За етіологічним фактором (вид серологічного конфлікту):
а) за системою резус; б) за системою АВО; в) за антигенами інших систем.
За термінами виникнення клінічного синдрому:
а) внутрішньоутробно; б) постнатально.
За клініко – морфологічними формами захворювання:
а) внутрішньоутробна смерть плода із мацерацією; б) набрякла; в) жовтянична та г) анемічна форми.
За ступенем тяжкості:
а) легке; б) середньої тяжкості; в) тяжкий перебіг.
Ускладнення:
а) ДВС-синдром; б) гіпоглікемія; в) білірубінова енцефалопатія; г) синдром згущення жовчі; д) ураження печінки, міокарда, нирок.
Класифікація ГБН по МКБ х перегляду.
I Водянка плода, обумовлена ізоімунізації.
II Гемолітична хвороба плода та новонародженого внаслідок ізоімунізації (мається на увазі жовтянична та анемічна форми).
III Ядерна жовтяниця, обумовлена ізоімунізації.
Особливості перебігу окремих форм ГБН за резус-фактором.
Водянка плоду (набрякова форма ГБН).
Дана форма хвороби розвивається внаслідок тривалої дії великої кількості антитіл на незрілий плід у терміні 20-29 тижнів гестації.
Дія резус-антитіл на незрілі еритроцити плода призводить до їх внутрішньосудинного гемолізу з розвитком гіпербілірубінеміїі гемолітичної анемії. Непрямий білірубін, що утворюється, зв'язується з альбуміном і видаляється через плаценту, що і зумовлює відсутність жовтяниціта розвиток гіпопротеїнемії.
Внаслідок гіпопротеїнемії знижується онкотичний тиск у судинному руслі, відбувається транссудація рідкої частини крові з розвитком гіповолеміїі набряків.
Гемолітична анемія призводить до гемічної гіпоксії плодаз характерними метаболічними порушеннями, які зумовлюють підвищення проникності судин,розвиток крововиливів, геморагічного синдрому.
Гемічна гіпоксія також активізує екстрамедулярне кровотворення в печінці та селезінці, що проявляється гепатоспленомегалії.
Активізація кровотворення проявляється також появою в судинному руслі незрілих форм еритроцитів (ретикулоцитів, нормо- та еритробластів).
Гіповолемія, набряки, анемія та гемічна гіпоксія ведуть спочатку в централізації кровообігу,потім – до виснаження компенсаторних можливостей гемодинаміки та розвитку серцевої недостатності.
Клініка водянки плоду. Дитина народжується із вираженими загальними набряками та збільшеним у розмірі животом (внаслідок асциту, гепатоспленомегалії). При значній масі тіла є ознаки морфо-функціональної незрілості. Виявляються симптоми пригнічення центральної нервової системи (адинамія, атонія, арефлексія). Характерні різка блідість, геморагічні прояви. Кордони відносної серцевої тупості розширено, часто спостерігаються ознаки гострої серцевої недостатності. Дихальні розлади у цих хворих обумовлені гіпоплазією легені, яка була внутрішньоутробно підібгана збільшеною печінкою і часто розвивається внаслідок незрілості легень БГМ.
Дані лабораторних досліджень.
1. У загальному аналізі крові - анемія (рівень гемоглобіну зазвичай становить 50-70г/л; вміст еритроцитів - 1-2 х 1-12/л; ретикулоцитоз до 150% 0; нормобластоз).
2. У біохімічному аналізі крові – гіпопротеїнемія (о. білок нижче 40 – 45г/л).
3. У коагулограмі – низький рівень прокоагулянтів.
Гемолітична хвороба плода та новонародженого (жовтянична та набрякла форми).
Розвивається внаслідок попадання антитіл до плода після 29 тижнів внутрішньоутробного розвитку та/або під час пологів. Від того, коли і в якій кількості антитіла проникли до плода або дитини, залежатиме і форма хвороби: вроджена або постнатальна, жовтянична або анемічна.
Жовтянична форманайпоширеніша форма ГБН (у 90% випадків). Основна клінічна ознака – це рання поява жовтяниці.
При уродженоюформі жовтяниця виявляється вже при народженні, при позаутробноюз'являється у перші години чи добу життя. Чим раніше з'являється жовтяниця, тим важче протікає ГБН. Максимальної виразності жовтяниця сягає 2 – 4 дні життя.
У хворих відзначаються також помірне збільшення печінки та селезінки, помірна анемія, пастозність тканин.
Анемічна формазустрічається менш ніж у 5% хворих на ГБН. При резус-конфлікті вона є наслідком тривалого надходження до плоду невеликої кількості антитіл на тлі індивідуальних особливостей кровотворної системи плода (зниження регенераторних можливостей). Виявляється блідістю шкіри та слизових (анемія від народження), нерізкою гепатоспленомегалією, може вислуховуватись систолічний шум. Жовтяниця відсутня чи незначна.
Ядерна жовтяниця - Пошкодження ядер основи мозку непрямим білірубіном. Є грізним ускладненням ГБН. Перші прояви ураження мозку білірубіном відзначаються зазвичай на 3 – 4 добу життя, коли вміст непрямого білірубіну у сироватці крові досягає максимальних цифр (у доношених новонароджених – понад 400 мкмоль/л). Чутливість клітин мозку до токсичної дії білірубіну у недоношених, незрілих новонароджених, дітей, які перенесли асфіксію, родову травму, РДС та інші тяжкі стани набагато вищі і ознаки білірубінової інтоксикації можуть з'являтися у них при меншому рівні білірубіну.
Виділяють 4 фази перебігу ядерної жовтяниці:
1) поява ознак білірубінової інтоксикації- млявості, гіпотонії, гіпорефлексії, патологічного позіхання, зригування, блювання, зниження активності ссання, монотонного крику.
2) Поява класичних ознак ядерної жовтяниці(через 3 – 4 дні) Характерні тривалі апное, брадикардія, адинамія, арефлексія, що швидко змінюються спастичною стадією (з'являється опістотонус, ригідність потиличних м'язів, спастичні «негнучі» кінцівки, кисті стиснуті в кулачки). Періодично відзначається збудження, «мозковий» крик, симптом «західного сонця», судоми.
3) Період уявного благополуччя(На 3 - 4 тижнях життя). Відбувається зворотний розвиток неврологічної симптоматики: зменшується спастичність, покращується рухова активність та вираженість безумовних рефлексів. Складається враження, що дитина одужує.
4) Період формування неврологічних ускладнень(На 3 - 5 місяцях життя). Виникають екстрапірамідні розлади, порушення моторики та слуху. Формуються:
· хореоатетоз;
· парези, паралічі;
· зниження слуху до глухоти;
· затримка психомоторного розвитку;
· дитячий церебральний параліч (переважно гіперкінетична форма)
Особливості клінічних проявів ГБН за АВО-системою.
1. Найчастіше розвивається при групі крові матері О(І) а дитини А(ІІ).
2. Захворювання розвивається частіше за першої вагітності.
3. ГБН АВО протікає легше, ніж при резус-конфлікті.
4. Набрякової та вродженої жовтяничної форм хвороби мало буває, т.к. антитіла до плоду проникають лише під час пологів.
5. Жовтяниця з'являється пізніше (на 2-3 дні життя), що зумовлено незрілістю рецепторів еритроцитів новонароджених до групових антиеритроцитарних антитіл.
6. Рідко буває збільшення печінки та селезінки.
7. Найчастіше, ніж при ГБН за резус-фактором, спостерігаються постнатальні анемічні форми хвороби з незначною жовтяницею та розвитком анемії на 2 – 3 тижнях життя.
8. Практично немає грізних ускладнень як ядерної жовтяниці, ДВС-синдрома.
Клінічна характеристика ступенів тяжкості ГБН.
