Екзартикуляція стегна техніка операції. Ампутації та вичленування нижньої кінцівки. Показання до радикальних заходів

1392 0

Однією з найнеприємніших і найскладніших операцій у хірургічній практиці є ампутація кінцівок. Дуже часто цей термін плутають із екзартикуляцією, хоча насправді ці поняття далеко не рівнозначні.

Розберемося, в чому між ними різниця, коли медичні показання вимагають подібних радикальних заходів та як довго триває реабілітаційний період.

Ампутація та екзартикуляція: поняття та відмінність

Під ампутацією розуміють усічення кінцівки (ноги чи руки) протягом кістки. Екзартикуляція – це вичленування кінцівки у суглобі. Таким чином, екзартикуляція є у своєму роді одним із видів ампутації.

Щоразу, коли виникає необхідність у такому втручанні, питання про місце розрізу та спосіб проведення операції вирішується лікарем в індивідуальному порядку, виходячи з характеру травми чи захворювання, а також стану пацієнта.

Найчастіше кінцеве рішення про ампутацію приймається лише після консультації ортопеда.

Показання до радикальних заходів

Медична практика розрізняє абсолютні та відносні показання до видалення частини чи всієї кінцівки. Усі вони мають бути обґрунтовані у медичних документах хворого.

Абсолютні свідчення:

злоякісні пухлини;
гангрена довільного походження (діабет, тромбоз, електротравма, внаслідок опіку тощо);
відрив кінцівки (при цьому зберігається зв'язок сухожиллями або містками зі шкіри);
тяжка інфекція, що загрожує життю пацієнта, наприклад, сепсис;
відкриті травми із роздробленням кісток;
травми з розривом магістральних судин та нервових стовбурів;
травми з розмозженням м'язів.

Відносні свідчення:

сильні дефекти кісткової тканини, що унеможливлюють протезування;
хронічні з амілоїдозом;
трофічні виразки, що тривало існують не піддаються лікуванню;
уроджені проблеми кінцівок, що виключають можливість протезування;
непоправні паралітичні чи посттравматичні зміни кінцівок.

Під час планування операції лікар також повинен враховувати можливість подальшого протезування пошкодженої кінцівки.

Види операції

Існує кілька основних різновидів ампутації:

Первинна. Її також називають ампутацією за первинними показаннями. Виробляється як первинна обробка травми. У разі хірург швидко і чітко видаляє нежиттєздатну кінцівку. Операція здійснюється у найкоротші після травми терміни, коли клінічні ознаки інфекції ще не набули розвитку. Конкретний рівень проведення відсікання вибирається в індивідуальному порядку, виходячи із загального стану пораненого, а також розташування рани.
Вториннаампутація проводиться у випадках, коли консервативні методи лікування вже показали свою неефективність. Операція проводиться у разі розвитку ускладнень, що загрожують життю пацієнта, на будь-якому етапі лікування.
Пізняампутація проводиться внаслідок тривалого лікування, коли той уже починає загрожувати переродженням органів. Проводиться через тривало не гояться травм і нориць, а також на не функціонуючої кінцівки за наявності множинних. Простими словами, пізня ампутація проводиться в ході тривалого лікування, що не дає позитивного результату.
Реампутація. Повторна операція, яка проводиться у тих випадках, коли попереднє усічення не мало належного результату. Найчастіше проводиться при порочних куксах, які не дозволяють провести протезування, у разі некрозу тканин після операції через гангрену та в інших подібних випадках.

Важливо відзначити: метод знеболювання вибирається в індивідуальному порядку залежно стану потерпілого. Найкращий варіант – під наркозом. У більшості випадків усічення проводиться під бинтом або джгутом для зупинки кровотечі.

Підготовка до операції

Насамперед, ще до початку всіх процедур, лікарі повинні встановити ступінь тяжкості травми та оцінити можливість врятувати кінцівку. В окремих випадках відновити кровотік виявляється можливим, якщо раніше були своєчасно та грамотно проведені заходи щодо відновлення судин.

Також у рамках підготовки до операції лікарі проводять заходи щодо боротьби з шоком доти, доки стан постраждалого не стабілізується. При цукровому діабеті відбувається корекція недуги.

При локальній інфекції операція наскільки можна відкладається, а при вологій гангрені ступінь поширення намагаються зменшити обкладанням ноги льодом.

Також хворому запроваджується наркоз. Найчастіше в його ролі використовується спинномозкова анестезія, але в окремих може застосовуватися інфільтраційна, інгаляційна або провідникова анестезія.

Техніка та етапи процедури усічення

Під час операції пацієнта розташовують край столу, максимально відводячи уражену кінцівку: руку витягують, ногу піднімають посилення відтоку крові. Слідом накладається джгут залежно від місця ураження. Виняток – атеросклероз, тому що в цьому випадку може погіршитись кровотік у культі.

У разі малих ампутацій шкіру на пошкодженій кінцівці обробляють антисептиком, вщент пальців надколюються еластичні бинти. У разі ампутації ноги вище коліна або руки вище ліктя, кінцівку обертають стерильною плівкою.

Головне правило при усіченні - правило збереження найбільшої довжини. У разі нижніх кінцівок можливі винятки, але лікар завжди намагатиметься зберегти коліно.

При цьому через особливості кровообігу досить часто проводиться надмищелкова ампутація. Вона виконується максимально швидко та забезпечує подальше загоєння у короткі терміни. Найбільш складними є чрезмищелкова і колінна екзартикуляція, яка ускладнює подальше кріплення протезу.

Сама процедура проходить у кілька етапів:

формування клаптів шкіри;
розтин м'язових волокон;
розтин окістя і подальше зрушення в сторони;
перепилювання кістки та обробка спила;
перев'язка судин;
припинення нервів;
зашивання та обробка рани.

У разі ампутації ноги нижче коліна правило найбільшої довжини не використовується через наступні складності пристосовності до протезу.

Скошується передній край великої гомілкової кістки, це дозволяє створити довгий клапоть, здатний прикрити кістку і забезпечити зону ураження достатнім кровообігом.

Оптимальна довжина кістки при усіченні становить від 12 до 18 см. При дизартикуляції коліна хірурги намагаються зберегти невелику куксу, яка допоможе прикріпити протез. Мала гомілкова кістка ампутується вище великої гомілкової, так як вона тиск протезу винести не зможе.

