При введенні в організм наркотичних речовин встановлено закономірну стадійність їхнього впливу на центральну нервову систему, яка найчіткіше проявляється при ефірному наркозі. Тому саме стадії ефірного наркозу методично використовуються в практичній анестезіології як стандарт.

Із запропонованих класифікацій найбільшого поширення набула класифікація Гведіла

I стадія – стадія аналгезії. Триває зазвичай 3-8 хв. Характерно поступове пригнічення, та був і втрата свідомості. Тактильна та температурна чутливість, а також рефлекси збережені, але больова чутливість різко знижена, що дозволяє на цій стадії виконувати короткочасні хірургічні операції(Рауш-наркоз).

У стадії аналгезії поділяють три фази за Артрузіо (1954): перша фаза - початок присипання, коли ще немає повної аналгезії та амнезії; друга фаза - фаза повної аналгезії та часткової амнезії; третя фаза - фаза повної аналгезії та амнезії.

ІІ стадія – стадія збудження. Починається відразу після втрати свідомості, продовжується 1-5 хв. Характеризується мовним та руховим збудженням, підвищенням м'язового тонусу, частоти пульсу та артеріального тиску на тлі відсутності свідомості. Це з активацією підкіркових структур.

ІІІ стадія-стадія наркозного сну (хірургічна). Настає через 12-20 хв після початку анестезії, коли в міру насичення організму анестетиком відбувається поглиблення гальмування в корі головного мозку та підкіркових структурах. Клінічно фаза характеризується втратою всіх рефлексів.

У хірургічній стадії виділяють 4 рівні.

Перший рівень хірургічної стадії (III 1) – рівень руху очних яблук. На фоні спокійного сну зберігаються м'язовий тонуста рефлекси. Очні яблука здійснюють повільні кругоподібні рухи. Пульс та артеріальний тиск- На початковому рівні.

Другий рівень хірургічної стадії (III 2) - рівень рогівкового рефлексу. Очні яблука нерухомі, зіниці звужені, збережена реакція на світ, але рогівковий та інші рефлекси відсутні. Тонус м'язів знижений, гемодинаміка стабільна. Дихання рівне, сповільнене.

Третій рівень хірургічної стадії (III 3) – рівень розширення зіниці. Розширюється зіниця, різко слабшає реакція світ. Різко знижений тонус м'язів. Почастішає пульс, починає з'являтися помірне зниження артеріального тиску. Реберне дихання слабшає, переважає діафрагмальне, задишка до 30 за 1 хв.

Четвертий рівень хірургічної стадії (III 4) - рівень діафраг-мального дихання - не повинен допускатися в клінічній практиці, оскільки є ознакою передозування та провісником летального результату! Зіниці різко розширені, реакцію світло немає. Пульс ниткоподібний, артеріальний тиск різко знижений. Дихання діафрагмальне, поверхневе, аритмічне. Якщо не припинити подачу наркотичного засобу, відбувається параліч судинного та дихального центріві розвивається агональна стадія з клінічними ознакамизупинки дихання та кровообігу.

Протягом операції глибина загальної анестезіїне повинна перевищувати рівня III 1 - III 2, і лише на короткий часдопустимо її поглиблення до III 3!

IV стадія – стадія пробудження. Настає після відключення подачі анестетика та характеризується поступовим відновленням рефлексів, тонусу м'язів, чутливості та свідомості, у зворотному порядку відображаючи стадії загальної анестезії. Пробудження триває від кількох хвилин до кількох годин залежно стану пацієнта, тривалості і глибини наркозу. Уся стадія супроводжується достатньою аналгезією.

Отже, нині хірургічні операції виконуються у третій стадії наркозу (рівень III 1 - III 2 , а короткочасні втручання можна проводити у першій стадії - аналгезії.

Внутрішньовенна анестезія. Основні препарати. Нейролептаналгезія.

Крім інгаляційного введенняв організм пацієнта наркотичних засобівіснують ще внутрішньовенний, підшкірний, внутрішньом'язовий, пероральний і ректальний методи. Однак широке поширенняотримав лише внутрішньовенний спосіб.

У всій внутрішньовенній анестезії можна виділити власне внутрішньовенний наркоз, центральну аналгезію, нейролептаналгезію та атаралгезію. Перевагою внутрішньовенної анестезії є технічна простота та достатня надійність.

Внутрішньовеннийнаркоз, як та інші види анестезії, рідко застосовується самостійно як мононаркоза. Незважаючи на різноманітність властивостей препаратів для внутрішньовенного наркозу, Головним проявом їхньої дії служить виключення свідомості, а придушення реакції на зовнішні подразники, тобто розвиток загальної анестезії як такої відбувається вдруге на тлі глибокої центральної наркотичної депресії нервової системи. Винятком є ​​кетамін - потужний аналгетичний засіб, дія якого проявляється при частково або повністю збереженій свідомості.

