☰

Біоценоз кишківника у новонароджених. Особливості становлення біоценозу кишечника та кишковий дисбактеріоз Кишковий біоценоз

Під терміном "дисбактеріоз кишечника" розуміють зміни в мікрофлорі, що виникають під впливом найрізноманітніших факторів. Як відомо, в кишечнику людини міститься близько 500 видів мікроорганізмів, загальна кількість яких досягає 1014, що навіть перевищує загальну чисельність всіх клітин організму людини. Природно, що зміни у складі мікробної флори кишечника, якісні та/або кількісні, не можуть пройти безслідно для функціонального стану цієї найважливішої системи організму і не вплинути на стан організму в цілому. Тому не випадково, що до проблеми дисбактеріозу кишечника протягом багатьох десятиліть прикута увага дослідників різних спеціальностей.

Вперше поняття «дисбактеріоз кишечника» з'явилося на початку ХХ століття, точніше, 1916 р., у період бурхливого розвитку мікробіології. Воно було запропоновано A. Nestle і позначало появу в кишечнику людини під впливом несприятливих факторів (переважно кишкових інфекцій) «неповноцінних» штамів кишкової палички, на відміну від «повноцінних», властивих здоровим людям. Для «повноцінних» штамів характерна наявність вираженої антагоністичної активності по відношенню до збудників кишкових інфекцій. Пізніше, у 50-х р. минулого століття, А. Nestle, Л. Г. Перетц та інші дослідники розширили це поняття. Під кишковим дисбактеріозом стали розуміти зміну кишкової мікрофлори, що характеризується зниженням загальної кількості типової кишкової палички (з нормальною ферментативною та антагоністичною активністю), біфідобактерій та лактобактерій та появою

лактозо-негативних ешерихій, що гемолізують кишкових паличок, збільшенням кількості гнильних, спороносних, гнійних та інших бактерій.

Значно розширилося уявлення про перелік різноманітних факторів, що зумовлюють розвиток дисбактеріозу кишечника (див. рисунок 1).

По-перше, не тільки кишкові інфекції стають причиною виникнення цього стану: практично всі запальні захворювання слизової оболонки кишечника інфекційної та неінфекційної природи можуть викликати дисбактеріоз. Тут особливо слід відзначити алергічний ураження слизової оболонки кишечника, аутоімунні захворювання, ферментопатії та необластичні процеси. Більше того, функціональні розлади шлунково-кишкового і жовчовидільного трактів, що тривало зберігаються, також здатні стати причиною зміни мікробіоценозу кишкового вмісту.

По-друге, склад мікрофлори кишечника може істотно змінюватися під впливом нових умов проживання та харчування пацієнта, а також під впливом екологічно несприятливих факторів зовнішнього середовища, важких захворювань інших органів та систем та надлишкових фізичних та психічних навантажень, тобто під впливом факторів, які розглядаються як стресові впливи на організм. Яскравим прикладом цього є зміни біоценозу кишечника в умовах космічних польотів, коли протягом усього космічного польоту у космонавтів відзначаються зміни мікрофлори кишечника, що наростають, аж до появи гнійних бактерій.

Але особливо несприятливий вплив на мікробіоценоз кишечника має тривала та інтенсивна антибактеріальна терапія, яка здатна викликати найважчі зміни мікробіоценозу, аж до повного зникнення нормальної мікрофлори, що, у свою чергу, обумовлює бурхливе розмноження нетипової для кишечника мікрофлори, розвиток її віру антибіотико-асоційованого запального ураження кишечника

Зрештою, слід пам'ятати і про віковий фактор. Давно зазначено, що кишковий дисбактеріоз особливо часто виникає у старечому та дитячому віці. У старечому віці розвиток дисбактеріозу зумовлений самим старінням організму, ослабленням ферментативної та імунологічної активності слизової оболонки кишечника, зумовленим віком, зміною способу життя і харчування. Більш швидкий та легкий розвиток кишкового дисбактеріозу у дітей пов'язаний, перш за все, з ферментативною, імунною та руховою незрілістю кишечника. Крім того, діти більше схильні до гострих інфекційних захворювань, особливо властивих ранньому віку. При них шлунково-кишковий тракт так чи інакше залучається до загального інфекційного процесу, а в лікуванні часто використовуються антибіотики.

По-третє, у дитячому віці мікроекологічна система кишечника переживає період становлення та адаптації до харчового навантаження, що розширюється. Це робить саму мікроекологічну систему нестабільною та особливо вразливою по відношенню до дії несприятливих факторів.

У той самий час роль нормального біоценозу кишечника надзвичайно велика. По-перше, в силу своїх антагоністичних по відношенню до патогенних кишкових мікроорганізмів властивостей, нормальна кишкова мікрофлора є одним із основних факторів протиінфекційного захисту організму. По-друге, нормальна мікрофлора сприяє утворенню коротколанцюгових жирних кислот, які, будучи основними енергоносіями, забезпечують нормальну трофіку слизової оболонки кишечника, знижують його проникність по відношенню до різних антигенів. Ферменти нормальної мікрофлори беруть участь у декон'югації жовчних кислот, перетворенні первинних жовчних кислот у вторинні, більшість з яких реабсорбується, а менша (приблизно 5-15%) визначає рівень гідратації калу, відповідно, нормальний транзит калових мас кишковою трубкою і адекватний. Надмірне мікробне обсіменіння тонкої кишки, властиве дисбактеріозу, сприяє передчасній та надлишковій декон'югації жовчних кислот та викликає розрідження випорожнень (секреторна діарея).

Хотілося б підкреслити, що нормальна мікробна флора кишечника дуже різниться у різних його відділах. Більшість мікроорганізмів зосереджена в пристіночному шарі кишечника. Тут їх концентрація досягає 1011 кл/г, що на кілька порядків вище за концентрацію мікроорганізмів у порожнині кишечника. Причому в різних відділах кишкової стінки концентрація та видова характеристика мікробного пейзажу відрізняються. Очевидно, що видова різноманітність пристінкової мікрофлори значно варіює протягом кишківника і суттєво відрізняється від складу мікрофлори фекалій.

У порожнинному вмісті худої кишки основними видами мікроорганізмів є стрептококи (переважно групи C і D), стафілококи, молочнокислі палички. Можуть зустрічатися аеробні бактерії та гриби. Загальний вміст бактерій досягає 105 в 1 мл кишкового вмісту.

У порожнині дистального відділу клубової кишки кількість мікробів досягає вже 107-108 на 1 мл. В 1 г фекалій товстої кишки - 10 11 на 1 г. Мікробний пейзаж тут представлений кишковою паличкою, ентерококами, бактероїдами та анаеробними бактеріями.

Таким чином, цілком очевидно, що при лабораторному мікробіологічному дослідженні фекалій ми, визначаючи з більш ніж 500 видів мікроорганізмів лише 10-15, іноді 20 видів, які характеризують в основному стан біоценозу вмісту товстої кишки, отримуємо вельми орієнтовне уявлення про істинну картину мікробіоценоза кишечника загалом. Не випадково численні класифікації кишкового дисбактеріозу, запропоновані різними авторами протягом останніх 50 років (Р. В. Епштейн-Литвак та Ф. Л. Вільшанська, 1967; А. Ф. Білібін, 1970; В. Н. Червоноголовець, 1986 та ін. ) не знайшли загального визнання. У більшості їх виділялася так звана компенсована форма кишкового дисбактеріозу (дисбактеріоз першого-другого ступеня), яка не мала клінічного еквівалента. Вона могла бути випадковою знахідкою або відбивати оборотні транзиторні зміни мікробіоценозу, які потребують медичного втручання. У деяких випадках, якщо причину, що зумовлює порушення з боку мікрофлори кишечника, усунути не вдається, наприклад, при функціональних запорах, при непереносимості білків коров'ячого молока тощо, такі зміни кишкового біоценозу довго спостерігаються у пацієнта і створюють ілюзію самостійної хвороби.

Виражені порушення мікробіоценозу кишечника («декомпенсований дисбактеріоз», «дисбактеріоз третього-четвертого ступеня» за різними класифікаціями) можуть призводити до появи клінічної картини кишкової дисфункції, найчастіше зумовленої секреторною діареєю. Але важливо, що при цьому виражені явища кишкового дисбактеріозу створюють передумови для розвитку хронічного інфекційно-запального процесу в слизовій оболонці кишечнику і підвищують проникність кишкового бар'єру по відношенню до інфекційних і неінфекційних антигенів, сприяючи формуванню харчової алергії.

