☰

Екзогенний гіперкортицизм у дітей. Чим небезпечний синдром гіперкортицизму, як його діагностувати та лікувати? Прогноз синдрому Іценка-Кушинга

Хвороба Іценка-Кушинга в дітей віком — це порушення роботи гіпофіза, у якому починає вироблятися надмірна кількістьгормонів, які відповідають за нормальну роботунадниркових залоз. Це призводить до збільшення розміру надниркових залоз та надлишкового виробництва гормону кортикостероїду.

Хвороба та синдром Іценка-Кушинга

Хвороба і синдром Іценко-Кушинга - це те саме захворювання, яке лише відрізняється тим, що при хворобі є виражене ураження гіпофіза, а при синдромі така ознака відсутня. Синдром Іценка-Кушинга в дітей віком має спадкову природу. Усі симптоми та прояви хвороби та синдрому ідентичні.

Причини хвороби

Можна виділити наступні причинихвороби Іценко-Кушинга:

  • підвищена секреція гіпофізом адренокортикотропного гормону, що провокується доброякісною пухлиною;
  • ураження кори надниркових залоз, у яких розвивається пухлина (найчастіше доброякісна);
  • секреція адренокортикотропного гормону пухлинами в інших частинах тіла (найчастіше це яєчка, яєчники, щитовидка та підшлункова залоза);
  • тривалий прийом медикаментів, особливо гормональних;
  • генетичні розлади.

Симптоматика захворювання

Хвороба Іценка-Кушинга має характерні скарги та ознаки.

Першим її проявом у дитини є надмірна повнота.

Зовнішні зміни

Цей початковий симптом повідомляє порушення обміну вуглеводів. Симптоми наростають поступово. Після збільшення маси тіла починає розвиватися загальна слабкість. Дитина швидко втомлюється та втрачає інтерес до рухливих ігор. Ожиріння швидко прогресує. Жировий прошарокбільше формується в ділянці живота, грудей, навколо обличчя.

Шия через відкладення жиру в сьомому хребці стає помітно коротшою. Обличчя набуває місячної форми, міміка втрачає вираженість, на всій поверхні щік з'являється яскравий рум'янець, який практично не зникає.

Верхні та нижні кінцівки не товстіють, але на тлі загального збільшення ваги виглядають дистрофічними. Зазначимо, що на сідницях жирові відкладення відсутні. М'язи спини та попереку поступово атрофуються і не можуть нормально підтримувати тіло, що призводить до захворювань хребта.

Шкірний покрив має підвищену сухістьщо провокує утворення смугоподібних розтягувань, які найчастіше розташовуються в нижній частині живота, на поверхні стегон та грудей. Смуги мають яскраво-червоний відтінок. З усього шкірного покриву проявляється мармуровий малюнок. Також спостерігається сильна ламкість та зміна структури нігтів, поява родимок та бородавок, вугрового висипуі т. п. Волосся на голові стає ламким і рясно випадає. У дівчаток спостерігається надмірне оволосінняв області лобка, на стегнах, спині та обличчі. У хлопчиків зростання волосся на обличчі починається у ранньому віці. Щетина дуже густа та жорстка.

Скелет зазнає значних змін. на рентгенівських знімкахВиразно видно остеопороз кісток, особливо трубчастих. Це призводить до частим переломамкінцівок та хребців, які викликаються зміною структури кісток та зайвою вагою. Дитина часто страждає від больових відчуттіву скелеті.

Внутрішні зміни

Ще одним яскравим симптомом хвороби Іценка-Кушинга є порушення функціональної роботи серцево-судинної системи. Воно виявляється у значному підвищенні артеріального тиску, що досягає показника 220 мм рт. ст. Під час обстеження великих судинспостерігається значна зміна їх стінок. Капіляри стають розширеними та часто лопають. Серцевий м'яз стає слабким, втрачаючи свій тонус. Це призводить до недостатнього кровообігу, що викликає нестачу кисню у внутрішніх органах та шкірному покриві. Під час проведення ехокардіограми чітко видно порушення структури тканин серцевого м'яза.

Ще одним виразним симптомом хвороби є затримка статевого розвитку дитини, хоча вторинні статеві ознаки, навпаки, швидко розвиваються. Особливо затримка статевого розвитку спостерігається у дівчаток, яка найчастіше виявляється в досить пізньому початкуменструального циклу (переважно у 14-15 років).

Спостерігається відхилення в роботі нирок, що призводить до підвищеного рівня сечі еритроцитів і гіалінових циліндрів. В аналізі крові виявляється високий рівеньгемоглобіну, лейкоцитоз та лімфопенія.

Хвороба Іценка-Кушинга має прогресуючий характер. Симптоми інтенсивно наростають. Швидке ожиріння організму призводить до порушення всіх його функцій. Якщо лікування відсутнє, то дитина гине протягом трьох років після появи перших симптомів.

Методи діагностики

Варто зазначити, що хвороба Іценка-Кушинга швидко діагностується за наявності відповідного досвіду та професіоналізму у лікаря. Однак у невеликих районних лікарняхНайчастіше дитини лікують від ожиріння. Така терапія не дає результатів і значно посилює клінічну картину. Для підтвердження діагнозу хвороби Іценка-Кушинга необхідно провести наступні діагностичні процедури:

  1. Добовий моніторинг аналізу сечі для аналізу вироблення кортизолу.
  2. Проведення малої дексаметозонової проби. За відсутності хвороби після введення препарату рівень кортизолу має значно знизитись. За наявності хвороби рівень гормону не змінюється чи навпаки підвищується.
  3. Проведення великої дексаметозонової проби. Вона дозволяє виявити наявність пухлин надниркових залоз або інших органів, що впливають на вироблення гормону.
  4. Магніторезонансна томографія дозволяє виявити пухлину гіпофіза.
  5. Для виявлення пухлини надниркових залоз використовується ультразвукове дослідження та магніторезонансна томографія.
  6. Рентген хребта дозволяє оцінити структуру скелета та ступінь його ушкодження.
  7. Ехокардіограма серця.
  8. Інші додаткові аналізи та діагностичні процедури, які дозволяють оцінити стан організму дитини.

