☰

Атонічну кровотечу. Гіпотонічну кровотечу в ранньому післяпологовому періоді. Як зупинити маткову кровотечу

Гіпотонічне кровотеча- кровотеча, спричинена зниженням тонусу матки в послідовному та ранньому післяпологовому періодах. Атонія- Повна втрата тонусу міометрія. Гіпотонія- це зниження і відновлення тонусу матки, що чергується, а атонія- пролонгована тяжка недостатність скорочувальної функції міометрія, його нездатність забезпечити тривалий та надійний гемостаз.

Причини:

1. Механічні причини: затримка часток плаценти у порожнині матки; збільшення плаценти; гематометра; пухлини м'язів матки (частіше субмукозна міома); перерозтягнення матки при багатоводді, багатоплідності, великому плоді; стрімкі пологи, акушерські щипці(швидке розродження); передлежання плаценти; низьке прикріплення плаценти; рубцеві, запальні процеси при попередніх абортах, операціях;

2. Метаболтичні причини: гіпоксія матки (у жінок з анемією); ацидоз; зниження глікогену (у жінок із цукровим діабетом); екстрагенітальна патологія: серцево-судинна та дихальна недостатність; гестози вагітних; виснаження нервово-м'язового апаратупри затяжних пологах; повторювані кровотечі зі значною крововтратою;

3. Фармакологічні чинники: тривала стимуляція родової діяльності окситоцином; застосування сірчанокислої магнезії при лікуванні гестозів (магній є антагоністом кальцію і при тривалому застосуванні магнію відбувається розслаблення матки); застосування b-адреноміметиків при лікуванні загрози переривання вагітності для зняття маткових скорочень; масивні переливання крові.

Зупинка гіпотонічної кровотечі:

І етап:

1. Випустити сечу катетером (іннервація матки та сечового міхураоднакові);

2. Легкий зовнішній масаж матки через передню черевну стінку;

3. Холод униз живота;

4. Скорочуючі засоби (в/венно 1 мл окситоцину; 1 мл 0,02 % розчин метилергометрину в 20 мл 40 % розчину глюкози).

ІІ етап:

1. Притискання черевної аорти до хребта (спостерігається ішемія матки і може скоротитися);

2. Ручне обстеження порожнини матки;

3. Масаж матки на кулаку (одна рука знаходиться в порожнині матки, а інший виробляють зовнішній масаж матки, дбайливо, тому що при грубому масажі можна викликати ДВЗ-синдром);

4. Накладання поперечних швів – на передню та задню губу шийки матки – по Лосицькій (канал залишається відкритим);

5. Накладення аборцангів на передню та задню губу шийки матки, підтягування шийки матки вперед, підняття її вгору і навіть можна загорнути на лон;

6. Накладення клем на параметрії з боку піхви, на бічні склепіння (за Бакшеєвим);

7: Метод зупинки кровотечі по Генкелю-Тіканадзе - шийку матки зводять кульовими щипцями назовні від вульви і вбік, потім з боку піхвових склепінь перпендикулірно бічному ребру матки накладають два кишкові затискачі;

8. Дефібриляція матки (один електрод ставлять в ділянці попереку, інший на матку, дефібриляцію можна робити 2-3 рази, матка знаходиться в стані, що скоротився, 1 година

9. Тампон з ефіром в заднє склепінняпіхви (за Гузіковим);

10. Введення гумового балона у порожнину матки;

11. Тампонада матки марлевим бинтом, змоченим дезінфікуючим розчином, тампонаду починають із дна матки, це міра тимчасова.

III етап- хірургічне лікування:

1. Перев'язка маткових та яєчникових артерій з обох сторін (маткову – на рівні внутрішнього зіва; яєчникову - у власній зв'язці яєчника);

2. Ампутація або екстирпація матки (обсяг залежить від стану шийки матки, розташування плаценти).

2. Травми м'яких родових шляхів.Характеризується виділенням із родових шляхів червоної крові.

Діагноз ставиться під час огляду родових шляхів у дзеркалах.

Кровотеча зупиняється ушиванням розривів.

3. Утиск відокремленого послідувнаслідок спазму внутрішнього зіва або рогів матки. Матка при цьому збільшується в розмірах, набуває кулястої форми, стає напруженою. У породіллі спостерігаються явища гострої анемії.

Принципи лікування в даному випадку- спазмолітики, атропін, знеболювальні засоби або наркоз для зняття спазму, після чого слід виділяється сам або за допомогою зовнішніх прийомів.