З інших особливостей процедури:

При ампутації руки лікарі намагаються залишити післяопераційний рубець. Це дозволить прикріпити протез на латеральну поверхню.
Для прикриття кукси при малих операціях викроюють підошовні або долонні клапті.
При усіченні пальців стопи використовуються розрізи у формі ракетки, які дозволяють виділяти плюсневі кістки. У разі ампутації пальців аналогічні розрізи використовуються збереження довжини. Даний варіант розрізу сильно вкорочує руку чи ногу, але надає кінцівки максимально естетичного вигляду.
Артерії та вени перев'язуються окремо.
Нерви при усіченні намагаються перетинати якомога вище.

Реабілітаційний період

Після завершення операції на кукси накладається ватно-марлева пов'язка. Перший час до спаду набряклості її потрібно міняти раз на добу. Спочатку куксу піднімають на подушках, а опускають через 1-2 доби. Ще через 2-3 дні починається реабілітаційна гімнастика.

У разі гільйотинної ампутації використовується особливий догляд. Зокрема, на пошкоджену ділянку накладається периферичне витягування, після чого краї стягуються трансплантацією шкіри.

Дуже важливо, якнайшвидше розпочати реабілітаційний догляд – це дозволить знизити термін постампутаційної депресії.

Тимчасовий протез встановлюється відразу після зняття швів. Це дозволить знизити біль після усічення, а також прискорить загоєння. Крім того, подібний підхід допомагає зменшити кількість психологічних проблем і допомагає хворому якомога раніше повернутися додому та на роботу. Якщо своєчасну примірку протезу проведено не було, лікар призначає спеціальний курс вправ.

Можливі ускладнення

Серед найчастіших ускладнень слід виділити болі, набряклість кукси та нагноєння. Ці ранні симптоми пов'язані з процесом загоєння рани та післяопераційним періодом.

Варто пам'ятати, що протікає цей період у стаціонарі, тому профілактика ускладнень полягає в чіткому дотриманні інструкцій лікаря. Хворим досить ретельно виконувати розпорядження, а також консультуватися перед діями, що самостійно виконуються.

Пізніші ускладнення, включаючи фантомні болі, стійку набряклість кукси і подібні, найчастіше лікуються медикаментозно або лікувальною фізкультурою. Випадки повторної ампутації досить рідкісні.

Сьогодні, як багато років тому, ампутація є серйозною операцією. Однак сучасна медицина дозволяє знизити негативні наслідки для організму, а саме хірургічне втручання проводиться оперативно та найчастіше безболісно. У разі належного дотримання інструкцій лікарів післяопераційний період та відновлення працездатності також відбувається в найкоротші терміни.

Показаннями до ампутації верхньої кінцівки є гангрена внаслідок облітеруючого атеросклерозу (вкрай рідко); дифузна ар-теріовенозна ангіодисплазія, що супроводжується порушенням макро- та мікроциркуляції, порушенням трофіки, вираженим больовим синдромом та неможливістю хірургічної корекції кровотоку; запущені форми облітеруючого тромбангіїту Бюргера.

Ампутації верхніх кінцівок виробляють за принципом максимальної економії, наскільки це можливо за ішемічних виразково-некротичних уражень. Усічення на всіх рівнях виконують тільки клаптиковим способом. При цьому використовують як класичні, так і атипові клапті з тканин, що зберегли задовільний кровопостачання та життєздатність. Дотримуючись принципу ощадник-

ного лікування, рівень ампутації верхньої кінцівки повинен відповідати межі життєздатних м'яких тканин, а не пропагованим у спеціальній літературі так званим ампутаційним схемам.

Ампутація та екзартикуляція свайців пензля.Показаннями до ампутації та екзартикуляції пальців кисті є виразково-некротичні ураження фаланг, гангрена фаланги або всього пальця, гнійно-деструктивні ураження кісток та суглобів пальця внаслідок оклюзійно-стенотичного процесу. У цих ситуаціях залежно від обсягу ураження роблять ампутацію пальця на рівні однієї з фаланг, екзартикуляцію однієї з фаланг або всього пальця. Операцію виконують клаптевим способом, дотримуючись всіх описаних вище принципів ампутації.

Ампутація на рівні кисті. Показаннями до резекції та ампутації кисті є ішемічні гнійно-некротичні ураження пальців із залученням тканин пензля. Залежно від обсягу ураження роблять крайові та секторальні резекції пензля, ампутації пензля на рівні п'ясткових кісток. Можливі атипові схеми резекції та ампутації кисті з метою збереження її функції.

Екзартикуляція пензля. Показанням до екзартикуляції пензля є суха або волога гангрена кисті. Лінія усічення та можливість збереження тієї чи іншої кістки зап'ястя залежить від життєздатності м'яких тканин у зоні ампутації. У випадках вимушеного видалення кісток зап'ястя шилоподібні відростки променевої та ліктьової кісток резецирують. Культ формують клаптичним способом.

Ампутація передпліччя.Ампутацію передпліччя виконують у випадках, коли гнійно-некротичний процес внаслідок оклюзують уражень судин верхніх кінцівок поширюється та охоплює частину передпліччя.

На всіх рівнях передпліччя роблять фасціопластичну ампутацію клаптевим способом, використовуючи класичні та атипові клапті. Можливе виконання та міо-пластичної ампутації. Однак цей вид операції пов'язаний з великим укороченням кісток передпліччя, що веде до втрати довжини кукси.

Обробку м'яких тканин, судин та нервів проводять за загальноприйнятою методикою. Кістки передпліччя обпилюють трансперіостально на одному рівні і закруглюють рашпілем.

Екзартикуляція передпліччя.Показанням до екзартикуляції передпліччя є субтотальне ураження останнього некротичним процесом. Екзартикуляція передпліччя в даний час має право на життя, тому що формується довга і вигідніша у функціональному відношенні куксу верхньої кінцівки, ніж при ампутації плеча.

Ампутація плеча.Ампутацію плеча на будь-яких рівнях виконують фасці-опластичним способом із застосуванням одного або двох клаптів. Використання міопластичного способу призводить до більшого укорочення кукси плечової кістки і тим самим зменшення довжини важеля кукси. Формують як класичні клапті, так і атипові з тканин, що зберегли життєздатність.