Легка течіяставиться за рівня гемоглобіну при народженні понад 140г/л, білірубіну пуповинної крові менше 60 мкмоль/л. У динаміці хвороби відзначаються помірно виражені клініко-лабораторні дані, що потребують лише консервативного лікування. Ускладнення відсутні.
При середньотяжкому перебігужовтяниця з'являється в перші 5 годин життя при резус-конфлікті та в перші 11 годин життя при АВО-конфлікті. Рівень гемоглобіну при народженні менше 140г/л. Динаміка клініко-лабораторних даних потребує замінного переливання крові.
При тяжкому перебігувже при народженні відзначаються: виражена жовтяниця (білірубін пуповинної крові понад 85 мкмоль/л), тяжка анемія (гемоглобін менш 100г/л). Перебіг хвороби характеризується наявністю ознак білірубінової інтоксикації. Потрібно 2 і більше замінних переливань крові.
Діагностика ГБН.
Пренатальна діагностика:
1) ретельний збір акушерського анамнезу, виявлення жінок із груп ризику по ГБН (оцінити кількість вагітностей та інтервал між ними, чи мали місце переливання крові, пересадка органів, наявність ГБН у попередніх дітей, ускладнення справжньої вагітності);
2) визначення титру антитіл. Під час вагітності проводиться не менше 3-х разів: при постановці вагітної на облік, у 18 – 20 тижнів гестації та далі за показанням залежно від наявності та титру антитіл (при зростанні титру – щотижневий контроль);
3) амніоцентез (дослідження навколоплідних вод). Якщо титр антитіл 1:16 – 1: 32, то у 26 – 28 тижнів гестації досліджують оптичну щільність навколоплідних вод (підвищується), вміст глюкози, білка (підвищено) естрогенів (знижено).
4) УЗД плода та плаценти у терміні 20-22, 24-26, 30-32, 34-36 тижнів. Можна виявити набряклу форму ГБН (асцит, поза Будди), потовщення плаценти, гепатоспленомегалію.
Постнатальна діагностика:
1) виділення новонароджених групи ризику розвитку ГБН;
2) оцінка можливих клінічних проявів: (жовтуха та/або блідість шкірних покривів, набряки, гепатоспленомегалія, неврологічна симптоматика);
3) лабораторна діагностика:
· Визначення групи крові та резус-фактора у новонароджених, які народилися від матерів з Про (I) групою і Rh - негативною приналежністю крові;
· Біохімічний аналіз крові: визначення рівня білірубіну в пуповинній крові (більше 51-61 мкмоль/л), динаміка рівня білірубіну за його фракціями, визначення погодинного приросту білірубіну (більше 6 - 8 мкмоль/л), визначення рівня глікемії;
· загальний аналіз крові: відзначається зниження гемоглобіну, еритроцитів, тромбоцитів, вміст ретикулоцитів більше 7 ‰, нормобластів більше 50%, помірний лейкоцитоз;
· імунологічні дослідження: пряма реакція Кумбса, Виявляє наявність комплексів антиген - антитіло. Досліджуваним матеріалом є еритроцити новонародженого, до яких додається антиглобулінова сироватка, яка сприяє аглютинації наявних комплексів. При груповий несумісності дана реакція позитивна у перші 2-3 дні, Rh-конфлікті - позитивна від народження; непряма реакція Кумбса,свідчить про наявність вільних блокуючих антитіл-IgG, для цього використовують сироватку матері або хворої дитини, куди додають еритроцити відомої антигенної структури (груповий та резус приналежності), потім через певний проміжок часу проводять відмивання еритроцитів з подальшим додаванням антиглобулінової сироватки. Реакція позитивна на 1-2 добу.
Гемолітична хвороба плода та новонародженого
Захворювання, яке обумовлене несумісністю крові матері та плода за різними антигенами, які є в крові новонародженого (успадковані від тата) і які відсутні в крові мами.
Найчастіше розвивається, якщо несумісна крові матері та плода за резус-антигеном (1 випадок на 200-250 пологів). Резус тіла за Вінером мають кілька типів - Rh0, Rh", Rh". За пропозицією Фішера-Рейса, типи резус-антигена стали позначати відповідно літерами D, Е і С. Зазвичай резус-конфлікт розвивається при несумісності Rh0, тобто (D)-антигену, за іншими типами - рідше. Причиною гемолітичної хвороби може бути і несумісність щодо антигенів системи АВО.
Антирезус-антитіла утворюються у 3-5% жінок з резус-негативною кров'ю при вагітності плодом з резус+кров'ю.
При першій вагітності рідше народжуються діти з резус-конфліктом, це частіше зустрічається при другій-третій. При несумісності АВО захворювання може розвинутись і за першої вагітності.
Гемолітична хвороба новонароджених може проявитися у таких випадках:
1. дитина гине під час внутрішньоутробного розвитку (на 20-30-й тижні);
2. народжується з універсальним набряком;
3. у формі важкої жовтяниці, що рано розвинулася, або
4. тяжкої анемії.
Зміни в організмі плода при ГМБ
Гіпербілірубінемія не робить великого впливу на стан плода тому що печінка матері функціонує на знешкодження білірубіну, що утворюється. Гіпербілірубінемія є небезпечною для новонародженого.
У плода з немолітичною хворобою виявляються водянка зі здуттям живота, підшкірний набряк, анемія з переважанням незрілих форм еритроцитів, асцит, збільшені печінка та селезінка, порожнини серця розширені, гідроторакм, у легенях – повнокров'я, у нирках – еритропоезі. Плацента набрякла, збільшена, часто до 50% розміру плода, жовтого кольору за рахунок пігментів, що виділяються нирками плода.
Гемолітична хвороба часто розвивається у новонародженого– у процесі народження в кровотік надходять материнські антитіла до перетину пуповини.
Після народження токсичний непрямий накопичується у тканинах новонародженого. У клітинах нервової системи порушено процеси клітинного дихання.
Можливі наступні варіанти проникнення антитіл через плаценту:
1. під час вагітності, що призводить до вроджених форм ГХН
2. під час пологів, що веде до розвитку післяпологової жовтяничної форми;
Щоб діагностувати ГМБ у новонародженого, відразу після народження у дитини беруть аналізи на визначення групи крові, резус-фактора, гемоглобіну, вміст білірубіну, кількість еритроцитів. У нормі гемоглобін становить 38,4 г/л, білірубін – 11,97-47,88 мкммоль/л, еритроцити – 6,0 10|2/л
Форми гемолітичної хвороби новонародженого
Гемолітична анемія- Найбільш легка форма. У новонародженого знижений рівень гемоглобіну, як і кількість еритроцитів. Шкірні покриви бліді, печінка та селезінка злегка збільшені. Вміст гемоглобіну та білірубіну – на нижній межі норми. Анемічна форма ГМБ виникає через вплив невеликої кількості резус-антитіл на доношений або майже доношений плід. Ізоімунізація плода відбувається частіше під час пологів. Основна ознака легкого ушкодження – анемія.
Гемолітична анемія у поєднанні з жовтяницею– зустрічається найчастіше, характеризується як тяжка форма захворювання.
Характеризується гіпер-або нормохромною анемією, жовтяницею та гепатоспленомегалією. Склоплідні води мають жовтяничне фарбування, як і первородне мастило, пуповина, плодові оболонки та пуповина. Вміст непрямого білірубіну більший за верхню межу норми на 10-20 мкммоль/л. Стан новонародженого тяжкий та погіршується. Якщо погодинний приріст білірубіну йде в 5-10 разів, то розвивається «ядерна жовтяниця», що говорить про поразку ЦНС. У разі може виникнути сліпота, глухота, розумова неповноцінність. Вміст гемоглобіну становить нижче за норму. Жовтянична форма виникає, якщо антитіла діють на зрілий плід нетривалий час. Нерідко приєднуються інфекційні ускладнення – пневмонія, респіраторний дистрес-синдром, омфаліт. Після 7 діб життя патогенна дія антитіл, що проникли в кров плода, припиняється.
