Балонна дилатація: опис процедури, показання, ефективність, наслідки, відгуки. Балонна дилатація аортокоронарних шунтів

Балонна дилатація– метод усунення звуження органа/анастомозу шляхом розтягування його спеціальним балоном, що роздмухується всередині звуженої ділянки.

Процедура відноситься до лікувальних ендоскопічних маніпуляцій і застосовується для відновлення просвіту органів шлунково-кишкового трактута трахеобронхіального дерева. В арсеналі фахівців відділення ендоскопії НДІ онкології ім. Н. Н. Петрова є балонні дилататори різних видівта розмірів від провідних виробників ендоскопічного обладнання. Хороше оснащення відділення та досвід фахівців дозволяють успішно виконувати лікування пацієнтів різних категорій, що мають як післяопераційні, так і післязапальні стриктури органів шлунково-кишкового тракту, зокрема панкреато-біліарної зони, а також трахеї, бронхів.

Показання для проведення балонної дилатації

Доброякісні захворювання стравоходу, шлунка, 12-палої кишки

Рубцеві стриктуристравоходу (після хімічних або термічних опіківабо в результаті постійного закидання кислого вмісту шлунка в стравохід). Балонна дилатація проводиться при діаметрі просвіту менше ніж 9 мм;
Стріктури стравохідних анастомозів після різних видів езофагопластики (шлунковим стеблом, сегментом товстої або тонкої кишки);

Рубцеві стриктури пілоричного відділу шлунка та ДПК як наслідок виразкової хвороби, уражень шлунка при лімфомі або раніше виконаних малоінвазивних оперативних втручань у цій зоні (резекції слизової оболонки, диссекції у підслизовому шарі);
Стійке спастичне скорочення мускулатури пілоричного відділу шлунка (пилороспазм). Особливо часто спостерігається в пізньому післяопераційному періодіпісля операцій на стравоході, верхніх відділах шлунка.
Рубцеві стриктури шлункових анастомозів.

Доброякісні захворювання товстої кишки

Позапальні стриктури різних відділівтовстої кишки (на тлі раніше перенесеного дивертикуліту, неспецифічного виразкового коліту, хвороби Крона);
Рубцеві стриктури міжкишкових анастомозів після хірургічного лікування.

Захворювання жовчних та панкреатичних проток

Доброякісні стриктури термінального відділу холедоха та панкреатичної протоки (вроджені або виниклі після перенесених) запальних захворювань- холангіту, панкреатиту);
Злоякісні стриктури термінального відділу жовчної або панкреатичної проток (балонна дилатація як правило застосовується як перший етап лікування перед встановленням пластикового або металевого стентів, що саморозкривається, з метою попереднього розширення просвіту).

Доброякісні захворювання трахеї та бронхів

Рубцеві звуження трахеї та бронхів (на тлі неспецифічних запальних процесівабо туберкульозу, після тривалої інтубації та ШВЛ, трахеостомії, операцій на трахеї та бронхах, опіків дихальних шляхів або тривалого знаходження стороннього тіла у просвіті бронхів);
Рубцеві стриктури трахеобронхіальних або міжбронхіальних анастомозів після різних видів хірургічного лікування.

Обмеження та протипоказання для виконання балонної дилатації

Загальний тяжкий стан пацієнта ( гострий інфаркт, інсульт)
Наявність стравохідно-респіраторних нориць, т.к. маніпуляція може призвести до збільшення свищевого ходу
Повне зарощення просвіту органу/анастомозу або неможливість провести гнучкий провідник діаметром 0,035 Fr через стриктуру
Протяжність стриктури більше 3 см (для органів шлунково-кишкового тракту), більше 2 см (для трахеї) та 1 см (для бронхів)
Виражена ригідність стриктур (при цьому зберігається «талія» при максимальному заповненні балона та дилатація малоефективна)
Для рубцевих стриктур стравоходу – високе розташування стриктури (на рівні глотки або відразу за верхнім стравохідним сфінктером)
Випадки, коли звуження просвіту органу/анастомозу є наслідком здавлення з-за рубцевим перипроцесом (на тлі проведеної променевої терапіїабо внаслідок спайкового процесу) або злоякісною пухлиною
Портальна гіпертензія та наявність варикозно-розширених вен стравоходу

Як виконується процедура

Фахівець виконує дослідження, наперед використовуючи ендоскоп невеликого діаметру. При виконанні ЕГДС у пацієнтів із стриктурою просвіту стравоходу або анастомозу застосовується трансназальний ендоскоп діаметром 5 мм, огляд пацієнтів зі стенозом кишки або кишкових анастомозів здійснюється ендоскопом діаметром 8-9 мм. Під час дослідження оцінюється локалізація верхнього краю звуження, діаметр звуженої ділянки та її довжина (по можливості).