Екзартикуляція плеча.Екзартикуляція плеча в судинній хірургії застосовується дуже рідко. Виокремлення проводиться клаптевим способом. Після перетину великого грудного м'яза перев'язують і перетинають судини вище підкрильцевої ямки. Нерви обробляють вище за рівень плечового суглоба. Під-ганковий нерв по можливості зберігають.

При великих ураженнях параар-тикулярних тканин вичленування в плечовому суглобі виробляють атипово. У цих ситуаціях для заміщення дефекту покривних тканин доцільно використання повношарових

клаптів, викроєних на грудній стінці.

Подібний хірургічний прийом знайшов своє застосування і при дистальніших ампутаціях верхньої кінцівки, коли ураження покривних тканин за розмірами значно більше, ніж ураження м'язів і кісток.

Література

Литкін М.І., БаріновB.C.,Чалісов І.А.Морфологічні критерії визначення рівня ампутації кінцівки при облітеруючих поразках судин//Вестн.хир. – 1983. – № 3. – С. 81-84.

Путеліс Р.А.Причини смерті хворих після ампутації кінцівок при ураженнях артерій// Хірургія. – 1982. – № 7. – С. 52-53.

Veith FJ. Limb salvage//Ann.Surg, - 1981. - Vol. 194, N 4. – P. 386-401.

Ван Рідт Дортланд Р.В.Х., Екельбоум Б.К.Деякі аспекти оклюзує атеросклеротичного ураження артерій нижніх кінцівок//Ангіол.сосуд.хір. -

1997. – № 4. – С. 32-42.

Lee C.S., Sariego J., Matsumoto T.Зміна patterns в predisposition for amputation of lower extremities//Am.Surg. - 1992, Aug. (33). - Vol. 58, N 8. – P. 474-477.

ШорH.A.Показання та вибір рівня ампутації нижньої кінцівки при облітеруючих захворюваннях судин// Хірургія. – 1994. – № 11. – С. 11-14.

Луценко СМ., Писаренко О. С.Ампутації нижніх кінцівок у хворих на облітеруючий атеросклероз нижніх кінцевостей//Ортопед.травматол. – 1979. – № 11. – С. 13-16.

Luther M.Щасливий хід хронічної критичної ноги ischaemia. П'ять-років наступного періоду, пересування, mobility, і treatment level//Eur.J.Surh. -

1998. – Vol. 164, N 1. – P. 35-43.

Dormandy J.A., Thomas P.R.S. What is the natural historie of critically ischaemic patient with and with his leg?/Ed. R.M.Greenhalgh, C.WJamieson, AN.Nicolaides. Лімба Salvage and amputation for vascular disease. - Philadelphia: W.B.Saunders, 1988. - P. 11-26.

Керівництвоз протезування / Под ред. Н.І.Кондрашіна. – M.: Медицина, 1976. – 431 с.

Мітіш В.А., СвєтухінA.M.,ЧупінА.В.Спосіб ампутації гомілки в умовах критичної ішемії нижніх кінцівок//Ан-гіол.сосуд.хір. – 1997. – № 4. – С. 96-102.

Екзартикуляція стегна в кульшовому суглобі проводиться одним з існуючих класичних способів - частіше за Фарабеф (Farabeuf).

У цьому треба пам'ятати, що повна экзартикуляция стегна небажана. Якщо немає протипоказань, краще залишити в суглобовій западині голівку стегнової кістки. Великий надлишок м'яких тканин, особливо м'язів, після вичленування стегна також недоцільний. Така кукс ускладнює протезування.

Техніка екзартикуляції стегна по Фарабефу

Роблять ракетний розріз. Голі стегнові судини, перев'язують двома лігатурами і перерізають, стегнову артерію лігують вище місця відходження a. profunda femoris. Пошарово розсікають передню групу м'язів, перев'язуючи судини, що одночасно зустрічаються. Розрізають уздовж шийки стегнової кістки передню стінку капсули кульшового суглоба. Ротувавши стегно всередину, відсікають м'язи, що прикріплюються до великого рожна; потім розсікають капсулу суглоба та сухожилля м'язів; вивихають головку стегнової кістки і перерізають круглу зв'язку. Звільняють від м'яких тканин задню поверхню стегнової кістки та розтинають м'язи задньої поверхні стегна по краю шкірного розрізу. Судини перев'язують, нерви вкорочують, перетинаючи їх бритвою чи гострим скальпелем. Накладають шви на м'язи, фасцію та шкіру. Вводять. За наявності протипоказань до накладання шва рану тампонують марлею.

Техніка екзартикуляції стегна за Петровським

У положенні хворого на спині по передній поверхні стегна викроюють напівовальний клапоть. Над пупартової зв'язкою оголюють і перев'язують клубові судини. Нижче пупартового зв'язування пошарово розсікають mm. sartorius, iliacus і pectineus. Викривають судинно-нервовий пучок. Перетинають n. femoralis і між лігатурами - стегнову артерію та вену. Після цього пошарово розсікають mm. tensor fasciae latae, rectus femoris, gracilis, adductor longus, adductor brevis, adductor minimus, obturator externus, adductor magnus.

Далі оголюється передня поверхня кульшового суглоба, а він розкривається по передньому краю вертлужної западини. Стегна дещо відводять убік, і через тяжкість воно частково вивихається допереду; повному вивиху перешкоджає кругла зв'язка стегна, її перетинають ножицями, і тоді головка стегна повністю вивихається допереду, оголюючи заднє півколо суглоба. Цю частину капсули перетинають скальпелем, перетинають mm. gemelli; після додаткової анестезії перетинають n. ischiadiciis. Розсікають задні м'язи стегна та видаляють кінцівку.

Екзартикуляцію стегна можна проводити й іншими способами. Після попередньої перев'язки стегнової артерії викроюють задній шкірно-апоневротичний клапоть великих розмірів опуклістю вниз і менших розмірів передній клапоть. Після відшарування переднього клаптя і відкидання його вгору перев'язують стегнові судини; м'язи на рівні вершини великого рожна перетинають в одній площині; нерви вкорочують. Стегнову кістку перепилюють на рівні рожна. Розшаровують м'язи над шийкою, розкривають капсулу суглоба; кісткову куксу захоплюють щипцями і, обертаючи, звільняють від м'язів, зв'язок та капсули. Видаляють голівку із залишком стегнової кістки. Виробляють остаточний гемостаз. Задній клапоть шкіри підшивають до переднього. Рану дренують. Перевага цього способу полягає в тому, що рубець розташовується по передній поверхні кукси, а не нижньої, як після вичленування за способом Фарабефа. Крім того, кукс не має надлишку м'яких тканин, головним чином м'язів, що полегшує протезування.