Таким чином, більш ніж 80-річний період, що минув з початку досліджень ролі кишкової мікрофлори для людського організму та наслідків її зміни, переконав лікарів і дослідників у величезній значущості нормального кишкового мікробіоценозу для нормальної життєдіяльності людини. Однак і донині багато сторін «взаємин» людського організму та мікроекології кишечника не до кінця вивчені і навіть спірні. Так, у період широкого впровадження антибіотикотерапії у практику охорони здоров'я (70—80 рр.) дисбактеріоз став діагностуватися значно частіше, ніж раніше. У нашій країні він навіть перетворився на самостійний клінічний діагноз, причому дуже популярний. Хоча цілком очевидно, що за своєю природою кишковий дисбактеріоз — це вторинне явище, що відображає функціональний стан шлунково-кишкового тракту та біліарного тракту, що виникає в процесі взаємодії з навколишнім середовищем і залежить від інших проблем, пов'язаних зі здоров'ям. Однак у той же час дисбактеріоз може провокувати розвиток захворювання, зокрема інфекційно-запальну поразку різних відділів кишечника, підтримувати або посилювати патологічні зміни у шлунково-кишковому тракті. Тому ставитись до нього як до несуттєвого явища було б неправильно.

Особливо складно трактувати мікробіологічні знахідки у ранньому дитячому віці. Мікробіоценоз кишечника зазнає у перші дні та тижні життя суттєвих змін. Причому існує стійка думка, що ці зміни спостерігаються лише протягом першого місяця життя дитини. Так, А. М. Запруднов та Л. Н. Мазанкова виділяють три фази мікробного заселення кишечника дитини в перший місяць після народження: перша фаза, асептична, триває 10-20 год, друга фаза - фаза заселення - до двох-чотирьох днів, і Нарешті, третя фаза являє собою період стабілізації мікрофлори. При цьому автори підкреслюють, що тривалість перших двох фаз варіює, залежно від безлічі факторів: зокрема, стану здоров'я новонародженого, часу і умов, в яких відбулося перше докладання його до грудей і т. д.

Аналіз клінічного матеріалу дозволив нам виділити дві основні групи факторів, які безпосередньо впливають на становлення кишкового мікробіоценозу не тільки в неонатальному періоді життя, але і в подальшому: соціально-побутові та медичні. До соціально-побутових факторів належать:

  • зміна стану здоров'я матерів та характеру їх харчування;
  • використання матір'ю екологічно забруднених продуктів харчування та води;
  • зниження частоти грудного вигодовування;
  • використання різних сумішей для вигодовування дітей (сухих, рідких, збагачених пробіотиками, середньоланцюжковими жирними кислотами, олігонуклідами тощо);
  • спільне або роздільне перебування матері та дитини в пологовому будинку та стаціонарі;
  • збільшення частки недоношених новонароджених у популяції, зокрема зростання кількості дітей із екстремально низькою масою тіла.

До медичних факторів можна віднести:

  • превентивне використання антибіотиків у пологових будинках у дітей групи ризику;
  • проведення різних лікувальних маніпуляцій у досить великої кількості новонароджених, включаючи введення шлункового зонда та проведення парентерального харчування;
  • зростання захворюваності на новонароджених дітей.

Дослідження показують, що у здорових новонароджених дітей при спільному перебування їх з матір'ю в пологовому будинку вже в першу добу життя у 23% випадках у меконії виявляються біфідобактерії в кількості 104/г (власні дані). При роздільному перебування в пологовому будинку новонародженого та матері, а також у дітей, що народилися хворими, відзначається колонізація меконію не тільки біфідобактеріями, але й ентерококами (67% дітей перших двох діб життя), коагулазонегативними стафілококами (66% дітей), гемолітичними штамами кишкової палички. (33%) та грибами роду Candida(В 1/3 випадків). Причому останні два-три роки відзначається явне переважання тотальної колонізації фекалій ентерококами.

Пролонговані дослідження характеру та ступеня мікробної колонізації фекалій, проведені нами у 235 дітей, що народилися в пологових будинках Москви, показали, що у здорових дітей протягом першого року життя «ідеальний», тобто нормальний, біоценоз кишечника зустрічається рідко. У значної кількості дітей (не менше 30-40% дітей, що спостерігаються, а у віці від одного до трьох-чотирьох місяців — не менше ніж у 50% клінічно здорових дітей) у фекаліях, поряд з типовою кишковою паличкою, біфідобактеріями та лактобактеріями, виявлялися стафілококи (10 4-5 /г), ентерокок (10 4-6 /г), такі ентеробактерії, як Klebsiella, Proteus(10 2-4 /г), гриби роду Candida(Див. малюнок 2).

З мікробіологічних позицій отримані нами дані свідчать про наявність кишкового дисбактеріозу першого-другого ступеня у половини здорових грудних дітей, що спостерігаються, і дисбактеріозу третього-четвертого ступеня - у 1/5-1/4 дітей. Причому дисбіотичні зміни у мікрофлорі фекалій переважали у віці від одного до шести місяців. У другому півріччі життя лише 10—15% дітей можна було виявити подібні зміни.

Характерно, що незважаючи на виявлені відхилення мікробного складу фекалій, ці діти нормально розвивалися. Середнє збільшення маси протягом першого року життя становило 610 г (у першому триместрі - 820 г, у другому - 790 г, у третьому і четвертому - в середньому 420 і 400 г).

Лише у чверті спостерігаються дітей (24%) періодично відзначалися короткочасні епізоди послаблення випорожнень, які не супроводжувалися виразним порушенням загального стану. Мікробіологічні дослідження, проведені прицільно під час цих епізодів, виявляли збільшення концентрації першого або другого видів умовно-патогенної аеробної мікрофлори (до 109/г), зниження вмісту молочнокислих бацил при збереженні на нормальному або субнормальному рівні колонізації фекалій біфідобактеріями.

Відомо величезний вплив, який надає становлення нормального кишкового мікробіоценозу грудне вигодовування. Зіставлення мікробіологічних знахідок з характером вигодовування дітей показало, що, незважаючи на те, що практично всіх дітей прикладали до грудей у ​​пологовому будинку, до віку двох тижнів лише 60% з них отримували переважно грудне вигодовування, 30% догодовувалися сумішами, а 10% виявилися повністю переведені. на штучне вигодовування (див. рисунок 3).

До місячного віку грудне молоко отримували 46% дітей, на змішаному перебували – 34%, а штучне харчування – 20%. До тримісячного віку лише 5% дітей, що спостерігалися, перебували на грудному вигодовуванні, 35% — на змішаному, а штучне харчування отримували 60%. До шести місяців частота грудного вигодовування скоротилася до 3%, зменшилася і частота змішаного вигодовування, 4/5 дітей повністю було переведено на штучне вигодовування.

Таким чином, проведені дослідження показали, що період становлення кишкового біоценозу не обмежується неонатальним періодом життя дитини. У 85-90% дітей він продовжується протягом усього першого року життя, а у 10-15%, мабуть, охоплює ще більший за тривалістю період життя. Але і в тому і в іншому випадку перше півріччя життя є найбільш відповідальним і напруженим періодом становлення кишкового мікробіоценозу, і саме в цей період здавна прагнули максимально забезпечити дитину грудним молоком - природним і єдиним фізіологічним для нього видом вигодовування. На жаль, нині такий важливий стабілізаційний фактор майже не враховується. Можливо, це є одна з провідних причин такого явного кишкового дисбіозу у дітей першого року життя.

Іншою, не менш важливою, причиною є високий відсоток розвитку малих дисфункцій шлунково-кишкового тракту у дітей першого півріччя життя, що обумовлено ферментативною (переважно лактазною) недостатністю та незрілістю вегетативної нервової системи, що регулює моторику кишечника. До цих дисфункцій відносяться синдром блювання і відрижка, синдром функціональних запорів і синдром кишкової коліки. До речі, дисфункції шлунково-кишкового тракту — проблема дітей віком від одного до чотирьох-шости місяців життя. Виявлення подібних симптомокомплексів у старшому віці зазвичай свідчить про наявність у дитини органічного ураження ШКТ (вроджені вади розвитку тощо).

Отже, фаза стабілізації мікробіоценозу кишечника у переважної більшості дітей грудного віку розтягується на кілька місяців.

У зв'язку з цим постає питання про доцільність та необхідність корекції мікробіологічних змін, які нерідко виявляються при обстеженні немовлят. Сьогодні, коли медицина має у своєму розпорядженні великий арсенал препаратів і харчових добавок з пробіотичною і пребіотичною дією, це далеко не пусте питання. Не секрет, що «дисбактеріоз» перетворився сьогодні на «розхожий» діагноз, яким прикривають тривале, нерідко маловиправдане та малоефективне призначення пробіотиків.

Розглядаючи показання до корекції порушень кишкового мікробіоценозу у дітей грудного віку, хотілося б знову зупинитися на основних положеннях цієї статті.

Перше і основне: кишковий дисбактеріоз практично ніколи не слід розглядати як стан, що самостійно виник. Тому корекція дисбактеріозу вимагає насамперед виявлення та усунення фактора, що спричинив його розвиток. В іншому випадку терапія пробіотиками буде в кращому разі малоефективною, іноді безглуздою.

При виявленні причин розвитку кишкового дисбактеріозу у немовлят, особливу увагу слід приділити виявленню функціональних порушень діяльності ШКТ, таких, як синдром зригування та блювання, функціональні запори, кишкова колька.

