☰

Гіпотонічне кровотеча у пізньому післяпологовому періоді. Гіпотонічну та атонічну кровотечу. Як зупинити маткову кровотечу

Акушерські кровотечі кровотечі у третьому та ранньому післяпологовому періодах

Крововтрата під час пологів запрограмована, що обумовлено гемохоріальним типом будови плаценти. Її обсяг не перевищує обсягу міжворсинчастого простору (170-350 мл) і оскільки кров міжворсинчастого простору не бере участі в загальній гемоциркуляції материнського організму, втрата даного об'єму крові під час пологів не відбивається на гемодинаміці породіллі (родильниці). Звідси крововтрата в межах 250-350 мл відноситься до фізіологічної. Іншими словами, допустимий обсяг крововтрати не повинен перевищувати 0,5% маси тіла породіллі.
Патологічна крововтрата поділяється на:

  • компенсовану – від 0,5 до 1%
  • декомпенсовану - понад 1%

Всі ці розрахунки прийнятні тільки для здорових породіль, тому що при екстрагенітальних фонових станах та гестоза кордону фізіологічної крововтрати звужуються.
До феноменів, які забезпечують гемостаз, належать т.зв. «міотампонада» та «тромботампонада», для реалізації яких мобілізується цілий рядфакторів:

  • м'язові (ретракція міометрію);
  • судинні (скручування та перегинання вен, а також перетискання та втягування спіральних артерій у товщу міометрію);
  • коагуляційні (плазмові, тромбоцитарні, плацентарні, біоактивні речовини);

Сукупна дія цих факторів забезпечує тромбоутворення у зоні плацентарного майданчика, швидкість якого у 10-15 разів вища, ніж у системному кровотоку.
Повноцінне тромбоутворення в плацентарному майданчику завершується протягом 2 годин, чим визначається тривалість раннього післяпологового періоду.
Незважаючи на невелику тривалість послідовного періоду (10-15 хвилин), цей період вимагає ретельного спостереження за:

  • загальним станом породіллі
  • гемодинамічні параметри
  • станом матки
  • появою ознак відділення плаценти
  • кількістю крові, що втрачається

Необгрунтовані спроби прискорити виділення посліду, що не відокремився, шляхом вичавлювання його або підтягування за пуповину призводять до:

  • розладу ритму та інтенсивності маткових скорочень
  • зміщення ретроплацентарної гематоми
  • до відриву пуповини від плаценти
  • розвитку вивороту матки
  • патологічної крововтрати

Частота кровотеч у послідовному та ранньому післяпологовому періодах варіюється від 2,5 до 8%.

До групи підвищеного ризику розвитку кровотеч відносяться:

  • Багаторожаючі та частонароджуючі;
  • Повторнонароджуючі з патологічною крововтратою при попередніх пологах;
  • Породілля, що мали в анамнезі ускладнений перебіг післяабортного або післяпологового періоду;
  • Перенесли в минулому операцію на матці - кесарів розтин, консервативну міомектомію, перфоративний аборт із ушиванням дефекту стінки матки;
  • Перерозтягнення матки у зв'язку з великим плодом, багатоводдям, багатоплідністю;
  • Вагітні з міомою матки;
  • Ускладнення цих пологів аномалією родової діяльності;
  • Ендоміометрит при цих пологах;
  • Початок пологів за відсутності достатньої біологічної готовності організму до пологів;

Чинники, що впливають на об'єм крововтрати:

  • Слабкість наступних сутичок і відповідно уповільнення швидкості відокремлення плаценти від стінки матки;
  • Велика площа плацентарного майданчика, оскільки витрачається більше часу відділення плаценти від стінки матки;
  • Локалізація плацентарного майданчика, зокрема, в області дна або в нижньому маточному сегменті (порушується «домінанта дна» через розвиток «прогестеронового блоку», а в нижньому сегменті, що має слаборозвинений міометрій, уповільнюється процес відшарування плаценти);
  • Характер прикріплення плаценти до стінки матки – одна із суттєвих причин розвитку патологічної крововтрати;

Причини кровотеч у послідовному та ранньому післяпологовому періоді

Причини (4 "Т"):

  • Тонус: гіпотонія та атонія матки.
  • Ткань: порушення відділення плаценти та виділення посліду з матки:
    • часткове щільне прикріплення
    • збільшення плаценти
    • аномалія будови та розташування плаценти
    • утиск відділу посліду в матці
    • затримка частини посліду в порожнині матки
  • Тромбін (тобто порушення системи згортання крові): спадкові та набуті порушення гемостазу:
    • первинні: спадковий ізольований дефект одного з гемостатичних факторів (хвороба Віллебранда, гемофілія A та B, тромбоцитопатична пурпура, тромбастенія Гланцмана та ін.);
    • вторинні: ДВЗ синдром;
  • Травма: розрив матки та м'яких тканин родових шляхів, (Розрив піхви і шийки матки, розрив зовнішніх статевих органів, розрив промежини).

