20178 0
Аналіз плевральної рідини
Аналіз плевральної рідини необхідно проводити за такими напрямами: зовнішній вигляд, клітинний склад, біохімічне та бактеріологічне дослідження.Насамперед в оцінці плеврального випоту слід встановити, що є плевральна рідина-ексудат чи траассудат.
Транссудативний випіт виникає внаслідок порушення капілярного гідростатичного чи колоїдно-осмотичного тиску під впливом системних факторів.
Збільшення капілярного гідростатичного тиску спостерігається при застійній серцевій недостатності.
Прикладом зниження онкотичного тиску плазми є такий гіпопротеїнемічний стан, як цироз печінки. Обидва ці процеси сприяють скупченню плевральної рідини з низьким вмістом білка.
На противагу цьому ексудативний випіт є результатом уражень плевральної поверхні, що призводять до підвищення проникності капілярів або обструкції лімфатичних судин. Пошкодження плевральної поверхні виникає в результаті інфекційного або пухлинного процесу та сприяє утворенню плевральної рідини з високим вмістом білка.
Випіт, концентрація білка в якому перевищує 3 г/л, зазвичай називають ексудатом. У проведених нещодавно дослідженнях було зазначено, що концентрація білка, що дорівнює 3 г/л, прийнята за прикордонний рівень при діагностиці ексудативного випоту, призводить до помилок більш ніж у 10% хворих.
Отримано дані, що свідчать, що точніша діагностика ексудативного випоту можлива за наявності наступних трьох критеріїв: відношення концентрацій білка в плевральній рідині та в сироватці крові перевищує 0,5; відношення вмісту ЛДГ у плевральній рідині до сироватці крові перевищує 0,6 і вміст ЛДГ у плевральній рідині перевищує 200 ME або 2/3 від нормального рівня сироваткової ЛДГ. За відсутності зазначених ознак випіт є транссудатом. Таким чином, вважається, що перелічені критерії дозволяють провести найбільш точну диференціацію ексудативних та транссудативних випотів.
У табл. 132 наведено неповний список причин плеврального випоту, розділених залежно від того, чи є випіт транссудатом або ексудатом. Очевидно, що при диференціальній діагностиці транссудативного випоту необхідно мати на увазі клінічні стани, зумовлені підвищенням капілярного гідростатичного тиску або колоїдно-осмотичного тиску – іншими словами, гіпопротеїнемія будь-якої етіології.
Таблиця 132. Диференційна діагностика плеврального випоту
Причини ексудативного випоту різноманітніші, і звузити коло можливих захворювань допомагають різні методи дослідження.
Іноді має значення кількість рідини. Відзначають колір, прозорість, запах та наявність крові. Більшість ексудативних випотів і всі транссудативні випоту прозорі та мають солом'яне забарвлення. Рідина молочно-білого кольору свідчить про хилоторакс або хілезний випот.
Гній говорить про емпієм. Смердючий випіт свідчить на користь емпієми, викликаної анаеробними мікроорганізмами. Дуже в'язка рідина геморагічного характеру типова для злоякісної мезотеліоми.
Визначення числа лейкоцитів та еритроцитів у плевральній рідині іноді може надати велику допомогу в диференціальній діагностиці ексудативних плевральних випотів. Інтенсивні геморагічні випоти нерідко містять більше 10 х 10 11 клітин на 1 л.
Зазвичай подібні зміни виникають у травмі (гемоторакс), злоякісних новоутвореннях та емболії легеневої артерії. Геморагічний характер рідини надає наявність 5-10 х 109 еритроцитів в 1 л. Для надання плевральної рідини кров'янистого забарвлення достатньо додавання до неї 1 мл крові.
Отже, виявлення у плевральному випоті, що має геморагічний забарвлення, менше 10 х 10 11 еритроцитів в 1 л по суті не надає жодної допомоги у діагностиці. Транссудативні випоти рідко бувають геморагічні, тому виявлення геморагічного випоту на тлі застійної серцевої недостатності має бути підставою для пошуку іншого діагнозу, насамперед емболії легеневої артерії, ускладненої інфарктом легені.
Удар при травмі також супроводжується геморагічним випотом. Існують два тістечка, які можуть застосовуватися для визначення, чи дійсно плевральна рідина має геморагічний характер або це результат травматичної плевральної пункції.
Можна виміряти величину гематокриту у плевральній рідині та порівняти її з гематокритом крові. Однакові значення гематокриту свідчать на користь травматичної пункції, проте те ж саме може спостерігатися при торакальній травмі та рідше – при злоякісних новоутвореннях.
