Діафрагмальна грижа- переміщення черевних органів у грудну порожнинучерез вроджені чи набуті дефекти. Розрізняють вроджені, набуті та травматичні грижі.
Хибні грижіне мають очеревинного грижового мішка. Їх поділяють на вроджені та набуті. Вроджені грижі утворюються в результаті незарощення в діафрагмі існуючих в ембріональному періодіповідомлень між грудною та черевною порожниною. Значно частіше зустрічаються травматичні набуті помилкові грижі. Вони виникають при пораненнях діафрагми та внутрішніх органів, а також при ізольованих розривах діафрагми розміром 2-3 см і більше як у сухожильній, так і м'язовій її частинах.
Справжні грижімають грижовий мішок, що покриває органи, що випали. Вони виникають при підвищенні внутрішньочеревного тиску і виходженні черевних органів через існуючі отвори: через грудиноберний простір (парастернальні грижі - Ларрея, Морганьї) або безпосередньо в області слаборозвиненої грудинної частини діафрагми (ретростернальна грижа), діафрагмальна грижа Бох. Вмістом грижового мішка як при придбаній, так і при вродженій грижі можуть бути сальник, поперечна ободова кишка, передочеревинна жирова клітковина(парастернальна ліпома).
Справжні грижі атипової локалізації зустрічаються рідко і від релаксації діафрагми наявністю грижових воріт, отже, можливістю розвитку обмеження.
Грижі стравохідного отворудіафрагми виділяють у окрему групу, тому що вони мають ряд особливостей
Клінічна картина та діагностика.Ступінь вираженості симптомів діафрагмальних гриж залежить від виду та анатомічних особливостей переміщених черевних органів у плевральну порожнину, їх обсягу, ступеня наповнення вмістом, здавлення та перегину їх в області грижових воріт, ступеня колапсу легені та зміщення середостіння, розмірів та форми грижових воріт.
Деякі помилкові грижі (пролапс) можуть протікати безсимптомно. В інших випадках симптоми можна умовно розділити на шлунково-кишкові, легенево-серцеві та загальні.
Хворі скаржаться на почуття тяжкості та болю в надчеревній ділянці, грудній клітці, підребер'я, задишку і серцебиття, що виникають після рясного прийому їжі; часто відзначають булькання і бурчання в грудній клітці на стороні грижі, посилення задишки в горизонтальному положенні. Після їжі буває блювання прийнятою їжею. При завороті шлунка, що супроводжується перегином стравоходу, розвивається парадоксальна дисфагія. тверда їжапроходить краще за рідку).
При утиску діафрагмальної грижі виникають різкі напади болю у відповідній половині грудної клітини або в епігастральній ділянці і симптоми гострої кишкової непрохідності. Утиск порожнього органуможе призвести до некрозу та перфорації його стінки з розвитком піопневмотораксу.
Запідозрити діафрагмальну грижу можна за наявності в анамнезі травми, перерахованих вище скарг, зменшенні рухливості грудної клітки та згладжуванні міжреберних проміжків на стороні ураження. Характерні також западіння живота при великих тривалих ках, притуплення або тимпаніт над відповідною половиною грудної клітини, що змінюють інтенсивність в залежності від ступеня наповнення шлунка і кишечника. При аускультації вислуховуються перистальтичні шумикишечника або шум плескоту в цій зоні при одночасному к. повній відсутностідихальних шумів. Зазначається усунення тупості середостіння в неуражений бік.
Остаточний діагнозвстановлюють при рентгенологічному дослідженні та більш інформативної комп'ютерної томографії. При випаданні шлунка в плевральну порожнину видно великий горизонтальний рівень рідини у лівій половині грудної клітки. При випаданні петель тонкої кишки на фоні легеневого поля визначають окремі ділянки просвітлення та затемнення. Переміщення селезінки або печінки дає затемнення у відповідному відділі легеневого поля. У деяких хворих добре видно купол прагми та черевні органи, розташовані вище за нього.
При контрастному дослідженні травного трактувизначають характер органів, що випали (порожнистий або паренхіматозний), уточнюють локацію і розміри грижових воріт на підставі картини здавлення органів, що випали, на рівні отвору в діафрагмі (симптом грижових воріт). Деяким хворим на уточнення діагнозу доцільно зробити торакоскопію чи накласти пневмоперитонеум. При помилковій грижі повітря може пройти в плевральну порожнину (рентгенологічно визначають картину пневмотораксу).
Лікування.У зв'язку з можливістю утиску грижі показано операцію. При правосторонній локалізації грижі операцію здійснюють через трансторакальний доступ у четвертому міжребер'ї; при парастернальних грижах найкращим доступом є верхня серединна лапаротомія; при лівосторонніх грижах показаний трансторакальний доступ у сьомому-восьмому міжребер'ях.
Після поділу зрощень, звільнення країв дефекту в діафрагмі переміщені органи зводять у черевну порожнину та ушивають грижові ворота (дефект у діафрагмі) окремими вузловими швами з утворенням дублікатури. При великих розмірахдефекту діафрагми його закривають синтетичною сіткою (лавсан, тефлон та ін.).
При парастернальних грижах (грижа Ларрея, ретростернальна грижа) переміщені органи зводять із грудної порожнини, вивертають грижовий мішок і відсікають його у шийки. Накладають і послідовно зав'язують П-подібні шви на краї дефекту діафрагми і задній лист піхви черевних м'язів, окістя грудини і ребер.
При грижах попереково-реберного простору дефект діафрагми вшивають окремими швами з утворенням дублікатури.
При ущемлених діафрагмальних грижах виконують трансторакальний доступ. Після розтину ущемляючого кільця досліджують вміст грижового мішка. При збереженні життєздатності органу, що випав, його вправляють у черевну порожнину, при незворотних змінах - резецируют. Дефект у діафрагмі ушивають.
Діафрагмальна грижа - переміщення черевних органів у грудну порожнину через
дефекти чи слабкі зони діафрагми. Справжня грижа характеризується наявністю
грижових воріт, гри мішка і грижового вмісту. За відсутності
грижево мішка грижу називають помилковою. При істинній грижі грижовий мішок
освічений парієтальної очеревиною, зверху покрита парі плеврою.
За походженням грижі діафрагми ділять на травматичні (див. розділ
"Ушкодження діафрагми") та нетравматичні.
Серед нетравматичних гриж виділяють: хибні вроджені грижі(Дефекти)
діафрагми, істинні грижі слабких зон діаф, істинні грижі атипової
локалізації, грижі природних отворів діафрагми (стравохідного отвору,
рідкі грижі природних отворів).
Хибні вроджені грижі (дефекти) діафрагми утворюються внаслідок незарощення
існуючих в ембріональному періоді повідомлень між грудною та черевною порожниною.
Справжні грижі слабких зон діафрагми виникають при пові внутрішньочеревного
тиску та виходженні черевних органів через грудинно-реберний простір
(грижа Ларрея - Морганьї - ретрокостостернальна грижа), попереково-реберне
про (грижа Бохдалека), безпосередньо в області слаборозвинене
грудинної частини діафрагми (ретростернальна грижа) Вмістом грижового мішка
можуть бути сальник, поперечна ободова кишка, передочеревинна жирова клітковина
(парастернальна ліпома).
Справжні грижі атипової локалізації зустрічаються рідко та відрізняються від
релаксації діафрагми наявністю грижових воріт, а отже, можливістю
розвитку утиску.
Грижі стравохідного отвору діафрагми виділяють в окрему групу, тому що вони
виникають найчастіше, мають особливу анатомічну будову,
клінічних проявів та вимагають певних принципів лікування (див. розділ
"Грижі стравохідного отвору діафрагми").
Описують окремі випадки рідкісних гриж інших природних отворів діафрагми.
(щілини симпатичного нерва, отвори нижньої порожнистої вени).
Клініка та діагностика: поява та ступінь виро симптомів
діафрагмальних гриж залежать від характеру переміщених черевних органів у
плевральну порожнину, їх об'єм, ступеня наповнення переміщених порожнистих органів,
здавлення та перегину їх в області грижових воріт, ступеня колапсу легені та
зміщення середостіння, розмірів та форми грижових воріт.
Симптоми: шлунково-кишкові, легенево-серцеві та загальні. Чинники, що призводять до
підвищення внутрішньочеревного тиску, посилюють вираженість симптомів захворювання
у зв'язку з відвели вміст грижового мішка.