Балонний дилататор є ендоскопічним інструментом, що складається з довгого катетера, на дистальному кінці якого в згорнутому стані знаходиться балон. За допомогою спеціального інструменту на балон нагнітається рідина, що створює певний тиск. Балон при цьому розтягується та збільшується у розмірах до певного діаметра. При процедурі балонної дилатації балон, під час доставки його до місця встановлення, знаходиться в спущеному стані, а роздмухується він тільки в зоні стриктури, тим самим розтягуючи та збільшуючи її просвіт.

У роздутому стані балон знаходиться кілька хвилин, після чого він здувається та витягується. Балонна дилатація починається з проведення балона малого діаметра (10-12 мм) з подальшим застосуванням великих за діаметром балонів (аж до 20 мм).

На відділенні ендоскопії НДІ онкології ім. Петрова балонна дилатація здійснюється кількома способами:

Спосіб №1. Балонний дилататор проводиться біопсійним каналом ендоскопа і під ендоскопічним контролем встановлюється в область стриктури так, щоб вона припадала на центральну частину балона.

Спосіб №2. По біопсійному каналу ендоскопа за область звуження проводиться гнучка струна-провідник, якою, як за направителем, в область звуження встановлюється балонний дилататор. Ендоскоп при цьому водиться паралельно до інструменту для забезпечення точного позиціонування балона і візуального контролю за ходом процедури.

Вибір способу визначається фахівцем про час процедури та продиктований, в основному, зручністю доставки інструменту до зони стриктури. В обох випадках рентгенологічний контроль не вимагається, що дозволяє проводити процедуру амбулаторних умовта виключає променеве навантаження на пацієнта та лікаря.

Ліквідація стриктур жовчних та панкреатичних проток проводиться під комбінованим контролем (рентгенологічним та ендоскопічним) – під час ЕРХПГ. Для виконання цієї процедури потрібна короткострокова госпіталізація пацієнта до стаціонару.

Наші результати

Щодня на відділенні ендоскопії НДІ онкології ім.Н.Н.Петрова успішно виконуються балонні дилатації стриктур стравоходу, шлунка, товстої кишки, бронхів, а також стравохідних, міжкишкових та міжбронхіальних анастомозів, з відновленням звичного для пацієнтів якості життя у 95%.

Тривалість та періодичність лікування

Тривалість та специфіка лікування багато в чому залежить від індивідуальних особливостейпацієнта та конкретної картини захворювання. Лікування в цілому складається з основного та підтримуючого курсів та завершується динамічним спостереженням.

Основний курс лікування проводиться до досягнення просвіту порожнього органу 13-15 мм (у разі головних бронхів -10-12 мм, сегментарних-6-8 мм) та анастомозів 19-20 мм (у разі трахеобронхіальних або міжбронхіальних анастомозів – 10-12 мм) , включає у собі щонайменше 4-5 сеансів, що проводяться з інтервалом 3-4 дні, тобто. зазвичай 2 рази на тиждень.
Після закінчення основного курсу лікування балонна дилатація проводиться із частотою 1 разів у тиждень до стабілізації результату, тобто. коли при черговому візиті пацієнта не буде відзначено повторне звуження просвіту більш ніж на 1-2 мм. Наступний інтервал між процедурами становить 10-14 днів і згодом збільшується до 3 тижнів, а потім за відсутності стенозування – до 1 місяця. Для попередження повторного виникненнястеноз підтримує лікування зазвичай тривалий і становить 3-6 місяців.
При позитивному результаті підтримувача ендоскопічного лікуваннянадалі проводиться динамічний нагляд 1 разів на рік.
Пацієнти з пептичними стриктурами стравоходу, викликаними гастроезофагеальною рефлюксною хворобою (ГЕРХ), потребують систематичної антацидної терапії.

Можливі ускладнення

Процедура балонної дилатації, якщо вона виконується з поетапним переходом від балона невеликого до більшого діаметру, є достатньо безпечним методомлікування стриктур порожніх органівта анастомозів. Однак при балонній дилатації зусилля, що передається від балона до тканин, не контролюється фахівцем мануально, оскільки досягнення заданого діаметра балона здійснюється за допомогою гвинтового шприца, тому існує ймовірність виникнення глибокого надриву або розриву стінки органа. Тому фахівцю так важливо мати на відділенні широкий вибірінструментів різного діаметра, щоб уникнути форсованої дилатації балоном невідповідного розміру.

