☰

Гемолітична хвороба новонароджених. Гемолітична хвороба у новонародженої дитини

Гемолітична хвороба новонароджених (інша назва еритробластозу) виникає на тлі несумісності материнської крові з кров'ю плода за низкою факторів. Захворювання дуже серйозне, оскільки розвивається найчастіше ще у внутрішньоутробний період і може набувати різних форм, але результат занедбаного стану один - гемоліз еритроцитів та загибель плода (або новонародженого).

Гемоліз еритроцитів – це руйнування мембрани червоних кров'яних клітин із викидом гемоглобіну в плазму. Сам собою це процес нормальний, оскільки після 120 діб закінчує життєвий цикл еритроцита. Однак, якщо за певних обставин відбувається патологічне руйнування, збивається весь механізм роботи кровоносної системи. Звільнений гемоглобін у великій кількості при попаданні в плазму є отрутою, оскільки перевантажує організм високим вмістом білірубіну, заліза тощо. Крім того, він призводить до розвитку анемії.

Якщо білірубіну в токсичній формі вивільняється занадто багато, страждають органи, що беруть участь у його перетворенні та виведенні

Вільний білірубін з крові потрапляє до печінки, де відбувається його кон'югація, іншими словами, знешкодження. Але коли його багато, печінка просто не встигає переробляти велику кількість. В результаті нейротоксична форма цього особливого пігменту кочує від одного органу до іншого, сповільнюючи окислювальні процеси та викликаючи руйнівні зміни в тканинах та органах на клітинному рівні аж до їхнього знищення.

При концентрації вище 340 мкмоль/л, білірубін проходить через гематоенцефалічний бар'єр, змінюючи мозкові структури. Недоношеним дітям достатньо концентрації 200 мкмоль/л. Так розвивається білірубінова енцефалопатія, що отруює мозок і веде до подальшої інвалідизації.

Також хвороби притаманне так зване екстрамедулярне кровотворення – процеси, при яких кров утворюється не в тканинах кісткового мозку, а в інших органах: печінці, селезінці, лімфовузлах. Через це відбувається збільшення вищезгаданих органів, одночасно з нестачею таких важливих мікроелементів, як цинк, кобальт, залізо та мідь. Еритроцитарні продукти розпаду «осідають» у клітинах підшлункової залози, нирок та інших органів.

Причини розвитку гемолізу

Виною прогресування гемолітичної хвороби новонароджених, як правило, стає несумісність крові мами та малюка за резус-фактором або через ABO-конфлікт. Але навіть із такими сформованими генетичними комбінаціями (суть проблеми ми зараз докладно розглянемо) гемоліз еритроцитів відбувається лише у 6 випадках зі 100. Це означає, що є сенс боротися життя дитини, і ефективні методи лікування існують. Поговоримо докладніше про поширені несумісності крові.

Конфлікт за системою ABO

Як відомо, за системою ABO існує 4 комбінації, що становлять 4 групи крові. Так от, якщо у матері O(I) група крові, а у майбутньої дитини II або III, можливий імуноконфлікт «антиген-антитіло». Хоча прийнято вважати, що «ворожнеча» за системою ABO трапляється частіше за резус-конфлікт, гемолітична хвороба новонароджених у цьому випадку проходить набагато легше, а іноді ледве помітна, так що її не завжди діагностують.

Резусний конфлікт

Резус-фактор може бути або позитивним або негативним, і позначається відповідно Rh + і Rh-. Наявність або відсутність цього фактора (такого собі антигену D на поверхні еритроцитів) ніяк не впливає на здоров'я його власника і саме життя, за винятком єдиної ситуації: якщо йдеться не про жінку з негативним резусом, яка одружилася і бажає мати дітей від резус-позитивного батька. Тоді зростає ризик ускладнених вагітностей та виношування плода.

Резус-конфлікт поводиться, коли в жінки кров Rh-негативна, а в її майбутньої дитини Rh-позитивна. Звідки ж така ворожнеча? У момент попадання резус-позитивної крові плода в кров'яне русло матері з негативним резусом, імунна система жінки подає сигнал тривоги про вторгнення «чужинців», оскільки її організм не знайомий із білком системи резус. Виробляються антитіла, спрямовані на знищення «ворога», яким виявляється кров власної дитини!

Перша вагітність зазвичай проходить без складнощів, оскільки імунна система мами ще не сенсибілізована і антитіла виробляються в малій кількості. Але є ситуації, де ризик резус-конфлікту високий. До них відносяться:

  • другі та наступні пологи (з кожним разом ризик конфлікту збільшується);
  • позаматкова вагітність;
  • перша вагітність закінчилася викиднем чи абортом;
  • переливання раніше Rh-позитивної крові, причому термін давності не відіграє жодної ролі.


Бувають ситуації, коли мати та дитина стають «кровними ворогами»

Втішає те, що 85% людей білої раси мають позитивний резус.

Характер захворювання та симптоматика

Існує кілька форм перебігу гемолітичної хвороби новонароджених:

  1. Анемічна. Найбільш сприятлива щодо тяжкості захворювання, оскільки має мінімальну шкідливу дію на плід. Анемія, зазвичай, діагностується не відразу, лише на 15-20 день після народження. Бліднуть шкірні покриви, підвищений рівень незв'язаного білірубіну, але загалом стан дитини задовільний і добре піддається лікуванню.
  2. Набрякла. Найважчий варіант перебігу хвороби, що зустрічається у 2% випадків. Розвиток починається ще в утробі матері та часто закінчується загибеллю дитини. Якщо йому вдається вижити, стан дуже тяжкий: анемія різко виражена, межі серця, селезінки, печінки та інших органів збільшено, є дефіцит альбуміну. Маса тіла новонародженого вдвічі перевищує показники норми. Підшкірно-жирова клітковина набрякла, дитина нерідко народжується з плевритом, перикардитом, асцитом.
  3. Жовтянична. Виникає на тлі білірубінової інтоксикації та характеризується насиченим жовтяничним відтінком шкіри, який видно відразу при народженні або через 24 години. Після того, як швидко проявилася жовтяниця, судять про тяжкість захворювання. Народження немовляти найчастіше походить від передчасних пологів. У разі формування ядерної жовтяниці спостерігаються судоми, блювання, часті відрижки, новонароджений млявий, погано розвинений смоктальний рефлекс. При білірубіновій енцефалопатії страждає на ЦНС, що згодом відбивається на психічному розвитку малюка.