Хворі скаржаться на почуття тяжкості та болю в надчеревній ділянці, грудній
клітині, підребер'ях, задишку та серцебиття, що виникають після рясного прийому
їжі. Часто відзначають буль і бурчання у грудній клітці на боці грижі,
посилення задишки у горизонтальному положенні. Після їжі буває блювання прийнято
їжею, що приносить полегшення. При завороті шлунка, що супроводжується
перегином стравоходу, розвивається парадоксальна дисфагія (тверда їжа проходить
краще рідкої).
Велике діагностичне значеннямає пряма залежність виразності
клінічних симптомів від ступеня наповнення шлунково-кишкового тракту.
Утиск діафрагмальної грижі характеризують різкі боліу відповідній
половині грудної клітини або в епігастральній ділянці, що іррадіюють у спину,
лопатку. Утиск порожнистого орга може призвести до некрозу та перфорації його.
стінки з розвитком піопневмотораксу.
Запідозрити діафрагмальну грижу можна за наявності в ана травми,
перерахованих вище скарг, зменшенні рух грудної клітки і згладжуванні
міжреберних проміжків на стороні поразки, западіння живота при великих
тривало існуючі грижі, визначення притуплення або тимпаніту над
відповідної половиною грудної клітини, що змінюють інтен в залежності
від ступеня наповнення шлунка та кишок, вислуховування перистальтики кишечника
або шуму плескоту в цій зоні при одночасному ослабленні або повній відсутності
дихальних шумів, зміщення тупості середостіння в непоражений бік.
Остаточний діагноз встановлюють під час рентгенологічного дослідження.
Рентгенологічна картина залежить від характеру та обсягу переміщених у
грудну клітину черевних органів, від ступеня наповнення шлунково-кишкового
тракту. При випаданні шлунка видно великий горизонтальний рівень у лівій
половині грудної клітки, що піднімається при прийомі рідини та пиши. При випаданні
петель тонкої кишки на тлі легеневого поля.
просвітлення та затемнення. Переміщення селезінки або печінки дає затемнення в
відповідному відділі
ле легеневого поля. У деяких хворих добре видно купол діаф і черевні
органи, розташовані вище за нього.
При контрастному дослідженні шлунково-кишкового тракту визначають характер
органів, що випали (порожнистий або паренхіма), уточнюють локалізацію та розміри
грижових воріт на підставі картини здавлення органів, що випали, на рівні
отвір у діафрагмі (симптом грижових воріт). У деяких хворих для
уточнення діагнозу накладають діагностичний пневмоперитонеум. При помилковій
грижі повітря може пройти в плевральну порожнину (рентгенологічно визначають
картину пневмотораксу).
Лікування: у зв'язку з можливістю утиску при діафрагзі грижі показана
операція. При правосторонній локалізації грижі операцію проводять через
трансторакальний доступ у четвертому міжребер'ї, при парастернальних грижах
найкращий до - верхня серединна лапаротомія, при лівосторонніх грижах показаний
трансторакальний доступ у сьомому - восьмому між.
Після поділу зрощень, звільнення країв дефекту в діафрагмі зводять
переміщені органи в черевну порожнину та ушивають дефект окремими вузловими швами
з освітою дублікатури. При великих розмірах дефекту вдаються до
алопласти-ческому заміщення діафрагми протезами з капрону, нейлону, тефлону,
лавсана та ін.
При парастернальних грижах (грижа Ларрея, ретростернальна грижа) зводять
переміщені органи, вивертають і відсікають у шийки грижовий мішок, накладають
і послідовно зав'язують П-подібні шви на краї дефекту діафрагми та задній
листок піхви черевних м'язів, окістя грудини та ребер.
При грижах попереково-реберного простору дефект діаф вшивають
трансабдомінально окремими швами з образу дублікатури.
При защемлених діафрагмальних грижах доступ транстора. Після розтину
ущемляючого кільця досліджують вміст грижового мішка. За збереження
життєздатності випавши орган вправляють у черевну порожнину, при незворотних
змі - резецирують. Дефект у діафрагмі ушивають.
7. Грижі стравохідного отвору діафрагми. Класифікація. Патофізіологія. Особливості клініки аксіальних та параезофагеальних гриж. Діагностика. Ускладнення. Принципи лікування аксіальних та параезофагеальних гриж.
Грижі можуть бути вродженими та набутими. Виділяють ковзні (аксіальні)
і параезофагеальні грижі стравохідного отвору діафрагми
Ковзаючі грижі. Кардіальний відділ шлунка, розташований мезоперитонеально,
переміщається вище діафрагми по осі стравоходу та бере участь в освіті
стінки грижового мішка. Ковзаючі грижі за класифікацією Б. В. Петровського та Н.
М. Каншина поділяють на стравохідні, кардіальні,
кардіофундальні та гігантські (субтотальні та тотальні желу), при
яких відбувається заворот шлунка в грудну. Ковзна грижа може
бути фіксованою та нефікси. Крім того, виділяють придбаний
короткий стравохід (кардія розташована над діафрагмою на рівні 4 см I ступінь,
вище 4 см - II ступінь) та вроджений короткий стравохід (грудний шлунок). за
етіологічному фактору ковзаючі грижі можуть бути тракційними, пульсійними та
змішаними. Основне знання у розвитку набутих ковзаючих гриж
стравохідного
отвори діафрагми має тракційний механізм, що виникає при скороченні
поздовжньої мускулатури стравоходу в результаті вагальних рефлексів зі шлунка та
інших органів при виразковій хворобі, холецистит та інших захворюваннях. До
розвитку пульсійних гриж наводять конституційна слабкість проміжної
тка, вікова інволюція, ожиріння, вагітність, фактори, що сприяють
підвищення внутрішньочеревного тиску. При кількох грижах стравохідного отвору
діафрагми часто розвивається недостатність кардії, що призводить до
шлунково-стравохідному рефлюксу (див. розділ "Недостатність кардії").
Клініка та діагностика: при ковзаючих грижах пі отвори діафрагми
симптоми обумовлені рефлюкс-езофагітом. Хворі скаржаться на пекучі чи тупі
болі за гру, на рівні мечоподібного відростка, в надчеревній ділянці, в
підребер'ях, що іррадіюють в ділянку серця, лопатку, ліве плече Нерідко
хворих спостерігають терапевти щодо стенокар. Біль посилюється в
горизонтальному положенні хворого та при фізичному навантаженні, при нахилах
тулуба вперед (симптом, "шнурування черевика"), тобто коли легше відбувається
шлунково-стравохідний рефлюкс. Біль супроводжується відрижкою, відрижкою,
печією. Згодом у хворих з'являється дисфагія, яка частіше носить
характер, що перемежується, і стає постійною при розвитку пептичної
стриктури стравоходу. Частий симптом - кровотеча, яка зазвичай буває
прихованим, рідко проявляється блювотою кров'ю червоного кольору або кольору кавової гущі,
дьогтеподібним стільцем. Анемія може бути єдиним симптомом захворювання.
Кровотеча відбувається шляхом діапедезу, з ерозій та виразок при пептичному.
езофагіт.
Вирішальне значення у встановленні діагнозу грижі стравохід отвори діафрагми
має рентгенологічне дослідження.
Дослідження проводять у вертикальному та горизонтальному поло хворого та в
положенні Тренделенбурга (з опущеним головним кінцем столу).
При ковзаючих грижах відзначають продовження складок оболонки.
кардіального відділу шлунка вище за діафрагму, наявність або відсутність укорочення
стравоходу, розгорнутий кут Гіса, високе впадання стравоходу в шлунок, зменшення
газового міхура, рефлюкс контрастної речовини зі шлунка у стравохід.
Розташування кардії над діафрагмою є патогномонічною ознакою
кардіальної грижі стравохідного отвору діафрагми При супутньому
Рефлюкс-езофагіт стравохід може бути рас і укорочений. Езофагоскопія
доцільна при пептичній стриктурі стравоходу, виразці, підозрі на рак,
кровотечі. Вона дозволяє уточнити довжину стравоходу, оцінити тяжкість езофагіту,
визначити ступінь недостатності кардії, виключити малігнізацію виразкових
дефектів. Наявність шлунково-стравохідного рефлюксу може бути підтверджено даними
внутрішньостравохідної рН-метрії (зниження рН до 4,0 і нижче) (див. розділ "Стравовод",
"Спе методи дослідження").
Параезофагеальні грижі поділяють на фундальні, антральні, кишкові,
кишково-шлункові, сальникові. Кардія залишається, на місці, а через стравохід
отвір діафрагми поруч із стравоходом відбувається зміщення у середостіння шлунка
або кишківника. На відміну від ковзних гриж при параезофагеальних грижах
можливий розвиток утиску. Найчастіше спостерігають фундальні грижі.