Гіпотонічна та атонічна стани матки

Гіпотонія матки (ГМ) - це оборотний стан, при якому відбувається значне зниження її тонусу та зменшення скорочувальної здатності матки. М'язи матки у своїй реагують різні подразники, але рівень цих реакцій неадекватна силі подразнення (3-4% від загальної кількості пологів).

Атонія матки (АМ) («параліч матки») – міометрій повністю втрачає тонус та скорочувальну здатність. М'язи матки не реагують на подразники. Зустрічається рідко, але це джерело потужної кровотечі.

Етіологія ГМ та АТ (гіпотонічна та атонічна стани матки)

Етіологія гіпотонічного та атонічного стану матки одна й та сама. Усі причини, викликають порушенняскоротливої ​​діяльності матки, потрібно розділити на дві основні групи:

  • Стан або захворювання матері, що обумовлюють ГМ/АМ (гіпотонія/атонія матки):
  • Причини, що сприяють анатомічній та функціональній неповноцінності матки:
    • аномалії прикріплення/розташування плаценти
    • затримка в порожнині матки частин посліду або утиск його (дефект посліду)
    • ПОНРП (передчасне відшарування нормально розташованої плаценти)
    • вади розвитку матки
    • прирощення та щільне прикріплення плаценти
    • запальні захворювання матки (метроендометріт)
    • міома матки
    • багатоплідність
    • багатоводдя
    • великий плід
    • зміни деструктивного характеру у плаценті

Крім того, до розвитку ГМ/АМ (гіпотонія/атонія матки) можуть привертати і такі додаткові факторияк:

  • частонароджуючі
  • аномалії родової діяльності, що призводять до тривалого або швидкого та стрімкого перебігу пологів
  • переношена вагітність
  • несвоєчасне вилив навколоплідних вод
  • невчасні втручання під час пологів
  • швидке вилучення плоду при акушерських операціях
  • необґрунтоване, надмірно активне веденняостаннього періоду
  • призначення в великих дозахпрепаратів тономоторної дії (препарати, що скорочують матку)
  • часте використанняприйомів визначення ознак відділення плаценти
  • несвоєчасне та необґрунтоване застосування (при плаценті, що не відокремився) таких прийомів, як метод Абуладзе, Гентера, Лазаревича-Креде
  • зовнішній масажматки
  • потягування за пуповину
  • затяжні та швидкі пологи
  • затримка плаценти у порожнині матки

Патогенез ГМ та АТ (гіпотонічна та атонічна стани матки)

Не відбувається констрикція розірваних судин у сфері плацентарного майданчика.
Перехід ГМ (гіпотонія матки) в АМ (атонія матки) відбувається зазвичай внаслідок дії причин, що спричинили гіпотонію. Відмінність у генезі цих двох станів матки полягає лише у силі та тривалості подразника, який викликає при атонії не гальмування, а повне припинення провідності подразнення у нервових провідниках та вузлах матки, що забезпечують її тономоторну функцію та нормальний метаболізм.
Кровотеча на ґрунті ГМ (гіпотонія матки) найчастіше спостерігається при затримці в матці посліду або його частин, а атонія настає та розвивається вже після повного спорожнення матки. Утиск та затримка виділення посліду можуть відбуватися в результаті спазму в області трубного кута або внутрішнього зіваматки. Причиною подібних станівзазвичай є нерівномірне скорочення матки внаслідок її грубого масажу, несвоєчасної спроби вичавлювання посліду за Лазеревичем-Кредом, потягування за пуповину. Такі необґрунтовані дії порушують фізіологічний ритмі силу поширення післядових скорочень маткової мускулатури призводять до судомного скорочення. окремих групм'язів, нерівномірному відділенню частин плаценти і зрештою - до кровотечі.