Діагностика

При постановці вагітної жінки на облік насамперед визначається її група крові та резус-фактор. Майбутні матусі з негативним резусом знаходяться під особливою увагою акушерів. Таке саме обстеження проходить майбутній батько. У жінки докладно запитують про попередні вагітності, як вони протікали, чи були викидні, переривання вагітності тощо.


Вагітній жінці обов'язково потрібно вчасно обстежитись і здавати необхідні аналізи

У Rh-негативних матусь щонайменше тричі за період вагітності беруть кров на визначення титру протирезусних антитіл. Якщо є підозра на імуноконфлікт, проводять амніоцентез (метод дослідження навколоплідних вод), завдяки якому отримують дані про оптичну щільність білірубіну плода, та концентрацію інших елементів. Іноді вдаються до кордоцентезу.

Проводячи УЗД-обстеження, особливу увагу звертають на можливе потовщення плаценти, швидкість її зростання, наявність багатоводдя, асциту, розширення меж печінки та селезінки. Все це в сукупності може вказувати на набряклість плаценти та розвиток гемолітичної хвороби. А проведення кардіотокографії дозволяє оцінити серцеву діяльність та виявити можливу гіпоксію.

Після народження діагностика захворювання ґрунтується на видимих ​​проявах (жовтушність покривів, анемічні стани) та на даних результатах аналізів у динаміці. Наприклад, оцінюють вміст білірубіну та гемоглобіну в пуповинній крові, наявність (або відсутність) еритробластів.

Лікування

Основною метою при гемолітичних проявах є антитоксична терапія, тобто виведення з організму малюка токсичних речовин, зокрема вільного білірубіну.

Дуже ефективна фототерапія. Метод заснований на спостереженнях, згідно з якими під дією денного світла жовтяничність шкіри (ознака гіпербілірубінемії) значно зменшується за рахунок розпаду та виведення некон'югованого білірубіну.

Для проведення процедури використовують люмінесцентні лампи із синім, білим та синьо-білим світлом. Призначаючи сеанси фототерапії, враховують не лише білірубіновий рівень, а й масу тіла, а також вік новонародженого. Під час сеансу малюк знаходиться або у спеціальному ліжечку з обігрівом, або в інкубаторі. Кожні 8-12 годин проводиться забір крові для лабораторного контролю білірубіну.

Після початку широкого застосування фототерапії необхідність замінного переливання крові зменшилася на 40%, скоротився час виходжування діток з жовтяничкою, та й ускладнень стало на порядок менше.

Лікування включає нормалізацію роботи печінки за рахунок введення вітамінів групи B, E, C, кокарбоксилази. Вони покращують процеси метаболізму. Жовчогінні препарати допомагають боротися зі згущенням жовчі, а очисні клізми та застосування активованого вугілля уповільнює абсорбцію білірубіну в кишечнику. Проводиться загальна дезінтоксикаційна інфузійна терапія.


Фототерапія – дуже ефективний метод у боротьбі з жовтяницею новонароджених

У важких ситуаціях (розвиток анемії) лікування проводиться оперативно за допомогою замінного переливання крові або її складових, наприклад, еритроцитарної маси. У цьому враховується Rh-приналежність плода.

Чи можна годувати грудьми?

Раніше годування груддю дітей за наявності резус-конфлікту чи гемолітичної хвороби було під забороною, пізніше дитину до грудей дозволили прикладати лише через 2 тижні після народження. Вважалося, що протирезусні антитіла, що містяться в молоці, здатні нашкодити дитині. Тепер же доведено, що вони, потрапляючи до шлункового тракту, зазнають руйнування під дією соляної кислоти та ферментів, тому потрапити в кровотік, а отже й нашкодити, не можуть.

Прогнози

Складно сказати, як гемолітичні прояви вплинуть надалі на дитину, все залежить від тяжкості розвитку хвороби. У найнесприятливіших випадках спостерігається наступна затримка у розвитку, ДЦП у різних проявах. У ситуаціях простіше страждає гепатобіліарна система внаслідок високого навантаження на неї, малюк схильний до алергій, особливих реакцій на вакцинацію, можливий розвиток косоокості, проблеми зі слухом.

Профілактика

Профілактичні заходи можна поділити на два етапи.

Коли жінка не сенсибілізована

Тобто її Rh-негативна кров раніше не зустрічалася з Rh-позитивними антигенами. Така матуся має з трепетом ставитись до своєї першої вагітності, тому що у неї найвищі шанси на сприятливий результат. Їй настійно не рекомендується робити аборти та переливати кров. У третьому триместрі робиться кілька разів аналіз крові виявлення антитіл.

Коли жінка сенсибілізована

Протягом перших 24 годин після перших пологів та появи на світ Rh-позитивного малюка вводиться імуноглобулін, мета якого запобігти формуванню Rh-антитіл у крові матері. Подібна процедура робиться також після:

  • позаматкової вагітності;
  • абортів;
  • трансфузії Rh-позитивної крові;
  • специфічної діагностики у плода: амніоцентезу, біопсії хоріону, кордоцентезу.

Ще один варіант профілактики – специфічна гіпосенсибілізація. Суть її в наступному: клапоть шкіри від чоловіка (Rh+) пересідає дружині (з Rh-) і тоді антитіла «перемикають» свою увагу на трансплантат, тим самим знижуючи ймовірність гемолізу еритроцитів плода.

