Зниження слуху може бути зумовлене різними причинами. З одного боку, це порушення механіки середнього вуха: перфорація барабанної перетинки, руйнування кісткових структур середнього вуха та слухових кісточок. До цих порушень можуть спричиняти гострий середній отит, ексудативний середній отит та хронічний середній отит. Крім того, існує низка захворювань, які не призводять до руйнувань структур середнього вуха, а порушують через особливості процесу механічну передачу звуку структурами середнього вуха. До них відносяться отосклероз, екзостози зовнішнього слухового проходу та деякі інші захворювання.

Сучасні технології хірургії вуха дозволяють не тільки усунути вогнище запалення, а й зберегти та відновити втрачені чи зруйновані структури, а, отже, досягти відновлення анатомічної цілісності середнього вуха та покращити слух. Безумовно, досягти хороших результатів можна лише за сучасного технічного забезпечення.

Кафедра має в своєму розпорядженні найостанніші моделі операційних і діагностичних мікроскопів, сучасний хірургічний інструментарій та інше обладнання. Більшість операцій проводиться під наркозом, що дозволяє уникнути додаткової психологічної травми пацієнта та покращує якість виконуваних операцій. А наявність перев'язувальних, обладнаних за останнім словом техніки забезпечує адекватний післяопераційний період спостереження, що також покращує якість лікування.

На сьогоднішній день технічні можливості та професіоналізм дозволяють виконувати всі типи хірургічних втручань на вусі на Європейському рівні. Нижче наведено опис деяких операцій, що виконуються в нашій клініці.

Види операцій на вусі:

Тімпанопластика- операція, що передбачає відновлення ланцюга слухових кісточок у разі їх повної або часткової втрати під час запального процесу з одночасним закриттям дефектів та відновленням барабанної перетинки. Показаннями до операції можуть стати такі захворювання: хронічний гнійний середній отит (поза періодом загострення), адгезивний середній отит, сухий перфоративний середній отит, фіброзуючий середній отит, тимпаносклероз, ателектаз барабанної порожнини, а також стан після травматичних пошкоджень середнього вуха, аном . Тимпанопластика передбачає відновлення дефекту ланцюга слухових кісточок, тобто. оссикулопластику, і відновлення цілісності барабанної перетинки, тобто. мирінгопластику. В даний час використовуються готові протези слухових кісточок із біосумісних матеріалів (титан). Крім готових протезів отохірурги використовують аутотрансплантати (аутонаковальня, хрящ вушної раковини, кортикальну кістку). Як трансплантати барабанної перетинки найчастіше служать хрящ козелка і фасція скроневого м'яза. Після цієї операції у пацієнта може покращитися слух і можливе покращення якості життя через те, що не турбують виділення з вуха і хворий може собі дозволити попадання води у вухо.

Операція на вусі проводиться під загальним знеболенням.

Ендоровальна сануюча операція- Виконується при хронічному гнійному середньому отиті (епітімпаніті). За допомогою бор-машини та фрез знімається змінена кісткова частина соскоподібного відростка з максимальним збереженням структур вуха. Може проводиться з одночасною тимпанопластикою.

Стапедопластика- Операція, що виконується при отосклерозі. У клініці виробляють поршневу стапедопластику. Ця методика характеризується меншою травмою під час операції, тому післяопераційний період скорочується та проходить менш відчутно для пацієнта. Титановий протез (фірми KURZ) замість слухової кісточки (стрем'я) встановлюється на все життя і замінювати його не треба. Рекомендують оперувати спочатку одне - гірше вухо, що чує. Потім при прогресуванні отосклеротичного процесу через 1-2 роки можна оперувати друге вухо. Операція переважно проводиться під загальною анестезією. Проведення операції під місцевою анестезією вирішується індивідуально.

Видалення екзостозів зовнішнього слухового проходу- іноді у слуховому проході утворюються кісткові нарости, які називаються екзостозами. Вони можуть закривати просвіт зовнішнього слухового проходу, викликати рецидивні зовнішні отити і зниження слуху. За допомогою бор-машини та фрез нарости знімаються, відновлюється зовнішній слуховий прохід та слух. Операція проводиться під наркозом.

Резекція привушного нориці- Іноді у людей залишається при народженні дірочка над вухом, яка раніше була зябрової щілиною. Це свищевий хід - звивистий і може досягати завдовжки кількох сантиметрів углиб. Проводиться розріз над дірочкою, виділяється весь свищевий хід і видаляється. Однак, можуть виникнути рецидиви захворювання, оскільки свищовий перебіг може мати багато відгалужень.

Тимпанопластика – реконструктивна операція на структурах середнього вуха, яка проводиться з метою відновлення зруйнованої патологічним процесом звукопровідної системи для покращення слухової функції. Вона заснована на використанні уцілілих елементів звукопередавального апарату або їх заміні різними матеріалами. Для цього може підійти шкіра слухового проходу, хрящова тканина вушної раковини, фасція, що покриває скроневий м'яз або сучасні біоінертні матеріали. Таким чином відновлюється барабанна перетинка та ланцюг слухових кісточок.

Показання до операції

Тимпанопластику проводять при погіршенні слуху пацієнта, якого призвело якесь захворювання вуха, наприклад, гнійний середній отит.

Повна або часткова втрата звукопровідної функції середнього вуха найчастіше виникає у хворих із запальним або деструктивним процесом у його порожнині (), рідше – у осіб з аномаліями розвитку даної області, після травм та при адгезивному отіті. Пацієнтам, які перенесли якесь із цих захворювань і страждають від , показана операція для відновлення слуху.

