При благополучному результаті лікування перелому пошкоджена кістка може переносити звичні навантаження, фактично повертаючись у вихідний стан до травми - це ідеальний варіант. Проте насамперед кісткова тканина має пройти певні «випробування» - стадії загоєння.
Руйнівна енергія: як виникає перелом
Травматологи використовують кілька класифікацій переломів, одна з яких заснована на силі на кістку при травмі. Лікарі виділяють низькоенергетичні, високоенергетичні та дуже високоенергетичні переломи.
При малій силі на кістку енергія розсіюється, і кістка, близькі м'які тканиниматимуть відносно невеликі пошкодження - людина може навіть позбутися парочки тріщин. Але якщо потужний механічний вплив протягом дуже короткого відрізка часу «вдарює» по кістці, вона накопичує величезна кількість внутрішньої енергії, Що різко вивільняється - це призводить до більш серйозного руйнування структури кістки і навіть ушкоджує прилеглі тканини.
Таким чином, енергетика перелому кістки визначає в результаті складність та характер травми. Наприклад, низькоенергетичним буде простий перелом кісточки під час кручення, а високоенергетичні переломи зустрічаються при аваріях на дорозі. Зрозуміло, що у першому випадку будуть значно нижчими, ніж у другому.
Стадії загоєння переломів кістки
Загоєння перелому можна умовно розділити на три стадії – пошкодження, відновлення (регенарція) та ремоделювання (перебудову) кістки.
Все, звичайно, починається з пошкодження. Паралельно з руйнуванням кістки при переломі безпосередньо після травми у постраждалій ділянці порушується кровопостачання та розвивається запалення, розвивається некроз тканин. Порушення кровообігу не менш значущі, ніж пошкодження кістки - вони можуть погіршити загоєння: кров живить усі органи та системи нашого організму, і кістяк не є винятком. Якщо в області перелому кровообіг порушується – процес загоєння уповільнюється. І навпаки: наявність у сфері перелому повноцінної мережі кровоносних судинпозитивно вплине процес відновлення.
Наступна стадія – відновлення, або регенерації кістки, протікає за рахунок окостеніння нових клітин. При стабільному остеосинтезі омертвілі області кінців перелому можуть заміщатися новою тканиною шляхом ремоделювання - перебудови. Це називається контактне загоєння, яке залежить від вирівнювання (збігу) уламків, стабільності фіксації перелому та кровопостачання у пошкодженій ділянці.
Формування кісткової мозолі – один із ключових моментів зрощення переломів. Кісткова мозоль накриває фрагменти перелому, стабілізує їх і служать надалі основою як біологічний матрикс для благополучного зрощення та ремоделювання кістки.
Кісткова мозоль утворюється в такий спосіб: у зоні перелому починається активний розподіл нових клітин і виникає їх надлишок - за цей рахунок і утворюється мозоль. На цьому етапі важливо, щоб лікар визначив ступінь жорсткості іммобілізації: занадто жорстка порушить місцевий кровообіг, надто нестабільна - уповільнить зрощення перелому Потім між уламками кістки утворюються містки, відбувається перебудова кісткової мозолі – перелом починає «заростати». Поступово кісткова мозольперетворюється на губчасту кістку, в ній накопичується кальцій і вона стає міцнішою.
Прискорити зрощення? Цілком можливо!
Цей складний, і чого вже приховувати, тривалий процесможна суттєво прискорити. Для цього фахівці французької фармацевтичної компанії Pierre Fabreрозробили унікальний препарат. Остеогенон - препарат, який допоможе скоротити всі стадії загоєння перелому, а також знизити ризик утворення хибних суглобів та виникнення повторних переломів.
Ефективність препарату пояснюється тим, що його склад повністю ідентичний до складу кістки людини. Він містить мінеральну складову (гідроксиапатит – кальцій з фосфором у фізіологічному співвідношенні 2:1), а також органічну частину (осеїн). До складу осеїну входять спеціальні білки, фактори росту (ТФР, ІФР-1, ІФР-2), колаген I типу; остеокальцин. Остеогенон є не тільки будівельним матеріаломта заповнює травмовану кісткову тканину, але й стимулює утворення нової кісткової тканини.
Сьогодні це єдиний препарат, що містить фізіологічну сіль кальцію, що забезпечує максимально високу біодоступність кальцію, яку отримують пацієнти з прийомом Остеогенону (38%) порівняно із звичайними солями кальцію. Важливо, що при цьому ризик розвитку небажаних побічних ефектівмінімальний: кальцій з гідроксіапатиту вивільняється повільно та рівномірно, тому не створює ризику розвитку аритмій та небезпечних лікарських взаємодій.