Як бачимо, гемолітична хвороба має серйозні наслідки. З цієї причини жінці з Rh-негативною кров'ю дуже важливо пам'ятати про свій резус-статус і відповідально підходити до питань материнства та виношування дитини. Якщо акушер-гінеколог каже, що потрібно здати додаткові аналізи, краще це зробити, щоб ситуація не вийшла з-під контролю. Не менш важливим є своєчасне лікування. Тоді ризик розвитку гемолізу еритроцитів з усіма наслідками, що звідси випливають, буде зведений до мінімуму.

Жовтяниця новонароджених – це досить часте явище у сучасній педіатрії. Як правило, жовтяничність шкірних покривів малюка проявляється через кілька діб після народження через фізіологічні причини. Однак у деяких випадках головними причинами пожовтіння шкірних покривів немовляти є не фізіологічні чинники, а резус-конфлікт матері та малюка. У такому разі говорять про гемолітичну жовтяницю, яка, на відміну від фізіологічної, потребує обов'язкового лікування.

У медичній практиці гемолітичною жовтяницею новонароджених прийнято називати патологічний стан дитини, що виникає внаслідок несумісності резуса крові матері та плода.

Згідно зі статистикою, хвороба діагностується у 98% породіль із негативним резус-фактором крові.

Причини захворювання

У більшості випадків гемолітична жовтяниця у новонароджених розвивається через несумісність крові матері та дитини за групою крові або резус-фактором.

До гемолітичної жовтяниці за резус-фактором схильні жінки з негативним Rh, які виношують дитину з позитивним Rh. АВО-несумісність як причина захворювання найчастіше визначається у майбутніх мам із І групою крові, проте тільки в тому випадку, якщо батьком дитини є чоловік із ІІ або ІІІ групою крові.

У дуже поодиноких випадках причиною захворювання можуть бути хвороби крові матері та прийом деяких медикаментозних препаратів.

Механізм розвитку захворювання дуже простий: під час вагітності резус-антигени дитини проникають у кров матері через плаценту. Жіночий організм починає сприймати такі антигени як чужорідне тіло та відкидати плід, знищуючи печінку, селезінку та кістковий мозок малюка.

До групи ризику при гемолітичній жовтяниці входять вагітні жінки з негативним резус-фактором, у поодиноких випадках – з першою групою крові

Імовірність розвитку гемолітичної жовтяниці підвищується у жінок, які раніше зазнавали абортів або пережили кілька викиднів.

ТЕСТ: У якому стані ваша печінка?

Пройдіть цей тест і дізнайтеся, чи є у вас проблеми з печінкою.

Антигени можуть почати синтезуватись ще на ранніх термінах вагітності, погрожуючи жінці невиношуванням плода та мимовільним викиднем. Однак у більшості випадків вони виявляються безпосередньо останніми тижнями вагітності або під час пологів.

Переважно гемолітична жовтяниця розвивається у малюків, народжених у результаті другої, третьої та наступних вагітностей матері. У дітей первородящих матерів захворювання виникає дуже рідко. Провокуючим фактором у цьому випадку може стати переливання крові у вагітної жінки без урахування резус-фактору.

Форми та симптоми захворювання

Гемолітична хвороба новонароджених (ГБН) може виявлятися у трьох основних формах:

  • набряклій – найнебезпечнішій і найважчій формі захворювання, при якій діти народжуються мертвими (у поодиноких випадках – недоношеними) або помирають уже в перші хвилини життя;
  • анемічній, при якій у крові новонародженого малюка спостерігається знижений рівень гемоглобіну, а його печінка та селезінка збільшені у розмірах;
  • жовтяничний.

Жовтянична форма хвороби може бути легкою, середньою чи тяжкою. При легкій та середній формі жовтяниці спостерігається незначне збільшення печінки та селезінки малюка, запалення лімфатичних вузлів, легке пожовтіння шкірних покривів, що швидко минає.


Гемолітична жовтяниця – небезпечне захворювання новонароджених, яке потребує термінового лікування

Тяжка форма гемолітичної жовтяниці характеризується стрімким пожовтінням шкірних покривів малюка, яке спостерігається вже в перші хвилини життя дитини або проявляється через кілька годин. Рідкісним, але характерним симптомом захворювання є жовтий відтінок навколоплідних вод та первісної маски.

Немовлята, хворі на гемолітичну жовтяницю, мляві та апатичні. Вони погано розвинені фізіологічні рефлекси (особливо смоктальний рефлекс), відсутня апетит і спостерігається схильність до кровотеч. З кожним днем ​​дихання дитини стає нерегулярним, частота зригування стрімко збільшується, а в деяких малюків з'являється блювання.

Показник білірубіну у крові швидко зростає, а жовтяничність шкірних покривів не сходить протягом трьох тижнів. Надмірне підвищення білірубіну призводить до пошкодження печінкових клітин, серця та загрожує ураженням тканин мозку.

За відсутності своєчасного та грамотного лікування може розвиватися ядерна форма гемолітичної жовтяниці, при якій шкірні покриви набувають жовто-коричневого кольору або зеленого відтінку. Основними симптомами патологічного стану стають:

  • монотонний здавлений плач новонародженого;
  • тонічні судоми;
  • застиглий погляд;
  • тремор рук та ніг;
  • ригідність потиличних м'язів.

Діагностика гемолітичної жовтяниці новонародженого

Існує два види діагностики хвороби:

  • перинатальна – проводиться у період внутрішньоутробного розвитку плода;
  • постнатальна – здійснюється після народження малюка.

Головними методами перинатальної діагностики є збір даних вагітності в анамнезі, клінічні дослідження крові на рівень концентрації антитіл, доплерографія та кардіотографія.

При постнатальній діагностиці враховуються клінічні симптоми, виявлені у новонародженої дитини. Додатковими методами діагностики у цьому випадку є:

  • аналіз на групу крові та резус-фактор матері та дитини;
  • аналіз на визначення рівня білірубіну в крові у немовляти та в навколоплідних водах породіллі;
  • аналіз на концентрацію резус-антитіл.


