Ущемлена грижа - стан, при якому органи, що випали через патологічний отвір, здавлюються. Причиною є порушення кровообігу. Ущемлятися може будь-яка грижа (міжхребцева, пупкова, стегнова, білої лінії живота, пахвинна). Цей стан вимагає екстреної операції.
Причина появи ущемленої грижі – це порушення кровообігу.
Причини
Причини утворення грижі:
- важка фізична праця;
- підняття ваг;
- різке підвищення тиску в черевній порожнині (можливо при сильному кашлі, чханні чи потугах під час запору);
- різке зниження маси тіла;
- нераціональне харчування;
- ожиріння;
- низька рухова активність.
Факторами ризику защемлення є важкі пологи, надмірне фізичне зусилля, утруднення сечовипускання, сильний плач, травми живота і спини.
Симптоми
Ознаки утиску грижового вмісту (петель кишечника, сальника, шлунка, сечового міхура):
- Інтенсивний локальний або розлитий біль. Не вщухає у спокої. У разі розвитку кишкової непрохідностібіль стає спастичним. Вона триває кілька годин чи днів. Різке зникнення свідчить про загибель нервів і натомість некрозу тканин.
- Неможливість вправити грижовий мішок.
- Напруга та болючість.
- Відсутність кашльового поштовху (визначається у процесі пальпації).
- Падіння артеріального тиску.
- Занепокоєння.
- Тахікардія (частий пульс).
- Копростаз (затримка калу). Виникає і натомість кишкової непрохідності. Спостерігається при защемленні пахової та стегнової гриж.
- Блідість шкірних покривів. Частою причиною є кровотеча.
- Здуття живота.
- Дизуричні розлади (прискорене сечовипускання або затримка урини). Виникають у разі защемлення сечового міхура. Найчастіше дизурія розвивається у літньому віці.
- Блювота.
- Набряк та почервоніння шкіри. Вказують на розвиток ускладнень у вигляді флегмони.
- Гарячка.
При защемленні грижового випинання в ділянці отвору діафрагми виникають такі симптоми:
- різкий, переймоподібний біль у підребер'ї, животі або грудній клітці;
- блювота за типом кавової гущіабо фонтану, нерідко з домішкою жовчі та калу;
- обкладеність та сухість язика;
- задишка;
- здуття живота;
- холодний і липкий піт; пригнічення свідомості (сопор або оглушення).
Діагностика
При підозрі на защемлення органів (кишкових петель, шлунка) у ділянці грижових воріт потрібне комплексне обстеження. Необхідно звернутися до гастроентеролога чи хірурга. Для уточнення діагнозу та виключення іншої патології знадобиться:
- Опитування пацієнта та його родичів. Визначаються скарги, давність симптомів, характер болю та умови виникнення.
- Оцінка об'єктивного статусу. Включає фізикальний огляд, вимірювання температури тіла, тиску, частоти серцебиття і дихання. Важлива діагностична ознака ущемленої грижі – відсутність перистальтики. У разі розвитку кишкової непрохідності визначаються позитивні симптоми Валя та шум плескоту.
- Рентгенографія шийного, грудного та поперекового відділів хребта. Проводиться за підозри на міжхребцеву грижу.
- КТ чи МРТ. Найбільш достовірні та інформативні методи діагностики захворювання.
- Огляд. При абдомінальних грижах часто виявляється асиметрія живота та ознаки перитоніту (позитивний симптом Щоткіна-Блюмберга).
- УЗД органів черевної порожнини. Поява чаш Клойбер свідчить про кишкову непрохідність.
- Ендоскопічне дослідження кишківника.
Цю патологію потрібно диференціювати від орхоепідідіміту (запалення насінних бульбашок і яєчок), гідроцілі (водянки яєчок), гострого коронарного синдромута езофагіту (при болях у грудях), виразковій хворобі 12-палої кишки та шлунка, запалення жовчного міхура та підшлункової залози, а також пухлин та захворювань жіночих статевих органів.
Класифікація
Вирізняють рихтерівське і хибне утиск грижі. У першому випадку відбувається часткове здавлювання кишки, що загрожує некрозом тканин.
Кишкова непрохідність розвивається рідко. Цей видутиски характерний для пупкової та грижі білої лінії живота.
Хибне защемлення відрізняється тим, що некроз тканин відсутня, але спостерігається клінічна картина, характерна для утисків органів. Причиною стає потрапляння ексудату в грижовий мішок, що призводить до запалення.
Первинне та вторинне утиск
Первинне утиск виникає в момент сильної напруги. При цьому утворюється грижа, яка відразу защемляється. Вторинне утиск виникає у людей з раніше діагностованою грижею.
Анатомічне розташування
Виділяють зовнішні (стегнові, епігастральні, сідничні, грижа мечоподібного відросткаі білої лінії живота, пахові, пупкові) та внутрішні (внутрішньочеревні, міжхребцеві та діафрагмальні) ущемлені грижі. Перші характеризуються випаданням органів під шкіру. Вони визначаються візуально у формі округлих чи овальних утворень.
По органу защемленому у грижових воротах
Виділяють грижі з пошкодженням кишкової петлі, матки, зв'язки Купера, придатків статевих органів, сечового міхура, сальника та шлунка. Це найчастіше випадають органи. Рідко ущемляється дивертикул Меккеля та червоподібний відросток сліпої кишки (апендикс).
Характер утиску
Залежно від особливостей розвитку, обмеження поділяється на такі типи:
- антеградне (ушкодження 1 петлі кишечника чи іншого органу);
- ретроградне (здавлюються відразу 2 петлі кишечника, при цьому сполучнотканинна петля залишається в черевній порожнині);
- пристінне (характеризується утиском 1 стінки кишки, розташованої навпроти брижі).
Ступінь здавлення органу, що випав
Ущемлена стегнова грижа
При утиску стегнової грижізапалюються органи, які виходять назовні через стегновий канал. Це придатки матки, апендикс та кишечник. Грижовий мішок збільшується і не вправляється. При пальпації виявляється збільшення щільності органів та різка болючість. Тривале защемлення загрожує кишковою непрохідністю, що виявляється каловим блюванням, гикавкою, затримкою випорожнень та газів, здуттям живота та переймоподібним болем.
Защемлення грижі хребта
Утиск грижі хребта найчастіше спостерігається у людей, які страждають на остеохондроз. Ознаки патології:
- сильний більпо ходу хребта;
- кривошия (при ураженні шийного відділу);
- біль у грудях за типом стенокардії (при грижі грудного відділу);
- м'язовий спазм;
- утруднення ковтання;
- обмеження рухливості;
- дисфункція органів малого тазу.
Можливе затискання сідничного нерва, синдром хребетної артерії, корінковий синдром, порушення чутливості, рухові розлади, порушення сенсорного сприйняття та згасання рефлексів
Лікування
Якщо виявлено ущемлену грижу, то показано екстрене хірургічне лікування. Самовідновлення організму – рідкісне явище. Невідкладна допомогавключає виклик швидкої допомоги, подання знеболювального та забезпечення хворому повного фізичного спокою. Консервативна терапія та застосування народних засобів при каловому утиску малоефективні. Для усунення болю робляться компреси.
Лікування передбачає:
- хірургічне втручання з метою відновлення нормального розташування органів;
- гімнастичні вправи після операції для зміцнення м'язового каркасу та з метою профілактики рецидивів;
- повноцінне харчування;
- обмеження фізичної активності;
- носіння еластичного бандажу для фіксації органів.
Категорично заборонено
При защемленій грижі забороняється:
- самостійно до приїзду швидкої допомоги вводити хворому на спазмолітики або НПЗЗ;
- вправляти грижовий мішок;
- приймати проносні засоби;
- займатися самолікуванням;
- напружувати м'язи черевного пресу.
Оперативне втручання
Мета операції – звільнення ущемлених у грижовому мішку органів. Завдання лікування:
- усунення симптомів;
- відновлення нормального розташування органів;
- зміцнення м'язів та природних отворів власними тканинами або синтетичними матеріалами;
- попередження ускладнень та рецидивів.
При ущемленій грижі ефективні такі втручання:
- Натяжна герніопластика. Передбачає зміцнення органів клаптем тканин. Недоліки цього способу пластики великий ризикрецидиву та тривалий періодвідновлення організму. Для доступу до тканин потрібна середня лапаротомія. У процесі операції лікар розсікає шкіру, виділяє мішок з органами, що випали, розкриває його, видаляє рідину, ретельно оглядає (у разі некрозу видаляє омертвілі тканини), вправляє назад органи і проводить пластику. Потрібно також накладання швів (ушивання рани).
- Грижосічення з використанням сітки (ненатяжна пластика). Цей спосіб лікування ефективніший. Відсоток рецидивів набагато менший.
