінності типів дихання. У новонароджених переважає діафрагмальне дихання з незначною участю міжреберних м'язів. Діафрагмальний тип дихання зберігається до другої половини першого року життя. Поступово дихання немовлят стає грудобрюшним з переважанням діафрагмального. У віці від 3 до 7 років у зв'язку з розвитком плечового пояса все більше починає переважати грудний тип дихання , і до 7 років він стає вираженим.
У 7-8 років виявляються статеві відмінності у типі дихання: у хлопчиків стає переважним черевний тип дихання,у дівчаток - грудної.Закінчується статеве диференціювання дихання до 14-17 років.

Вікові особливості будови грудної клітки та м'язів зумовлюють особливості глибини та частоти дихання у дитячому віці. Дихання новонародженої дитини часто і поверхове. Частота схильна до значних коливань - 48-63 дихальних циклу за хвилину під час сну. У дітей першого року життя частота дихальних рухів за хвилину під час неспання 50-60, а під час сну -35-40. У дітей 1-2 років під час неспання частота дихання 35-40, у 2-4-річних – 25-35 та у 4-б-літніх – 23-26 циклів на хвилину. У дітей шкільного віку відбувається подальше зменшення дихання (18-20 разів на хвилину).

Дихальна система є сукупністю органів, що складаються з дихальних шляхів (ніс, ковтка, трахея, бронхи), легенів (бронхіальне дерево, ацинуси), а також груп м'язів, що сприяють скороченню та розслабленню грудної клітки. Дихання забезпечує клітини організму киснем, вони своєю чергою переробляють їх у вуглекислий газ. Цей процес відбувається у малому колі кровообігу.

Закладка та розвиток дихальної системи дитини починається в період 3 тижні вагітності жінки. Утворюється із трьох зачатків:

Спланхнотом.
Мезенхіма.
Епітелій передньої кишки.

З вісцеральних та парієтальних листків спланхнотома відбувається розвиток мезотелію плеври. Він представлений одношаровим плоским епітелієм (клітини багатокутні), що вистилає всю поверхню легеневої системи, відокремлюючи від інших органів. Зовнішня поверхня листка покрита мікровійками, які виробляють серозну рідину. Вона необхідна для ковзання між собою двох листків плеври під час вдиху та видиху.

З мезенхіми, а саме зародкового листка мезодерми, утворюються хрящі, м'язові та сполучнотканинні структури, кровоносні судини. З епітелію передньої кишки бере розвиток бронхіальне дерево, легені, альвеоли.

У внутрішньоутробному періоді дихальні шляхи та легені заповнені рідиною, яка видаляється під час пологів при першому вдиху, а також всмоктується системою лімфи та частково у кровоносні судини. Дихання здійснюється за рахунок материнської крові, збагаченої киснем через пуповину.

До восьмого місяця гестації пневмоцитами виробляється поверхнево-активна речовина - сурфактант. Він вистилає внутрішню поверхню альвеол, перешкоджає їх спаданню та злипанню, знаходиться на межі «повітря-рідина». Захищає від шкідливих агентів, за допомогою імуноглобулінів та макрофагів. Недостатня секреція чи відсутність сурфактанту загрожує розвитком респіраторного дистрес-синдрому.

Особливістю дихальної системи в дітей віком є її недосконалість. Формування та диференціювання тканин, клітинних структур виконується в перші роки життя та до семи років.

Будова

Згодом органи дитини пристосовуються до того середовища, в якому він житиме, формуються необхідні імунні, залізисті клітини. У новонародженого дихальні шляхи, на відміну від дорослого організму, мають:

Вужчий просвіт.
Коротку довжину ходів.
Безліч васкулярних судин на обмеженій ділянці слизової оболонки.
Ніжну, легко піддається травматизації, архітектоніку оболонок, що вистилають.
Пухку структуру лімфоїдної тканини.

Верхні шляхи

Ніс малюка маленького розміру, його ходи вузькі і короткі, тому найменший набряк може призвести до непрохідності, що ускладнить процес ссання.

Будова верхніх шляхів у дитини:

Розвинені дві носові пазухи – верхня та середня, нижня сформується до чотирьох років. Хрящовий каркас м'який та податливий. Слизова оболонка має велику кількість кровоносних і лімфатичних судин, у зв'язку з чим незначна маніпуляція може призвести до травматизації. Рідко відзначається носова кровотеча – це пов'язано з нерозвиненою печеристою тканиною (вона сформується до 9 років). Усі інші випадки перебігу крові з носа вважаються патологією.
Гайморові пазухи, лобова і гратчаста не замкнуті, випинають слизову оболонку, оформляються до 2 років, рідкісні випадки запальних поразок. Таким чином, оболонка більш пристосована до очищення, зволоження повітря, що вдихається. Повний розвиток всіх пазух відбувається до 15 років.
Носослезний канал короткий, виходить у кутку очі, близько до носа, що забезпечує швидке висхідне поширення запалення з носа в слізний мішок та розвиток поліетиологічного кон'юнктивіту.
Глотка коротка і вузька, завдяки чому відбувається її швидке інфікування через ніс. На рівні між ротовою порожниною і ковткою є носоглоточное кільцеподібне утворення Пирогова-Вальдейера, що складається з семи структур. Зосередження лімфоїдної тканини захищає вхід до органів дихання та травлення від інфекційних агентів, пилу, алергенів. Особливості будови кільця: слабко сформовані мигдалики, аденоїди, вони пухкі, податливі до заселення у тому криптах запальних агентів. Виникають хронічні осередки інфекції, часті респіраторні захворювання, ангіни, утруднення носового дихання. У таких дітей з'являються неврологічні розлади, вони зазвичай ходять з відкритим ротом та гірше піддаються шкільному навчанню.
Надгортанник у вигляді лопатки, відносно широкий та короткий. Під час дихання лягає на корінь язика – відкриває вхід у нижні шляхи, у період приймання їжі – перешкоджає попаданню стороннього тіла у дихальні ходи.