Аналіз на групу крові та резус-фактор матері на ранніх термінах вагітності необхідний для того, щоб спрогнозувати можливі ризики виникнення резус-конфлікту та розвитку гемолітичної жовтяниці у дитини.

Наслідки захворювання та можливі ускладнення

При невчасному лікуванні гемолітична жовтяниця може спровокувати небезпечні ускладнення. Найбільш небезпечним ускладненням, яке діагностується у 15% випадків захворювання, є ураження нервової системи. Воно може виявлятися:

  • порушенням слуху;
  • затримкою моторного розвитку (косоокість, слабкість лицевого нерва);
  • затримкою психічного розвитку.

Наслідками перенесеної гемолітичної жовтяниці можуть бути:

  • олігофренія;
  • вторинна розумова затримка;
  • патології шлунково-кишкового тракту;
  • затримка мовного розвитку;
  • дистрофія.

Основні методи лікування

Лікування гемолітичної жовтяниці проводиться з перших хвилин життя новонародженого.

Головна мета лікування- Виведення з організму дитини антигенів, білірубіну та токсичних продуктів розпаду еритроцитів.

Медикаментозне лікування

Медикаментозне лікування захворювання проводиться шляхом здійснення внутрішньовенних ін'єкцій глюкози та дезінтоксикаційних розчинів. Для виведення білірубіну з організму новонародженого призначається фенобарбітал.

У сучасній медицині світлотерапія визнана одним із найефективніших методів лікування гемолітичної жовтяниці новонароджених. Світлотерапія здійснюється за допомогою флуоресцентного світла, промені якого, надаючи активну дію на білірубін, перетворюють його на рідину. Отримана рідина виводиться з організму разом із калом та сечею.

Світлотерапія є досить простою медичною процедурою. Новонародженого поміщають під спеціальну лампу на добу. У процесі світлолікування робляться короткочасні перерви для годівлі та гігієнічних процедур.


Світлотерапія – один із найдієвіших методів лікування гемолітичної жовтяниці у дітей

Незважаючи на деякі побічні ефекти (можлива алергічна висипка, сонливість, зелений стілець), світлотерапія дозволяє досягти бажаного ефекту в максимально короткі терміни.

Якщо у дитини діагностується важка форма гемолітичної жовтяниці, лікування проводиться лише за умов стаціонару. За легкої форми захворювання лікування можна здійснювати в домашніх умовах.

Переливання крові

Якщо медикаментозне лікування та світлотерапія виявилися малоефективними, а рівень білірубіну в крові новонародженого, як і раніше, залишається підвищеним, малюкові може бути призначене переливання крові.

Показаннями до невідкладного переливання крові при гемолітичній жовтяниці є:

  • дуже високий показник білірубіну, що загрожує життю малюка;
  • анемія;
  • очевидні симптоми ураження нервової системи та головного мозку.

Переливання крові виробляють через вену пупка. У складних та тяжких випадках однієї процедури буває недостатньо, тому її проводять повторно.

Переливання крові – це крайній захід лікування гемолітичної жовтяниці новонароджених.

Профілактика гемолітичної жовтяниці

Невід'ємною частиною лікування та профілактики цього захворювання є введення в організм новонародженого вітамінів. Зокрема йдеться про нестачу вітаміну В9, заповнити дефіцит якого допоможе фолієва кислота. Також новонародженим показано рясне питво.

Найкращим заходом профілактики гемолітичної жовтяниці у новонароджених є молозиво та грудне молоко, яке дивним чином діє на білірубін, сприяючи його швидкому виведенню з організму малюка.

Однак у перші тижні після народження дитини грудне молоко матері у великій кількості містить антитіла, тому мати годувати грудьми малюка самостійно не може. Кращим варіантом для немовляти в даному випадку стане зціджене молоко іншої мами, що годує.


Прикладати малюка до материнських грудей при гемолітичній жовтяниці дозволяється на 12-22 день після народження малюка

Щоб уникнути виникнення гемолітичної жовтяниці, як профілактика під час вагітності жінці внутрішньовенно вводиться антирезус-імуноглобулін, який запобігає утворенню антитіл в організмі майбутньої породіллі.

Додатковими методами профілактики гемолітичної жовтяниці з боку майбутньої мами є:

  • регулярне відвідування жіночої консультації та дотримання всіх запропонованих рекомендацій;
  • регулярний контроль рівня антитіл у крові;
  • Вивчення навколоплідних вод.

Незважаючи на те, що гемолітична жовтяниця є небезпечним захворюванням новонароджених, при своєчасній діагностиці та кваліфікованій медичній допомозі вона досить добре піддається лікуванню. А діти, яким було поставлено подібний діагноз, виростають міцними та здоровими.

Перебуваючи в матці, плід захищається імунною системою матері та не піддається прямому впливу більшості хвороботворних мікроорганізмів. Протягом кількох тижнів до появи немовляти на світ антитіла матері передаються йому, захищаючи новонародженого в перші місяці життя. Але деякі інфекції матері, наприклад, такі як , все ж таки здатні вражати плід, завдаючи тим самим руйнівні наслідки для розвитку немовляти.

Антитіла до інфекцій плода визначаються вже на 6-му тижні після зачаття, проте вони не починають дозрівати, поки не зазнають впливу чужорідних організмів або білків. Антитіла – це компоненти імунної системи, що ініціюють відповідь проти інфекцій. Вони передаються плоду матері через плаценту, а новонародженому через грудне молоко. Антитіла до інфекцій у новонародженого визначаються приблизно до 9 місячного віку. Якщо мама має імунітет до деяких інфекцій, таких як кір або вітрянка, новонароджений буде захищений від них протягом декількох перших місяців життя.

Якщо антитіла матері не здатні оберігати плід, наприклад, від стрептококів групи В, які іноді можуть перебувати на шкірі жінки або в родовому каналі, новонароджений до інфекцій не має захисту, тому можуть розвинутися важкі інфекції. У деяких жінок не виробляються антитіла проти інфекцій, які б захистити новонародженого, будучи переданими плоду. Стрептококи можуть стати причиною виникнення небезпечної для життя інфекції, що призводить до тяжкої пневмонії, менінгіту, а також зараження крові.