Лікування гіпотонічної кровотечі спрямованена швидке відновлення нормальної скорочувальної функції матки та боротьби з гострим недокрів'ям. При затримці посліду або його частин у порожнині матки, підозрі на щільне прикріплення плаценти необхідно провести ручне видалення посліду та обстеження порожнини матки. Не можна багаторазово та грубо застосовувати прийоми виділення посліду, оскільки це призводить до порушення скорочувальної діяльностіматки та продовження кровотечі. За наявності гіпотонії необхідно провести зовнішньо-внутрішній масаж матки на кулаку. Операція проводиться під наркозом.
Техніка операції:однією рукою (зазвичай лівою) розводяться статеві губи, права рука у вигляді конуса вводиться в матку, стискається в кулак і зміщує матку вгору і вперед. Другою рукою, через стерильну пелюшку, проводиться дбайливий масаж шляхом її погладжування через передню черевну стінку. Грубе механічне подразнення може призвести до утворення крововиливів, порушення в системі коагуляції та посилення кровотечі. При частковому збереженні моторної функції матки відзначається скорочення м'язів, а за атонії — скорочення відсутні.

Для лікування кровотеч, що виникають у зв'язку з гіпотонією матки, послідовно застосовують:
1. Випорожнення сечового міхура;
2. Огляд посліду та родових шляхів;
3. Зовнішній масаж матки;
4. Місцева гіпотермія (холод на низ живота);
5. Введення 1 мл метилергометрину або 1 мл окситоцину, поповнення ОЦК шляхом введення реополіглюкіну, поліглюкіну, крові.
6. Ручне обстеження порожнини матки та масаж матки на кулаку (під наркозом).
7. При продовженні кровотечі застосовують наступні методи, засновані на підвищенні скорочувальної здатностіматки шляхом подразнення її рецепторів: холод на живіт, накладання шва на задню губу шийки матки з В.А.Лосицькою або кругового за О.Т.Михайленком, тампон з ефіром у задній вагінальне склепіння, накладення затискачів на параметри за Генкелем-Тіканадзе (перпендикулярно ребра шийки матки) або М.С.Бакшеєвим (за довжиною шийки матки) Можливе застосування електротонізатора - метод З.А.Чіладзе.

8. За відсутності ефекту від перерахованих вище заходів і продовженні кровотечі, що становить більше 1000 мл при ознаках ДВЗ, необхідно швидко приступити до лапаротомії для перев'язування маткових судин або надвохвилишкової ампутації або екстирпації матки.

Для тимчасової зупинки кровотечі, при транспортуванні хворого на операційну, необхідно застосовувати такі прийоми:
- Притискання черевної аорти;
- Притиск матки до лонного зчленування.

При атонії матки показано її екстирпацію ( повне видаленняматки).

При маткових кровотечах у послідовному та ранньому післяпологовому періодах, одночасно із заходами щодо зупинки кровотечі, проводиться боротьба з гострим недокрів'ям. Крововтрата вважається компенсованою, якщо вона не перевищує 1% маси тіла, дефіцит ОЦК не перевищує 15%. Декомпенсованою вважається крововтрата, що становить 1,5% маси тіла, дефіцит ОЦК більше 15%. Геморагічний шок супроводжується дефіцитом ОЦК понад 25%, падінням артеріального тиску, розвитком гіпоксії у всіх органах Шок може розвинутися при меншій крововтраті при виснаженні, перевтомі та пізніх токсикозах вагітності.

Оцінка крововтрати базується на визначенні наповнення та частоти пульсу, артеріального тиску, центрального венозного тиску, величини погодинного діурезу, гематокриту, гемоглобіну, шокового індексу. Останній визначається при розподілі частоти пульсу на максимальний артеріальний тиск, у нормі він становить 0,54.

Крововтрата до 500мл відновлюється лише кровозамінники (поліглюкін, реополіглюкін). Крововтрата 500-1000мл відновлюється розчинами колоїдів та кров'ю у співвідношенні 2:1. Крововтрата 1000-1500мл відновлюється розчинами колоїдів та кров'ю у співвідношенні 1:1, крововтрата 1500-3000мл - розчинами колоїдів та кров'ю з кровозамінниками у співвідношенні 2:3. Відновлення великої крововтрати має проводитися тільки одногрупну, бажано свіжу, донорською кров'ю. Вазопресори (мезатон, адреналін) застосовуються лише у фазі відновленої крововтрати. Глюкокортикоїди призначаються при підозрі на недостатність кори надниркових залоз. Доцільно введення серцевих глікозидів (строфантину), оксигенотерапія, зігрівання хворого, при термінальних станах- Інтубація та підключення апарату ШВЛ, непрямий масажсерця, внутрішньосерцеве введення адреналіну.

