☰

Що робити після видалення грудей? Планова та превентивна мастектомія: що це, показання та результат лікування, реконструктивна пластика після операції Розширена мастектомія справа по піти

Основна лікувальна тактика при раку молочної залози полягає в її хірургічному видаленні (мастектомія) як у самостійному варіанті, так і у поєднанні з променевою, гормональною та хіміотерапією. Хірургічна стратегія сучасного лікування спрямована на забезпечення вирішення двох головних завдань – надійність лікування від небезпечного захворювання та створення умов, що дозволяють здійснити відновлення грудей після мастектомії та покращити якість життя пацієнта.

Радикальні методи хірургічного лікування

Серед усіх онкологічних захворювань у жінок рак молочної залози (РМЗ) посідає перше місце та друге місце після захворювань серця та судин – серед причин смертності. Кількість хворих на РМЗ щороку збільшується в середньому на 1-2%. Це свідчить на користь необхідності переваги найбільш радикальних методів лікування.

У той же час, при початкових стадіях, питома вага яких зросла в останнє 10-річчя, можливе виконання операцій органозберігаючого характеру з реконструктивно-пластичними елементами або навіть без них, а досягнення в галузі ендопротезування дозволяють значно покращити якість життя, які навіть перенесли подібні операції. на пізніших стадіях захворювання.

Мастектомія по Холстеду-Майєру

Класична радикальна операція. Вона заснована на принципі етапного поширення ракових клітин від первинної пухлини до регіонарних лімфатичних вузлів через судини та однойменні колектори.

Тому суть операції полягає у видаленні молочної залози зі шкірою та підшкірною клітковиною єдиним комплексом з грудними м'язами (малою та великою), а також з лімфовузлами та підшкірною жировою клітковиною, розташованими в підключичній, пахвовій та підлопатковій областях.

Характер розрізу шкіри під час операції залежить від ділянки локалізації пухлини. Переважно застосовується овальний поперечний розріз, що дозволяє без особливого натягу з'єднати шкірним швом краї рани за будь-якої її локалізації. Цей метод застосовувався при всіх стадіях раку молочної залози, але призводив до розвитку у більшості пацієнтів серйозних пізніх ускладнень, особливо у вигляді обмеження рухливості в плечовому суглобі (60%). В даний час методика Холстед-Майєра виконується лише у випадках:

  1. Проростання пухлини у великий грудний м'яз.
  2. Залучення до злоякісного процесу лімфовузлів, розташованих по задній поверхні цього м'яза.
  3. Необхідність паліативної операції в якісному єдиному рішенні.

Мастектомія за Пейті-Дайсоном

Є результатом пошуку більш щадних рішень оперативного втручання, що є модифікацією попереднього виду. Автор методики ґрунтувався на тому, що лімфатичні капіляри та судини рясно пронизують шкіру та підшкірний жировий шар, але майже відсутні у фасції грудних м'язів. Тому D. Patey запропонував зберігати великий грудний м'яз поряд з широким висіченням шкіри та підшкірної клітковини навколо ракового новоутворення. З метою ж видалення підключичних і верхівкових пахвових лімфовузлів їм запропоновано було обмежитися видаленням лише малим грудним м'язом. Ця методика дозволила дещо знизити відсоток та виразність пізніх післяопераційних ускладнень.

Мастектомія за Мадденом

Ще більш щадний метод, при якому зберігаються обидві грудні м'язи. Видалення молочної залози здійснюється єдиним блоком з підшкірним жировим шаром, подключічними, пахвовими та підлопатковими лімфатичними вузлами. Операція характеризується не меншим радикалізмом, але супроводжується значно меншою травматичністю (порівняно з попередніми), меншою крововтратою та кращим і швидшим загоєнням рани.

Але найголовніше - в результаті застосування модифікації за Мадденом збереження м'язів дозволяє виключити або значно зменшити кількість пацієнтів з розвитком обмеження функціональної рухливості плечового суглоба та отримати більш прийнятний косметичний ефект. Завдяки цьому оперативні модифікації такого типу вважаються функціонально щадними.

Протягом останніх років намітилася тенденція до зменшення обсягів хірургічного втручання із збереженням радикалізму в онкологічному плані. Можливість відходу від агресивної тактики, що зберігалася протягом десятиліть, пояснюється:

  • значним збільшенням (у числі всіх хворих на РМЗ) жінок з ранніми стадіями захворювання;
  • удосконаленням інструментально-діагностичних методик;
  • розробкою та застосуванням ефективних комбінацій хірургічного лікування з цільовим, гормональним, хіміотерапевтичним та променевим видами впливу;
  • переглядом біологічних і клінічних концепцій розвитку злоякісних процесів - вони враховують як стадію раку, а й ступінь його активності, темпи пухлинного зростання, різнорідність клітин, гормональний стан організму та її реактивність.

Все це дозволяє спрогнозувати перебіг захворювання, ймовірність ускладнень та обрати тактику лікування.

Перелічені види радикальної мастектомії дають можливість досить успішно вирішувати завдання лікувального характеру. Однак після виконання значно обмежені реконструктивні можливості, пов'язані з:

  1. Необхідність відновлення дефіциту м'яких тканин за відсутності їх резерву.
  2. Створенням перехідної складки та сосково-ареолярного комплексу.
  3. Створенням та корекцією форми та обсягу залози.
  4. Відновлення симетричності молочних залоз.