Крім цього, можна визначити, чи згортається плевральна рідина. Рідина, отримана при травматичній пункції, згортається протягом декількох хвилин, у той час як у крові, що міститься в плевральному випоті, дефібринація спостерігається через кілька годин або днів, і повноцінний потік взагалі не утворюється.
Загальна кількість лейкоцитів має меншу діагностичну цінність, проте вважається, що при транссудаті в 1 л міститься менше 10 х 10 9 лейкоцитів/а при ексудаті - більше 10 х 10 9 . Лейкоцитарна формула інформативна у двох випадках: нейтрофільний зсув (75%) свідчить про первинний запальний процес; лімфоцитарний зсув (>50%) - про хронічний ексудативний випот (може бути обумовлений туберкульозом, уремічним або равматоїдним плевритом) або про злоякісні новоутворення, насамперед лімфомі.
Причина превалювання у цих випотах мононуклеарних клітин у тому, що з зазначеними захворюваннями зазвичай спостерігаються не так на ранніх стадіях гострого інфекційного процесу. На момент плевральної пункції гострий нейтрофільний зсув змінюється мононуклеарним зрушенням.
Еозинофілія в плевральній рідині (>10 х 10 7 еозинофілів в 1 л) зазвичай не надає допомоги в постановці діагнозу, проте, як виявилося, означає, що випіт найімовірніше є зумовленим і матиме сприятливий результат. Крім того, наявність еозинофілів робить діагноз туберкульозу малоймовірним.
Як правило, вміст глюкози у плевральній рідині змінюється паралельно такому у сироватці крові. Низький вміст глюкози у плевральній рідині звужує диференціальну діагностику причин ексудативного випоту.
Відомо шість патологічних процесів, що призводять до низького вмісту глюкози в плевральній рідині: парапневмонічний випіт, і в першу чергу емпієма, при якому вміст глюкози майже завжди низький; ревматоїдний плевральний випіт (
Механізм, що призводить до зниження вмісту глюкози в плевральній рідині, являє собою комбіноване підвищення інтенсивності гліколізу в клітинах плевральної рідини, бактеріях або виникає в результаті пошкодження тканини плеври, а також транспортування глюкози з крові в плевральну рідину.
Для більш точного визначення вмісту глюкози дослідження слід проводити натще, а сироваткову концентрацію глюкози слід визначати одночасно з плевральною.
Останні кілька років великий інтерес викликало вимір рН плевральної рідини. Значення рН менше 7,3 обмежує диференціальний діагноз емпіємою, злоякісними пухлинами, колагенозами, розривом стравоходу та гемотораксом, а рН нижче 7,0 виявляється тільки при емпіємі плеври, колагенозах та розриві стравоходу.
Отже, низьке значення рН плевральної рідини (
До інших, більш специфічних методів дослідження плевральної рідини відноситься дослідження на LE-клітини у хворих на системний червоний вовчак і вовчаковий плеврит. Незважаючи на те, що рівень ревматоїдного фактора підвищується при ревматоїдному випоті, він може бути підвищеним при ряді випотів неревматоїдної етіології, отже, цей метод дослідження не є специфічним для діагностики ревматоїдного випоту.
У плевральній рідині, що має молочне забарвлення, необхідно досліджувати вміст жирів. У хілезному випоті виявляється високий вміст тригліцеридів та низький вміст холестерину, тоді як у хілоформному випоті підвищений вміст холестерину та знижений вміст тригліцеридів.
Тейлор Р.Б.
Між внутрішнім та зовнішнім листками плеври в грудях є невеликий простір. Коли в плевральній порожнині починає накопичуватися рідина, діагностується плеврит. При цьому листя запалюється, і на них у більшості випадків утворюється ексудат.
Причини скупчення рідини у плевральній порожнині
Майже завжди плеврит вторинний. Тобто ця хвороба не основна, і з'являється вона на тлі якоїсь серйознішої проблеми. Найчастіше накопичуватися рідина в плевральній порожнині починає з таких причин:
- травма грудини;
- набряк слизової оболонки, який з'являється при недостатності функції щитовидної залози;
- серцева недостатність;
- тромбоемболія легеневої артерії;
- цироз;
- онкологія (як при первинному вогнищі, так і у випадку з метастазами);
- уремія;
- туберкульоз;
- захворювання інфекційного чи алергічного характеру;
- запалення органів, розташованих у заочеревинному просторі;
- вузликовий періартеріїт;
- меланома.