Гемолітична анемія у поєднанні з жовтяницею та водянкою- Найважча форма захворювання. Новонароджені або народжуються мертвими, або вмирають у ранньому неонатальному періоді. Симптомами захворювання є: анемія, жовтяниця та загальний набряк (асцит, анасарка), виражена спленомегалія. Може розвивається геморагічний синдром. Проникнення антитіл матері через плаценту відбувається далеко не завжди, тяжкість ураження плода не завжди відповідає титру (концентрації) резус-антитіл у крові вагітної жінки.
Лікування ГМБ плоду
Проводять внутрішньоматкові гемотрансфузії під контролем ультразвуку після 18 тижнів вагітності. Внутрішньоутробне переливання крові дає шанс для виношування вагітності.
За технікою проведення гемотрансфузія поділяється на:
Внутрішньочеревну- проводять на термін до 22 тижнів вагітності,
або якщо внутрішньосудинне переливання неможливе. Проколюється черевна порожнина, стінка матки, черевна порожнина плода. Вводиться одногрупна та резус-негативна еритроцитні маси. Після абсорбції лімфатичною системою досягає судинної системи плода. Також виробляють забір налаїзів визначення групи крові, резус-фактора, каріотипу плоду, гемоглобін.
Внутрішньосудинну- Виконується кордоцентез. Відень пуповини проколюють біля входження плаценти, виробляють забір крові для аналізів (визначають гематокритічне число плода), вводять еритроцитну масу, знову виробляють забір крові на аналізи та для оцінки проведеної терапії. Переливання компонентів відбувається безпосередньо в кров плода, що рятує йому життя за сприятливого результату.
Л перебіг гемолітичної хвороби новонародженого
Найбільш ефективні такі методи:
1. замінне переливання кровіновонародженому, внаслідок якого виводиться резус-антитіла та білірубін. Наростання титру антитіл у матері під час вагітності до 1:16 та вище має насторожити неонатолога щодо ГМБ у новонародженого. Найбільш несприятливо, коли антитіла знижуються перед пологами, що свідчить, що вони перемістилися до плоду. Тяжку форму гемолітичної хвороби можна припускати за наявності жовтяничного фарбування шкіри, сироподібного мастила, посліду, навколоплідних вод, набряклості та збільшення печінки плода.
До факторів ризику білірубінової енцефалопатії належать:
o низька вага новонародженого - менше 1500 гр.
o Низький вміст загального білка менше 50 г/л - - гіпопротеїнемія
o Низький вміст глюкози – менше 2,2 ммоль/л - гіпоглікемія
o Низький вміст гемоглобіну – менше 140 г/л - анемія
o Внутрішньоутробне інфікування плода, поява жовтяниці у першу добу
Показання до замінного переливання крові:
o поява жовтяниці відразу після пологів або в перші години життя;
o швидкий погодинний приріст білірубіну в перші години життя 6,8 ммоль/л
o рівень гемоглобіну нижче 30 г/л.
Для замінного переливання крові використовують одногрупну або 0(1) групи резус-негативну еритроцитну масу та плазму [одногрупну або AB(IV)].
При конфлікті у системі AB0 еритроцитна маса має бути 0(1) групи, суспензована в плазмі AB(IV) групи. При несумісності крові з рідкісних факторів проводять індивідуальний підбір донорів.
У новонародженого виводять 40-50 мл крові та вводять стільки ж еритроцитної маси. При повторному замінному переливанні дози зменшують у 2 рази. Загальний об'єм еритроцитної маси становить 70 мл на 1 кг тіла дитини.
Замінне переливання крові є ефективним для видалення з організму новонародженого токсичних продуктів гемолізу, непрямого білірубіну, антитіл та недоокислених продуктів проміжного обміну. Можливі ускладнення: серцева недостатність, повітряна емболія, інфекція, анемія, геморагічний синдром.
2. Фототерапія- опромінення новонародженого за допомогою флюоресцентної лампи Фототерапія сприяє перетворенню вільного білірубіну в шкірі та капілярах на нетоксичні метаболіти (білівердин), що виділяються із сечею та жовчю плода. При цьому альбуміни втрачають здатність зв'язувати білірубін. Світло проникає у шкіру новонародженого на глибину до 2 см.
Показання до фототерапії:
o кон'югаційна жовтяниця (у доношених новонароджених) при непрямому білірубіні в сироватці до 170-188 мкмоль/л
o гемолітична хвороба новонародженого за резус-фактором та груповою несумісністю;
o стан після замінного переливання крові при тяжкій формі гемолітичної хвороби;
o профілактика у новонароджених із групи ризику розвитку гіпербілірубінемії (перинатальна гіпоксія, незрілі та недоношені новонароджені, порушення терморегуляції).
У новонароджених можуть розвинутись токсичні ефекти – еритема, диспенсія, опіки, гіпогідратація. Припиняється значення прямого білірубіну більше 85 мкмоль/л.
3. Терапія внутрішньовенними імуноглобулінами. Імуноглобуліни у високих дозах блокують Fс-рецептори, які беруть участь у цитотоксичній реакції антиген - антитіло і тим самим знижують гіпербілірубінемію.
Новонародженим внутрішньовенно вводять ІмБіо-імуноглобуліни у дозі 800 мг/кг на добу протягом 3 днів. Поєднують із фототерапією.
Доомплекс терапії ГМБ новонародженого- замінне переливання крові, фототерапія та внутрішньовенне введення імуноглобуліну – знижує частоту та тяжкість патології, покращує прогноз розвитку дітей.
Вважається, що після першої вагітності резус-позитивним плодом сенсибілізація відбувається у 10% резус-негативних жінок. При кожній наступній вагітності резус-позитивним плодом імунізується 10%.
З 1000 народжують у 170 буде резус-негативна кров. З них у 100 жінок дитина буде резус-позитивною.
При неухильному виконанні методики специфічної профілактики резус-сенсибілізації можна практично вирішити проблему резус-конфліктної вагітності.
Бережіть себе!
– внутрішньоутробний імунологічний конфлікт, зумовлений несумісністю крові плода та матері за низкою антигенів, що призводить до гемолізу еритроцитів дитини під впливом материнських антитіл, що долають плацентарний бар'єр. Гемолітична хвороба плода може протікати у набряковій, жовтяничній, анемічній формі і навіть призводити до внутрішньоутробної загибелі плода. У діагностиці проводиться дослідження навколоплідних вод (амніоцентез), пуповинної крові, білірубіну та гемоглобіну у новонародженого. Лікування гемолітичної хвороби плода потребує проведення фототерапії, внутрішньовенної інфузії розчинів, обмінного переливання крові.
Загальні відомості
Патогенетичну основу гемолітичної хвороби становлять процеси, спричинені імунологічною (антиген-антитіло) несумісністю крові плода та матері. У цьому випадку наявні в крові плоди антигени успадковуються від батька, а в крові матері відсутні. Найчастіше (1 випадок на 250 вагітностей) гемолітична хвороба плода розвивається при конфлікті за резус-фактором; також може виникнути при груповій несумісності крові та інших менш вивчених антигенів. Гемолітична хвороба плода у 3,5% випадків призводить до перинатальної смертності.
При гемолітичній хворобі плода під впливом материнських антитіл, що утворюються до антигенів плода та проникають через плаценту, у дитини розвивається гемоліз еритроцитів та пригнічення геміпоезу. Токсична дія продуктів розпаду еритроцитів на організм плода (новонародженого) призводить до розвитку анемії, збільшення білірубіну та бластних (незрілих) еритроцитів.