У процесі виконання процедури зазвичай виникають поверхневі поздовжні надриви рубцово зміненої слизової оболонки в області анастомозу або на поверхні стінки органах, з яких відзначається короткочасне незначне підтікання крові, що зупиняється самостійно. Найсерйознішим вважається перфорація стінки в органах, для усунення якого може знадобитися оперативне втручання, а також кровотеча з країв глибокого розриву слизової оболонки, з яким майже завжди вдається впоратися ендоскопічно.

Підготовка до процедури

Балонну дилатацію верхніх відділів шлунково-кишкового тракту та трахеобронхіального дерева проводять строго натще, повністю виключається прийом їжі за 12 годин та рідини за 6 годин до початку процедури. Якщо Ви не відзначаєте виражених труднощів при проходженні їжі стравоходом або затримки харчових мас у шлунку на довгий термін, то останній прийом їжі напередодні може бути не пізніше 18:00. Якщо ви відзначаєте у себе вищезгадані симптоми, то останній прийом їжі у вигляді легкого обіду повинен бути не пізніше 13.00 на день напередодні процедури.
Балонна дилатація стриктури товстої кишки або міжкишкового анастомозу проводиться лише після очищення товстої кишки. Як виконати підготовку товстої кишки, див. «підготовка до колоноскопії» в розділі «колоноскопія». При низько розташованих стриктурах товстої кишки, а також у разі критичних стриктур діаметром не більше 4-5 мм (особливо, якщо Ви відзначається систематичну тривалу затримкупідходу товстої кишки слід проводити за допомогою клізм.
Необхідна відміна пероральних антикоагулянтів (препаратів для розрідження крові) напередодні дослідження, пауза підшкірного введення гепарину за 4-6 годин до процедури.
Балонна дилатація стриктур шлунково-кишкового тракту може бути виконана під внутрішньовенною анестезією. Якщо дослідження проводитиметься під наркозом, прийом будь-якої кількості рідини до процедури суворо заборонено. Управління транспортним засобом після закінчення дослідження є небажаним і може становити загрозу життю та здоров'ю.
Балонна дилатація стриктур трахеї та бронхів виконується тільки під місцевою анестезією.

Балонна дилатація - це метод лікування, в основі якого лежить розширення ураженої артерії за допомогою балона, який знаходиться на кінці тонкого катетера і, роздмухуючи, видаляє звуження. Протягом усієї процедури за просуванням балона, що видно на екрані рентгенівського апарату, ведеться спостереження. Щоб уникнути утворення згустку крові в розширеній кровоносній судині, призначаються ліки, що запобігають згортанню крові. Застосування цього методу дозволяє розширювати звужені кровоносні судини приблизно у 8 із 10 пацієнтів.

У яких випадках виконується?

Цей метод лікування ефективний для усунення звуження артерії будь-якого походження, наприклад, характерного для так званої «хвороби споглядання вітрин» (кульгавість, що перемежується). При цьому захворюванні спостерігається звуження артерій нижніх кінцівоктому коли пацієнту доводиться долати чималий шлях, він відчуває сильний більв гомілках. Причина цього болю – зменшення кровопостачання м'язів. Стенокардія є найпоширенішим захворюванням, при якому звужуються коронарні судини серця, тому під час нападу виникає відчуття здавленості грудної кліткита загрудинні болі.

Протипоказання

При сильно запущеній хворобі кровоносних судин та наявності великої кількостімісць їх звуження, а також при звуженні значного відрізка артерії балонна дилатація неефективна. Крім того, при сильній кальцифікації кровоносних судин перевага надається не дилатації, а операції. Справа в тому, що в таких випадках необхідне видалення та заміна протезом (трубкою з політетрафторетилену) великої ділянки ураженої артерії.

На жаль, трапляються випадки, коли застосування вищезгаданих хірургічних методівлікування кровоносних судин неможливо. Протезування можливе лише при неповному ураженні артерії або кровоносної судини та наявності у них здорових частин, до яких можна надійно прикріпити протез.

Чи небезпечна ця методика?