Методи лікування

Методи лікування хвороби Іценка-Кушінга залежать від її причини. Якщо хвороба була спровокована тривалим прийомом лікарських препаратів, їх прийом припиняється. Дитина кілька місяців спостерігається лікарем з періодичним проведенням діагностичних заходів.

Якщо хвороба спричинена генетичними змінами в організмі, що спричинюють підвищену секрецію адренокортикотропного гормону, то призначається постійний прийом Дексаметазону. Така дитина повинна постійно спостерігатися у лікаря, який контролює рівень гормону та дозування препарату.

Якщо виявлено, що причиною хвороби є пухлина, призначається її видалення. Існує кілька способів видалення пухлини гіпофіза або надниркових залоз:

  1. Хірургічний. Це найефективніший і найпоширеніший спосіб лікування. За допомогою скальпеля хірург січуть пухлину. Найчастіше вона доброякісна, тому не пускає метастази. Хірургічне втручання не призначається у випадках можливої ​​непереносимості оперативного втручанняі занадто великої пухлинигіпофіза, видалення якої може значно погіршити стан та функціональні можливостіхворого.
  2. Променева терапія. Цей метод також дуже ефективний. Пухлина руйнується під впливом спеціального гамма-випромінювання.
  3. Хіміотерапія. Пацієнту вводяться спеціальні агресивні ліки, які мають зруйнувати пухлину.

Одночасно з основним лікуванням дитині прописуються спеціальні вітамінно-мінеральні комплекси, які допоможуть відновити внутрішні органи, шкірний покрив та структуру кісток. Для зменшення маси тіла призначається дієта та відновлювальна фізкультура.

Як уникнути появи хвороби

Методів профілактики хвороби Іценка-Кушинга, які убезпечать від появи цього захворювання у дітей, сьогодні не існує. Тільки пильну увагу батьків до своїх дітей дозволить своєчасно виявити ознаки захворювання та почати лікування.

Батьки повинні відразу насторожитися і звернутися до лікарів, якщо дитина починає так набирати вагу.

Лікування цієї хвороби на ранніх стадіях дає змогу швидко нормалізувати показник адренокортикотропного гормону. Однак, як уже говорилося, в більшості випадків потрібно хірургічне втручаннящодо видалення пухлини, а причини її утворення на сьогодні повністю не вивчені.

Cіндром гіперкортицизму(або Кушинг-синдром) − клінічний синдромобумовлений ендогенною гіперпродукцією або тривалим екзогенним прийомомкортикостероїдів.

Класифікація та етіологія

Патогенез

Основні ефекти надлишку глюкокортикоїдів:

  • з боку серцево-судинної та сечовидільної систем - підвищена активація реніну в нирках, гіперстимуляція синтезу ангіотензину в печінці, надмірна затримка води та натрію, надмірна втрата калію, ураження ниркових канальців, діастолічна АГ, зміна судинної реактивності та підвищення судин. катехоламінів та інших біогенних амінів;
  • з боку нервової та гіпоталамо-гіпофізарної систем - вегетативна дистонія, пригнічення секреції гонадотропних гормонів, гормону росту, ТТГ, атрофія головного мозку;
  • з боку психоемоційної сфери - депресія, психоз, ейфорія внаслідок неадекватного вироблення ендорфінів, апатія;
  • з боку обміну білків та стану сполучної тканини – посилений катаболізм білків, розпад колагенових волокон;
  • з боку жирового та вуглеводного обміну- інсулінорезистентність та гіперінсулінемія, гіперглюкагонемія, підвищене накопичення глікогену в печінці, посилення ліполізу, збільшення вісцеральної жирової тканини, підвищення вмісту загального холестерину та тригліцеридів, зниження вмісту ЛПНГ;
  • з боку кісткової системита мінерального обміну - пригнічення кісткоутворення, посилення кісткової резорбції, деградація кісткового матриксу (зменшення вмісту органічних речовин- колагену та мукополісахаридів), надлишкове виведення кальцію з сечею, гальмування процесів гідроксилювання кальциферолу, зниження концентрації активних метаболітіввітаміну D у крові, зниження абсорбції кальцію в кишечнику, пригнічення продукції остеокальцину;
  • з боку імунної системита крові – нейтрофілоз, лімфоцитопенія, тромбоцитоз, імуносупресія.

Клінічна картина

Симптоми:

  • центральне, так зване кушінгоїдне, ожиріння (є у 90% пацієнтів), що розвивається внаслідок специфічного впливу глюкокортикоїдів на жирову тканину, при цьому маса тіла збільшується в основному за рахунок вісцерального жирухоча обсяг підшкірно-жирової клітковини зменшується; відзначають збільшення кола та почервоніння обличчя – матронізм);
  • зміни шкірних покривів− сухість, стоншення та атрофія епідермісу, підшкірні крововиливи, акне, гнійничкові та/або грибкові поразки; трофічні порушення;
  • стрії (у 65%), часто яскраво-багряного кольору, зазвичай більше 1 см шириною, що з'являються внаслідок розпаду колагену, стоншення шкіри та ожиріння;
  • гіперпігментація шкіри, що розвивається внаслідок надлишкової продукції АКТГ (потемніння шкірних складок, післяопераційних рубців, смаглявість шкірних покривів) або гіперсекреції андрогенів (частіше виникає у місцях тертя, у сфері шкірних складок);
  • м'язова атрофія(60%), що виникає переважно в поперечно-смугастій мускулатурі і що призводить до м'язової слабкості - проксимальної міопатії;
  • ураження серцево-судинної системи (у 85%) - АГ, міокардіодистрофія, порушення серцевого кровообігу, цереброваскулярні порушення, венозний тромбоз, нерідко тромбоемболія;
  • порушення толерантності до глюкози та явний ЦД (у 80%);
  • депресія та інші психологічні порушення;
  • остеопенічний синдром (40%), що супроводжується больовим синдромом, у половини хворих – переломами ребер та інших кісток скелета; при дебюті гіперкортицизму у підлітковому віці спостерігають ранню зупинку поздовжнього зростання;
  • порушення статевої функції внаслідок придушення фізіологічних механізміврегуляції секреції гонадотропінів (65%);
  • порушення імунітету, опосередковані імуносупресивною дією глюкокортикоїдів (вторинний імунодефіцит), що виявляються зниженою опірністю організму до неспецифічних та специфічним інфекціям, малосимптомністю та хронізацією їх перебігу, млявим та тривалим загоєнням ран (частіше зустрічається при добовій екскреції вільного кортизолу >2000 нмоль/л).