Причини гемолітичної хвороби плода
Імунологічний конфлікт, що призводить до гемолітичної хвороби плода, найчастіше розвивається при ізосерологічній несумісності крові за системою Резус (Rh), коли у матері є Rh-негативна кров, а у плода - Rh-позитивна. У такому разі він зветься резус-конфлікт. Ізоімунізація при цьому може відбуватися двома шляхами: ятрогенним (при сенсибілізації жінки переливаннями Rh(+) крові в минулому) або при плодово-материнському трансплацентарному перенесенні еритроцитів плода в материнський кровотік у процесі вагітності та пологів. У разі Rh-несумісності гемолітична хвороба плода рідко буває пов'язана з першою вагітністю; частіше розвивається від 2-ої чи 3-ї вагітності зі зростанням ризиків з кожною наступною гестацією.
Іншою можливою причиною гемолоїтичної хвороби служить несумісність крові плода та матері за системою АВ0, тобто при групі крові матері 0 (I), а у плода будь-який інший. При цьому антигени А і В від плода проникають через плаценту в материнський кровотік і викликають вироблення імунних α- і β-антитіл з подальшим конфліктом «антиген-антитіло». Гемолітична хвороба плода при АВО-несумісності має легший перебіг, ніж при Rh-несумісності. При АВ0-несумісності гемолітична хвороба плода може розвинутися вже протягом першої вагітності.
У відносно поодиноких випадках гемолітична хвороба плода може бути пов'язана з імунологічними конфліктами по системах Даффі, Келл, MNSs, Кідд, Лютеран та ін або антигенам P, S, N, М.
Прояви гемолітичної хвороби плода
У вагітних специфічної картини патології немає; іноді наростання внутрішньоутробних реакцій може викликати у жінки симптомокомлекс, подібний до гестозу. Гемолітична хвороба плода може виявлятися такими варіантами: внутрішньоутробною загибеллю плода в період із 20 по 30 тиждень вагітності; набряклій, жовтяничній або анемічній формах. Загальними проявами, характерними для всіх форм гемолітичної хвороби плода, є наявність нормохромної анемії зі збільшенням у крові еритробластів, гепатомегалії та спленомегалії.
При набряку гемолітичної хвороби у плода збільшуються розміри селезінки, печінки, серця, залоз, наростає гіпоальбумінемія. Ці зміни супроводжуються вираженим набряком підшкірно-жирової клітковини, асцитом, перикардитом, плевритом, збільшенням маси дитини в 2 рази порівняно з нормою. При набряку гемолітичної хвороби плода відзначається різко виражена анемія (Er -1-1,5 x 1012/л, Нb 35-50 г/л), еритробластемія, збільшення і набряклість плаценти. Тяжкі порушення обміну можуть викликати внутрішньоутробну загибель плода або смерть дитини незабаром після пологів. Набряклу форму гемолітичної хвороби плода відрізняє вкрай тяжкий перебіг, що в більшості випадків призводить до летального результату.
При жовтяничному варіанті гемолітичної хвороби плода дитина частіше народжується від термінових пологів, доношених, частіше з нормальним кольором шкіри. У цьому випадку гемолітична хвороба плода проявляється через кілька годин після народження – у дитини стрімко наростає жовтяничне забарвлення шкіри; рідше жовтяниця буває вродженою. У новонароджених з жовтяничною формою гемолітичної хвороби збільшено селезінку, печінку, лімфовузли, іноді серце, відзначається інтенсивний приріст непрямого білірубіну в крові.
Гіпербілірубінемія небезпечна можливістю пошкодження гепатоцитів, кардіоміоцитів, нефронів, нейронів із розвитком білірубінової енцефалопатії. При ядерній жовтяниці (білірубінової інтоксикації) дитина млява, погано смокче, часто зригує, у неї розвивається гіпорефлексія, блювання, судоми. Критичний рівень непрямого білірубіну, небезпечний щодо ураження ЦНС, - понад 306-340 мкмоль/л у доношених і 170-204 мкмоль/л у недоношених. Наслідком білірубінової енцефалопатії може бути загибель дитини або подальше відставання у психічному розвитку.
При анемічній формі гемолітичної хвороби шкідливий вплив на плід, як правило, невеликий. На перший план виходять анемія, блідість шкіри, гепатомегалія та спленомегалія. Тяжкість проявів гемолітичної хвороби плода визначається титром антитіл у вагітної та ступенем зрілості новонародженого: тяжче захворювання протікає у недоношених дітей.
Діагностика гемолітичної хвороби плода
Враховуючи те, що гемолітична хвороба часто супроводжується гіпоксією, проводиться кардіотографія з оцінкою серцевої діяльності плода. У разі отримання даних за гемолітичну хворобу плода потрібне проведення інвазивних досліджень – кордоцентезу та амніоцентезу під контролем УЗД. При народженні дитини відразу визначається її резус та групова приналежність, досліджується вміст Hb та білірубіну в пуповинній крові.
Лікування гемолітичної хвороби плода
Лікувальними завданнями при гемолітичній хворобі плоду служать швидке виведення з крові дитини токсичних факторів гемолізу - непрямого білірубіну та антитіл, а також підвищення функцій систем і органів, що страждають. Вибір способу розродження жінок із ізоімунізації визначається станом плода, терміном вагітності, підготовленістю пологових шляхів. У разі відсутності даних за важку форму гемолітичної хвороби плода, на терміні вагітності понад 36 тижнів, шийці матки зрілості можливі природні пологи. При тяжкому стані плода краще кесарів розтин за 2-3 тижні до очікуваного терміну.
У новонароджених із гемолітичною хворобою плода щодня контролюється показники Hb, Ht, білірубіну. При необхідності проводиться корекція анемії еритроцитарною масою, інфузійна дезінтоксикаційна терапія. Важливою складовою лікування гемолітичної хвороби плода є фототерапія, що сприяє руйнуванню непрямого білірубіну в шкірі дитини. Світлолікування проводиться в імпульсному або безперервному режимі за допомогою ламп денного або синього світла.
При більш тяжких проявах гемолітичної хвороби плода показано проведення краплинного внутрішньошлункового введення рідини та замінного переливання крові. При гемолітичній хворобі плода, обумовленої Rh-конфліктом, при замінному переливанні використовується одногрупна Rh(-) кров. У разі несумісності ABO переливається еритроцитна маса 0(I) групи відповідно до Rh-приналежності новонародженого і одногрупна плазма. Розвиток набряку легень та вираженої дихальної недостатності вимагає проведення ШВЛ; наявність асциту диктує необхідність виконання лапароцентезу під УЗД-контролем.
Профілактика гемолітичної хвороби плода
Полягає у попередженні Rh-імунізації жінок – уважному переливанні крові з урахуванням Rh-приналежності. Жінкам з Rh(-) кров'ю категорично не рекомендується переривання вагітності, що настала вперше. Методом специфічної профілактики Rh-конфлікту у жінок з Rh(-) кров'ю служить введення імуноглобуліну антирезус Rho людини після абортів, пологів Rh(+) плодом, позаматкової вагітності, а також після інвазивної пренатальної діагностики - біопсії хоріону, амніоцентезу, коремії.
Гемолітична хвороба новонароджених (інша назва еритробластозу) виникає на тлі несумісності материнської крові з кров'ю плода за низкою факторів. Захворювання дуже серйозне, оскільки розвивається найчастіше ще у внутрішньоутробний період і може набувати різних форм, але результат занедбаного стану один - гемоліз еритроцитів та загибель плода (або новонародженого).