Проведення балонної дилатації можливе лише в тому випадку, якщо здійснено підготовку до операції на уражених судинах. Готовність до операції особливо важлива при розширенні звужених коронарних судинсерця, оскільки завжди існує реальна небезпека, Що в момент їх розширення балонним катетером ще більше погіршиться кровообіг міокарда (серцевого м'яза), внаслідок чого у пацієнта станеться інфаркт міокарда, уникнути якого можна тільки при негайному проведенні операції кровоносних судин. Однак таке ускладнення зустрічається рідко, тому балонна дилатація є. ефективним методомлікування ішемічної хвороби серця (звуження коронарних судин серця), використання якого дозволяє легко розширити артерії і обійтися без складних і дорогих операцій на серці.

Балонна дилатація може супроводжувати порівняно безпечне ускладнення - кровотечу з артерії, в яку був поміщений катетер з балоном. При розширенні коронарних судин серця катетер вставляється в артерію нижньої кінцівки (від лат. а. femoralis – стегнова артерія).

Розширення серцевих клапанів

Порівняно недавно балонну дилатацію стали застосовувати і для розширення звуженого аортального клапана, який знаходиться у висхідній частині аорти (звідси і його назва). Раніше при лікуванні цієї вад серця пацієнти найчастіше піддавалися складної операціїна серці. Сьогодні досить нескладної процедури: звужений аортальний клапантак само, як і звужені артерії, розширюється за допомогою балона, який міститься у просвіт серцевого клапанаде під тиском роздмухується, і таким чином аортальний клапан розширюється.

У останні рокипри звуженні артерій тазу та нижніх кінцівок (стенозу) балонна дилатація стала основним методом лікування. І лікареві, і пацієнту зручно, що після обстеження артерій можна одразу їх і розширити.

У 1964 р. рентгенолог Charles Dotter Bostone (США) провів перші випробування катетеризації з балоном. Сьогодні пацієнт, який потребує цієї маніпуляції, госпіталізується лише на один день. Таким чином, найчастіше вдається уникнути ризикованих операцій на кровоносних судинахі лікування, що триває кілька тижнів, в лікарні.

- Циліндричний або веретеноподібне збільшення просвіту стравоходу (дифузне або місцеве) з порушенням евакуації їжі в шлунок. Клінічно проявляється дисфагією, болями за грудиною, регургітацією їжі ротову порожнину, схуднення, нічний кашель. Для встановлення діагнозу проводять езофагоскопію, рентгенографію стравоходу, езофагеальну манометрію; за показаннями УЗД чи МСКТ органів черевної порожнини, сцинтиграфію стравоходу Лікування спрямоване на усунення причин захворювання, може знадобитися оперативне втручання (балонна дилятація кардіального сфінктера, висічення дивертикулу стравоходу, резекція стравоходу при раку).

Симптоми розширення стравоходу

Клініка розширення стравоходу розвивається поступово. На початку симптоми мають минущий характер, проте з часом на тлі органічних змін у стравоході інтенсивність симптомів наростає, розвиваються супутні захворюваннята ускладнення, які за відсутності лікування можуть призводити до смерті пацієнта.

на початкових етапахзахворювання пацієнта турбують дисфагія та біль за грудиною. За наявності кардіоспазму перші прояви можуть бути раптовими: на тлі переляку чи сильного емоційного потрясіннявиникає відчуття грудки в горлі, біль в області мечоподібного відросткаабо за грудиною. Ці симптоми невдовзі проходять, проте знову виникають за деякий час. Поступово епізоди дисфагії частішають і не проходять самостійно. Для поліпшення просування їжі у шлунок пацієнт може докладати певних зусиль: здавлювати нижні відділи грудної клітки, постійно запивати їжу водою, заковтувати повітря тощо. Болі за грудиною також посилюються, іррадіюють в епігастрій, лопатки, ліву руку(Можуть нагадувати біль при стенокардії). Формується почуття страху перед їдою.

Симптоматика непрохідності на тлі розширення стравоходу зростає. Хворий часто скаржиться на некуповані напади гикавки, зригування з'їденою їжею. Епізодично виникає рясна блювота неперетравленими харчовими масами без домішки. соляної кислотита жовчі, що приносить значне полегшення, іноді блювання навіть призводить до тимчасового зникнення симптомів.

Через те, що стравохід постійно переповнений, розширення поширюється і його верхні відділи, через що вночі, в горизонтальному положенні, Рідкі харчові маси витікають і потрапляють на голосові зв'язкиі в дихальні шляхи. З'являється патогномонічний для розширення стравоходу симптом - нічний кашель. Розвивається бронхіт, а потім і аспіраційна пневмонія, бронхоектатична хвороба. Внаслідок того, що їжа практично не потрапляє в шлунок, а хворі часто змушені викликати блювання для полегшення стану, розвивається виснаження, яке в поєднанні з супутніми важкими захворюваннями може навіть призводити до смерті пацієнта.