Завдяки присутності фосфору кальцій з Остеогенону фіксується саме в кістках, а не в нирках і не провокує розвитку загострення. сечокам'яної хвороби. Таким чином, Остеогенон відмінно переноситься серед пацієнтів із захворюваннями сечовидільної системи.
У порівняльних дослідженнях Остеогенон значно скорочував терміни загоєння переломів: пацієнти, які приймали Остеогенон, ставали на ноги на 2-3 тижні раніше порівняно з контрольною групою хворих. Важливим є те, що ефект Остеогенону був яскраво виражений незалежно від локалізації перелому, як у випадку гострої травми, і при уповільненому процесі зрощення кістки. З метою прискорення зрощення переломів Остеогенон приймають по 2 таблетки 2-3 рази на добу. Курс лікування становить близько 3-6 місяців, але тривалість терапії визначає лікар.
Перед застосуванням препарату обов'язково порадьтеся з лікарем та уважно прочитайте інструкцію.
Загоєннявідбувається шляхом формування кісткової мозолі, тобто новоутвореної кісткової тканини, що з'єднує кінці обох уламків. Ця нова кісткова тканина, закінчивши цикл свого розвитку, зазнає потім процесу зворотного розвитку. повного зникненнявсіх, так би мовити, надлишків.
Цікаво відзначити, що в переважній більшості випадків кількість кісткової тканини, що утворює мозоль, буває значно більшим, ніж потрібно для скріплення кісткових уламків. Складається враження, що доти, доки зрощений перелом не буде практично випробуваний на міцність, кісткова мозоль залишається надмірною.
Цей дивовижний феномен живої природизалишається досі не поясненим з погляду закономірностей, що регулюють та керують процесами регенерації кісткової тканини.
Взагалі слід зазначити, що кількість досліджень, присвячених вивченню процесів загоєння переламаної кістки в людини, дуже мало. Водночас кількість експериментальних дослідженьвеличезно. Тому передбачувані закономірності в еволюції розвитку кісткової мозолі ґрунтуються головним чином на дослідженні тварин, у яких штучно, переважно оперативним шляхом, Створюється або дефект кістки протягом (це має місце найчастіше), або кістка піддається простій остеотомії.
Але, не кажучи вже про те, що жодне тваринане може бути повністю прирівняно до людини, умови, за яких виникає перелом у людини, нічого спільного з так званим експериментальним переломом немає. Це необхідно пам'ятати при використанні даних, отриманих в експерименті для клінічних цілей. Прикладом можуть бути судження деяких експериментаторів про роль гематоми в освіті кісткової мозолі: при хірургічному створенні експериментального перелому проводиться гемостаз, рану багаторазово осушують марлевими серветками і крововилив, який залишається між площинами зламу, навколо них і далеко від них нічого спільного з гематомою у травми перелом людини не має.
Тому, говорячи про загоєння перелому у людини, є необхідним зіставлення даних морфології з клінічними проявамиеволюції розвитку зрощення перелому Це тим більше важливо ще й тому, що далеко не завжди рентгенморфологічно виражена мозоль знаменує собою зрощення: нерідко на рентгенограмі можна бачити чіткі, з'явилися кісткові розрощення з боку обох уламків, а клінічно не тільки немає зрощення, але в місці перелому визначається майже така ж рухливість уламків, як і на початку лікування.
І навпаки, особливо в області епіметафізів, рентгенографічно ніяких ознак утворення мозолі ще немає, а клінічно можна констатувати достатню нерухомість та стійкість уламків навіть для призначення функціональної терапії. До речі, ті ж явища спостерігаються, щоправда значно рідше, і при діафізарних переломах.
Ці безперечні факти ставлять перед клініцистомдуже важкий і складне питання- чи так важливо і необхідне точне зіставлення уламків при репозиції. Чи дійсно важливо та необхідно забезпечити повну нерухомість у місці перелому?
Адже щоденні клінічні спостереження показують, що часто-густо непоставлені уламки відмінно зростаються, а ідеально репоновані і міцно утримувані часом чомусь виявляють тенденцію до уповільненому зрощенню, котрий іноді зовсім зростаються, утворюючи хибний суглоб.