Протягом 1-го року життя новонародженого рівень отриманих від матері захисних антитіл падає. Але при грудному вигодовуванні антитіла матері передаються йому з молоком. Це основний шлях, яким антитіла проти інфекцій потрапляють до немовляті. Утворення власних захисних антитіл у новонародженого відбувається раптово. Починається вироблення білкових антитіл крові, імуноглобулінів. Відомо кілька типів білкових антитіл крові, що включають IgM (першої лінії гуморального захисту) та IgA (антитіла, що захищають слизові оболонки). Необхідно багато років, щоб кількість антитіл до інфекцій досягла дорослого рівня. Внаслідок цього у новонароджених низький рівень захисту проти багатьох антигенів.

Відмінність захисних антитіл дорослих та новонароджених означає, що немовлята більш чутливі до таких мікроорганізмів, як Haemophilus influenzae типу B (Hib-інфекція). Цей тип бактерій зазвичай зустрічається в респіраторному тракті.

Білкові антитіла крові типу IgG 2 (щодо дефіцитних у немовлят) є основними антитілами, що борються з цією інфекцією. Hib-інфекція викликає тяжкі захворювання, такі як періорбітальний целюліт, епіглотит (запалення надгортанника) та менінгіт.

Тривалий вплив чужорідних білків та організмів сприяє розвитку у новонароджених клітин імунної пам'яті. У немовлят виробляється 2 типи лімфоцитів (лімфоцити – клітини білої крові, що борються з інфекцією): В-клітини, які продукують циркулюючі антитіла, а також Т-клітини, які забезпечують імунну відповідь інфікованим клітинам організму.

Схильність до таких інфекцій, як Mycobacterium tuberculosis (туберкульоз) та Candida albicans (молочниця), характерна для більшості новонароджених.

У шести з тисяч дітей діагностується гемолітична хвороба новонародженого(ГБН). Це наслідок імунологічного конфлікту (несумісності) крові матері та її дитини. У кого вона виникає? Як протікає і наскільки небезпечним є це захворювання? Чи є ефективні засоби допомоги малюкам?

Чому виникає гемолітична хвороба новонароджених

В усьому виною — відмінності в антигенному (генетичному) складі білків червоних клітин крові – еритроцитів. На сьогодні лікарям відомо вже 14 групових систем, до яких входить близько 100 антигенів, які розташовані на оболонках еритроцитів. Частина їхня дитина отримує від матері, іншу – від батька. І якщо в крові у матері таких білків немає, а плод має — розвивається ГБН.

Найвідоміші системи – резус та АВО. Але інші антигени, які раніше вважалися рідкісною причиною розвитку ГБН, з кожним днем ​​викликають її все частіше. Тобто гемолітична хвороба новонароджених може виникнути не тільки через резус-конфлікт або несумісність за групами крові (у системі АВО), але й ще через відмінності щодо будь-якої з 12 інших групових систем.

Механізм розвитку імунологічного конфлікту при несумісності з кожної із 14 систем приблизно однаковий. Після 8 тижнів вагітності (частіше в другій її половині) мізерна кількість крові плода (тобто антигенів) проникає через плаценту в кровотік матері. У відповідь її імунна система виробляє клітини – антитіла, що знищують чужинців. Але вони виділяються неодноразово, а, як прикордонники, постійно циркулюють у кровоносному руслі, готові до повторної атаки. Потрапляючи до плоду внутрішньоутробно, під час пологів або з молоком матері, вони спричиняють руйнування (гемоліз) його еритроцитів. Тобто «битва» материнських антитіл проти еритроцитів дитини відбувається вже у тілі малюка. Тривалість і агресивність його залежить від кількості імунних клітин, що проникли, і від зрілості дитини. Це є гемолітична хвороба.

Найнебезпечніший варіант імунологічного конфлікту – несумісність крові за системою резус. У 90% випадків він виникає у резус-негативної матері, яка вже носила резус-позитивну дитину.Тобто перша вагітність зазвичай протікає без ГБН. Другий резус-позитивний плід починає страждати внутрішньоутробно, тому що імунна система жінки вже має клітини пам'яті, що швидко активуються і розмножуються для знищення еритроцитів дитини. Тому ще до пологів може сильно постраждати здоров'я малюка, аж до його антенатальної загибелі. А після пологів захворювання розвивається з перших хвилин, патологічні симптоми наростають дуже бурхливо.

При несумісності крові плода та його матері за системою АВО гемолітична хвороба новонародженого розвивається вже за першої вагітності. Але в клініці вона рідко буває настільки важкою, як за резус-конфлікту. Це пов'язано з тим, що деякі тканини малюка, плодові оболонки та пуповина мають схожий антигенний набір та приймають частину удару материнських клітин-кілерів на себе. Тобто захворювання за його адекватного лікування протікає набагато м'якше, без катастрофічних наслідків.

При взятті жінки на облік у зв'язку з вагітністю у неї обов'язково уточнять не лише її групу крові, а й батька дитини. Ризик розвитку ГБН буде:

  • у матерів з О(1) групою, якщо чоловік має будь-яку іншу;
  • у жінок з А(2) групою, якщо у чоловіка – В(3) чи АВ(4);
  • у матусь із В(3) групою, якщо у батька дитини – А(2) або АВ(4).

Клінічні форми гемолітичної хвороби новонароджених

1. Анемічна.