Питання проведення реконструктивних втручань вирішується залежно стану слизової оболонки, кісткової тканини, структур середнього вуха і за необхідності може бути відкладено на деякий час. Зазвичай тимпанопластика використовується після успішно проведених сануючих операцій, після стихання запалення та припинення гноетечі. Крім цього, для забезпечення достатнього ефекту щодо відновлення слуху має бути дотримано ряд умов:

• збереження барабанної перетинки та частини слухових кісточок;
• нормальна функція євстахієвої труби;
• функціонування лабіринтних вікон;
• збереження рецепторних клітин звукосприймаючого апарату;
• відсутність порушень сприйняття звуків.

Усі перелічені вимоги є безумовними, інакше оперативне втручання немає сенсу.

Протипоказання

Тимпанопластика проводиться не у всіх хворих. Вона не ефективна і навіть протипоказана у таких випадках:

• загострення хронічного;
• наявність або інших внутрішньочерепних (менінгіт, арахноїдит, абсцес мозкової тканини) та ускладнень;
• грубі деформації звукопровідного апарату;
• порушення прохідності слухової труби;
• загальний тяжкий стан хворих, обумовлений супутньою патологією.

Підготовка до операції

Показання до операції визначає лікар згідно з результатами аудіометрії

Перед хірургічним втручанням лікар вирішує питання про доцільність його проведення, враховує можливі показання та протипоказання до операції та призначає детальне обстеження. При цьому встановлюються функціональні та анатомічні резерви організму для відновлення слуху та підбирається тип втручання.

Обов'язковим дослідженням є аудіометрія. За її результатами відбираються пацієнти для операції, у яких є функціональний резерв равлика, що є необхідною умовою нормалізації слуху.

Типи тимпанопластики

В даний час існує кілька варіантів тимпанопластики, а також безліч їх модифікацій. Вибір типу втручання визначається ступенем безпеки звукопровідних структур. Розглянемо основні їх.

1. Перший тип тимпанопластики застосовують за наявності перфорації мембранозної перетинки, але безпеки всіх слухових кісточок. При цьому виконується закриття дефекту та пластику перетинки.
2. Другий тип використовується при частковому пошкодженні молоточка (рідше стремена або ковадла) і дефект барабанної перетинки. У цьому випадку крім пластики останньої, формується клапоть зі стінки вени або фасції, який укладається на частини слухових кісточок, що залишилися.
3. Третій тип реконструктивної операції проводиться, якщо з усіх слухових кісточок вціліло лише стрімко. Для відновлення слуху головку стремена покривають шкірним клаптем, який надалі і відіграватиме роль барабанної перетинки.
4. Четвертий тип пластики можливий за наявності рухомої основи стремена. У результаті операції утворюється обмежений простір, у якому можливі коливання перетинки вікна равлики. Для цього пластичними клаптями закривають вікно равлики та отвір євстахієвої труби.
5. П'ятий тип проводиться при тотальному руйнуванні звукопередавального апарату та нерухомості стремена, але збереженої функції вікна равлика. Суть операції полягає у формуванні нового «овального вікна» на бічній (лабіринтній) стінці порожнини середнього вуха та прикритті його шкірним клаптем.

З практичної точки зору найбільш фізіологічними та ефективними є перші два типи втручань, оскільки вони дозволяють зберегти всі відділи барабанної порожнини та відновити проведення звуків практично до нормального рівня. Інші методи тимпанопластики часто не дають бажаного ефекту, тому продовжується пошук нових їх модифікацій, які зможуть забезпечити стійке покращення слуху.

До довідника

Операції в отоларингології зазвичай спрямовані відновлення слуху, можуть передбачати встановлення слухового протеза.

• Стапедопластика із застосуванням сучасних протезів.
• Тимпанопластика (слухоулучшающая операція) із застосуванням сучасних протезів.
• Загальнопорожнинна (радикальна) операція на середньому вусі.
• Шунтування та дренування барабанної порожнини при ексудативному отиті.
• Видалення екзостозів зовнішнього слухового проходу.
• Ревізія барабанної порожнини.
• Реоперації: тимпанопластика, стапедопластика.
• Операції при вушному шумі.
• Операції при травмах вуха.
• Формування зовнішнього слухового проходу при вродженій та набутій атрезії.

Як правила пов'язані із захворюваннями, що супроводжуються зниженням слуху та потребують хірургічного лікування.

Отосклероз

Отосклероз – це процес, в основі якого лежить осередкове ураження кісткової капсули вушного лабіринту. Патологоанатомічна сутність захворювання полягає в тому, що здорова кістка в осередку ураження заміщається новоствореною спонгіозною кісткою, багатою судинами. Тому, більш правильним є найменування отоспонгіозу. Зазвичай отосклеротичний осередок розташовується в області вікна присінка. Поки що зміни локалізуються лише в кістки процес клінічно нічим не проявляється. З переходом процесу на кільцеву зв'язку стремена рухливість стремена обмежується поступово погіршується передача звуків через середнє вухо. Має місце прогресуюча приглухуватість і відчуття шуму у вухах. Отосклероз відносять до спадкових хвороб з аутосомно-домінантним типом спадкування. Стапедопластика - операція, що проводиться при отосклерозі, полягає у видаленні нерухомої кісточки - стремінця та заміною його на протез. Протези бувають різні: із титану, аутохряща, тефлону. Ефективність цих операцій дуже висока – 95 %.