Так само добре відомо, що ні прийом препаратів кальцію, ні вітамінозна їжа не надають помітного впливуна хід зрощення перелому, так само як не має скільки-небудь вираженого значення стан центральної та периферичної нервової системина цей процес: всім відомо, що переломи кісток у хворих, які перенесли дитячий церебральний параліч, зростаються в ті ж терміни і так само добре, як у абсолютно здорових людей; минулі у нашому столітті війни з безперечністю показали, що при пошкодженні периферичних нервівпереломи зростаються не гірше, ніж без них.
Все це свідчитьпро те, що провідна роль у визначенні зрощення переломів залишається за клінікою, у розпорядженні якої мають бути і лабораторні, і рентгенологічні можливості, завдяки чому можна приймати рішення, що ґрунтуються на поєднанні всіх необхідних для кожного конкретного випадкуданих.
Власне кажучи, процес утворення кісткової мозолівиникає внаслідок тканинного подразнення, спричиненого травмою. Отже йдетьсяпро травматичному запаленнів області перелому, що характеризується гіперемією, а значить еміграцією рухомих клітин (лейкоцитів) та подальшим становленням нерухомих, тобто тканинних клітин.
Важливо, що весь цей складний процес спочатку розвивається в галузі гематоми, з якої формується кров'яний потік. В. О. Марков своєї монографії пише з цього приводу: "Організується та частина екстравазаторів, яка розташовується безпосередньо в площині перелому і поблизу неї". І далі: «Проліферативна реакція запалених тканин, частиною якої є організація екстравазаторів крові, є початок регенеративного процесу пошкоджень кістки».
Кісткова тканина, так само як будь-яка інша, що сталася з сполучної тканини, утворюється з середнього ембріонального листка. Однак важливо відзначити, що навіть перші зачатки зародкової тканини, що знову з'являється, носять явні ознакиспецифічності. З цього можна дійти невтішного висновку, що освіту кісткової мозолі є неминучим результатом филогенетической функціональної розв'язаності, чи, як зараз прийнято говорити, програмування. Отже, навряд чи будь-які заходи зможуть за інших рівних умов прискорити проходження природного шляхукісткоутворення при загоєнні перелому
Ця дуже важлива фактична обставина має лежати в основі наших суджень щодо можливості застосування методів стимулювання регенерації кісткової тканиниз метою її прискорення: думати потрібно не про прискорення регенерації (що навряд чи можливо!), а про боротьбу з уповільненою консолідацією та з утворенням хибних суглобів, тобто про створення найбільш сприятливих умовдля розвитку кісткової мозолі у звичайні терміни.
Всі дослідники сходяться на тому, що в утворенні кісткової мозоліберуть участь і периост, і ендост. Однак ми повинні ясно уявити, що виникнення перелому з його численними дрібними кістковими осколками, що впроваджуються в навколишні м'які тканини і в кістковомозковий канал, з кровотечею, яка зовсім не припиняється відразу після порушення цілості кістки та іншими патологічними явищами, кардинально змінює якість клітин. і периост і ендост: відбувається активізація малодиференційованих камбіальних клітин того і іншого.
І якщо ці клітини в періості розташовані лише в безпосередній близькості від кортикального шару кістки, то поняття про ендост має бути значно розширено, бо клітини камбію розташовуються і всередині компактної кістки, оточуючи судини гаверсових каналів, і в опорній речовині кісткового мозку, і по ходу кровотворних судин, що знову утворюються, проростаючих кров'яний згусток. Тому говорити про переважну роль саме периоста в утворенні кісткової мозолі, мабуть, немає достатніх підстав. Правильніше представляти весь цей складний процес як комплекс біологічних, строго спрямованих реакцій з боку всіх тканин пошкодженої області, на тлі певних біохімічних та ферментативних зрушень, що забезпечують поступовість та циклічність утворення кісткової мозолі, тобто процесу загоєння перелому.
Саме в цьому аспекті необхідно торкнутися питання щодо впливу функції пошкодженої кінцівкина структуру кісткової мозолі, що утворюється.
Враховуючи вищевикладене, потрібно визнати функціональне навантаження на місце перелому непотрібним і навіть шкідливим до організації провізорної мозолі, тобто до початку осифікації.