Барбітурати (гексенал, тіопентал натрію). Використовуються для вступного наркозута короткочасного наркозу при невеликих операціях. Через 1-2 хв після внутрішньовенного введеннязнімається психічне збудження, настає деяке мовленнєве збудження, але фаза рухового збудження практично відсутня. Через 1 хв настає помутніння і непритомність, трохи пізніше розвивається гіпорефлексія.

Пропанидид – небарбітуровий анестетик ультракороткої дії. Використовується для індукції, а також при короткочасних операціях та ендоскопічних дослідженнях. Анестезія настає майже на кінчику голки. Вкрай швидко настає і відновлення функцій центральної нервової системи. Це дозволяє використовувати препарат та в амбулаторній практиці.

Оксибутират натрію (ГМК). Застосовується у важких хворих, оскільки має вкрай малу токсичність, а також має помірну антигіпоксичну дію. Однак не викликає повної аналгезії та міорелаксації, що робить необхідним поєднувати його з іншими препаратами.

Кетамін. Має велику терапевтичну широту дії і малу токсичність, що робить його одним з самих популярних засобівдля внутрішньовенної анестезії Аналгезія настає через 1-2 хв. після введення препарату. Іноді при цьому не відбувається втрати свідомості, що уможливлює словесний контакт, про який хворі потім не пам'ятають внаслідок ретроградної амнезії, що розвивається. Кетамін можна як справжній анальтик. Характерною особливістю препарату є галюциногенність.

Дипріван (пропофол). Має коротку дію, є одним із препаратів вибору для вступного наркозу, але вимагає додаткової аналгезії.

Центральна аналгезія. В основу комплексу методик центральної аналгезії покладено принцип багатокомпонентності загальної анестезії. У цьому аналгезії відводиться домінуюча роль. За рахунок вираженої аналгезії, що досягається запровадженням наркотичних анальгетиків, вимикаються або стають менш вираженими соматичні та вегетативні реакціїна біль. Високі дозинаркотиків ведуть до пригнічення дихання, у зв'язку з чим на операції та після неї необхідна ШВЛ. При подібному знеболюванні крім наркотичних аналгетиків використовують засоби для вступного наркозу, міорелаксанти. Метод центральної аналгезії не може рутинно застосовуватися у клінічній практиці, його застосування потребує конкретних клінічних ситуацій. Основними препаратами для центральної аналгезії є морфін, пірітрамід (дипідолору), промедол.

Нейролептаналгезія- метод загальної внутрішньовенної анестезії, при якому основними препаратами є потужний нейролептикта сильний центральний анальгетик. Оскільки ці препарати не мають седативними властивостями, Для вимкнення свідомості використовують закис азоту. Існує офіцинальна суміш фентанілу та дроперидолу (1:50) – таламонал, який зазвичай використовують для премедикації з розрахунку 1 мл на 20 кг маси тіла пацієнта. Фентаніл та дроперидол можна також змішувати в одному шприці. Для індукції використовують дроперидол (0,25 мг/кг) та фентаніл (0,005 мг/кг), тобто. 1 мл дроперидолу та фентанілу на 10 кг маси тіла. Усі препарати вводять внутрішньовенно повільно (1 - 2 мл/хв) у розведенні у 2-3 рази. Перед індукцією фентанілу вводять тубарин у тест-дозі (5 мг) або ардуан (1 мг), які перешкоджають виникненню ригідності мускулатури, що викликається фентанілом, і запобігає фібриляції м'язів після введення міорелаксантів деполяризуючого типу дії. Індукцію виконують на тлі дихання сумішшю закису азоту (70 %) та кисню (30 %), інтубацію трахеї – на тлі тотальної міоплегії.

Анестезію підтримують дробовим введенням фентанілу та дроперидолу по 1-2 мл через 15-30 хв. За 20-30 хв до закінчення операції введення препаратів припиняють. При накладанні останніх швів на операційну рануприпиняють подачу закису азоту. Через 5-10 хв хворий приходить до тями. У найближчому післяопераційному періодічасто виникають тремтіння, мармуровість або блідість шкірних покривів, ціаноз, рухове збудження, нейродислепсія. внутрішньої тривоги, дискомфорту, стомлення, туги), гіпертензія та тахікардія. Ці явища усувають введенням аміназину, седуксену, піпольфену, кальцію хлориду.

Сучасний комбінований інтубаційний наркоз. Послідовність його проведення та його переваги. Ускладнення наркозу та найближчого післянаркозного періоду, їх профілактика та лікування.

В даний час найбільш надійним, керованим та універсальним способомзагальною анестезією є комбінований інтубаційний наркоз. При цьому здійснюється комбінація дії різних загальних анестетиків, міорелаксантів та засобів нейролептаналгезії.