Найчастіше є продовженням ускладнень у всіх періодах пологів. Основна причина – гіпотонічне стан матки.

ГРУПА РИЗИКУ.

  1. Жінки із слабкістю родової діяльності.
  2. Пологи великим плодом.
  3. Багатоводдя.
  4. Багатоплідність.

Патогенез.

Порушення тромбоутворення внаслідок вимкнення м'язового фактора із механізмів гемостазу.

Також причинами кровотечі у ранньому післяпологовому періодіможуть бути:

  1. травми матки, шийки, піхви
  2. захворювання крові

Варіанти гіпотонічних кровотеч.

  1. Кровотеча відразу, рясна. За кілька хвилин можна загубити 1 л крові.
  2. Після проведення заходів щодо підвищення скорочувальної здатності матки: матка скорочується, кровотеча припиняється через кілька хвилин – невелика порція крові – матка скорочується тощо. і так поступово, невеликими порціями збільшується крововтрата і виникає геморагічний шок. При цьому варіанті знижується пильність персоналу і саме вони призводять частіше до летального результатуоскільки немає своєчасного відшкодування крововтрати.

Основна операція яка проводиться при кровотечі в ранньому післяпологовому періоді називається РУЧНЕ ОБСТЕЖЕННЯ ПОРОЖНИНИ МАТКИ.

Завдання операції РОПМ:

  1. встановити чи не залишилося в порожнині матки частин посліду, що затрималися, видалити їх.
  2. Визначити скорочувальний потенціал матки.
  3. Визначити цілість стінок матки - чи немає розриву матки (клінічно важко іноді поставити).
  4. Чи встановити немає вади розвитку матки або пухлини матки (фіброматозний вузол часто є причиною кровотечі).

НАСЛІДНІСТЬ ВИКОНАННЯ ОПЕРАЦІЇ РУЧНОГО ОБСТЕЖЕННЯ ПОРОЖНИНИ МАТКИ.

  1. Визначити обсяг крововтрати та загальний станжінки.
  2. Обробити руки та зовнішні геніталії.
  3. Дати внутрішньовенно наркоз і почати (продовжити) введення утеротоніків.
  4. Ввести руку в піхву і далі в порожнину матки.
  5. Опорожнити порожнину матки від згустків крові і частин посліду, що затрималися (якщо є).
  6. Визначити тонус матки та цілість стінок матки.
  7. Переглянути м'які родові шляхита ушиванні ушкодженні якщо такі є.
  8. Повторно оцінити стан жінки крововтрату, відшкодувати крововтрату.

НАСЛІДНІСТЬ ДІЙ ПРИ ЗУПИНКУ ГІПОТОНІЧНОЇ КРОВОТЕЧІ.

  1. Оцінити загальний стан та обсяг крововтрати.
  2. Внутрішньовенний наркоз, почати (продовжити) введення утеротоніків.
  3. Почати операцію ручного обстеження порожнини матки.
  4. Видалити згустки і частини плаценти, що затрималися.
  5. Визначити цілість матки та її тонус.
  6. Оглянути м'які родові шляхи та ушити пошкодження.
  7. На тлі внутрішньовенного введення окситоцину, що триває, одномоментно ввести внутрішньовенно струминно 1 мл метилергометрина і можна ввести 1 мл окситоцину в шийку матки.
  8. Введення тампонів з ефіром у заднє склепіння.
  9. Повторна оцінка крововтрати, загального стану.
  • Відшкодування крововтрати.

Акушери виділяють ще атонічні кровотечі (кровотеча за повної відсутності скорочувальної здатності - матка Кувелера). Вони відрізняються від гіпотонічних кровотеч, тим що матка знаходиться зовсім у відсутньому тонусі, і не реагує на введення утеротоніків.