При параезофагеальних грижах клінічна картина залежить від виду та вмісту
грижі, ступеня усунення оточуючих ор. Замикальна функція кардії не
порушена (немає симптом шлунково-стравохідного рефлюксу) Можуть переважати
шлунково-кишкові чи серцево-легеневі скарги. Найчастіше буває
переміщення в грудну порожнину шлунка, що проявляється болями в епігастральній
області та за грудиною, що виникають після їди, дисфагією, відрижкою. При
утиску наблю різкі болі, блювота з домішкою крові.
При параезофагеальних грижах під час рентгеноскопії груд клітини виявляють у
задньому середостінні на тлі серця округле просвітлення, іноді з рівнем
рідини. При контрастуванні шлунка уточнюють розташування кардії щодо
до діафрагми, вивчають стан переміщеної в грудку клітину частини шлунка та її
взаємини з стравоходом та кардією. Езофагогастроскопія показана при
підозри на виразку поліп або рак шлунка.
Лікування: при неускладнених ковзаючих грижах стравохід отвори діафрагми
проводять консервативне лікування, яке спрямоване на зниження
шлунково-стравохідного рефлюксу, зменшення явищ езофагіту, попередження
підвищення внутрішньочеревного тиску. Хворим рекомендують спати з піднятим
узголів'ям ліжка, уникати положень тіла, що полегшують виникнення
рефлюксу, стежити за регулярною функцією кишечника Харчування має бути
невеликими порціями 5-6 разів на день останній прийом їжі за 3-4 год до сну. У
залежно від виразності езофагіту призначають механічно та хімічно щадну
дієту (стіл 1а, 16, 1 за Певзнер). Їжа повинна містити кількість біль
білків. Призначають олужні, обволаки, в'яжучі засоби,
місцевоанестезуючі препарати, спазмолітики, антациди, церукал, седативні
засоби та вітаміни Хірургічне лікування при ковзній грижі стравохідного
отвори діафрагми показано при кровотечі, розвитку пептичної стриктури
стравоходу, а також при тривалій безуспішності консервативної терапіїу хворих
з вираженими симптомами рефлюкс-езофагіту (див. розділ "Піщевод").
При параезофагеальних грижах усім хворим показано хірур.
зв'язки з можливістю розвитку її обмеження Операція полягає у зведенні черевних
органів та зшивання кра стравохідного отвору діафрагми (крурорафія) позаду
їжі. При поєднанні параезофагеальної грижі з недостатністю кардії
операцію доповнюють фундоплікацією за Ніссеном. При защемлених грижах хворих
оперують так само, як при інших діафрагмальних грижах.
Діафрагмальна грижа – переміщення черевних органів у грудну порожнину через дефекти чи слабкі зони діафрагми. Справжня грижа характеризується наявністю грижових воріт, грижового мішка та грижового вмісту. За відсутності грижового мішка грижу називають помилковою. При істинній грижі грижовий мішок утворений парієтальною очеревиною, зверху покритою парієтальною плеврою. За походженням грижі діафрагми ділять на травматичні (див. розділ "Ушкодження діафрагми") та нетравматичні. Серед нетравматичних гриж виділяють: хибні вроджені грижі (дефекти) діафрагми, справжні грижі слабких зон діафрагми, справжні грижі атипової локалізації, грижі природних отворів діафрагми (стравохідного отвору, рідкі грижі природних).
Помилкові вроджені грижі (дефекти) діафрагми утворюються внаслідок незарощення існуючих в ембріональному періоді повідомлень між грудною та черевною порожниною. Справжні грижі слабких зон діафрагми виникають при підвищенні внутрішньочеревного тиску і виходженні черевних органів через грудинно-реберний простір (грижа Ларрея - Морганьї-ретрокостостернальна грижа), попереково-реберний простір (грижа Бохдалека), безпосередньо в ділянці слаборозвинена. Вмістом грижового мішка можуть бути сальник, поперечна ободова кишка, передочеревинна жирова клітковина (парастернальна ліпома).
У сьогоднішній лекції йтиметься про діафрагмальні грижі. Цю тему обрано не випадково. Пов'язано це з тим, що на одну з форм діафрагмальних гриж, а саме грижами стравохідного отвору діафрагми або її провісником – недостатністю кардіального жому, страждає практично все населення другої половини життя.
Першими авторами, що дали опис діафрагмальних гриж, є найімовірніше, Амбруаз Паре (1574), Жан Пті (1737), Морганьї (1768). Довгий час у літературі з'являлися описи спостережень поодиноких гриж великих розмірів (грудний шлунок), що виявляються випадково на секційному столі. Взагалі, до появи спеціальних рентгенодіагностичних прийомів виявлення даної патології, діафрагмальна грижа була випадковою знахідкою навіть при рентгенологічному дослідженні. Не меншого поширення набула назва «грижа Ларрея» на честь видатного французького хірурга, який у 1824 р. використав ліву грудино-реберну щілину для доступу до перикарду та описав цей підхід у 1829 р.
Велике значення мала опублікована в 1926 робота Окерлунда з співавт., що запропонували, на підставі 24 випадків, першу класифікацію гриж стравохідного отвору діафрагми. У наступні 20 років розроблялися методи клінічної та рентгенологічної діагностикигриж.
Частота народження діафрагмальних гриж перевищує 50%. Більшістю з них є грижами стравохідного отвору діафрагми. Для предметної розмови про діафрагмальні грижі необхідно згадати її будову та функцію.
Діафрагма – плоский тонкий м'яз (m.phrenicus). Складається з 2-х частин: 1. Центральна – сухожильна
2. Крайова – м'язова – складається з 3-х частин:
- грудинна - відокремлена трикутниками Лоррея (грудинно-реберний трикутник)
- реберна – відокремлена трикутниками Богдалека (попереково-реберний трикутник)
- поперекова – між трикутниками Лоррея та Богдалека
Кровопостачання:
Парна м'язово-діафрагмальна артерія (a. musculophrenica) - гілка внутрішньої грудної артерії
Верхня діафрагмальна артерія (а.phrenica superior)]-
Нижня діафрагмальна артерія (a.phrenica inferior)] - парні гілки аорти.
6 нижніх міжреберних артерій (a.intercostalis).
Основні артерії – права та ліва нижні діафрагмальні.
Стравохідний отвір діафрагми утворено за рахунок правої внутрішньої ніжки діафрагми. Його ширина 1,9-3,0 см., Довжина 3,5 - 6,0 см., Товщина 0,3-1,0 см.
Іннервація здійснюється переважно двома діафрагмальними нервами, правим і лівим (n.phrenici dextra et sinistra), утвореними з 3-5 шийних корінців. Крім цього, в іннервації діафрагми беруть участь гілки 6 нижніх міжреберних нервів (nn. intercostalis), волокна з правого та лівого діафрагмальних сплетень (plexus diaphragmaticus).
Фізіологія Діафрагма виконує дві основні функції:
- Статична (опорна) – є опорою для прилеглих до неї органів черевної та грудної порожнини.
- Динамічна (рухова) - пов'язана з впливом діафрагми, що поперемінно скорочується і розслаблюється, на легені, серце і органи черевної порожнини. Вона виконує респіраторну, кардіоваскулярну та моторно-травну функції.
Діафрагма здійснює вентиляцію нижніх часток та 40-50% обсягу вентиляції. верхніх частоклегенів.
Скорочення діафрагми, викликаючи зменшення внутрішньоплеврального тиску, призводить до збільшення порожнини перикарда та розширення просвіту порожнистих вен під час вдиху, що сприяє збільшенню притоку крові в праве серце. Опускаючись, при вдиху, діафрагма діє на печінку, селезінку, судини черевної порожнини «подібно до руки, що стискає губку» і сприяє відтоку венозної кровіу нижню порожню вену. Діафрагма виконує масажну дію на шлунок, товсту кишку, які при її скороченні дещо опускаються та стискуються. При розслабленні просвіт цих органів зростає.
Діафрагмальні грижіє найбільш поширеною хірургічною патологією грудобрюшної перешкоди. Вони можуть виникати внаслідок аномалій розвитку діафрагми, її травматичних ушкодженьа також інших причин, включаючи вікові інволюційні зміни.