Інгаляційний наркоз- введення наркотичних сумішей через дихальні шляхи в легені хворого з подальшим проникненням їх у кров, та якщо з крові - у тканини. Цей процес залежить від фізико-хімічних властивостейанестетиків, їх концентрації, часу дії, особливостей дихання та кровообігу пацієнта. При цьому необхідно, щоб анестетик швидко та легко діяв при введенні в анестезію, швидко виділявся, що робить знеболювання керованим. Він не повинен надавати токсичної діїв терапевтичних дозах, Суттєво впливати на дихання, газообмін, кровообіг, виділення. При інгаляції анестетиків обов'язковими є достатня оксигенація та виділення вуглекислоти. Інгаляційний наркоз здійснюється через маску, повітропровід, інтубаційну трубку.

При його проведенні відзначають стадії, які порівнюють із виникаючими при використанні найпоширенішого анестетика – ефіру.

Ефір (етиловий, діетиловий) - рідина, яка випаровується та перетворюється на газ з характерним запахом.

Ефір для наркозу добре очищений; його зберігають у темних флаконах, які відкривають безпосередньо перед вживанням. Він вогнебезпечний, а суміші з киснем вибухонебезпечний.

Простий масковий ефірно-повітряний наркоз, так широко поширений на початку нашого століття, сучасних умовахзастосовують лише за відсутності інших можливостей. Для цього способу наркозу використовували маску Есмарха - дротяний каркас, покритий клейонкою з отворами для носа та рота, кількома шарами марлі, в який краплями наливали ефір. При цьому хворий дихав ефірно-повітряною сумішшю. Введення в наркоз супроводжувалося роздратуванням верхніх дихальних шляхів, збудженням, що створювало чимало труднощів для хворого та наркотизатора Для такого наркозу, який проводили найчастіше сестри хірургічних відділень, було необхідне велике мистецтво. Використання ефіру у поєднанні з киснем через наркозний апарат зробило його застосування безпечнішим.

Протягом ефірного наркозу розрізняють 4 стадії, хоча поділ це дуже умовно. Глибину наркозу оцінюють за клінічним симптомам: загального виглядухворого, напрузі м'язів, рухових реакцій, відповіді на біль, очним симптомам(величині зіниць та реакції їх на світло, рогівковим рефлексам, руху очних яблук), глоточним рефлексам, характеру та частоті дихання, пульсу, артеріальному тиску, електроенцефалографічним даним. Перед ефірним наркозом слід пояснити хворому, що неприємні відчуттятимчасові.

I стадія – аналгезія – розвивається при подачі ефіру (10-12%) з киснем через маску, причому концентрацію поступово підвищують від 2-4% у міру звикання до запаху. З появою ядухи дозу ефіру зменшують, а концентрацію кисню підвищують. Потім знову підвищують концентрацію ефіру до 3-4%. Стадія аналгезії характеризується початком дезорієнтації хворого та зниженням больової чутливості. Хворий відповідає питанням, але іноді зовсім правильно, періодично засинає. При цьому шкіра та слизові рожеві; зіниці дещо розширені; очні, глоткові, сухожильні рефлекси збережені. Артеріальний тиск дещо підвищений, пульс прискорений.

II стадія – збудження – втрата свідомості, рухове збудження, « несвідома агресія», підвищення тонусу скелетної мускулатури. У цій стадії можливі бронхоспазм, блювання. Очні яблука «плавають», рефлекси очей збережені. При продовженні подачі 3-4% ефіру настає III (хірургічна) стадія, яку поділяють на 4 рівні.

1-й рівень хірургічної стадії характеризується заспокоєнням хворого, розслабленням мускулатури, пригніченням кашльового та блювотного рефлексів, зіниці звужені, але добре реагують на світло. При цьому пульс стає рідшим, а артеріальний тиск знижується. Усі маніпуляції, спроба зробити пряму ларингоскопію викликають різке підвищеннярефлекторних відповідей - ларингоспазм, ушкодження серцевих скорочень, аритмію до зупинки серця. Поглиблення анестезії до 2-го рівня хірургічної стадії характеризується глибоким сном, звуженням зіниці та різким ослабленням очних рефлексів, придушенням реакції з боку глотки та гортані, розслабленням м'язів, рівним диханням, стабільними показниками пульсу та тиску. При ефірному мононаркозі це оптимальний рівень анестезії для проведення оперативного втручання.

3-й рівень хірургічної стадії характеризується поглибленням гноблення всіх функцій організму. Спостерігаються розширення зіниць, пригнічення рефлексів, розслаблення поперечносмугастої та очної мускулатури. Дихання хворого стає поверхневим, частота пульсу зростає, артеріальний тиск знижується. Необхідно зменшити концентрацію анестетика або припинити його введення, проводити допоміжне дихання з підвищеною концентрацієюкисню у суміші, що вдихається.

При подальшому поглибленні наркозу настає IV стадія - передозування, асфіксія (агональна), коли настає зупинка дихання, розвиваються порушення. серцевого ритмута зупинка серця. Ця стадія може настати при гіпоксії, пов'язаної з кровотечею, порушенням газообміну та кровообігу, навіть без збільшення концентрації ефіру. Необхідно виключити надходження ефіру, проводити штучну вентиляціючистим киснем та весь комплекс реанімаційних заходів.