Підшкірна мастектомія

Це методика, що дозволяє оптимально вирішувати основні завдання лікування:

  1. Збереження достатньою мірою радикальності хірургічного втручання та онкологічної безпеки.
  2. Істотне полегшення первинної реконструкції залози з метою досягнення максимально можливих естетичних результатів.

Ця методика полягає у майже повному відсепарюванні від шкіри та видаленні залозистої та жирової тканини молочної залози. При цьому видаляється сосково-ареолярний комплекс, що значно погіршує очікувані естетичні результати операції. Тому багато хірургів-онкологів прагнуть до його збереження, для чого використовуються різні модифікації.

На жаль, це не завжди можливе. Збереження соска та ареоли залежить від:

  • розмірів первинного вузла;
  • локалізації пухлини та її відстані до сосково-ареолярного апарату;
  • вираженості внутрішньопротокових компонентів;
  • клітинного типу пухлини та характеру її зростання;
  • ступеня залучення сосково-ареолярного апарату до ракового процесу (за різними даними вона становить від 5,6 до 31%).
  • стану регіонарних лімфовузлів

При підшкірній мастектомії використовуються різні розрізи, що забезпечують широкий візуальний доступ. Залежно від умов може застосовуватися розширена підшкірна мастектомія, що передбачає розріз під залозою від окологрудинной лінії до середньої пахвової. Він дозволяє видалити тканину залози разом із м'язовою фасцією біля основи, оголити вивідні протоки соска, а в пахвовій западині - легко виділити та видалити відростки молочної залози разом із лімфовузлами.

Підшкірна мастектомія дає можливість одночасно провести реконструктивну операцію молочної залози за рахунок переміщення власних тканин або сформувати кишеню під великим грудним м'язом для розміщення імпланту.

Вибір будь-якого з перерахованих методів залежить від стадії поширеності пухлинного процесу.

Ускладнення після мастектомії

Незважаючи на постійне вдосконалення методик хірургічного лікування, кількість ускладнень залишається досить високою – від 20 до 87%. Ускладнення в найближчому післяопераційному періоді сприяють інтенсивному розвитку сполучної тканини в галузі операції та виникненню пізніх ускладнень. Чинниками ризику є:

  1. Літній вік (після 60 років).
  2. Ожиріння і навіть надмірна маса тіла.
  3. Значний обсяг грудних залоз (від 4-го розміру).
  4. Супутні захворювання, особливо цукровий діабет, хронічні захворювання легень та серця, артеріальна гіпертензія.
  5. Додаткова, проведена до операції, променева та/або гормональна терапія.

Основні ранні ускладнення

  • лімфорея (витікання лімфи), що виникає після радикальної мастектомії у всіх хворих;
  • крайовий некроз з подальшим розходженням клаптів тканин у місцях їх з'єднання; це відбувається переважно внаслідок надлишкового натягу м'яких тканин при їхньому дефіциті;
  • приєднання інфекції та нагноєння рани.

Причини лімфореї, незалежно від обсягу операції - це видалення лімфовузлів і неминуче перетин лімфатичних судин, що з'єднують їх. Перев'язка всіх судин протягом операції неможлива, оскільки більшість з них залишаються невидимими. Тривалість рясної лімфореї може становити 1 місяць і більше, що створює умови для інфікування та розвитку крайового некрозу, віддалення термінів проведення додаткової протиракової терапії, формування сірми (лімфоцеле) в пахвовій зоні, що є порожниною, оточеною капсулою і заповненою лімфою. Її формування потребує повторного хірургічного втручання.

Пізні ускладнення після мастектомії

Виникають у всіх хворих і за будь-яких методик, але вони особливо виражені при використанні методу Холстеда-Майєра. Комплекс найбільш типових ускладнень, названий постмастектомічним синдромом, включає:

  1. Порушення відтоку лімфи від тканин кінцівки (лімфостаз).
  2. Звуження або повне закриття просвіту підключичної та/або пахвової вен, внаслідок чого порушується відтік венозної крові.
  3. Розвиток грубих післяопераційних рубців із залученням пахвових нервів.

Ці ускладнення є причиною тривалого або навіть постійного вираженого набряку кінцівки, розвитку контрактури плеча (у 60%), що обмежує рухливість у плечовому суглобі і супроводжується частими болями, стійкою втратою працездатності.

Гімнастика

Певним позитивним результатом має гімнастика після мастектомії, рекомендована існуючою в США «Асоціацією з проблем раку молочної залози та мастектомії». Гімнастика включає такі вправи, як зачісування волосся, стискання пензлем гумового м'ячика, обертання і хитання рук, заведення їх за спину за допомогою рушника і за типом застібки бюстгальтера.


Реконструкція молочної залози

Відновлення грудей після мастектомії проводиться одночасно з основною операцією або, якщо це неможливо, приблизно через півроку після неї. Розроблено багато різних реконструктивних методик, які умовно поділяються на 3 групи:

  1. Реконструкція тканинами самого пацієнта, що представляє собою переміщення клаптя тканини зі збереженим кровотоком - здухвинно-стегновий, клапоть великого сальника, клапоть прямого м'яза живота разом зі шкірою (TRAM-клапоть) на ніжці або вільний та інші.
  2. Використання експандерів та силіконових імплантів.
  3. Комбіновані методики - використання методів першої та другої груп. Наприклад, дефіцит тканин заповнюють клаптем із задньої поверхні спини, а для додаткового об'єму, корекції форми та симетрії використовуються силіконові імпланти.