Розширення стравоходу слід диференціювати з гастроезофагеальним рефлюксом, пухлиною середостіння, бронхоектатичною хворобою, туберкульозом, ішемічною хворобою серця, неврогенною дисфагією, ураженням стравоходу при амілоїдозі та склеродермії.

Діагностика

З появою перших симптомів розширення стравоходу слід звернутися до гастроентеролога. При огляді та обстеженні пацієнта виявляється розширення меж притуплення над середостінням, іноді пальпується м'якоеластичне випинання на шиї зліва, що містить харчові маси та рідину.

Найбільш інформативними для діагностики розширення стравоходу є огляд лікаря-ендоскопіста з проведенням езофагоскопії та рентгенографія стравоходу. Езофагоскопія можлива тільки після евакуації рідких мас з його просвіту - візуалізуються явища езофагіту, виразки. За допомогою цього дослідження можна виявити причину розширення стравоходу (ахалазія кардії, пухлина, рубці та спайкові перетяжки, дивертикули).

При рентгенографії з контрастуванням просвіт стравоходу розширений, заповнений харчовими масами. Контрастна речовинаосідає довго, як пластівців снігу. Евакуація контрасту зі стравоходу значно уповільнена (більше кількох годин). Езофагеальна манометрія дозволяє вивити порушення моторики стравоходу. Для диференціальної діагностикипроводиться УЗД та МСКТ органів черевної порожнини, сцинтиграфія стравоходу.

Лікування розширення стравоходу

Основним напрямом лікування під час розширення стравоходу є усунення причини цього стану. Якщо розширення стравоходу сформувалося на тлі ахалазії кардії, пацієнту слід пояснити важливість дотримання режиму дня та харчування. Велике значеннядля відновлення нормальної вегетативної регуляції, усунення френоспазму психологічний станхворого, тому в завдання лікаря входить заспокоїти пацієнта і навіяти йому віру в благополучний результат захворювання.

Призначається спеціальна дієтата протизапальне лікування. Їжа має бути щадною хімічно, механічно і термічно. Для виключення застою перед сном слід звільняти стравохід від вмісту. Рекомендується питво лужних вод, відварів трав з метою промивання стравоходу З медикаментозних засобівпроводять вагосимпатичні блокади, призначають вітаміни групи В, спазмолітики.

При неефективності консервативної терапіїпроводиться балонна дилатація кардіального сфінктера, бужування стравоходу для відновлення його прохідності. Балонна дилатація протипоказана на тлі езофагіту, тріщин і виразок в ділянці стенозу, оскільки може призводити до розриву стравоходу. При значних органічних змінах кардіального сфінктера може знадобитися операція кардіоміотомії. Ослабленим хворим та за наявності протипоказань до оперативному відновленнюПрохідність стравоходу може проводитися гастростомія до стабілізації стану. За наявності дивертикулів здійснюється їх висічення. Якщо у пацієнта діагностовано рак стравоходу на ранніх стадіях, здійснюється резекція стравоходу із наступною пластикою .

Прогноз

Прогноз при розширенні стравоходу сприятливий, проте ефективність лікування тим вища, що раніше воно розпочато (на ранніх стадіях захворювання ефективність оперативного втручання більше 90%). Специфічна профілактикарозширення стравоходу не розроблено. Слід своєчасно виявляти та лікувати захворювання, які можуть призвести до цього стану.

Балон для дилатації можна ввести ендоскопічним або черезшкірним через печінковим шляхом.

Ендоскопічний шляхпереважний, якщо є доступ до великому сосочкудванадцятипалої кишки (див. розділ 29). Для проведення катетера з балоном ендоскоп повинен мати широкий просвіт. Після виконання діагностичної холангіографії через ділянку стриктури вводять провідник (див. рис. 29-18) та по ньому – балонний катетер. Про місцезнаходження балона щодо стриктури судять за металевими маркерами. Для полегшення проведення катетера зазвичай виконують папіллосфінктеротомію. Розмір балона визначається ступенем звуження просвіту стриктури, зазвичай балон роздмухують до діаметра 6-8 мм. Час, протягом якого балон перебуває у роздутому стані, суворо не лімітований і залежить від ригідності стриктури та легкості, з якою було виконано дилатацію. У ряді випадків при надшкірному доступі воно становить 15-20 хв при використанні седативних препаратівта аналгетиків. Процедура дилатації може бути дуже болісною. При ендоскопічному шляху введення довго утримувати балон у роздутому стані не слід.