Хронічний середній отит (мезотимпаніт)

Для нього характерна наявність стійкого дефекту барабанної перетинки різної локалізації, рецидивна гнійна течія, зниження слуху. Найчастіше причиною хронічного середнього отиту є гострий середній отит. Процес може поширюватися на внутрішнє вухо (лабіринтит - запалення, що супроводжується запамороченнями, шумом та можливою повною втратою слуху) та в порожнину черепа. Зниження слуху залежить від величини перфорації барабанної перетинки та від порушень у ланцюзі слухових кісточок. Лікування хронічного середнього отиту – хірургічне. Консервативна терапія (короткочасна) проводиться у разі загострення з метою підготовки до операції. Мірингопластика – операція з метою закриття дефекту барабанної перетинки. Тимпанопластика – операція, спрямована на реконструкцію звукопровідної системи середнього вуха, закриття перфорації барабанної перетинки, санацію запального процесу у вусі. Матеріали, що використовуються: фасція скроневого м'яза, аутохрящ, різні види протезів, плівки, дренажні трубки.

Хронічний середній отит із холестеатомою (епітімпаніт)

При епітимпаніті запальний процес локалізується переважно в надбарабанному просторі – аттиці та в антрумі соскоподібного відростка; перфорація зазвичай знаходиться у ненатягнутій частині барабанної перетинки, нерідко вона поширюється і інші відділи перетинки. Епітімпаніт характеризується більш важким у порівнянні з мезотимпанітом перебігом: для епітимпаніту характерні не тільки всі морфологічні процеси, що виникають при мезотимпаніт, але і ураження карієсом кісткових стінок середнього вуха, найчастіше в аттиці, адитусі, антрумі та клітинах соскоподібного відростка. Крім того, при епітимпаніті у більшості випадків формується холестеатому (епідермальне утворення). Поступово збільшуючись, вона заповнює аттик та антрум та руйнує навколишню кістку. Такому перебігу процесу сприяє постійний тиск на кісткові стінки холестеатомної маси, вростання клітин матриксу в кісткові осередки. В результаті холестеатому може зруйнувати лабіринтну кісткову капсулу, стінку каналу лицьового нерва, соскоподібний відросток з оголенням оболонок скроневої частини мозку, мозочка і стінки сигмовидного синуса. Хронічний гнійний епітимпаніт, ускладнений холестеатомою, може тривалий час протікати без виражених симптомів.

Адгезивний середній отит

Рубцевий процес барабанної порожнини - наслідок перенесеного гострого чи хронічного запального процесу у середньому вусі. Лікування адгезивного середнього отиту - хірургічне, спрямоване на видалення рубців у барабанній порожнині з відновленням цілісності та рухливості звукопровідної системи середнього вуха з використанням протезів з аутохряща та штучних матеріалів.

Екзостози та остеоми зовнішнього слухового проходу

Екзостозами називають розростання кісткової тканини, що призводять до звуження просвіту зовнішнього слухового проходу. Лікування хірургічне. Проводиться видалення кісткових утворень за допомогою мікроскопа та бормашини.

Природжена або набута атрезія зовнішнього слухового проходу

Проводиться операція формування зовнішнього слухового проходу за його відсутності і частковому звуженні і пластикою стінок слухового проходу вільними шкірними клаптями.

Ексудативний середній отит

Негнійне захворювання середнього вуха, що виникає в момент вираженого порушення функцій слухової труби, як правило, на тлі гострої або хронічної патології з боку носа, носоглотки та придаткових пазух носа. Посилюючі чинники - польоти літаком, підводний спорт тощо. У барабанній порожнині формується негативний тиск з наступним випотом міжклітинної рідини. Захворювання проявляється зниженням слуху, шумом у вусі за відсутності болю. У початковому періоді проводиться консервативна терапія, у разі її неефективності або за тривалого перебігу процесу - хірургічне лікування.

Проводяться 2 види операцій:

• шунтування барабанної порожнини (розсічення барабанної перетинки з видаленням ексудату та встановленням титанового шунту);
• ревізія барабанної порожнини з видаленням в'язкого (слизового) ексудату, розсіченням рубців та встановленням дренажної трубки під клапоть.

Функціональна хірургія вуха в даний час ставить за мету не тільки збереження всіх життєздатних структур звукопровідного апарату, але по можливості також пластичне відновлення трансформаційного механізму. При успішному виконанні цього завдання слух як зберігається на передопераційному рівні, а й поліпшення слуховий функції. Хірургічні втручання, що з цією метою, об'єднуються під загальною назвою тимпанопластика.

Таким чином, мета тимпанопластики - відновлення звукопровідної системи, яка в нормі складається з барабанної перетинки, рухомого ланцюга кісточок, рухомих лабіринтних вікон. Як відомо, вигин основної перетинки у нормі відбувається під впливом превалювання звукового тиску на овальне вікно. Завдяки трансформаційній ролі барабанної перетинки та ланцюга кісточок, а також екрануючої ролі перетинки по відношенню до круглого вікна тиск звукової хвилі на підніжну пластинку приблизно в 30 разів більше, ніж на мембрану круглого вікна. Якщо таке співвідношення (30: 1) порушується, це відразу викликає погіршення передачі звукових хвиль і відповідний розлад слуху. Уявімо, наприклад, що у пацієнта є дефект у барабанній перетинці, що займає половину її площі; він зменшить трансформаційний ефект приблизно 2 разу; через те, що через дефект барабанної перетинки звукова хвиля безперешкодно доходить до круглого вікна і при цьому тиск на нього зростає, припустимо, в 3 рази, то зазначене вище співвідношення буде в цьому випадку 30: 6, тобто воно зменшиться в 6 разів, і результуюче усунення основної перетинки буде в 6 разів менше.