Справа в тому, що наявність основних органічних речовин і гістологічних структур, з яких складається остеоїдна тканина, недостатньо для того, щоб назвати це кістковою мозоллю, що сформувалася. Необхідно, щоб остеоїдна тканина сприйняла мінеральні солі, головним чином фосфорнокислі та вуглекислі солі кальцію, і щоб вони зрештою виявилися пов'язаними один з одним. Цей етап розвитку і буде знаменувати собою формування істинного регенерату, тобто такої кісткової тканини, яка може відповісти на функціональне навантаження адекватною реакцією.
Все сказане вище має пряме відображення в клінічному перебігу . Перший період, період гострого запалення, клінічно супроводжується підвищенням місцевої, іноді і загальної температуриі явищами припухлості в області перелому та поблизу нього. Приблизно до кінця першого тижня, а при епіметафізарних переломах трохи пізніше ця припухлість значно зменшується, інколи ж зовсім зникає. У міру зменшення припухлості послаблюється інтенсивність болю як самостійного, так і при пальпації. До кінця другого тижня, якщо область перелому доступна для дослідження, можна відзначити значне зменшення рухливості уламків.
До кінця третього тижня болю при пальпації місця переломумайже проходять, а рухливість уламків зменшується настільки, що можна виявити лише пружність їх. Потім міцність спайки збільшується і приблизно до четвертого-п'ятого тижня рухливість уламків зникає зовсім. Рентгенографічно на той час визначається чітко видима «димка» кісткової мозолі, нерівномірно імпрегнованої солями. Щілина між уламками ще збережена, і кінці уламків чітко контуруються, але видаються остеопорочними. Згодом кісткова мозоль ущільнюється, зменшуючись у розмірах. На той час хворий вже вільно рухає кінцівкою, не відчуваючи болю.
При епіметафізарних переломах рентгенографічно обумовлена кісткова мозольвиявляється значно меншим, ніж при переломах діафізів. Клінічна картинавідрізняється від щойно описаної тим, що рухи у прилеглому суглобі спочатку виявляються більш обмеженими.
Слід мати на увазі, що клінічно та рентгенологічно обумовлений зрощення переломуне є синонімом одужання та відновлення працездатності. Останнє затримується до повної функціональної адаптації до побутових та професійних потреб. Нижче наводиться порівняльна таблицясередніх термінів консолідації (за Брунсом) та середніх термінів відновлення працездатності.
При травмах кістяка з'являється кісткова мозоль. Вона ніяк не пов'язана зі звичним ущільненням шкіри, утворюється в період зрощення, сприяє регенерації та відновленню, але за відсутності правильного лікуваннятріщин і переломів, вона може стати причиною дискомфорту при русі та постійних болів. Кісткова мозоль на нозі з'являється поступово, при своєчасної діагностикивона легко усувається і не призводить до жодних негативних наслідків.
Види кісткових мозолів
Спочатку розберемося, що таке кісткова мозоль. Це спеціальна структура, яка утворюється під час відновлення кістки внаслідок її травм. Загоєння складається з декількох етапів, тому кісткові мозолі поділяють на кілька видів:
- Періостальна кісткова мозоль з'являється відразу після травми на місці зрощення. Правильне зрощення відбувається за повної нерухомості (іммобілізації) пошкоджених кісток. Особливо важливо при уламкових переломах дрібних кісточок.
Така мозоль найшвидше розвивається через активне постачання крові. - Ендостальна кісткова мозоль утворюється у внутрішній частині кістки одночасно з періостальною, але тільки розвивається вона повільніше. Таке потовщення може наростати прямо на місці перелому, на кістках, що випирають, може бути помітна неозброєним поглядом. Найчастіше дефект видно на гомілках, плюсневих та променевих кістках.
- Інтермедіарна (проміжна) мозоль – наступна стадія загоєння. Вона утворюється між двома уламками кістки, допомагаючи наростити кісткову тканину між ними. Цей вид мозолі непомітний на рентгені та рідко потребує лікування.
- Дзвінокозний мозоль з'являється при зрощенні м'яких тканин. Характеризується появою припухлості та набряків у м'язової тканини, дискомфорту та больового синдрому, який зберігається протягом тривалого часу
- Параосальний різновид мозолі найнебезпечніший, він частіше з'являється в трубчастих кістках (плюсна, ноги, руки), рідше - в губчастих (п'ята, зап'ястя). Змінює форму і структуру зламаної кістки, оточуючи її промовцем кістковим наростом, який є досить крихким і може зламатися навіть за невеликого навантаження.
Механізм освіти
Щоб розібратися докладніше з процесом утворення кісткового мозоля, необхідно спочатку розібратися з тим, як виглядає взагалі кісткова системаі з чого вона складається.