Після ендоскопічної балонної дилатації для зменшення ризику рестенозу може бути встановлений один або кілька стентів терміном до року (період знайдено емпірично).

Накопичений великий досвіддилатації при черезшкірне через печінковевведення балона. Цей метод застосовується протягом багатьох років і в багатьох випадках забезпечує єдиний доступ до біліарних стриктур (особливо розвинених після оперативних втручань).

Жовчну протоку катетеризують черезшкірно за звичайною методикою (див. розділ 29). Через стриктуру вводять провідник (зазвичай керований), потім – катетер із балоном (рис. 32-4). Балон роздмухують також до діаметра 6-8 мм. Для стриктур з вужчим просвітом є балони меншого діаметра. Після дилатації встановлюють знімний катетер з множинними бічними отворами, розташованими вище та нижче дилатованої ділянки. При необхідності дилатацію можна проводити повторно. Тривалість знаходження балона в роздутому стані в різних центрах різна і коливається від 5 до 20 хв.

Такі ж різняться терміни, куди залишають дренаж після дилатації. У різних центрах вони становлять від кількох діб до 6-9 місяців. Вплив цих відмінностей на результат дилатації не вивчено.

Зазвичай проводять кілька сеансів дилатацій під місцевою анестезією та/або на фоні внутрішньовенного введення седативних або аналгетичних засобів. Для зменшення термінів госпіталізації та покращення результатів балонна дилатація проводилася одноразово під загальною анестезією. Отримані результати були не гіршими, ніж при повторних сеансах дилатації та внутрішньовенному введенні седативних засобів.

Частота позитивних результатівзначно варіює і, за деякими даними, досягає 90% при спостереженні в середньому протягом 3 років. Відмінності результатів відображають вплив ряду факторів, таких як використання різних критеріївефективності лікування, різна тривалістьперіоду спостереження, особливості стриктури.

Зазвичай перший сеанс надшкірної балонної дилатації проводять без установки стента, щоб не залишати в жовчних шляхах стороннє тіло. Якщо після балонної дилатації стриктура рецидивує, а оперативне втручання не показано (за оцінкою спеціаліста – біліарного хірурга), може бути встановлений стент. При стриктурах анастомозів складність полягає у відсутності стента за необхідності його видалення.

Існує багато різновидів стентів, однак наявних даних недостатньо, щоб віддати перевагу одному стенту іншому. Використання металевих стентів Gianturgo та Wallstent в одному дослідженні виявилося ефективним у 55% випадків; період спостереження становив 3 роки.

Черезшкірний через печінковий метод, як і інші через печінкові процедури, супроводжується ризиком розвитку ускладнень, основним з яких є сепсис.У 20% випадків відзначається гемобілія, при якій необхідна емболізація печінкової артерії При дилатації можлива перфорація жовчної протоки .

Мал. 32-4.Чреспечінкова балонна дилатація доброякісної біліарної стриктури. Видно роздутий балон.

Порівняльне вивчення ефективності операцій та балонної дилатації не проводилося. Дані ретроспективного аналізу свідчать, що результати оперативного лікування більш сприятливі, ніж при черезшкірної балонної дилатації (відповідно 88 і 55%); при цьому частота геморагічних ускладнень була нижчою. Безперечно, оперативне лікування в більшості випадків є методом вибору. Черезшкірна та ендоскопічна балонна дилатація показана лише деяким хворим, що особливо мають кілька операцій в анамнезі та ознаки. портальної гіпертензії.

Оперативне лікування

Оперативне лікування слід проводити під прикриттям антибіотиків, якомога раніше після пошкодження жовчних проток, до розвитку облітеруючого холангіту, спайок та вторинних змін у печінці, які збільшують ризик операції та створюють технічні труднощі. Хірург, який виконує першу реконструктивну операцію, несе велику відповідальність, оскільки невдалий результатзначно зменшує ймовірність подальшого лікування. Бажано, щоб першу реконструктивну операціювиконував найдосвідченіший хірург.

Вибір операції залежить в основному від двох факторів: від розташування та довжини стриктури та від довжини протоки, яку можна використовувати для реконструкції. У всіх випадках стриктуру січуть і ретельно зіставляють слизову оболонку протоки та кишки. Анастомоз повинен бути максимально широким і не зазнавати натягу.