Трансформаційний ефект падатиме не тільки за наявності отвору в барабанній перетинці, але й від тугорухливості кісточок, яка залежить від зрощень між кісточками і стінками барабанної порожнини, а також від тугорухливості вікон. Трансформаційний ефект зведеться до нуля при перерві в ланцюзі слухових кісточок або при повному анкілозі стремена. Тугорухливість мембрани круглого вікна також відіб'ється на трансформаційному ефекті, так як при неподатливості цієї мембрани коливання підніжної пластинки стремена будуть загальмовані. Таким чином, для нормального слуху необхідна якомога хороша екранізація круглого вікна при максимальній рухливості її мембрани. Нарешті, передача коливань може гальмуватися патологічним вмістом барабанної порожнини (ексудат, грануляції, холестеатому), а також ненормальним режимом повітряного тиску (порушення прохідності євстахієвої труби). Тому при тимпанопластику слід добиватися:

1) утворення вільно коливається мембрани, що герметично закриває барабанну порожнину;

2) передачі цих коливань на підніжну пластинку стремена, наприклад за відсутності молоточка і ковадла - прямо на головку стремена; останній механізм аналогічний звукопровідному апарату у птахів, що має тільки одну кісточку - колумеллу - і тому при передачі вібрації прямо на головку стремена говорять про колумелла-ефект;

3) гарної рухливості вікон;

4) створення порожнини, що містить повітря, між барабанною перетинкою і гирлом труби.

Диференціальна діагностика між окремими формами порушень у звукопровідному апараті становить великі труднощі і зазвичай уточнюється лише під час операції. Нерідко до того ж ці причини бувають множинними. Це пояснюється труднощами встановлення показань до відновлювальним операціям, і навіть прогнозу щодо слуху, оскільки в повному обсязі дефекти піддаються усунення.

Перед операцією проводяться такі функціональні дослідження:

1) тонова та мовна аудіометрія;

2) продування вуха;

3) проба зі штучною барабанною перетинкою: прикладення вологої ватної кульки на перфорацію або до області круглого вікна. Поліпшення слуху свідчить про збереження рухливості обох вікон;

4) застосування звукового зонда (Цельнер – Zöllner).

Наші спостереження підтверджують цінність останнього методу. Зонд складається з кісткового телефону та припаяного до нього гнучкого металевого стрижня, що закінчується маленькою кулькою. Дослідження зондом полягає в тому, що він прикладається послідовно до барабанної перетинки (наприклад, короткого відростка молоточка) і через перфорацію - до промонторіальної стінки. Приєднавши акустичний зонд до аудіометра, визначають поріг чутності для низки частот цих двох точок і записують аудіограму (рис. 78).

Якщо ланцюг слухових кісточок збережений і рухливий, то пороги при приставленні звукового зонда до барабанної перетинки (короткого відростка) нижче, ніж пороги з промонторіальної стінки. Останні швидше наближатимуться до порогів звичайної кісткової провідності.

При порушенні трансформаційного механізму (наприклад, при перерві в ланцюгу кісточок, анкілозі стремена) пороги з барабанної перетинки та промонторіума майже повністю збігаються.

Дослідження за допомогою звукового зонда можуть проводитися навіть за цілої барабанної перетинки (або малої перфорації): порівнюються пороги, одержувані при приставленні акустичного зонда до барабанної перетинки, зі звичайними кістковими (з соскоподібного відростка). Збіг порогів з барабанної перетинки із звичайними кістковими чи мале різницю між ними вказують порушення функції звукопровідного апарату. При збереженні трансформаційного механізму пороги, отримані за допомогою акустичного зонда з барабанної перетинки, повинні бути принаймні на 20 дБ нижче ніж кісткові пороги з соскоподібного відростка.

Великі можливості для судження про слухову функцію представляють дані дослідження зондом під час операції. Звук може бути підведений до залишків барабанної перетинки, кісточок, вікон. Якщо, наприклад, підведення звуку через зонд до стремена супроводжується сильнішим відчуттям звуку, ніж підведення його до промонториуму, можна з упевненістю констатувати рухливість підніжної пластинки.

Обсяг та характер відновлювальних заходів залежать від ступеня та характеру ураження звукопровідної системи. Слід розрізняти чотири основні групи патологічних форм:

1) сухі перфорації барабанної перетинки з достатньою рухливістю ланцюга слухових кісточок та вікон. Тут йдеться про пластичне закриття дефекту в барабанній перетинці - про так звану мирінгопластику;

2) запальні процеси в середньому вусі, де ланцюг кісточок не порушено і де трансформаційний механізм більшою чи меншою мірою збережений. Сюди можуть входити різні за тяжкістю отити (як мезо-, так і епітимпаніти), ускладнені та неускладнені холестеатомою та грануляціями тощо;

3) гнійні отити з порушенням системи трансформаційного механізму (перерва в ланцюзі кісточок тощо);

4) сухий адгезивний процес у барабанній порожнині як наслідок отиту.

Для закриття малих сухих дефектів барабанної перетинки (при нормальному стані слизової оболонки вуха) вже давно застосовувався метод припікання її країв трихлороцтовою кислотою (В. І. Окунєв), який дає позитивний результат лише у відомому відсотку випадків; нерідко потрібні численні повторні припікання. Потрібно дотримуватись великої обережності, щоб кислота не потрапила на слизову оболонку барабанної порожнини. На зонд намотують мінімальну кількість вати. При невдачі можна застосувати мірінгопластику. При крайових дефектах освіжають краї перфорації та, відокремлюючи шкіру слухового проходу в районі дефекту від annulus timpanicus, утворюють клапоть, який прирощують до краю перфорації. Операція може бути виконана ендаурально.