Реконструктивні методи за своїми можливостями та ефективності розташовуються в такій послідовності:

  1. Можливе максимальне використання органозберігаючих методик із наступним заміщенням обсягу шляхом переміщення місцевих тканин. Цей варіант у більшості випадків дозволяє відтворити об'єм, форму і навіть симетрію молочних залоз.
  2. Реконструкція залози за допомогою ендопротезів після проведення підшкірної мастектомії зі збереженням комплексу сосок-ареолу. Можлива і комбінація того ж методу мастектомії з м'язовим (без шкіри) клаптем зі спини та додаванням (при необхідності) ендопротезу.
  3. TRAM-клаптевий метод, який використовується при неможливості застосування вищеперелічених варіантів, оскільки технічне його виконання набагато складніше. Крім того, він завдає значних збитків донорській області.

Лікування РМЗ планується хірургом-онкологом за участю інших фахівців - морфолога, хіміотерапевта та радіолога, що дозволяє забезпечити можливість оптимального вибору методу операції, системного лікування та післяопераційної реабілітації.

Терміну «мастектомія»вже більше 100 років, у перекладі з давньогрецької він означає: mastos - груди, ek tome - видаляю. Тобто, мастектомія – це видалення молочної залози. "Radix" - латиною - це корінь, операція, запропонована W.S.Halsted, претендувала на радикалізм, видалення пухлини з "корінням". Для цього разом з молочною залозою видалялися великий і малий грудні м'язи, лімфатичні вузли 3 рівнів. Такий обсяг операції відповідає назві «радикальна мастектомія». В даний час застосовується рідко, показана при вростанні пухлини молочної залози у великий грудний м'яз або при вростанні у великий грудний м'яз метастазів, розташованих у лімфатичних вузлах 2 рівня; або під час паліативних операцій. Супроводжується деформацією передньої грудної стінки за рахунок дефіциту тканин у підключичній ділянці.

Різновиди операції мастектомії

  1. Модифікована радикальна мастектомія по Patey & Dyson.Модифікація передбачає скорочення обсягу операції порівняно з радикальною мастектомією за рахунок збереження великого грудного м'яза. Тобто, при модифікованій радикальній мастектомії за Patey & Dyson видаляються молочна залоза, малий грудний м'яз, лімфатичні вузли 3 рівнів. Така техніка операції використовується при необхідності видаляти всю молочну залозу та наявність множинних метастазів у лімфатичних вузлах 1-3 рівнів. Не призводить до настільки вираженої деформації грудної стінки, як при радикальної мастектомії по W.S.Halsted, проте при видаленні малого грудного м'яза перетинаються дрібні нервові гілочки, що іннервують зовнішню частину великого грудного м'яза, що призводить до атрофії останньої.
  2. Модифікована радикальна мастектомія по Madden.Модифікація передбачає скорочення обсягу операції порівняно з радикальною мастектомією за рахунок збереження великої та малої грудних м'язів та збереження лімфатичних вузлів 3 рівня. Тобто, при модифікованій радикальній мастектомії по Madden видаляються молочна залоза та лімфатичні вузли 1-2 рівнів. Найбільш уживаний варіант операції щодо раку молочної залози нині у Росії.
  3. Модифікована радикальна мастектомія по Auchincloss H.Модифікація передбачає скорочення обсягу операції в порівнянні з радикальною мастектомією за рахунок збереження великої та малої грудних м'язів, та збереження лімфатичних вузлів 2-3 рівнів. Тобто, при модифікованій радикальній мастектомії Auchincloss видаляються молочна залоза і лімфатичні вузли 1 рівня.
  4. Радикальна мастектомія зі збереженням грудних м'язів.Операція передбачає видалення молочної залози та лімфатичних вузлів 1-3 рівнів. Обидві грудні м'язи зберігаються. Дозволяє видалити всі 3 рівні лімфатичних вузлів, коли це необхідно, зберегти обидва грудні м'язи та іннервацію зовнішньої частини великого грудного м'яза.

За всіх варіантів радикальної мастектомії можливий розвиток набряку руки у зв'язку з порушенням відтоку лімфи (лімфостаз). Можливість розвитку лімфостазу становить 10-40%. Якщо операція була з боку робочої руки (у правшів - праворуч, у шульг - зліва) і, якщо проводилася променева терапія на зони розташування лімфатичних вузлів, ймовірність підвищується.

Мастектомія – видалення тільки молочної залози є однією з перших операцій у хірургії грудей.

Залежно від об'єму шкіри, що видаляється, будь-яка мастектомія може виконуватися по-різному, від цього змінюється її назва:

  • підшкірна (зі збереженням соска та ареоли);
  • шкірозберігаюча (разом з тканиною молочної залози зазвичай видаляється сосково-ареолярний комплекс і шкіра над пухлиною);
  • зі стандартним видаленням шкіри (зазвичай на 4-5 см від краю пухлини, що пальпується, з висіченням сосково-ареолярного комплексу);
  • з тотальним видаленням шкіри (при набряково-інфільтративній формі раку або вузловій формі з вторинним набряком шкіри).