Друге місце за значимістю займають ферментопатії і, перш за все, лактазна недостатність. За даними різних авторів, від 10 до 75% населення Росії (залежно від національності) мають ознаки харчової непереносимості, обумовленої частковою або повною відсутністю ферменту лактази у тонкому кишечнику. Дефіцит лактази може мати як вроджений (спадкова алактазія, гіполактазія), так і набутий, вторинний характер (вторинна лактазна недостатність): наприклад, виникати на тлі або в результаті перенесеного ентероколіту. Вторинна лактазна недостатність зустрічається значно частіше за спадкову ензімопатію і клінічно протікає набагато легше.

Для лактазної недостатності та алактазії характерні наступні клінічні прояви: стійка тривала, але помірно виражена діарея або тривала нестійкість випорожнень (при алактазії та гіполактазії – з народження, при вторинній лактазній недостатності – після перенесеного ентероколіту), виражений метеортином ) кишкових колік, відрижка, а в пізніший період - блювання. Для алактазії та гіполактазії характерне відставання від нормальних темпів збільшення маси тіла. При вторинній лактазної недостатності збільшення маси тіла зазвичай не відрізняється або незначно відрізняється від норми.

В анамнезі таких пацієнтів, як правило, вдається виявити зв'язок між виникненням шлунково-кишкової дисфункції та перенесеним гострим кишковим захворюванням (при вторинній лактазній недостатності) або вказівками на непереносимість молочних продуктів іншими членами сім'ї (при спадковій ензімопатії).

Кишковий дисбактеріоз є однією з обов'язкових патогенетичних ланок розвитку харчової алергії та запальних захворювань кишківника, у тому числі й антибіотико-асоційованої діареї.

У дітей перших шести місяців життя виявлення мікробіологічних змін у біоценозі фекалій за відсутності клінічних симптомів кишкової дисфункції, за наявності стабільного збільшення маси тіла, задовільному апетиті та нормальному стані дитини не є підставою до призначення лікування, оскільки ці відхилення, швидше за все, являють собою варіант норми. Однак дуже важливо створити найбільш сприятливі умови для формування у дитини нормального біоценозу. Насамперед, слід пропагувати переваги грудного вигодовування та раціонального введення прикормів, а за відсутності у матері грудного молока необхідний оптимальний вибір замінників жіночого молока. Зокрема, у дітей, які мають ризик розвитку кишкового дисбактеріозу, з профілактичною метою рекомендується ширше використовувати кисломолочні суміші. Їхня частка в добовому раціоні може бути збільшена до 1/2-2/3 всього обсягу. З прісних сумішей краще використовувати ті, які мають пребіотичний ефект: тобто продукти на сироватковій, а не на казеїновій основі, низьколактозні і безлактозні суміші. До таких сумішей належать: омнео нутрілон (нутріція), нутрилон низьколактозний (нутриція). Суміші АЛ-110 (Нестле), безлактозний мамекс (International nutrition, Данія) також можуть бути використані в харчуванні таких дітей. Показано також використання сумішей збагачених пробіотиками. Нині є досить широкий вибір цих продуктів. Серед вітчизняних кисломолочних сумішей можна назвати «Агушу», біфілін, біфідолакт, біокефір (останній для дітей старше семи місяців). Вони збагачені штамами лактобактерій (Агуша) та біфідобактерій (Біфілін, Біфідолакт), кефірним грибком. На відміну від них, суміш Лактофидус (Данон) збагачена лакто- та біфідобактеріями, НАН кисломолочний та НАН 6-12 - біфідобактеріями та симбіонтними ентерококами.

Хотілося б наголосити, що виявлення у дитини лактазної недостатності — це не привід для обмеження, а тим більше виключення грудного вигодовування. У таких випадках рекомендується поєднання грудного вигодовування з призначенням ферменту лактази, який представлений на російському ринку харчовими ферментативними добавками - лактраза, лактаза, тилактаза, лакт-аїда, керулак, лактейк, максилак та ін Доза харчової добавки підбирається індивідуально, і може коливатися від 1/5 до 1/2 капсули на прийом і від однієї до чотирьох капсул на добу. Препарат приймається внутрішньо безпосередньо перед годуванням або з першими ковтками молока.

Показаннями до цілеспрямованої терапії кишкового дисбактеріозу є збереження секреторної діареї або запорів при усуненні причин, що їх зумовлюють, наявність антибіотико-асоційованої діареї, кишкового дисбактеріозу, що підтримує та/або обтяжує перебіг основного захворювання (наприклад, харчової алергії, вади розвитку ШКТ, фермент. д.).

Зазвичай лікування включає такі напрямки:

  • зниження надлишкового мікробного обсіменіння тонкої кишки;
  • відновлення нормальної мікрофлори;
  • покращення кишкового травлення;
  • відновлення нормальної моторики кишківника.

Для зниження мікробного обсіменіння тонкої кишки у дорослих прийнято використовувати антибіотики та інші антисептики (нітрофурани, лідиксову кислоту). Однак у дітей раннього віку за відсутності клінічно та лабораторно окреслених ознак ентероколіту переважно застосовувати не антибіотики, а препарати, що належать до групи пробіотиків. Це, перш за все, спорові монокомпонентні пробіотики — флонівін БС, бактісподвох років — монокомпонентний пробіотик, що містить дріжджові гриби, — ентерол. Тривалість терапії цими препаратами зазвичай становить сім-десять днів.

На другому етапі терапії основна увага приділяється відновленню нормальної мікрофлори. З цією метою використовуються як монокомпонентні (біфідумбактерин, лактобактерин, вітанар), так і полікомпонентні (прімадофілус, флорадофілюс) та комбіновані пробіотики. У деякі полівалентні препарати, поряд зі штамами біфідо- та лактобактерій, включені штами ентерококів, що мають високу антагоністичну активність по відношенню до умовно-патогенних і патогенних збудників (наприклад, лінекс, в якому оптимально поєднуються лакто-, біфіокакії). Це значно підвищує активність препаратів у порівнянні з монокомпонентними пробіотиками та такими полікомпонентними препаратами, як примадофілус та флорадофілюс. Комбіновані препарати (біфіформ, аципол, гіалакт) містять також добавки, що стимулюють зростання нормальної мікрофлори: лізоцим (аципол), лактулозу (біфіформ), екстракт ріжкового дерева, що нормалізує моторику кишечника (біфіформ), гіалуронову кислоту, що володіє протиовою. Бажано застосовувати багатокомпонентні пробіотики, такі як хілак форте, який має пребіотичним ефектом. Тривалість другого етапу терапії дисбактеріозу має становити щонайменше три тижні.

На жаль, в даний час ми не маємо серйозних рандомізованих досліджень, що дозволяють достовірно оцінити ефективність різних препаратів і схем терапії кишкового дисбактеріозу в дитячому віці. Тому ефективність терапії багато в чому залежить від правильності оцінки клінічної ситуації, адекватного лікування основного захворювання та вигодовування дитини, а також раціонального вибору препаратів.

Література
  1. Червоноголовець Ст Н. Дисбактеріоз кишечника. - М.: "Медицина", 1989. - С. 16-36.
  2. Парфьонов А. І., Осипов Г. А., Богомолов П.О. Дисбактеріоз кишечника: нові підходи до діагностики та лікування. - Consilium medicum. М., 2001. - Т. 3, №6. - С. 270-279.
  3. Nestle A. - // Erlanterungen uber die Bedeutung der Kolondys bakterie und den Werkungsmechanismus der Coliterapie (Mutaflor). - Medizinescht, 1959, H.21, s. 1017–1022.
  4. Перетц Л. Г. Значення нормальної мікрофлори організму людини. - М.: Медгіз, 1955. - 436 с.
  5. Перетц Л. Г. Мікрофлора людського тіла // Рук-во мікробіології, клініці та епідеміології інфекційних хвороб. - М., 1962. - Т. 1. - С. 659-571.
  6. Шендерів Б. А. Медична мікробна екологія та функціональне харчування. - Мікрофлора людини та тварин. - М.: Грант, 1998. - Т. 1. - 288 с.
  7. Шендерів Б. А. Соціально-екологічні та клінічні наслідки дисбалансу мікробної екології людини та тварин. - Мікрофлора людини та тварин. - М.: Грант. 1998, - Т. 2. - 416 с.
  8. Запруднов А. М., Мазанкова Л. Н. Мікробна флора кишечника та пробіотики // Додаток до журналу «Педіатрія». - М., 1999. - 48 с.
  9. Бельмер С. В. Лактазна недостатність. Російський медичний сервер. - Дитяча гастроентерологія, 2000.
  10. Коровіна Н. А., Захарова І. Н., Малова Н. Є. Лактазна недостатність у дітей// Питання сучасної педіатрії. - М., 2002. - Т. 1, №4. - С. 57-61.

Г. А. Самсигінадоктор медичних наук, професор
РДМУ, Москва.

Ця інформація призначена для фахівців у галузі охорони здоров'я та фармацевтики. Пацієнти не повинні використовувати цю інформацію як медичні поради або рекомендації.

Мікробіоценоз кишечника

Раповець В.А.

Коректори мікробіоценозу кишечника.