При центральній перфорації потрібний вільний трансплантат шкіри. Шматок шкіри беруть або з внутрішньої поверхні плеча чи стегна, або з тулуба. Зрізають можливо тонший шар без волосся і без підшкірної клітковини. Потім тонким скальпелем і гострою ложечкою зішкрібають епідерміс з барабанної перетинки по колу перфорації; змочений у розчині пеніциліну шкірний трансплантат прикладають до освіженої поверхні барабанної перетинки та притискають його турундою. Перша перев'язка – на 9-10-й день. У разі успіху до цього терміну трансплантат вже досить міцно приживає.

При невдачі і особливо при великих перфораціях, що близько підходять до annulus timpanicus, слід випробувати наступний варіант мирінгопластики. Центральний дефект перетворюють на крайовий шляхом видалення обідка барабанної перетинки в тому місці, де перфорація найближче підходить до кісткового краю. Цей дефект закривають або за допомогою клаптя зі слухового проходу, або застосуванням вільного клаптя.

У першому випадку завушним розрізом оголюють край кісткового слухового проходу і поперечним розрізом на цьому рівні розтинають перетинковий слуховий прохід. Далі відсепаровують шкіру від стінок кісткового слухового проходу з відокремленням її від annulus timpanicus не тільки в області дефекту, але й відступивши на кілька міліметрів від країв. Потім з відсепарованої шкіри викроюють мовоподібний мобільний клапоть, який підтягують до контакту з краєм перфорації, попередньо освіженим.

У разі застосування пластики вільним клаптем повністю видаляють шкіру зі стінки кісткового слухового проходу на ділянці, що примикає до перфорації, а також зіскаблюють епідерміс з барабанної перетинки в перфорації кола. На освіжену поверхню кісткового слухового проходу та перфорацію накладають вільний шкірний трансплантат.

При вузькому слуховому проході цю операцію можна виконати зовнішнім шляхом. Завушним розрізом оголюють зовнішній слуховий прохід, кісткове кільце зовнішнього слухового проходу може бути дещо розширено (як при операціях з приводу сторонніх тіл вуха). Потім розтинають перетинчастий слуховий прохід поперечним розрізом і видаляють ділянку шкіри кісткового слухового проходу, що примикає до краю перфорації. Вільний шкірний трансплантат укладають на оголену кісткову стінку; край, звернений до перфорації, обрізають формою дефекту в барабанній перетинці. Чим більша кісткова поверхня, на яку трансплантують шкіру, і чим менша частина трансплантату, позбавлена ​​кісткової підстилки, тим легше відбувається приживлення. У цих випадках Вульштейн (Wullstein) радить брати трансплантат зі шкіри за вухом, так як шкіра цієї області має гарне приживання, позбавлена ​​волосся, і для взяття її не потрібно додаткового розрізу.

Тимпанопластику при хронічних отитах завжди починають з ревізії аттика, а також антруму, входу в печеру і з клітин соскоподібного відростка, якщо вони наявні.

Протипоказаннями до виробництва тимпанопластики є загострення хронічного отиту і особливо наявність лабіринтних, внутрішньочерепних або септикопіємічних ускладнень.

Для успіху тимпанопластики необхідною умовою є хороша функція євстахієвої труби та відсутність патологічних процесів у носоглотці, носі та придаткових пазухах носа.

Систематична розробка методів тимпанопластики за різних форм хронічного отиту належить Вульштейну та Цельнеру.

Оригінальністю їх пропозиції є створення нового трансформаційного механізму за допомогою вільної пересадки шкірного клаптя замість барабанної перетинки, що веде за собою перебудову барабанної порожнини.

Поряд з методикою тимпанопластики вільним клаптем розробляється тимпанопластика за допомогою меато-тимпанального та меатального клаптя (на ніжці).

Тимпанопластика при хронічних отитах в умовах безпеки ланцюга слухових кісточок. Розглянемо типові форми хірургічних втручань при хронічних отитах, коли збережено цілість ланцюга слухових кісточок.

1) Обмежений епітимпаніт (частіше з холестеатомою) з типовою перфорацією в задньому верхньому квадранті (так звані антральні перфорації).

Методом вибору в цих випадках ми вважаємо радикальну аттико-антротомію із застосуванням меато-тимпанальної пластики. При цьому забезпечується відмежування аттика від мезотимпанон навіть у тих випадках, коли ще не утворилося відділення цих порожнин в результаті патологічного процесу: завдяки пластиці вдається закрити перфорацію як в області шрапнельової мембрани, так і задньо-верхніх квадрантах барабанної перетинки. Ця операція з успіхом може бути зроблена як зовнішнім шляхом, так і ендаурально.