- Накладання кишкових нориць. Потрібно при неможливості видалення частини кишки у разі її некрозу.
- Лапароскопія (ендоскопічне втручання із застосуванням зонда, оснащеного камерою). Подібне лікуваннямалотравматично.
Прогноз
При своєчасній операції грижа не становить небезпеки. Прогноз погіршується у разі розвитку ускладнень. Серед людей похилого віку летальність сягає 10%. Розвиток флегмони грижового мішкапосилює прогноз для здоров'я.
Після проведення операції відновлення відбувається не одразу. Реабілітація затягується на місяць та більше. При проведенні натяжної герніопластики грижа може утворитися та ущемитися повторно.
Профілактика
Найбільш ефективні заходи профілактики виникнення та защемлення грижі:
Специфічна профілактика грижі відсутня.
Ущемлена грижа вважається гострим хірургічним станомлікування якого має здійснюватися негайно. Успіх операції багато залежить від виду защемлення та своєчасного звернення пацієнта до клініки.
Фото 1. При утиску грижі потрібно терміново викликати невідкладну допомогу. Джерело: Flickr (eceveryshop).
Що таке ущемлена грижа
Ущемлена грижа – здавлювання вмісту мішечка в грижових воротах. При цьому порушується метаболізм у тих структурах та органах, які становлять новоутворення. При напрузі м'язів черевної стінки відбувається розширення грижових воріт, які випадають внутрішні органи. Органи залишаються у стисненому положенні при зворотному скороченні м'язів.
Ущемлятися можуть будь-які види гриж, але найбільш серйознимдля здоров'я вважається стиск внутрішніх органів у черевній порожнині.
Зверніть увагу! Головна небезпека полягає в тому, що у хворого може розвинутись запалення кишечника або його непрохідність.
Класифікація обмеження
Вирізняють кілька різновидів патології залежно від причин виникнення та характеру патології.
Еластичне затискання
Виникає через фізичного перенапруги, при якому частина внутрішніх органів виходить через черевну порожнину Стан стає причиною ішемії та сильних м'язових спазмів.Відмирання тканин відбувається протягом 1,5-2 годин.
Калове
Розвивається через переповнення кишкових петель фекаліями. Відмінна рисапроблеми в тому, що відмирання здавлених клітин відбувається повільнішеніж при еластичному утиску.
Некроз розвивається лише через 2 доби після защемлення. Основна причина калового стискання – порушення перистальтики органів травлення.
Пристінне утиск
Петля кишечника стискається частково.
Змішане утиск
Вважається запущеною стадією калового утиску, коли здавлений елемент збільшується в розмірах і призводить до розтягування грижових воріт. Вони в свою чергу чинять тиск на петлю кишечника, що відводить і приводить.
Грижа Літтре
Характеризується швидким відмиранням здавлених тканин. Найчастіше спостерігається при стисканні стегнових або пахвинних новоутворень. Цей вид утиску зустрічається лише за невеликих гриж, що мають вузькі ворота. Її можна віднести до пристінкового утиску, хоча єдиною відмінністю є більш швидкий перебіг, що призводить до некрозу, оскільки грижове випинання набагато гірше постачається кров'ю.
Ретроградне утиск
У грижові ворота потрапляють кілька кишкових петель, але утиску піддається лише одна з них.
Причиною патології може бути переповнення кишечника калом або надмірні фізичні навантаження.
Фото 2. За наявності грижі тяжкі фізичні навантаження протипоказані. Джерело: Flickr (clement127). Причини та механізм освіти
Механізм розвитку патологічного стану однаковий всім видів гриж. Випинання складається з кількох основних частин:
- ворота - отвір, що утворюються в ослаблених зв'язках та м'язах;
- мішечок - порожнина грижі, куди потрапляють м'які тканинита внутрішні органи;
- грижовий вміст - частина органів, що проникли через ворота освіти.
Зверніть увагу! Найчастіше в порожнину грижі потрапляє пряма кишка, сальник або сечовий міхур. Після защемлення внутрішні органи що неспроможні самостійно прийняти анатомічно правильне становище.
Головна причина освіти – підвищений внутрішньочеревний тиск, що провокують кілька факторів:
- сильне напруження при дефекації;
- тривалий кашель;
- патології сечовипускання;
- різке зниження маси тіла;
- тяжка родова діяльність;
- носіння занадто тісного одягу та поясів;
- гастроентерологічні проблеми.
Симптоми та ознаки
Утиск грижі не залишається непоміченим, оскільки стан супроводжується яскравою клінічною картиною. До характерних ознак стану відносять:
- Різкі болі, що виникають після напруги преса. Ознака розвивається і натомість різкого зниження артеріального тиску. Неприємні відчуттявиникають при спробі людини торкнутися піднесення.
- Затиснуте освіта не вправляється на місценезважаючи на вдалі попередні спроби вправлення гриж.
- Натягування та почервоніння шкіринад піднесенням.
Диференціювати аналізований вид патології, від подібних за симптоматикою захворювань, може лише лікар. Якщо стан виник у дитини, то хворий стає неспокійним, втрачає апетит та сон. Від тривалого плачу можливе незначне підвищення температури.
Усі перелічені ознаки мають стати причиною негайного звернення до гастроентеролога, оскільки подальше одужання залежить від тривалості кисневого голодуванняздавлених тканин.
Діагностика патології
Діагностика патології включає в себе зовнішній оглядхворобливої зони. Лікар оцінює розмір та поширення випинання, а також визначає ступінь його хворобливості при пальпації.
Зверніть увагу! При зміні положення тіла ущемлений грижовий мішечок не змінює розмірів і не зникає, що характерно для інших видів піднесень.
Лікар також перевіряє наявність передавального кашльового поштовху, який для затиснутої освіти не характерний.
Для точної постановки діагнозу потрібно рентгенографіяорганів черевної порожнини. Інструментальне дослідженнядозволяє виявити кишкову непрохідність. Для диференціації ущемленої грижі від інших видів освіти призначається УЗД внутрішніх органів.
Лікування ущемленої грижі
Боротьбу із проблемою проводять тільки. До приїзду швидкий хворий приймає лежаче становищепідклавши під голову невелику подушку. Забороняється вставати, рухатися, прогрівати болісну ділянку або приймати знеболювальні засоби. Це призводить до ускладнення патології та спотворення її клінічної картини.
Цілі та види хірургічного втручання
Ціль операції – усунути тиск грижового мішечкана навколишні тканини та звільнити внутрішні органи з грижових воріт. Ці дії дозволяють зберегти здоров'я та життя пацієнта. За своєчасного втручання можливо повне відновленнябез ускладнень.
Після проведення наркозу хірург видаляє випинання двома способами:
- стандартним,
- лапароскопічний.
Стандартне хірургічне втручання
Над піднесенням розрізають шкіру, а потім січуть сам мішечок. Після цього стислий внутрішній орган фіксується у початкове положення. Якщо тканини не пошкоджені, лікар вправляє їх назад. Пошкоджені та омертвілі ділянки видаляються разом із грижею. Для пластики грижових воріт лікар використовує або власні тканини людини.
Лапароскопія
Втручання менш травматичні, ніж стандартна операція. За рахунок цього скорочується термін реабілітації. Лапароскопія може застосовуватися не завжди. Показання до операції: незначні розміри випинання, відсутність у пацієнта хронічних захворюваньта симптомів інтоксикації. З моменту затискання м'яких тканин до проведення лапароскопії має пройти щонайменше 3 години. Лапароскопію не виконують під час вагітності, людям з ожирінням та кишковою непрохідністю.
Малоінвазивна операціямає переваги перед стандартним втручанням:
- у хворого відсутні рубці на шкірі;
- мінімізується ризик розвитку ускладнень;
- відсутні травми оточуючих тканин.
Це важливо! Лапароскопія проводиться поетапно: в області підвищення виконуються проколи, через які потім вводяться мініатюрні хірургічні інструменти. Процес проводиться під наглядом відеокамери, якою забезпечені інструменти.
Правила підготовки
Операція практично не має протипоказань, крім нещодавно перенесених серцевих нападів та інфаркту. Підготовка до втручання виконується швидко, оскільки ущемлена грижа може ускладнитися некрозом.
Можливі ускладнення
При невчасному видаленні калового утиску у хворого розвиваються симптоми інтоксикації: припиняється відходження газів виникають труднощі при дефекації Поступово блювання набуває запаху фекалій.
Несвоєчасна допомога загрожує летальним кінцем .
Фото 3. Швидкість надання допомоги відіграє ключову роль у лікуванні защемленої грижі. Ущемлена грижа.Це та грижа, при якій у грижовому мішку ущемляється якийсь орган. Утиск грижі зазвичай є наслідком раптового стиснення грижового вмісту або у воротах грижового мішка, або серед зрощень у грижовому мішку, або у вході в природну, а також набуту кишеню в черевній порожнині. Ущемлення піддаються кишкові петлі, сальник, стінки грижового мішка, грижові оболонки, іноді лише вільний край кишкової петлі у вигляді «пристінкового» або «ріхтерівського» утиску.