Біоценоз кишечника – це мікробна різноманітність, яка в нормі заселяє товстий кишечник людини. Функції мікроорганізмів: участь у процесах травлення, формування імунітету людини, трофічна, енергетична, стимуляція перистальтики кишківника, детоксикація, утворення нейромедіаторів.

Дисбіозом прийнято називати кількісне та якісне порушення складу нормальної кишкової мікрофлори.

Фактори ризику та причини порушень біоценозу кишечника:

· Захворювання органів травлення:

· Кишкова інфекція;

· Прийом антибіотиків;

· Променева або хіміотерапія;

· імунодефіцитні стани,

· Порушення харчування (прийом недоброякісної, високовуглеводної і т.п. їжі).

Прояви порушень біоценозу кишечника:

· Болі в животі,

· Порушення стільця (запори, проноси),

· Загальні симптоми: слабкість, підвищена стомлюваність, порушення кольору обличчя, зниження маси тіла або, навпаки, ожиріння.

Історія.

Вперше таке поняття як «дисбактеріоз кишечника» з'явилося на початку ХХ століття, точніше, 1916 р., у період бурхливого розвитку мікробіології. Воно було запропоновано A. Nestle і позначало появу в кишечнику людини під впливом несприятливих факторів (переважно кишкових інфекцій) «неповноцінних» штамів кишкової палички, на відміну від «повноцінних», властивих здоровим людям. Для «повноцінних» штамів характерна наявність вираженої антагоністичної активності по відношенню до збудників кишкових інфекцій. Пізніше, у 50-х р. минулого століття, А. Nestle, Л. Г. Перетц та інші дослідники розширили це поняття. Під кишковим дисбактеріозом стали розуміти зміну кишкової мікрофлори, що характеризується зниженням загальної кількості типової кишкової палички (з нормальною ферментативною та антагоністичною активністю), біфідобактерій і лактобактерій і появою лактозо-негативних ешерихій, гемолізуючих кишкових паличок, збільшенням кількості гнійних і гнорозних гнозів.

Діагностика.

Дослідження калу на дисбіоз є трудомістким та досить дорогим. ПВ клінічної практики використовується інтерпретація обмеженого спектра кишкової мікрофлори (2).

Особливо складно трактувати мікробіологічні знахідки у ранньому дитячому віці (3). Мікробіоценоз кишечника зазнає у перші дні та тижні життя істотних змін. Причому існує стійка думка, що ці зміни спостерігаються лише протягом першого місяця життя дитини. Так, А. М. Запруднов і Л. Н. Мазанкова виділяють три фази мікробного заселення кишечника дитини в перший місяць після народження: перша фаза, асептична, триває 10-20 год, друга фаза - фаза заселення - до двох-чотирьох днів, Нарешті, третя фаза являє собою період стабілізації мікрофлори. При цьому автори підкреслюють, що тривалість перших двох фаз варіює, залежно від безлічі факторів: зокрема, стану здоров'я новонародженого, часу і умов, в яких відбулося перше докладання його до грудей і т. д.

Таблиця. Нормальні показники мікрофлори випорожнень у дітей

Мікрофлора Нормальні показники
Патогенні ентеробактерії 0
Кишкові палички 10 6 -10 7
Лактозонегативні кишкові палички 0
Гемолізуючі кишкові палички 0
Умовно-патогенні ентеробактерії 0-10 3
Ентерокок 10 5 -10 6
Стрептокок 0-10 3
Стафілокок золотистий коагулазонегативний 0
Лактобактерії > 10 6
Біфідобактерії > 10 8
Гриби роду Кандіда 0
Дріжджоподібні гриби 0
Спорогенні анаероби < 10 3

У здорових дітеймікрофлора тонкого кишечника нечисленна: у здухвинній кишці загальна кількість бактерій становить 106 КУО/мл, а в інших відділах тонкого кишечника - менше 104 КУО/мл. Якщо в дванадцятипалій і худій кишках домінують стрептококи та лактобацили, то в товстому кишечнику переважає анаеробна флора. Найбільш заселена мікробами товста кишка: їх кількість досягає 1011 КУО/г фекалій.

Залежно від характеру змін просвітної мікрофлори товстого кишечника виділяють 4 ступені дисбіозу (2).

I ступіньхарактеризується зменшенням кількості біфідо- та/або лактобактерії на 1-2 порядки. Можливе зниження (менше 106 КУО/г фекалій) або підвищення (понад 108 КУО/г) вмісту кишкових паличок з появою невеликих титрів змінених їх форм (понад 15%).

II ступіньдисбіозу визначається за наявності одного виду умовно-патогенних мікроорганізмів у концентрації не вище 104 КУО/г або при виявленні асоціацій умовно-патогенних бактерій у невеликих титрах (103-104 КУО/г). Для неї характерний високий вміст лактозонегативних кишкових паличок (більше 104 КУО/г) або Е. coli із зміненими ферментативними властивостями (нездатних гідролізувати лактозу).

III ступіньДисбіоз реєструється при виявленні умовно-патогенних мікроорганізмів у високих титрах як одного виду, так і в асоціаціях.

Тип порушень при дисбіозі може бути ізольованим, комбінованим та дислокованим. Останній оцінюється також як IV ступіньдисбіозу, коли він розглядається ймовірність так званої декомпенсації, тобто. можливості селекції певних умовно-патогенних мікробів із вірулентними властивостями, які дислокують через кишечник у кров та є етіологічним фактором системних інфекцій (аж до сепсису).

Дисбіоз необхідно диференціювати з іншими захворюваннями:

· Кишкова інфекція;

· Антибіотикоасоційована діарея;

· Променева хвороба;

· Хронічні запальні захворювання кишечника;

· синдром подразненого кишечника;

· Синдром мальабсорбції;

· Гастроезофагальний рефлюкс;

· Непереносимість білків коров'ячого молока;

· еозинофільний ентерит та інша, більш рідкісна патологія.

Безперечні успіхи впровадження фармакотерапії антибактеріальними препаратами ініціювали проблему ятрогенного дисбіозу - дисбалансу мікробіома кишечника (1).

У природі антибіотики виробляються бактеріями, грибами придушення інших мікробів. Натуральні та напівсинтетичні антибіотики порушують обмін вітамінів за типом синдрому мальабсорбції Сульфаніламіди, прямо порушуючи обмін вітамінів, найчастіше фолієвої кислоти, мають антибактеріальну дію. Фторхінолони порушують синтез білка, знижують ферментативну активність слизової оболонки кишечнику за типом маль-абсорбції.

Сьогодні для нормалізації кишкової флори застосовуються:

1) пробіотики - рідкі або сухі;

2) пребіотики;

3) синбіотики (комбінації пре-про-біотиків);

4) симбіотики (комбінації пробіотиків).

Пробіотиками вважають життєздатні бактерії, які сприятливо впливають на здоров'я людини. До них відносять непатогенні види та штами лактобактерій, біфідо-бактерій, кишкової палички, дріжджових грибів Saccharomyces cerevisiae. Корисні властивості пробіотиків вже давно використовуються людиною для ферментації та консервації харчових продуктів - молока, м'яса, риби, зерна, овочів, фруктів, коренеплодів.

Пребіотиками прийнято вважати харчові речовини, що є субстратом для харчування та зростання пробіотиків. До них відносять некрохмальні оліго-полі-сахариди, білкові компоненти, гідролізати культур бактерій, інактивовані культури дріжджових грибів Saccharomyces cerevisiae.

У здорової людини кількість симбіотиків, мікроорганізмів кишечнику та сечостатевої системи становить до 600 видів. Їхня середня біомаса у людини вагою 80 кг більше 4 кг. З них заселяє ШКТ 60% мікрофлори, ротоглотку-15%, 11%-сечостатевий тракт (9%-вагінальний відділ), 14%-шкірні покриви. У процесі еволюції кишечник людини сформував симбіоз між бактеріями та клітинами організму.

Провідну роль біоценозі кишечника грають біфідобактерії. Вони налічують понад 30 видів. Контролюють процеси всмоктування білків, гідролізу жирів, синтезу вітамінів групи В, лізоциму, інтерферонів, цитокінів.

Дія пробіотиків на функцію кишечника (дані WGEO, 2008):

1) перетравлення їжі,

2) конкуренція за харчування та адгезію з патогенами,

3) локальна зміна рН та виробництво бактеріоцинів для пригнічення патогенів,

4) нейтралізація вільних радикалів,

5) стимуляція муцинів,

6) підвищення бар'єрної функції кишечника,

7) модифікація патотоксинів.

Імунологічний ефект пробіотиків:

1) активація локальних макрофагів,

2) збільшення продукції IgA,

3) модулювання цитокінів,

4) виклик гіперреакції на харчові алергени.

Ліками прийнято вважати симбіотичний препарат, що містить більше 109 КУО (колонія-утворюючі одиниці в 1г кожного виду бактерії). Препарати в дозі менше 109 КОЕг вважаються біологічно активними добавками. Але навіть збільшення дозування до 42Х 109 КОЕГ не вирішило проблему.