Протезування

Ампутований після екзартикуляції стегна сидить у протезі, навантажуючи нижню поверхню кукси, яка не містить рубців і покрита шкірою задньої поверхні стегна, пристосованої до тиску.

Протезування після екзартикуляції стегна здійснюється протезом, що складається зі шкіряного або матерчатого чохла на таз; тазова частина шарнірами з'єднується зі стегновою гільзою. За допомогою сучасних конструкцій протезів інваліди добре сидять і задовільно пересуваються.

Видалення половини тазу разом з нижньою кінцівкою (exarticulatio interilioabdominalis) проводять з приводу злоякісних пухлин верхньої третини стегнової кістки та кісток тазу або після тяжких ушкоджень цих відділів кінцівки та тазу. Протезування після exarticulatio interilioabdominalis дуже складне і проводиться лише у висококваліфікованих спеціальних установах.

Статтю підготував та відредагував: лікар-хірург

Протезування кінцівок - Оrthopedicsurgery.ru - 2012

До ампутацій в області тазостегнового суглоба відносять резекцію стегна вище малого рожна, екзартикуляцію безпосередньо в тазостегновому суглобі та геміпельвектомію (операцію з видалення половини тазу), основними причинами яких служать травматичні пошкодження та пухлини.

Крім того, нерідко до такого кроку змушує наявність ускладнень після ендопротезування, наприклад, якщо під час хірургічного втручання була пошкоджена тазова артерія або в післяопераційному періоді розвинулася важка інфекція, і відсутні інші способи впоратися з нею.

Запорука якісної ампутації в області кульшового суглоба - це створення кукси, на якій пацієнту зручно сидіти. Якщо вдається зберегти інтактну шийку стегна разом із крутним масивом, поверхня для сидіння виходить істотно більша за ту, що залишається після екзартикуляцій, коли в розпорядженні знаходиться тільки сіднична кістка таза.

При геміпельвектомії часто доводиться жертвувати і сідничною кісткою, і якоюсь частиною гребеня клубової кістки. Причому незалежно від рівня ампутації дистальний кінець кукси обов'язково має бути досить широких розмірів та повністю опороспроможним. Важливою протиопорою тут є талія і гребінь клубової кістки. Там, де гребеня здухвинної кістки немає, можлива додаткова опора на грудну клітку, проте в ній немає абсолютної потреби.

Для управління протезом та рухів на ньому після таких операцій залишається лише таз, м'язи спини та живота та здорова кінцівка. Особливо важлива роль для протезування відводиться сильної мускулатури та максимально можливої хорошої рухливості суглобів другої ноги та поперекового відділу хребта.

До речі, успішне заміщення протезом усієї нижньої кінцівки довгий час вважали за неможливе. Вузол штучного тазостегнового суглоба встановлювали в основному збоку, він був занадто широким, або недостатньо міцним, або повинен був замикатися в положенні стоячи, тому приведення протеза ноги в робочий стан вимагало великих зусиль і/або не зовсім природних рухів.

У 1954 р. Мак-Лорін (McLaurin) та його команда висунули концепцію так званого канадського протеза (протеза-кошика). Завдяки переміщенню вузла кульшового суглоба вперед ця конструкція виявилася стабільною у стоячому положенні навіть без замикання в шарнірах. У фазі перенесення або при сидінні стало достатньо одного нахилу протеза, щоб в шарнірах починалися пасивні рухи. Щоправда, недолік є - це невідповідність між розмірами протеза-кошика, призначеної для таза, і протеза-ноги, причому як і їх масі, і у плечі важеля. Чим важче штучна нижня кінцівка, тим потужнішим стає протез-кошик для таза. А чим вище охоплюється таз культеприймальної гільзою, тим сильніше він перешкоджає рухам у поперековому відділі хребта та сприяє розвитку атрофії м'язів спини та живота. Через такий жорсткий протез-таз, що високо стоїть, в більшості випадків пацієнтам важко дихати і їсти, а в осіб жіночої статі корсет протеза іноді доходить до молочних залоз, що також викликає дискомфорт. До того ж, виникають і гігієнічні проблеми.

У зв'язку з цим творці протезу вирішили обмежитися малим корсетом-кошиком і, відповідно, мінімальною масою штучної кінцівки, щоб не погіршувати так сильно якість життя хворих. Наблизитися до цієї мети, зокрема, дозволили сучасні методи модульного виробництва протезів з деталями пригону з сплаву титану.

Протезування кукси

У ході підготовки до протезування кукси стегна, виходячи з довжини стегнової кістки, розраховується протяжність плеча важеля. Для сили важеля мірилом служить діафізарна частина, тобто трубчаста кістка, розташована дистальніше малого рожна.

Також для кукси стегна має велике значення можливість повного навантаження на торець кукси. Як правило, в таких ситуаціях ця здатність обмежена десь на 20-30%. По суті, малі розміри діаметра трубчастої кістки дозволяють лише частково навантажувати протез ноги по осі. До того ж, при його надяганні в процесі втягування кукси в гільзу за допомогою вентиляційного отвору та панчохи м'які тканини, що знаходяться тут, попередньо розтягуються.

У випадку з ультракороткою куксою стегна від діафіза стегнової кістки зазвичай не залишається нічого зайвого. Лінія ампутації йде через спонгіозну кістку вертелів. Для протезування діють правила, аналогічні тим, що і при ампутації в зоні тазостегнового суглоба. Але тут йдеться про те, що така ультракоротка кукс є важливою частиною поверхні, необхідної для сидіння, і тому по можливості повинна бути збережена.

Зважаючи на те, що в природних умовах стегнова кістка оточена більш-менш вираженим масивом м'яких тканин, кінець кукси її також необхідно вкрити м'язами, при цьому їх надмірного потовщення, яке зазвичай спостерігається після перенесених міопластичних операцій, слід уникати. Якщо м'язи погано поміщаються в гільзі протезу, при стоянні вони ніби вивертаються, що веде до прободіння стегнової кістки назовні через м'які тканини. Сідничний нерв перетинають мінімум на п'ять сантиметрів вище рівня опила, одночасно захищаючи його від механічного тиску, що діє на кінець кукси.