Для встановлення джерела гіперпродукції або дефіциту гормонів практично завжди необхідно виконання динамічних проб: або зі стимуляцією при підозрі на недостатність, або придушенням при підозрі на гіперфункцію.

Діагностика

Згідно з наведеною вище класифікацією, найчастіше (близько 70-80%) має місце гіперкортицизм центрального генезуобумовлений неконтрольованою надлишковою продукцією АКТГ клітинами гіпофіза У поодиноких випадках (близько 15-20%) діагностується первинний гіперкортицизм і ще рідше (не більше 10%) АКТГ-ектопічний синдром. Загальним всім цих станів є надлишок кортизолу і пов'язані з цим ефекти.

Загальноклінічні дослідження

Більш ніж половина пацієнтів з надлишком рівня кортизолу реєструють порушення вуглеводного обміну. Деколи досить буває визначення тощакової глікемії з метою верифікації специфічного типу цукрового діабету. У сумнівних випадках слід провести глюкозотолерантний тест для виявлення порушення толерантності до глюкози або порушення глікемії натще. Крім цього слід звернути увагу на помірне підвищення рівня лейкоцитів у периферичній крові без будь-яких зрушень лейкоцитарної формули. При біохімічному дослідженні можливе зниження рівня калію у сироватці крові.

Гормональні лабораторні тести

Визначення концентрації в плазмі (сироватці) крові базального рівня кортизолу є найпростішим способом визначення надлишку цього гормону. Концентрації кортизолу у плазмі змінюються протягом доби, що відповідає циркадному ритму. Для правильної інтерпретації величини вмісту кортизолу необхідно враховувати такі умови, як час і рівень стресу. Зважаючи на це, проводять визначення рівня досліджуваного гормону в ранковий час і ввечері. Нормальні значеннявміст кортизолу в сироватці крові до 09-00 годин ранку становлять 200-700 нмоль/л (70-250 нг/л). У вечірній час(близько 20-00 годин) значення кортизолу сироватки крові нижче і становлять близько 50-250 нмоль/л (20-90 нг/мл). Вже цьому етапі можна виявити перевищення нормативних показниківабо порушення циркадного ритмусекреції кортизолу. Завжди слід дуже критично ставиться до невеликих перевищень за даними аналізу. Це може бути пов'язано з підвищеним рівнем стресу, вагітністю, ожирінням, метаболічним синдромом. З метою нівелювання циркадних коливань має перевагу дослідження 24-годинної екскреції вільного кортизолу із сечею. Цей тест має діагностичну перевагу перед базальним дослідженням кортизолу в сироватці крові, хоч і обтяжливий для пацієнта. Тим не менш, значення кортизолу в добовому аналізісечі від 10 до 125 нмоль/добу (3,5-45 мкг/добу) можуть виключити наявність у пацієнта гіперкортицизму. Крім зазначених тестів у останнім часомшироко застосовується метод визначення рівня кортизолу в слині через його простоту та високу інформативність.

Динамічні тести виявлення можливого надлишку кортизола

Одним з найважливіших методіввиявлення у пацієнта гіперкортицизму є нічна супресійна проба з дексаметазоном або «мала дексаметазонова проба». Методика полягає в тому, що пацієнтові вранці натщесерце о 08-00 годині визначають рівень кортизолу в сироватці крові. Потім, цього ж дня о 23-00 пацієнт приймає внутрішньо 1 мг дексаметазону. При повторному дослідженні о 8 год ранку наступного дняконцентрація кортизолу в плазмі у здорових людей повинна бути меншою за 50 нмоль/л. Дексаметазон, як найпотужніший супресор АКТГ, пригнічує нормальне ранкове підвищення гормонів гіпофіза і, отже, знижує концентрацію кортизолу в сироватці. За відсутності достатньої супресії рівня кортизолу на підставі «малого дексаметазонового тесту» проводять «Великий дексаметазоновий тест»для встановлення джерела гіперпродукції кортизолу Існує дві модифікації цієї проби. У класичному варіантіпроба триває 48 годин. Протягом цього часу пацієнт приймає по 2 мг дексаметазону кожні 6 годин (сумарна доза 8 мг на добу). Кров визначення кортизолу беруть напередодні проби о 08-00 і наступного ранку після останнього вечірнього прийому дексаметазону. У скороченому варіанті велика проба аналогічна малому тесту, але замість 1 мг дексаметазону пацієнт приймає 8 мг або 16 таблеток по 0,5 мг. Для підвищення інформативності проби додатково визначають рівень АКТГ до початку тесту та після його завершення. Інтерпретація великої дексаметазонової проби представлена ​​таблиці.

Таблиця 2.4.1 – Інтерпретація «великої дексаметазонової проби»

На підставі результатів «великої дексаметазонової проби» можливе встановлення передбачуваного джерела гіперпродукції кортизолу. Це надалі дозволяє організувати правильне та цілеспрямоване інструментальне обстеження.