Приблизно таким же виявляється і утиск малорухомих відділів ОК, зокрема сліпий, при звичайній і при «ковзаючій» грижі. Іноді ущемляється лише брижа. Тоді розлади кровообігу розвиваються на великому протязі у кишковій петлі, розташованій у черевній порожнині та невидимій у мішку (ретроградне утиск). Для ущемленої грижі характерний раптовий сильний біль у місці грижового випинання та збільшення грижі в обсязі. Утиск є найбільш часто зустрічається і небезпечним ускладненнямгрижі. При цьому ускладнення грижі внаслідок утиску петлі кишки розвивається картина странгуляционной ПК.
При рихтерівському (пристіночному) утиску петлі кишки є лише місцеві симптоми - болючість або невправність грижі; ознаки ПК при цьому відсутні, але в пізні терміниутиск грижі може стати еластичним, якщо через вузький внутрішній отвір в грижовий мішок раптово впроваджуються петлі кишечника або інший орган; каловим, коли петлі кишечника, що у грижовому мішку, поступово заповнюються рясним каловим вмістом.
При еластичному утиску має місце здавлення органу отвором, що скоротився, яке при раптовому початковому його розширенні пропустило ділянку нутрощів, що не відповідає його розмірам. При каловому утиску провідний відділ кишкової петлі розтягується і, збільшуючись у розмірах, може стиснути в грижових воротах кінець кишки, що відводить. При надходженні в коліну, що приводить, кишки нових порцій вмісту вона розтягується ще більше і починає здавлювати не тільки відводить кінець кишки, але і живлячі судини. Таким чином може відбуватися утиск навіть у широких грижових воротах.
Розрізняють також пряме утиск петлі кишки в грижовому мішку; ретроградне утиск, коли дві петлі знаходяться в грижовому мішку, а ущемляється третя (середня петля), що знаходиться в черевній порожнині. Зустрічається також комбіноване утиск. Значну небезпеку становить пристінне утискпетлі кишки грижа Ріхтера(Малюнок 1).
При утиску органи, що вийшли в грижовий мішок, піддаються здавленню. Найчастіше воно відбувається на рівні шийки грижового мішка у грижових воротах. Утиск органів у грижовому мішку можливе в одній з камер самого мішка, за наявності рубцевих тяжів, що здавлюють органи, при зрощеннях органів один з одним і з грижовим мішком.
Рисунок 1. Пристінне утиск (грижа Ріхтера)
Останнє часто відбувається при невправних грижах. Утиск грижі чаші виникає в осіб похилого та старечого віку.
Стегнові грижі ущемляються в 5 разів частіше, ніж пахвинні та пупкові. Чаші ущемляються невеликі грижі з вузькою та рубцово-зміненою шийкою грижового мішка. При вправних гриж це відбувається відносно рідко. Утиск не відбувається при виникненні грижі. Утиск виникає при пахових грижах (43,5%), післяопераційних грижах(19,2%), пупкових грижах (16,9%), стегнових грижах (1б%), грижах білої лінії живота (4,4%) (М.І. Кузін, 19871. Ущемляються чаші ТК і великий сальник, але може ущемитися будь-який орган (сечовий міхур, яєчник, ЧО, дивертикул Меккеля).
Еластичний утисквідбувається раптово, у момент різкого підвищення внутрішньочеревного тиску, при фізичному навантаженні, кашлі, напружують і в інших ситуаціях. При цьому грижовий мішок виходить більше, ніж зазвичай, внутрішньочеревних органів. Це відбувається внаслідок перетягування грижових воріт. Повернення грижових воріт у колишнє положення призводить до утиску вмісту грижі (рисунок 2). При еластичному утиску здавлення органів, що вийшли в грижовий мішок, відбувається зовні.
Рисунок 2. Види утиску кишечника:
а - еластичне обмеження; б - калове утиск; в - ретроградне утиск ТК
патологічна анатомія.Найчастіше ущемляється кишкова петля. У защемленій петлі кишки розрізняють три відділи, що зазнають нерівномірних змін: центральний відділ, що приводить коліно і відводить коліно. Найбільші зміни виникають в странгуляционной борозні, петлі, що лежить в грижовому мішку, і в коліні, що приводить, у відвідному коліні вони виражені в меншій мірі.
Основні порушення відбуваються у СО. Це зумовлено тим, що судини, що живлять стінку кишки, проходять у підслизовому шарі. У серозному покриві патологічні змінивиявляються меншою мірою і виникають зазвичай пізніше. У коліні, що призводить, патологічні зміни стінки кишки і СО спостерігаються протягом 25-30 см, у відвідному - на відстані близько 15 см. Цю обставину необхідно враховувати при визначенні рівня резекції петлі. Ущемлена грижа по суті є одним з різновидів гострої странгуляційної ПК.
При сильному та тривалому утиску та повному припиненні кровообігу в артеріях та венах виникають незворотні патоморфологічні зміни в ущемленому органі. При утиску кишки виникає венозний стаз, внаслідок чого відбувається транссудація в стінку кишки, в її просвіт і порожнину грижового мішка (грижова вода). При швидкому здавленні обмежує кільцем вен і артерій брижі кишки, що знаходиться в грижовому мішку, може розвиватися суха гангрена без накопичення грижової води.
На початку утиску кишка ціанотична, грижова вода прозора. Патоморфологічні зміни у стінці кишки з часом поступово прогресують. Ущемлена кишка набуває синьо-чорного кольору, серозна оболонка стає тьмяною, виникають множинні крововиливи. Кишка стає в'ялою, перистальтика відсутня, судини брижі не пульсують. Грижова вода стає каламутною, з геморагічним відтінком, відзначається каловий запах. Виникають некротичні зміни стінки кишки можуть ускладнитися перфорацією з розвитком калової флегмони та перитоніту.
В результаті НК підвищується внутрішньокишковий тиск, стінки кишки розтягуються, просвіт кишки переповнюється кишковим вмістом, що ще більше посилює і без цього порушений кровообіг. Внаслідок ураження СО кишкова стінка стає проникною для мікробів. Проникнення бактерій у вільну черевну порожнину призводить до розвитку перитоніту.
Утиск кишки на кшталт грижі Ріхтера небезпечно тим, що спочатку при ньому немає ПК, і тому клінічна картина розвивається повільніше, за іншим планом. Через це діагноз ставиться важче і пізніше, що загрожує катастрофічними наслідками для хворих.
Певну небезпеку є і ретроградне утиск грижі (рисунок 3).
Ущемлена грижа може ускладнюватися флегмоною грижового мішка, а після вправлення – кишковою кровотечею, у пізні терміни – розвитком рубцевих стриктур кишечника.
Рисунок 3. Ретроградне утиск
Клініка та діагностика.Клінічна симптоматика ущемленої грижі залежить від форми утиску, ущемленого органу, часу, що минув з моменту утиску. Основними клінічними ознаками утиску є раптовий біль на місці різко напруженого та болючого грижового випинання, швидке збільшення розмірів грижового випинання, невправність грижі, яка раніше вільно вправлялася. Болі бувають різної інтенсивності. Різкі болі можуть спричинити колапс, шок.
При утиску петлі кишки розвивається картина странгуляционной НК, а нерідко і розлитого перитоніту, особливо у випадках, коли некротизована петля кишки відходить від ущемляючого кільця.
Клінічна картина має свої особливості при утиску сечового міхура, яєчника, сальника та інших органів.
При обстеженні хворого виявляють різко хворобливе грижове випинання щільноеластичної консистенції, що не вправляється в черевну порожнину.
Слід зазначити, що у разі давно невправних гриж симптом раптово зниклої можливості вправлення грижі може виявитися затушованим. Ущемлена кишка може раптово переміститися з кільця, що ущемляє, у вільну черевну порожнину, будучи вже нежиттєздатною; при наполегливих спробах вправлення ущемленої грижі може мати місце змішання вглиб всього грижового випинання з здавленням вмісту, що триває, в нерозсіченому ущемлюючому кільці. Таке «хибне» вправлення вкрай небезпечне, омертвіння вмісту грижі при цьому прогресує, може виникнути тромбоз судин та перитоніт. Після виникненням перелічених ознак обмеження розвивається картина ПК з характерними нею ознаками.