При благополучному перебігу знеболювання з моменту припинення введення ефіру починається період пробудження, який триває від 20-30 хв до 2-3 год. Поступово відновлюються тонус м'язів, рефлекси, гемодинаміка. У цей період можливі блювання та регургітація, а у деяких хворих – і збудження.

Ефірний наркоз має ряд переваг: можливість застосування за допомогою найпростішої апаратури, поєднання з повітрям, а не з киснем у військово-польових умовах, дешевизна та легкість зберігання, достатній наркотичний та аналгетичний ефект при великій терапевтичній широті, що дає можливість його застосування навіть початківцям спеціалістам.

Однак поряд з цим він має й недоліки: вибухонебезпечність, дратівлива діяна верхні дихальні шляхи, неприємний тривалий періодвведення та виведення з наркозу, що нерідко супроводжується нудотою, блюванням, підвищеним слиновиділенням. Тому до ефірного мононаркозу є багато протипоказань: захворювання нервової системи (епілепсія, склероз мозку, пухлини), серцево-судинної системи (гіпертонічна хвороба, шок, колапс), зміни у верхніх дихальних шляхах, запалення легень, бронхіальна астма, повний шлунок, цукровий діабет, хвороби печінки та нирок.

Однак застосування поверхневого наркозу з м'язовими релаксантами багато в чому зменшує несприятливий впливефіру.

У багатокомпонентному наркозіефір застосовують разом з іншими інгаляційними анестетиками- закисом азоту, фторотаном.

Основні властивості ефіру.Ефір - це найбільш широко застосовуване наркотична речовина. Безбарвна, прозора рідиназі своєрідним і пекучим смаком, що швидко випаровується за кімнатної температури. З'єднання ефіру з киснем утворює вибухонебезпечну суміш. Ефір слід зберігати в захищеному від світла місці в герметично закупорених пляшках, оскільки на світлі, у теплі та у вологому приміщенні він розкладається. Не можна допускати застосування заздалегідь нечистий ефір. Найбільш прості проби на чистоту його такі:

а) Проба з фільтрованим папером. Після висихання нанесеного на папір ефіру повинно залишатися ні плям, ні запаху.

б) Проба з лакмусовим папером. Почервоніння блакитного лакмусового паперу при опусканні його в ефір, розведений у воді, вказує на недоброякісність ефіру.

Для наркозу потрібно користуватися лише медичним ефіром з написом - Aether purissimae pro narcosi.

Ефір - сильна наркотична речовина, хоча наркотизуюча дія його проявляється досить повільно і поступово. Швидкість настання стану наркозу залежить від концентрації парів ефіру у суміші, що вдихається, і від індивідуальної чутливості хворого до цієї речовини. У середньому за 10 хвилин від початку вдихання парів ефіру розвивається стадія збудження. Тривалість і сила впливу наркозу на хворих різна за тих самих умов. Для досягнення хірургічної стадії у суміші, що вдихається, повинно бути 15-20 об.% парів ефіру. Ці цифри відповідають максимальному відкриттю дозиметра апарату УНА-1 та УНАП-2. При такій концентрації ефіру у суміші, що вдихається, у фізично розвиненого хворого хірургічна стадіянастає у середньому через 20 хвилин. Але надмірне збільшення концентрації ефіру, що вдихається, в період введення в наркоз небезпечно, оскільки може наступити рефлекторна зупинка серця. Для підтримки наркозу досить відкрити дозиметр випарника на 5-6 об.%. Це відповідає 2-3 розподілу випарника цих апаратів.

Ефірний наркоз має ряд недоліків:

1. Наркотична діяефіру проявляється повільно-через 15-20 хвилин. Тому в екстрених випадкахбуває необхідно застосовувати інші наркотики.

2. Присипання одним ефіром дуже обтяжливо для хворого, неприємний запахвикликає почуття задухи, занепокоєння.

3. Під час насичення ефіром подразнюються слизові оболонки дихальних шляхів, підвищується секреція слинних та бронхіальних залоз, можуть бути спричинені кашель, спазм гортані, блювання.

4. При ефірному наркозі стадія збудження виражена сильніше, ніж інших наркотиках.

5. Пробудження хворого після вдихання парів ефіру відбувається повільно (залежить також від глибини та тривалості наркозу). У цьому періоді може бути блювання та пригнічення дихання. Ефір виділяється з організму переважно через легені (90%), а решта - через нирки, потові залози.

Ефірний наркоз маскою.Враховуючи властивість ефіру подразнювати дихальні шляхи та посилювати виділення слизу, перед наркозом обов'язково вводять атропін. Хворому попередньо пояснюють, що при приспанні він може відчути неприємний запах, іноді ядуху, але що цього не слід боятися, намагатися глибше дихати, тоді наркоз настане швидше.

На обличчя хворого кладуть марлеву серветку з отвором для рота та носа. Передбачається захист очей від потрапляння ефіру. Щоб уникнути опіків обличчя, особливо у дітей, необхідно змастити його вазеліном.