Погано укритим залишається лише видатний убік великий рожен - він покритий суто шкірою та сухожиллями, тому його особливо точно і акуратно укладають у гільзу протеза. Остання в сучасних умовах вважається, мабуть, єдиною конструкцією, призначеною для додаткової передачі зусиль вище за рівень розташування свого шарнірного вузла. Тобто якщо при протезуванні після здійснення екзартикуляції в колінному суглобі було б серйозною помилкою гільзу протеза розширювати за межі стегна, то при ампутації, виробленої через трубчастий відділ стегнової кістки, у процесі протезування без додаткової опори на таз не обійтися. Відповідно до особливостей анатомічної будови передача аксіальних сил на кінцевий ділянку кукси можлива лише частково і ледве сягає 30%. Для частини, що залишилася, формуються відповідні механічні передумови в районі тазу.

Укриття кукси стегна залежно від конкретної клінічної ситуації виконується одним із наступних методів. Перший - це так звана пухка вистилка без взаємодії між гільзою протеза та куксою. Другий - охоплюючий протез без контакту в кінцевому відділі. Третій – охоплюючий протез з наявністю повного контакту, але без навантаження на кінець кукси. І четвертий - протез, що охоплює, і з повним контактом, і з максимальним навантаженням на кінець кукси.

Протез після відокремлення стегна

1954 року групою канадських вчених, якою керував К.А. Мак-Лорін (С.А. McLaurin), була створена особлива конструкція, що призначалася для протезування осіб, які перенесли ампутацію нижньої кінцівки за допомогою операції вичленування в кульшовому суглобі. Насправді їх винахід, і навіть його модифікації в эндоскелетном модульному виконанні іменуються «канадським протезом після вичленування стегна».

На відміну від своїх прототипів, сучасний протезний кульшовий шарнір не має замку і абсолютно вільно згинається. Підкосостійкість від небажаного згинання в ньому забезпечується за допомогою його початкового розташування, що задається відразу в процесі збирання протеза. Монтується шарнір під кутом приблизно рівним 45° і встановлюється попереду і кілька вниз по відношенню до природного центру обертання «рідного» суглоба тазостегнового.

Завдяки такій локалізації фізична вісь шарніра протеза зміщується допереду від загального центру мас, і, таким чином, маса тіла пацієнта впливає на протезний шарнір при ходьбі і в положенні стоячи виключно в плані перерозгинання, але не в сенсі згинання тазостегнового суглоба.

Виходить, що даний тазостегновий шарнір і без замка, подібного до тих, що використовувався в колишніх конструкціях, застрахований від несподіваного згинання. Однак при цьому у фазі перенесення він не заважає протезу ноги здійснювати характерні рухи коливання. Небажане переперегинання запобігається упором, який в даний час можна навіть частково юстувати.

Культеприймальна гільза протеза після того, як зроблено вичленування стегна, досить щільно прилягає до тіла. Вона хіба що охоплює собою кукси і десь половину таза за ампутації, мінімум як полу-чаши. Але, беручи до уваги той факт, що в локомоційному акті ходьби надійніше здійснюється контроль, протезисти все ж таки намагаються охопити весь таз хворого. Виготовляються гільзи на етапі з ливарних смол чи термопластів.

Сам шарнір складається з металевої втулки з привареними до неї пластинами для кріплення, або з дерев'яного блоку з вклеєною стандартною втулкою, яка фіксується на ньому під кутом близько 30° до горизонтальної поверхні.

Зважаючи на те, що в даній ситуації структура фізіологічної передачі навантаження відсутня, так як тазостегновий суглоб вичленований, в якості головної точки докладання зосередженої сили використовується сіднична кістка, а в ролі допоміжної поверхні для докладання цієї сили - підвздовжна кістка на стороні ампутації. На другий план у здійсненні передачі навантаження йдуть м'які тканини, які після деформації з попереднім стисненням поміщаються в чашоподібної приймальної порожнини тазу.

Слід зазначити, що у час канадські протези після вичленування є досить рідкісним видом протезного забезпечення. Тому аж ніяк не кожна ортопедична майстерня може надати такого роду шарніри про запас або ж у неї може бути можливості замовити їх у фірм-виробників.

Протези після двосторонньої ампутації стегна

Протезування осіб, які перенесли двосторонню ампутацію стегна – аж ніяк не просте завдання. Здатність балансувати і підкосостійкість, тобто рівнонадійна фіксація колінного шарніра в будь-який момент при будь-якому положенні гомілки щодо стегна - це властивості, які у разі виконання односторонньої ампутації досягаються завдяки збереженню здорової нижньої кінцівки і які втрачаються після двосторонньої ампутації ніг. Людина позбавляється відчуття опорної поверхні, і страх падіння у неї збільшується прямо пропорційно до довжини протезів.

У зв'язку з цим пацієнти з двосторонньою ампутацією стегна зазвичай користуються двома милицями, що заважає їм задіяти руки для інших занять. Щоб усунути цю проблему, свого часу вчених виникла ідея конструювати протези на основі переваг колеса. Сенс тут у тому, що у рівній поверхні вісь колеса завжди підтримується перпендикулярно, залишаючись при обертанні тієї ж висоті. Так будувалися протези, що складалися лише з культеприймальної гільзи та перекатної стопи з поверхнею руху у вигляді кругового сегмента на кшталт пап'є-маше. Такі короткі протези стегна є частиною радіусу кола, центром якого стає кульшовий суглоб інваліда. У цьому гільза грає роль спиці, а перекатна стопа - частини обода колеса.

Згинальні контрактури в тазостегнових суглобах, які часто виникають у двосторонньо ампутованих внаслідок тривалого сидіння, можна компенсувати за допомогою зміщення перекатних стоп назад. Таким чином забезпечується навіть при дещо зігнутому та розслабленому положенні кукс стегон досить пряма підтримка загального центру маси тіла людини.

Носкові частини стопи тут робити не потрібно, адже перекатні рухи із заднім поштовхом знаходяться в межах вертикальної позиції кукси. Побачивши спереду чи ззаду перекатні стопи повинні бути у такому супинационном положенні (коли їх зовнішній край опущений, а внутрішній піднятий), щоб стопи при трохи розставлених куксах ніг всієї шириною підошв лежали лежить на поверхні опори. Якщо ж перекат здійснюється суто внутрішнім краєм стопи, внутрішня стінка гільзи тисне, а у зовнішньої стінки вгорі між куксою та приймальною гільзою формується своєрідна кишеня, і до того ж стопа з цього боку більше зношується.