Для захисту препарату від кислотного впливу шлункового соку застосовуються кишковорозчинні капсули. Для корекції біоценозу кишечника необхідне внесення колоній бактерій, що містять до 10 симбіонтів. Найкращі умови для існування бактерій створюються у біоплівках. Ідеальний коректор біоценозу кишечника має містити: пробіотики, пребіотики, вітаміни та мікроелементи.

Література:

1. Липова Є.В., Яковлєв А.Б., Айвазян А.А. Коректори мікробіоценозу кишечника та шляхи підвищення їх ефективності. Тер.архів, 2015, N 11.С.139-143.
2. Ключарьова А.А. Мед. Панорама. №1, 2003.
3.Інтернетресурс. http://www.lvrach.ru/2003/05/4530319. Г. А. Самсигіна. Особливості розвитку біоценозу кишечника.

> Дослідження біоценозу кишечника

Ця інформація не може використовуватися при самолікуванні!
Обов'язково потрібна консультація з фахівцем!

Що таке біоценоз кишківника?

Біоценоз кишечника – це сукупність мікроорганізмів, які заселяють тонкий та товстий кишечник. До нормальної кишкової флори відносяться біфідобактерії, лактобактерії, кишкові палички, бактероїди, ентерококи. Решта мікроорганізмів є або умовно-патогенними (вони можуть стати причиною розвитку патології при зниженні місцевого імунітету та зменшення кількості нормофлори), або патогенними, які є збудниками інфекційних кишкових захворювань.

Негативний вплив на біоценоз кишечника мають наступні фактори: нераціональний прийом антибіотиків, протиракове лікування (хіміотерапія та опромінення), захворювання органів травлення, незбалансоване харчування, стреси.

Навіщо проводять це дослідження?

«Корисні» мікроорганізми виконують низку важливих функцій у травному тракті: беруть участь у процесі травлення їжі, стимулюють перистальтику кишечника, синтезують вітаміни групи В, вітамін К, сприяють формуванню місцевого імунітету, протистоять патогенним мікробам, вірусам, грибам. Тому будь-які зміни мікрофлори можуть позначитися на роботі ШКТ та стан здоров'я людини в цілому. І лікар, щоб виявити ці порушення та призначити правильне лікування, вдається до дослідження біоценозу кишечника.

За яких скарг необхідно перевіряти кишечник?

Дослідження біоценозу кишечника показано за наявності болю в животі, здуття, бурчання, тривалих розладів випорожнень, нудоти. Крім того, лікарі рекомендують обстежити кишечник алергікам, а також людям із різними шкірними захворюваннями.

У маленьких дітей показаннями до вивчення кишкового біоценозу є коліки, недостатнє збільшення маси тіла, зміна консистенції та кольору калу (зелений колір, домішка слизу та ін), часті респіраторні інфекції, алергічні дерматити.

Дають направлення на це дослідження терапевти, гастроентерологи, алергологи, педіатри. Здати аналіз можна у мікробіологічних лабораторіях державних лікувальних закладів та приватних діагностичних центрів.

Як правильно зібрати матеріал для дослідження?

Матеріалом вивчення біоценозу кишечника є кал. Він повинен бути обов'язково свіжозібраним, а саме ранковим, оскільки лабораторії приймають кал лише у першій половині дня. Дефекацію необхідно здійснювати в чисту кип'ячену тару, а вже звідти набирати матеріал для лабораторного аналізу. Доставити матеріал до медустанови необхідно максимум протягом 3 годин після його збору. Збирати кал слід в одноразовий стерильний контейнер спеціальною лопаткою, заповнюючи ємність приблизно одну третину. У цьому не можна порушувати стерильність.

Ще одна умова – не можна допускати змішування калу з сечею та збирати його після проносних ліків, клізми, введення свічок чи інших медикаментів у пряму кишку. При схильності до запорів слід сказати про це лікаря, і він призначить спеціальну дієту, що сприяє спорожненню кишечника.

Інтерпретація результатів

У бланку результату аналізу, де зазвичай міститься інформація про нормальні показники, лікар-лаборант вказує назви всіх виявлених мікроорганізмів та їх кількість. Далі лікар проводить інтерпретацію результатів і встановлює ступінь тяжкості дисбактеріозу. При першому ступені знижено кількість нормофлори і є мікроорганізми зі зміненими властивостями (наприклад, гемолітичні кишкові палички). При другому ступені в калі є невелика кількість умовно-патогенних мікроорганізмів на тлі загального пригнічення нормальної флори. Для третього ступеня характерна велика кількість умовно-патогенних мікроорганізмів та значне зниження кількості нормальних.

Людина і навколишнє середовище утворюють єдину екологічну систему, що знаходиться в біологічній рівновазі по відношенню до макро-і мікроорганізмів (МО). Загальновідомо, що нормальна мікрофлора (нормофлора або мікробіота), що заселяє кишечник людини, має важливе значення для регулювання оптимального рівня метаболічних процесів в організмі та створення високої колонізаційної резистентності шлунково-кишкового тракту (ШКТ) до умовно-патогенних МО. Однак останніми роками відзначається тенденція до значного зростання кількості різних патологічних станів, що супроводжуються порушенням мікроекологічної рівноваги кишечника, що потребує проведення відповідної фармакологічної корекції, яку часто називають також біотерапією. Вперше на істотну роль нормальної мікрофлори кишечника у життєдіяльності людини та підтримці її здоров'я вказав у своїх роботах видатний вітчизняний учений І.І. Мечніков. Він вважав, що молочнокисла дієта сприяє зменшенню кількості патогенних МО, називаючи молочнокислі продукти "продуктами довголіття". Саме І.І. Мечников вперше запропонував підтримувати нормальну мікрофлору кишечника на оптимальному рівні за допомогою МО та продуктів їхньої життєдіяльності.

Біотерапія включає такі поняття, як «пробіотики», «пребіотики» і «пробіотичні продукти».Протягом багатьох років існувало кілька трактувань терміну «пробіотик». D.M. Lilly, RJ. Stillwell вперше використали цей термін у 1965 р. з метою позначення метаболітів, що продукуються одними МО для стимуляції зростання інших. Термін "пробіотики" в буквальному перекладі означає "для життя" (стосовно живого організму), на відміну від терміна "антибіотики" - "проти життя". R. Parker термін «пробіотики» запропонував для позначення природних ад'ювантів – живих МО, введення яких у макроорганізм сприяє підтримці та відновленню біологічного балансу його нормофлори та чинить на нього позитивну дію. R. Fuller під поняттям «пробіотики» мав на увазі живі МО, які при введенні в корм тварин або до складу продуктів харчування людини (йогурти) позитивно впливають на організм шляхом оздоровлення мікрофлори кишечника. G.R. Gibson, M.B. Robefroid називали пробіотиками живі МО (наприклад, штами живих бактерій у йогурті), які повинні бути присутніми в продуктах у досить великій кількості, залишатися стабільними та життєздатними як при їх зберіганні, так і після введення в організм; адаптуватися в організмі господаря та сприятливо впливати на його здоров'я. Цими ж авторами вперше запропоновано запровадити поряд із терміном «пробіотики» та термін «пребіотики». На відміну від пробіотиків, пребіотики є речовинами або дієтичними інгредієнтами, які вибірково стимулюють ріст і біологічну активність МО в кишечнику, що позитивно впливають на склад мікробіоценозу. У рамках цієї статті ми зупинимося на характеристиці лише пробіотичних препаратів.

Загальна чисельність МО, що у різних біотопах людського організму, сягає величини порядку 1015, тобто. число мікробних клітин приблизно на два порядки перевищує чисельність власних клітин макроорганізму. Найзначніша частина (близько 60%) мікрофлори заселяє різні відділи ШКТ, приблизно 15-16% посідає ротоглотку. Урогенітальний тракт, крім вагінального відділу (9%), заселений досить слабо (2%). Решта МО посідає шкірні покрови. У травному каналі знаходиться понад 500 різних видів МО з біомасою 2,5-3 кг. Водночас макроорганізм та мікрофлора становлять єдину екологічну систему, яка перебуває у стані гомеостазу, або еубіозу. Найбільш важливими серед представників мікрофлори є лактобактерії (Lactobacillus acidophilus) та біфідумбактерії (Bifidumbaсterium bifidum), що становлять основу облігатної (індигенної) флори. До цієї ж групи належать бактероїди, клостридії, ентерококи та кишкова паличка. Видовий склад цих МО у людини генетично детермінований, і їх у кишечнику щодо постійно. При народженні у людини в кишечнику відсутні Lactobacillus acidophilus, проте надалі відбувається колонізація та швидке зростання цих МО. Bifidumbaсterium bifidum першими виявляються у новонароджених, що знаходяться на природному вигодовуванні, потрапляючи в стерильний кишечник з грудним молоком, пізніше інші бактерії (L. casei, L. fermentum, L. salivares, L. brevis) починають заселяти кишечник новонародженого в результаті його контакту середовищем. На відміну від облігатної, склад факультативної мікрофлори кишечника змінюється залежно від дії тих чи інших чинників довкілля. Така факультативна мікрофлора представлена ​​умовно-патогенними МО: стафілококами, стрептококами, клостридіями, протеєм, дріжджоподібними грибами та ін.