Навіть якщо є досить велика проксимальна ділянка протоки, висічення стриктури з накладенням анастомозу кінець на кінець виконують рідко. Невідповідність у діаметрі проксимального та дистального кінців протоки перешкоджає накладенню якісного анастомозу. Стриктури рецидивують у 58% випадків.

Анастомоз кінець у кінець не можна накладати, якщо діастаз між кінцями перевищує 2 см, пошкодження не розпізнане на час операції, а також якщо діаметр протоки становить менше 4 мм.

Зазвичай накладається анастомоз проксимального кінця жовчної протоки з кишкою. Додатково накладають міжкишковий анастомоз, щоб зменшити до мінімуму рефлюкс вмісту кишечника, що може призвести до розвитку холангіту. Стандартною операцією є накладання анастомозу між проксимальним кінцем загальної жовчної протоки і вимкненою по Ру петлею худої кишки - холедохоеюностомія.При високому розташуванні стриктури використовують печінкову протоку - гепатикоеюностомія(Рис. 32-5).

Питання необхідності встановлення в анастомозах трубок з силастика чи інших матеріалів та тривалості їх функціонування залишається предметом дискусії. Деякі автори рекомендують терміни 6-12 місяців, проте віддалені результати такого підходу не вивчені.

Тривалий черезшкірний доступ до стриктури можливий при підшкірній фіксації розширеного сегмента вимкненої по петлі кишки, розташованого вище анастомозу. Положення кінця петлі кишки під шкірою маркують металевими кліпсами, що видно при рентгеноскопії. Черезшкірний доступ до петлі дозволяє проводити холангіографію та при необхідності додаткову дилатацію стриктури.

Усунення стриктури призводить до зменшення портальної гіпертензії, в іншому випадкуможе знадобитися портокавальне шунтування. Спайки в результаті попередніх операцій створюють технічні труднощі у виконанні шунтування (іноді тільки спленоренального або мезентерикокавального).

Причина багатьох захворювань - часткова ( стеноз) або повне ( оклюзія) закриття просвіту судин будь-якого органу. В результаті цього зменшується приплив крові та уражений орган відчуває нестачу кисню та поживних речовин - ішемію. Страждати можуть судини самі різних органів: серця, шиї, нижніх кінцівок, нирок та інших.

Найбільш часта причинастенозів та оклюзій - атеросклероз. Це хронічне захворювання, що характеризується появою на стінках артерій особливих відкладень - атеросклеротичних бляшок, які поступово ростуть і звужують просвіт артерії. Іноді може відбуватися розрив бляшки, тоді її поверхні утворюється кров'яний потік - тромб.Він може дуже швидко закрити просвіт артерії та призвести до тяжких, незворотних наслідків.

Існує кілька методик, спрямованих на відновлення просвіту судини: балонна дилатація, стентування, реканалізація, тромбектомія, селективний тромболізис. Як правило, вони застосовуються комбіновано, залежно від ситуації.

Балонна дилатація.Методика полягає в наступному: у уражену артерію вводиться спеціальний катетер із тонким балоном на кінці. Балон встановлюється в місці звуження артерії і роздмухується, тим самим "роздавлюючи" бляшку і відновлюючи просвіт артерії.

Однак, у більшості випадків, однієї балонної дилатації недостатньо, оскільки бляшка може знову швидко вирости на тому самому місці. Цю проблему багато в чому вирішує – стентування.

Стентування.Методика відновлення просвіту ураженої судини за допомогою установки стента. Стент є найтоншим металевим каркасом, який встановлюється в місці звуження і не дає бляшці знову розростатися.




Стентування схема

Артерія серця до стентування	Артерія серця після стентування	Встановлений стент

Дилатують і стентують судини самих різних органів: серця, шиї, нирок, головного мозку, органів травлення та ін.

Реканалізація.У разі хронічної (застарілої) оклюзії просвіт артерії реканалізують (відновлюють) за допомогою спеціальних жорстких провідників. Після того, як місце оклюзії частково розширено, уражену артерію стентують.

Тромболізис.З гострою (свіжою) оклюзією, викликаною тромбозомможна боротися за допомогою селективного тромболізису.Для цього в уражену судину вводять спеціальну речовину – тромболітик, яка розчиняє тромб.

Тромбектомія.Іноді можна видалити тромб з артерії за допомогою спеціального інструменту. Ця процедура називається тромбектомією.

Емболізація аневризм, АВМ, варикозно розширених вен, пухлин (у тому числі – хіміоемболізація).

