Нині немає теорій наркозу, які чітко визначали наркотичний механізм дії анестетиків. Серед наявних теорій наркозу найбільш значущими є такі. Наркотичні засоби здатні викликати специфічні зміни у всіх органах та системах. У період, коли відбувається насичення організму наркотичним анальгетиком, відзначається певна стадійність у зміні свідомості, дихання та кровообігу пацієнта. Тому виділяють стадії, що характеризують глибину наркозу. Особливо чітко ці стадії проявляють себе під час проведення ефірного наркозу. Розрізняють 4 стадії:

1) аналгезія;

2) збудження;

3) хірургічна стадія, що поділяється на 4 рівні;

4) стадія пробудження.

Стадія аналгезії

Хворий у свідомості, але відзначається якась його загальмованість, він дрімає, питанням відповідає односложно. Поверхнева та больова чутливість відсутні, але щодо тактильної та теплової чутливості, то вони збережені. У цю стадію виконують короткочасні оперативні втручання, такі як розтин флегмон, гнійників, діагностичні дослідження тощо. Стадія короткочасна триває 3–4 хв.

Стадія збудження

У цій стадії здійснюється гальмування центрів кори великого мозку, а підкіркові центри тим часом перебувають у стані збудження. При цьому свідомість пацієнта повністю відсутня, відзначається виражене рухове та мовленнєве збудження. Хворі починають кричати, роблять спроби встати з операційного столу. Відзначається гіперемія шкірних покривів, пульс стає частішим, систолічний артеріальний тиск підвищується. Очна зіниця стає широкою, але реакція на світ зберігається, відзначається сльозотеча. Часто виникають кашель, збільшення бронхіальної секреції, іноді блювання. Хірургічне втручання і натомість порушення проводити не можна. У цей час слід продовжувати насичення організму наркотичним засобом посилення наркозу. Тривалість стадії залежить від загального стану пацієнта та досвідченості анестезіолога. Зазвичай тривалість збудження становить 7-15 хв.

Хірургічна стадія

З настанням цієї стадії наркозу хворий заспокоюється, дихання стає спокійним та рівномірним, частота серцевих скорочень та артеріальний тиск наближаються до норми. У цей період можливе проведення оперативних втручань. Залежно від глибини наркозу розрізняють 4 рівні та III стадії наркозу. Перший рівень: пацієнт спокійний, кількість дихальних рухів, кількість серцевих скорочень та артеріальний тиск наближаються до вихідних величин. Зіниця поступово починає звужуватися, його реакція світ збережена. Спостерігається плавний рух очних яблук, ексцентричне розташування. Роговичний і глоточно-гортанний рефлекси збережені. Тонус м'язової мускулатури збережено, тому порожнинні операції цьому рівні не проводять. Другий рівень: рух очних яблук припинено, вони фіксуються у центральному положенні. Зіниці розширюються, які реакція світ слабшає. Активність рогівкового та глотково-гортанного рефлексів починає слабшати з поступовим зникненням до кінця другого рівня. Дихальні рухи спокійні та рівні. Величини артеріального тиску і пульсу набувають нормальних значень. Тонус м'язів знижується, що дозволяє проводити черевно-порожнинні операції. Наркоз, як правило, проводять у період першого та другого рівня. Третій рівень – характеризується як глибокий наркоз. При цьому зіниці очі розширені з наявністю реакції на сильний світловий подразник. Щодо рогівкового рефлексу, то він відсутній. Розвивається повне розслаблення скелетних м'язів, включаючи міжреберні м'язи. Внаслідок останнього дихальні рухи стають поверхневими або діафрагмальними. Нижня щелепа відвисає, тому що розслабляються її м'язи, корінь язика западає та закриває вхід у горло. Все перераховане призводить до зупинки дихання. Щоб попередити це ускладнення, нижню щелепу виводять уперед і притримують її у такому положенні. На цьому рівні розвивається тахікардія, а пульс стає малого наповнення та напруження. Знижується рівень артеріального тиску. Проведення наркозу цьому рівні небезпечне життя хворого. Четвертий рівень; максимальне розширення зіниці з відсутністю реакції на світло, рогівка тьмяна і суха. Враховуючи, що розвивається параліч міжреберних м'язів, дихання стає поверховим та здійснюється шляхом рухів діафрагми. Характерна тахікардія, при цьому пульс стає ниткоподібним, частим і важковизначуваним на периферії, артеріальний тиск різко знижений або зовсім не визначається. Наркоз на четвертому рівні є небезпечним для життя пацієнта, оскільки може настати зупинка дихання та кровообігу.