У процесі виготовлення посадкового краю обов'язково приділяється увага тому, щоб майданчик під бугор сідничної кістки мала адекватну вибірку всередину приймальної порожнини, і сіднична кістка під час розгинання кульшового суглоба вільно могла зісковзувати в потрібному напрямку.

Коли посадковий майданчик робиться горизонтальною, сіднична кістка при розгинанні в кульшовому суглобі піднімає куксу, центр обертання даного суглоба зміщується до майданчика, страждає рівновагу при русі і з'являються поршневі рухи кукси в приймальній гільзі. В результаті загальний центр мас повинен підніматися вище, що потребує більшої витрати енергії.

У принципі, якщо зважити на всі ці конструкційні зауваження, інвалід зможе впевнено і цілком розслаблено стояти, а руки його залишаться вільними.

Всі матеріали на сайті підготовлені фахівцями в галузі хірургії, анатомії та профільних дисциплінах.
Всі рекомендації мають орієнтовний характер і без консультації лікаря не застосовні.

Ампутація нижніх кінцівок - операція, яка, як правило, проводиться за життєвими показаннями, коли без застосування радикальної хірургії у пацієнта немає шансів на виживання. Ампутацією називають видалення відділу кінцівки протягом кістки, а усічення периферичного відділу кінцівки у межах суглоба називається екзартикуляцією(або вичленуванням у суглобі).

Існує дві основні причини для ампутації ноги – це травми та хронічні функціональні захворювання судинної системи. У свою чергу важкі травми є підставами для проведення первинних та вторинних операцій.

Види ампутації

Первинні ампутації

Первинна ампутація – операція з видалення нижньої кінцівки, у тканинах якої відбулися незворотні патологічні зміни. Тотальні пошкодження судинно-нервових пучків і кісток трапляються після падіння з висоти, внаслідок дорожніх аварій, вогнепальних поранень, опіків та інших травмуючих впливів.
Лікар приймає рішення про первинну ампутацію після доставки пацієнта до відділення термінової хірургії за фактом нещасного випадку. Якщо є хоч один шанс на порятунок кінцівки, його обов'язково зроблять.Але при розмощених кістках і розірваних зв'язках зберігати ногу небезпечно – сепсис після таких великих ушкоджень розвивається миттєво.
Вторинна ампутація

Вторинна ампутація – операція, що проводиться через деякий час після раніше застосованої хірургії. Підставою для радикального методу є велике інфікування, що призводить до відмирання та розкладання тканин. Запальні процеси, які неможливо усунути, зберігши кінцівку, можуть бути спричинені обмороженням, опіком, тривалим стисканням судин, а також рановою інфекцією.
Реампутація

Реампутація – повторна операція після усічення кінцівки. Здійснюється з метою виправлення лікарської помилки (в основному, прорахунки допускаються при формуванні кукси), або для підготовки до протезування. До реампутації вдаються в тому випадку, якщо сформована при першій операції кукс не сумісна з протезом, або на її поверхні утворюються трофічні виразки. Різке вистояння кінця кістки під натягнутою шкірою чи післяопераційним рубцем є безумовною основою проведення повторного хірургічного втручання.

Ампутація при ускладненнях хронічних захворювань

Існує кілька хронічних захворювань, що призводять до розвитку незворотних процесів у кінцівках:
Цукровий діабет;

Остеомієліт;

Туберкульоз кісток;

Облітеруючий атеросклероз;

Злоякісні новоутворення.

розвиток некрозу кінцівки внаслідок ішемії внаслідок атеросклерозу, що облітує тромбангіїту, діабету та інших хронічних захворювань.

Мета операції - запобігання попаданню токсинів, що виробляються в осередку ураження, у здорові органи та тканини організму, а також збереження кістково-м'язового балансу, необхідного для протезування.
Підготовка до ампутації

Дуже часто ампутацію доводиться проводити терміново, як тільки пацієнт надійшов у відділення травматології. Вкрай важливо в цій непростій обстановці приділити належну увагу питанню знеболювання.При недостатній анестезії може розвинутись больовий шок, що негативно позначається на загальному стані пацієнта, та погіршує прогноз одужання. Саме сильний біль, випробуваний у період підготовки та під час ампутації, породжує страх та тривогу у післяопераційному періоді.
Якщо операція проводиться за невідкладними показаннями (без попередньої підготовки), частіше використовують інтубаційний наркоз, а при планових ампутаціях вибирається форма знеболювання з урахуванням стану організму. Це може бути регіонарна чи загальна анестезія.
Ампутація на рівні стегна пов'язана з великим пошкодженням нервових стовбурів, м'язів, судин окістя.- тобто тих ділянок, де є безліч больових рецепторів. Епідуральна анестезія, що знайшла широке застосування в сучасній хірургії, знижує ризик інтоксикаційних ускладнень після усічення кінцівки (порівняно з ендотрахеальним методом), а також створює умови для ефективного знеболювання післяопераційного.
У будь-якому випадку, під час підготовки до планової ампутації враховується можливість застосування тієї чи іншої форми знеболювання, а також фізичний стан пацієнта. Загальному наркозу, при всіх його мінусах, частіше віддається перевага, оскільки хворий не сприймає тяжкість події під час операції, що калічить.
Основні засади проведення ампутації нижніх кінцівок

типові рівні ампутації НК

У хірургічній практиці тривалий час застосовувалися ампутаційні схеми, відповідно до яких усічення кінцівки здійснювалося таким чином, щоб надалі можна було використовувати стандартний протез. Такий підхід часто спричиняв необґрунтоване видалення здорових тканин.

Надмірно висока ампутація підвищувала ймовірність формування порочної кукси, виправити яку можна було лише за вторинної операції. Основний недолік ампутаційних схем класичної польової хірургії - відсутність резервної відстані для проведення реампутації та для створення індивідуального протезу.
Оскільки медичні технології реабілітації стрімко розвиваються, а кількість варіантів протезних конструкцій налічує десятки одиниць, то кожен випадок ампутації в сучасній травматології вважатимуться індивідуальним з погляду застосованої методики та схеми післяопераційного відновлення.
Таким чином, головними принципами операції, що лежать в основі ампутації, є:максимально можливе збереження анатомічної функціональності ноги, створення кукси, сумісної з конструкцією протеза, запобігання синдрому фантомного болю.