Слід мати на увазі, що іноді місцеві зміни в області грижового випинання можуть бути незначними і не привернуть до себе ні хворого, ні лікаря. Грубою помилкою лікаря буде, якщо він, спостерігаючи лише загальні симптоми, не огляне у хворого всі місця розташування зовнішніх гриж
Симптом кашльового поштовху відсутня. При перкусії області грижового випинання виявляється притуплення, якщо грижовий мішок містить сальник, сечовий міхур, грижову воду. Якщо в грижовому мішку знаходиться кишка, що містить газ, то перкуторний звукбуває тимпанічним.
При еластичному утиску сильний і постійний біль в області грижового випинання, що раптово виникає, обумовлена здавленням судин і нервів брижі ущемленої кишки.
Утиск проявляється ознаками ПК: переймоподібний біль, пов'язаний з посиленням перистальтики кишечника, затримка випорожнень і газів, блювання. При аускультації живота вислуховуються посилені кишкові шуми. При оглядовій рентгеноскопії живота виявляються розтягнуті петлі кишківника з горизонтальними рівнями рідини та газом над ними («чаші» Клойбера). Дещо пізніше з'являються ознаки перитоніту.
Виділяють три періоди клінічного перебігузащемленої грижі. Перший період – больовий чи шоковий, другий період – уявного благополуччя, третій період – розлитого перитоніту. Для першого періоду характерний найгостріший біль, який нерідко викликає шок. У цьому періоді пульс стає слабким, частим, АТ знижується, часто дихання і поверхневе. Цей період більш виражений при еластичному утиску.
У період уявного благополуччя інтенсивні болі дещо стихають, що може ввести в оману лікаря та хворого про нібито поліпшення перебігу захворювання. Тим часом зменшення болю пояснюється не поліпшенням стану хворого, а омертвінням ущемленої петлі кишки.
За ненадання допомоги хворому стан його різко погіршується, розвивається розлитий перитоніт, тобто. настає третій період. Температура тіла у своїй підвищується, пульс частішає. З'являється здуття живота, блювання із фекальним запахом. В області грижового випинання розвивається набряк, з'являється гіперемія шкіри, виникає флегмона.
Діагностикау типових випадках неважка і здійснюється на підставі характерних ознак: гостро біль, що раптово виник, і невправність раніше вправної грижі. При дослідженні хворого в пахвинної областівиявляють (у зовнішнього отвору пахового каналу) Болюче, напружене, невправне грижове випинання. При утиску петлі кишки до зазначених симптомів приєднуються і явища странгуляционной ПК.
Слід думати і про можливість утиску у внутрішньому отворі пахового каналу (пристінне утиск). У зв'язку з цим за відсутності грижового випинання необхідно провести пальцеве дослідження пахового каналу, а не обмежуватися лише дослідженням зовнішнього пахвинного кільця. Введеним у паховий канал пальцем вдається промацати невелике хворобливе ущільненняна рівні внутрішнього отвору пахвинного каналу. У діагностиці ущемлених гриж нерідко припускаються помилок. Іноді за утиск приймають захворювання сечостатевої сфери(орхіт, епідидиміт), запальні процеси в пахвинних та стегнових лімфатичних вузлах або метастази пухлини в ці вузли, натічні абсцеси в пахвинній ділянці тощо.
Ретроградне утиск(Див. малюнок 3). Ретроградному утиску частіше піддається ТК. Можливе ретроградне утиск товстої кишки, великого сальника та ін.
Ретроградне утиск виникає тоді, коли в грижовому мішку розташовані кілька кишкових петель, а проміжні, петлі, що їх зв'язують, знаходяться в черевній порожнині. У цьому ущемлена кишкова петля лежить над грижовому мішку, а порожнини очеревини, тобто. ущемленню піддаються переважно сполучні кишкові петлі, що у черевної порожнини. Некротичні зміни розвиваються переважно і раніше у цих кишкових петлях, розташованих вище защемленого кільця.
Кишкові петлі, що знаходяться в грижовому мішку, при цьому можуть бути ще життєздатними. При такому утиску ущемлена кишкова петля не видно без додаткової лапаротомії. Усунувши утиск, треба витягти кишкову петлю, переконатися, що ретроградного утиску немає, а за сумніву розсікти грижові ворота, тобто. зробити герніолапаротомію.
Діагнозвстановити до операції неможливо. Під час операції хірург, виявивши в грижовому мішку дві кишкові петлі, повинен після розтину ущільнюючого кільця вивести з черевної порожнини сполучну кишкову петлю і визначити характер змін, що виникли у всій ущемленій кишковій петлі.
Якщо ретроградне утиск під час операції залишиться нерозпізнаним, то у хворого розвинеться перитоніт, джерелом якого буде некротизована сполучна петля кишки.
Пристінне утиск(Див. малюнок 1). Такі утиски виникають у вузькому кільці, що ущемляє. При цьому обмежується лише частина кишкової стінки, протилежна лінії прикріплення брижі.
Пристінне утиск тонкої кишкичастіше спостерігається при стегнових і пахвинних грижах, рідше – при пупкових. В результаті розладу крово- і лімфообігу в защемленому ділянці кишки наступають деструктивні зміни, некроз і перфорація кишки.
Діагностикапредставляє великі проблеми. Пристінне утиск кишки клінічно відрізняється від утиску кишки з її брижею. При пристінковому утиску не розвивається шок. Симптоми ПК можуть бути відсутніми, оскільки прохідність по кишечнику не порушена. Іноді спостерігається пронос. Відзначається постійний біль у місці грижового випинання. Тут можна промацати невелику болісну щільну освіту. Біль виражений не різко, тому що брижа ущемленої ділянки кишки не здавлюється.
Діагностичні труднощі виникають особливо тоді, коли утиск буває першим клінічним проявом грижі, що виникла. У опасистих хворих (особливо жінок) не легко промацати невелику припухлість під пахвинною зв'язкою.
Якщо загальний станхворого спочатку залишається задовільним, потім прогресивно погіршується у зв'язку з розвитком перитоніту, флегмони тканин, що оточують грижовий мішок.
Розвиток запалення в оточуючих грижовий мішок тканинах у хворих із запушеною формою пристінкового утиску може симулювати гострий паховий лімфаденіт або аденофлегмону.
Симулювати утиск стегнової грижі може тромбоз варикозного вузла великий підшкірної венибіля місця впадання її у стегнову вену. При тромбозі цього вузла у хворого виникає біль і виявляється болісне ущільнення під пахвинною зв'язкою, є варикозне розширення вен гомілки.
Раптова поява та утиск гриж.Подібний стан виникає тоді, коли на черевній стінці в типових для утворення гриж ділянках після народження залишається випинання очеревини (переважний грижовий мішок). Чаше таким грижовим мішком у пахвинній ділянці є незарощений вагінальний відросток очеревини.
Раптова поява грижі та її утиск може статися в результаті різкого підвищення внутрішньочеревного тиску при фізичній напрузі, сильному кашлі, напруженні та ін.
У хворих в анамнезі відсутні вказівки на раніше існуючі грижі, випинання, хворобливі відчуття у характерних місцях локалізації гриж. Основною ознакою раптово виникли ущемлених гриж є гострий біль у типових місцях виходження гриж. При обстеженні хворого з такими болями можна визначити найбільше болючі ділянки, що відповідають грижовим воротам. Грижове випинання має невеликі розміри, щільну консистенцію, хворобливе.
Диференціальний діагноз. Утиск грижі диференціюють від запалення лімфатичних вузлів, пухлини яєчника і насіннєвого канатика, завороту кишок, випадків «хибного» утиску, коли в грижовому мішку накопичується запальний ексудат при перитоніті; метастазів пухлини. Диференціальний діагноз в останньому випадку особливо важливий, оскільки «діагностоване захворювання органів черевної порожнини може призвести до помилкової хірургічної тактики та смерті хворого. У сумнівних випадках під час операції черевну порожнину оглядають лапароскопом, введеним через грижовий мішок.
Флегмон грижового мішка.Розвивається при тяжкому утиску грижі. Спостерігається здебільшого у хворих похилого та старечого віку при пізньому зверненні до лікаря. Флегмона грижового мішка може мати серозний, гнильний або анаеробний характер.
Запалення захоплює стінки грижового мішка, а потім переходить на тканини черевної стінки. При цьому ускладненні відзначається біль у ділянці грижі, шкірні покриви над грижею набряклі, інфільтровані, гарячі на дотик, ціанотичні. Набряк та гіперемія поширюються на навколишні тканини, регіонарні лімфатичні вузли збільшуються. Загальний стан може страждати значно. Є ознаки гнійної інтоксикації: висока температуратіла, тахікардія, загальна слабкість, втрата апетиту.
В області грижового випинання визначається гіперемія шкірних покривів, при пальпації - пухлина щільноеластичної консистенції, набряклість тканин, збільшені регіонарні лімфатичні вузли.