Якщо гіпотонічну кровотечу не зупиняється при РОПМ, то подальша тактика така:

  1. накласти шов на задню губу шийки матки товстою кетгутовою лігатурою - Лосицькою. Механізм гемостазу: рефлекторне скорочення матки величезна кількістьінтерорецепторів знаходиться у цій губі.
  2. Той самий механізм при введенні тампона з ефіром.
  3. Накладення затискачів на шийку матки. Два остаточні затискачі вводяться в піхву, одна розкрита бранша знаходиться в порожнині матки, а інша в бічному зводі піхви. Маточна артерія відходить від клубової в області внутрішнього зіва, ділиться на низхідну та висхідну частини. Ці затискачі перетискають маткову артерію.

Ці методи іноді дозволяють зупинити кровотечу, інколи ж є етапами підготовки до операції (оскільки вони зменшують кровотечу).

Масивною крововтратою вважається крововтрата під час пологів 1200 - 1500 мл. Така крововтрата диктує необхідність оперативного лікування- Видалення матки.

Гіпотонічні кровотечі(греч, hypo-+tonos напруга) – маткові кровотечі, причиною виникнення яких є зниження тонусу міометрію. Кровотечі цього генезу можуть виникати при відділенні або після її народження плаценти, а також при затримці в порожнині матки частин плодового яйця(Див. Аборт, Послідовий період, Післяпологовий період).

Етіологія

Основна причина Г. к. - гіпотонія матки в послідовному періоді. Гіпотонія характеризується появою рідкісних спонтанно виникаючих скорочень при зниженні ступеня контракції та ретракції м'язових волоконміометрія. Крайній ступінь зниження тонусу, аж до повної відсутностійого позначається як атонія матки. Такі стани призводять до появи маткової кровотечі за умови часткового або повного відділення плаценти. Якщо плацента не відокремлена від стінки матки, кровотеча відсутня.

Ступінь реакції нервово-м'язового апарату матки на механічні, фіз. і фармакол, подразники, як правило, не адекватні силі подразника. Можна спостерігати парадоксальні реакції, при яких сильний або тривалий подразник викликає невелику механічну відповідь (скорочення), а слабкий - більш високу реакцію у відповідь.

Гіпотонія матки найчастіше є наслідком: а) недостатньої стимуляції матки та систем її регуляції гормонами фетоплацентарного комплексу; б) гальмування окремих ланок генетичного коду, відповідальних за включення нормальної скорочувальної функції матки під час пологів та забезпечення енергією цього процесу; в) морфол, неповноцінності матки (недостатній розвиток її структур на час пологів, рубці, вогнища запалення, перерозтягнення передчасна інволюція внутрішньоорганних нервових структурміометрія). Г. к. виникають частіше у породіль, у яких пологи ускладнюються слабкістю сутичок, пізнім токсикозом, перерозтягуванням матки та ендометритом, а також при оперативних методахрозродження.

Г. до. в послідовному та ранньому післяпологовому періоді не носять постійного характеру. Кров виділяється з матки невеликими порціями, частіше у вигляді згустків, особливо при відділенні плаценти за методом Кюстнера-Чукалова, перші порції крові при неповному і навіть повному відділенні плаценти від стінки матки накопичуються в її порожнині і піхву, не виділяючись. повністю силою скорочення матки. Їх можна видалити з матки видавлюванням, якщо до цього є відповідні показання. Скупчення крові в матці та піхву нерідко створює помилкове уявлення про відсутність кровотечі, внаслідок чого застосування методів відділення плаценти та відновлення моторної функції матки значною міроюзапізнюється.

Гіпотонія матки і як наслідок цього кровотеча нерідко зникають без будь-якого втручання за дуже дбайливого ведення третього періоду пологів. Грубі маніпуляції на матці та порушення охоронного режимупороділлі можуть сприяти розвитку Р. до.

Г. к. у ранньому післяпологовому періоді можуть бути продовженням кровотеч послідовного періоду або виникнути самостійно при неправильному, надмірно активному віданнітретього періоду пологів. Ці кровотечі мають хвилеподібний характері і можуть не викликати настороженості у акушера, що веде пологи. Як правило, при обстеженні матка в'яла, хвилі скорочення рідкісні, короткі. Після видавлювання згустків (скупчення їх погіршує відновлення моторної функції) вихідне становищематки (у нижній частині черевної порожнини) порівняно швидко відновлюється.

Ступінь порушення моторної функції матки можна уточнити при ручному відділенні плаценти або введенні руки в її порожнину для масажу на кулаку. При нормальній моторній функції матки введеною в її порожнину рукою виразно відчувається сила скорочення міометрію. При гіпотонії відзначаються слабкі скорочення у відповідь механічні подразнення; при атонії – скорочення відсутні, матка не реагує на механічні подразнення.