Через руйнування еритроцитів у дитини їх кількість та вміст гемоглобіну в крові поступово знижуються. У загальному аналізі крові на початку конфлікту виявляється підвищена кількість молодих форм еритроцитів – ретикулоцитів, а через кілька днів – їхнє зникнення через виснаження резервів кісткового мозку. Така форма ГБН розвивається при неважких конфліктах за системою АВО, іншими рідкісними антигенними групами (наприклад, Kell, S, Kidd, M, Luteran). Дитина через кисневу недостатність бліда, млява, зі збільшеною печінкою. Він слабо смокче і повільно додає у вазі. Для лікування може знадобитися введення донорської еритроцитарної маси. Анемія супроводжує малюка протягом кількох місяців, гемоглобін може приблизно через 3 тижні знову різко знизитись. Тому таким дітям потрібно неодноразово повторювати загальний аналіз крові, щоби не пропустити погіршення захворювання. Пам'ятайте, що важка анемія накладає негативний відбиток подальший інтелектуальний розвиток малюка!

2. Жовтянична.

Найчастіший варіант перебігу гемолітичної хвороби. Навіть у доношених новонароджених дітей діяльність ферментних систем печінки «стартує» за кілька діб після пологів. Чим менший термін гестації, тим більше виражена незрілість печінки, і тим довше кров немовляти слабо очищається від білірубіну, що виділяється при розпаді еритроцитів. В результаті він накопичується, зумовлюючи жовтяничне фарбування шкіри та всіх слизових оболонок. Крім того, він відкладається у вигляді кристалів у ниркових канальцях, ушкоджуючи їх, викликаючи ураження підшлункової залози та стінок кишечника.

Найнебезпечніше ускладнення гіпербілірубінемії – ядерна жовтяниця. Це токсичне пошкодження ядер головного мозку, оборотне лише на початковій стадії. Далі настає їхня загибель, що виявляється судомами, порушенням свідомості аж до коми. У дітей, що вижили, залишається стійкий неврологічний і психічний дефект, часто розвивається дитячий церебральний параліч.

У аналізі крові, поруч із ознаками анемії, виявляється зростання непрямого, та був і прямого, білірубіну. Критичний його рівень, за якого з'являються симптоми ядерної жовтяниці, у кожної дитини свій. На нього впливають термін гестації, наявність супутньої інфекції, наслідки внутрішньоутробного та післяпологового кисневого голодування, переохолодження, голодування. Для доношених дітей орієнтовною цифрою вважається близько 400 мкмоль/л.

3. Набрякла.

4. Внутрішньоутробна загибель із мацерацією.

Це смерть плода на ранніх термінах гестації і натомість катастрофічного розвитку набрякової форми гемолітичної хвороби.

Ускладнення гемолітичної хвороби новонароджених

Тривале збереження анемії порушує фізичний та інтелектуальний розвиток дитини. Низький гемоглобін – це не лише бліда шкіра. Еритроцити приносять до кожної клітини організму кисень, без якого людина не може існувати. При його нестачі (гіпоксії) всі життєві процеси спочатку уповільнюються, а потім і зовсім зупиняються. Чим нижче гемоглобін, тим більше страждає малюк: його серце, шкіра, легені, кишечник, всі ендокринні органи і головний мозок.

Ускладненнями жовтяниці, крім вище перерахованих, може бути синдром згущення жовчі та пов'язані з ним порушення травлення, кольки в животі та зміни в аналізі крові. Навіть при легкій формі білірубінової енцефалопатії ураження головного мозку може стати причиною тривалого порушення режиму сну та неспання, збільшення частоти дихань або серцебиття, уповільнення психічного розвитку, астенічного синдрому, неврозів та головного болю.

Помічено, що після ГБН діти до 2 років більше схильні до інфекційних захворювань, довше одужують і частіше вимагають більш активного лікування, у тому числі й призначення антибактеріальних препаратів. Це говорить про несприятливий вплив високої концентрації білірубіну на імунну систему дитини.

Лікування гемолітичної хвороби новонароджених

Якщо виявлено зростання титру антирезус-антитіл ще під час вагітності, для профілактики тяжкої форми ГБН використовують такі методики лікування жінки:

1. Плазмаферез.

Починаючи з 16 тижня, 2 - 3 рази з інтервалом від 4 до 8 тижнів, у матері видаляють плазму разом з агресивними імунними клітинами, що накопичилися.

2. Підсадку клаптя шкіри батька дитини.

Цей чужорідний трансплантат розміром 2 на 2 см приймає він удар антирезус-антитіл, рятуючи еритроцити дитини від гемолізу.

3. Внутрішньоутробну операцію замінного переливання крові за допомогою кордоцентезу.

За будь-яких видів ГБН застосовуються:

  1. Регулярні курси неспецифічної терапії, спрямованої зменшення кисневого голодування плода. Це вітаміни, ліки-антигіпоксанти, протианемічні препарати, киснедотерапія, зокрема гіпербарична оксигенація.
  2. Стимулювання дозрівання ферментних систем печінки за допомогою прийому фенобарбіталу за 3 дні до розродження.
  3. Робляться спроби використовувати своєрідну внутрішньоутробну фототерапію: лазерне проміння з певною довжиною хвилі для переведення токсичної форми білірубіну в безпечну для плода.

Після народження обсяг медичної допомоги безпосередньо залежить від тяжкості та швидкості розвитку симптомів гемолітичної хвороби. Комплексне лікування може включати:

  • попередження синдрому згущення жовчі та застою кишкового вмісту (очисні клізми, ранній початок годівлі та обов'язкове допоювання);
  • активація ферментів печінки, що знешкоджують непрямий білірубін (фенобарбітал);
  • введення внутрішньовенно розчину глюкози для профілактики ураження нирок та збільшення виділення водорозчинної фракції білірубіну із сечею;
  • фототерапія: тривале опромінення дитини за допомогою ламп певного спектру довжин хвиль для перекладу шкідливого білірубіну, що скупчився в шкірі, безпечний;
  • замінне переливання крові – при жовтяничній та набряковій формах ГБН, еритроцитарної маси – при анемічній.

Сьогодні лікарі мають реальну можливість допомогти жінці виносити та народити здорову дитину при імунологічній несумісності їхньої крові. Важливо лише, щоб майбутня мати активно співпрацювала з лікарями та виконувала всі їхні рекомендації.