Порушення еубіозу позначають терміном "дисбіоз" або "дисбактеріоз" (останній вперше ввів A. Nissle у 1916 р.). У країнах СНД у літературі широко використовують термін «дисбактеріоз кишечника»; такий діагноз встановлюється виходячи з результатів дослідження мікрофлори товстої кишки. У зарубіжній літературі для позначення порушень складу кишкової мікрофлори використовують термін "bacterial overgrowth syndrome" ("синдром надлишкового бактеріального росту" [СІБР]), що включає зміну кількісного і видового складу МО, характерних для того чи іншого біотопу. Основна відмінність понять «СІБР» та «дисбактеріоз кишечника» полягає не стільки в термінологічних нюансах, скільки в тому змісті, що в них вкладається. При СІБР йдеться про зміну не «мікробного пейзажу» товстої кишки, а складу мікрофлори тонкої кишки. До причин СІБР належать зниження шлункової секреції, порушення функції або резекція ілеоцекального клапана, розлади кишкового перетравлення та всмоктування, порушення імунітету, непрохідність кишечника, наслідки оперативних втручань (синдром петлі, ентероентеральні анастомози), структурні порушення стінки.

Таким чином, шлунково-кишковий тракт колонізований бактеріями нерівномірно. Найвища густина мікробного обсіменіння в товстій кишці - близько 400 різних видів. Загальна біомаса мікробних клітин товстої кишки становить приблизно 1,5 кг, що відповідає 1011-1012 КУО/г вмісту (близько 1/3 сухої маси фекалій). Саме товста кишка через таку високу обсіменіння несе найбільше функціональне навантаження в порівнянні з іншими біотопами. Головна (резидентна) флора товстої кишки представлена ​​біфідобактеріями, бактероїдами та лактобацилами, які становлять до 90% усієї товстокишкової мікробіоти. Ці представники належать до анаеробних МО. До резидентної мікрофлори відносяться також фекальний ентерокок та пропіоновокислі бактерії, проте їх частка в загальному пулі мікробних популяцій незначна. Супутню (факультативну) мікрофлору представляють головним чином аеробні МО: ешерихії, еубактерії, фузобактерії, різні коки – загалом близько 10%. Менше 1% припадає на частку численних представників залишкової мікрофлори, включаючи аеробів та анаеробів. Загалом 90% кишкової мікрофлори посідає анаеробні бактерії, співвідношення анаероби/аероби становить 10:1. Таким чином, основними представниками кишкової мікрофлори є аеробні лактобактерії (L. acidophilus, L. plantarum, L. casei, L. fermentum, L. salivares, L. cellobiosus) та анаеробні біфідобактерії (B. bifidum, B. infantis, B. longum , B. adolescentis).

До основних функцій кишкової мікрофлори в нормі відносяться:

Колонізаційна резистентність макроорганізму (міжмікробний антагонізм, гальмування росту та розвитку патогенних МО, попередження поширення гнильних бактерій з нижніх відділів товстого кишечника у верхні, підтримання кислого рН, захист екосистеми слизових оболонок від патогенних МО);

Детоксикація (інактивація ентерокінази та лужної фосфатази, попередження синтезу токсичних амінів, аміаку, фенолу, сірки, діоксиду сірки, крезолу);

Ферментативна функція (гідроліз продуктів метаболізму білків, ліпідів та вуглеводів);

Травна функція (підвищення фізіологічної активності залоз харчового каналу, посилення активності ферментів, участь у кон'югації та рециркуляції жовчних кислот, метаболізмі жирних кислот та білірубіну, моносахаридів та електролітів);

Синтез амінокислот (аргініну, триптофану, тирозину, цистеїну, лізину та ін.), вітамінів (В, К, Е, РР, Н), летких (коротколанцюжкових) жирних кислот, антиоксидантів (вітаміну Е, глутатіону), біоамінів (гістаміну, серотоніну) , піперидину, γ-аміномасляної кислоти), гормонально-активних речовин (норепінефрину, стероїдів);

Антианемічна функція (покращення всмоктування та засвоєння заліза);

Антирахітична функція (покращення всмоктування кальцію та кальциферолів);

Антиатеросклеротична функція (регуляція рівня ліпідів, холестерину);

Антимутагенна та антиканцерогенна активність (гідроліз канцерогенів з числа продуктів метаболізму білків, ліпідів, вуглеводів, декон'югації жовчних та гідроксилювання жирних кислот, інактивації гістаміну, ксенобіотиків, проканцерогенних речовин та ін.);

Імунна функція (індукція синтезу імуноглобулінів, лізоциму, інтерферону, стимуляція системи локального імунітету, регуляція неспецифічного та специфічного клітинного та гуморального імунітету).

Кишкова мікрофлора може бути нормальною лише за фізіологічного стану макроорганізму. Однак кількісний та якісний склад нормальної мікрофлори, а також її функції можуть легко порушуватися, що призводить до розвитку дисбактеріозу, під яким в даний час розуміють кількісні та/або якісні зміни кишкового мікробіоценозу, а також поява МО у місцях, не властивих їх проживання. За даними сучасних епідеміологічних досліджень, дисбактеріозом кишечника тією чи іншою мірою страждає 90% населення планети. Це з нераціональним харчуванням, стресами, зниженням імунологічної реактивності організму, екологічними і фізико-хімічними чинниками довкілля, невиправданим і безконтрольним вживанням лікарських засобів, які впливають мікрофлору організму. Встановлено, що після перенесеної гострої кишкової інфекції за відсутності адекватної терапії дисбіотичні зміни у кишечнику зберігаються щонайменше 2-3 років. Особливо часто дисбактеріоз кишечника спостерігається у дітей 1-го року життя (70-80%) та новонароджених (80-100%). У дітей віком від 1 року дисбактеріоз виявляється у 60-70% випадків, у здорових дітей віком від 3 років – у 30-50%.

Можна виділити такі основні фактори розвитку дисбактеріозу:

А. Екзогенні:

Промислові отрути;

Порушення санітарно-гігієнічних норм у побуті та на виробництві;

Іонізуюче випромінювання;

Кліматогеографічні фактори;

Хірургічні втручання на органах ШКТ.

Б. Ендогенні:

Імунні порушення;

Стресогенні стани;

Неінфекційні захворювання ШКТ (патологія кишечника та жовчного міхура, виразкова хвороба шлунка та ін);

Інфекційні захворювання;

Цукровий діабет;

Ревматичні хвороби;

Голодування;

неправильне харчування;

Літній та старечий вік;

Нераціональний прийом лікарських засобів.

У дітей факторами розвитку дисбактеріозу також можуть бути:

анатомічні порушення;

Харчова алергія;

Похибки у харчуванні;

Антибактеріальна терапія (у тому числі раціональна).

Клінічні прояви дисбактеріозурізноманітні та багато в чому визначаються ступенем порушення нормального біоценозу кишечника. У ряду хворих будь-які прояви дисбактеріозу можуть взагалі бути відсутніми, проте найчастіше є такі характерні скарги:

Нестійкий стілець (запор, пронос чи його чергування);

Здуття та бурчання у животі;

Біль у нижній половині живота, що зменшується після відходження газів;

Нудота, відрижка, гіркота у роті.

Крім того, в результаті тривалого протікає дисбактеріозу вдруге виникає ціла низка патологічних станів, а саме:

Астеноневротичний синдром (зумовлений гіповітамінозом та інтоксикацією);

Анемія;

Гіпопротеїнемія;

Остеомаляція;

Зменшення маси тіла;

Гіповітаміноз (в основному для жиророзчинних вітамінів).

У дітей раннього віку при розвитку дисбактеріозу спостерігаються відрижка, блювання, зниження темпів наростання маси тіла, занепокоєння, порушення сну. Стілець може бути рясним, рідким або кашкоподібним, пінистим, зеленуватим, з кислим або гнильним запахом. Болі в животі носять нападоподібний характер, з'являються через 2-3 години після їжі і супроводжуються здуттям живота, позивами до дефекації. Клінічно розрізняють чотири ступені тяжкості порушень «мікробного пейзажу» кишечнику:

1 ступінь- Компенсований (латентний) дисбактеріоз, що характеризується зміною кількісного складу аеробних МО при нормальному співвідношенні біфідо-і лактобактерій. Клінічних ознак відсутні.

2 ступінь– субкомпенсований (локалізований) дисбактеріоз, що виявляється поряд зі зниженням якісного та кількісного складу ешерихій помірним зниженням вмісту біфідобактерій з одночасним збільшенням числа умовно-патогенних МО. При цьому в кишечнику має місце помірно виражений запальний процес (ентерит, коліт).

3 ступінь– поширений дисбактеріоз, що характеризується суттєвими змінами у якісному та кількісному складі нормальної мікрофлори. Клінічно проявляється дисфункцією кишечника різного ступеня тяжкості.

4 ступінь– генералізований (декомпенсований) дисбактеріоз, при якому поряд із суттєвим збільшенням вмісту кишкової палички спостерігається практично повна відсутність біфідобактерій та різке зниження рівня молочнокислих бактерій. Клінічно проявляється вираженою кишковою дисфункцією, бактеріємією, септичними ускладненнями, дистрофічними змінами з боку внутрішніх органів.