Інструментальне обстеження

Основними методами візуалізації надниркових залоз є КТ та МРТ. У діагностиці захворювань надниркових залоз ці методи мають приблизно однакову інформативність. Однак перевага має КТ через її меншу вартість і більш чітке зображення. Верхній полюс надниркового залози з'являється на томографічному зрізі на рівні XI-XII грудного хребця, Найчастіше у вигляді невеликої смужки позаду нижньої порожнистої вени. Зліва від нього лежить права ніжка діафрагми та внутрішньодіафрагмальний відділ черевної частини аорти. Праворуч розташована права часткапечінки. Лівий наднирник зазвичай видно у вигляді літери «Y» або трикутної освіти, розташованої допереду і медіальніше верхнього полюса лівої нирки. Коркова та мозкова речовини при КТ та МРТ не диференціюються. Обидва методи дозволяють визначити розміри надниркових залоз, виявити патологічні утвореннята оцінити їх розмір, форму, а також оцінити щільність, що дозволяє надалі проводити диференціальний діагноз. Візуалізація надниркових залоз показана при лабораторному підтвердженні первинного гіперкортицизму. Метод УЗД не є адекватним методом візуалізації надниркових залоз. Виняток можуть становити великі пухлини більше 2-3 см у діаметрі. При лабораторній верифікації гіпофізарного джерела гіперпродукції АКТГ проводиться МРТ дослідження гіпофіза із внутрішньовенним контрастним посиленням. Це необхідно як остаточного підтвердження діагнозу, а й визначення подальшої тактики лікування. Найбільшу складність у топічному визначенні є пошук джерела АКТГ-ектопічної секреції гормоноподібної субстанції. Можливий варіант пошуку освіти з використанням КТ/МРТ за частотою локалізації: карциноїд бронхів (30%) та дрібноклітинний рак легені(18%). Більш рідкісні локалізації представлені нейроендокринними пухлинами тимусу, кишечника, підшлункової залози, медулярний рак щитовидної залози, феохромоцитомою та мезотеліомою За відсутності результатів можливе використання сцинтиграфії за допомогою аналога соматостатину - октреотиду, міченого 111In або метайодбензилгуанідин, мічений 123I або 131I. Показано, що дана методикамає дуже низьке число хибнопозитивних результатів(1-5%). Сцинтиграфія з метайодбензилгуанідином є дієвою неінвазивною методикою у пацієнтів не лише з біохімічно доведеною феохромоцитомою, але й з АКТГ-ектопією. Сцинтиграфія здатна візуалізувати досить малі бронхіальні карциноїди розмірами від 0,6 см, які не визначаються при КТ та МРТ. Впровадження сучасного методуПЕТ-томографії дозволяє значно знизити кількість хибнопозитивних результатів. Найбільш чутлива дана методика щодо метаболічно активних пухлинчи феохромоцитоми при застосуванні флуородезоксиглюкози.

З непрямих ознак гіперкортицизму практично у 100% випадків виявляється різного ступенявиразності остеопорозу. Для діагностики цього прояву застосовується метод осьової рентгенівської денситометрії, за якої найбільші зміни реєструються в хребцях. При тривалому гіперкортицизмі зміни в хребті носять настільки виражений характер, що для діагностики достатньо виконання рентгенографії нижньо-грудного та поперекового відділу хребта з метою виключення патологічних компресійних переломівхребців.

Лікування

АКТГ-залежний гіперкортицизм

Хвороба Іценко-Кушинга:

  • видалення пухлини, що надмірно продукує кортиколіберин та/або АКТГ;
  • у разі неможливості виявлення або радикального видалення пухлини, що є причиною захворювання, показана одно-або двостороння адреналектомія;
  • симптоматичне лікування, що зменшує вираженість симптомів гіперкортицизму (антигіпертензивна, остеотропна терапія та ін).

АКТГ-незалежний гіперкортицизм

Кортикостерома (доброякісна, злоякісна):

  • адреналектомія з пухлиною;

Макронодулярна гіперплазія кори надниркових залоз:

  • медикаментозна терапія інгібіторами надниркових стероїдогенезу (у період передопераційної підготовки);
  • одно-або двостороння адреналектомія
  • симптоматичне лікування, що зменшує вираженість симптомів гіперкортицизму.

Мікронодулярна гіперплазія кори надниркових залоз (синдром Карні): одно-або двостороння адреналектомія.

Екзогенний (медикаментозний або ятрогенний) гіперкортицизм:зменшення дози або припинення прийому глюкокортикоїдів (якщо це можливо) або симптоматичне лікування, що зменшує прояви гіперкортицизму.

Функціональний гіперкортицизм (псевдокушінгоїдні стани):лікування основного захворювання, що призвело до розвитку симптомів гіперкортицизму

Синдром Іценка-Кушинга, або гіперкортицизм, - це захворювання, в основі якого лежить надмірна кількість глюкокортикоїдів в організмі.

Глюкокортикоїди - це гормони, що синтезуються кірковою речовиноюнадниркових залоз. Їхня дія спрямована на регуляцію всіх видів обміну речовин. Основні функції:

  • збільшення рівня цукру на крові;
  • стимуляція розщеплення білків;
  • придушення запалення; участь у регуляції імунітету;
  • зменшення швидкості синтезу кісткової тканини;
  • стимуляція утворення еритроцитів;
  • посилення дії адреналіну та норадреналіну;
  • пригнічення синтезу статевих гормонів.

Найбільш активним глюкокортикоїдом є кортизол.

Що таке синдром Іценка-Кушінга?

Це комплексна назва різних захворюваньта станів, що супроводжуються розвитком гіперкортицизму.

Виділяють кілька різновидів захворювання залежно від причини:

  • хвороба Іценко-Кушинга (в основі хвороби лежить надлишковий синтез АКТГ, що призводить до надмірної стимуляції кори надниркових залоз);
  • АКТГ- або кортиколіберин-ектопований синдром (надмірний синтез гормонів пов'язаний з наявністю гормонпродукуючої пухлини, що складається з клітин надниркового залозу або гіпофіза, розташованої поза цими органами);
  • ятрогенний синдром (виникає на фоні прийому великих дозпрепаратів, що містять глюкокортикостероїди);
  • синдром гіперкортицизму в результаті пухлинних процесів у самому наднирнику (аденома, аденокарцинома).

Важливо! Найчастішою (до 80%) причиною ендогенного гіперкортицизму є мікроаденома (менше 2 см) гіпофіза. Рідше трапляються гіперпластичні процеси тканин надниркових залоз (близько 15%). Поширеність ятрогенного гіперкортицизму - близько 2%. Найбільш рідкісними є ектоповані гормонпродукуючі пухлини (до 1%).

При інших етіологічних варіантах хвороби зміни обміну речовин схожі на хворобу Іценка-Кушинга, проте відсутня підвищений рівеньАКТГ.

Важливо! Існує так званий "функціональний гіперкортицизм". Дане захворювання не пов'язане з патологією ендокринної системи, а надлишок глюкокортикоїдів провокується такими факторами, як надмірна вага, цукровий діабет, алкоголізм, вагітність Клінічно симптоми повторюють класичний синдром Іценко-Кушинга.