У семи з десяти дітей, що з'явилися на світ, лікарі пологових будинків виявляють жовтяничність шкіри. Одні малюки вже народжуються з жовтяницею, а інші жовтіють через години або навіть після народження.

У 90% випадків все закінчується благополучно: підтверджується діагноз фізіологічної жовтяниці новонароджених. Але в 10% випадків лікарі змушені констатувати факт наявності у немовляти вродженого або набутого, часто важкого захворювання, що стало причиною фарбування шкіри та слизових оболонок у жовтий колір. Одним із таких захворювань є гемолітична хвороба новонароджених.

Рекомендуємо прочитати:

ПОНЯТТЯ ГЕМОЛІТИЧНОЇ ХВОРОБИ новонароджених (ГБН)

Гемолітична хвороба плода і новонародженого – це вроджене захворювання, яке може заявити про себе і коли немовля ще перебуває в утробі матері, і коли воно вже з'явилося на світ.

За своєю суттю це імунологічне протистояння двох споріднених організмів – організму матері та організму дитини. Причина цього конфлікту, хоч як це парадоксально, – несумісність крові матері з кров'ю плода, внаслідок якої руйнуються еритроцити дитини.

Механізм розвитку ГБН

Оболонка еритроциту людини «заселена» різними антигенами (АГ), їх понад 100 видів. Вчені згрупували всі АГ в еритроцитарні системи, яких відомо вже понад 14 (АВ0, Rh, Кід, Келл, Даффі та ін.).

До системи резус (Rh) входять АГ, відповідальні за резусну приналежність крові: Rh(+) або Rh(-). В систему АВ0 – АГ, що визначають групову приналежність крові людини: В та А. Антигени обох цих систем здатні та готові при зустрічі з відповідними антитілами (АТ) миттєво запустити імунну відповідь. У крові нормі АТ до АГ своїх рідних еритроцитів відсутні.

Що ж відбувається при гемолітичній хворобі плода та новонародженого? У кров дитини через плаценту з крові матері проникають АТ, що підходять, як ключ до замку, до антигенів еритроцитів плода. Їхня зустріч дає старт імунної реакції, результат якої – гемоліз (руйнування) еритроцитів дитини. Але звідки у крові матері взялися АТ до еритроцитарних АГ дитини?

ПРИЧИНИ РОЗВИТКУ ГЕМОЛІТИЧНОЇ ХВОРОБИ

Гемолітична хвороба: причини при конфлікті за системою резус

Ця форма ГБН розвивається у тому випадку, якщо сенсибілізована жінка з Rh(-) кров'ю вагітна плодом із Rh(+) кров'ю.

Що означає термін "сенсибілізована"? Це означає, що в кров жінки вже хоча б одного разу потрапляли Rh(+) еритроцити, наприклад, при попередніх вагітностях Rh(+) плодом, що закінчилися пологами, абортом або викиднем. Еритроцити плода проникають через плаценту в кровоносне русло матері та під час вагітності (особливо активно на 37-40 тижнях), та під час пологів. Сенсибілізація могла статися при переливанні крові, пересадці органів.

У таблиці представлена ​​можливість розвитку Rh-конфлікту між матір'ю і плодом.

На перше «знайомство» з чужими еритроцитами організм матері реагує виробленням відповідних антитіл. З цього моменту антитіла циркулюють у крові матері і «ждуть нової зустрічі» з чужорідними Rh(+) еритроцитами. І якщо перша зустріч антитіл з антигенами могла закінчитися цілком благополучно, то друга і всі наступні будуть агресивним, що загострюється з кожним разом протистояння, що вражає дитину.

Гемолітична хвороба: причини при конфлікті у системі АВ0

Конфлікт за системою АВ0 зустрічається набагато частіше за резус-конфлікт, але протікає, як правило, легше останнього.

У таблиці: аглютиногени – це групові антигени (в еритроцитах), аглютиніни – групові антитіла (у плазмі крові). Кров кожної групи – це певний набір АГ та АТ. Зверніть увагу, якщо в крові присутні антигени А, то завжди відсутні антитіла α, а якщо є В, то немає β. Чому? Тому що їхня зустріч запускає імунну реакцію аглютинації (склеювання) еритроцитів з подальшим їх руйнуванням. Це і є конфлікт за системою АВ0, у якому розвивається гемолітична хвороба крові новонароджених.

Сенсибілізація жінки по АВ0-системі може статися як при вагітності, так і до неї, наприклад, при насиченості харчового раціону тваринними білками, при вакцинації, інфекційному захворюванні.

У таблиці представлена ​​ймовірність розвитку конфлікту між матір'ю та плодом за групою крові.


ФОРМИ ГБН ТА ЇХ КЛІНІЧНІ ОСОБЛИВОСТІ

За тяжкістю перебігу у 50% випадків гемолітична хвороба крові новонароджених протікає легко, у 25–30% випадків її перебіг розцінюється як середньої тяжкості, у 20–30% – як тяжкий.

По виду конфлікту бувають ГБН за системою резус, за АВ0 системою та антигенами, що належать до інших еритроцитарних систем. Клінічні форми гемолітичної хвороби новонароджених багато в чому визначаються видом конфлікту.

Водянка плоду

Якщо має місце Rh-конфлікт, і на 20-29 тижні вагітності антитіла масово атакують незрілий плід, розвивається водянка плода.

При цій формі гемолітичної хвороби новонароджених малюк народжується без жовтяниці, але з вираженими набряками тіла та всіх внутрішніх органів. У дитини мають місце ознаки незрілості, знижений тонус м'язів, слабкі рефлекси, вона мало рухається. Шкіра бліда, на ній можуть бути крововиливи. Реєструються розлади дихання та ознаки гострої серцевої недостатності.

В аналізі крові – важка анемія та дуже низький вміст загального білка.