Каловий застій та калове утиск.Це ускладнення часто виникає у опасистих хворих похилого та старечого віку зі схильністю до запори. Каловий застій (копростаз) - ускладнення грижі, що виникає коли вміст грижового мішка буває ОК. Розвивається внаслідок розладу моторної функції, послаблення перистальтики кишечника, що з зниженням тонусу кишкової стінки
Калове утиск відбувається внаслідок скупчення великої кількості кишкового вмісту в кишці, що знаходиться в грижовому мішку. В результаті цього відбувається здавлення петлі, що відводить цієї кишки (див. малюнок 2).
До калового утиску приєднується і еластичне утиск. Таким чином, виникає комбінована форма обмеження.
Копростазу сприяє невправність грижі, малорухливий образжиття, рясна їжа. Копростаз спостерігається у чоловіків при пахвинних грижах, у жінок при пупкових грижах. При цій формі обмеження при заповненні ОК каловими масамигрижове випинання майже безболісно, слабо напружене, тістоподібної консистенції, симптом кашльового поштовху позитивний. У кишкових петлях визначаються щільні грудки калових мас.
Копростаз може виникнути внаслідок здавлення в грижових воротах лягли, що відводить, і перейти в калове утиск. У разі калового утиску наростають ознаки обтураційної ПК. Біль при цьому посилюється і набуває переймоподібного характеру, частішає блювота. Надалі внаслідок переповнення каловими масами кишки, що знаходиться в грижовому мішку, відбувається здавлення грижовими воротами всієї петлі кишки та її брижі.
На відміну від еластичного утиску при копростазі утиск виникає повільно і поступово наростає, грижове випинання мало болюче, тестуватої консистенції, трохи напружене, кашльовий поштовх визначається, закриття кишкового просвіту неповне, блювання спостерігається рідко; загальний стан хворого спочатку страждає незначно. У занедбаних випадках може приєднуватися біль у животі, загальне нездужання, інтоксикація, нудота, блювання, тобто. виникає клініка обтураційної ПК.
Хибне утиск грижі.При гострих захворюваннях одного з органів черевної порожнини (гострий апендицит, гострий холецистит, прободна гастродуоденальна виразка, ПК) ексудат, що утворюється, потрапляючи в грижовий мішок неущемленої грижі, викликає в ній запальний процес. Грижове випинання збільшується в розмірах, стає болючим, напруженим і важко в правим.
Ці ознаки відповідають ознакам утиску грижі.
При помилкових утисках поставити правильний діагноз гострих захворювань органів черевної порожнини та виключити утиск грижі допомагає анамнез цих захворювань та ретельно проведене об'єктивне обстеження хворого. При цьому необхідно з'ясувати час виникнення болю в животі та в області грижі, початок болю та її характер, уточнити первинну локалізацію болів у животі (пізніше приєднання болю в ділянці вправної грижі характерно більше для гострих захворювань органів черевної порожнини, ніж для ущемленої грижі).
У хворого на виразкову хворобу (ЯБ) для проходження виразки характерно раптове виникнення гострого болю в епігастральній ділянціз розвитком перитоніту.
Для ОХ характерні раптове виникнення гострого болю у правому підребер'ї з іррадіацією під праву лопатку, у праве надпліччя, найбільша болючість і напруга м'язів спостерігаються у правому підребер'ї, симптоми Ортнера, Мерфі позитивні.
Для гострого апендицитухарактерна поява болю в епігастральній ділянці або навколо пупка з наступним переміщенням болю в праву здухвинну область, у цій галузі визначаються найбільша болючість та напруга м'язів.
Послідовна поява спочатку ознак ПК, потім перитоніту і пізніше змін у ділянці грижі дозволяє трактувати біль у ділянці грижі, збільшення розмірів та напругу грижі як прояв помилкових утисків.
Якщо не поставлений діагноз помилкового утиску і операція розпочата як при грижі, то під час операції необхідно правильно оцінити характер грижового мішка. Навіть за найменшої підозри на гостре захворюванняорганів черевної порожнини слід зробити серединну лапаротомію з метою виявлення справжньої причини захворювання. Якщо обмежитися лише грижосіченням та вчасно не усунути причину перитоніту, то через діагностичну помилку прогноз буде несприятливим.
Профілактика та лікування зовнішніх гриж живота.Основним методом лікування неускладнених, а тим більше ускладнених гриж є оперативний. Своєчасно зроблена операція є єдиним надійним засобом профілактики утиску, отже, протипоказання до неї мають бути серйозно обґрунтовані. Тривале існування грижі призводить до руйнування навколишніх тканин (особливо задньої стінкигрижового каналу) та розтягнення грижових воріт. У зв'язку з цим не слід довго відкладати оперативне лікування хворих на грижу. Найефективнішим заходом профілактики утиску та рецидиву грижі є рання планова операція.
Консервативне лікування (бандаж) може бути рекомендовано лише тим хворим, у яких операція не може бути виконана навіть після тривалої передопераційної підготовки. В інших випадках застосування бандажу не припустимо, оскільки тривале застосування його веде до травмування та атрофії тканин, що оточують грижу, а також сприяє перетворенню грижі на невправну.
Для профілактики грижі необхідно по можливості усунути всі причини, які сприяють систематичному підвищенню внутрішньочеревного тиску. Зміцненню черевної стінки сприяють спортивні вправи, що систематично проводяться. Необхідно уникати ожиріння та різкого схуднення.
Оперативне лікування неускладнених гриж.Принцип операції при неускладнених грижах полягає у виділенні грижового мішка, розтині його, ревізії та вправленні органів, що містяться в грижовому мішку, в черевну порожнину. Шию грижового мішка прошивають і перев'язують. Дистальну частину мішка січуть. Виробляють пластику грижових воріт. у різний спосіб- Від простих вузлових швів до складних методів пластики. Для пластики великих грижових воріт застосовують смужки широкої фасції стегна, деепітелізовані смужки шкіри, алопластичні матеріали.
Лікування защемлених гриж.Єдиним методом лікування ущемлених гриж є невідкладна операція – ліквідація утиску. Основні етапи операції при защемлених грижах такі ж, як і за планової операції. Відмінність полягає в наступному: на першому етапі пошарово розсікають тканини, оголюють грижовий мішок, розкривають його. Для попередження зісковзування ущемлених органів у черевну порожнину їх утримують марлевою серветкою. Потім розсікають ущемляюче кільце з урахуванням анатомічних взаємин. Життєздатні органи вправляють у черевну порожнину. Неприпустимим вважається розсічення кільця, що ущемляє, до розкриття грижового мішка.
Якщо розсікти кільце, що ущемляє, перш ніж розкриття грижового мішка, то ущемлений орган може вислизнути в черевну порожнину. Розсічення грижового мішка виробляють обережно, щоб не зашкодити роздуті петлікишечника, що щільно прилягають до стінки грижового мішка.
При стегнових грижах розріз виробляють медіально від шийки грижового мішка, щоб уникнути пошкодження. стегнової вени, що знаходиться біля латеральної сторони мішка. При пупкових грижах кільце, що ущемляє, розсікають у поперечному напрямку в обидві сторони.
Найбільш відповідальним етапом операції після розтину грижового мішка є визначення життєздатності ущемлених органів. При розтині грижового мішка з його порожнини може вилитися серозна чи серозно-геморагічна рідина (грижова вода). Зазвичай вона прозора і не має запаху, у занедбаних випадках, при гангрені кишки, вона має характер іхорозного ексудату.
Після розтину ущемляючого кільця і введення в брижу кишки розчину новокаїну з черевної порожнини обережно, без сильного підтягування виводять ті частини ущемлених органів, які знаходяться вище за кільця, що ущемляє. Якщо ні явних ознакнекрозу, ущемлену кишку зрошують теплим ізотонічним розчином натрію хлориду.
Основні критерії життєздатності тонкої кишки: відновлення нормального рожевого кольорукишки, відсутність странгуляційної борозни та субсерозних гематом, збереження пульсації дрібних судинбрижі та перистальтичних скорочень кишки. Ознаками нежиттєздатності кишки та безумовними показаннями до її резекції є: темне забарвлення кишки, тьмяність серозної оболонки, в'ялість стінки кишки, відсутність пульсації судин брижі, відсутність перистальтики кишки та наявність симптому «мокрого паперу»
Наявність глибоких змін у ході странгуляционной борозни також є показанням до резекції кишки. Зашивання таких борозен вважають ризикованим заходом. У разі пристінного утиску кишки, при найменшому сумніві в життєздатності ділянки, що була в утиску, рекомендують зробити резекцію кишки. Консервативні заходи, як, наприклад, занурення зміненої ділянки в просвіт кишки, робити не слід, оскільки при зануренні маленької ділянки, якщо шви проведені близько до його країв, вони можуть легко розійтися, а при зануренні більшої ділянки кишки стає сумнівною її прохідність.