Стадія пробудження

Як тільки припиняється введення наркотичних медикаментів, їх концентрація у крові зменшується, і пацієнт у зворотному порядку проходить усі стадії наркозу, настає пробудження.

Анестезіолог бере безпосередню і найчастіше головну участь у підготовці пацієнта до анестезії та оперативного втручання. Обов'язковим моментом є огляд хворого перед операцією, але при цьому важливе значення має не тільки основне захворювання, з приводу якого має бути оперативне втручання, але і наявність супутніх захворювань, про які докладно розпитує анестезіолог. Необхідно знати, чим лікувався хворий щодо даних захворювань, ефект від лікування, тривалість лікування, наявність алергічних реакцій, час останнього загострення. Якщо хворому проводиться хірургічне втручання у плановому порядку, то за потребою проводять корекцію наявних супутніх захворювань. Важлива санація ротової порожнини за наявності зубів, що хитаються і каріозних, оскільки вони можуть бути додатковим і небажаним джерелом інфекції. Анестезіолог з'ясовує та оцінює психоневрологічне стан хворого. Приміром, при шизофренії протипоказано застосування галюциногенних медикаментів (кетамін). Проведення оперативного втручання у період психозу протипоказано. За наявності неврологічного дефіциту попередньо проводять його корекцію. Велике значення для анестезіолога має алергологічний анамнез, для цього уточнюється непереносимість лікарських препаратів, а також продуктів харчування, побутової хімії та ін. Тому в премедикацію вводять десенсибілізуючі засоби (димедрол, супрастин) у великій кількості. Важливим моментом є наявність у хворого у минулому операцій та наркозів. З'ясовується, які були наркози та чи не було ускладнень. Звертається увага на соматичний стан хворого: форма обличчя, форма та тип грудної клітки, будова та довжина шиї, вираженість підшкірної жирової клітковини, наявність набряків. Все це необхідно для того, щоб правильно підібрати метод анестезії та наркотичні засоби. Першим правилом підготовки пацієнта до знеболювання при проведенні будь-якої операції та при використанні будь-якого наркозу є очищення шлунково-кишкового тракту (через зонд промивають шлунок, проводять очисні клізми). Для придушення психоемоційної реакції та пригнічення активності блукаючого нерва перед оперативним втручанням пацієнту проводять медикаментозну підготовку – премедикацію. На ніч призначають феназепам внутрішньом'язово. Пацієнтам із лабільною нервовою системою призначають транквілізатори (седуксен, реланіум) за добу до операції. За 40 хв до оперативного втручання внутрішньом'язово або підшкірно вводять наркотичні анальгетики: 1 мл 1-2% розчину промололу або 1 мл пентозоцину (лексиру), 2 мл фентанілу, або 1 мл 1%-ного морфіну. Для пригнічення функції блукаючого нерва та зменшення салівації вводять 0,5 мл 0,1%-ного розчину атропіну. Безпосередньо перед операцією оглядають ротову порожнину на наявність знімних зубів і протезів, які витягують.