Лікування

Лікування Г. к. має бути спрямоване на найшвидше відновленнянормальної моторної функції матки При Р. до., пов'язаному із затримкою в порожнині матки частин плодового яйця, показано термінове видалення їх рукою або за допомогою великої тупої кюретки (див. Вишкрібання, матки). Якщо патологічна кровотечавиникло в послідовному періоді (крововтрата 400 мл і більше), треба негайно приступити до вичавлювання плаценти, а при безуспішності - до ручному відділеннюта її видалення разом з оболонками. Не слід застосовувати в послідовному періоді багаторазово методики зовнішнього вичавлювання плаценти, тому що вони не гарантують її видалення, а водночас погіршують скорочувальну функціюматки та збільшують крововтрати). Відділення та виділення плаценти в більшості випадків призводить до відновлення скорочень матки та зупинки кровотечі, тому що її видалення усуває блокуючий вплив на моторну функціюматки плацентарного прогестерону Рука, введена в матку, повинна витягуватися відразу після видалення плаценти. Необхідно переконатися у відновленні нормальних скорочень міометрію матки. За наявності гіпотонії проводиться масаж матки на куркулі (рис. 1). Для цього матка зміщується кулаком введеної руки вперед, а другою рукою виробляють легкі її погладжування через покриви передньої черевної стінки. Масаж повинен проводитися дбайливо. Грубе механічне подразнення матки може призвести до її травми та появи великих крупноочагових крововиливів, які різко погіршать її і так порушену скорочувальну функцію. Одночасно з цим для стимуляції скорочення матки показано введення окситоцину або пітуїтрину (5-10 ОД підшкірно або безпосередньо у міометрій). Гарний ефектвиявляють ерготамін, ергометрин, ерготал та ін. Передозування зазначених препаратів може викликати парадоксальну реакцію міометрію матки, тобто ще більше погіршити її скорочувальну функцію. Іноді хороший ефект – посилення скорочувальної функції матки – спостерігається після приміщення на низ живота міхура з льодом. Рефлекторне скорочення матки при Г. до. можна також спричинити подразненням рецепторних полів шийки матки. Для цього в заднє склепіння піхви вводиться на корнцанг тампон, змочений ефіром. У комплексі з іншими заходами іноді гарний ефект має поперечний шов на шийку матки Лосицькою. Для цього використовують товстий кетгут. Шов знімається через 12-20 год. Запропоновано також різні методиелектростимуляції матки. М. І. Медведєва використовувала для цілей стимуляції змінний струм напругою 5-10 ст, а 3. А. Чиладзе - розряд постійного струму напругою 4000 ст. При кровотечі, що триває, показано застосування методу Бакшеєва, при якому за допомогою закінчених щипців (3-4 з кожного боку) проводиться клемування бічних відділів матки. Одна бранша затиску вводиться в порожнину матки, а інша в бічне склепіння на область судинного пучка(Рис. 2). При здавленні судин зменшується, інколи ж повністю припиняється кровотеча. Хороший ефект досягається і при здавленні маткових судин затискачами, накладеними на область параметрії через бічні склепіння піхви (метод Генкеля - Тиканадзе). І. Є. Тиканадзе запропонував замінити щипці Мюзе кишковими затискачами, на які надягають гумові трубочки, що майже повністю виключає можливість пошкодження тканин піхви, судин, сечоводу та сечового міхура. Тампонада матки при Г. до мало ефективна. При кровотечі, що триває, необхідно застосовувати механічні методи його зупинки: метрогемостат по Роговенку, а також різні прийомиспрямовані на здавлення черевної аорти. Г. к. при крововтратах, що перевищують 500-600 мл, можуть призвести до порушення гемодинаміки, а при кровотечі, що триває, і недостатньому поповненні обсягу втраченої кровістати навіть причиною загибелі хворих. При крововтраті понад 400 мл та більше показано переливання свіжоконсервованої крові. Заповнення крововтрати плазмозамінниками або кров'ю тривалих термінів зберігання може призвести до гіпофібриногенемії і до посилення кровотечі навіть при маткі, що добре скоротилася. При атонічній кровотечі, яке виникає внаслідок повної втрати тонусу міометрія, консервативні заходи не ефективні. Показано хірургічне лікування: перев'язка судин матки та екстирпація матки (див.).

Прогноз сприятливий за своєчасно розпочатих лікувальних заходів.