Причинами затримки плаценти, що відокремилася, часто є:

Клініка ГМ та АТ (гіпотонічна та атонічна стани матки)

У тих випадках, коли відбувається утиск посліду в ділянці трубного кута, при пальпації матки (а іноді і при огляді живота) визначається випинання, відокремлене перетяжкою від решти тіла матки. При плаценті, що відокремилася, і утиску її в результаті спазму циркуляторної мускулатури внутрішнього зіва матки набуває форми пісочного годинника. Якщо ж відбулися повне відділення плаценти та затримка її (без утиску) у матці, зазвичай є всі ознаки, що свідчать про відокремлення плаценти.
Кровотеча, що виникла після народження посліду, найчастіше пов'язана із затримкою частин плаценти, рідше оболонок або їх частини. Кров витікає або безперервним струменем, або, що частіше, окремими порціями. Втрачена кров зазвичай темного кольору, з домішкою дрібних згустків. Слід пам'ятати, що у ряді випадків внутрішній зів може бути закритий великим згустком крові, тому зовнішня кровотеча відсутня. У таких випадках матку погано скорочено, відзначається погіршення. загального станупороділлі, пульс і дихання частішають, знижується АТ, шкірні покриви бліднуть. При зовнішньому масажі матки потік може виділитися і кровотеча відновлюється.
Кровотеча грунті затримки частин посліду встановлюють шляхом ретельного огляду після народження. Якщо огляд не дає впевненості у цілості посліду, необхідно негайно провести ручне обстеження порожнини матки.
Гіпотонічну та атонічну кровотечу в ранньому післяпологовому періодіможе бути наслідком продовження гіпотонічної кровотечіпослідовного періоду, а також неправильного, надміру активного ведення послідовного періоду пологів. Зазвичай воно має хвилеподібний характер. Матка при цьому в'яла. Після зовнішнього масажу та видавлювання згустків крові матка порівняно швидко відновлює свій тонус. Слід пам'ятати, що з ГМ (гіпотонія матки) згустки крові, що у її порожнини, можуть виділятися, що може створити помилкове враження про відсутність кровотечі. Матка у разі збільшується у розмірах, стінки її напружені.
АМ (атонія матки) клінічно проявляється безперервною та профузною кровотечею, причому матка постійно залишається в'ялою і не реагує навіть на потужні подразники. У послідовному періодіпри АМ (атонія матки) кровотечі може бути, якщо відбулося відділень плаценти. Сила кровотечі залежить від часу появи АМ (атонія матки), а також від місця прикріплення та розмірів самої плаценти. АМ (атонія матки), що виникла первинне явище рідкісне.

Лікування ГМ та АТ (гіпотонічна та атонічна стани матки)

До госпітального заходу (для ВОП (лікар загального профілю)):

  • Спорожнити сечовий міхур, при необхідності встановивши сечовий катетер;
  • Встановити систему для внутрішньовенних вливань;
  • Почати вступ інфузійного розчинуз додаванням до нього 20 ОД; окситоцину зі швидкістю 60 крапель за хвилину;
  • Почати дворучний масаж матки, внутрішньом'язово ввести 10 ОД окситоцину;
  • Кожні 15 хвилин вимірювати артеріальний тиск, пульс;

При кровотечі, що триває:

  • Термінове транспортування до найближчого пологового будинку;
  • Інгаляція кисню;
  • Продовжувати внутрішньовенне вливання розчину окситоцину 20 ОД/л зі швидкістю 30 крапель за хв.;
  • Під час транспортування проводити притискання черевної аортикулаком;

Чим раніше встановлено діагноз ГМ (гіпотонія матки), тим швидше можна відновити її нормальний тонус, а отже, і скорочувальну функцію.
Лікар завжди повинен пам'ятати, що засоби, які своєчасно застосовані, виявляються ефективними при ГМ (гіпотонія матки), а при АМ (атонія матки), використання їх є безрезультатним. У випадках завзятого та безуспішного застосування консервативних методів зупинки кровотечі найчастіше втрачається момент для своєчасного хірургічного втручання, і зроблена операція виявляється запізнілою.
Заходи боротьби з гіпотонічним та атонічним кровотечею можна розділити на:

  • медикаментозні
  • механічні
  • оперативні

Лікування (на фоні ІТТ (інфузійно-трансфузійна терапія)):