Якщо антитіла починають атакувати малюка після 29-го тижня, то клінічна форма ГБН і те, чи буде вона вродженою або набутою, залежать від того, в якій кількості і коли (внутрішньоутробно та (або) під час пологів) материнські антитіла проникли до малюка.

Ця форма – результат масивного влучення Rh-антитіл матері до дитини з 37-го тижня до пологів (вроджена) та під час пологів (придбана). Відмінна особливість найчастішої (90% всіх випадків) жовтяничної форми – рання (перша година чи доба) поява жовтяниці. Вона досягає свого максимуму до 2-4 днів, супроводжується легкою анемією, деякою набряклістю тканин, збільшенням печінки та селезінки. Чим раніше з'являється жовтяниця, тим важчий перебіг хвороби.

Анемічна форма

Цю форму діагностую у 10% всіх дітей з гемолітичною хворобою, причина її – тривала дія на плід, починаючи з 29-го тижня, невеликих «порцій» Rh-антитіл. Дитина народжується дуже блідою, жовтяниці чи ні, чи вона дуже слабко виражена. Відзначаються поступово наростаючі ознаки білірубінової інтоксикації (адинамія, млявість, «погані» рефлекси).

Набрякова форма

Якщо після 29 тижня вагітності Rh-антитіла починають масову атаку плода, розвивається набрякла форма ГБН. Клінічні прояви її схожі на симптоми водянки плода.

ГБН за системою АВ0: клінічні особливості:

  • пізно (на 2-3 день) з'являється жовтяниця;
  • рідко збільшуються печінка та селезінка;
  • вкрай рідко розвиваються вроджена жовтянична та набрякла форми;
  • часто мають місце набуті жовтянично-анемічні форми;
  • Наближається до нуля частота розвитку грізних ускладнень.

Чому АВ0-конфлікт рідше, ніжRh-конфлікт, що виливається в маніфестну важку форму ГБН?

  1. Для АВ0-сенсибілізації жінки необхідно, щоб її кров потрапило набагато більше крові плода, ніж при Rh-сенсибілізації.
  2. На відміну від Rh-антигенів групові АГ крім еритроцитів містяться у всіх інших тканинах плода, у плаценті та навколоплідних водах. Під час зустрічі з материнськими АТ імунний «удар» посідає як еритроцити, а розподіляється попри всі ці тканини.
  3. В організмі матері є власні групові антитіла, здатні впоратися з еритроцитами плода, що потрапили в кров.

ГЕМОЛІТИЧНА ХВОРОБА: НАСЛІДКИ ТА УСТАЛЕННЯ

  1. Синдром дисемінованого внутрішньосудинного згортання або ДВС-синдром розвивається внаслідок різкого підвищення згортання крові. У дрібних та великих судинах утворюються тромби, виникають інфаркти та некрози органів, крововиливи в органи. Причина - масивне надходження в кров тканинного тромбопластину з еритроцитів, що зазнали гемолізу.
  2. Гіпоглікемія – зниження рівня глюкози у крові.
  3. Білірубінова енцефалопатія – результат ядерної жовтяниці, при якій надзвичайно токсичний непрямий білірубін «просочує» структури головного, тим самим руйнуючи нейрони. Виявляється це неврологічною симптоматикою та формуванням згодом білірубінової енцефалопатії (паралічі, глухота та ін.).
  4. Синдром згущення жовчі, при якому жовчовивідні протоки закупорюються слизовими та жовчними пробками.
  5. Вторинні ураження серцевого м'яза, печінки, нирок.
  6. Вторинний імунодефіцит – розвивається через ураження компонентів імунної системи непрямим білірубіном та імунними комплексами.

Пренатальна діагностикаспрямована на виявлення жінок з високим ризиком розвитку у плода гемолітичної хвороби, наслідки якої не менш небезпечні, ніж вона сама.

Тому акушер-гінеколог ретельно та прицільно у плані ГБН розпитує пацієнтку, з'ясовує необхідні подробиці анамнезу (аборти, кількість вагітностей та ін.). Протягом усієї вагітності у жінок із групи ризику за ГБН лікарі контролюють титр антитіл у крові та в навколоплідних водах, проводять УЗД плода та плаценти, КТГ плода, доплерометрію.

Постнатальна діагностикамає на увазі виявлення серед новонароджених тих, хто має високий ризик розвитку ГБН і тих, у кого вже має місце ГБН. Для цього неонатолог регулярно оглядає всіх новонароджених щодо жовтяниці, набряків та інших ознак хвороби.

Лабораторні дослідження – це контроль рівня білірубіну та глюкози в крові дитини в динаміці, визначення групи крові та резус-фактора, імунологічні дослідження на наявність антитіл у крові дитини, у крові та молоці матері.

ГЕМОЛІТИЧНА ХВОРОБА НОВОРОДЖЕНИХ: ЛІКУВАННЯ ТА ПРОФІЛАКТИКА

При гемолітичній хворобі новонароджених лікування може бути оперативним та консервативним. При виборі лікувальної тактики лікарі керуються тяжкістю стану малюка та рівнем гіпербілірубінемії.

Оперативне лікування – це операція замінного переливання крові. Призначається за наявності у новонародженого ознак тяжкої ГБН, обтяженого анамнезу, з появою симптомів інтоксикації білірубіном. Застосовуються гемосорбція та плазмаферез.

Консервативне лікування – це насамперед фототерапія, опромінення спеціальною лампою, промені якої токсичний білірубін роблять нетоксичним.

Призначається інфузійна терапія (альбумін, фізіологічний розчин, розчин глюкози) спрямована на зняття білірубінової інтоксикації та якнайшвидше виведення білірубіну з організму.

Застосовуються медикаментозні засоби (зіксорін та ін), що активують ферментну систему печінки. Використовуються адсорбенти (карболен, агар-агар та ін), жовчогінні (за допомогою електрофорезу), вітаміни (Е, АТФ, А), стабілізуючі клітинні мембрани, гепатопротектори (есенціалі та ін), антигеморагічні засоби (адроксон та ін).

Залужанська Олена, педіатр