Загальні правила ампутації

Всі види ампутацій та екзаркуляцій проводяться у три етапи:
Розсічення м'яких тканин;

Перепилювання кістки, хірургічна обробка окістя;

Перев'язка судин, обробка нервових стволів (туалет кукси).

За технікою, що застосовується для розсічення м'яких тканин, ампутації діляться на клаптеві та кругові операції.
Одношкутна ампутаціяпередбачає закриття обробленої (опиленої) кістки та м'яких тканин одним клаптем шкіри з підшкірною клітковиною та фасцією. Шматок має форму ракети або мови. Викроювання фрагмента здійснюється таким чином, щоб післяопераційний рубець проходив якнайдалі від робочої (опорної) частини кукси.
Двохкутна ампутація- рана після усічення закривається двома фрагментами, викроєними з протилежних поверхонь кінцівки. Довжина клаптя при описаних вище хірургічних техніках визначається розрахунковим шляхом, виходячи з величини діаметра зрізаної кінцівки, з урахуванням коефіцієнта скоротливості шкіри.
Кругова ампутація - розтин м'яких тканин здійснюється в напрямку, перпендикулярному до поздовжньої осі кінцівки, в результаті чого в поперечному перерізі утворюється коло, або еліпс. Ця техніка застосовується на тих ділянках кінцівки, де кістка знаходиться в глибині м'яких тканин (стегна). Розсічення м'яких тканин проводиться одним, двома або трьома рухами (відповідно, ампутація називається одномоментною, двомоментною або тримоментною).
Одномоментна (гільйотинна) операціяпередбачає розтин тканин до кістки круговим рухом, після чого на цьому ж рівні здійснюється перепилювання кістки. Техніка застосовується у невідкладних ситуаціях, пов'язаних із порятунком життя пацієнта (так буває після ДТП, вогнепальних поранень, стихійних лих). Основний недолік гільйотинної методики - необхідність проведення вторинної операції (реампутації) з виправлення порочної (конічної) кукси, непридатної для протезування.
приклад тримоментної ампутації за Пироговим

Двомоментна ампутаціявиконується за два прийоми. Спочатку розтинається шкіра, підшкірний шар клітковини, фасції. Далі, шкіра в ділянці, що оперується, зміщується (з натягом) до проксимальної ділянки кінцівки. Другий етап – розсікаються м'язи, що проходять уздовж кромки натягнутої шкіри. Недолік операції - утворення надлишків шкіри з обох боків кукси. Ці фрагменти згодом відсікаються.
Тримоментна конусно-кругова ампутація- операція, що виконується на ділянках кінцівки, де проходить одна кістка, оточена м'якими тканинами. Хірург проводить розтин на різних рівнях, у три прийоми. Спочатку розтинається поверхневий шкірний покрив, підшкірна клітковина, поверхнева та власна фасція. Далі, розсікаються м'язи за рівнем шкіри, що скоротилася. Третій етап - розтин глибоких м'язів у проксимальному напрямку (по краю відтягнутої шкіри).
Недолік операції - великі рубці, що проходять в області кукси (на опорній поверхні), конусний профіль ділянки опила кістки. Після конусно-кругової ампутації здійснити протезування технічно неможливо (потрібна реамптуація). Конусно-кругова техніка, розроблена російським хірургом Н.І. Пироговим, застосовується в хірургії при газовій гангрені, в польових умовах, де постійно надходять поранені, і немає умов здійснення планових операцій.

Обробка окістя та туалет кукси

Найбільш відповідальними моментами в операції з приводу ампутації нижньої кінцівки є обробка окістя та туалет кукси.

При аперіостальнийспособі окістя перетинається циркулярним розрізом на рівні опила кістки, після чого зміщується в дистальному напрямку. Кістка перепилюється нижче ділянки розсічення окістя на 2 мм (фрагмент більшого розміру залишати не можна через ризик розвитку некрозу кістки).
При субперіостальнийспособі окістя розсікається нижче рівня перепилювання кістки (рівень відсікання визначається за формулою) і зміщується до центру (проксимальному напрямку). Після відпилювання кістки проводиться зашивання окістя над місцем її обробки (опила). Цей спосіб рідко застосовується при проведенні ампутації у людей похилого віку через тісне зрощення окістя з кісткою.
При туалеті кукси здійснюється:
Перев'язка магістрального та дрібних судин;

Гемостаз (для запобігання вторинній інфекції);

Обробка стовбурів нервів (попередження утворення невром)

Технічно грамотно проведена обробка нервів дозволяє значно знизити інтенсивність фантомного болю, що виникає у більшості пацієнтів після ампутації, а також запобігти вростанню нервів у рубцеву тканину.

Застосовуються такі методики:
Пересічений нерв підшивається в оболонку сполучної тканини;

Застосовується кутове перетин нерва з подальшим зшиванням волокон епіневрію;

Зшивання кінців пересічених нервових стволів.

Нерви не витягуються, щоб уникнути пошкоджень внутрішніх судин та утворення гематом. Надмірне перетин неприпустимо, оскільки це може призвести до атрофії тканин кукси.
Після обробки судин і нервів здійснюється зашивання кукси. Зашивається шкіра з прилеглими тканинами (підшкірна клітковина, поверхнева та власна фасція). М'язи добре зростаються з кісткою, тому їх не зашивають. Післяопераційний рубець повинен зберігати рухливість, і, в жодному разі, не споювати з кісткою.
Екзартикуляція пальця