Існує і захворювання, що характеризується протилежним явищем: зниження синтезу кортизолу. Такий стан виникає при вродженій дисфункції кори надниркових залоз.

Симптоми гіперкортицизму

Симптоми синдрому Іценко-Кушинга досить типові, за них змінюється габітус ( зовнішній вигляд) пацієнта, який отримав назву «Кушінгоїд». Він включає:

  1. Ожиріння. Понад 85% людей із цим захворюванням мають надмірну вагу.

Зовнішній вигляд пацієнта – «колос на глиняних ногах». Спостерігається надмірне відкладення жиру в ділянці живота, спини, грудей, обличчя. Характерні щодо тонкі кінцівки.

Пов'язаний такий габітус зі здатністю глюкокортикоїдів збільшувати всмоктування глюкози зі споживаної їжі. Другим аспектом стає стимуляція цими гормонами синтезу жирів (ліпогенезу) в області живота та обличчя. Вплив на підшкірно-жирову клітковинукінцівок протилежне: викликається її розпад (ліполізу).

  1. Зміна шкірних покривів.

Важливо! Через виникнення вторинного імунодефіцитупацієнти схильні до розвитку тяжких інфекційно-запальних захворювань до сепсису.

  1. Деструктивні процеси у м'язах. З огляду на надлишку кортизолу відбувається активний розпад білків, зокрема м'язової тканини. Внаслідок цього виникає слабкість, атонія м'язів.

  1. Остеопороз. Один з найбільш важких симптомів. З'являється він через здатність глюкокортикоїдів гальмувати синтез кісткової тканини. В результаті пацієнт має високий ризикпереломів навіть за незначної травми.
  2. Кардіоміопатія: внаслідок розпаду білків м'язової тканини серця знижується його скорочувальна функція.
  3. Цукровий діабет, що розвивається внаслідок гіперглікемії через підвищене всмоктування вуглеводів під впливом глюкокортикоїдів на тлі нормального рівня інсуліну.
  4. Порушення синтезу статевих гормонів. Дані гормони виробляються також у корі надниркових залоз. Гіперкортицизм призводить до їх надлишку.

Також, крім гірсутизму, у жінок можливий розвиток аменореї та безпліддя.

Фемінізація чоловіків спостерігається рідше, основними ознаками стають атрофія яєчок, зниження лібідо, безпліддя.

Важливо! Жінки із синдромом Іценко-Кушинга, які планують вагітність, повинні пройти ретельну підготовку, т.к. надлишок кортизолу часто стає причиною викиднів чи ускладнених пологів.

Діагностика гіперкортицизму

Для встановлення діагнозу «синдром Іценко-Кушинга» застосовуються фізикальні, лабораторні та інструментальні методи.

З фізикальних методів використовуються огляд пацієнта, зважування, розрахунок ІМТ, вимірювання кола живота, визначення тонусу та сили м'язів.

Лабораторні методи:

  • визначення рівня кортизолу у сечі. За наявності даної ендокринної патологіїспостерігається 4-х та більше кратне збільшення показника.
  • проведення фармакологічних проб (дексаметазонова проба).

Мета проведення малої проби - відмінність ендогенного та екзогенного гіперкортицизму. Проводиться аналіз протягом 3 днів. Першого дня вранці вимірюється рівень кортизолу у крові. Далі пацієнт приймає по 1 таблетці (0,5 мг) дексаметазону 4 рази на день протягом 2 днів. Вранці на 3 день рівень кортизолу вимірюється знову. Якщо кількість гормону знижується в 2 і більше разів, це екзогенна (функціональна) патологія; знижується менш, ніж у 2 рази – ендогенна.

При встановленні діагнозу ендогенного захворюванняпроводять велику пробу. Схема проведення та сама, проте доза препарату збільшується до 2 мг на один прийом. Якщо рівень кортизолу зменшився наполовину, це хвороба Кушинга; якщо зниження відсутнє, значить, джерело надлишку глюкокортикоїдів – патологія самих надниркових залоз.

Інструментальні методи застосовуються визначення пухлинних процесів у сфері надниркових залоз і гіпофіза. В основному використовують КТ, МРТ та УЗД.

Важливо! Пацієнт з встановленим діагнозом«Гіперкортицизм» потребує проведення комплексного обстеження: ЕКГ, вимірювання рівня цукру в крові, глюкозотолерантний тест, УЗД серця, рентгенографія скелета.

Лікування синдрому Іценка-Кушинга

Головна мета лікування гіперкортицизму – нормалізація рівня кортизолу у крові. Залежно від причини патології застосовуються такі методи:

  • При ятрогенній етіології хвороби препарати глюкокортикостероїдів замінюються аналогами.
  • Наявність пухлинного процесу- Свідчення для оперативного лікування.
  • При неможливості оперативного лікування або при функціональному гіперкортицизмі застосовується антисекреторна терапія.

Крім цього активно проводиться симптоматичне лікування, спрямоване на нормалізацію ваги, рівня цукру в крові, ліквідацію остеопорозу.

Синдром Іценка-Кушинга – це серйозне ендокринне захворювання, що призводить до загибелі пацієнта без своєчасного лікування. Тому за наявності будь-яких симптомів хвороби необхідно звернутися до лікаря.

Синдром Іценка-Кушинга- патологічний симптомокомплекс, що виникає внаслідок гіперкортицизму, тобто підвищеного виділення корою надниркових залоз гормону кортизолу або тривалого лікуванняглюкокортикоїдами. Слід відрізняти синдром Іценка-Кушинга від хвороби Іценка-Кушинга, під якою розуміють вторинний гіперкортицизм, що розвивається при патології гіпоталамо-гіпофізарної системи. Діагностика синдрому Іценка-Кушинга включає дослідження рівня кортизолу та гіпофізарних гормонів, дексаметазонову пробу, МРТ, КТ та сцинтиграфію надниркових залоз. Лікування синдрому Іценка-Кушинга залежить від його причини і може полягати у скасуванні глюкокортикоїдної терапії, призначенні інгібіторів стероїдогенезу, оперативному видаленніпухлини надниркових залоз.