Будова кісткової тканини
В організмі людини виділяють два види кісток: довгі (кістки ніг і рук: плече, гомілкові кістки, кісточка, гомілка, стегно, фаланги пальців) та плоскі ( черепні кістки, лопатки, ребра, клубові кістки). Швидкість і процес відновлення у яких відрізняється. Так, формування кісткової мозолі після перелому відбувається лише у довгих кістках.
Сама кістка складається з колагенових волокон правильної форми, розташованих платівками. Зовні вона вистелена тонким, але міцним шаром кальцинованої тканини, внутрішньокісткове місце займає кістковий мозок.
Процес регенерації, термін відновлення кістки
Формування кісткової мозолі необхідне відновлення цілісності кісток. Швидкість цього процесу залежить від віку пацієнта, стану його здоров'я та індивідуальних особливостейорганізму, якості першої допомоги та подальшої терапії, а також від виду травми. Якщо немає зміщення кістки та пошкоджень окістя, то загоєння протікатиме швидше.
Джерелом відновлюючої функції є клітини окістя і ендосту (шар сполучної тканини, що формує кістковомозковий канал у трубчастих кістках), а також волокна кісткового мозку та мізенхіальні (стволові) клітини, що знаходяться в оболонках судин.
Середні терміни утворення кісткової мозолі при переломі нижніх кінцівок:
- Берцеві кістки (стегно, гомілка) відновлюються протягом 2-7 місяців;
- Кісткова мозоль на пальці ноги утворюється за 1-1,5 місяці, під час лікування рекомендується носити зручне взуття, що запобігає подальшому пошкодженню;
- П'яткові кістки відновлюються 2-3 місяці, під час яких необхідно зняти навантаження на ногу, можлива повна іммобілізація стопи.
Стадії формування мозолі
Утворення кісткової мозолі при переломі відбувається відновлення цілісності кістки, цей процес складається з кількох етапів, які займають тривалий час і вимагають спостереження фахівця, щоб виключити можливість розвитку патологій.
Розглянемо, як утворюється кісткова мозоль, які етапи включені до цього процесу:
- Аутоліз. Відразу виникає набряк м'яких тканин. До осередку захворювання спрямовуються лейкоцити, що переробляють ушкоджені клітини. На 3-4 день після травми приходиться пік цієї стадії, потім вона поступово затихає. У цей час утворюється первинна омозолілість у вигляді рубця. Етап триває 8-9 діб;
- Поліферація У цей час починає зростати кількість клітин сполучної тканини, що утворюються активні речовинидля мінералізації кістки, що сприяє затвердінню тканин та формуванню кісткової мозолі. Така стадія займає 10-30 днів;
- Розбудова кісткової тканини. Відновлюється правильний кровообіг травмованої кістки, хрящова тканинатвердне і замінюється кістковою. Тривалість процесу становить 1-5 місяців;
- Повне загоєння відбувається через 6-12 місяців. У цей час відновлюються всі функції кістки, її внутрішня структура, формується окістя та збільшується кількість її кровоносних судин.
Чинники, що впливають на процес регенерації
Заростання кістки – це складний процес, який залежить від багатьох факторів.
- Терміни відновлення цілісності кістки безпосередньо залежать від гормонів, відповідальних за утворення кальцію, та факторів зростання організму. Отже, будь-які порушення обміну речовин та гормональної системиможуть прискорити чи уповільнити процес регенерації кісткових тканин.
- Здатність до утворення кісткової мозолі зменшується із віком. У жінок за 35 та чоловіків після 50 помітно знижується регенерація. У людей похилого віку в кістках помітні незаповнені порожнечі. У деяких пацієнтів можуть з'явитись ділянки нежиттєздатної або денервованої кістки. Це є ознакою відсутності регенерації у кісткових тканинах.
- Значно уповільнюють одужання гематоми у місці перелому, механічне навантаження на пошкоджену ділянку, недолік м'язової тканини у хворій ділянці стає перешкодою для повноцінного кровообігу. При пошкодженні окістя та кісткового мозку швидкість регенерації знижується, тому що саме ці елементи кістки нарощують нову сполучну тканину для відновлення.