Перевагами внутрішньовенної загальної анестезії є швидке введення пацієнта до наркозу. При цьому виді наркозу відсутнє збудження, і хворий швидко засинає. Але наркотичні медикаменти, які застосовуються при внутрішньовенному введенні, створюють короткочасну анестезію, тому їх неможливо використовувати як мононаркоз для тривалих операцій. Барбітурати – тіопентал-натрій та гексенал – здатні швидко викликати наркотичний сон, при цьому стадія збудження відсутня, а швидке пробудження. Клінічні картини наркозу, що проводиться тіопентал-натрієм та гексеналом, схожі. Гексенал має меншу пригнічуючу дію на дихальний центр. Застосовують свіжоприготовлені розчини похідних барбітурової кислоти. Вміст флакона (1 г препарату) розчиняють перед початком наркозу в 100 мл ізотонічного розчину хлориду натрію (1% розчин). Пунктують периферичну або центральну (за показаннями) вену та повільно вводять приготований розчин зі швидкістю 1 мл протягом 10-15 с. Коли ввели розчин в обсязі 3-5 мл, протягом 30 с визначають чутливість пацієнта до похідних барбітурової кислоти. Якщо алергічної реакції немає, то продовжують введення препарату до хірургічної стадії наркозу. З моменту настання наркотичного сну при одноразовому введенні анестетика тривалість наркозу становить 10-15 хв. Для підтримання наркозу барбітурати вводяться фракційно по 100-200 мг препарату, до загальної дози не більше 1 г. Під час введення барбітуратів медична сестра веде облік пульсу, артеріального тиску та дихання. Анестезіолог контролює стан зіниці, рух очних яблук, наявність рогівкового рефлексу визначення рівня анестезії. Наркоз барбітуратами, особливо тіопентал-натрієм, властиве пригнічення дихального центру, тому необхідна наявність апарату штучного дихання. Коли виникає зупинка дихання (апное), за допомогою маски дихального апарату проводять штучну вентиляцію легенів (ШВЛ). Швидке введення тіопентал-натрію може призвести до зниження артеріального тиску та пригнічення діяльності серця. У разі припиняється введення препарату. У хірургії наркоз барбітуратами як мононаркоз застосовується при короткочасних операціях, які тривалістю не перевищують 20 хв (наприклад, розтин абсцесів, флегмон, вправлення вивихів, діагностичні маніпуляції, при репозиції кісткових уламків). Похідні барбітурової кислоти також застосовуються для вступного наркозу. Віадрил (предіон для ін'єкцій) використовується у дозі 15 мг/кг, загальна доза в середньому 1000 мг. Віадрил в основному застосовують у малих дозах разом із закисом азоту. У великих дозах препарат може викликати зниження артеріального тиску. Ускладненням його застосування є розвиток флебітів та тромбофлебітів. З метою запобігання їх розвитку рекомендується вводити препарат повільно до центральної вени у вигляді 2,5 %-ного розчину. Віадрил використовують для проведення ендоскопічних досліджень як вступний вид наркозу. Пропанідид (епонтол, сомбревін) випускається в ампулах по 10 мл 5%-ного розчину. Доза препарату 7-10 мг/кг, вводять внутрішньовенно швидко (вся доза 500 мг за 30 с). Сон настає відразу - "на кінці голки". Тривалість наркозного сну становить 5-6 хв. Пробудження швидке, спокійне. Застосування пропанідиду спричиняє гіпервентиляцію, яка виникає одразу після втрати свідомості. Іноді може з'явитися апное. У цьому випадку слід проводити ШВЛ за допомогою дихального апарату. Негативною стороною є можливість формування гіпоксії і натомість введення препарату. Необхідний контроль артеріального тиску та пульсу. Препарат застосовують для вступного наркозу в амбулаторній хірургічній практиці для проведення малих операцій.

Оксибутират натрію вводять внутрішньовенно дуже повільно. Середня доза 100-150 мг/кг. Препарат створює поверхневу анестезію, тому часто використовується у поєднанні з іншими наркотичними препаратами, наприклад, барбітуратами – пропанідидом. Найчастіше застосовується для вступного наркозу.