Найчастіше застосовується маска Есмарха, яку підносять до обличчя хворого на відстань 4-5 см і на неї починають капати ефір. Через 30-40 хвилин маску накладають так, щоб вона прикрила ніс і рот, продовжуючи при цьому капати наркотик спочатку зі швидкістю 45-50 крапель за хвилину, а потім поступово протягом 4-5 хвилин зі швидкістю 120-130 крапель. Занадто поспішне збільшення подачі ефіру призводить до різкої захисної реакціїхворого. Якщо в цей час з'являються кашель та ядуха, потрібно дещо зменшити швидкість подачі та збільшити її знову після зникнення кашлю.

З моменту, коли свідомість хворого стає сплутаною, слід не тільки збільшити швидкість подачі крапель, а навіть наливати ефір на маску тонким струменем. Подача великої концентрації ефіру при масковому способі повинна супроводжуватися уважним спостереженням клінічних ознак глибини наркозу, щоб вчасно виявити можливе передозування.

При подачі ефіру через 7-8 хвилин після початку наркозу хворий починає різко рухати руками і ногами, намагається зірвати маску, щось викрикує. Зіниці найчастіше бувають розширені, дихання стає неритмічним, пульс частішає, артеріальний тиск у більшості випадків різко підвищується. У цей час потрібно не зменшувати подачу ефіру, а навпаки, збільшити її. Стадія збудження триває 3-6 хвилин. З поглибленням наркозу ці явища зникають і настає третя, хірургічна стадія. Дихання стає сповільненим і глибоким, пульс уріджується, рефлекси відсутні, у тому числі рогівкові та зіниці. Настає повне розслаблення м'язів хворого.

Інтернет ці ознаки вказують на те, що досягнуто достатньої глибини наркозу, можна починати операцію. Надалі наркоз бажано підтримувати на стадії (III 1 -III 2). Ефір подається в маску по 10-15 крапель за хвилину. У цьому стан хворого суворо контролюється. Періодично вимірюється артеріальний тиск, ведеться спостереження за диханням, пульсом.

Мистецтво наркотизатора у тому, щоб, домігшись насичення організму, підтримувати потрібному рівні рівномірну концентрацію наркотику. Живі очні рефлекси, зменшення розслаблення м'язів та поява рухової реакціїхворого свідчать про ослаблення наркозу, що заважатиме продовженню операції. Якщо умови операції не погіршилися, поглиблювати наркоз годі було.

Якщо ж наркоз досяг глибокої стадії(III 3), необхідно призупинити подачу ефіру, доки він не стане знову менш глибоким. Важливо своєчасно виявляти та оцінювати ознаки, що вказують на надмірне поглиблення наркозу.

Ознаками передозування при масочному наркозіє: розширення зіниць при відсутності реакції їх на світло, відсутність рогівкового рефлексу, значне зниження кров'яного тиску, ослаблення дихання, блідість слизових та шкірних покривів, холодний піт. У цьому випадку потрібно негайно зняти маску та дати хворому подихати киснем. У випадках утрудненого дихання необхідно провести штучне диханнячерез апарат "ротом у рот" або "ротом у ніс".

Не можна припускати прояви всіх симптомів передозування наркотику. Тільки з появою деяких із них наркоз негайно послаблюється і вживають заходів до поліпшення стану хворого.

До кінця операції (за 15-17 хвилин) подача ефіру припиняється. Маску ще якийсь час продовжують тримати, а потім хворий дихає зовнішнім повітрям.

Переваги та недоліки інгаляційних наркозних засобів

Препарат	Переваги	Недоліки
Ефір	Великий діапазон між терапевтичною та токсичною дозою; у наркотичних дозах не пригнічує функцію органів кровообігу.	Займистість та вибухонебезпечність; неприємний і тривалий період введення в наркоз вираженим періодомзбудження; тривалий період збудження; подразнення слизових оболонок дихальних шляхів, надлишкова секреція слини, слизу, спазм гортані; часті нудота та блювання у післяопераційному періоді
Фторотан	Відсутність подразнення верхніх дихальних шляхів; спазмолітична діяна гортань та бронхи; швидке введення та виведення з наркозу	Небезпека передозування; виражена гіпотонія; кардіотоксичність; зниження скорочувальної здатностіміокарда, аритмії, підвищення чутливості серця до катехоламінів; можливість пошкодження печінки, особливо при повторному застосуванні
Циклопропан	Поліпшення мікроциркуляції; швидке введення в наркоз; гарна керованість; швидке пробудження	Вибухонебезпечність; підвищення чутливості серця до катехоламінів; спазм гортані та бронхів у період введення з наркозу; нудота; пригнічення дихання, гіперкапнія; післянаркозна гіпотензія
Закис азоту	Мала токсичність; дуже швидке введення та виведення з наркозу; виражені аналгетичні властивості; відсутність подразнення дихальних шляхів	Слабка наркотична активність; необхідність застосування кисню; слабка міорелаксація; наявність періоду збудження

Матеріальне забезпечення: кролик; скляний ковпак, флакон з ефіром, вата, чашка зливу.