Профілактика

Профілактика - проведення комплексу заходів щодо оздоровлення вагітних, попередження абортної травми та ефективне лікування запальних процесівматки, раціональне харчуваннявагітних, застосування заходів щодо запобігання слабкості родової діяльності, а при її розвитку – ефективне лікування. З метою попередження розвитку Р. до. у породіль зі слабкою родовою діяльністюта іншою акушерською патологією (багатоводдя, багатоплідність, великий пліді т. д.) наприкінці другого періоду пологів внутрішньовенно крапельно вводять 1-2 ОД окситоцину на фізіол, розчині або 5% розчині глюкози. Для посилення енергетичних процесів у м'язової тканинихворим призначають кисень, внутрішньовенне введення 40% розчину глюкози, 10% розчину глюконату кальцію і 1% розчину сигетину.

Бібліографія:Бакшеєв Н. С. Маткові кровотечі в акушерстві, Київ, 1970, бібліогр.; О р л о в Р. С. та ін. Регуляторні механізмиклітин гладкої мускулатурита міокарда, Л., 1971, бібліогр.; «Персіанінов Л. С. Акушерський семінар, т. 1, Ташкент, 1973 бібліогр.

Основною ознакою, що визначає результат пологів при післяпологовому гіпотонічному кровотечі, є обсяг втраченої крові. Серед усіх пацієнток із гіпотонічною кровотечею об'єм крововтрати в основному розподіляється в такий спосіб. Найчастіше він становить від 400 до 600 мл (до 50% спостережень), рідше - до Уз спостережень крововтрата становить від 600 до 1500 мл, у 16-17% крововтрата буває від 1500 до 5000 мл і більше.

Лікування післяпологової гіпотонічної кровотечі

Лікування гіпотонічних кровотеч насамперед спрямоване на відновлення достатньої скорочувальної активностіміометрія на тлі адекватної інфузійно-трансфузійної терапії Якщо це можливо, слід встановити причину гіпотонічної кровотечі.

Основними завданнями у боротьбі з гіпотонічною кровотечею є:

  • максимально швидка зупинка кровотечі;
  • попередження розвитку масивної крововтрати;
  • відновлення дефіциту ОЦК;
  • недопущення зниження артеріального тиску нижче за критичний рівень.

При виникненні гіпотонічної кровотечі в ранньому післяпологовому періоді необхідно дотримуватися суворої послідовності та етапності заходів щодо зупинки кровотечі.

Етапи боротьби з гіпотонічною кровотечею

Схема боротьби з гіпотонією матки складається із трьох етапів. Вона розрахована на кровотечу, що триває, і якщо кровотечу вдалося зупинити на певному етапі, то і дія схеми обмежується даним етапом.

Перший етап

Якщо крововтрата перевищила 0,5% від маси тіла (в середньому 400-600 мл), то приступають до першого етапу боротьби з кровотечею.

Основні завдання першого етапу:

  • зупинити кровотечу, не допускаючи більшої крововтрати;
  • забезпечити адекватну за часом та обсягом інфузійну терапію;
  • проводити точний облік крововтрати;
  • не допускати дефіциту відшкодування крововтрати більш ніж 500 мл.

Заходи першого етапу боротьби з гіпотонічною кровотечею:

  • Випорожнення сечового міхура катетером.
  • Дозований дбайливий зовнішній масаж матки по 20-30 с через 1 хв (при масажі слід уникати грубих маніпуляцій, що ведуть до масивного надходження тромбопластичних субстанцій у кровотік матері). Зовнішній масажматки здійснюють наступним чином: через передню черевну стінку дно матки охоплюють долонею правої рукита виробляють кругові масажні рухи без застосування сили. Матка стає щільною, згустки крові, що скупчилися в матці і перешкоджають її скороченню, видаляють обережним натисканням на дно матки і продовжують масаж доти, доки матка повністю не скоротиться і не припиниться кровотеча. Якщо після проведеного масажу матка не скорочується або скорочується, а потім знову розслаблюється, то переходять до подальших заходів.
  • Місцева гіпотермія (прикладання міхура з льодом на 30-40 хв з інтервалом 20 хв).
  • Пункція/катетеризація магістральних судиндля проведення інфузійно-трансфузійної терапії.
  • Внутрішньовенне краплинне введення 0,5 мл метил ергометрина з 2,5 ОД окситоцину в 400 мл 5-10% розчину глюкози зі швидкістю 35-40 крапель/хв.
  • Поповнення крововтрати відповідно до її обсягу та реакції організму.
  • Одночасно проводять ручне дослідження післяпологової матки.