Запропоновано велика кількістькласифікацій діафрагмальних гриж. Найбільш прийнятною є класифікація Б.В, Петровського, із співавт. Всі діафрагмальні грижі ділять на дві групи:
ТРАВМАТИЧНІ
Хибні
Справжні
НЕТРАВМАТИЧНІ
Хибні
Справжні
Природних отворів
- стравохідного отвору – 70%
- рідкісні грижі інших отворів
Клінічні прояви діафрагмальних гриж залежать від трьох основних факторів:
Здавлення та перегинів органів черевної порожнини в грижових воротах, що випали через дефект у діафрагмі у грудну клітину.
Компресії легені та зміщення середостіння органами, що випали.
Порушення чи припинення функції самої діафрагми.
Травматичні виникають частіше внаслідок торакоабдомінальних поранень або закритих ушкодженьдіафрагми. Вони практидіафрагмальні грижично завжди хибні. Справжні бувають дуже рідко. У клінічному перебігу травматичних діафрагмальних гриж доцільно розрізняти: гостру, хронічну, защемлену.
Кожна з них має характерну симптоматику. Однак не виключається можливість безсимптомного періодуяк при гострій, так і за хронічної діафрагмальної грижі.
При гострій травматичній діафрагмальній грижі превалюють кардіореспіраторні порушення або гастроінтестинальні симптоми (при здавленні органів черевної порожнини, що випали).
Хронічна травматична діафрагмальна грижа може тривалий час протікати безсимптомно. Потім ті самі симптоми. У всіх пацієнтів у анамнезі травма.
Лікування травматичних діафрагмальних гриж – хірургічне. Показанням до операції є небезпека обмеження.
До нетравматичних діафрагмальних гриж відносяться:
Ретрокостостернальні (парастернальні - Морганьї-Лоррея). Виходять через грудинно-реберний трикутник.
Люмбокостальні (Богдалека). Виходять через попереково-реберний трикутник.
Ці грижі можуть протікати безсимптомно та виявлятися випадково. Симптоми їх можуть визначатися органом, що випав у грудну порожнину, і ступенем його здавлення в грижових воротах.
Лікування хірургічне.
З природних отворів діафрагми найчастішим місцем виходження гриж є стравохідний отвір. Саме цей вид гриж є найбільш поширеною патологією грудобрюшної перешкоди.
Вперше грижа стравохідного отвору Д. була описана Morgagni у 1768 р. До використання рентгенологічного методуДослідження вважалося, що грижа стравохідного отвору Д. рідкісне захворювання. В даний час відомо, що грижа стравохідного отвору Д. одна з найпоширеніших захворювань ж-к-т. Вона зустрічається в молодому віців 1 – 10%, у літньому – від 35 до 50%, займаючи за частотою 2-3 місце серед гастроентерологічних захворювань. У жінок зустрічається дещо частіше, ніж у чоловіків.
Декілька слів про анатомію стравохідного отвору діафрагми. Воно утворене головним чином правою її ніжкою, що утворює круговий м'яз-сфінктер, де проходять обидва блукаючих нерва.
Стравохід фіксований у стравохідному отворі м'язовими та фіброзними утвореннями. Найбільше значеннямає діафрагмально-стравохідна зв'язка. Вона протистоїть тракції кардіального відділу шлунка догори. Тонус м'язів стравохідного отвору визначає стабільність його розміру. Падіння тонусу м'язів, атрофія лівої частки печінки, зникнення жирової клітковини під діафрагмою призводять до розширення стравохідного отвору та порушення взаємовідносин органів.
У нормі стравохід впадає у шлунок під кутом, утвореним лівою стінкою стравоходу та дном шлунка – кут Гіса. Клапан Губарєва – замикальна функція шлунка.
Найчастіше грижі виникають внаслідок інволюційних анатомічних змін тканин в осіб похилого віку.
Сприятливі фактори, що ведуть до утворення гриж різноманітні. В основі їх лежить підвищення внутрішньочеревного тиску (метеоризм, запори, вагітність, ожиріння, хронічні захворювання легень, що супроводжуються завзятим кашлем та ін), рубцово-запальне скорочення стравоходу.
Існує велика кількість класифікацій гриж стравохідного отвору діафрагми. Найбільш відповідає вимогам клініциста, на думку є класифікація запропонована Б.В.Петровским, Н.И.Каншиным, 1962 р. Всі грижі стравохідного отвору діафрагми вони пропонують розділяти на 4 великі групи:
1. Грижі стравохідного отвору ковзного (аксіального) типу. Хибні грижі, не мають грижового мішка
- стравохідна - зміщення у середостіння абдомінального відділу стравоходу
- кардіальна – усунення крім абдомінального відділу стравоходу, кардії шлунка.
- кардіо-фундальна – зсув абдомінального стравоходу, кардії, дна шлунка.
2. Грижі стравохідного отвору параезофагеального типу (зміщення органу поруч із стравоходом). Справжні грижі. Мають грижовий мішок, можуть ущемлятися.
- Антральна
- кишкова
- комбінована
- сальникова.
3. Гігантські грижі стравохідного отвору діафрагми
- субтотальні
- тотальні
4. Короткий стравохід 1 та 2-го ступеня.
- придбаний короткий стравохід
- Природжений короткий стравохід.
Клініка залежить від виду грижі та глибини порушення анатомічних співвідношень.
Основні скарги:
1. Загрудний біль - з'являється або посилюється при зміні положення тіла. Зустрічається у 98% випадків.
2. Відрижка повітрям або відрижка. Зустрічається у 42% випадків.
3. Тривала дисфагія, що спостерігається багато років. Зазвичай відзначається під час прийому рідкої їжі, холодною або гарячої води, квапливий прийом їжі. Зустрічається у 31% хворих.
4. Печіння за грудиною – 24,5%
5. Печія – 18,3%
6. Рефлюкс-езофагіт внаслідок недостатності кардії та наявності шлунково-стравохідного рефлюксу. Зустрічається у 50-90% випадків.
Для діафрагмальної грижі характерний симптом «шнурка» – поява пекучого болюза грудиною при нахилі вперед.
Методи дослідження: рентгенографія шлунка у горизонтальному положенні або у положенні Транделенбурга; езофагоскопія, біопсія слизової оболонки стравоходу, дослідження кислотності в стравоході.
До ускладнень, що розвиваються у хворих грижами стравохідного отвору діафрагми відносяться: рефлюкс-езофагіт, пептичні виразки стравоходу, пептичні стриктури, кровотечі зі стравоходу та грижової частини шлунка.
Лікування може бути як консервативне, і хірургічне.
Консервативне лікуванняне усуває грижу. Воно спрямоване на ліквідацію явищ рефлюкс-езофагіту та попередження виникнення ускладнень.
При його проведенні вирішуються такі завдання:
Попередження та зменшення шлунково-стравохідного рефлюксу.
Зниження пептичної активності шлункового сокута придушення його секреції.
Місцева медикаментозна дія на запалену слизову оболонку при рефлюкс-езофагітах, гастриті грижової частини шлунка і на виразку пептики.
Усунення супутньої дискенезії стравоходу, шлунка, гіпертонусу воротаря.
Лікування супутніх захворювань.
Суть консервативного лікування наступного:
Попередження підвищення внутрішньочеревного тиску
А.. Виняток тяжкого фізичної праці. Виняток носіння тугих ременів.
Б. Часте дробове харчування. Виняток із раціону гострих, солоних, кислих страв, продуктів сприяють здуттю живота (капуста, горох, пиво, газ.вода).
В. Після їжі не лягати. Останній прийом їжі за 3-4 години до сну.
Г. Не приймати продукти, що спричиняють багате відділення шлункового, кишкового соку.
Д. Перед їдою приймати 1 ст. ложку рослинної оліїдля пом'якшення подразнення харчовими масами стравоходу.
Е. При больових відчуттях, За 20 -30 хв. до їди приймати порошок анестезину або столову ложку 2% новокаїну.
Ж. Необхідно схуднути.
З. Ліквідація запорів (чорнослив, дрібно нарубаний варений буряк, магнезія, карловарська сіль) – зниження внутрішньочеревного тиску.
І. Вазелінове маслона ніч
К. Спати напівсидячи.
Медикаментозна терапія, спрямована на зниження кислотності
Шлункового соку.
А. Холінолітики - атропін, белладона, платифілін та ін.
Б. Лужні мінводи (Боржомі, Єсентуки 4, Смирновська, Слов'янська, Джормук), по 0,5 склянки за 1 годину до їди.
В. Спазмолітики (папаверин, келлін, но-шпа, галідор та ін.)
- на зниження запалення слизової стравоходу
а. 1-2% новокаїн навпіл з гліцерином - 1 ст.л.х3 рази за 15-20 хв. до їди.
В'яжучі та обволікаючі засоби.