У нормі плевральна порожнина має бути заповнена рідиною, але у просторі її зовсім небагато. При запаленні між листками може накопичуватися до кількох сотень мілілітрів ексудату.
Симптоми того, що в плевральній порожнині збирається рідина
Те, як плеврит буде проявляти себе, залежить, по-перше, від причини захворювання, а по-друге, від кількості рідини, що накопичилася. Але є кілька загальних ознак недуги. Серед них:
- відчуття постійної слабкості;
- біль;
- - Наслідок здавлювання бронхів рідиною;
- явно виражена блідість чи синюшність шкірних покривів;
- задишка;
- раптове підвищення температури (спостерігається, коли має місце запалення);
- набухання шийних вен;
- прискорене дихання.
Лікування стану за наявності рідини у плевральній порожнині
Насамперед потрібно визначити, чому хвороба почалася. Після цього основні зусилля мають бути кинуті усунення причини недуги. Якщо рідини в плевральній порожнині небагато, можна використовувати медикаменти:
Коли рідини дуже багато, однією медикаментозною терапією обійтися не вдасться. У таких випадках проводиться пункція і ексудат видаляється.
Поява випоту в плевральній ділянці – несамостійне симптоматичне явище. Воно має різноманітну етіологію. Багато факторів можуть призвести до розвитку патології: від функціональних порушень в організмі до лікарської помилки. Проте прогноз протікання порушення загалом сприятливий, але потребує оперативного втручання.
Плевральна рідина
Ліва і права легеня поміщені одночасно в два «мішки», які ніби втягнуті один в одного; між ними є вузький простір. Воно отримало назву плевральної порожнини або плеври.
«Мішки» по-науковому називаються листками плеври і є серозними оболонками:
- зовнішню парієтальну (прилеглу до внутрішньої поверхні грудної клітки);
- внутрішню вісцеральну (тонка мембрана, що обволікає найлегше).
Парієтальна оболонка має больові рецептори, що пояснює неприємну симптоматику, що супроводжує плевральний випіт.
Таким чином, між легкими та іншими тканинами є надійний бар'єр у вигляді порожнин, що не повідомляються один з одним. Вони підтримується тиск нижче атмосферного. Це сприяє перебігу дихального акта. Плевральна порожнина – це герметичний відсік, який в нормі заповнений невеликою кількістю рідини.
Рідина у плевральній порожнині – це норма. За складом вона схожа з кров'ю і є серозною речовиною. У нормальних умовах її кількість не перевищує 1-2 чайні ложки (15-20 мл). Ця речовина продукується клітинами парієтальної оболонки та капілярами прилеглих артерій. Періодично воно всмоктується через лімфатичну систему фільтрації (відбувається реабсорбція). Плевральна рідина активно відкачується із плеври – це природний процес. Завдяки цьому немає її скупчення.
Не варто плутати її з рідиною у легенях – це вже окреме патологічне явище.
Рідина в плевральній ділянці виступає як лубрикант – змащувальна речовина. Це полегшує пелюсткам плеври вільне ковзання один про одного під час вдиху та видиху. Інша її функція – підтримувати легені у розправленому стані під час руху грудної клітки при диханні.
Випіт - це патологічно великий обсяг біологічної рідини, що накопичилася в тій чи іншій порожнині організму без можливості її природного виведення. Відповідно, плевральний випіт – це збільшення обсягу рідини усередині плеври.
Процес її накопичення може відрізнятися етіологічно і симптоматично в залежності від характеру речовини, що виділяється. Плевральну щілину можуть заповнити такі типи випотів:
- транссудат;
- ексудат;
- гній;
- кров;
- лімфа.
Плевральний випіт може формуватися внаслідок порушення роботи кровоносної та лімфатичної систем, а також запалення.
Скупчення набрякової рідини в порожнині плеври
Рідина між плевральними листками може збільшуватися обсягами незалежно від запальних процесів. В цьому випадку її накопичення обумовлене збоєм природного процесу продукування або реабсорбції.
Для таких випадків застосовується термін «транссудат» (незапальний випіт) та діагностується гідроторакс (набряк у плевральній порожнині). Об'єм рідини, що накопичився, не в змозі самостійно залишити плевру.
Транссудат має вигляд жовтуватої прозорої рідини без запаху.
Причини
Наявність рідини в плевральній порожнині викликана двома основними фізіологічними порушеннями, пов'язаними з її виробленням та евакуацією:
- підвищена секреція;
- пригнічення процесу всмоктування.