Зовнішнім шляхом операцію роблять наступним чином. Звичайний завушний розріз. Потім розсікають поперечним розрізом (в сагітальній площині) слуховий прохід на рівні переходу перетинчасто-хрящового відділу в шкірний покрив кісткової частини (у правому вусі від 7 до 2 год). Розкривають антрум із залишенням тонкої пластинки кісткового слухового проходу для захисту від пошкодження тонкої шкіри глибокої частини слухового проходу. Розширюючи рану з антруму вперед і вгору, розкривають вхід у печеру і оголюють короткий відросток ковадла. З кінців поперечного розрізу проводять углиб два додаткові розрізи до annulus timpanicus і шкіру кісткового слухового проходу з найбільшою обережністю (бо вона надзвичайно тонка) відсепаровують до барабанної перетинки. Таким чином утворюють мовоподібний меато-тимпанальний клапоть. Після цього тонкими щипцями та мікродолотами знімають тонку кісткову перегородку, утворену задньою стінкою слухового проходу, збивають місток і розкривають аттик з оголенням головки молоточка (мал. 79-82). Всі ці моменти виробляють під бінокулярною лупою з промиванням рани розчином пеніциліну та постійним відсмоктуванням. Ретельно видаляють усі грануляції, а також холестеатому з матриксом. Якщо патологічні зміни захоплюють і мезотимпанон, останній піддають ревізії. Для цієї мети шкірно-меатальний клапоть звільняють в області шпори лицевого нерва від annulus tympanicus і обережно збивають кістку нижче тіла ковадла, відкриваючи тим самим вхід у барабанну порожнину (при цьому стають доступними для огляду довгий відросток ковадла, стремена, барабанна струна). .

Патологічний вміст видаляють мікроложками, мікрокюретками та за допомогою відсмоктувача. Потім шкірно-меатальний клапоть перекидають на головку молоточка, ковадло і область півкружних каналів. Зважаючи на рухливість клаптя вдається закрити навіть відносно великі перфорації. З зовнішньої частини слухового проходу, що залишилася, викроюють звичайні пластичні клапті (рис. 83).

При ендауральному способі перебіг операції відповідає першим етапам операції фенестрації по Лемперту (розтин антруму та аттика та викроювання меато-тимпанального клаптя). Потім видаляють все патологічне, але слухові кісточки залишають дома.

2) Мезоепітімпаніти, а також мезотімпаніти (при збереженні трансформаційного механізму).

Вульштейн у випадках рекомендує виробництво «великої тимпанопластики». Після ревізії аттика, антруму і мезотимпанон і видалення всього патологічного вільний шкірний клапоть укладають на краї кісткової рани, що оточують незайману частину барабанної перетинки з ланцюгом слухових кісточок. Краї перфорації освіжають, а вільний шкірний клапоть підводять впритул до освіженого дефекту. Так як по ходу операції для ревізії аттика доводиться знімати його бічну стінку, верхній полюс вільного шкірного клаптя перекидають через аттик і досягають рівня tegmen timpani. При вдалому приживленні клаптя відновлюється як мезотимпанон, а й аттик. Для успіху цієї операції важливо зберегти тонку смужку містка; останній у випадках витончується як з боку антруму, а й із боку слухового проходу.

Більш надійні результати, згідно з нашими спостереженнями, отримують при закритті дефекту за допомогою пластики невільним, меатотимпанальним, клаптем, як було описано вище. Якщо є великий дефект барабанної перетинки, то користуються пересуванням меатального клаптя. Останній утворюють також за допомогою поперечного розрізу слухового проходу, але, на відміну від меатотимпанальної пластики, проводять лише один поздовжній розріз, наприклад, верхній (до annulus tympanicus). Нижню стінку не розсікають - вона служить ніжкою для живлення для викроєного мовоподібного клаптя. Останній насувають на перфорацію, край якої попередньо освіжають.

3) Хронічні отити з перервою ланцюга слухових кісточок. У цих випадках доводиться зважати на виключення трансформаційного механізму. Тому поліпшення слухової функції можна досягти лише з допомогою відновлення передавального механізму. Згідно з Вульштейном, це може бути досягнуто шляхом створення нової барабанної перетинки з вільного шкірного клаптя, перекинутого через область гіпомезотимпанон і покладеного на краї кісткової рани, навколишнього мезо-і гіпотимпанон. Для відновлення трансформаційного механізму шкірний клапоть повинен торкатися або головки стремена, або рухомої підніжної пластинки. Результатом успішної операції є зменшена барабанна порожнину.

Ця операція може бути проведена не тільки при епітимпанітах, де сам патологічний процес вимагає оперативного лікування, але і при неускладнених мезотимпанітах, де операція робиться не так для ліквідації гнійного процесу, як для поліпшення слуху (рис. 84 і 85). Типовим показанням вважатимуться хронічний отит з перервою ланцюга слухових кісточок.

Після звичайного розтину антруму та аттика роблять оголення мезо-і гіпотимпанон. Для огляду вікон та інших структур середнього вуха (м'язів, слизової оболонки, кісточок) потрібне максимальне збивання шпори лицевого нерва, містка і, нарешті, збивання переднього краю шпори (обережно - лицьовий нерв!) для огляду стремена зі стременним м'язом, довгого відростка ковадла каналу лицевого нерва, барабанної струни і т. д. Максимально збивають поріг між гіпотимпаноном і нижньою стінкою слухового проходу. Остаточне згладжування виступів кісткової рани досягають застосуванням тонких борів. Під лупою чи операційним мікроскопом оглядають усі ці ділянки. Грануляції видаляють як області вікон, так і області гирла труби. Особливого значення слід надавати повному видаленню холестеатомних мас і залишків матриксу. Ці мікроманіпуляції полегшуються при зрошенні рани пеніциліном та відсмоктуванні (при відсмоктуванні грануляції піднімаються та легше піддаються видаленню). Особливо обережно треба видаляти рубці з вікон (за допомогою дрібного серповидного ножа). Одночасно перевіряють рухливість стремена. Якщо під час операції підтверджується порушення цілості ланцюга слухових кісточок (найчастіше є перерва між довгим відростком ковадла та головкою стремена), то повністю видаляють залишки барабанної перетинки зі слуховими кісточками. При виявленні анкілозу стремена показано операцію фенестрації. Здорові ділянки слизової оболонки наскільки можна зберігають. Потім викроюють вільний клапоть зі шкіри завушної області.