Поради, як уникнути патологічних утворень при відновленні
Саме новоутворення необхідне лікування перелому, його поява є фізіологічним процесомзавдяки якому зростаються кістки. У поодиноких випадках може знадобитися видалення, якщо кісткова мозоль після перелому запалюється і опухає, або присутні хворобливі відчуття. Щоб уникнути хірургічного втручання, важливо стежити за здоров'ям своєї кісткової системи:
- Звертатися до фахівця за підозр на будь-які травми кісток;
- Дотримуватися рекомендацій лікаря: носити гіпс або пов'язку протягом усього належного часу, щоб не дати пошкодженим кісткам зміщуватися;
- Спостерігатися у лікаря, щоб запобігти патології, що виникають у процесі відновлення цілісності кістки;
- Дотримуватись правил антисептики, не допускати потрапляння інфекцій при відкритих переломах.
Діагностика
Щоб визначити патологічне кісткове розростання візуального оглядунедостатньо. Рекомендується провести рентгенографію для аналізу стану. Існує кілька основних ознак, що вказують на патології зрощення:
- Безперервні болі та дискомфорт на місці перелому;
- Гіперемія та набряклість;
- Локальне підвищення температури у сфері травми;
- Нагноєння у місці зрощування, що тягне .
Багато хто запитує, як виглядає кісткова мозоль на рентгені — вона схожа на хмару, що розпливлася на місці зрощення кісток. Фотографії роблять протягом всього процесу відновлення, щоб відстежити динаміку реабілітації пацієнта та не допустити появи ускладнень (розростання кісткової освіти та її проростання у м'які тканини).
Методи лікування патологічних розростань
Під час лікування перелому необхідно консультуватися з фахівцем та робити рентгенівські знімкиконтролю відновлення кістки. Зазвичай пацієнти не помічають перших ознак кісткової мозолі, що розрослася, поки вона не починає доставляти незручності.
Найчастіше після перелому проводиться реабілітація, що запобігає надмірному нарощуванню кістки. Це досить тривалий процес, але при виконанні всіх призначень лікаря кісткова освітане збільшується у розмірі, лише виконує свою основну функцію – відновлює цілісність кісток.
При консервативному лікуванніпризначається постільний режимна 2 – 3 дні, рекомендується знизити фізичну активність, не допускається перегрів та переохолодження. Кістковий мозоль на п'яті викликає найбільше труднощів при терапії, адже її необхідно зберігати в спокої, а значить, упор на ступню неприпустимий.
Вилікувати кісткову мозоль можна за допомогою фізіотерапії, найбільш ефективні ударно-хвильова терапія, магнітотерапія прогрівання та електрофорез, що значно прискорюють регенерацію сполучної тканини.
Якщо ви помітили, що новоутворення розрослося і приносить дискомфорт у повсякденному житті, то лікарі вам підкажуть, як видалити кісткову мозоль швидко. Для цього проводиться хірургічне втручання, яке фахівці рекомендують застосовувати тільки в крайніх випадках. Після проведення операції нерідко виникає запалення, що може призвести до серйозних наслідківдля хворого
Рецепти народної медицини
За допомогою народної медицинипроводиться лікування кісткових мозолів. Домашні рецепти прості та доступні, за їх допомогою можна полегшити симптоми прояву патології. Не рекомендується використовувати грілку, всі методи повинні бути делікатними та щадними.
Сама кісткова мозоль – це нормальне фізіологічне явище, що спостерігається при переломах та тріщинах, саме вона сприяє зрощенню пошкоджених кісток. на повне відновленняЦілісність може знадобитися від 6 до 12 місяців залежно від виду травми, від виконання приписів лікаря та від індивідуальних особливостей організму. Кісткова мозоль на нозі може вимагати лікування, але рекомендується звернути увагу на консервативні методики усунення недуги. Наріст видаляють хірургічним шляхомякщо він приносить незручності і заважає ходити. Але після її проведення зростає ризик появи запалень та рецидивів.
Як протікає у рентгенологічному зображенні процес загоєння переломів? Як відомо, репаративний процес здійснюється за допомогою так званої мозолі. Ця мозоль виходить з ендосту, самої кісткової речовини та періосту (ендостальна, інтермедіарна та періостальна мозоль). Головна, різко переважна роль при загоєнні, як цього навчили особливо рентгенологічні спостереження, випадає частку періостальної мозолі.