  • Випорожнення сечового міхура.
  • Крововтрата >350 мл - зовнішній масаж матки, прийом Креде-Лазаревича. Одночасно вводять утеротоніки. Ніжню частину живота міхур з льодом.
  • Крововтрата >450 мл - РОПМ (ручне обстеження порожнини матки) під наркозом, зовнішньовнутрішній масаж матки на кулаку, одночасно вводяться утеротоніки.
  • Крововтрата >1000 - 1200 мл-при підготовці до операції: притискання черевної аорти, тампонада заднього склепіння тампоном, змоченим ефіром; накладення клем за Бакшеєвим, поперечний шов на шийку матки по Лосицькій. Операція: екстирпація матки з придатками, при необхідності перев'язування внутрішніх клубових артерій.

У випадках утиску посліду в області трубного кута або в області внутрішнього зіва матки показано негайне ручне видалення посліду під загальним наркозом, що знімає спазм маткової мускулатури. Після введення в наркоз перед входженням у порожнину матки при ознаках відділення плаценти, що з'явилися, можна зробити спробу виділення посліду за Лазаревичем-Креде. Якщо цей спосіб не дає ефекту, слід негайно йти на ручне видалення посліду.
При затримці плаценти, що відокремилася, і компенсованої крововтрати необхідно після катетеризації кочового міхура виділити послід за допомогою методів Абуладзе, Гентера або Лазаревича-Креде. Найбільш щадним є метод Абуладзе, що забезпечує активізацію всіх сил, що виганяють. Він особливо ефективний у повторнородящих, що мали в'ялу черевну стінку. При рясній кровотечі, а також за відсутності переконливих ознак відділення плаценти показано термінове ручне видалення посліду.
Народжений чи штучно виділений послід ретельно оглядають, починаючи з материнського боку. Поверхня плаценти має бути гладкою, колір її сірувато-синій, вона покрита. тонким шаромдецидуальною оболонкою. За наявності дефекту плацентарної тканини ця ділянка плаценти відрізняється темно-червоним забарвленням. нерівними краями. Оглядаючи плодову сторону плаценти, звертають увагу на кровоносні судиниякі зазвичай не заходять за край плаценти. Якщо судини переходять за край плаценти, а оболонки тут відірвані, можна вважати, що була додаткова часточка, яка затрималася в матці. У випадок затримки частин плаценти і більшої частини оболонок, а також при підозрі на їх затримку негайно проводять обстеження порожнини матки і видалення елементів посліду, що затрималися в ній. кров'яних згустків. Операція ручного обстеження порожнини матки при своєчасному її виконанні дає надійний гемостатичний ефект і запобігає великим крововтратам. Відсутність ефекту при ручному обстеженні порожнини матки здебільшого свідчить у тому, що операція виконано із запізненням. Ступінь порушення моторної функції матки можна визначити при ручному відділенніплаценти або ручному обстеженні порожнини матки. При збереженій моторній функції сила скорочення відчувається рукою оперуючого, при ГМ (гіпотонія матки) відзначаються слабкі скорочення, а при АМ (атонія матки) скорочення відсутні, незважаючи на механічну та лікарську дію. При встановленні ГМ (гіпотонія матки) під час операції виробляють (обережно!) пасаж матки на кулаку. При здійсненні внутрішньоматкового втручання неприпустимо навіть найменше порушенняправил асептики та антисептики. Руки оперуючого готуються так само ретельно, як і до операції черевосічення. До початку операції починають крапельне внутрішньовенне введення кровозамінних розчинів (поліглюкін, реополіглюкін), а при необхідності - і донорської крові. Перед початком операції обов'язково випускають катетером сечу. Операцію проводять під загальним наркозом.
У комплексі заходів для зупинки гіпотонічної кровотечі, як правило, використовують медикаментозні засобитономоторної дії. З цією метою 1 мл (5 ОД) окситоцину 10-20 мл 40% розчину глюкози повільно вводять внутрішньовенно. При швидкому внутрішньовенне введенняокситоцину може розвинутись стан колапсу. З препаратів ріжків як скорочувальних засобів застосовують 0,05% розчин ерготаміну гідротартрату в дозі 0,5 мл внутрішньовенно в 40% розчині глюкози (вводити дуже повільно!) або внутрішньом'язово - 0,5-1 мл. Препарат можна вводити, як і окситоцин, у шийку матки. З інших препаратів застосовується 0,02% метилергометрин, у тих же дозуваннях. Для внутрішньом'язового або підшкірного застосуваннявикористовують у дозуванні 1 мл 0,05% розчин ерготолу. Тономоторну дію має прегнантол, що більшою мірою впливає на скорочення нижнього сегмента матки. Препарат підшкірно вводять по 1-2 мл 1,2 % розчину. Необхідно пам'ятати, що застосування препаратів ріжків при передозуванні може мати пригнічуючу дію на скорочувальну діяльністьматки. Доречно також відзначити індивідуальну чутливість до різних медикаментозних засобів.