Гемоліз еритроцитів – це руйнування мембрани червоних кров'яних клітин із викидом гемоглобіну в плазму. Сам собою це процес нормальний, оскільки після 120 діб закінчує життєвий цикл еритроцита. Однак, якщо за певних обставин відбувається патологічне руйнування, збивається весь механізм роботи кровоносної системи. Звільнений гемоглобін у великій кількості при попаданні в плазму є отрутою, оскільки перевантажує організм високим вмістом білірубіну, заліза тощо. Крім того, він призводить до розвитку анемії.
Якщо білірубіну в токсичній формі вивільняється занадто багато, страждають органи, що беруть участь у його перетворенні та виведенні
Вільний білірубін з крові потрапляє до печінки, де відбувається його кон'югація, іншими словами, знешкодження. Але коли його багато, печінка просто не встигає переробляти велику кількість. В результаті нейротоксична форма цього особливого пігменту кочує від одного органу до іншого, сповільнюючи окислювальні процеси та викликаючи руйнівні зміни в тканинах та органах на клітинному рівні аж до їхнього знищення.
При концентрації вище 340 мкмоль/л, білірубін проходить через гематоенцефалічний бар'єр, змінюючи мозкові структури. Недоношеним дітям достатньо концентрації 200 мкмоль/л. Так розвивається білірубінова енцефалопатія, що отруює мозок і веде до подальшої інвалідизації.
Також хвороби притаманне так зване екстрамедулярне кровотворення – процеси, при яких кров утворюється не в тканинах кісткового мозку, а в інших органах: печінці, селезінці, лімфовузлах. Через це відбувається збільшення вищезгаданих органів, одночасно з нестачею таких важливих мікроелементів, як цинк, кобальт, залізо та мідь. Еритроцитарні продукти розпаду «осідають» у клітинах підшлункової залози, нирок та інших органів.
Причини розвитку гемолізу
Виною прогресування гемолітичної хвороби новонароджених, як правило, стає несумісність крові мами та малюка за резус-фактором або через ABO-конфлікт. Але навіть із такими сформованими генетичними комбінаціями (суть проблеми ми зараз докладно розглянемо) гемоліз еритроцитів відбувається лише у 6 випадках зі 100. Це означає, що є сенс боротися життя дитини, і ефективні методи лікування існують. Поговоримо детальніше про поширені несумісності крові.
Конфлікт за системою ABO
Як відомо, за системою ABO існує 4 комбінації, що становлять 4 групи крові. Так от, якщо у матері O(I) група крові, а у майбутньої дитини II або III, можливий імуноконфлікт «антиген-антитіло». Хоча прийнято вважати, що «ворожнеча» за системою ABO трапляється частіше за резус-конфлікт, гемолітична хвороба новонароджених у цьому випадку проходить набагато легше, а іноді ледве помітна, так що її не завжди діагностують.
Резусний конфлікт
Резус-фактор може бути або позитивним або негативним, і позначається відповідно Rh + і Rh-. Наявність або відсутність цього фактора (такого собі антигену D на поверхні еритроцитів) ніяк не впливає на здоров'я його власника і саме життя, за винятком єдиної ситуації: якщо йдеться не про жінку з негативним резусом, яка одружилася і бажає мати дітей від резус-позитивного батька. Тоді зростає ризик ускладнених вагітностей та виношування плода.
Резус-конфлікт поводиться, коли в жінки кров Rh-негативна, а в її майбутньої дитини Rh-позитивна. Звідки ж така ворожнеча? У момент попадання резус-позитивної крові плода в кров'яне русло матері з негативним резусом, імунна система жінки подає сигнал тривоги про вторгнення «чужинців», оскільки її організм не знайомий із білком системи резус. Виробляються антитіла, спрямовані на знищення «ворога», яким виявляється кров власної дитини!
Перша вагітність зазвичай проходить без складнощів, оскільки імунна система мами ще не сенсибілізована і антитіла виробляються в малій кількості. Але є ситуації, де ризик резус-конфлікту високий. До них відносяться:
- другі та наступні пологи (з кожним разом ризик конфлікту збільшується);
- позаматкова вагітність;
- перша вагітність закінчилася викиднем чи абортом;
- переливання раніше Rh-позитивної крові, причому термін давності не відіграє жодної ролі.
Бувають ситуації, коли мати та дитина стають «кровними ворогами»
Втішає те, що 85% людей білої раси мають позитивний резус.
Характер захворювання та симптоматика
Існує кілька форм перебігу гемолітичної хвороби новонароджених:
- Анемічна. Найбільш сприятлива щодо тяжкості захворювання, оскільки має мінімальну шкідливу дію на плід. Анемія, зазвичай, діагностується не відразу, лише на 15-20 день після народження. Бліднуть шкірні покриви, підвищений рівень незв'язаного білірубіну, але загалом стан дитини задовільний і добре піддається лікуванню.
- Набрякла. Найважчий варіант перебігу хвороби, що зустрічається у 2% випадків. Розвиток починається ще в утробі матері та часто закінчується загибеллю дитини. Якщо йому вдається вижити, стан дуже тяжкий: анемія різко виражена, межі серця, селезінки, печінки та інших органів збільшено, є дефіцит альбуміну. Маса тіла новонародженого вдвічі перевищує показники норми. Підшкірно-жирова клітковина набрякла, дитина нерідко народжується з плевритом, перикардитом, асцитом.
- Жовтянична. Виникає на тлі білірубінової інтоксикації та характеризується насиченим жовтяничним відтінком шкіри, який видно відразу при народженні або через 24 години. Після того, як швидко проявилася жовтяниця, судять про тяжкість захворювання. Народження немовляти найчастіше походить від передчасних пологів. У разі формування ядерної жовтяниці спостерігаються судоми, блювання, часті відрижки, новонароджений млявий, погано розвинений смоктальний рефлекс. При білірубіновій енцефалопатії страждає на ЦНС, що згодом відбивається на психічному розвитку малюка.
Діагностика
При постановці вагітної жінки на облік насамперед визначається її група крові та резус-фактор. Майбутні матусі з негативним резусом знаходяться під особливою увагою акушерів. Таке саме обстеження проходить майбутній батько. У жінки докладно запитують про попередні вагітності, як вони протікали, чи були викидні, переривання вагітності тощо.
Вагітній жінці обов'язково потрібно вчасно обстежитись і здавати необхідні аналізи
У Rh-негативних матусь щонайменше тричі за період вагітності беруть кров на визначення титру протирезусних антитіл. Якщо є підозра на імуноконфлікт, проводять амніоцентез (метод дослідження навколоплідних вод), завдяки якому отримують дані про оптичну щільність білірубіну плода, та концентрацію інших елементів. Іноді вдаються до кордоцентезу.
Проводячи УЗД-обстеження, особливу увагу звертають на можливе потовщення плаценти, швидкість її зростання, наявність багатоводдя, асциту, розширення меж печінки та селезінки. Все це в сукупності може вказувати на набряклість плаценти та розвиток гемолітичної хвороби. А проведення кардіотокографії дозволяє оцінити серцеву діяльність та виявити можливу гіпоксію.
Після народження діагностика захворювання ґрунтується на видимих проявах (жовтушність покривів, анемічні стани) та на даних результатах аналізів у динаміці. Наприклад, оцінюють вміст білірубіну та гемоглобіну в пуповинній крові, наявність (або відсутність) еритробластів.
Лікування
Основною метою при гемолітичних проявах є антитоксична терапія, тобто виведення з організму малюка токсичних речовин, зокрема вільного білірубіну.
Дуже ефективна фототерапія. Метод заснований на спостереженнях, згідно з якими під дією денного світла жовтяничність шкіри (ознака гіпербілірубінемії) значно зменшується за рахунок розпаду та виведення некон'югованого білірубіну.