Після обробки зовнішніх статевих органів породіллі та рук хірурга, під загальним знеболеннямрукою, введеною в порожнину матки, обстежують стінки її для виключення травми і залишків посліду, що затрималися; видаляють згустки крові, особливо пристінкові, що перешкоджають скороченню матки; проводять ревізію цілісності стінок матки; слід виключити ваду розвитку матки або пухлини матки (міоматозний вузол часто є причиною кровотечі).

Правила проведення маніпуляцій

Під час лікування післяпологової гіпотонічної кровотечі всі маніпуляції на матці необхідно проводити дбайливо. Грубі втручання на матці (масаж на кулаку) суттєво порушують її скорочувальну функцію, призводять до появи великих крововиливів у товщу міометрію та сприяють потраплянню в кровотік тромбопластичних субстанцій, що негативно впливає на систему гемостазу. Важливо оцінити скорочувальний потенціал матки.

При ручному дослідженні виконують біологічну пробу на скоротливість, при якій вводять внутрішньовенно 1 мл 0,02% розчину метилергометрина. За наявності ефективного скорочення, яке лікар відчуває рукою, результат лікування вважається позитивним.

Ефективність ручного дослідження післяпологової матки суттєво знижується залежно від збільшення тривалості періоду гіпотонії матки та об'єму крововтрати. Отже, цю операцію доцільно виконувати на ранньому етапігіпотонічної кровотечі, одразу після того, як встановлено відсутність ефекту від застосування утеротонічних засобів.

Ручне дослідження післяпологової матки має ще одну важливу перевагу, тому що дозволяє своєчасно виявити розрив матки, який у ряді випадків може бути прихований картиною гіпотонічної кровотечі.

Не слід розраховувати на ефективність повторного ручного дослідження та масажу матки, якщо при першому їх застосуванні не було досягнуто належного ефекту.

Для боротьби з післяпологовою гіпотонічною кровотечею непридатні та недостатньо обґрунтовані такі методи лікування, як накладення затискачів на параметри з метою здавлення маткових судин, клемування бічних відділів матки, тампонаду матки та ін. Крім того, що вони не належать до патогенетично обґрунтованих методів лікування та не забезпечують надійного гемостазу, їх застосування призводить до втрати часу та запізнілого використання дійсно необхідних методівзупинки кровотечі, що сприяє збільшенню крововтрати та тяжкості геморагічного шоку.

Другий етап

Якщо післяпологова гіпотонічна кровотеча не зупинилася або відновилася знову і становить 1-1,8% від маси тіла (601-1000 мл), слід перейти до другого етапу боротьби з гіпотонічною кровотечею.

Основні завдання другого етапу:

  • зупинити кровотечу;
  • не допустити більшої втрати крові;
  • уникнути дефіциту відшкодування крововтрати;
  • зберегти об'ємне співвідношення крові, що вводиться, і кровозамінників;
  • запобігти переходу компенсованої крововтрати в декомпенсовану;
  • нормалізувати реологічні властивостікрові.

Заходи другого етапу боротьби з гіпотонічною кровотечею.

  • У товщу матки через передню черевну стінку на 5-6 см вище маточного зіва вводять 5 мг простіну Е2 або простенону, що сприяє тривалому ефективному скороченню матки.
  • Внутрішньовенно крапельно вводять 5 мг простину F2a, розведеного в 400 мл кристалоїдного розчину. Слід пам'ятати, що тривале і масивне застосування утеротонічних засобів може виявитися малоефективним при масивній кровотечі, що триває, оскільки гіпоксична матка ("шокова матка") не реагує на введені утеротонічні речовини у зв'язку з виснаженням її рецепторів. У зв'язку з цим першорядними заходами при масивних кровотечах є поповнення крововтрати, усунення гіповолемії та корекція гемостазу.
  • Інфузійно-трансфузійну терапію проводять у темпі післяпологової кровотечі та відповідно до стану компенсаторних реакцій. Вводять компоненти крові, плазмозамінні онкотично активні препарати(плазма, альбумін, протеїн), колоїдні та кристалоїдні розчини, ізотонічні плазмі крові.
  • На даному етапі боротьби з післяпологовою гіпотонічною кровотечею при крововтраті, що наближається до 1000 мл, слід розгорнути операційну, підготувати донорів і бути готовим до екстреного черевосічення. Усі маніпуляції проводять під адекватним знеболенням.