Кетамін (кеталар) може бути використаний для внутрішньовенного та внутрішньом'язового введення. Розрахункова доза препарату 2-5 мг/кг. Кетамін може застосовуватися для мононаркозу та для вступного наркозу. Препарат викликає поверхневий сон, стимулює діяльність серцево-судинної системи (підвищується артеріальний тиск, частішає пульс). Введення препарату протипоказане хворим на гіпертонічну хворобу. Широко застосовується при шоці у хворих на гіпотензію. Побічними діями кетаміну можуть бути неприємні галюцинації наприкінці анестезії та при пробудженні.

Інгаляційний наркоз здійснюється за допомогою рідин, що легко випаровуються (летючих) - ефіру, фторотану, метокси-флюрану (пентран), трихлоретилену, хлороформу або газоподібних наркотичних речовин - закису азоту, циклопропану.

При ендотрахеальному методі наркозу наркотична речовина надходить із наркозного апарату в організм через трубку, введену в трахею. Перевага методу полягає в тому, що він здійснює вільну прохідність дихальних шляхів і може використовуватись при операціях на шиї, обличчі, голові, що виключає можливість аспірації блювотних мас, крові; зменшує кількість застосовуваної наркотичної речовини; покращує газообмін за рахунок зменшення "мертвого" простору.

Ендотрахеальний наркоз показаний при великих оперативних втручаннях, застосовується у вигляді багатокомпонентного наркозу з м'язовими релаксантами (комбінований наркоз). Сумарне використання у невеликих дозах кількох наркотичних речовин знижує токсичну дію на організм кожного з них. Сучасний змішаний наркоз застосовується задля забезпечення аналгезії, виключення свідомості, розслаблення. Аналгезія та виключення свідомості здійснюються шляхом застосування однієї чи кількох наркотичних речовин – інгаляційних чи неінгаляційних. Наркоз проводять першому рівні хірургічної стадії. М'язове розслаблення або релаксація досягається дробовим введенням м'язових релаксантів.

Існує три етапи наркозу.

1. Введення в наркоз. Вступний наркоз може бути проведений будь-яким наркотичним речовиною, і натомість якого настає досить глибокий наркозний сон без стадії збудження. Головним чином, використовують барбітурати, фентаніл у комбінації із сомбревіном, промолол із сомбревіном. Часто використовують і тіопентал-натрій. Препарати використовують у вигляді 1% розчину, вводять їх внутрішньовенно в дозі 400-500 мг. На тлі вступного наркозу вводять м'язові релаксанти та проводять інтубацію трахеї.

2. Підтримка наркозу. Для підтримки загальної анестезії можна використовувати будь-який наркотичний засіб, який здатний забезпечити захист організму від операційної травми (фторотан, циклопропан, закис азоту з киснем), а також нейролептаналгезію. Наркоз підтримують на першому та другому рівнях хірургічної стадії, а для усунення м'язового напруження вводять м'язові релаксанти, які викликають міоплегію всіх груп кістякових м'язів, у тому числі дихальних. Тому основною умовою сучасного комбінованого методу знеболювання є ШВЛ, яка здійснюється шляхом ритмічного стиснення мішка чи хутра або за допомогою апарату штучного дихання.

Останнім часом найбільшого поширення набула нейролептаналгезія. При цьому методі наркозу використовують закис азоту з киснем, фентаніл, дроперидол, м'язові релаксанти.

Вступний наркоз внутрішньовенний. Анестезію підтримують за допомогою інгаляції закису азоту з киснем у співвідношенні 2:1, дробовим внутрішньовенним введенням фентанілу та дроперидолу по 1-2 мл кожні 15-20 хв. При почастішанні пульсу вводять фентаніл, підвищення артеріального тиску – дроперидол. Цей вид анестезії безпечніший для хворого. Фентаніл посилює знеболювання, дроперидол пригнічує вегетативні реакції.

3. Виведення з наркозу. До кінця операції анестезіолог поступово припиняє введення наркотичних речовин та м'язових релаксантів. До хворого повертається свідомість, відновлюються самостійне дихання та м'язовий тонус. Критерієм оцінки адекватності самостійного дихання є показники РВ 2 РСО 2 рН. Після пробудження, відновлення спонтанного дихання та тонусу скелетної мускулатури анестезіолог може екстубувати хворого та транспортувати його для подальшого спостереження до післяопераційної палати.