Одночасно або через якийсь час після будь-якого варіанту мастектомії може виконуватися реконструкція (відновлення) молочної залози. Основні три методи реконструкції:

  1. поперечний ректо-черевний(Transversal recto-abdominal muscle *, TRAM) клапоть;
  2. торакодорзальний клапоть(клапоть на підставі найширшого м'яза спини) у поєднанні з імплантатом;
  3. двоетапний метод, при якому на першому етапі встановлюється експандер (силіконовий резервуар, який можна поступово роздмухувати введенням рідини) для розтягування тканин, на другому етапі видаляється експандер і встановлюється постійний імплантат.

Перший метод більш травматичний, але має свої незаперечні переваги: ​​TRAM-клапоть складається тільки з власних тканин жінки, він добре переносить променеву терапію.

* - Тобто поперечний клапоть на підставі прямого м'яза живота.

Переваги технології, що використовується у клініці Frau Klinik

  • Широке використання передопераційного лікарського лікування при раку II-III стадій (це покращує результати лікування, дозволяє зменшити обсяг операції, знижує ризик відторгнення імплантатів, підвищує ймовірність збереження пахвових лімфатичних вузлів при використанні технології біопсії сигнального лімфатичного вузла).
  • Обсяг та техніка виконання операцій поєднують максимальний радикалізм та мінімальну, з можливого, травму.
  • Обсяг операції, терміни та варіанти реконструкції вибираються під час обговорення з пацієнткою.

Радикальна мастектомія за Мадденом - це один з різновидів операцій з видалення молочної залози. Ця операція має ряд свідчень, яких залежить і її техніка. Для того щоб добре уявляти перебіг мастектомії, необхідно розглянути будову молочної залози.

Будова жіночих грудей

Молочна або грудна заліза є основною структурою жіночого бюста. Її функція полягає у освіті грудного молока, необхідного у молочний період годування дитини. Кожна заліза є скупченням невеликих часточок, які мають протоки. Найдрібніші з них поєднуються у великі, які відкриваються на соску. Частки відокремлені один від одного сполучною тканиною.

Розмір грудей визначає як обсяг молочної залози, а й кількість підшкірно-жирової клітковини цієї області. Навколо соска знаходиться ареола – ділянка дуже ніжної та чутливої ​​шкіри, колір якого зазвичай темніший за основний тон епідермісу або збігається з ним (від блідо-рожевого до коричневого).

Під молочною залозою та її сполучнотканинними елементами знаходиться великий великий грудний м'яз, який при хорошому розвитку (наприклад, у спортсменок) може злегка виступати під шкірою. Малий грудний м'яз розташований під великим. Під ними знаходяться ребра та міжреберні м'язи.

Молочна залоза зазнає суттєвих змін протягом життя жінки. Під час статевого дозрівання (11-15 років) відбувається різкий стрибок збільшення залоз, наростання підшкірно-жирової клітковини цієї області, що часто збігається з початком менструацій. Під час вагітності та лактації груди збільшуються через постійне вироблення грудного молока, найчастіше після таких змін вони вже не набувають попередньої форми, а іноді й розмірів.

Показання для мастектомії

Основним показанням для операції з видалення молочної залози є злоякісні новоутворення. Рак молочної залози – це одна з найнесприятливіших пухлин жіночого організму. Небезпека її полягає в дуже швидкому метастазуванні, переважно печінку. Пов'язано це з тим, що шматочок пухлини (метастаз) відривається від основної її маси і потрапляє до лімфатичних вузлів та судин, яких дуже багато в тканинах залози. Він швидко мігрує до лімфатичних вузлів печінки і затримується там, а потім зі струмом рідини розноситься і до інших органів.

Оперативне лікування пухлини молочної залози необхідно поєднувати із хіміотерапевтичним. У разі його відсутності ймовірність рецидиву (повтору захворювання) зростає практично до 100%. Чим раніше була прооперована пухлина, тим кращий прогноз.

Найбільш успішна комбінація лікування включає хіміо-і променеву терапію та хірургічне лікування. Існує кілька варіантів операцій при раку молочної залози.

Види мастектомії

Мастектомія буває декількох видів:

    1. Радикальна мастектомія по Холстеду.Оперативний доступ при ній має вигляд веретена, розріз облямовує пухлину і проводиться на 5-6 см нижче за неї. Під час цієї мастектомії видаляється сама молочна залоза, розташовані під нею великий і малий грудні м'язи, прилеглі лімфовузли з пахвової ямки.
    2. Розширена мастектомія по Урбануносить швидше історичний характер і дуже рідко застосовується сьогодні. Техніка її виконання та ж, що і при мастэктомі по Урбану, але хід операції включає резекцію ребер в області молочної залози та видалення лімфовузлів по ходу внутрішньої грудної артерії. Така операція може мати місце при великих пухлинах із запущеною стадією.
    3. Мастектомія по Пейтіпередбачає збереження великого грудного м'яза. Проводять її у тому випадку, коли пухлина має невеликі розміри, а також немає метастазів до інших органів.
    4. Секторальна резекціямолочної залози проводиться лише за дуже маленьких пухлинах на ранніх стадіях розвитку та за відсутності метастазів. При цьому видаляється лише частина часток молочної залози з прилеглою до неї сполучною тканиною.
    5. Під час цієї операції шкіру і підшкірно-жирову клітковину на грудях розрізають поперечно, потім проводять видалення грудної залози і підключичних, підлопаткових і пахвових лімфовузлів, що відносяться до неї. Сікають сполучну тканину між часточками. Дана операція носить більш щадний і косметичний характер, так як при ній зберігаються великий і малий грудні м'язи. На сьогоднішній день мастектомія цим способом є золотим стандартом в оперуванні раку молочної залози.