а. Розчин азотнокислого срібла 0,06% - 15 - 20 кап.х 4 рази.
б. Розчин азотнокислого вісмуту 1,0 - 1,5 г. х 4 рази
в. розчин паленої магнезії по 1/2 чайної ложки х 3 рази та ін.
Фізіотерапія у вигляді теплових процедур
А. Іонофорез з новокаїном на ділянку епігастрію, грудини.
Седативні препарати, нейроплегіки, антигістамінні препарати.
Диспансерне спостереження.
Консервативне лікування ефективне в середньому у 75% випадків.
При неефективності консервативного лікування у зв'язку з прогресуванням процесу можливістю розвитку ускладнень пацієнтам показано хірургічне лікування. Проте ставлення до хірургічного лікування гриж стравохідного отвору діафрагми неоднозначне. Одні автори вважають, що хірургічне лікування показано лише після виникнення ускладнень, інші навпаки наполягають на хірургічному посібнику до розвитку.
Оперативне лікування проводиться у 15 до 2% хворих, за даними різних авторів. Стримане ставлення до хірургічного лікування пояснюється рецидивами після проведення, що досягають 25%. Крім цього, у 10-20% хворих хірургічне лікування ускладнюється розвитком стриктур стравоходу. Тому абсолютним свідченнямдо хірургічного лікування є пептичні виразки стравоходу, що призвели до його звуження та порушення проходження густої їжі.
Доступ для виконання оперативного лікування може бути як через черевний, так і торакальний.
Мета операції це усунення грижі, звуження грижових воріт, нормалізація взаємовідносин між шлунком та стравоходом (створення гострого кута Гіса).
Способи звуження грижових воріт:
1. Хіатопластика - ушивання грижових воріт П-подібними швами зліва і праворуч від стравоходу, після його низведення в черевну порожнину. Можлива вільна пластика фасцією стегна.
2. Діафрагмокрурорафія – зшивання ніжок діафрагми ззаду від стравоходу з фіксацією малої кривизнишлунка (дає рецидиви).
3. Гастропексія – фіксація шлунка після його репозиції у черевну порожнину до передньої черевній стінці. Вона поєднується із звуженням стравохідного отвору – рецидиви.
Способи відновлення топографічних взаємин області кардії: реконструкція клапана Губарєва та створення гострого кута Гіса.
Радикальним хірургічним лікуванням є таке, під час якого вдається:
- звести і фіксувати шлунок у черевній порожнині
- Створити гострий кут Гіса
- звузити розширений стравохід отвір діафрагми. До них відносяться:
1. Езофагофундопексія– дно шлунка підшивають до стінки стравоходу. Другий ряд до передньої поверхні стравоходу. Т.о. дно шлунка на 23 охоплює поверхню абдомінального відділу стравоходу, утворюючи між ними гострий кут. Потім дно шлунка підшивають до нижньої поверхні діафрагми.
2. Фундоплікація за Ніссеном– муфту утворюють дном шлунка навколо стравоходу.
З вищевикладеного випливає, що основним видом лікування гриж стравохідного отвору діафрагми є медикаментозний. При розвитку ускладнень хворий потребує лікування хірургічному стаціонарі. Вибір характеру лікування залежить від характеру та виразності ускладнень.
Діафрагмальна грижа- переміщення черевних органів у грудну порожнину через дефекти чи слабкі зони діафрагми. Справжня грижа характеризується наявністю грижових воріт, грижового мішка та грижового вмісту. За відсутності грижового мішка грижу називають помилковою. При істинній грижі грижовий мішок утворений парієтальною очеревиною, зверху покритою парієтальною плеврою.
За походженням грижі діафрагми ділять
На травматичні та
- нетравматичні.
Серед нетравматичних гриж виділяють:
Хибні вроджені грижі (дефекти) діафрагми,
- Справжні грижі слабких зон діафрагми,
- Справжні грижі атипової локалізації,
- грижі природних отворів діафрагми (стравохідного отвору, рідкі грижі природних отворів).
Хибні вроджені грижі (дефекти) діафрагмиутворюються в результаті незарощення існуючих в ембріональному періоді повідомлень між грудною та черевною порожниною.
Справжні грижі слабких зон діафрагмивиникають при підвищенні внутрішньочеревного тиску та виходженні черевних органів через грудинно-реберний простір (грижа Ларрея - Морганьї - ретрокостостернальна грижа), попереково-реберний простір (грижа Бохдалека), безпосередньо в ділянці слаборозвиненої грудинної частини діафрагми (ретрона). Вмістом грижового мішка можуть бути сальник, поперечна ободова кишка, передочеревинна жирова клітковина (парастернальна ліпома).
Справжні грижі атипової локалізаціїзустрічаються рідко та відрізняються від релаксації діафрагми наявністю грижових воріт, а отже, можливістю розвитку обмеження.
Грижі стравохідного отвору діафрагмивиділяють в окрему групу, оскільки вони виникають найчастіше, мають особливості анатомічної будови, клінічних проявівта вимагають певних принципів лікування (див. розділ «Грижі стравохідного отвору діафрагми»).
Описують окремі випадки рідкісних гриж інших природних. отворів діафрагми (щілини симпатичного нерва, отвори нижньої порожнистої вени).
Клініка та діагностика гриж діафрагми:поява та ступінь виразності симптомів діафрагмальних гриж залежать від характеру переміщених черевних органів у плевральну порожнину, їх об'єму, ступеня наповнення переміщених порожнистих органів, здавлення та перегину їх у ділянці грижових воріт, ступеня колапсу легені та зміщення середостіння, розмірів та форми.
Симптоми діафрагмальної грижі: шлунково-кишкові, легенево-серцеві та загальні. Фактори, що призводять до підвищення внутрішньочеревного тиску, посилюють вираженість симптомів захворювання через збільшення вмісту грижового мішка.
Хворі скаржаться на почуття тяжкості та болю в надчеревній ділянці, грудній клітці, підребер'ях, задишку та серцебиття, що виникають після рясного прийому їжі. Часто відзначають булькання та бурчання в грудній клітці на стороні грижі, посилення задишки у горизонтальному положенні. Після їжі буває блювання прийнятою їжею, що приносить полегшення. При завороті шлунка, що супроводжується перегином стравоходу, розвивається парадоксальна дисфагія (тверда їжа проходить краще за рідку).
Велике діагностичне значення має пряма залежність виразності клінічних симптоміввід ступеня наповнення шлунково-кишкового тракту
Утиск діафрагмальної грижіхарактеризують різкі болі у відповідній половині грудної клітини або в епігастральній ділянці, що іррадіюють у спину, лопатку. Утиск порожнистого органу може призвести до некрозу і перфорації його стінки з розвитком піопневмотораксу.
Запідозрити діафрагмальну грижу можна за наявності в анамнезі травми, перерахованих вище скарг, зменшенні рухливості грудної клітки та згладжуванні міжреберних проміжків на стороні ураження, западінні живота при великих тривало існуючих грижах, визначенні притуплення або тимпаніту над відповідною половиною грудної клітини. наповнення шлунка і кишечника, вислуховування перистальтики кишечника або шуму плескоту в цій зоні при одночасному ослабленні або повній відсутності дихальних шумів, зміщенні середостіння тупості в непоражений бік.
Остаточний діагноз встановлюють під час рентгенологічного дослідження. Рентгенологічна картиназалежить від характеру та обсягу черевних органів, що перемістилися в грудну клітину, від ступеня наповнення шлунково-кишкового тракту. При випаданні шлунка видно великий горизонтальний рівень у лівій половині грудної клітини, що піднімається прийому рідини та їжі. При випаданні петель тонкої кишки на фоні легеневого поля визначають окремі ділянки просвітлення та затемнення. Переміщення селезінки або печінки дає затемнення у відповідному відділі легеневого поля. У деяких хворих добре видно купол діафрагми та черевні органи, розташовані вище за нього.
При контрастному дослідженні шлунково-кишкового тракту визначають характер органів, що випали (порожнистий або паренхіматозний), уточнюють локалізацію та розміри грижових воріт на підставі картини здавлення органів, що випали, на рівні отвору в діафрагмі (симптом грижових воріт). У деяких хворих на уточнення діагнозу накладають діагностичний пневмоперитонеум. При помилковій грижі повітря може пройти в плевральну порожнину (рентгенологічно визначають картину пневмотораксу).
Лікування діафрагмальних гриж: у зв'язку з можливістю утиску при діафрагмальній грижі показано операцію. При правосторонній локалізації грижі операцію виробляють через трансторакальний доступ у четвертому міжребер'ї, при парастернальних грижах кращий доступ - верхня серединна лапаротомія, при лівосторонніх грижах показаний трансторакальний доступ у сьомому - восьмому міжребер'ї.