У ході загального знеболювання постійно визначають та оцінюють основні параметри гемодинаміки. Вимірюють артеріальний тиск, частоту пульсу кожні 10-15 хв. У осіб із захворюваннями серцево-судинної системи, а також при торакальних операціях необхідно проводити постійне моніторне спостереження за функцією серцевого м'яза.

Для визначення рівня анестезії можна використовувати електроенцефалографічне спостереження. Для контролю вентиляції легких та метаболічних змін у ході наркозу та операції необхідно проводити дослідження кислотно-основного стану (РО2, РСО2, рН, ВЕ).

Під час наркозу медична сестра веде анестезіологічну карту хворого, де обов'язково фіксує основні показники гомеостазу: частоту пульсу, рівень артеріального тиску, центрального венозного тиску, частоту дихання, параметри ШВЛ. У цій карті відбувається фіксація всіх етапів анестезії та операції, вказуються дози наркотичних речовин та м'язових розслаблюючих засобів. Відзначаються всі препарати, які використовуються протягом наркозу, включаючи трансфузійні середовища. Фіксується час усіх етапів операції та введення лікарських засобів. Наприкінці операції вказується сумарна кількість всіх застосованих коштів, що також знаходить свій відбиток у наркозної карті. Робиться запис про всі ускладнення протягом наркозу та операції. Наркозна карта вкладається в історію хвороби.

Ускладнення під час наркозу можуть виникати через неправильну техніку проведення анестезії або вплив анестезуючих засобів на життєво важливі органи. Одне з таких ускладнень – блювання. На початку введення наркозу блювота може бути пов'язаною з характером домінуючого захворювання (стеноз воротаря, кишкова непрохідність) або з безпосереднім впливом наркотичного засобу на блювотний центр. На тлі блювання небезпечна аспірація – потрапляння шлункового вмісту до трахеї та бронхи. Шлунковий вміст, що має виражену кислу реакцію, потрапляючи на голосові зв'язки, а потім проникаючи в трахею, може призвести до ларингоспазму або бронхоспазму, внаслідок чого може виникнути порушення дихання з подальшою гіпоксією – це так званий синдром Мендельсона, що супроводжується ціанозом, брон.

Небезпечною може стати регургітація – пасивне закидання шлункового вмісту у трахею та бронхи. Це відбувається зазвичай на тлі глибокого наркозу за допомогою маски при розслабленні сфінктерів та переповненні шлунка або після введення міорелаксантів (перед інтубацією).

Попадання у легеню при блюванні або регургітації шлункового вмісту, що має кислу реакцію, призводить до важких пневмоній, часто зі смертельними наслідками.

Щоб уникнути появи блювоти та регургітації, потрібно перед наркозом видалити зі шлунка за допомогою зонда його вміст. У хворих на перитоніт і кишкову непрохідність зонд залишають у шлунку протягом усього наркозу, при цьому необхідне помірне положення Тренделенбурга. Перед початком наркозу для запобігання регургітації можна застосувати метод Селіка - натискання на перснеподібний хрящ назад, що викликає перетискання стравоходу. Якщо з'явилося блювання, необхідно швидко видалити шлунковий вміст із порожнини рота за допомогою тампона та відсмоктування, при регургітації шлунковий вміст витягують відсмоктуванням через катетер, введений у трахею та бронхи. Блювота з подальшою аспірацією може виникнути не лише під час наркозу, а й під час пробудження хворого. Для запобігання аспірації в таких випадках необхідно хворому прийняти горизонтальне положення або положення Тренделенбурга, повернути голову на бік. Потрібно вести спостереження за хворим.