Тварину поміщають під скляний ковпак, куди кладуть ватяні тампони, змочені ефіром. Під впливом пари ефіру починає діяти наркотик. Спочатку у кролика з'являється пригнічення, потім він починає турбуватися, рухливість посилюється; дихання частішає; слиновиділення посилюється, зіниці розширюються. Період рухового збудження порівняно бурхливо виражений у кішок. При подальшому вдиханні речовини настає заспокоєння, і тварина впадає у сон, який швидко перетворюється на наркоз. У цей період фіксують повне розслаблення м'язів тіла, відсутність рефлексів, звуження зіниць, уповільнене та поверхневе дихання. Якщо тварину витягти з-під ковпака, то наркоз швидко минає.

1.2. Порівняльне вивчення загальної діїхлороформу та ефіру.

Матеріальне забезпечення: дві жаби; скляні ковпаки об'ємом по 1 л з кахельними підставками, флакони з хлороформом та ефіром, піпетки на 5 мл, вата, зливальна чашка.

Під однакові за обсягом ковпаки садять по одній жабі. Піпеткою відміряють 2 мл хлороформу та змочують їм ватний тампон, який кладуть під ковпак. Під інший ковпак поміщають такий самий тампон, змочений 2 мл ефіру. Спостерігають усі стадії дії хлороформу та ефіру. Фіксують ступінь вираженості стадії збудження і час від часу вдихання парів наркотиків до наркозу. Потім жаб витягають з-під ковпака та встановлюють момент пробудження в обох випадках. Дані досліду записують до таблиці 4.

Таблиця 4.

Протокол досвіду

1.3. Заморожування шкіри хлоретилом.

Матеріальне забезпеченняКабіна: жаба, препарувальна дошка, ампула з хлоретилом.

Жабу прикріплюють до препарувальній дошці спинкою догори. Ампулу з хлоретилом беруть в руку і через надламаний капіляр струмінь рідини направляють на шкіру жаби. Настають заморожування шкіри та втрата її чутливості. Після припинення заморожування чутливість шкіри швидко відновлюється.

Завдяки легкій леткості та низькій точці кипіння хлоретил швидко випаровується, викликаючи заморожування тканин та втрату чутливості.

Вперше на «одурманюючі» властивості пар діетилового ефіру і ймовірну можливість використання їх для знеболювання звернув увагу Фарадей (1818). Першу операцію під ефірним наркозом виконав у 1842 р. американський хірург Лонг, проте він не повідомив про своє спостереження. 16 жовтня 1846 р. зубний лікар Мортон за участю хіміка Джексона в Бостоні успішно продемонстрували ефірний наркоз. Ця дата вважається днем ​​народження анестезіології.

У Росії її першу операцію під ефірним наркозом провів у клініці Московського університету Ф.И.Иноземцев 7 лютого 1847 р. За тиждень його досвід повторив Н.И.Пирогов. З того часу і до середини 70-х років XX століття ефір був найчастіше використовуваним анестетиком.

Ефірний наркоз добре вивчений. Дані обставини, а також яскраво виражена фазність течії послужили основою для того, що ефірний наркоз в анестезіології прийнято вважати "еталоном", порівнюючи всі інші інгаляційні анестетики за силою дії, токсичності фази течії наркозу з ефіром. У силу вираженої токсичності, наявності протягом наркозу фази збудження, вогненебезпечності ефір у сучасній анестезіології повністю вийшов із вживання. Проте завдяки великій широті терапевтичної дії він продовжує залишатися одним з найбільш безпечних інгаляційних анестетиків. Він включений до «Перелік життєво необхідних та найважливіших лікарських засобів», затверджений розпорядженням Уряду РФ від 4 квітня 2002 р № 425-р.

Щоб зрозуміти генез симптомів, що розвиваються в ході ефірного наркозу, необхідно пам'ятати, що різні функції та рефлекси здійснюються різними структурами та системами головного мозку. Клініка наркозу, по суті, складається з послідовності гальмування та іноді активації рефлексів, центри яких локалізовані в конкретних анатомічних структурах. Чим пояснити, що різні відділи головного мозку не одночасно зазнають гальмування, викликаного анестетиком?

Численні дослідження, проведені школами Джексона та І.П.Павлова, показали, що молоді у філогенетичному відношенні структури ЦНС менш стійкі до дії будь-яких подразників, у тому числі анестетиків, ніж давніші. Таким чином, пригнічення структур головного мозку в процесі наркозу відбувається ніби зверху донизу. - відмолодих до більш давніху наступній послідовності:

підкіркові центри

стовбур мозку

Разом з тим необхідно відзначити, що молоді структури мозку мають більшу «пластичність» - вони швидше і диференціювання (тобто великим набором рефлексів) відповідають на будь-яке роздратування. Як приклад можна порівняти незліченний набір функцій кори головного мозку та невеликий арсенал центрів довгастого мозку. У той же час, найбільш витончені функції кори, такі як інтелект, схильні до швидкої втоми, а судинно-руховий центр не вдалося піддати втомі жодному досліднику навіть в експерименті.