Для проведення процедури використовують люмінесцентні лампи із синім, білим та синьо-білим світлом. Призначаючи сеанси фототерапії, враховують не лише білірубіновий рівень, а й масу тіла, а також вік новонародженого. Під час сеансу малюк знаходиться або у спеціальному ліжечку з обігрівом, або в інкубаторі. Кожні 8-12 годин проводиться забір крові для лабораторного контролю білірубіну.
Після початку широкого застосування фототерапії необхідність замінного переливання крові зменшилася на 40%, скоротився час виходжування діток з жовтяничкою, та й ускладнень стало на порядок менше.
Лікування включає нормалізацію роботи печінки за рахунок введення вітамінів групи B, E, C, кокарбоксилази. Вони покращують процеси метаболізму. Жовчогінні препарати допомагають боротися зі згущенням жовчі, а очисні клізми та застосування активованого вугілля уповільнює абсорбцію білірубіну в кишечнику. Проводиться загальна дезінтоксикаційна інфузійна терапія.
Фототерапія – дуже ефективний метод у боротьбі з жовтяницею новонароджених
У важких ситуаціях (розвиток анемії) лікування проводиться оперативно за допомогою замінного переливання крові або її складових, наприклад, еритроцитарної маси. У цьому враховується Rh-приналежність плода.
Чи можна годувати грудьми?
Раніше годування груддю дітей за наявності резус-конфлікту чи гемолітичної хвороби було під забороною, пізніше дитину до грудей дозволили прикладати лише через 2 тижні після народження. Вважалося, що протирезусні антитіла, що містяться в молоці, здатні нашкодити дитині. Тепер же доведено, що вони, потрапляючи до шлункового тракту, зазнають руйнування під дією соляної кислоти та ферментів, тому потрапити в кровотік, а отже й нашкодити, не можуть.
Прогнози
Складно сказати, як гемолітичні прояви вплинуть надалі на дитину, все залежить від тяжкості розвитку хвороби. У найнесприятливіших випадках спостерігається наступна затримка у розвитку, ДЦП у різних проявах. У ситуаціях простіше страждає гепатобіліарна система внаслідок високого навантаження на неї, малюк схильний до алергій, особливих реакцій на вакцинацію, можливий розвиток косоокості, проблеми зі слухом.
Профілактика
Профілактичні заходи можна поділити на два етапи.
Коли жінка не сенсибілізована
Тобто її Rh-негативна кров раніше не зустрічалася з Rh-позитивними антигенами. Така матуся має з трепетом ставитись до своєї першої вагітності, тому що у неї найвищі шанси на сприятливий результат. Їй настійно не рекомендується робити аборти та переливати кров. У третьому триместрі робиться кілька разів аналіз крові виявлення антитіл.
Коли жінка сенсибілізована
Протягом перших 24 годин після перших пологів та появи на світ Rh-позитивного малюка вводиться імуноглобулін, мета якого запобігти формуванню Rh-антитіл у крові матері. Подібна процедура робиться також після:
- позаматкової вагітності;
- абортів;
- трансфузії Rh-позитивної крові;
- специфічної діагностики у плода: амніоцентезу, біопсії хоріону, кордоцентезу.
Ще один варіант профілактики – специфічна гіпосенсибілізація. Суть її в наступному: клапоть шкіри від чоловіка (Rh+) пересідає дружині (з Rh-) і тоді антитіла «перемикають» свою увагу на трансплантат, тим самим знижуючи ймовірність гемолізу еритроцитів плода.
Як бачимо, гемолітична хвороба має серйозні наслідки. З цієї причини жінці з Rh-негативною кров'ю дуже важливо пам'ятати про свій резус-статус і відповідально підходити до питань материнства та виношування дитини. Якщо акушер-гінеколог каже, що потрібно здати додаткові аналізи, краще це зробити, щоб ситуація не вийшла з-під контролю. Не менш важливим є своєчасне лікування. Тоді ризик розвитку гемолізу еритроцитів з усіма наслідками, що звідси випливають, буде зведений до мінімуму.
Гемолітична хвороба новонародженого пов'язана з імунологічним конфліктом матері та плода. Можливий він тоді, коли кров мами та її малюка не збігається за деякими параметрами.
Причини резус-конфлікту та конфлікту щодо групи крові
Вагітна жінка не має того антигену в крові, який має її плод (це може бути певний антиген групи крові або резус-антиген D). Дитина одержує цей антиген від батька. Так, наприклад, відбувається в тому випадку, якщо резус-негативна вагітна (що не має резус-антигена D) виношує резус-позитивну дитину (він має резус-антиген D, отриманий від батька), або у разі народження у мами з І групою крові дитини з ІІ чи ІІІ групою. Це найчастіші варіанти конфлікту. Але існують і більш рідкісні, коли дитина успадковує від батька інші антигени еритроцитів (кожен має свою назву і викликає свої особливості перебігу захворювання). Організм майбутньої мами починає виробляти спеціальні білки-антитіла проти того антигену, який є у плода та відсутній у самої жінки. Антитіла можуть почати вироблятися рано ще під час вагітності, а можуть з'явитися практично в процесі пологів, Ці антитіла можуть проникати через плаценту до дитини. Чим менший термін вагітності, при якому почали вироблятися антитіла, тим більше їх накопичується і тим ймовірніше важке захворювання малюка. Оскільки групові та резус-антигени знаходяться в еритроцитах, то і наслідки конфлікту відбиваються на них. Результат такої розбіжності - гемоліз, або руйнування еритроцитів у плода або малюка, що вже народився, під дією материнських антитіл. Звідси і назва – гемолітична хвороба.
Що відбувається в організмі плода чи новонародженого?
Наслідки руйнування еритроцитів (клітин «червоної» крові) полягають у розвитку (частіше – повільному, поступовому, але іноді – надзвичайно швидкому) анемії у дитини – у зниженні кількості гемоглобіну, а також у появі жовтяниці. При тяжкому перебігу захворювання малюк може народитися з жовтяничним кольором шкіри або дуже блідим, набряклим, але ці випадки рідкісні. У переважної більшості дітей гемолітичну хворобу дозволяє запідозрити надто яскрава або рано почалася жовтяниця. Потрібно зазначити, що шкіра у багатьох абсолютно здорових новонароджених приблизно на третю добу життя починає набувати жовтого відтінку. І цьому є фізіологічне пояснення: печінка малюка ще не зовсім зріла, вона повільно переробляє пігмент, який називають білірубіном (а саме він обумовлює жовтизну шкіри). Його особливість полягає у здатності накопичуватись у тих тканинах організму, які містять жир. Таким чином, ідеальне місце накопичення білірубіну – підшкірна жирова клітковина. Яскравість жовтяничного відтінку залежить кількості цього пігменту в організмі новонародженого.
Фізіологічна жовтяниця ніколи не проявляється рано і проходить без лікування приблизно до 8-10-ї доби життя доношеної дитини. Рівень білірубіну при ній не перевищує значення 220-250 мкмоль/л, частіше буває навіть менше вказаних цифр. Стан дитини при фізіологічній жовтяниці не страждає.
У разі гемолітичної хвороби білірубіну утворюється так багато, що незріла печінка малюка не здатна швидко його утилізувати. При гемолітичній хворобі відбувається підвищений розпад «червоних» клітин, у крові накопичується продукт перетворення гемоглобіну – пігмент білірубін. Звідси і поєднання при гемолітичній хворобі анемії та жовтяниці.
Жовтяниця при гемолітичній хворобі виникає рано (можливо, навіть у першу добу життя дитини) та зберігається протягом тривалого часу. Характерно збільшення печінки та селезінки, Колір шкіри дитини – яскраво-жовтий, можуть бути фарбовані склери – білки очей. Якщо є анемія, малюк виглядає блідим, і жовтяниця може здаватися не такою яскравою.