Нижні шляхи

Гортань новонародженого розташована вище, ніж у дорослого індивіда, за рахунок м'язового каркаса дуже рухлива. Має вигляд вирви діаметром 0,4 см, звуження спрямоване у бік голосових зв'язок. Зв'язки короткі, що пояснює високий голос голосу. При невеликому набряку, під час гострих респіраторних захворювань, виникають симптоми крупу, стенозу, що характеризується важким диханням, що свисчить, з неможливістю виконати повноцінний вдих. Як наслідок відбувається розвиток гіпоксії. Гортанні хрящі закруглені, їхнє загострення у хлопчиків відбувається до 10–12 років.

Трахея до моменту народження вже сформована, розташовується на рівні 4-го шийного хребця, рухлива, у формі вирви, потім набуває циліндричного вигляду. Просвіт значно звужений на відміну дорослої людини, у ній розташовано мало залізистих ділянок. При кашлі може скорочуватись на третину. Враховуючи анатомічні особливості, при запальних процесах, неминуче звуження та виникнення гавкаючого кашлю, симптомів гіпоксії (ціаноз, задишка). Каркас трахеї складається з хрящових напівкілець, м'язових структур, сполучнотканинної оболонки. Біфуркація при народженні перевищує, ніж у старших дітей.

Бронхіальне дерево є продовженням біфуркації трахеї, поділяється на правий та лівий бронх. Правий – ширший та коротший, лівий – уже й довший. Добре розвинений миготливий епітелій, що продукує фізіологічний слиз, що очищає бронхіальний просвіт. Слиз віями просувається назовні зі швидкістю до 0,9 см на хвилину.

Особливістю органів дихання у дітей є слабкий кашльовий поштовх, через погано розвинену мускулатуру торсу, незакінченим покриттям мієлін нервових волокон десятої пари черепних нервів. Як наслідок інфіковане мокротиння не відходить, накопичується у просвіті бронхів різного калібру і виникає закупорка густим секретом. У структурі бронха є хрящові кільця, крім кінцевих відділів, які складаються лише з гладких м'язів. За її роздратування може виникати різке звуження ходу – з'являється астматична картина.

Легкі являють собою повітряну тканину, їх диференціювання триває до 9-річного віку, складаються з:

Часткою (праве із трьох, ліве – двох).
Сегментів (праворуч – 10, ліворуч – 9).
Часток.

Бронхіоли закінчуються у малюка мішечком. Зі зростанням дитини розростається тканина легені, мішечки перетворюються на альвеолярні грона, збільшуються показники життєвої ємності. Активний розвиток із 5 тижня життя. При народженні вага парного органу становить 60-70 г, добре кровопостачається і васкуляризований лімфою. Таким чином, є повнокровним, а не повітряним, як у старшого віку. Важливим моментом є те, що легені не іннервуються, запальні реакції протікають безболісно, і в такому разі можна пропустити тяжке захворювання.

Зважаючи на анатомо-фізіологічну будову, патологічні процеси розвиваються в базальних відділах, нерідкі випадки ателектазу та емфіземи.

Функціональні особливості

Перший вдих здійснюється за рахунок зниження в крові плоду кисню та підвищення рівня вуглекислого газу, після перетискання пуповини, а також зміни умов перебування – з теплого та вологого в холодне та сухе. Сигнали по нервових закінченнях надходять у центральну нервову систему, а потім у дихальний центр.

Особливості функції органів дихання у дітей:

Проведення повітря.
Очищення, зігрівання, зволоження.
Насичення киснем та очищення від вуглекислого газу.
Захисна імунна функція, синтез імуноглобулінів.
Метаболізм – синтез ферментів.
Фільтрування – пил, тромби.
Ліпідний та водний обмін.
Поверхневі вдихи.
Тахіпное.

На першому році життя виникає дихальна аритмія, що вважається нормою, проте її збереження та виникнення апное після однорічного віку загрожує зупинкою дихання та смертю.

Частота дихальних рухів безпосередньо залежить від віку малюка – чим молодша, тим частіше здійснюється вдих.

ЧДД норма:

Новонароджений 39-60/хв.
1–2 роки – 29–35/хв.
3–4 роки – 23–28/хв.
5-6 років - 19-25/хв.
10 років – 19–21/хв.
Дорослий – 16–21/хв.

Враховуючи особливості органів дихання у дітей, уважність та поінформованість батьків, своєчасне обстеження, терапія знижує ризик переходу в хронічну стадію хвороби та тяжких ускладнень.