Після поділу зрощень, звільнення країв дефекту в діафрагмі зводять переміщені органи в черевну порожнину і вшивають 1 дефект окремими вузловими швами з утворенням дублікатури. При великих розмірах дефекту вдаються до алопластичного заміщення діафрагми протезами з капрону, нейлону, тефлону, лавсану та ін.
При парастернальних грижах (грижа Ларрея, ретростернальна грижа) зводять переміщені органи, вивертають і відсікають у шийки грижовий мішок, накладають і послідовно зав'язують П-подібні шви на краї дефекту діафрагми і задній листок піхви черевних м'язів.
При грижах попереково-реберного простору дефект діафрагми вшивають трансабдомінально окремими швами з утворенням дублікатури.
При ущемлених діафрагмальних грижах доступ трансторакальний. Після розтину ущемляючого кільця досліджують вміст грижового мішка. При збереженні життєздатності орган, що випав, вправляють у черевну порожнину, при незворотних змінах - резецируют. Дефект у діафрагмі ушивають.
Довідник з клінічної хірургії, за редакцією В.А. Сахарова
Діафрагмальні грижі(ДГ) становлять 2% від усіх видів гриж. Це захворювання зустрічається у 5-7% у хворих із шлунковими скаргами під час рентгенологічного дослідження.Перший опис діафрагмальної грижі належить Амбруазу Паре (1579). Під діафрагмальною грижеюслід розуміти проникнення внутрішніх органів через дефект діафрагми з однієї порожнини в іншу.
Слід нагадати, що розвиток діафрагми відбувається за рахунок з'єднання з двох сторін плевроперитонеальної мембрани, поперечної перегородки та мезоезофагусу.
Порушення, що виникають при ускладненому ембріональному розвиткуможуть призвести до виникнення у новонародженого часткового або повного дефекту діафрагми. Коли порушення розвитку відбуваються до формування мембрани діафрагми, тоді грижа немає грижового мішка (правильніше говорити про евентрації). При більш пізніх термінахрозвитку, коли вже утворилася мембранозна діафрагма і тільки затримується розвиток м'язової частини, через грижові ворота, що не містять м'яз, відбувається проникнення грижового мішка, що складається з двох серозних плівок.
Місцем проникнення грудинно-реберних гриж (стернокостальних) є позбавлена м'язів область з'єднання з грудиною та реберною частиною. Це місце називається стернокостального трикутника Ларрея, а такі грижі звуться гриж трикутника Ларрея. За відсутності серозного покриву є стернокостальний отвір Морганьї.
У зв'язку з анатомічними особливостями розташування передніх та задніх м'язіву межах попереково-реберного трикутника Бохдалека у цьому місці може виникнути грижове випинання.
Класифікація діафрагмальних грижза Б.В.Петровським:
I. Травматичні грижі:
- справжні;
- помилкові.
- хибні вроджені грижі;
- справжні грижі слабких зон діафрагми;
- справжні грижі атипової локалізації;
- грижі природних отворів діафрагми:
Б) рідкісні грижі природних отворів діафрагми.
Травматичні грижі внаслідок поранень переважно помилкові, закритих травм- справжні та хибні.
При нетравматичних грижах єдиною помилковою є вроджена грижа - дефект діафрагми, внаслідок незарощення між грудною і черевною порожнинами.
Зі слабких зон діафрагми - це грижі зони грудинно-реберного трикутника (щілина Богдалека). Грудна клітина в цих областях відокремлена від черевної порожнини тонкою сполучнотканинною пластинкою між плеврою і очеревиною.
Область слаборозвиненої грудинної частини діафрагми - ретростернальні грижі
Рідкісні (вкрай) грижі щілини симпатичного нерва, порожнистої вени, аорти. По частоті першому місці - грижі стравохідного отвору діафрагми (ГПОД), вони становлять 98% всіх діафрагмальних гриж нетравматичного походження.
Грижі стравохідного отвору діафрагми
Анатомічні особливості.Стравохід переходить із грудної порожнини в черевну через hiatus oesophagcus, сформований з м'язів, що входять до складу діафрагми. М'язові волокна, що утворюють праву та ліву ніжкидіафрагми, формують також передню петлю, яка у більшості випадків утворюється з правої ніжки. Позаду стравоходу ніжки діафрагми не з'єднуються інтимно, утворюючи V-подібний дефект. У нормі стравохід має досить широкий діаметр, приблизно близько 2,6 см, через яке вільно проходить їжа. Стравохід йде через цей отвір косо, над отвором він лежить перед аортою, нижче отвору трохи лівіше за неї. Описано 11 варіантів анатомій м'язів у галузі стравохідного отвору. У 50% випадків стравохідний отвір утворюється з правої ніжки діафрагми, у 40% є включення м'язових волоконз лівої ніжки. Обидві діафрагмальні ніжки починаються від бічних поверхонь з I-IV поперекових хребців. Езофагеальне кільце дещо скорочується при вдиху, внаслідок чого збільшується вигин стравоходу в стравохідному отворі. Абдомінальний відрізок стравоходу невеликий, довжина його варіабельна, в середньому близько 2 см. Стравохід входить до шлунка під гострим кутом. Дно шлунка розташовується вище і ліворуч від стравохідно-шлункового з'єднання, займаючи майже весь простір під лівим куполом діафрагми. Гострий кут між лівим краєм абдомінального відділу стравоходу та медіальним краєм дна шлунка називається кутом Гіса. Складки слизової оболонки стравоходу, що спускаються у просвіт шлунка з вершини кута (клапан Губарєва), відіграють роль додаткового клапана. При підйомі тиску в шлунку, особливо в ділянці його дна, ліва половина півкільця стравохідно-шлункового з'єднання зміщується вправо, перекриваючи при цьому вхід у стравохід. Кардіальний відділ шлунка в місці сполучення з стравоходом представляє вузьке кільце близько 1 см в діаметрі. Структура цього відділу дуже нагадує будову пилорического відділу шлунка. Підслизова оболонка пухка, парієтальні та головні клітини відсутні. На око можна бачити місце з'єднання слизової оболонки стравоходу зі слизовою оболонкою шлунка. Місце з'єднання слизових знаходиться поруч із сполученням, але не обов'язково відповідає йому.Анатомічно вираженого клапана у цій галузі немає. Нижня частинастравоходу та стравохідно-шлункове з'єднання утримуються в стравохідному отворі френоезофагіальною зв'язкою. Вона складається з листків поперечної фасції живота та внутрішньогрудної фасції. Діафрагмо-езофагеальна зв'язка прикріплюється по колу стравоходу в діафрагмальній його частині. Прикріплення зв'язки відбувається на досить широкій ділянці - від 3 до 5 см завдовжки. Верхній листок френоезофагеальної зв'язки зазвичай прикріплюється на 3 сантиметри вище місця переходу плоского епітеліюу циліндричний. Нижній лист зв'язки на 1,6 сантиметра нижче цього з'єднання. Прикріплення мембрани до стінки стравоходу здійснюється через найтонші трабекулярні перемички, що з'єднуються з м'язовою оболонкою стравоходу. Це прикріплення забезпечує динамічну взаємодію між стравоходом та діафрагмою під час акту ковтання та при диханні, коли абдомінальний відділ стравоходу подовжується або скорочується.
Замикальний механізм стравоходу.Анатомічно вираженого сфінктера у сфері кардіального відділу немає. Встановлено, що діафрагма та її ніжки не беруть участі у замиканні кардії. Рефлюкс шлункового вмісту в стравохід небажаний, оскільки епітелій стравоходу надзвичайно чутливий до дії кислого шлункового соку, що перетравлює. У нормі тиск, здавалося б, привертає до його появи, оскільки в шлунку він вищий за атмосферний, а в стравоході - нижче. Вперше роботами Code та Ingeifinger було доведено, що в нижньому відрізку стравоходу на 2-3 сантиметри вище за рівень діафрагми існує зона підвищеного тиску. При вимірюванні тиску балоном було показано, що тиск у цій зоні завжди вищий, ніж у шлунку та у верхніх відділах стравоходу, незалежно від положення тіла та дихального циклу. Цей відділ має виражену моторною функцією, яка переконливо доводиться фізіологічними фармакологічними та радіологічними дослідженнями. Ця частина стравоходу діє як стравохідно-шлунковий сфінктер, змикання здійснюється повністю на всій ділянці, а не у вигляді скорочення окремих сегментів. При наближенні перистальтичної хвилі він розслаблюється.