Існують загальні та специфічні методи оцінки мікробної екології та колонізаційної резистентності: гістохімічні, морфологічні, молекулярно-генетичні методи дослідження МО, комбіновані методи дослідження біоматеріалу, навантажувальні проби та ін. (табл. 3). Однак ці методи, доступні великим науково-дослідним установам, не можуть бути використані в повному обсязі у широкій лабораторній практиці. У зв'язку з цим найпоширенішим методом діагностики стану мікробіоценозу (зокрема, дисбактеріозу) у більшості випадків залишається рутинний бактеріологічний аналіз калу, а також полімеразна ланцюгова реакція, хромато-мас-спектрометрія та дослідження мікробних метаболітів.

До можливих клінічних наслідків дисбактеріозу належать:

Порушення травлення (діарея чи запор, метеоризм, біль у животі, відрижка, блювання);

Патологія травного каналу;

Алергічні дерматози (псевдоалергія);

Вторинні імунодефіцитні стани;

Ускладнення перебігу імунозалежної патології (бронхіальної астми, хронічних обструктивних захворювань легень та ін.).

В даний час цілком очевидно, що за своєю природою дисбактеріоз кишечника - це вторинне явище, що відображає функціональний стан ШКТ та біліарної системи у процесі взаємодії з навколишнім середовищем та у зв'язку з іншими проблемами людського організму. Тому не може розглядатися як самостійне захворювання.

Однак дисбактеріоз може призводити до розвитку інфекційно-запальних уражень різних відділів кишечника, а також підтримувати або посилювати патологічні зміни у шлунково-кишковому тракті. Разом з тим термін «дисбактеріоз» відноситься суто до мікробіологічних понять, і використовувати його як клінічний діагноз не можна. Дисбактеріоз кишечника практично ніколи не виникає ізольовано, тому для його корекції необхідно виявити і усунути фактори, що спровокували його розвиток. Без цього терапія пробіотиками буде малоефективною чи взагалі безглуздою. Так, А.І. Парфенов та ін з метою корекції дисбіотичних порушень кишечника рекомендують зниження надлишкового обсіменіння тонкої кишки, відновлення нормальної мікрофлори та моторики кишечника, поліпшення кишкового травлення.

Всі перелічені вище клінічні прояви дисбактеріозу кишечника, а також серйозні наслідки, до яких може привести цей стан, диктують нагальну необхідність його усунення. В даний час виділяють такі можливі шляхи корекції дисбактеріозу:

Лікування патології ШКТ;

усунення факторів ризику розвитку дисбактеріозу;

Призначення бактеріотерапії (пробіотиків);

Застосування імунокоректорів;

використання пероральних бактеріальних вакцин;

дієтичне харчування;

Ентеросорбція.

Найбільше значення серед методів корекції дисбактеріозу, на думку більшості фахівців, має використання пробіотичних препаратів. Пробіотики (еубіотики) є ліофільно висушеними живими ослабленими штами нормальної мікрофлори кишечника, які після прийому всередину заселяють його. Активізовані в кишечнику бактерії продукують оцтову і молочну кислоти, створюючи кисле середовище, яке пригнічує гнильні та газоутворюючі МО (клостридії, протей, бактероїди), а також синтезують антибактеріальні речовини, що гальмують поділ різних умовно-патогенних бактерій. ін). При цьому пробіотики призначаються не як замісна терапія, а як засоби, що забезпечують умови відновлення нормальної мікрофлори. Пробіотики застосовують як для лікування, так і для профілактики дисбактеріозу, особливо у дітей.Пригнічення пробіотиками процесів гниття та бродіння усуває метеоризм, нормалізує процеси травлення та всмоктування у кишечнику. Відновлення ж нормальної мікрофлори сприяє стимуляції імунної системи організму, підвищує його опір до інфекційних агентів, дає можливість реалізуватися багатьом іншим позитивним ефектам, які має нормальна мікрофлора на організм. У таблиці 4 наведено порівняльну характеристику пробіотиків, зареєстрованих в Україні.

Як видно з представлених у таблиці 4 даних, діючим початком біфідосодержащих препаратів є живі біфідобактерії, які володіють антагоністичною активністю проти широкого спектра патогенних та умовно-патогенних МО. Їхнє основне терапевтичне призначення полягає у забезпеченні швидкої нормалізації мікрофлори кишечника та урогенітального тракту. Тому біфідосодержащіе препарати застосовують з метою нормалізації мікробіоценозу ШКТ, підвищення неспецифічної резистентності організму, стимуляції функціональної діяльності травної системи, для профілактики госпітальних інфекцій у пологових будинках та лікарнях. Эти препараты назначают детям и взрослым при лечении острых кишечных инфекций (шигеллеза, сальмонеллеза, стафилококкового энтероколита, ротавирусной инфекции, пищевой токсикоинфекции), а также заболеваний ЖКТ (пептической язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, панкреатита, холецистита, хронических заболеваний печени и желчевыводящих путей), алергічних хвороб, пневмоній, бронхітів, що супроводжуються дисбактеріозом. Ці препарати призначають також при запальних захворюваннях урогенітального тракту, у хворих на хірургічний профіль із захворюваннями кишечника, печінки, підшлункової залози (у до- та післяопераційний період) з метою корекції мікробіоценозу кишечника. Дана група препаратів рекомендується під час проведення курсу антибактеріальної терапії, застосування глюкокортикостероїдів, нестероїдних протизапальних засобів, променевої терапії, хіміотерапії (при лікуванні пацієнтів з онкопатологією).

Діючою речовиною лактосодержащих препаратів є живі лактобактерії, що мають широкий спектр антагоністичної активності за рахунок продукції органічних кислот, лізоциму, перекису водню та різних антибіотичних речовин. Лактобактерії синтезують різні ферменти і вітаміни, що беруть участь у травленні, мають імуномодулюючу дію. Ці препарати доцільно призначати дітям та дорослим при лікуванні гострих кишкових інфекцій, хронічних захворювань шлунково-кишкового тракту з вираженими дисбіотичними явищами, особливо у разі дефіциту лактофлори або за необхідності використання цих препаратів у комбінації з антибіотиками. Досвід останніх років показав, що застосування лактосодержащих препаратів є високоефективним при лікуванні хворих на ротавірусний гастроентерит та інші кишкові інфекції, при яких антибактеріальна терапія малоуспішна.

Терапевтичні ефекти коливмісних препаратів обумовлені антагоністичною активністю кишкової палички щодо патогенних та умовно-патогенних МО, включаючи шигели, сальмонели, протей та ін. при дисбактеріозі кишечника, що протікає на тлі дефіциту E. coli Однак з урахуванням імуномодулюючої та ад'ювантної дії ліпополісахариду кишкової палички слід бути обережним при призначенні препаратів, що містять, хворим з неспецифічним виразковим колітом у стадії загострення, при якому стимуляція місцевого імунітету ШКТ небажана.

Зважаючи на численні позитивні ефекти лакто- та біфідовмісних мікроорганізмів для корекції дисбактеріозу кишечника та його профілактики найбільш доцільно використовувати комплексні препарати, що містять кілька основних компонентів нормофлори. Лінекс – один із найбільш збалансованих пробіотиків, до складу якого входять живі ліофілізовані бактерії з різних відділів кишківника. Lactobacillus acidophilus, Bifidumbakterium infantis v. liberorum, Streptococcus faecium. Зазначені бактерії є представниками нормальної мікрофлори кишечника, стійкі до антибіотиків та інших хіміотерапевтичних засобів, а також не передають цієї стійкості патогенним штамам МО. Потрапляючи в кишечник, складові Лінекса виконують всі функції нормальної мікрофлори кишечника: знижують рН кишкового вмісту, створюють несприятливі умови для розмноження та життєдіяльності патогенних МО, беруть участь у синтезі вітамінів групи В, РР, К, Е, С, фолієвої кислоти, створюють сприятливі умови для абсорбції заліза, кальцію, цинку, кобальту, вітамінів групи В. Крім того, молочнокислі бактерії у складі Лінекса колонізують тонкий кишечник та здійснюють ферментативне розщеплення білків, жирів, складних вуглеводів, у т.ч. при лактазній недостатності в дітей віком. Білки та вуглеводи, що не всмокталися в тонкій кишці, піддаються більш глибокому розщепленню в товстому кишечнику анаеробами, зокрема біфідобактеріями, що входять до складу Лінекса. Біфідобактерії продукують фермент фосфопротеїнфосфатазу, необхідну для метаболізму казеїну молока у грудних дітей, стабілізують мембрани епітеліальних клітин кишечника, беруть участь у резорбції моносахаридів та регулюють електролітну рівновагу в кишечнику. Компоненти Лінекса також беруть участь в обміні жирних кислот, мають гіпохолестеринемічну та антитоксичну дію. Крім основного пробіотичного ефекту, комбінація мікроорганізмів, що входять до складу Лінекса, забезпечує також його виражені бактерицидні та антидіарейні властивості. З урахуванням всього вищесказаного можна стверджувати, що Лінекс відповідає всім сучасним вимогам, що пред'являються до пробіотиків: має природне походження, створює кисле середовище в різних біотопах ШКТ, перешкоджаючи тим самим розмноженню гнильної та патогенної флори, нормалізує перистальтику кишечника, заселяє має клінічно підтверджений ефект та зручний для застосування. За останні роки у клінічній практиці накопичено значний позитивний досвід застосування Лінекса у дітей та дорослих.