Плевральний випіт транссудативного характеру також може утворитися внаслідок таких факторів:
- Серцева недостатність.У малому та великому колах кровообігу погіршується гемодинаміка, відбувається застій крові, підвищується кров'яний тиск. Починає формуватися місцевий набряковий випіт.
- Ниркова недостатність.Знижується онкотичний тиск, що відповідає за надходження рідин організму з тканин у кров. В результаті стінки капілярів пропускають її у зворотному напрямку, і виникає набряк.
- Перитонеальний діаліз.Підвищується внутрішньочеревний тиск. За рахунок цього місцева тканинна рідина піднімається і через пори діафрагми виштовхується в плевральну порожнину, збільшуючи тим самим обсяги плевральної речовини.
- Пухлини. У разі виникнення новоутворень може бути порушений відтік лімфи або крові з плеври. Формується транссудат, що накопичується.
Симптоми
Синдром скупчення рідини у плевральній порожнині поєднує в собі місцеву симптоматику та клінічні прояви того захворювання, яке його викликало. Чим об'ємніший випіт, тим важче протікає захворювання. Зазвичай йдеться про двосторонню патологію.
Об'єм випоту може досягати кількох літрів.
Масштабні скупчення рідини чинять тиск на органи грудної клітки.
Тим самим відбувається продавлювання легені. Це може призвести до такого:
- задишка;
- можливі рідкісні болі в грудях;
- сухий кашель, що повторюється;
- додаткові набряки навколо скупчення.
Діагностика
Синдром рідини в плевральній порожнині передбачає певні діагностичні процедури, найпопулярніша з яких – УЗД. Фахівці проводять низку заходів щодо виявлення випоту:
Важливо! При лікуванні показано відкачування транссудату з плеври за допомогою пункції.
Синдром скупчення плевральної рідини при запаленні
Накопичення рідини в плевральній порожнині може бути запущене запальним процесом. У такому разі лікарі говорять про ексудацію (виділення випоту у вигляді ексудату). Механізм перебігу цієї патології обумовлений інфекційним ураженням та включає наступні зміни в організмі:
Плевральна порожнина може заповнюватися такими типами запального випоту:
Лікування наголошує на антибактеріальній медикаментозній методиці і спрямоване на знищення інфекційного агента.Для видалення ексудату вдаються до хірургічної операції.
Рідина в плевральній порожнині після операції
У разі травми чи невдалого хірургічного втручання між плевральними оболонками легень може утворитися випіт як скупчення крові (гемоторакс).
Найчастіше до цього можуть призвести рясні внутрішні кровотечі — утворюється ущільнення, яке надає ефект, що здавлює, як на найлегшу, так і на грудну клітину.
В результаті порушується газообмін та гемодинаміка, що призводить до легеневої недостатності. Симптоматику визначає кількість рідини у плевральній порожнині.
При цьому хворий відчуває на собі ознаки втрати крові:
- анемія;
- тахікардія;
- зниження тиску.
При обстеженні лікарі виявляють глухий звук у ділянці грудей під час простукування. Аускультація діагностує порушення роботи органу та відсутність дихальних шумів. Для більш точного діагнозу застосовуються УЗД та рентген.
Важливо! Терапія гемотораксу передбачає введення в плевру дренажу та відкачування випоту з наступним накладенням швів.
Наслідком ускладнення після операції може стати і хілоторакс. Випіт у разі формується з допомогою скупчення лімфи. Невдале хірургічне втручання часто призводить до пошкодження парієтального листка плеври і лімфатичної протоки, що проходить в ньому. Таким чином, патологія з наявністю рідини в плевральній порожнині зумовлена причинами, пов'язаними з хірургічним втручанням:
При пошкодженні лімфатичного каналу рідина спочатку накопичуватиметься в клітковині середостіння. Після набору критичної маси, вона прориває плевральну пелюсток і виливається в порожнину. Ущільнення хилоторакса до переміщення їх у плевру може тривати тривалий проміжок часу – кілька років.
Симптоми захворювання схожі з ознаками зазначених вище патологій і є компресією органів дихання, перетискання вен, відмова легені.До цього додаються ознаки виснаження, тому що втрата лімфи - це втрата корисних для організму речовин: білків, жирів, вуглеводів та мікроелементів.
Діагностичні заходи ті ж, що і при гемотораксі (перкусія, аускультація, УЗД, рентген), із застосуванням лімфографії та додаванням контрастної речовини. Ця процедура дозволяє уточнити рівень пошкодження лімфатичної протоки.
Лікування хілотораксу проводиться шляхом пункції, дренажу або через перекриття лімфатичного каналу хірургічним шляхом.