За потреби проводять резекцію нежиттєздатної кишки. Незалежно від протяжності зміненої ділянки слід проводити резекцію в межах, безумовно, здорових тканин. Видаляють не менше 30-40 см привід і 15-20 см відводить ділянки кишки. Анастомоз накладають бік у бік або кінець у кінець, залежно від діаметра проксимальної та дистальної ділянки кишки. Резекцію кишки, як правило, виконують із лапаротомного доступу.
При флегмоні грижового мішка операцію починають із лапаротомії. Відсікають некротизовану петлю кишки, накладають міжкишковий анастомоз, вшивають черевну порожнину, потім видаляють ущемлену кишку і грижовий мішок, дренують рану.
При утиску ковзаючих гриж рекомендують оцінити життєздатність тієї частини органу, яка не вкрита очеревиною. При цьому є небезпека пошкодження ОК або сечового міхура. При виявленні некрозу СК виробляють серединну лапаротомію та резецирують праву половину ОК з накладенням ілеотрансверзоанастомозу. При некрозі стінки сечового міхура роблять її резекцію з накладенням епіцистостоми.
Ущемлений сальник резецирують окремими ділянками без утворення великої загальної кукси. З масивної кукси сальника може зісковзнути лігатура, що призведе до небезпечної кровотечіу черевну порожнину. Після цього виділяють грижовий мішок і видаляють із зашиванням його кукси будь-яким способом. Вулиць похилого та старечого віку не рекомендується виділяти та видаляти грижовий мішок будь-що-будь. Достатньо виділити його тільки в області шийки і трохи вище за неї, розсікти поперечно по всьому його колу, перев'язати у шийки, а дистальну частину мішка залишити на місці, вивернувши навиворіт.
Наступним важливим етапомоперації є вибір методу пластики грижових воріт. При цьому перевагу надають найпростішим методам пластики. При невеликих пахових косих грижах у молодих осіб застосовують спосіб Жирара-Спасокукоцького-Кімбаровського. При прямих і складних пахвинних грижах застосовують способи Бассіні та Постемпського.
При ущемленій грижі, ускладненій флегмоною грижового мішка, операцію починають із серединної лапаротомії, що спрямовано зменшення небезпеки інфікування черевної порожнини вмістом грижового мішка. Під час лапаротомії роблять резекцію кишки в межах життєздатних тканин. Кінці резецированного ділянки вшивають, наклавши між петлями, що приводить і відводить, анастомоз кінець в кінець або бік в бік. При цьому ізолюють порожнину очеревини від порожнини грижового мішка. Для цього навколо гирла грижового мішка розсікають парієтальну очеревину та відпрепаровують її в сторони на 1,5-2 см.
Після прошивання петель, що приводить і відводить, резецированной кишки поблизу грижових воріт, між швами або лігатурами, перетинають петлі резецированной кишки і видаляють разом з частиною їх брижі. Потім зшивають вісцеральну очеревинунад сліпими кінцями ущемленої кишки, що знаходиться в грижовому мішку, і краю відпрепарованої парієтальної очеревини, тим самим ізолювавши порожнину очеревини від порожнини грижового мішка. Рану черевної стінки вшивають пошарово наглухо.
Після цього виробляють хірургічну обробку гнійного вогнища, тобто. грижової флегмони. При цьому розріз роблять з урахуванням анатомо-топографічної характеристики локалізації грижової флегмони.
Після розкриття і видалення гнійного ексудату з грижового мішка обережно надсікають грижові ворота настільки, щоб витягти ущемлену кишку і її сліпі кінці відрізків, що приводить і відводить. Після видалення ущемленої кишки, відділення гирла і шийки грижового мішка від грижових воріт його видаляють разом із зміненими тканинами. На краї грижових воріт накладають кілька швів (пластику не виробляють) з метою запобігання евентрації в післяопераційному періоді. Для завершення хірургічної обробкигнійного вогнища рану дренують перфорованим дренажем, кінці якого виводять із рани через здорові тканини.
Через дренажну трубку здійснюють тривале постійне промивання рапи антибактеріальними препаратами, забезпечивши при цьому достатній відтік рани, що відокремлюється. Тільки такий підхід до лікування гнійного вогнища при грижової флегмони дає можливість знизити летальність і зробити раннє закриття рани за допомогою первинних відстрочених або ранніх вторинних швів. У післяопераційному періоді проводять антибіотикотерапію з урахуванням характеру мікрофлори та її чутливості до антибіотиків.
Вихід оперативного втручанняпри ущемлених грижах в основному залежить від термінів утиску та від змін, що відбулися в ущемлених внутрішніх органах. Чим менше часу пройшло з моменту утиску до операції, тим кращий результатоперативного втручання, і навпаки. Летальність при ущемлених, але своєчасно (2-3 години від утиску) оперованих грижах не перевищує 2,5%, а після операцій, під час яких проводили резекцію кишки, становить 16%. Особливо серйозний результат при флегмоні грижового мішка та лапаротомії. Летальність у своїй становить 24% (М.І. Кузін, 1987).
Консервативне лікування, тобто. Насильницьке ручне вправлення грижі, заборонене, воно небезпечне і дуже шкідливе. Слід пам'ятати, що при насильницькому вправленні ущемленої грижі можуть статися пошкодження грижового мішка та вмісту грижі аж до розриву кишки та її брижі. Грижовий мішок при цьому може зміститися в передочеревинний простір разом із вмістом, ущемленим в області шийки грижового мішка; може наступити відрив парієтальної очеревини в області шийки грижового мішка і занурення ущемленої, нежиттєздатної петлі кишки разом з кільцем, що ущемляє, в черевну порожнину або в передочеревинний простір (рисунок 4).
Після насильницького вправлення спостерігаються інші тяжкі ускладнення: крововиливи в м'які тканини, у стінку кишки та її брижу, тромбоз судин брижі, відрив брижі від кишки, так зване уявне, або хибне, вправлення.
Дуже важливо своєчасно розпізнати уявне вправлення грижі. Анамнестичні дані: біль у животі, різка болючість при пальпації м'яких тканин в області грижових воріт, підшкірні крововиливи (ознака насильницького вправлення грижі) - дозволяють думати про уявне вправлення грижі і зробити невідкладну операцію.
Малюнок 4. Уявне вправлення ущемленої грижі живота (схема):
а - відрив парієтальної очеревини в області шийки грижового мішка, занурення ущемленої петлі кишки разом з кільцем, що ущемляє, в черевну порожнину: б - зміщення грижового мішка разом з ущемленим вмістом в передчеревний простір
Консервативне лікування, тобто. насильницьке вправлення грижі без операції вважається допустимим лише у виняткових випадках, коли існують абсолютні протипоказання до операції ( гострий інфарктміокарда, тяжке порушення мозкового кровообігу, гостра дихальна недостатність тощо) і якщо з моменту утиску минуло мінімальну кількість часу. Серед допустимих для таких випадків заходів можна вказати на надання хворому в ліжку положення з піднятим тазом, підшкірне введення промедолу, пантопону, атропіну, місцеве застосування холоду на область грижового випинання, а також новокаїнову інфільтрацію тканин у ділянці ущемляючого кільця.
Відсутність ефекту від перерахованих заходів у межах 1 год служить показанням до оперативного втручання та у цих хворих, але його обсяг має бути мінімальним, відповідним станом хворого. Ручне вправлення протипоказане при тривалих термінах обмеження (понад 12 год), підозрі на гангрену кишки, пристіночному утиску, при флегмоні грижового мішка. Якщо у хворого сталося мимовільне вправлення защемленої грижі, він має бути відразу госпіталізований до хірургічного відділення.
При мимовільному вправленні ущемленої грижі уражена кишка може бути джерелом інфікування черевної порожнини, кровотечі та тл. При підозрі на перитоніт або внутрішню кровотечу необхідно здійснити невідкладну операцію. За рештою хворих із мимовільно вправленою грижею встановлюють тривале неослабне спостереження з метою раннього виявленняознак перитоніту та внутрішньої кровотечі.
Перш ніж розібрати утиск грижі живота, давайте розберемо що ж таке грижа і які вони бувають. Зовнішні грижі живота – це виходження (випинання) під шкіру нутрощів разом із парієтальним листком очеревини через різні отвори в м'язово-апоневротичному шарі черевної стінки. Складові грижі: грижові ворота, грижовий мішок, грижовий вміст.
Грижові ворота можуть бути:
- природні (вроджені) - анатомічні утворення (пупкове кільце, паховий, стегновий, замикальний канали та ін);
- штучні (придбані) – дефекти м'язово-апоневротичного шару черевної стінки.