Післяопераційний період

У післяопераційному періоді проводять знеболювальну, профілактичну антибактеріальну, променеву та хіміотерапію (при необхідності). Для профілактики анемії після операційної крововтрати рекомендуються препарати, що містять залізо.

Найчастіше в ході мастектомії проводять видалення пахвових лімфовузлів, у зв'язку з чим обмежується рухливість руки. Такі пацієнтки носять руку на косинці, поступово її розробляють шляхом лікувальної фізкультури чи фізіотерапії.

Пацієнтки після проведеного лікування раку грудей спостерігаються у онколога кожні 3-6 місяців перші 5 років, потім кожні 6-12 місяців.

Відео

Як діагностувати рак молочної залози на ранній стадії? Дивіться відео.

а) радикальна мастектомія по Halsted-Meyer;

б) розширена радикальна мастектомія по Urban-Холдіну;

в) модифікована радикальна мастектомія по Patey-Dyson;

г) модифікована радикальна мастектомія по Madden;

д) органозберігаючі операції.

2. Променева терапія.

Системна терапія

1. Хіміотерапія.

2. Гормонотерапія.

3. Експериментальні методи лікування.

Поєднання різних варіантів локальної дії на пухлину позначається як «комбіноване лікування». Застосування способів локального на пухлина разом із методами системної терапії називається «комплексним лікуванням».

Методи локальної терапії

Хірургічне лікування.

Основним методом локальної терапії РМЗ є хірургічне лікування. Як і при інших онкологічних операціях, при оперативному лікуванні хворих на злоякісні захворювання молочної залози основними принципами радикального хірургічного втручання є абластика та антибластика. УЗалежно від місцево-регіонарного поширення при РМЗ можуть виконуватися різні за обсягом операції.

Радикальна мастектомія по Halsted-Meyer (за Холстедом-Майєром) (Halsted W., 1889; Meyer W., 1894). Молочну залозу з пухлиною видаляють єдиним блоком з великим і малим грудними м'язами, а також з клітковиною пахвової, підлопаткової та підключичної областей, що містить підлопаткові та пахвові лімфатичні вузли трьох рівнів (рис. 12). Ця операція була "золотим стандартом" до 60-х років минулого століття і виконувалася в більшості випадків при I-III стадіях РМЗ.

Розширена радикальна мастектомія по Urban-Холдіна (по Урбану-Холдіна) (Urban J., 1951;

Холдін С. А., 1955). Цей варіант радикальної мастектомії був запропонований для хірургічного лікування хворих з пухлинами, локалізованими у внутрішніх квадрантах молочної залози і передбачав, на додаток до оперативного втручання в обсязі мастектомії по Halsted-Meyer, виконання парастернальної лімфаденектомії, що супроводжувалося резекцією резекцією грудини цьому рівні (рис. 13).

Мал. 12 . Радикальна мастектомія по Холстеду-Майєру.Об'єм тканин, що висікаються (схема).

Мал. 13 . Розширена радикальна (пахвово-грудинна) мастектомія по Урбану-Холдіну.Обсяг тканин, що висікаються (схема)

У зв'язку з великою травматичністю цієї операції її виконання було показано лише в обмеженій кількості випадків. В останні роки розроблено методику виконання відеоторакоскопічної парастернальної лімфаденектомії, яка значно легше переноситься хворими. Протягом другої половини XX століття у підходах до лікування РМЗ сформувалися нові тенденції, що полягають у зменшенні обсягу хірургічного втручання без шкоди для радикалізму лікування. Це стало можливим у зв'язку з удосконаленням методів лікарської та променевої терапії, збільшенням числа хворих, у яких пухлину виявляли на ранніх стадіях розвитку. Розробка та впровадження в клінічну практику таких операцій продиктовано не лише прагненням знизити ризик хірургічного втручання, а й можливістю мінімізувати негативні наслідки лікування. Їх застосування дозволяє досягти кращої функціональної реабілітації пацієнтів та створює більш сприятливі умови для подальшого пластичного відновлення віддаленої молочної залози.

Мал. 14. Модифікована радикальна мастектомія за Пейті-Дайсеном.Обсяг тканин, що висікаються (схема)

До функціонально-щадних операцій відносяться модифікована радикальна мастектомія по Patey-Dyson (за Пейті-Дайсеном) (Patey D., Dyson W., 1948) і модифікована радикальна мастектомія по Madden (1973), які в останні два десятиліття практично витіснили операцію ‑Meyer у пацієнтів з І–ІІ стадіями захворювання. Операція Patey-Dyson полягає у видаленні молочної залози з пухлиною єдиним блоком з пахвовими лімфатичними вузлами двох рівнів і малим грудним м'язом (рис. 14). Ця операція є менш травматичною, ніж мастектомія по Halsted‑Meyer, оскільки зберігається великий грудний м'яз.