Гіперсекреція кортизолу при синдромі Іценка-Кушинга викликає катаболічний ефект – розпад білкових структур кісток, м'язів (у тому числі і серцевої), шкіри, внутрішніх органів тощо, згодом призводячи до дистрофії та атрофії тканин. Посилення глюкогенезу та всмоктування у кишечнику глюкози викликає розвиток стероїдної форми діабету. Порушення жирового обмінупри синдромі Іценко-Кушинга характеризується надмірним відкладенням жиру на одних ділянках тіла та атрофією на інших через їхню різну чутливість до глюкокортикоїдів. Вплив надлишкового рівня кортизолу на нирки проявляється електролітними розладами – гіпокаліємією та гіпернатріємією і, як наслідок, підвищенням артеріального тиску та посиленням дистрофічних процесів у м'язовій тканині.

У найбільшою міроювід гіперкортицизму страждає серцевий м'яз, що проявляється у розвитку кардіоміопатії, серцевої недостатності та аритмій. Кортизол має пригнічуючу дію на імунітет, викликаючи у пацієнтів із синдромом Іценка-Кушинга схильність до інфекцій. Перебіг синдрому Іценка-Кушинга може бути легкої, середньої та тяжкої форми; прогресуючим (з розвитком всього симптомокомплексу за 6-12 місяців) або поступовим (з наростанням протягом 2-10 років).

Симптоми синдрому Іценка-Кушинга

Найбільш характерною ознакоюсиндрому Іценко-Кушинга служить ожиріння, що виявляється у пацієнтів більш ніж у 90% випадків. Перерозподіл жиру носить нерівномірний характер, за кушінгоїдним типом. Жирові відкладення спостерігаються на обличчі, шиї, грудях, животі, спині при відносно худих кінцівках («колос на глиняних ногах»). Обличчя стає місяцеподібним, червоно-багряного кольору з ціанотичним відтінком («матронізм»). Відкладення жиру в області VII шийного хребцястворює так званий «клімактеричний» або «бізоній» горб. При синдромі Іценко-Кушинга ожиріння відрізняє витончена, майже прозора шкіра на задніх сторонах долонь.

З боку м'язової системи спостерігається атрофія м'язів, зниження тонусу та сили мускулатури, що проявляється м'язовою слабкістю (міопатією). Типовими ознаками, що супроводжують синдром Іценка-Кушинга, є «скошені сідниці» (зменшення обсягу стегнових і сідничних м'язів), «жабенячий живіт» (гіпотрофія м'язів живота), грижі білої лінії живота.

Шкіра у пацієнтів із синдромом Іценка-Кушинга має характерний «мармуровий» відтінок з добре помітним судинним малюнком, схильна до лущення, сухості, перемежовується з ділянками пітливості. На шкірі плечового пояса, молочних залоз, живота, сідниць і стегон утворюються смуги розтягування шкіри - стрії багряного або ціанотичного забарвлення, довжиною від декількох міліметрів до 8 см і шириною до 2 см. шкірні висипання(акне), підшкірні крововиливи, судинні зірочки, гіперпігментація окремих ділянок шкіри.

При гіперкортицизмі нерідко розвивається витончення та пошкодження кісткової тканини - остеопороз, що веде до сильних хворобливих відчуттів, деформації та переломів кісток, кіфосколіозу та сколіозу, більш виражених у поперековому та грудному відділаххребта. За рахунок компресії хребців пацієнти стають сутулими та меншими на зріст. У дітей із синдромом Іценка-Кушинга спостерігається відставання у зростанні, спричинене уповільненням розвитку епіфізарних хрящів.

Порушення з боку серцевого м'яза виявляються у розвитку кардіоміопатії, що супроводжується аритміями (фібриляцією передсердь, екстрасистолією), артеріальною гіпертензією та симптомами серцевої недостатності. Ці грізні ускладнення можуть призвести до загибелі пацієнтів. При синдромі Іценка-Кушинга страждає нервова система, що виявляється у її нестабільній роботі: загальмованості, депресіях, ейфорії, стероїдних психозах, суїцидальних спробах.

У 10-20% випадків у ході захворювання розвивається стероїдний цукровий діабет, не пов'язаний із ураженнями підшлункової залози. Протікає такий діабет досить легко, із тривалим нормальним рівнем інсуліну в крові, швидко компенсується індивідуальною дієтоюта цукрознижувальними препаратами. Іноді розвиваються полі-і ніктурія, периферичні набряки.

Гіперандрогенія у жінок, що супроводжує синдром Іценка-Кушинга, викликає розвиток вірилізації, гірсутизму, гіпертрихозу, порушень менструального циклу, аменореї, безплідності. У пацієнтів-чоловіків спостерігаються ознаки фемінізації, атрофія яєчок, зниження потенції та лібідо, гінекомастія.

Ускладнення синдрому Іценка-Кушинга

Хронічне, прогресуючий перебіг синдрому Іценко-Кушинга з наростаючою симптоматикою може призводити до загибелі пацієнтів внаслідок ускладнень, несумісних з життям: декомпенсації серцевої діяльності, інсультів, сепсису, тяжкого пієлонефриту, хронічної ниркової недостатності, остеопорозу.

Невідкладним станом при синдромі Іценко-Кушинга є адреналовий (наднирниковий) криз, що проявляється порушенням свідомості. артеріальною гіпотензієюблюванням, болями в животі, гіпоглікемією, гіпонатріємією, гіперкаліємією та метаболічним ацидозом

Внаслідок зниження резистентності до інфекцій у пацієнтів із синдромом Іценка-Кушинга нерідко розвиваються фурункульоз, флегмони, нагноєльні та грибкові захворювання шкіри. Розвиток сечокам'яної хвороби пов'язано з остеопорозом кісток та виділенням із сечею надлишку кальцію та фосфатів, що призводять до утворення оксалатних та фосфатного камінняу нирках. Вагітність у жінок із гіперкортицизмом часто закінчується викиднем чи ускладненими пологами.