Грижовим мішком, як правило, є парієтальний листок очеревини, тільки в поодиноких випадках (ковзна грижа) однієї зі стінок (задньої або бічної) грижового мішка може бути порожнистий орган (сліпа кишка, сечовий міхур).
Грижовим вмістому переважній більшості випадків є кишечник і сальник, в поодиноких випадках може бути сечовий міхур, придатки матки, червоподібний відросток, меккелів дивертикул та інші органи.
Грижі поділяються на неускладнені та ускладнені.
Неускладненігрижі інакше називаються вільними або вправними - це такий стан, коли вміст грижового мішка вільно переміщається (вправляється) в черевну порожнину.
Ускладненігрижі бувають двох видів: невправні та ущемлені.
Невправні грижі– це такий стан, коли грижовий вміст у зв'язку з розвитком спайкового процесуу грижовому мішку, не вправляється або не повністю вправляється в черевну порожнину.
Утиск грижі живота (утиск будь-яких гриж) – це такий стан, коли виникає гостра або підгостра невідповідність розмірів (площі перерізу) грижових воріт і грижового вмісту на цьому рівні. У зв'язку з цим відбувається здавлювання (утиск) у грижових воротах грижового вмісту.
За патогенезу утиск може бути еластичний і каловий.
Еластичне утиск грижі животанастає раптово при різкому підвищенні внутрішньочеревного тиску. Калове утиск грижі живота настає підгостро, частіше при великих, особливо післяопераційних грижах.
Ущемлення грижі живота симптоми
При еластичному утиску раптово з'являється дуже інтенсивний постійний або наростаючий біль ріжучого характеру в області грижового випинання з іррадіацією в надчеревну ділянку і поперек. При каловому утиску біль з'являється поступово, але швидко прогресує і протягом 1 – 2 годин також досягає значної інтенсивності. Біль може супроводжуватися одноразовим або повторним блюванням і вираженою слабкістю. Грижа до нападу болю вправна або частково вправна перестає вправлятися, збільшується в розмірах
Під час оглядушкіра над грижовим випинанням не змінена. Пальпаторно визначається різко болючі щільно-еластичні утворення. Найбільша болючість у ранньому періодівідзначається в області грижових воріт. При кашлі та напруженні грижове випинання не збільшується. Симптом кашльового поштовху негативний (при покашлювання пацієнта тиск на грижовий вміст не передається). Перкуторно частіше визначається тимпаніт, оскільки у 70-80% хворих ущемляється кишечник. Аускультативйо кишкові шуми над грижовим випинанням не визначаються.
При ущемлених пахвинних, стегнових і замикальних грижах досить характерним є симптом Баришнікова, який полягає в тому, що при піднятті витягнутої ногина боці утиску різко посилюється біль у ділянці грижових воріт. Оскільки найчастіше ущемляються петлі кишечника, через 2-3 години у хворих закономірно з'являються та прогресують симптоми непрохідності кишечника: переймоподібні болі, метеоризм, часте блювання, асиметрія живота, с-ми Валя, Склярова та інші.
При утиску сечового міхура у хворих, на тлі больового синдрому, що локалізується над лоном, з'являються дизуричні розлади: прискорене та/або хворобливе сечовипускання.
Діагностика утиску грижі живота
- Анамнез – наявність грижового випинання.
- Раптовий розвиток захворювання в момент важкого фізичного навантаження, напруження, кашлю.
- Первинна локалізація болю в проекції природних чи штучних отворів у м'язово-апоневротичному шарі черевної стінки.
- Зміна характеру і локалізації болю: спочатку інтенсивний біль ріжучого характеру в області грижових воріт, пізніше переймоподібні болі в животі.
- Наявність різко болючої щільно-еластичної освіти в проекції природних або штучних отворів у м'язово-апоневротичному шарі черевної стінки.
- Відсутність місцевих та загальних ознак запалення.
- У більшості хворих через 2 - 3 години після початку захворювання з'являються і прогресують симптоми непрохідності кишечника.
- При рідкісних формах ущемлених гриж: пристіночне утиск однієї зі стінок кишки (грижа Ріхтера), ущемлення червоподібного відростка, придатків матки, жирових підвісок товстої кишки, Меккелева дивертикула (грижа Літтре) виникають певні труднощі у діагностиці, оскільки вони ознаки утиску при цьому завжди мають місце.
- Лапароскопія: внутрішній отвір грижових воріт щільно закритий кишечником та/або сальником.
Утиск грижі живота: тактика лікаря
При встановленому діагнозіпроводиться екстрене грижосічення. З метою попередження передчасного вправлення в черевну порожнину ущемлених органів під час операції без належної їх ревізії, а також діагностики ретроградного утиску ( грижа Майдля), відразу після розкриття грижового мішка ущемлені органи фіксуються і тільки після цього розсікаються грижові ворота (що обмежує кільце). Ревізія кишечника проводиться шляхом послідовного огляду його 01 приводить дч петлі, що відводить, або навпаки. При цьому оглядаються також петля вище приводить кінця ущемленої кишки і петля кінця, що відводить, що знаходяться в черевній порожнині.
За відсутності ознак нежиттєздатності ущемлених органів проводиться типове грижосічення.
За наявності ознак нежиттєздатності защемленої петлі кишки ( геморагічний випіт, колібацилярний запах, темний колір кишки, відсутність пульсації судин) проводиться резекція ураженої кишки в межах свідомо здорових тканин. Резекція виконується або через розріз для грижування (герніолапаротомія), або через лапаротомний розріз. Після виконання основного етапу операції проводиться пластика грижових воріт.
При запущених ущемлених грижах розвивається флегмона грижового мішка (вихід інфекції за межі просвіту кишки та грижового мішка), що проявляється важким ендотоксикозом, лихоманкою, високим лейкоцитозом, гіперемією та набряком шкіри та підшкірної клітковини. У цих випадках одразу проводиться лапаротомія, резекція ущемленої кишки з накладенням анастомозу. Після цього широко розсікається шкіра та підшкірна клітковинанад грижовим випинанням, розкривається грижовий мішок, видаляються некротизовані тканини, проводиться дренування рани. Пластика грижових воріт у випадках протипоказана.
Ущемлена грижа виступає як поступове або раптове здавлення в кільці грижових воріт - отворі, через яке здійснюється вихід грижового утворення назовні - області будь-якого органу, що відноситься до черевної зони. Через таку компресію настає порушення процесу кровопостачання цього органу, і згодом встановлюється його некроз – омертвіння пошкоджених тканин живого організму, що супроводжується остаточним припиненням їх функціонування. Защемлення грижі може охоплювати як внутрішні грижі. діафрагмальних отворах, а також в кишенях, що утворюють черевну порожнину), так і зовнішні (спостерігаються в різноманітних дефектах і щілинах, що покривають стінки тазового дна і живота). симптоматичну картину та розроблені методи рятування.
Механізм виникнення, яким обумовлюється хвороба, що розглядається, і класифікація її видів
Ущемлена грижа, якщо розглядати механізм її появи, диференціюється на два різновиди, що принципово відрізняються, які включають еластичне утиск, а також калове. Для гриж із утиском першого типу характерна наступна ситуація: утиск утворюється після несподіваного виходу через зону вузьких грижових воріт великої кількості черевних нутрощів у той момент, коли під впливом високих фізичних навантажень різко підвищується ступінь внутрішньочеревного тиску. Зважаючи на странгуляції – здавлення – в області вузького кільця, що представляє грижові ворота, здійснюється ішемія тих органів, які були защемлені, внаслідок якої хвора людина починає відчувати гостру хворобливість. Еластична ущемлена грижа, яка не була ліквідована, веде до стрімкого некрозу, якому піддається весь грижовий вміст і який настає протягом декількох годин, не менше двох. , що настає в відділі кишкової петлі, що приводить. При еластичних утисках велике значеннямає фізичну напругу, у той час як при калових странгуляціях як визначальний фактор виступає порушення, яке пов'язане з кишковою моторикою, а також уповільнення перистальтики – хвилеподібного скорочення стінок, що утворюють стравохід, кишечник, шлунок та сприяють просуванню до вихідних отворів їхнього вмісту. Для ущемленої грижі характерне поширення на різні органи, які є грижовим вмістом. На защемлену пахвинну грижу припадає до шістдесяти випадків щодо загальної кількості затискань, що виявляються, відповідно, частота пахових гриж у хірургічній практиці найбільша. Діагностика ускладнена у разі утиску канальної грижі в області глибокого внутрішнього кільця пахового каналу, виявити подібний патологічний процес можна тільки за умови дуже ретельного огляду. урологічне захворювання, Що характеризується великим запаленням в зоні яєчок і придатків, пухлина яєчка, пухлина насіннєвого канатика, водянку яєчка - останнє також називається гідроцеле і передбачає хворобу, при якій в яєчку відзначається скупчення рідини, водянку насіннєвого канатика - фунікулоце а також ущемлене стегнове грижове вибухання. пахового лімфаденітуі гострого орхоепідідіміту, як правило, відсутні анамнестичні (під анамнезом розуміється сукупність відомостей, які були отримані в ході медичного обстеженняза допомогою розпитування самого пацієнта та/або осіб, які знають його) вказівки на попереднє грижове формування, не присутня ні різко виражена больова симптоматика, ні блювання, а хворобливість супроводжує раннє підвищення температури тіла. Діагностика хвороби здійснюється з допомогою фізикального огляду хворого.Важливо: що стосується орхоепідідіміту, то при ньому завжди виявляється збільшене хворобливе яєчко разом з його ураженим придатком!Онкологічні захворювання, які пов'язані з яєчком та насіннєвим канатиком, не супроводжуються раптовим виникненням симптоматичної картини, що вказує на ущемлену пахвинну грижу. При ретельному пальцевому дослідженні зони пахового каналу таке патологічний стан, Як грижове виходження з утиском, виключається без будь-яких труднощів.