Ще менш травматичною є мастектомія по Madden (за Мадденом), так як при ній проводиться видалення тільки молочної залози з пухлиною єдиним блоком з пахвовими лімфатичними вузлами 1-2 рівнів, а великий і малий грудні м'язи зберігаються (рис. 15).

У зв'язку з тим, що з усіх представлених вище типах хірургічних втручань проводиться видалення молочної залози, ці операції є дуже травматичними, а й супроводжуються важкими психоемоційними наслідками для пацієнток. Для зменшення цих наслідків нині у програмах лікування та реабілітації хворих на РМЗ дедалі більше уваги приділяється використанню методів пластичної хірургії, оскільки зазначено, що проведення реконструктивних операцій призводить до поліпшення якості життя пацієнток. Суть пластичних операцій полягає у відновленні розмірів та форми молочної залози з досягненням гарного косметичного ефекту.

Мал. 15 . Мастектомія з лімфаденектомією за Мадденом.

Реконструктивні операції поділяються на первинні та вторинні. Первинні реконструктивні операції проводяться безпосередньо після виконання мастектомії, вторинні через 6 і більше місяців після радикального оперативного втручання. Для відтворення контурів віддаленої залози краще використовувати власні тканини, в основному шкірно-м'язові клапті з прямим м'язом живота або найширшим м'язом спини.

Використання синтетичних імплантатів (експандери, силіконові протези) для пластики молочної залози в онкологічних хворих менш бажане через підвищену ймовірність розвитку при цьому інфекційних ускладнень.

Відтворення сосковоареолярного комплексу може бути виконано або шляхом пересадки частини ареоли протилежної молочної залози, або за допомогою нанесення спеціальної татуювання на ділянку шкіри в області ареоли, що створюється. Стан після пластичних операцій не перешкоджає проведенню променевої чи хіміотерапії та не впливає на показники виживання пацієнтів у віддаленому періоді.

Органозберігаючі операції є різними варіантами розширеної секторальної резекції молочної залози, при яких одночасно виконують лімфодиссекцію (вузли 1–2 рівнів) пахвового шляху лімфовідтоку (рис. 16). При цьому зберігають нормальний зовнішній вигляд молочної залози з метою забезпечення більш повноцінної психологічної та соціальної реабілітації хворих. До операцій цього типу відносяться лампектомія (пухлина видаляється в межах здорових тканин, відступаючи від її країв не менше 1 см; оперативне втручання не повинно призводити до деформації молочної залози) та сегментектомія (видалення пухлини в межах здорових тканин, відступаючи від її країв не менше 2 см). см; препарат включають протоку між пухлиною і соском).

Мал. 16. Радикальна резекція молочної залози.Обсяг тканин, що висікаються (схема)

Органозберігаючі операції можуть застосовуватися тільки при вузловому типі росту пухлини за чітко обмеженими показаннями: в I-IIa стадіях захворювання при розташуванні одиничного пухлинного вузла у верхньозовнішньому квадранті молочної залози. Під час операції проводиться ретельний мікроскопічний контроль країв рани лінією резекції. У більшості випадків після операції цим хворим потрібне проведення відповідних курсів променевої терапії. При всіх хірургічних втручаннях, що включають виконання пахвової лімфодисекції, неминуче перетинається більшість лімфатичних колекторів, що забезпечують дренаж лімфи від відповідної верхньої кінцівки. У зв'язку з цим у багатьох пацієнток, які перенесли радикальне хірургічне втручання з приводу РМЗ, згодом розвивається лімфатичний набряк верхньої кінцівки на боці операції, що може суттєво погіршувати якість їхнього життя.

Проста мастектомія (ампутація молочної залози) не є радикальною операцією. Її застосування виправдане у хворих з IV стадією раку в якості циторедуктивної або симптоматичної операції при великих пухлинах, що розпадаються, а також у II–III стадіях захворювання за наявності загальних протипоказань до виконання операцій більшого обсягу.

Променева терапіяПроменева терапія (передопераційна або післяопераційна) є одним із найважливіших компонентів комбінованого та комплексного лікування РМЗ. Метою променевої терапії є руйнування як первинної пухлини, так і регіонарних метастазів та метастазів у віддалених органах та тканинах. Дистанційна променева терапія проводиться на лінійних прискорювачах або гамма-апаратах.

Проведення курсу передопераційної променевої терапії показано у пацієнток із вузловими місцево-поширеними та дифузними формами раку при IIB-III стадіях захворювання. Така підготовка дозволяє підвищити ефективність наступного радикального хірургічного втручання.

Післяопераційна променева терапія призначається у тих випадках, коли ознаки значного поширення злоякісного процесу (проростання фасції великого грудного м'яза, множинні (не менше чотирьох) метастази у регіонарних вузлах) – були виявлені лише під час операції. Крім того, проведення курсу післяопераційної терапії показано пацієнткам, які перенесли органозберігаючі операції, а також у випадках локалізації пухлини в центральних та внутрішніх відділах молочних залоз (променева дія на загрудинні лімфатичні вузли у цих хворих проводиться як альтернатива виконанню операції по Urban-Холдину).