Діагностика синдрому Іценка-Кушинга

При підозрі у пацієнта синдрому Іценка-Кушинга на підставі амнестичних та фізикальних даних та виключення екзогенного джереланадходження глюкокортикоїдів (у т. ч. інгаляційного та внутрішньосуглобового), насамперед з'ясовується причина гіперкортицизму. Для цього використовуються скринінгові тести:

  • визначення екскреції кортизолу в добової сечі: підвищення кортизолу в 3-4 рази і більше свідчить про достовірність діагнозу синдрому або хвороби Іценко-Кушинга.
  • малу дексаметазонову пробу: в нормі прийом дексаметазону знижує рівень кортизолу більш ніж у половину, а при синдромі Іценка-Кушинга зниження не відбувається.

Диференціальну діагностику між хворобою та синдромом Іценка-Кушинга дозволяє провести велика дексаметазонова проба. При хворобі Іценка-Кушинга прийом дексаметазону призводить до зниження концентрації кортизолу більш ніж 2 рази від вихідного; при синдромі зниження кортизолу немає.

При ятрогенній (лікарській) природі синдрому Іценка-Кушинга необхідна поступова відміна глюкокортикоїдів та заміна їх на інші імунодепресанти. При ендогенній природі гіперкортицизму призначаються препарати, що пригнічують стероїдогенез (аміноглютетімід, мітотан).

За наявності пухлинного ураження надниркових залоз, гіпофіза, легень проводиться хірургічне видаленняновоутворень, а за неможливості – одно- або двостороння адреналектомія (видалення надниркового залози) або променева терапія гіпоталамо-гіпофізарної області. Променева терапіячасто проводять у комбінації з хірургічним або медикаментозним лікуваннямдля посилення та закріплення ефекту.

Симптоматичне лікування при синдромі Іценка-Кушинга включає застосування гіпотензивних, сечогінних, цукрознижувальних препаратів, серцевих глікозидів, біостимуляторів та імуномодуляторів, антидепресантів або седативних засобів, вітамінотерапію, лікарську терапіюостеопорозу. Проводиться компенсація білкового, мінерального та вуглеводного обміну. Післяопераційне лікуванняпацієнтів з хронічною наднирковою недостатністю, які перенесли адреналектомію, полягає у постійній замісній гормональній терапії.

Прогноз синдрому Іценка-Кушинга

При ігноруванні лікування синдрому Іценка-Кушинга розвиваються незворотні зміни, що призводять до летального результатуу 40-50% пацієнтів. Якщо причиною синдрому стала доброякісна кортикостерома, прогноз задовільний, хоча функції здорового надниркового залози відновлюються лише у 80% пацієнтів. При діагностиці злоякісних кортикостерів прогноз п'ятирічного виживання – 20-25% (в середньому 14 місяців). При хронічній недостатності надниркових залоз показана довічна замісна терапіямінерало- та глюкокортикоїдами.

Загалом прогноз синдрому Іценка-Кушинга визначається своєчасністю діагностики та лікування, причинами, наявністю та ступенем вираженості ускладнень, можливістю та ефективністю оперативного втручання. Пацієнти із синдромом Іценка-Кушинга перебувають на динамічному спостереженніу ендокринолога їм не рекомендуються важкі фізичні навантаження, нічні зміни на виробництві.

Синдром Кушингу (гіперкортицизм) - клінічний синдром, зумовлений ендогенною гіперпродукцією чи тривалим екзогенним прийомом кортикостероїдів. Вперше клінічна картинаендогенного гіперкортицизму була описана 1912 р. Гарвеєм Кушингом (1864-1939).

Гіпофізарний АКТГ-залежний синдром Кушинга позначається терміном хвороба Кушинга.

В основі патогенезу патологічних змін, що розвиваються при синдромі Кушинга з боку більшості органів та систем, лежить насамперед гіперпродукція кортизолу. Кортизол у нефізіологічних концентраціях надає катаболічна дія на білкові структуриі матриці більшості тканин і структур (кістки, м'язи, у тому числі гладкі та міокард, шкіра, внутрішні органи тощо), у яких поступово розвиваються виражені дистрофічні та атрофічні зміни. Порушення вуглеводного обмінуполягають у стійкій стимуляції глюконеогенезу та гліколізу в м'язах та печінці, що призводить до гіперглікемії ( стероїдний діабет). на жировий обміннадлишок кортизолу надає комплексну дію: на одних ділянках тіла відбувається надмірне відкладення, а на інших – атрофія жирової клітковини, що пояснюється різною чутливістю окремих жирових відділів до глюкокортикоїдів. Важливим компонентомпатогенезу синдрому Кушинга є електролітні розлади(гіпокаліємія, гіпернатріємія), які обумовлені впливом надлишку кортизолу на нирки. Прямим наслідком цих електролітних зрушень є артеріальна гіпертензіята посилення міопатії, насамперед кардіоміопатії, що призводить до розвитку серцевої недостатності та аритмій. Імуносупресивна дія глюкокортикоїдів зумовлює схильність до інфекцій.

Найбільш частим варіантомсиндрому Кушинга, з яким стикаються лікарі більшості спеціальностей, є екзогенний синдромКушинга, який розвивається на тлі терапії глюкокортикоїдами. Хворіють переважно особи віком 20-40 років.

Симптоми синдрому Кушінга

Дані фізикального обстеження хворого (огляд) мають вирішальне значення у діагностиці синдрому Кушинга.

    Ожирінняспостерігається у 90% хворих. Жир відкладається диспластично (Кушингоїдний тип ожиріння):на животі, грудях, шиї, обличчі (місяцеподібне обличчя багряно-червоного кольору, іноді з ціанотичним відтінком - «матронізм»)та спини («Клімактеричний горбик»)На тильній стороні пензля жирова клітковинаі шкіра помітно стоншуються, за інших форм ожиріння цього немає. Навіть за відсутності ожиріння у вкрай важких хворих є перерозподіл підшкірної жирової клітковини.

    Атрофія м'язівособливо виражена і помітна на плечовому поясіта ногах. Типова атрофія сідничних та стегнових м'язів («скошені сідниці»). При спробі хворого сісти і стати обидва ці рухи будуть значно утруднені, особливо вставання. Атрофія м'язів передньої черевної стінки («жабенячий живіт») призводить до появи грижових випинань по білій лінії живота.