Ефір ( діетиловий ефір) являє собою прозору безбарвну рідину з температурою кипіння 35ºС. Під дією світла та повітря розкладається з утворенням токсичних продуктів, тому зберігається у темному герметичному посуді. Він сам і його пари легко спалахують і вибухонебезпечні. Ефір має високу наркотичну активність та велику широту терапевтичної дії. Під впливом ефіру підвищується секреція слинних та бронхіальних залоз, знижується тонус мускулатури бронхів, відбувається подразнення оболонок дихальних шляхів, що супроводжується кашлем, ларингоспазмом, бронхоспазмом. Препарат так само дратує слизову оболонку шлунка та кишечника, що призводить до нудоти та блювання у післяопераційному періоді. Пригнічення перистальтики сприяє розвитку післяопераційного парезу кишківника.

Як зазначалося вище, ефірний наркоз має яскраво виражену фазність течії, що відбиває послідовність поширення гальмування структурами мозку. Нині загальновизнаною є класифікація фаз Гведєла (Guedel), розроблена ним 1920 – 1937 гг. Він уперше запропонував графічне відображення фазності перебігу наркозу.

Перша фаза – аналгезії (I)- характеризується лише частковим пригніченням кори головного мозку, що призводить до втрати больової чутливості та ретроградної амнезії. Повна відсутність нейровегетативної блокади і надійних способів стабілізації наркозу на цьому рівні (спроби робилися Артузіо, Макінтошем) роблять фазу аналгезії практично непридатною для тривалих і травматичних хірургічних маніпуляцій. Наявність аналгезії та нейролепсії (двох перших компонентів анестезіологічного посібника) дозволяє проводити короткочасні малотравматичні втручання (вправлення вивиху, розтин поверхневого гнійника та ін.).

Фаза аналгезії починається з моменту початку вдихання парів ефіру, концентрація якого у вдихається газової сумішістановить 1,5-2 об'ємних %. Відбувається поступове затемнення свідомості, втрата орієнтації, мова стає безладною. Шкіра обличчя гіперемована, зіниці нормальної величини активно реагують на світло. Дихання та пульс прискорені, АТ трохи підвищено. Тактильна, температурна чутливість та рефлекси збережені, больова чутливість поступово згасає. При нормальному перебігу наркозу її тривалість становить 3 – 8 хв., після чого відбувається непритомність і починається друга фаза наркозу.

Друга фаза – збудження(II)- характеризується прогресуючим пригніченням кори головного мозку, що проявляється відсутністю свідомості та рухово-мовленнєвим збудженням внаслідок відсутності гальмівного впливу кори на підкіркові центри. Хірургічні маніпуляції неможливі через рухово-мовленнєве збудження.

Шкірні покривирізко гіперемовані, повіки зімкнуті, зіниці розширені, реакція світ збережена, відзначаються сльозотеча, мимовільні плавальні руху очних яблук. М'язи, особливо жувальні, різко напружені (тризм). Кашльовий та блювотний рефлекси посилені. Пульс прискорений, можливі аритмії, АТ підвищено. Можливе мимовільне сечовипускання та блювання. Концентрацію ефіру в газовій суміші у фазу збудження збільшують до 10-12 об'ємних %, щоб швидше наситити організм парами анестетика. Середня тривалість залежить від віку та фізичного станухворого та становить 1-5 хвилин. Довше та активніше протікає моторно-мовленнєве збудження у фізично міцних осіб та алкоголіків (осіб, сенсибілізованих до нейротропних отрут).

Третя фаза – хірургічна- ділиться на 4 рівні: III 1, III 2, III 3, III 4. Вона настає через 12-20 хв. Після початку інгаляції парів ефіру. З її початком концентрацію анестетика в газовій суміші знижують до 4-8 об'ємних %, а надалі – для підтримки анестезії – до 2-4 об.%

1-й рівень - рухи очних яблук - III 1 – отримав свою назву за характерною клінічному прояву – очні яблуказдійснюють повільні плавні некоординовані рухи. Цей рівень характеризується поширенням гальмування на підкіркові структури (бліда куля, хвостате тіло та ін.) та повним гальмуванням кори, внаслідок чого рухово-мовленнє збудження закінчується.

Настає спокійний сон. Дихання рівне, дещо прискорене, пульс так само дещо прискорений, рівний. АТ на початковому рівні. Зіниці рівномірно звужені, реагують світ. Зникають шкірні рефлекси.

У той самий час, збереження рогівкового і глоткового рефлексів (див. далі) свідчать, що стовбур мозку поки що не торкнуться процесом гальмування, тобто. нейровегетативна блокада відсутня. Ці дані дозволяють характеризувати рівень III 1 як поверхневий наркоз, глибина якого (за відсутності засобів потенціювання, тобто мононаркозі) є недостатньою для виконання травматичних операцій.