Жовтяниця також може бути проявом інших захворювань новонародженого, наприклад вроджених вад печінки, жовчовивідних ходів або внутрішньоутробної інфекції - гепатиту. Це одна з найчастіших ознак неблагополуччя дітей. Тому тільки лікар може напевно віднести той чи інший випадок жовтяниці новонародженого до норми чи патології.
Антигени та антитіла
Наявність певних антигенів обумовлює те, яку групу крові матиме людина. Так, якщо немає антигенів А та В в еритроцитах – у людини I група крові. Є антиген А - він матиме II групу, В - III, а при антигенах А і одночасно - IV.
Існує рівновага між вмістом антигенів в еритроцитах та вмістом інших особливих білків (антитіл) у рідкій частині крові – плазмі. Позначаються антитіла літерами α та β. Однойменні антигени та антитіла (наприклад, антигени А та антитіла α) не повинні бути присутніми в крові однієї й тієї ж людини, оскільки вони починають взаємодіяти один з одним, зрештою руйнуючи еритроцити. Ось чому людина, наприклад, з III групою крові в еритроцитах є антиген В, а в плазмі крові - антитіла α. Тоді еритроцити стійкі та можуть виконувати свою основну функцію – переносити кисень до тканин.
Крім згаданих вище групових антигенів (тобто обумовлюють належність до певної групи крові) в еритроцитах існує ще багато інших антигенів. Комбінація їх кожного індивідуума може бути унікальна. Найбільш відомий резус-антиген (так званий резус-фактор). Усі люди діляться на резус-позитивних (у тому еритроцитах є резус-антиген, позначений як резус-антиген D) і резус-отрицательных (цього антигену які мають). Перших – більшість. У їхній крові, звичайно, не повинно бути антирезусних антитіл (за аналогією з антитілами при групах крові), інакше відбудеться руйнування еритроцитів.
Як оцінити ймовірність виникнення гемолітичної хвороби?
Найважливіше – своєчасне спостереження вагітної у жіночій консультації. Саме на цій стадії можна провести цілу низку досліджень, що підтверджують або виключають резус-конфлікт. Найвідоміше дослідження – виявлення у крові вагітної антитіл проти еритроцитів плода. Їх збільшення з терміном вагітності або, ще гірше, хвилеподібна зміна рівня (то високий, то низький або зовсім не визначається) дозволяє підозрювати більш серйозний прогноз для дитини і змушує змінити тактику обстеження та лікування майбутньої мами. Крім того, використовуються методи ультразвукової діагностики стану плода та плаценти, отримання зразка навколоплідних вод, проведення аналізу крові плода, отриманої з пуповини тощо.
Прояви гемолітичної хвороби
Як правило, конфлікт щодо групи крові протікає для малюка досить легко.
При резус-конфлікті спостерігається більша кількість випадків, при яких виражені прояви та потрібне лікування. Крім того, внутрішньоутробний початок хвороби, коли вже при народженні дитина має певні її ознаки – прерогатива резус-конфлікту.
Якщо хвороба почалася ще всередині утроби матері, то малюк, як правило, недоношений може народитися з набряками, вираженою анемією. Якщо ж конфлікт проявляється у дитини лише після народження (не було ознак внутрішньоутробного страждання), то він зумовлює виникнення вже згаданих анемії та жовтяниці. Жовтяниця все-таки є найчастішою ознакою конфлікту. Якщо вона дуже виражена (і відповідно рівень білірубіну патологічно високий), є ризик ураження центральної нервової системи дитини.
Як було зазначено вище, білірубін здатний накопичуватися в тканинах організму, містять жир. Добре, якщо це підшкірна клітковина. Гірше, коли білірубіну в крові так багато, що він починає проникати у певні структури головного мозку (насамперед – у так звані «підкіркові ядра»), оскільки вони також містять жирові включення. У нормі при невеликому рівні циркулюючого у крові білірубіну цього немає.
Для кожної дитини критичний рівень білірубіну, вище за який можна прогнозувати неврологічні розлади, індивідуальний. У групі підвищеного ризику перебувають ті немовлята, які мають жовтяниця (зокрема - як прояв гемолітичної хвороби) розвинулася на несприятливому тлі. Наприклад, вони народилися недоношеними або відчували ще у внутрішньоутробному періоді дефіцит кисню, не одразу самостійно задихали після народження, що вимагало проведення реанімаційних заходів, було охолоджено тощо. Цих факторів досить багато, і педіатри враховують їх при вирішенні питання про тактику лікування та прогнозування результатів.
Можливі наслідки гемолітичної хвороби
Внаслідок дії білірубіну на центральну нервову систему (на «підкіркові ядра») може виникнути «ядерна жовтяниця» - стан, оборотний при правильному лікуванні лише на самому початку. Якщо все ж таки поразка мозку відбулася, то через кілька тижнів розвиваються явні віддалені наслідки, коли відзначають відставання в психомоторному розвитку дитини, часткову або повну втрату зору або слуху, виникнення у малюка повторних судом або нав'язливих рухів. І повернути такій дитині повноцінне здоров'я не можна.
Необхідно відзначити, що такий несприятливий перебіг захворювання з явними наслідками зустрічається вкрай рідко, тільки при поєднанні внутрішньоутробного процесу значного руйнування еритроцитів і, як наслідок, швидкого підйому рівня білірубіну у новонародженого. Потенційно небезпечним для доношених дітей вважається рівень білірубіну, що перевищує 340 мкмоль/л.
Менш виражені наслідки стосуються ризику розвитку анемії на першому році життя у дитини, яка перенесла гемолітичну хворобу. Знижена кількість гемоглобіну при анемії обумовлює недостатнє надходження кисню до органів малюка, що небажано для організму, що росте. Як наслідок, дитина може виглядати блідою, швидко втомлюється, схильний до більшого ризику захворіти, наприклад на респіраторну інфекцію.
Сучасний рівень розвитку медицини, правильна діагностична та лікувальна тактика дозволяють уникнути виражених наслідків гемолітичної хвороби новонароджених. Переважна більшість випадків захворювання має сприятливий перебіг.
Хто входить до групи ризику?
Захворювання може виникнути у плодів та новонароджених, якщо їх мами резус-негативні або мають І групу крові.
Розглянемо спочатку варіант конфлікту групи крові. Закони наслідування передбачають можливість народження у жінки з І групою крові дитини з ІІ або ІІІ групою. Саме в цьому випадку може виникнути несумісність за груповим фактором. Але «може» не означає «повинна». Зовсім не кожен випадок наведеного потенційно несприятливого поєднання груп крові мами та дитини призведе до небажаних наслідків. У принципі стовідсотковий прогноз, чи виникне такий конфлікт, дати досить складно. Необхідно враховувати інші чинники. Найпростіший, мабуть, це групова приналежність крові батька дитини. Якщо тато має І групу крові, то зрозуміло, що гемолітична хвороба новонародженого за груповим фактором їхньому малюкові не загрожує. Адже якщо мама та тато мають І групу крові, то і їх малюк буде з І групою. Будь-яка інша групова приналежність крові батька таїть у собі потенційну небезпеку.
У разі резус-несумісності (мама - резус-негативна, а дитина - резус-позитивний) захворювання може виникнути, якщо дана вагітність у мами повторна і народженню цього резус-позитивного малюка передували пологи або випадки іншого результату вагітності (наприклад, аборти, викидні, замерла вагітність). Тобто значимий сам факт наявності в житті жінки попередньої вагітності, під час якої вже могли утворитися антитіла. Під час наступної вагітності антитіл стає більше – вони накопичуються. Але не треба думати, що доля мати гемолітичну хворобу чекає на кожну дитину резус-негативної мами. Занадто багато факторів робить свій внесок у можливість реалізації цього захворювання. Варто згадати хоча б можливість прогнозування резус-приналежності майбутньої дитини. Якщо і мама, і тато - резус-негативні, хвороба малюку не страшна, адже він обов'язково буде теж резус-негативним. Малюк з резус-негативною кров'ю у такої ж по резусу мами може народитися і у разі резус-позитивного батька. У цьому випадку тато, будучи резус-позитивним, не передає йому у спадок резус-антиген D: за законами успадкування ознак це цілком можливо.