    Шкіравитончена, має мармуровий вигляд з підкресленим судинним малюнком, суха, з ділянками регіональної пітливості, лущиться. Поєднання прогресуючого ожиріння та розпаду колагену шкіри пояснює появу смуг розтягування – стрій. Стріїмають багряно-червоний або фіолетовий колір, розташовуються на шкірі живота, внутрішньої поверхністегон, молочних залоз, плечей і ширина їх може досягати кількох сантиметрів. На шкірі нерідко визначаються висипання типу акне, численні дрібні підшкірні крововиливи. Гіперпігментаціяв окремих випадках може спостерігатися при хворобі Кушинга та ектопованому АКТГ-синдромі. У разі меланодермія може бути особливо різко виражена, у своїй ожиріння дуже помірковано, а деяких випадках взагалі відсутня, як і характерне перерозподіл жиру.

    Остеопорозє тяжким ускладненням гіперкортицизму, що розвивається у 90% пацієнтів. Найбільш виражені зміни у грудному та поперековому відділаххребта, що супроводжуються зниженням висоти тіл хребців та компресійними переломами. На рентгенограмі на фоні кінцевих пластинок, що виділяються, тіло хребця може повністю просвічуватися («скляні хребці»). Переломи часто супроводжуються сильними болями, іноді симптомами здавлення корінців. спинного мозку. Поєднуючись з атрофією м'язів спини, такі зміни часто призводять до сколіозу та кіфосколіозу. Якщо хвороба починається в дитячому віці, відзначається значне відставання дитини вбрее у зв'язку з гальмуванням під впливом надлишку глюкокортикоїдів розвитку епіфізарних хрящів.

    Кардіоміопатіяпри синдромі Кушинга має змішаний генез. Її розвитку сприяють катаболічні ефекти стероїдів на міокард, електролітні зрушення та артеріальна гіпертензія. Клінічно вона проявляється порушеннями ритму серця (фібриляція передсердь, екстрасистолія) та серцевою недостатністю, яка у більшості випадків є безпосередньою причиною смерті пацієнтів.

    Нервова система. Симптоматика варіює від загальмованості та депресії до ейфорії та стероїдних психозів. Часто виявляється невідповідність мізерних скарг тяжкості стану.

    Стероїдний цукровий діабетзустрічається у 10-20% пацієнтів; для нього характерно легка течіята компенсація на фоні дієтотерапії та призначення таблетованих цукрознижувальних препаратів.

    Статева система. Надлишок секреції надниркових андрогенів обумовлює у жінок розвиток гірсутизму. надмірне зростанняволосся по чоловічого типу). Порушення під впливом надлишку андрогенів циклічного виділення гонадоліберину викликає розвиток аменореї.

Діагностика

    Визначення базального рівня кортизолу та АКТГ має низьке діагностичне значенняу діагностиці синдрому Кушінга. В якості скринінгового тесту більш інформативним є визначення добової екскреції вільного кортизолу з сечею, але це дослідження поступається за чутливістю та специфічністю малої дексаметазонової проби.

    За наявності у пацієнта симптомів або проявів синдрому Кушинга насамперед необхідно довести або відкинути ендогенну гіперпродукцію кортизолу за допомогою малої дексаметазонової проби.Відповідно до найбільш поширеного протоколу в 1-й день о 8-9 годині ранку у пацієнта визначається рівень кортизолу в сироватці крові. О 24 годині цього ж дня (вночі) пацієнт приймає внутрішньо 1 мг дексаметазону. О 8-9 годині ранку наступного дня у пацієнта знову визначається рівень кортизолу сироватки. У нормі та при станах, що не супроводжуються ендогенним гіперкортицизмом, після призначення дексаметазону рівень кортизолу знижується більш ніж у 2 рази. За будь-якого варіанта синдрому Кушинга продукція кортизолу адекватно не пригнічується.

    У тому випадку, якщо у малій дексаметазоновій пробі не відбулося належного пригнічення рівня кортизолу, необхідно проведення диференціальної діагностикиміж патогенетичними варіантамисиндрому Кушинга, як правило, між хворобою Кушинга та кортикостеромою наднирника. З цією метою проводять велику дексаметазонову пробу.Її протокол відрізняється від малої дексаметазонової пробі лише дозою препарату: пацієнту призначається 8 мг дексаметазону. При хворобі Кушінг після прийому дексаметазону відбувається зниження рівня кортизолу більш ніж на 50% від вихідного; при кортикостеромі та ектопованому АКТГ-синдромі зазначеного зниження рівня кортизолу не відбувається.

    Топічна діагностикапри хворобі Кушинга має на увазі проведення МРТз метою виявлення аденоми гіпофіза Крім того, проводиться КТабо МРТ надниркових залоз, у яких у разі хвороби Кушинга виявляється двостороння гіперплазія. Ці методи використовуються для візуалізації кортикостероми.

    Діагностика ускладнень синдрому Кушингапередбачає проведення рентгенографії хребта для виявлення компресійних переломів хребта, біохімічне дослідженняз метою діагностики електролітних порушеньта стероїдного цукрового діабету та інше.

Лікування

    Інгібітори стероїдогенезу (хлодитан, аміноглютетімід) після встановлення діагнозу призначають більшості пацієнтів з ендогенним гіперкортицизмом.

    Видалення кортитропіноми гіпофіза є методом вибору при хворобі Кушинга у ситуації, коли при МРТ вдається чітко візуалізувати аденому. Ремісія розвивається у 90% прооперованих пацієнтів.

    Протонотерапія на ділянку гіпофіза показана пацієнтам із хворобою Кушинга, у яких не візуалізується аденома гіпофіза.

    Адреналектомія є основним методом лікування кортикостероми надниркових залоз. У ряді випадків при тяжкому перебігухвороби Кушинга, коли пацієнту показано проведення протонотерапії, виробляється одностороння адреналектомія, яка дозволяє дещо зменшити вираженість гіперкортицизму.

    Симптоматична терапія при гіперкортицизмі включає призначення гіпотензивних препаратів, калію, цукрознижуючих препаратів, а також препаратів лікування остеопорозу