Розвиток мозолі проходить через три стадії - сполучнотканинну, остеоїдну та кісткову. Кров, що вилилася з розірваних судин, утворює в районі перелому між уламками і осколками. велику гематому. Кров дуже швидко згортається, і в фібринозно-кров'яний потік з кісткового мозку і особливо окістя вже в перші години після травми спрямовується величезна кількість молодих сполучнотканинних елементів, наростає кількість фібробластів. У 7-10 днів все проростає в цій першій стадії проліферуючою сполучною тканиною. Потім при нормальних умовахзагоєння в другій стадії відбувається метапластичні перетворення цієї більш примітивної сполучної тканини в остеоїдну, на що також потрібен такий же тижневий або півторатижневий термін. Раніше остеоїдну мозоль без достатньої основи, головним чином через її „хрящову щільність” при обмацуванні беззастережно і приймали за хрящову. Фактично хрящова тканина утворюється лише тому випадку, коли кінці уламків труться друг про друга, т. е. коли немає повної іммобілізації. Потім, у третій стадії, остеоїдна тканина просочується апатитами і перетворюється на кісткову. Кісткова мозоль спочатку велика і має пухку будову, надалі в набагато повільніших темпах настає фаза зворотного розвитку цієї кісткової мозолі, її перебудова, зменшення і структурна реконструкція з вельми поступовим уповільненим відновленням більш-менш нормальної кісткової архітектоніки.
Сполучнотканинна та остеоїдна мозолі, зрозуміло, рентгенологічно зовсім не визначаються. Перші ознаки мозолі з'являються на знімку лише при її звапнінні. Час появи кісткової мозолі коливається в дуже широких межах і залежить від низки умов: від віку, від місця перелому різних кісткахі в різних частинаходнієї і тієї ж кістки, від виду ступеня зміщення уламків, від ступеня відшарування окістя, від обсягу залучення в процес м'язів, що оточують кістку, від способу лікування, від ускладнення перебігу регенеративного процесу, наприклад інфекцією або яким-небудь загальним захворюваннямі т. д. Слід вважати, що важливу роль відіграють і нервові впливи. На підставі переконливих експериментальних даних Р. М. Мініна вважає залежність між явищами регенерації кісткової тканини та нервовою системою твердо встановленою, причому вона розглядає дистрофічні поразкинервової системи як переважаючий щодо цього чинник. Відкриті переломигояться значно повільніше закритих. Практично важливо, що раз на рентгенограмах вже з'явилися ознаки звапніння мозолі, консервативна репозиція уламків запізнилася.
При піднадкісткових дитячих переломах мозоль має дуже невеликі розміри, вона оточує місце перелому у вигляді правильної веретеноподібної муфти. Перші відкладення вапна з'являються на хорошому знімку дитячої кістки до кінця першого тижня. Вони мають вигляд одиничних ніжних плямистих безструктурних тіней, що оточують кістку і розташовуються паралельно корковому шару. Між зовнішнім шаром кіркової речовиниі тінню обвапненого периостального мозоля спочатку є вільна смужка, що відповідає камбіальному шару окістя з остеобластами.
У дорослих перші ніжні хмароподібні вогнища звапніння з'являються на рентгенограмі в середньому не раніше 3-4 тижнів (на 16-22-й день) після перелому. Одночасно з цим або на кілька днів раніше кінці уламків дещо притуплюються і контури коркового шару уламків стають в області мозолі дещо нерівними і змазаними, втрачають свою різку обмеженість. Надалі бічні поверхні, кінці і кути кісток у районі перелому ще більше згладжуються, тінь мозолі стає інтенсивнішою і набуває осередкового зернистого характеру. Потім окремі ділянки зливаються і при повному звапнінні кісткова мозоль набуває характеру циркулярної гомогенної маси. Поступово тінь згущується і настає так звана кісткова консолідація на 3-4-8-му місяці перелому. Таким чином, кісткова консолідація коливається у дуже широких межах. Протягом першого року кісткова мозоль продовжує моделюватися, за структурою вона ще не має шаруватої будови, ясна поздовжня смугастість з'являється лише через 1 1/2 -2 роки. Лінія перелому зникає пізно, у періоді між 4-м та 8-м місяцем; вона надалі, відповідно до розвитку в кістковій речовиніпояса остеосклерозу, що на рентгенограмі ущільнюється. Ця темніша лінія перелому, так званий кістковий шов, може бути видно ще тоді, коли кісткова мозоль вже закінчила своє зворотний розвиток, Т. е. Розсмокталася повністю.