Є кілька варіантів гриж стравохідно-шлункового отвору діафрагми. Б.В. Петровським запропоновано таку класифікацію:
I. Ковзаючі (аксіальні) грижі стравохідного отвору діафрагми.
Без укорочення стравоходу. З укороченням стравоходу.
- кардіальна;
- кардіофундальна;
- субтотальна шлункова;
- тотальна шлункова.
- фундальна;
- антральна;
- кишкова;
- кишково-шлункова;
- сальникова.
1. Вроджений "короткий стравохід"з інтраторакальним розташуванням шлунка.
2. Параезофагеальну грижуколи частина шлунка впроваджується збоку від нормально розташованого стравоходу.
3. Ковзну грижу стравохідного отвору діафрагми, коли стравохід разом із кардіальним відділом шлунка втягується у грудну порожнину.
Ковзна грижа називається так тому, що задньо-верхня частина кардіального відділу шлунка не покрита очеревиною і при зміщенні грижі в середостіння зісковзує за типом виходження сечового міхура або сліпий кишка при пахвинній грижі. При параезофагеальній грижі орган або частина органу черевної порожнини проходить у стравохідний отвір зліва від стравоходу, а кардіальний відділ шлунка залишається фіксованим на місці. Параезофагеальні грижі, так само як і ковзні, можуть бути вродженими та набутими, але вроджені грижі зустрічаються набагато рідше, ніж набуті. Отримані грижі частіше зустрічаються у віці старше 40 років. Має значення вікова інволюція тканин, що призводить до розширення стравохідного отвору діафрагми, послаблення зв'язку стравоходу з діафрагмою.
Безпосередніми причинамигрижеутворення можуть бути два фактори. Пульсаційний фактор - підвищення внутрішньочеревного тиску при тяжкій фізичного навантаження, переїданні, метеоризмі, вагітності, постійному носіннітугих поясів. Тракційний фактор - гіпермоторика стравоходу, пов'язана з частими блювотами, а також порушенням нервової регуляціїмоторики.
Параезофагеальна грижа
Грижовий дефект розташовується зліва від стравоходу і може бути різної величини- До 10 сантиметрів у діаметрі. Частина шлунка випадає в грижовий мішок, вистелений фіброзно зміненою діафрагмальною очеревиною. Шлунок як би загортається в дефект по відношенню до фіксованого в отворі стравохідно-шлункового з'єднання. Ступінь завороту може бути різною.
клініка.Клінічна симптоматика при параезофагеальній грижі обумовлена головним чином скупченням їжі в шлунку, частково розташованому в грудній порожнині. Хворі відчувають болі, що давлять за грудиною, особливо інтенсивні після їжі. Спочатку вони уникають прийому їжі в великих кількостях, потім у звичайних дозах. Спостерігається втрата ваги. Симптоми, характерні для езофагіту, бувають тільки при поєднанні параезофагеальної грижі зі ковзною.
При утиску грижі настає прогресуюче розтягнення частини шлунка, що випала, аж до розриву. Швидко розвивається медіастиніт з сильними болями, ознаками сепсису та скупченням рідини у лівій плевральній порожнині Грижа може бути причиною розвитку виразки шлунка, оскільки пасаж їжі з деформованого шлунка порушується.
Ці виразки погано піддаються лікуванню та часто ускладнюються кровотечею чи перфорацією. Діагноз ставиться переважно при рентгенологічному дослідженні, якщо виявляється газовий міхур у грудній порожнині. Дослідження з барієм підтверджує діагноз.
Для того, щоб з'ясувати тип грижі, дуже важливо визначити локалізацію стравохідно-шлункового співустя. За допомогою езофагоскопії можна діагностувати супутній езофагіт.
клініка.Найбільш типовими ознакамиє: біль після їжі у надчеревній ділянці, відрижка, блювання. При тривалому перебуванні шлунка в грижовому отворі діафрагми може виникнути розширення вен дистального відділу стравоходу та кардії, що проявляється кривавим блюванням.
Лікування.Консервативна терапія полягає у особливому режимі харчування. Їжа має прийматися часто й малими порціями. Дієта в загальних рисахподібна до противиразкової. Після їди рекомендується робити прогулянки і в жодному разі не лежати. Для запобігання можливим ускладненням - утиску та розриву стінки показано хірургічне лікування. Оптимальний доступ – трансабдомінальний. Обережним потягуванням шлунок зводиться в черевну порожнину. Проводиться ушивання грижових воріт з додатковим ушиванням кута Гіса або езофагофундоплікацією. Рецидиви рідкісні. Після операції зменшується клінічна симптоматика, покращується харчування.
Ковзна грижа
Причиною виникнення цієї грижі є патологія френоезофагеальної зв'язки, яка фіксує стравохідно-шлункове сполучення всередині стравохідного отвору діафрагми. Частина кардіального відділу шлунка зміщується до грудної порожнини. Френоезофатеальна зв'язка стоншується і подовжується. Травоводний отвір у діафрагмі розширюється. Залежно від положення тіла та наповнення шлунка стравохідно-шлункове співустя зміщується з черевної порожнини в грудну і навпаки. При зміщенні кардії нагору кут Гіса стає тупим, згладжуються складки слизової оболонки. Діафрагмальна очеревина зміщується разом із кардією, добре виражений грижовий мішок буває тільки при великих грижах. Фіксація та звуження рубцями можуть призвести до скорочення стравоходу та постійного знаходження стравохідно-шлункового сполучення вище діафрагми. У занедбаних випадках настає фіброзний стеноз. Ковзаючі грижі ніколи не ущемляються. Якщо настає здавлення зміщеної в грудну порожнину кардії, порушення кровообігу не настає, оскільки відтік венозної крові здійснюється по стравохідним венам, вміст може спорожнитися через стравохід. Ковзна грижа часто поєднується з рефлюкс-езофагітом.
Зміщення кардіального відділу вгору призводить до згладжування кута Гіса, порушується діяльність сфінктера, створюється можливість гастропіщеводного рефлюксу. Однак ці зміни не є закономірними, і у значної кількості пацієнтів рефлюкс-езофагіт не розвивається, оскільки фізіологічна функціясфінктера зберігається. Тому одного зміщення кардії недостатньо, щоб розвинулася недостатність сфінктера, крім того, рефлюкс може спостерігатися і без грижі, що ковзає. Несприятливе співвідношення між величиною тиску в шлунку і стравоході сприяє проникненню шлункового вмісту в стравохід. Епітелій стравоходу дуже чутливий до дії шлункового та дуоденального вмісту. Лужний езофагіт внаслідок впливу дуоденального соку протікає навіть важче ніж пептичний. Езофагіт може ставати ерозивним і навіть виразковим. Постійний запальний набрякслизової оболонки сприяє легкої її травматизації з крововиливами та кровотечею, що іноді проявляється у вигляді анемії. Подальше рубцювання призводить до утворення стриктури та навіть повного закриття просвіту. Найчастіше рефлюкс-езофагіт супроводжує кардіальну грижу, рідше кардіофундальну.
клініка.Ковзаючі грижі без ускладнень не супроводжуються клінічною симптоматикою. Симптоми виникають тоді, коли приєднується гастро-езофагеальний рефлюкс та рефлюкс-езофагіт. Хворі можуть скаржитися на печію, відрижку, відрижку. Поява цих симптомів зазвичай пов'язані з зміною становища тіла, болі посилюються після їжі. Найбільш частий симптомпечіння за грудиною спостерігається у 90% хворих. Болі можуть локалізуватися в епігастральній ділянці, лівому підребер'ї і навіть в ділянці серця. Вони не схожі на виразкові, оскільки з'являються відразу після їди, пов'язані з кількістю прийнятої їжі, особливо болючі після рясної їжі. Полегшення настає після прийому засобів, що знижують кислотність у шлунку. Регургітація настає в половині випадків, особливо після їди, часто відчувається гіркоту в гортані. Дисфагія є пізнім симптомамі спостерігається у 10% випадків. Вона розвивається внаслідок спазмів запаленого дистального кінця стравоходу. Дисфагія періодично з'являється, періодично зникає. Якщо запальні зміни прогресують, дисфагія спостерігається частіше і може стати незмінною. З виразок стравоходу, що утворилися, можуть виникати кровотечі, які протікають приховано.