Крім того, для лікування РМЗ з метастазами в кістці застосовується також системна радіонуклідна терапія (препарат 89Sr‑хлорид).

Методи системної терапії

Проведення тільки місцево-регіонарного лікування (хірургічного та променевого) не дозволяє у всіх випадках досягти повного лікування, оскільки при будь-якій стадії РМЗ може мати місце доклінічна дисемінація пухлинних клітин. Основною метою системної протипухлинної терапії є придушення зростання злоякісних клітин, що залишилися в організмі, у зв'язку з чим частіше це лікування призначається після проведення локального лікування, тобто в якості ад'ювантної (допоміжної) терапії.

ХіміотерапіяАд'ювантну хіміотерапію призначають після усунення первинної пухлини (за допомогою операції, променевої терапії або комбінації цих методів) для ліквідації як виявлених (у тому числі і віддалених), так і можливих, але ще не проявляються клінічно метастазів. Мета її – руйнування віддалених дрібних метастазів та запобігання рецидиву. Неоад'ювантна хіміотерапія призначається до хірургічного лікування або опромінення первинного вогнища при великих місцево-поширених пухлинах. Її мета – зменшення розмірів пухлини, забезпечення «операбельності» пухлини та підвищення ефективності лікування. Чим менше клонів резистентних клітин, тим більша ймовірність «перевести» захворювання на нижчу стадію і тим ефективніша неоад'ювантна хіміотерапія.

При доборі препаратів для поліхіміотерапії застосовуються такі принципи: кожен препарат окремо має бути активним щодо даної пухлини; препарати повинні мати різні механізми дії та різні профілі токсичності; кожен препарат призначають в оптимальній дозі та за оптимальною схемою; інтервали між циклами поліхіміотерапії підбирають залежно від токсичності препаратів здорових тканин. Для забезпечення ефективності лікування кількість курсів хіміотерапії має становити від 4 до 8, залежно від стадії захворювання.

Слід мати на увазі, що всі сучасні протипухлинні препарати мають на організм пацієнтів побічний токсичний вплив. Найчастіше під час проведення хіміотерапії відзначаються симптоми токсичного ураження кісткового мозку (анемія, лейкопенія, тромбоцитопенія); шлунково-кишкового тракту (нудота, блювання), а також шкіри та слизових (стоматит, алопеція, сухість шкіри, висипання, гіперпігментація, зміни нігтів). У більшості пацієнтів ці ускладнення мають тимчасовий та оборотний характер, особливо при проведенні відповідної симптоматичної терапії. У зв'язку з токсичним впливом протипухлинних препаратів на імунну систему та на функцію основних життєво важливих органів проведення хіміотерапії абсолютно протипоказане у пацієнтів з гострими інфекційними захворюваннями, за наявності ознак вираженого пригнічення мієлопоезу, при некомпенсованому цукровому діабеті, а також у хворих з явищами серцево-легеневої недостатності.

ГормонотерапіяЗгідно з сучасними уявленнями проліферативні процеси в нормальній та пухлинній тканині молочної залози залежать від поєднаного впливу естрогенів та гормонів передньої частки гіпофіза.

Гормоночутливість клітин РМЗ значною мірою визначається наявністю на їхній мембрані рецепторів естрогенів (РЕ) та прогестерону (РП). Частота виявлення рецепторів естрогенів та прогестерону в різних вікових групах (пременопаузальна та постменопаузальна) різна: у 45 % хворих у пременопаузі та у 63 % хворих у постменопаузі пухлинні клітини містять обидва ці рецептори; ефективність гормонотерапії у цих пацієнток досягає 50-70%. Якщо присутні рецептори лише одного виду (РЕ або РП), ефективність лікування знижується до 33%. У 28% хворих на пременопаузі та 17% хворих на постменопаузу рецептори до естрогенів та прогестерону відсутні – у цих груп пацієнтів гормонотерапія може бути успішною лише у невеликому відсотку випадків (близько 11%).

Таким чином, проведення гормонотерапії показано хворим на дисемінований РМЗ за наявності в пухлини одного або двох видів рецепторів. При невідомому рецепторному статусі з цього виду системної терапії слід починати насамперед у хворих з непрямими ознаками гормоночутливості, до яких належать літній (постменопаузальний) вік, повільне прогресування захворювання, переважне метастазування в м'які тканини та кістки. При проведенні гормонотерапії можливе використання одного з двох основних підходів: або пригнічення продукції естрогенів у яєчниках та надниркових залозах, або блокування впливу цих гормонів на мітки пухлини.

У зв'язку з тим, що в пременопаузному періоді яєчники є основним джерелом естрогенів, пригнічення синтезу естрогенів у жінок, що менструюють, може бути досягнуто шляхом виконання оваріоектомії. Вперше дані про успішне лікування трьох жінок, хворих на поширене РМЗ, яким була проведена двостороння аваріектомія, були опубліковані хірургом з Глазго Jeoral Beatsou в 1896 р. У зв'язку з тим, що надниркові залози також є джерелом стероїдних гормонів, у тому числі естрогенів, продовжуючи і з настанням менопаузи, в середині XX століття для лікування хворих на РМЗ було запропоновано виконання білатеральної адреналектомії, а також гіпофізектомії (для придушення вироблення рилізинг-гормонів, що стимулюють вироблення лютеїнізуючого і фолікулостимулюючого гормонів).