Для кращого приживлення трансплантата видаляють шкіру з передньої і нижньої стінок кісткового слухового проходу (на 2-3 мм). Вільний шкірний клапоть повинен вистилати всю кісткову рану, покривати латеральний напівкружний канал, шпору лицевого нерва і, перекидаючись через мезо-і гіпотимпанон, лягає на оголені кісткові стінки слухового проходу. Вільною своєю частиною шкірний клапоть повинен торкатися голівки стремена, що сприяє передачі звуків (колумелла-ефект).

Пластика слухового проходу звичайна - переважно з утворенням великого верхнього клаптя. Цей вид втручання застосовують також при мезо-епітімпанітах з тотальним руйнуванням барабанної перетинки як ускладнених карієсом кісточок грануляціями, холестеатомою, так і без цих ускладнень (рис. 86, 87).

Таким чином, малою тимпанопластикою досягається відновлення барабанної порожнини без аттика. Реконструйована порожнина має бути закрита здатним до коливань шкірним трансплантатом. Слід уникати приживлення клаптя до внутрішньої стінки барабанної порожнини, що, як відомо, рекомендується деякими авторами при виробництві класичної загальнопорожнинної операції для прискорення епідермізації стінок операційної порожнини. Тому при тимпанопластику протипоказано вишкрібання незміненої слизової оболонки, оскільки мета операції полягає в тому, щоб отримати барабанну порожнину, вистелену слизовою оболонкою. У здатності трансплантату до вібрацій переконуються за допомогою продування, яке проводиться через 3-4 тижні після втручання. Потім його треба періодично повторювати протягом кількох місяців.

Щоб не виникло зрощення трансплантата із зовнішньою стінкою лабіринту, в барабанну порожнину кладуть маленькі шматочки губчастої желатини.

Крім операції з утворенням малої та великої тимпанальної порожнин, іноді доводиться застосовувати особливий варіант - створення редукованої барабанної порожнини (рис. 88). Це має місце у тому випадку, коли зруйновані ніжки стремена, а підніжна платівка ще зберегла свою рухливість. Прикриття її шкірою мало доцільно, тому що ніякої концентрації звукового тиску при цьому не станеться, а скоріше очікується збільшення тугорухливості овального вікна. У цих випадках низка авторів відмовилася від відновлення трансформаційного механізму. Поліпшення функції слуху вони досягають лише шляхом екранування круглого вікна. Для цієї мети вільний клапоть шкіри накладають тільки на область гирла труби, промонторіума та круглого вікна. Утворюється невелика повітроносна порожнина. Деякі автори радять до накладання шкірного клаптя викроїти клапоть із слизової оболонки, що покриває промонторіум. Він відкидається вниз і на оголену поверхню його накладають шкірний трансплантат. Штучна барабанна перетинка у цих випадках складається з двох шарів – зовнішнього шкірного покриву та слизової оболонки, зверненої всередину редукованої порожнини. Інші загортають для цієї мети шкіру передньої стінки шкірного слухового проходу. Згідно з нашими спостереженнями, майже у всіх випадках вільний трансплантат може бути замінений пластичним клаптем зі шкіри кісткової частини слухового проходу (меатальна пластика) з залишенням ніжки, що живить. Таким меатальним клаптем може бути закритий навіть тотальний дефект барабанної перетинки. Загоєння протікає сприятливіше, ніж при користуванні вільним трансплантатом. Техніка форми була описана вище (рис. 89, 90, 91). Крім того, ми радимо щадити по можливості залишки барабанної перетинки, до якої прикладаємо меатальний клапоть. При перерві ланцюга кісточок ми частіше видаляємо ковадло і голівку молоточка.

Найбільш підходящими для тимпанопластики є хронічні отити поза стадією загострення в осіб зі здоровими верхніми дихальними шляхами. З великою обережністю слід підходити до вирішення питання про операцію у хворих з ослабленою загальною реактивністю (туберкульоз, діабет, хвороби обміну тощо) та несприятливою місцевою конституцією ЛОР-органів, а також за малої чутливості збудника до антибіотиків. Обов'язковою є наявність достатнього «резерву» внутрішнього вуха.

Відносним протипоказанням для відновлювальних операцій слід вважати наявність задовільного слуху на одне вухо хоча б зі штучною барабанною перетинкою або слуховим апаратом при повній або майже повній втраті слуху на інше вухо.

Адгезивні отити із сильним порушенням звукопровідності. Деякі автори намагаються і за цих форм домогтися поліпшення слуху оперативним шляхом. Найбільш відповідні такі втручання у хворих, які не мають порушення цілості ланцюга слухових кісточок і рухливість барабанної перетинки частково збережена. За цих умов можна, не ушкоджуючи перетинки та кісточок, зробити спробу роз'єднати рубці, що заважають коливанням їхнього ланцюга та вікон. Важче зважитися на видалення барабанної перетинки та кісточок та на заміну їх вільним трансплантатом.

Слід зазначити, що відновлювальні операції перебувають у стадії початкової розробки. Є багато питань, які далекі від остаточного вирішення. Наприклад, важко передбачити, чи відбудуться зрощення вільного клаптя з медіальною стінкою барабанної порожнини. Багато в чому незрозуміла і доля шкірного трансплантата - нерідко він «хворіє», тобто дає запальну реакцію, частково некротизується, розсмоктується, після чого може настати неповна регенерація і т.д.