Інша велика група- захворювання викликані не "закриттям" судин, а навпаки появою нових, патологічних судин чи зміною здорових судин. Рентгенохірургія дозволяє емболізувати("закривати", вимикати з кровотоку) ці судини, тим самим відновлюючи нормальний кровотік та забезпечуючи одужання.

Аневризм - це розширення стінки артерії під дією підвищеного артеріального тиску, спадкових та анатомічних факторів. Згодом вона може раптово розірватися - станеться геморагічний інсульт. Сучасний, малотравматичний метод лікування, який пропонує рентгенохірургія - емболізація аневризми мікроспіралями. Методика полягає в наступному: мікрокатетером порожнину аневризми заповнюють спеціальними металевими спіралями. Вони щільно пломбують аневризму внаслідок чого кровотік у ній припиняється.


Аневризм до лікування	Введення спіралі

Спіралі введені	Аневризм після лікування

Емболізація пухлин.Ще одна область застосування рентгенохірургії - емболізація судин пухлин різної емболізації. Припинення кровотоку судинами пухлини призводить до уповільнення або навіть повного припинення її зростання. Як емболізуючу речовину використовують: полівінілалкгоголь, желатинові мікросфери, спіралі і т.д.

Емболізація може використовуватися як самостійний методлікування, так і як передопераційної підготовкиперед "великою" операцією. У цьому випадку досягається мінімізація крововтрати та зменшення числа ускладнень. Найбільш яскравий прикладвикористання емболізації як самостійної, радикальної операції- Емболізація маткових артерій.

Окремо варто відзначити хіміоемболізацію. Це метод лікування злоякісних новоутворень різної локалізації, який полягає в емболізації артерії, що живить пухлину, емболізуючим матеріалом, до складу якого введено протипухлинний препарат. Тобто поєднуються два підходи: емболізація та прицільна протипухлинна терапія.


До емболізації. Контрастує міоматозний вузол.	Після емболізації. Міоматозний вузол не контрастує.

До хіміоемболізації. Пухлина контрастує.	Після хіміоемболізації. Пухлина не контрастує.

Емболізація артеріо-венозних мальформацій.Артеріо-венозна мальформація (АВМ) - являє собою переплетений "клубок" артерій і вен, що патологічно розрослися. Найбільш небезпечні АВМ головного мозку, які виявляються неврологічним дефіцитомі можуть призводити до фатальних крововиливів.

Одним із способів лікування АВМ є їх емболізація. Як емболізаційний агент найчастіше використовується препарат Onyx. Також можуть використовуватися: полівінілалкоголь та ін.

Емболізація АВМ призводить до припинення в них патологічного кровотоку, усуває ризик крововиливів, сприяє усуненню неврологічного дефіциту.

Варикоцеле – розширення вен насіннєвого канатика, Найчастіше обумовлене недостатністю клапанів яєчкової вени або вродженою відсутністю цих клапанів. Це призводить до порушення функції яєчка і як наслідок до болю та безпліддя.

Емболізація насіннєвої вени - це відносно новий методлікування варикоцеле, практично рівнозначне за хірургічною ефективністю. Методика полягає у введенні у просвіт насіннєвої вени спеціальної речовини, що викликає її тромбування – склерозанту. Внаслідок цього кровотік у патологічно розширеній вені припиняється і функції яєчка нормалізуються.

Самим серйозним ускладненнямзахворювань вен нижніх кінцівок є - Тромбемболія легеневої артерії . При цьому відбувається відрив тромбу у венах нижніх кінцівок і попадання його в легені, що часто призводить до швидкої смерті.

Установка кава-фільтра в нижню порожню вену дозволяє ловити і утримувати тромби, що відірвалися, не даючи їм потрапити в легені.

TIPS (Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunting) – внутрішньопечінкове портокавальне шунтування через яремну вену.

Метод лікування внутрішньопечінкової або постпечінкової потальної гіпертензії з переважанням асциту та варикозного розширеннявен стравоходу та шлунка. За допомогою спеціального інструменту формується шунт (канал) між ворітною і печінковою венами, який потім встановлюється стент. В результаті кров з ворітної вени, минаючи печінку, потрапляє відразу в порожнисту вену. Тиск у воротній венінормалізується, зникає асцит та зменшується кровотік за розширеними венами стравоходу та шлунка.


Скидання крові через шлункову вену у розширені вени стравоходу.	Формування шунт.

Скидання крові через працюючий шунт, шлункова вена не заповнюється.	Встановлений стент.