Звідси видно, що цілість кістки за нормальних умов відновлюється значно повільніше, ніж прийнято вважати в клініці. Рентгенологічні симптоми перебігу процесу загоєння перелому сильно запізнюються порівняно з клінічними симптомами. Це має бути наголошено для того, щоб застерегти клініциста від надмірного консерватизму; користуючись одним тільки рентгенологічним контролем, клініцист ризикує стати надто стриманим при наданні кістки функціонального навантаження. Вже сполучнотканинна мозоль з ледь помітними хмаринками звапніння може з функціонально-клінічної точки зору бути цілком повноцінною, і не давати кінцівки функціонувати в подібному випадку- отже затримувати темпи подальшої нормальної еволюції та інволюції всього відновлювального процесу.
Кісткова мозоль у порівняно поодиноких випадках набуває і вузька діагностичне значення. Мозоль надає рентгенологу можливість заднім числомрозпізнати порушення цілості кістки, яке в гострому періодіпісля травми залишилося клінічно чи рентгенологічно переглянутим. Це буває головним чином, при поднадкостничних переломах дитячому віці, але також при тріщинах та переломах малих трубчастих кісток(фаланг, пястних та плюсневих кісток) у дорослих. Важливо, що навіть лінія перелому, спочатку сумнівна або зовсім невидна, іноді чітко виступає на знімках тільки через кілька тижнів або місяців після: травми. При подібній пізній діагностиці перелому на підставі появи однієї тільки мозолі необхідно остерігатися його змішання з травматичним періоститом, - мозоль на місці перелому оточує у вигляді муфти всю кістку, в той час як періостальний наріст височить над кісткою тільки в один бік. Відмінного розпізнавання вимагають також всі складні явища перебудови, про які докладно йдеться в окремому розділі (кн. 2, стор 103).
Мал. 27. Реактивний остеосклеротичний футляр навколо металевого штифта у кістковомозковому каналі стегнової кістки, що розвинувся після його півторарічного перебування.
Деякі особливості представляють процеси загоєння при нових методах лікування переломів інтрамедулярним. остеосинтезом, тобто внутрішньокістковою фіксацією уламків металевим штифтом, з нержавіючої сталі. Ідея „загвоздки” уламків за допомогою металевої спиці була, висловлена вперше у 1912 р. І. К. Спіжарним. Ці методи застосовуються не тільки при свіжих закритих переломах неінфікованих великих трубчастих кісток (стегна, плеча, кісток гомілки і особливо передпліччя), але також при відкритих інфікованих переломах, уповільненої консолідації, хибних суглобах, реконструктивних остеотоміях та ін. Завдяки металевому стрижню досягається найкраще зіставлення уламків і, що ще важливіше, їх надійне утримання. Весь процес загоєння якісно покращується та дещо прискорюється. Штифт діє як асептичний стороннього тілаяк: стимулятор відновлювальних явищ.
Рентгенологічна картина репаративних процесів при застосуванні металевих штифтів вивчена Н. Н. Дев'ятовим та під нашим керівництвом Н. С. Денисовим. Початкові ознакиендостальної мозолі, що виходить з кістковомозкових каналів уламків, з'являються насамперед на кінцях кісткових уламків, причому на дистальному уламку раніше, ніж на проксимальному. Періостальна мозоль з'являється на рентгенограмах через 6-7 днів після ендостальної мозолі. Ця періостальна мозоль розвивається спочатку на бічних поверхнях уламків, а згодом утворює циркулярну муфту. При оскольчатих переломах мозоль і тут набуває химерних форм, буває нерідко надмірною, з хмароподібною структурою. Звапніння мозолі при діафізарних переломах стегна, плеча і кісток передпліччя найчастіше з'являється протягом 2-го місяця, а до кінця 3-го місяця настає кісткова консолідація. Кістковий шов тримається довго, він зникає через б-8 місяців і пізніше, а повний зворотний розвиток кісткової мозолі закінчується, як і без штифта, лише через 11/2-2 роки. Якщо на кінцях кісткових уламків замість утворення ендостального мозоля з'являється замикальна кісткова пластинка, то це вірний ранній симптомпочатку формування псевдоартрозу
Навколо металевого стрижня всередині кістковомозкового каналу закономірно розвивається щільний циліндричний кістковий футляр, або чохол (мал. 27), який лише дуже повільно протягом багатьох місяців зазнає зворотний розвиток після видалення металевого стрижня. Іноді над капелюшком цвяха, що стирчить поза кісткою (наприклад, над і всередині від області великого рожнастегна), виникає реактивне звапніння і навіть окостеніння м'яких тканин, найімовірніше, витісненого кісткового мозку, у вигляді гриба.