2-й рівень – рогівкового рефлексу – III 2 – отримав свою назву щодо зникнення рогівкового рефлексу, який є важливим анестезіологічним симптомом. Рефлекс у тому, що з подразненні рогівки (дотик ниточкою від стерильної марлі) відбувається змикання повік.

Щоб зрозуміти важливість цієї клінічної ознаки, необхідно ознайомитися з дугою рефлексу. Аферентна частина здійснюється першою гілкою трійчастого нерва. Ядра V-пари черепно-мозкових нервів розташовані протягом майже всього стовбура. Чутливі ядра залягають у передній частині мосту та довгастому мозку. Еферентна частина рефлексу - змикання повік здійснюється скороченням m. orbicularis oculi, яка інервується руховими волокнами n. facialis(VIIпара ЧМН). Джерелом цих волокон є рухове ядро nucl. motorius VII, розташований у дорзальній частині мосту. Зникнення рогівкового рефлексу говорить, що гальмування досягло стовбура мозку, тобто Thalamus і Hypothalamus блоковані анестетиком. Вплив больової імпульсації на вегетативну нервову систему усувається, що говорить про досягнення третього найважливішого компонента анестезіологічного посібника – нейровегетативної блокади. На цьому рівні стають можливими травматичні та тривалі операції на «шокогенних» зонах та органах.

Дихання рівне, сповільнене. Пульс та АТ – на початковому рівні. Слизові оболонки вологі. Шкіряні покриви рожеві. Очні яблука фіксовані. Зіниці нормальної ширини, реакція світ збережена. Тонус м'язів значно знижений. У той самий час, вже цьому рівні відзначається тенденція до прискорення ЧСС і зниження АТ; дихання стає більш поверхневим, що говорить про початок впливу анестетика на більш глибокі структури мозку, зокрема на регулюючі системи судинного та дихального центрів довгастого мозку.

3-й рівень - розширення зіниці III 3 - характеризується гальмуванням зіниці рефлексу.

Аферентна частина рефлексу представлена ​​зоровим нервом, яким імпульси йдуть до верхнього четверохолмия, де вони перемикаються на парне дрібноклітинне парасимпатичне ядро ​​Якубовича, що дає початок волокнам n.oculomatorius, що скорочує циркулярний м'яз райдужної оболонки. Гальмування зіниці рефлексу говорить про подальше поширення гальмування вниз по стовбуру мозку. Поява симптому розширення зіниці і зниження його реакцію світ є для анестезіолога сигналом тривоги, який говорить про те, що гальмування вже охопило більшу частину стовбура мозку. Експериментально та клінічно (при стовбурових інсультах) встановлено, що блокада стовбура на рівні моста призводить до зупинки дихання та коровообігу. Ознаки гальмування центрів довгастого мозку цьому рівні вже цілком очевидні. Тахікардія і тенденцією до гіпотонії говорять про дефіцит ОЦК, що наростає, за рахунок вазоплегії. Подих стає все більш поверхневим, зберігається в основному за рахунок діафрагмального. Функція зовнішнього диханняна рівні III 3 декомпенсується, що потребує проведення допоміжної ШВЛ. На цьому рівні повністю гальмується гортанний рефлекс, що уможливлює інтубацію без використання міорелаксантів.

Серед інших симптомів третього рівня слід відзначити сухість слизових оболонок (кон'юнктиву), різке зниження м'язового тонусу.

4-й рівень - діафрагмального дихання- III 4 - характеризується крайнім пригніченням усіх життєвих функцій, повною арефлексією, що вимагають негайного припинення подачі анестетика, ШВЛ киснем, застосування вазопресорів та відшкодування дефіциту ОЦК. В анестезіологічній практиці допускатися не повинен.

Зіниці розширені, на світ не реагують. Рогівка суха, тьмяна. Дихання поверхневе, аритмічне, лише за рахунок діафрагми. Пульс ниткоподібний, АТ низький. Шкірні покриви бліді, акроціаноз. Виникає параліч сфінктерів.

Четверта фаза – пробудження (IV)характеризується зворотним розвитком описаної симптоматики протягом 5-30 хв., Залежно від досягнутої глибини наркозу. Стадія збудження буває короткочасною та виражена слабо. Протягом кількох годин зберігається аналгетичний ефект.

Ускладнення ефірного наркозупереважно пов'язані з розвитком асфіксії різного генезу. ВIіIIфази можливий розвиток лариного- та бронхоспазму під впливом дратівливих парів ефіру. Рідше спостерігається рефлекторне апное того самого походження. Описані поодинокі випадки вагусної зупинки серця під впливом парів ефіру. блукаючий нервіннервує частину надгортанника). Асфіксія може розвинутися внаслідок блювоти та аспірації шлункового вмісту (рефлекторно, у I та II фазі) або пасивної регургітації шлункового вмісту та заходження кореня язика на рівні III 3-4 .