Ущемлена стегнова грижа реєструється в середньому у двадцяти п'яти відсотків людей по відношенню до всіх клінічних випадків ущемлених гриж. Для підтвердження розвитку цього типу грижоутворень із затисканням проводиться диференціальний діагнозміж ущемленою пахвинною грижею, описаної раніше, гострим стегновим лімфаденітом та варикотромбофлебітом – найбільш поширеною формою тромбофлебіту, при якій тромбом, тобто кров'яним згустком, закупорюються вени, трансформовані варикозом (підшкірним здуттям). Для того щоб встановити гострий стегновий лімфаденіт, використовуються дані анамнезу поряд з результатами. об'єктивного дослідження, які вказують на відсутність ущемленої стегнової грижі Увага акцентується на виразках, саднах, гнійниках, які локалізуються на нижніх кінцівках, так як вони служать для інфекції вхідними воротами. Враховуються ознаки, які сигналізують про перебіг тромботичного процесу в підшкірних венах, розташованих нижче, і виражаються в гіперемії, болючості та шнуроподібному тяжі по ходу вени. Хірургічне втручання, яке здійснюється з приводу ущемленої стегнової грижі, визнано в технічному відношенні найбільш складним, оскільки оперативний доступ до шийки грижового мішка занадто вузький і близько розташовані анатомічно важливі утворення, такі як пахова зв'язка, стегнові суглоби. Ущемлена пупкова грижа діагностується у десяти відсотках випадків від загальної кількості гриж із защемленням. Клінічна картина такого утиску, яке виникло на тлі вправного грижового вибухання, настільки характерна, що практично не можлива постановка діагнозу будь-якої іншої патології. Наявність або відсутність процесу передачі кашльового поштовху служить єдиним відмінним діагностичним проявом. Ущемлена післяопераційна гриля вентральна реєструється в хірургічній практиці досить рідко. Зважаючи на широкі зрощення кишечника, а також його деформації і перегини в зоні післяопераційних грижових формувань найчастіше з'являється гострий больовий синдром поряд зі спайковою кишковою непрохідністю, ці ознаки відносять до результату затискання грижового випинання, але подібна помилкова діагностика У випадках доводиться екстрено виконувати операцію. Хірургічне втручання при защемленій вентральній грижі, яка утворилася після проведення операції, реалізується під наркозом. Ущемлені внутрішні грижові виходження можуть проявлятися тією симптоматикою, яка властива гострій кишковій непрохідності, тобто маються на увазі больові відчуття в зоні живота, затримка у пацієнта газів і випорожнень, а також інші рентгенологічні та клінічні ознаки. Діагностика пристінкових затискань, що проводиться до хірургічної інвазії, яким піддаються порожнисті органи, є вкрай складною. Патогенез при грижових виходах із утиском
У той момент, коли здійснюється утиск, в районі грижового мішка починає утворюватися замкнута порожнина, що містить окремий органабо кілька органів із порушеним кровообігом. У місці, де сальник, кишкова петля або інший орган стискаються, з'являється борозна, що визначається в медицині терміном «странгуляционная». формують кишкову стінку. Одночасно з описаним процесом спостерігається діапедез - виходження - формених кров'яних елементів разом з плазмою, який спрямований і в просвіт ущемленої раніше кишки, і грижовий мішок. В області замкнутого просвіту кишки, яка була ішемізована, запускається розкладання вмісту кишечника, даний процесхарактеризується активним утворенням токсинів. Защемлена петля кишки досить швидко (якщо відбувається еластичне утиск, то протягом декількох годин) піддається некрозу, що охоплює спочатку слизову, далі вражаючу зону підслизового шару, потім м'язову оболонку, але в останній стадії – серозну. При утиску, крім ділянки кишки, що знаходиться в грижовому мішку, страждає і відділ цієї кишки, що приводить, який зосереджений в черевній порожнині.
Увага: перелічені вище фактори зумовлюють високий рівень летальності, яким визначаються ущемлені грижі, тому доцільна не тільки рання операція, але й реалізація енергійної післяопераційної відновлювально-реабілітаційної терапії!Ретроградне ущемлення і пристінкове ущемлення розглядаються як особливі типи грижеутворення із защемленням. Ретроградні ущемлені грижі, які також у медицині відомі як W-подібні, виділяються знаходженням в області грижового мішка щонайменше двох кишкових петель, при цьому стан останніх можна описати як відносно сприятливий. Щодо третьої петлі, яка розміщена в черевній порожнині і служить для з'єднання двох згаданих, то в ній встановлюються значні зміни. Цей різновидзатискань реєструється нечасто, проте її перебіг набагато важчий, ніж розвиток звичайного утиску, оскільки прогресування основного патологічного процесусконцентровано не в грижовому мішку, який замкнутий, а у відкритій черевній порожнині. Що таке Ріхтерівське утиск? Грижа Ріхтера, або пристінне утиск – це патологічний стан, при якому кишка здавлюється частково, а не на всю свою величину. Механічна кишкова непрохідність не відзначається, але є небезпека настання некрозу кишкової стінки. Грижа Ріхтера не зустрічається при грижових вибуханнях, які мають великі розміри, вона характерна для грижових формувань невеликої величини і з вузькими грижовими воротами. Ріхтерівське утиск грижі в ковзній грижі, що вражає сечовий міхур, призводить до розладів дизуричного типу, що передбачають хворобливе прискорене сечовипускання, а також гематурію – наявність у сечі кількості крові, яка перевищує фізіологічну норму.
Загальна симптоматика, яка сигналізує про прогрес грижових випинань з утиском
При скаргах пацієнта на болючі відчуття, що раптово з'явилися в животі, особливо якщо їм супроводжують симптоми, які свідчать про кишкову непрохідність, завжди необхідно виключити ймовірність защемлення грижі, використовуючи ознаки утиску грижі, що характеризуються чотирма зазначеними нижче станами:- різкий больовий синдром вражає область грижі чи весь живіт;
- грижове формування не може вправлятися;
- грижовий вибух відзначається хворобливістю разом з напруженістю;
- кашльовий поштовх не передається.
Факт відсутності передачі в зоні грижі кашльового поштовху визнано найважливішою ознакою, що інформує про ущемлення, що відбулося. Кашльовий поштовх в область грижового випинання не може бути переданий тому, що в момент защемлення грижовий мішок піддається роз'єднанню з вільною зоноючеревної порожнини і перетворюється на ізольований фрагмент. З цієї причини тиск усередині черевної порожнини, який під час кашлю підвищується, перестає передаватися в район грижового мішка, цей стан називається негативним симптомомкашльового поштовху. Хворі люди похилого віку, які страждають на ущемлену грижу багато років, мають схильність до багаторічного застосування спеціального медичного бандажу. У них в зоні грижеутворення виробляється поступове звикання до больових відчуттів та інших дискомфортних станів, тому принципово важливо у разі появи підозри на защемлення встановити, чи присутні в характері больового синдрому, що випробовується ними, будь-які зміни, чи бувають у таких пацієнтів моменти виникнення. інтенсивного болю, які можуть вказувати на защемлення, і коли саме вони відбуваються, а також чи виявляються інші незвичайні симптоми.Вище була викладена та симптоматична картина, яка властива головним чином утискам еластичного типу. Що стосується калового утиску, то воно має ті ж закономірності патогенезу, проте його перебіг характеризується як менш яскраве. При калових затисканнях ступінь больового синдрому менш виражена, явища інтоксикації розвиваються повільніше, настання некрозу тієї кишки, яка була защемлена, фіксується пізніше. Обережно: утиск калового виду визнано таким же небезпечним, як і його еластичний різновид, і оскільки кінцевий результат обох захворювань однаковий, то і лікувальна тактика у разі їх діагностування єдина!