Для профілактики та лікування дисбактеріозу поряд з лікарськими формами пробіотиків використовуються також продукти функціонального харчування та дієтичні добавки до харчового раціону. Це особливі форми пробіотиків, що є продуктами харчування, до складу яких входять живі пробіотичні штами мікроорганізмів, призначені для щоденного вживання і надають регулюючий вплив на фізіологічні функції та біохімічні реакції організму людини. До таких дієтичних добавок належить лінія продуктів «Біосім'я», яка містить компоненти нормальної мікрофлори кишечника, індивідуально збалансовані для різних вікових груп.

Пробіотики використовуються в основному як профілактичні засоби та супутня терапія, однак у майбутньому, на думку R. Walker та M. Buckley, можливе розширення показань для їх застосування, які включатимуть:

Біотерапію з використанням антибіотикочутливих бактерій для заміщення резистентних МО;

Запобігання транслокації патогенних бактерій зі шкіри та слизових оболонок у внутрішнє середовище макроорганізму;

Сприяння швидшому нарощуванню маси тіла;

Ерадикацію деяких видів бактерій із організму (наприклад, Helicobacter pylori);

Відновлення складу мікрофлори після лікування антибіотиками;

Зміна складу мікрофлори кишечника відповідно до особливостей дієти;

Поліпшення метаболізму оксалатів з метою зниження частоти утворення каменів у нирках та сечовому міхурі;

Руйнування потенційно небезпечних хімічних речовин;

Пригнічення патогенних МО (S. aureus та Clostridium difficile) у пацієнтів у стаціонарі;

Профілактику інфекцій сечового міхура.

Насамкінець варто підкреслити, що дисбактеріоз кишечника необхідно своєчасно діагностувати та лікувати, а ще краще – здійснювати його профілактику за допомогою пробіотичних препаратів та/або продуктів. Лікарі та пацієнти сьогодні мають достатній вибір засобів для збереження та підтримки рівноваги нормальної мікрофлори організму. Загальне завдання полягає в їх раціональному та цілеспрямованому застосуванні з урахуванням індивідуальних особливостей мікробіоценозу конкретного макроорганізму.

Пробіотики проти антибіотиків?

Фахівці стверджують – у ХХІ столітті на авансцену боротьби з людськими недугами, а також на їхню профілактику вийдуть мікробіологічні методи. Тому і розроблена наприкінці минулого століття нова концепція «Пробіотики та функціональне харчування», на думку наукового світу, є таким же значним досягненням XX століття, як політ людини в космос чи створення комп'ютерів.

Світлана РУХЛЯ

Функціональне харчування – те, що сприяє покращенню функціонування всіх наших органів та систем. Пробіотики - живі організми, які при застосуванні в адекватних кількостях мають на людину оздоровчий ефект.

Неправильне харчування та екологічні біди, неконтрольоване застосування антибіотиків у медицині та сільському господарстві, використання консервантів, хлорування води, стреси та... перелік можна продовжувати довго – призводять до виникнення дисбактеріозів. За даними академіка РАМН В. Покровського, на цю недугу страждають 90% російського населення. Видозміна мікрофлори знижує захисні сили організму, викликає порушення травлення та обміну речовин, а ті в свою чергу приносять людині багато серйозних недуг, включаючи цукровий діабет і бронхіальну астму.

За словами віце-президента Санкт-Петербурзького відділення Спілки педіатрів Росії та головного спеціаліста з харчування дітей комітету з охорони здоров'я професора Олени Булатової, «для нормальної життєдіяльності людському організму необхідна нормальна мікрофлора, основу якої складають пробіотичні мікроорганізми, насамперед біфідо-і. Науково обґрунтовано, що використання пробіотиків є найефективнішим шляхом корекції дисбактеріозів. Останнім часом у світі пройшло безліч наукових досліджень на цю тему, і їх результати дозволяють говорити про те, що наближається "ера пробіотиків", яка має змінити "еру антибіотиків".

При лікуванні дисбактеріозів найбільш ефективні сорбовані пробіотики, що є препаратами останнього (четвертого) покоління. Втім, лікування, як і діагностика, має залишатися прерогативою медиків, профілактикою порушень мікрофлори можна (і потрібно!) займатися самостійно. Благо сьогодні на міських прилавках «влаштовано» безліч продуктів функціонального харчування, до складу яких входять пробіотики. Але важливо розуміти, що ці продукти призначені не для одиничного масованого курсу «отримання корисних речовин», а для систематичного щоденного вживання. З чого випливає, що їх включення до раціону має стати настільки ж природною необхідністю/потребою, як, скажімо, чищення зубів.

До речі, як стверджують медики, для повноцінного життя/виживання бактеріям потрібне кисле середовище – відповідно з солодких кефірчиків і сирів наш організм отримує їх у мінімальній кількості. Однак, на радість ласунів, придбаний у кислому вигляді продукт можна підсолодити самостійно, і, якщо, не відкладаючи справу в довгий ящик, його відразу ж вжити – загрози життю та якості бактерій не станеться.

Дисбактеріоз кишечника– симптомокомплекс, який свідчить про порушення балансу між корисними бактеріями та патогенними мікроорганізмами у кишковій трубці. Виявляється як місцевими реакціями у вигляді нестійкості випорожнень, присутності патологічних домішок та метеоризму, так і загальними симптомами.

Місцеві прояви

Загальні прояви

Так як є симбіонтом людського організму і бере активну участь у багатьох життєво важливих процесах, при її дефіциті у дитини виникає безліч патологічних станів:

Причини та фактори ризику

Діагностика дисбактеріозу


Для виявлення причин та ускладнень дисбіозу можливе проведення та інших лабораторних та інструментальних методів дослідження. Їх доцільність визначає лікар.

Лікування

Терапія починається із призначення суворої дієти. Потім підключають замісну терапію для забезпечення нормального перетравлення та стимуляції зростання власної корисної мікрофлори. Також призначають посимптомну терапію, яка зазвичай найбільше турбує батьків.

Дієта

Основи дієтотерапії залежать передусім від віку дитини. Основні принципи засновані на забороні та рекомендації деяких продуктів:

До 1 року

При штучному вигодовуванні необхідно змінити суміш. Рекомендуються кисломолочні суміші, у складі яких є багато корисних бактерій.

При грудному вигодовуванні необхідно повністю перевести дитину на грудне молоко, а мати посадити на строгу дієту, яка відповідає дозволеним та забороненим продуктам, представленим раніше в таблиці.

Від 1 року до 3-х років

У молодшому віці, коли дитина вже харчується самостійно, без сумішей та грудей матері, необхідно обмежувати її раціон тими самими продуктами, які надані у таблиці.

Вся їжа має бути термічно обробленою. Необхідно вести суворий підрахунок калорій, оскільки будь-який енергодефіцит негативно впливає на організм дитини. У раціоні має бути достатньо всіх мінералів та вітамінів.

Діти старше 3-х років

Принцип харчування дітей старше трирічного віку відповідає даним, поданим у таблиці, крім деяких продуктів.

Так, для корекції вітамінодефіциту дітям старшого віку рекомендовані свіжі фрукти: банани, яблука (вони не повинні бути червоними, віддають перевагу сорту семеренка, лимонку). Необхідно виключити можливі алергени: шоколад, горіхи, фрукти червоного кольору (полуниця, малина, вишня тощо), помідори, мед, цитрусові.

Для стимуляції росту корисної мікрофлори необхідні різні види капусти (броколі, білокачанна, кольорова, пекінська та інші), бобові, висівки та інші.

Препарати

До основних ліків, дозволених у дитячому віці при дисбіозі, відносять:

Вилікувати дисбактеріоз у домашніх умовах можна, лише за умови виконання всіх призначень лікаря. Самостійне лікування, без лабораторного контролю, може призвести до хронізації процесу та погіршення стану малюка.

Можливі наслідки дисбактеріозу для малюка

  • імунодефіцитні стани;
  • порушення всмоктування продуктів – синдром мальабсорбції, що призводить до дефіциту корисних речовин та енергії, необхідних організму, що росте;
  • авітамінози: ознаки рахіту, ламкість і тьмяність волосся, лущення шкіри.

Профілактика

Як профілактика проявів дисбактеріозу рекомендовано:

  • своєчасно лікувати застудні захворювання під контролем лікаря, правильно приймати антибіотики;
  • ввести до раціону (кисломолочні, капуста, бобові, висівковий хліб та інші);
  • вчасно вводити прикорми;
  • гуляти на свіжому повітрі;
  • оздоровлювати дитину у санаторіях не рідше 1 разу на рік;
  • підтримувати хороше психологічне середовище.