При відновленому ОЦК показано внутрішньовенне введення 40% розчину глюкози, корглікону, панангіну, вітамінів С, В1 В6, кокарбоксилази гідрохлориду, АТФ, а також антигістамінних препаратів(Дімедрол, супрастин).

Третій етап

Якщо післяпологова гіпотонічна кровотеча не зупинилася, крововтрата досягла 1000-1500 мл і продовжується, загальний стан породіллі погіршився, що проявляється у вигляді стійкої тахікардії, артеріальної гіпотоніїнеобхідно приступати до третього етапу, зупинки післяпологової гіпотонічної кровотечі.

Особливістю даного етапує оперативне втручання з метою зупинення гіпотонічної кровотечі.

Основні завдання третього етапу:

  • зупинка кровотечі шляхом видалення матки до розвитку гіпокоагуляції;
  • попередження дефіциту відшкодування крововтрати більш ніж 500 мл зі збереженням об'ємного співвідношення крові та кровозамінників;
  • своєчасна компенсація функції дихання (ШВЛ) та нирок, що дозволяє стабілізувати гемодинаміку.

Заходи третього етапу боротьби з гіпотонічною кровотечею:

При незупиненому післяпологової кровотечіінтубують трахею, починають ШВЛ і приступають до черевосічення під ендотрахеальним наркозом.

  • Видалення матки (екстирпацію матки з маточними трубами) виконують на тлі інтенсивного комплексного лікуванняіз застосуванням адекватної інфузійно-трансфузійної терапії. Такий обсяг операції обумовлений тим, що ранова поверхняшийки матки може стати джерелом внутрішньочеревної кровотечі.
  • З метою забезпечення хірургічного гемостазу у зоні оперативного втручання, особливо на тлі ДВС-синдрому, виконують перев'язку внутрішніх клубових артерій. Тоді пульсовий тиску судинах малого тазу падає на 70%, що сприяє різкого зниженнякровотоку, зменшує кровотечу з пошкоджених судинта створює умови для закріплення тромбів. У цих умовах екстирпація матки виконується в "сухих" умовах, що знижує загальну величину крововтрати та зменшує попадання тромбопластинових субстанцій у системний кровотік.
  • Під час операції слід дренувати черевну порожнину.

У знекровлених хворих з декомпенсованою крововтратою операцію проводять у 3 етапи.

Оперативне лікування гіпотонічної кровотечі:

  1. Як лікують післяпологову гіпотонічну кровотечу на першому етапі? Лапаротомія з тимчасовим гемостазом шляхом накладання клем на магістральні маткові судини (висхідна частина маткової артерії, яєчникова артерія, артерія круглої зв'язки).
  2. Другий етап. Операційна пауза, коли всі маніпуляції в черевній порожнині припиняються на 10-15 хв для відновлення гемодинамічних показників (підвищення артеріального тиску безпечного рівня).
  3. Третій етап. Радикальна зупинка післяпологової гіпотонічної кровотечі – екстирпація матки з матковими трубами.

На цьому етапі боротьби з крововтратою необхідна активна багатокомпонентна інфузійно-трансфузійна терапія.

Таким чином, основними принципами боротьби з гіпотонічною кровотечею в ранньому післяпологовому періоді є:

  • всі заходи розпочинати якомога раніше;
  • враховувати вихідний стан здоров'я пацієнтки;
  • суворо дотримуватись послідовності заходів щодо зупинки кровотечі;
  • всі проведені лікувальні заходиповинні мати комплексний характер;
  • виключити повторне використання тих самих методів боротьби з кровотечею (повторні ручні входження в матку, перекладання затискачів і т. д.);
  • застосовувати сучасну адекватну інфузійно-трансфузійну терапію;
  • використовувати лише внутрішньовенний спосіб введення лікарських препаратів, тому що в обставинах, що склалися, всмоктування в організмі різко знижена;
  • своєчасно вирішувати питання про оперативне втручання: операція повинна проводитися до розвитку тромбогеморагічного синдрому, в іншому випадкувона часто вже не рятує породіллю від смертельного результату;
  • не допускати зниження артеріального тиску нижче критичного рівня на тривалий час, що може призвести до незворотних змін у життєво важливі органи(коре великого мозку, нирках, печінці, серцевому м'язі).