Синдром Кастена - поєднання грижі стравохідного отвору діафрагми, хронічного холециститута виразковій хворобі дванадцятипалої кишки
Діагностика важка. Хворі найчастіше трактуються як страждають на виразкову хворобу, холецистит, стенокардію або плеврит. Відомий випадки помилкової пункції плевральної порожнини та проколу або навіть дренування порожнистого органу (у своїй практикі спостерігали, як двічі) дренажна трубкабула встановлена в дно шлунка) у зв'язку з підозрою на наявність ексудативного плевриту.
Тріада Сента: грижа стравохідного отвору діафрагми, жовчнокам'яна хвороба, дивертикулез товстої кишки
Діагностика складна. Хворі частіше трактуються як страждаючі жовчнокам'яною хворобоюабо хронічним колітом. Виявляється частіше під час операції щодо гострого калькульозного холециституабо гострої кишкової непрохідності при утиску товстої кишки в грижі.
Допомогти може рентгенологічне дослідження. Але допомогло нам поставити правильний діагноз і обрати оптимальну тактику у хворої, яка надійшла з клінікою гострого деструктивного холециститу. Хворий виконано холецистектомію, усунення невправної грижі стравохідного отвору діафрагми з резекцією поперечно-ободової та низхідній кишок, ушивання грижових воріт з езофагофундоплікацією по Ніссену
Вирішальну роль у постановці діагнозу відіграє рентгенівське дослідження. У діагностиці грижі стравохідного отвору діафрагми основний діагностичний метод- Рентгенологічний. Положення Квінке (ноги вище за голову). До прямих симптомів грижі стравохідного отвору діафрагми відносять набряк кардії та склепіння шлунка, підвищену рухливість абдомінального відділу стравоходу, згладженість відсутність кута Гіса, антиперистальтичні рухи стравоходу ("танець глотки"), випадання слизової оболонки стравоходу в шлунок. Грижі до 3 см у діаметрі розцінюють як малі, від 3 до 8 – як середні та більше 8 см – як великі.
На другому місці за інформативністю стоять ендоскопічні методи, які у поєднанні з рентгенологічними дослідженнями дозволяють довести відсоток виявлення даного захворюваннядо 98,5%. Характерні:
1) зменшення відстані від передніх різців до кардії;
2) наявність грижової порожнини;
3) наявність "другого входу" у шлунок;
4) зяяння або неповне змикання кардії;
5) транскардіальні міграції слизової оболонки;
7) ознаки грижового гастриту та рефлюкс-езофагіту (РЕ);
8) наявність контрактильного кільця;
9) наявність вогнищ ектомії епітелію - "стравохід Баррета".
Внутрішньостравохідна рН-метрія дозволяє виявити РЕ у 89% хворих. Манометричний метод визначення стану НПС. При параезофагеальному типі гриж пропонується діагностична торакоскопія.
Лабораторні дослідженняграють підсобну роль. Значна кількість, хворих з стравохідною грижею та езофагітом страждають також на дуоденальну виразку або шлункову гіперсекрецію, характерну для виразкової хвороби. Чим важче езофагіт і спричинені ним розлади, тим частіше у хворих буває супутня виразка 12-палої кишки. З метою уточнення діагностики у сумнівних випадках проводиться тест Бернштейна. У нижній кінець стравоходу вводиться шлунковий зонд і через нього вливається 0,1% розчин соляної кислоти, щоб хворий не міг цього бачити. Введення соляної кислоти викликає у хворого симптоми езофагіту.
Лікування.Консервативне лікування при ковзаючій грижі з езофагітом зазвичай не приносить великого успіху. Необхідно виключити тютюн, каву, алкоголь. Приймати їжу слід невеликими порціями, вона повинна містити мінімальну кількість жиру, що залишається у шлунку протягом тривалого часу. Підйом головного кінця ліжка зменшує можливість рефлюксу. Медикаментозна противиразкова терапія є доцільною, хоча ефективність її невисока. Антисептики протипоказані, оскільки вони збільшують застій у шлунку. Показаннями до операції є: неефективність консервативної терапії та ускладнення (езофагіт, порушення прохідності стравоходу, різка деформація шлунка та ін.).
Існує безліч хірургічних методів лікування ГПОД. До них пред'являються переважно дві вимоги:
1) репозиція та утримання під діафрагмою стравохідно-шлункового переходу;
2) відновлення постійного гострого кардіофундального кута.
Цікава операція антелатерального переміщення ПІД із ушиванням грижових воріт наглухо.
R. Belsey у 1955 р. вперше повідомив про трансторакальну езофагофундоплікацію з подальшою фіксацією до діафрами V - образними швами. Рецидив у 12% спостережень. Багато хірургів зазвичай підшивали шлунок до передньої черевної стінки. 1960 року L . Hill розробив операцію задньої гастропексії з "калібруванням" кардії. Деякі хірурги для відновлення клапанної функції кардії застосовують езофагофундорафію (зшивання дна шлунка з термінальним відділом стравоходу).
Чрезбрюшинний доступ краще при неускладнених грижах. Якщо грижа поєднується з укороченням стравоходу за рахунок стенозу, краще застосувати трансторакальний. Трансабдомінальний доступ заслуговує на увагу ще й тому, що частина хворих з еофагітом мають поразки. жовчних шляхів, які потребують хірургічної корекції. Приблизно 1/3 хворих з езофагітом страждають на дуоденальну виразку, тому усунення грижі доцільно поєднувати з ваготомією та пилоропластикою. Поширеним хірургічним методомЛікування є операція Ніссена в поєднанні із закриттям кута Гіса. У 1963 р. Ніссен запропонував фундоплікацію на лікування стравохідної грижі, ускладненої эзофагитом. При цій операції дно шлунка загортається навколо абдомінального відділу стравоходу, краї шлунка зшиваються разом із стінкою стравоходу. При особливо широкому стравохідному отворі зшиваються ніжки діафрагми. Ця операція добре попереджає кардіо-езофагеальний рефлюкс і при цьому не перешкоджає проходженню їжі з стравоходу. Фундоплікція по Ніссен однаково хороша і для лікування грижі і для попередження рефлюксу. Рецидиви захворювання спостерігаються рідко, особливо у незапущених випадках. Відновлення анатомічних взаємин при ковзаючій грижі призводить до лікування від рефлюкс-езофагіту. При грижах, що поєднуються з укороченням стравоходу внаслідок езофагіту, найкращі результатидає операція Б.В. Петровського. Після фундоплікації проводиться розтин діафрагми попереду, шлунок підшивається окремими швами до діафрагми і залишається фіксованим у середостінні (медіастінолізація кардії). Після цієї операції рефлюкс зникає через наявність клапана і не відбувається утиску шлунка, так як отвір діафрагми стає досить широким. Фіксація до діафрагми попереджає подальше його зміщення у середостіння. Ніссен при розташуванні кардії у середостінні вище 4 см над рівнем діафрагми рекомендує застосовувати у таких хворих трансплевральну фундоплікацію, доступом, залишаючи верхній відділкардії у плевральній порожнині. Б.В. Петровський в цих випадках застосовує клапанну гастроплікацію, яку можна зробити трансабдомінально, що дуже важливо для хворих похилого віку.
Травматичні діафрагмальні грижі.Особливо слід розрізняти діафрагмально-міжреберні грижі, коли розрив діафрагми відбувається у місці прикріплення її волокон до нижніх ребрів чи області запаяного плеврального синуса. У цих випадках грижове випинання потрапляє не у вільну плевральну порожнину, а в одне з міжребер, як правило, зліва.
Клінічна картина.Розрізняють симптоми гострого переміщення органів, що виникає за травмою і хронічної діафрагмальної грижі.
Характерні:
1) розлади дихання та серцевої діяльності;
2) симптоми порушень з боку черевної порожнини (блювання, запори, здуття живота)
Ускладнення.Невправність та утиск (30-40% всіх ДГ). Грижі після поранень схильні до утиску.
Фактори, що сприяють утиску: малі розміри дефекту, ригідність кільця, рясний прийом їжі, фізична напруга. Клінічна картина при утисканнях - відповідає клініці кишкової непрохідності. При утиску шлунка не вдається встановити шлунковий зонд.
Диференційна діагностикаміж діафрагмальною грижею та релаксацією діафрагми. Пневмоперитонеум
Лікування оперативне. Чрезплевральним або трансабдомінальним доступом.
Завдання лікаря загальної практики:
- при появі скарг характерних для гастроінтестинальних проявів (дисфагія, нудота, блювання, перистальтичні шуми в грудній клітці та ін., особливо після їди, підйому тяжкості) або кардіореспіраторних (ціаноз, задишка, напади, асфіксії за тих же умов) слід направити хворого на обстеження.