Тому можна тільки гадати, чи буде майбутня дитина резус-позитивною, отримавши від тата резус-антиген D, або резус-негативною, не отримавши відповідний антиген.
В даний час є можливість визначити ймовірність народження резус-позитивної або резус-негативної дитини у сімейної пари, де жінка - резус-негативна, а чоловік - резус-позитивний. Необхідний детальний аналіз по резус-фактору зазвичай проводиться у спеціальних лабораторіях (наприклад, при станціях переливання крові).
Необхідні обстеження
У разі пологів у резус-негативної жінки або жінки з І групою крові з вени пуповини забирають невелику кількість крові на аналізи. В результаті визначають групу та резус крові у дитини, а також рівень білірубіну у пуповинній крові. При необхідності в подальшому можуть бути призначені повторне дослідження рівня білірубіну, а також загальний аналіз крові (він дозволяє діагностувати анемію). на дві доби. Але трапляються випадки, коли контроль потрібно кілька разів протягом одного дня.
Якщо є підозра на гемолітичну хворобу, то для підтвердження діагнозу призначають дослідження крові дитини та мами на так звану сумісність, іншими словами визначають, чи є в крові матері антитіла, здатні зруйнувати еритроцити дитини.
Особливості годування дитини з фізіологічною жовтяницею
Важливо підкреслити, що діти з жовтяницею, що виникла внаслідок гемолітичної хвороби, мають отримувати адекватне харчування, інакше рівень білірубіну може збільшитися. Тому таким дітям необхідні більш часті та тривалі годування груддю. Не слід побоюватися того, що антитіла, що містяться в молоці, посилять ситуацію, тому що під дією агресивного середовища шлунка антитіла, що потрапили з молоком, практично відразу руйнуються. Сам по собі діагноз гемолітичної хвороби не є протипоказанням до грудного вигодовування. Але можливість і спосіб годування материнським молоком (смоктання з грудей чи годування зцідженим молоком) визначає лікар, з стану дитини. Якщо стан дитини тяжкий, він може отримувати харчування у вигляді розчинів, що вводяться у вену.
Лікування фізіологічної жовтяниці у новонароджених
Найкращий спосіб лікування жовтяничної форми (а вона є при даному захворюванні найчастішою) – світлолікування (або фототерапія). Маля при виникненні вираженої жовтяниці поміщається під спеціальну лампу. Виглядають лампи для фототерапії по-різному, але більшість із них схожі на довгі лампи денного світла, часто і батьки, і медики говорять; «Дитина засмагає». Насправді, якраз навпаки. Шкіра його під впливом світла цих ламп знебарвлюється, жовтушність її помітно зменшується. Відбувається це тому, що з підшкірного жиру йде пігмент білірубін, він просто стає водорозчинним і в такому стані може бути виведений із сечею та калом дитини.
Малюк може отримувати фототерапію як у відділенні новонароджених, так і в материнській палаті, якщо стан його не важкий і він знаходиться на грудному вигодовуванні. Такий спосіб, що дозволяє не розлучати маму та дитину, є кращим, проте це можливо лише за наявності відповідного обладнання у післяпологових палатах.
Якщо потребує стан дитини, йому може бути призначене внутрішньовенне введення глюкози та інших розчинів. Показанням для внутрішньовенної інфузії може бути високий рівень білірубіну, а також не здатність малюка отримувати необхідну кількість молока через рот. Об'єм, що бракує норми фізіологічної потреби в рідині, вводять, відповідно, внутрішньовенно.
Найважчі форми захворювання, що супроводжуються «обвальним» руйнуванням еритроцитів під дією материнських антитіл і, як наслідок, вираженою жовтяницею та анемією, вимагають переливання крові. Таке переливання називають обмінним. Кров дитини, що містить готові до руйнування еритроцити, практично повністю замінюється ретельно підібраною кров'ю донорської, яка буде стійка до дії материнських антитіл, оскільки не містить «проблемного» антигену. Так, для обмінного переливання резус-позитивній дитині беруть резус-негативну кров, а це означає, що в результаті проведеного переливання в його організм не потраплять резус-позитивні еритроцити, які можуть зруйнуватися антитілами, що циркулюють у крові. Він отримає стійкі до дії материнських антитіл резус-негативні еритроцити. Іноді особлива тяжкість захворювання потребує багаторазових обмінних переливань новонародженому.
Терміни лікування гемолітичної хвороби індивідуальні. Більшість легких випадків захворювання закінчуються до 7-8-го дня життя дитини: саме до цього часу малюк може отримувати фототерапію. Якщо стан його добрий, він виписується додому. А ось випадки з тривалою інтенсивною жовтяницею, фототерапії, що погано піддається, або гемолітична хвороба з ускладненнями (або в поєднанні з іншою значущою патологією) вимагають подальшого обстеження та лікування в умовах дитячої лікарні.
Сучасні технології медичної допомоги припускають і проведення лікування ще не народженого малюка. Якщо під час вагітності підтверджено діагноз гемолітичної хвороби плода, виявлено виражену анемію (а це можливо і, в першу чергу, актуально для резус-несумісності) та існує небезпека для здоров'я і навіть життя дитини, то переливання крові роблять плоду ще до народження. Під контролем ультразвуку довгою голкою проколюють вену пуповини плода і вводять до неї ретельно підібрані донорські еритроцити. Безумовно, ця тактика застосовується над рядових пологових будинках.
Профілактика фізіологічної жовтяниці у новонароджених
Чи можна уникнути виникнення захворювання? Складно ствердно відповісти на це питання у разі несумісності мами та дитини за групою крові. А ось профілактика резус-конфлікту давно відома і навіть позначена у спеціальних нормативних документах.
Поділяється вона на неспецифічну та специфічну. Перша передбачає профілактику абортів, невиношування, тобто. інших, відмінних від пологів, наслідків першої вагітності у резус-негативних жінок. Простіше кажучи, для резус-негативної жінки важливо, щоб до народження дитини не було випадків переривання вагітності, оскільки кожен з них може збільшувати шанс утворення антитіл і, отже, народження хворої дитини. Звичайно, у такої жінки може народитися і резус-негативна (відповідно, без гемолітичної хвороби) дитина. Але профілактика абортів, зважаючи на їх незаперечну шкоду для здоров'я, ніколи не буде зайвою.
Специфічна профілактика полягає у введенні резус-негативної жінки після першого аборту або викидня спеціального препарату - антирезусного імуноглобуліну. Він захистить малюка, якого мама виношуватиме при наступній вагітності, від антитіл, просто не дозволивши їм утворитися. Таким чином, забезпечується захист від антитіл майбутньої дитини (якого вона напевно через певний час захоче народити).
Коли перша вагітність у резус-негативної жінки закінчується пологами, визначають резус-приналежність дитини. Якщо малюк резус-позитивний, жінці також вводять імуноглобулін. Якщо новонароджений резус-негативний, імуноглобулін не призначається, т.к. антитіла у разі не можуть утворитися.
Сучасні методики припускають запровадження імуноглобуліну резус-негативної жінці ще під час вагітності. Якщо батько дитини резус-позитивний і в крові вагітної антитіла не виявлено, то на терміні 28 та 34 тижні їй може бути введений антирезусний імуноглобулін. Для цього визначати резус-приналежність плода не потрібно.