В даний час хірургічні методи гормонотерапії при РМЗ практично не застосовуються і становлять лише історичний інтерес. В якості альтернативи методам хірургічної ендокринології в останні роки добре зарекомендувало себе застосування ендокринних лікарських препаратів системної дії. Пацієнткам, які перебувають у періоді пременопаузи, з метою медикаментозної кастрації призначають синтетичний аналог природного гонадотропін-рилізинг гормону (гозерелін, золадекс). Застосування гозереліну – це нові сучасні можливості виключення естрогенної функції яєчників у жінок у репродуктивному періоді та в пременопаузі. При постійному застосуванні гозерелін пригнічує виділення гіпофізом лютеїнізуючого гормону, що веде до зниження концентрації естрадіолу у сироватці крові у жінок. Результати клінічних випробувань показали, що частота об'єктивного ефекту при лікуванні цим препаратом подібна до такої при хірургічній овариоэктомии.

У неменструюючих хворих із позитивними рецепторами естрогенів найбільш ефективним методом гормонотерапії є призначення антиестрогенів (тамоксифен, тореміфен). Тамоксифен досі залишається «золотим стандартом» гормонотерапії. Механізм дії його наступний: препарат має більшу спорідненість до рецепторів естрогенів, ніж самі естрогени, тому відбувається блокада рецепторів та нейтралізація впливу естрогенів як на нормальні, так і на пухлинні клітини молочної залози. Тамоксифен ефективний при всіх стадіях РМЗ. У хворих із стійкістю до тамоксифену, що розвинулася після початкової позитивної відповіді, часто спостерігають позитивну реакцію і застосування ендокринних препаратів другої лінії – інгібіторів ароматази, які замінили адреналектомію. У жінок у постменопаузальному періоді основним механізмом продукції естрогенів є перетворення за допомогою ферменту ароматази адренального стероїду андростендіону на естрон, а потім на естрадіол. Крім того, є дані, що у жінок у глибокій менопаузі андростендіон може вироблятися не тільки наднирниками, але і яєчниками. При цьому відбувається перетворення андрогена андростендіона в естрогени під дією ферменту ароматази. Наразі з'явилося нове покоління цих препаратів (форместан, анестрозол), які вибірково блокують реакцію ароматизації, і тому їх застосування не потребує паралельного проведення замісної терапії мінералокортикоїдами.

Незважаючи на різні механізми дії, роль гормонотерапії зводиться, зрештою, до зменшення впливу естрогенів на ракові клітини, що у разі гормонально-залежного раку призводить до уповільнення росту пухлини, а у деяких хворих – до зменшення вже існуючих пухлинних мас, аж до їх повного зникнення.

Експериментальні методи лікуванняАктивна чи пасивна імунізація. На відміну від імунізації при інфекціях ці методи при онкологічних захворюваннях малоефективні. У ряді випадків при застосуванні пасивної імунізації може розвиватися пухлинний ефект, природа якого не дуже зрозуміла. Незважаючи на це, в даний час вивчаються перспективи використання високоспецифічних моноклональних антитіл як транспорт для доставки хіміопрепаратів, радіоізотопів, протипухлинних антибіотиків безпосередньо в зону зростання злоякісних клітин.

Застосування цитокінів та імуномодуляторів. В останні роки ведуться інтенсивні клінічні випробування імуномодуляторів – препаратів, що змінюють біологічну реакцію організму на пухлину, що надають неспецифічний стимулюючий вплив на різні ланки імунної відповіді. В даний час застосовують наступні препарати: тималін і тимоген (застосовуються в поєднанні з поліхіміотерапією, посилюючи диференціювання лімфоцитів вилочкової залози), левамізол або декаріс (збільшують кількість Т-лімфоцитів), лейкінферон (лейкоцитарний інтерферон людини), що стимулює диференціальний диферон людини.

Однак у клінічній онкології не знайдено методи активної імунотерапії, що викликають стійкий та напружений специфічний імунітет до пухлинних клітин. Поліпшення стану пацієнтів, що спостерігається, при всіх вивчених методах, на жаль, носить тимчасовий і нетривалий характер.

Молекулярно-генетичні методиВедеться пошук генно-інженерних підходів до лікування злоякісних пухлин. Наприклад, перенесення генів, що кодують цитокіни (фактор некрозу пухлин, інтерлейкін-2), пухлинні клітини дозволяє підвищити протипухлинний імунітет. Введення в інфільтруючу пухлину лімфоцити гена, що кодує фактор некрозу пухлини, призводить до збільшення концентрації цього цитокіну в пухлини без системного токсичного ефекту. Введення генів химерних протипухлинних антитіл у Т-лімфоцити допомагає досягти спрямованої цитотоксичної активності. Можливо, що в перспективі за допомогою перенесення нормальних генів до пухлинних клітин вдасться скоригувати генетичні порушення, відповідальні за безконтрольне зростання пухлини.

Ці методи поки що перебувають у стадії розробки та немає істотного практичного втілення.