Найбільш резистентною і пристосованою як заміну барабанної перетинки є шкіра кісткової частини слухового проходу (тонкість, відсутність підшкірної клітковини, волосся, залоз і т. д.). Це є одним з основних аргументів на користь меатальних пластиків. Віддалені функціональні результати не завжди такі хороші, як у найближчі терміни післяопераційного періоду. З іншого боку, спостерігаються парадоксальні випадки, коли покращення слуху настає відносно пізно. Поліпшення слуху на 15-30 дБ вважається цілком сприятливим результатом. Слід також мати на увазі, що тимпанопластика становить більші небезпеки щодо пошкоджень лицевого нерва та лабіринтних вікон, ніж звичайна загальнопорожнинна операція. Парези лицевого нерва зустрічаються частіше, ніж за звичайних вушних операціях; на щастя, більшість із них носить тимчасовий характер. Крім того, ці операції є набагато важчими в технічному відношенні і вимагають досить хорошого освітлення.

Приймаючи рішення до виробництва відновлювальних операцій, необхідно ретельно зважувати в кожному окремому випадку всі за і проти, а в обіцянках покращення слухової функції слід виявляти розумну стриманість.

Цілком певні показання до операції є при ізольованих ураженнях аттика та антруму із збереженням структур мезотимпанон. Як відомо, при холестеатомних епітимпанітах з малою перфорацією особливо легко виникають небезпечні ускладнення, а нехірургічні способи лікування їх неефективні. Тому тут операція в повному розумінні слова має характер профілактичного, лікувального та функціонального втручання, і в цих випадках радикальна аттико-антротомія з меато-тимпанальним клаптем може вважатися операцією вибору.

Легко можна зважитися також на меатальну тимпанопластику за всіх інших хронічних отитах за умови збереження ланцюга слухових кісточок. При цьому способі ніякі здорові частини не видаляються, і результати, за нашими спостереженнями, є цілком сприятливими.

В. Ф. Ундріц, К. Л. Хілов, Н. Н. Лозанов, В. К. Супрунов. Хвороби вуха, горла та носа (посібник для лікарів).
Видавництво "Медицина", 1969 рік.

Відповідно до світової статистики патологія ЛОР-органів (носа, горла і вуха) входить до найпоширеніших захворювань. В даний час лікарі-оториноларингологи займаються не тільки банальними гайморитами, середніми отитами і викривленими носовими перегородками, завдяки досягненням сучасної мікрохірургії, впровадженню нових ендоскопічних методик, застосуванню лазера, а також інших видів фізичного впливу, які успішно конкурують з класичним скальпелем, ця галузь медицини пов'язана з онкологією, нейрохірургією та пластичною хірургією.

Найпоширеніші оперативні втручання на сьогоднішній день: пункція гайморової (верхньощелепної) пазухи з подальшим її промиванням, поліпектомія, видалення кіст, розтин абсцесів, ліквідація гематом, септопластика, аденотомія, тонзилектомія. плантація, протезування барабанної перетинки та слухових кісточок та ін.), радіохірургічне лікування хропіння тощо.

Незважаючи на те, що сьогодні лікарі-оториноларингологи володіють арсеналом новітніх технологій і використовують останні способи візуалізації, що мають дуже високу роздільну здатність, вони, як і раніше, не відмовилися від роками перевірених методів, у тому числі і від звичайної рентгенографії. Важливу роль продовжує відігравати і розпитування хворого, фізикальний огляд, банальна ото- та риноскопія, непряма ларингоскопія та різні суб'єктивні проби для оцінки слуху, прохідності євстахієвої труби, нюху тощо.

Що стосується виконання операцій, крім вищезгаданої лазерної енергії, можуть також задіятися і радіохвилі високої частоти, серед яких слід особливо відзначити абляцію і коблацію, що забезпечують хороший результат на тлі малої травматичності всієї процедури, більш короткого строку післяопераційного періоду, мінімально вираженого больового синдрому і низької ймовірності виникнення тих чи інших ускладнень. Як правило, ці методи використовуються при необхідності виконання лікувальних маніпуляцій на м'якому піднебінні або мигдаликах, для видалення всіляких локалізуються в порожнині носа новоутворень і для усунення гіпертрофічних змін на слизовій оболонці.

Боротьба з синуситами, і зокрема з гайморитом, вже не зводиться до обов'язкового виконання пункції, в числі досягнень хірургічної науки і техніки числиться зараз і безпечніша процедура - так зване вакуумне переміщення рідин (синус-евакуація м'яким катетером), яке дозволяє у випадках, характеризуються запаленням приносових пазух легкого або середнього ступеня тяжкості, обійтися без проколу.

Крім того, на сучасному етапі повсюдно в оториноларингологічну практику впроваджуються методи пластичної та косметичної хірургії. Це і реконструктивні операції у сфері носа, і корекція вроджених деформацій піднебіння і верхньої губи, і навіть запровадження ботоксу усунення патології голосових зв'язок тощо.

Словом, прогрес у цій галузі жодної хвилини не стоїть на місці. Вчені активно займаються модифікацією загальновідомих оперативних посібників та пропонують нові. На стадії доопрацювання знаходиться такий спосіб відновлення слуху, як стовбурозова імплантація. Вона має допомогти пацієнтам, у яких установка кохлеарних імплантатів не здатна забезпечити належного ефекту.