При важких формах діабету найбільш небезпечним ускладненням є гангрена стопи та дистальної фаланги пальця.Ампутація ноги при цукровому діабеті, на жаль, не рідкісний випадок, незважаючи на значні успіхи в лікуванні ендокринних захворювань, досягнуті медициною за останнє десятиліття. Рівень усічення кінцівки визначається станом тканин та судин.
При задовільному кровопостачанні кінцівки проводять клаптеву екзартикуляцію пальця, викроюючи тильний і підошовний клапті разом з підшкірною клітковиною та фасціями. Суглобову поверхню головки плеснової кістки не пошкоджують. Після видалення кітної тканини накладають первинні шви, встановлюють дренаж.
При ампутації діабетичної стопи та фаланг пальців застосовують кілька видів хірургічних технік. Ампутація по Шарпу проводиться при гангрені кількох пальців та стопи на тлі збереження задовільного кровотоку. Викроюють великі клапті (тильний і підошовний), після чого перетинають сухожилля м'язів, що відповідають за згинально-розгинальні рухи пальців, перепилюють плюсневі кістки. Після обробки рашпилем кісткових тканин накладаються первинні шви, встановлюється дренаж.
При виконанні ампутації по Шопару виконують два розрізи в ділянці плюсневих кісток з їх подальшим виділенням. Сухожилля перетинаються на максимальній висоті, ампутаційний розріз проходить по лінії поперечного передплюсневого суглоба (п'яткова та таранна кістки, по можливості, зберігаються). Культя закривається підошовним клаптем відразу після зняття запалення.
Ампутація гомілки

Рішення про ампутацію гомілки при гангрені стопи приймається в тому випадку, якщо в стопі припинено кровотік,а в самій гомілки кровопостачання підтримується на задовільному рівні. Техніка операції - клаптева, з викроюванням двох фрагментів (довгий задній та короткий передній клапоть). Кістково-пластична ампутація гомілки передбачає розпил малогомілкової та великогомілкової кістки, обробку стовбурів нервів та судин, видалення камбаловидного м'яза. М'які тканини в області пилок кісток зшиваються без натягу.
Ампутація гомілки в середній третині Burgess передбачає викроювання короткого переднього (2 см) і довгого заднього клаптя, (15 см), що закриває рану. Формування рубця складає передній поверхні кукси. Техніка дає великі змогу раннього протезування.
Ампутація стегна

Ампутація ноги вище коліна значно знижує функціональну рухливість кінцівки. Показання до операції (крім травми) – слабкий кровотік у гомілки на тлі гангрени стопи.У ході хірургічних маніпуляцій на стегні доводиться працювати з стегнової кісткою, великими судинами, нервовими пучками, передньою та задньою групою м'язів. Краї стегнової кістки після розпилу закруглюють за допомогою рашпілю, проводять пошарове ушивання тканин. Під фасцією та м'язами встановлюють аспіраційні дренажі.
Різні методики формування опорної кукси названі на честь хірургів, які розробили ампутаційну техніку. Так, наприклад, конусно-кругова ампутація по Пирогову застосовується у військово-польовій хірургії, коли необхідно терміново запобігти інфікуванню важко травмованої кінцівки.
Ампутація стегна по Гритті-Шимановському, або операція по Альбрехту застосовується при реамптуаціях з приводу порочної кукси (при несумісності кукси з протезом, при появі виявлень в області рубця, зниження рухливості кінцівки через неправильне зрощення м'язів і зв'язок). Кістково-пластична техніка ампутації Гритті-Шимановського не використовується при ішемічній хворобі м'язів та тотальних судинних патологіях, що розвиваються при облітеруючому атеросклерозі.
Післяопераційні ускладнення

Після ампутації нижніх кінцівок можуть виникнути такі ускладнення:
Інфікування ран;

Прогресуючий некроз тканин (при гангрені);

Передінфарктний стан;

Порушення мозкового кровообігу;

Тромбоемболія;

Госпітальна пневмонія;

Загострення хронічних захворювань ШКТ.

Грамотно проведена операція, антибактеріальна терапія та рання активація хворого значно знижують ризики фатальних наслідків після складних ампутацій.
Фантомні болі

Фантомні болі - так називають болючі відчуття у відсіченій кінцівці. Природа цього явища не до кінця вивчена, і тому немає абсолютно (на 100%) ефективних способів боротьби з цим вкрай неприємним синдромом, що погіршує якість життя.
Пацієнт з ампутацією на рівні стегна часто скаржиться на оніміння пальців, що стріляє біль у стопі, нитку коліна, або сильний свербіж у області п'яти. Існує безліч медичних схем, які застосовуються для усунення фантомного больового синдрому (ФБС), але тільки комплексний підхід до вирішення проблеми дає позитивні результати.

Велику роль у запобіганні ФБС грає лікарська терапія, що застосовується у доопераційному та післяопераційному періоді. Другий важливий момент - правильний вибір техніки операції та, зокрема, обробки пересічених нервів.
Призначення антидепресантів у перші дні після ампутації допомагає знизити інтенсивність фантомного болю. І, нарешті, рання фізична активність, розробка кінцівки, загартовування, тренувальна ходьба з протезом – усі перелічені методи, застосовані у період реабілітації, дозволяють максимально зменшити прояв тяжкого післяопераційного ускладнення.
Психологічний настрій

Не таку людину, для якої повідомлення лікаря про майбутню операцію не викликало б найсильнішого стресу. Як далі жити? Як сприймуть новину близькі люди? Чи стану я тягарем? Чи зможу себе обслуговувати? Потім приходить страх необхідності пережити страждання післяопераційного періоду. Всі ці думки та хвилювання є природною реакцією на майбутню подію. У той же час, слід сказати, що завдяки грамотно організованій психологічній підтримці багатьом людям вдається подолати період реабілітації досить швидко.
Один пацієнт сказав, що він не збирається переживати щодо ампутації, оскільки це не призведе до одужання. «Для мене важливо знайти своє місце в житті після операції – про це всі мої думки». Дійсно, у людей із позитивним настроєм значно рідше спостерігаються фантомні болі, а самі пацієнти швидко пристосовуються до нових умов побуту та спілкування (зокрема й тих, хто пережив ампутацію двох кінцівок). Тому треба спокійно виконувати рекомендації лікаря, не панікувати, не шкодувати себе, не відгороджуватись від друзів. Повірте, за такої життєвої установки оточуючі не помічатимуть інвалідність, а це дуже важливо для соціальної адаптації.
Група інвалідності

Період відновлення після ампутації нижньої кінцівки становить 6-8 місяців.
Інвалідність II групи встановлюють особам із протезуванням куксів двох гомілок, з куксів стегна у поєднанні з ураженням другої кінцівки.
I група дається за коротких куксах стегна двох кінцівок разом із обмеженням функціональності верхніх кінцівок.
III група інвалідності без позначення терміну переогляду встановлюється особам, які завершили процес протезування та достатньою мірою відновили втрачену функціональність кінцівок.