Ускладнення з боку дихальної системи можуть відбуватися через порушення прохідності дихальних шляхів. Це може бути з дефектами наркозного апарату. Перед початком наркозу необхідно перевірити функціонування апарату, його герметичність та прохідність газів по дихальних шлангах. Обструкція дихальних шляхів може виникнути внаслідок заходження мови при глибокому наркозі (III рівень хірургічної стадії наркозу). Під час анестезії у верхні дихальні шляхи можуть потрапити тверді сторонні тіла (зуби, протези). Для запобігання цим ускладненням необхідно на тлі глибокого наркозу висувати і підтримувати нижню щелепу. Перед наркозом слід видалити протези, оглянути зуби пацієнта.

Ускладнення при інтубації трахеї, що здійснюється методом прямої ларингоскопії, можуть бути згруповані таким чином:

1) пошкодження зубів мечем ларингоскопа;

3) введення інтубаційної трубки в стравохід;

4) введення інтубаційної трубки у правий бронх;

5) виходження інтубаційної трубки з трахеї або її перегин.

Описані ускладнення можуть бути попереджені чітким володінням методикою інтубації та контролем стояння трубки інтубації в трахеї над її біфуркацією (за допомогою аускультації легень).

Ускладнення органів кровообігу. Зниження артеріального тиску як у період введення в наркоз, так і під час анестезії може настати внаслідок впливу наркотичних речовин на діяльність серця або судинно-руховий центр. Це буває при передозуванні наркотичних речовин (найчастіше фторотану). Гіпотензія може з'явитися у хворих з низьким ОЦК за оптимального дозування наркотичних речовин. Для попередження цього ускладнення треба перед наркозом заповнити дефіцит ОЦК, а під час операції, що супроводжується крововтратою, переливати кровозамінні розчини та кров.

Порушення ритму серця (шлуночкова тахікардія, екстрасистолія, фібриляція шлуночків) можуть виникнути внаслідок низки причин:

1) гіпоксії та гіперкапнії, що виникли при тривалій інтубації або при недостатній ШВЛ під час наркозу;

2) передозування наркотичних речовин – барбітуратів, фторотану;

3) застосування на тлі фторотану адреналіну, що підвищує чутливість фторотану до катехоламінів.

Для визначення серцевого ритму потрібний електрокардіографічний контроль. Лікування проводиться залежно від причини ускладнення та включає ліквідацію гіпоксії, зниження дози наркотику, використання лікарських засобів хінінового ряду.

Зупинка серця стає найнебезпечнішим ускладненням під час наркозу. Причиною його найчастіше є невірний контроль за станом хворого, помилки у техніці проведення анестезії, гіпоксія, гіперкапнія. Лікування полягає у негайному здійсненні серцево-легеневої реанімації.

Ускладнення з боку нервової системи.

Під час загальної анестезії допускається помірне зниження температури тіла внаслідок впливу наркотичних речовин на центральні механізми терморегуляції та охолодження хворого на операційній. Організм хворих із гіпотермією після анестезії намагається відновити температуру тіла за рахунок посиленого метаболізму. На цьому фоні в кінці наркозу і після нього з'являється озноб, який спостерігається після фторотанового наркозу. Для профілактики гіпотермії необхідно стежити за температурою в операційній (21–22 °C), приховувати хворого, при необхідності інфузійної терапії переливати зігріті до температури тіла розчини, проводити вдихання теплих зволожених наркотичних засобів. Набряк головного мозку є наслідком тривалої та глибокої гіпоксії під час наркозу. Лікування має бути негайним, необхідно дотримуватись принципів дегідратації, гіпервентиляції, локального охолодження головного мозку.

Ушкодження периферичних нервів.

Це ускладнення виникає за добу і більше після наркозу. Найчастіше ушкоджуються нерви верхніх та нижніх кінцівок та плечове сплетення. Це є результатом неправильного положення хворого на операційному столі (відведення руки більш ніж на 90 ° від тулуба, заведення руки за голову, фіксація руки до дуги операційного столу, укладання ніг на тримачі без прокладки). Правильне становище хворого столі виключає натяг нервових стовбурів. Лікування проводиться невропатологом та фізіотерапевтом.