За відсутності ефекту від своєчасно проведеного лікування (зовнішній масаж матки, введення тономоторних засобів, ручне обстеження порожнини матки з дбайливим зовнішньовнутрішнім масажем, накладення поперечного шва на шийку матки за В.О. Лосмцькою) та кровотечі, що триває (крововтрата понад 1300- негайно приступити до черевосічення. При масивній післяпологовій кровотечі операція має бути здійснена не пізніше, ніж через 30 хвилин після початку гемодинамічних порушень (АТ 12 кПа - 90 мм рт. ст.). Почата після цього терміну операція, як правило, не гарантує сприятливого результату.
Хірургічні методи зупинки кровотечі засновані на перев'язці маткових та яєчникових судин або видаленні матки. Перев'язку судин здійснюють в такий спосіб. Після розтину черевної порожнини матку виводять у рану, рука оперуючого підводиться під матку і дещо зміщує допереду листок широкої зв'язки біля місця входження. маткової артеріїу матку. При цьому судинний пучок буває добре видно, а пульсуюча артерія легко визначається на дотик. Моточну артерію перев'язують кетгутом чи шовком лише на рівні внутрішнього зіва з обох сторін без розтину листків очеревини. Іншу пару лігатур накладають з обох боків біля основи власних зв'язокяєчників. Якщо перев'язка судин здійснена правильно, пульсація ваткових артерій у дистальному відділі припиняє, змінюється колір матки (ціаноз, затік збліднення за рахунок ішемії), матка набуває хорошого тонусу, припиняється кровотеча. При позитивний ефектперев'язки судин через 10-15 хвилин черевну порожнинуможна закрити наглухо.
До надпіхвової ампутації матки слід вдаватися за відсутності ефекту від перев'язки судин матки, а також у випадках часткового або повного збільшення плаценти, дифузного просочуванняматки кров'ю і в тому випадку, коли матка є причиною порушення зсідання крові (Рєпіна, М.А.1979).
Екстирпацію рекомендується проводити тоді, коли АМ (атонія матки) виникає внаслідок збільшення передлежної плаценти, а також при глибоких розривах шийки матки та наявності інфекції.
Результат боротьби з кровотечею багато в чому залежить від послідовності заходів і чіткої організації допомоги. У персоналу пологового відділення має бути постійна готовність до надання екстреної допомогитаким породіллям. У діях персоналу повинно бути почуття розгубленості. Надзвичайно важливим в організації надання швидкої та ефективної допомогипри кровотечах є чіткий розподіл обов'язків та взаємозамінності членів чергової бригади. У пологовому відділенніслід обов'язково проводити та систематично здійснювати ретельний контроль за кількістю наявного запасу крові, за станом систем для переливань її та розчинів. Усі необхідні медикаменти та інструменти треба зберігати у спеціально відведеному місці. У кожній черговій бригаді потрібно мати донорів для забору у них свіжої крові.
При кровотечі в ранньому післяпологовому періоді слід дотримуватися наступного порядку найбільш надійних, тому обов'язкових заходів:

  • Випустити сечу катетером;
  • Почати поповнення обсягу втраченої крові;
  • Провести під загальним наркозом ручне обстеження порожнини матки та її масаж на кулаку;
  • Запровадити засоби тономоторної дії;
  • Для закріплення ефекту зупинки кровотечі накласти шов на шийку матки за Б.А. Лофіцькій, і в заднє склепінняпіхви;
  • Ввести тампон, змочений ефіром, застосувати міхур з льодом на низ живота, періодично проводити зовнішній масаж матки;
  • При виявленні атонії негайно приступити до черевосічення;
  • Продовжувати інтенсивну терапіющодо попередження або виведення хворого з шоку;

Вибір методу знеболювання у кожної хворої залежить від її стану, характеру оперативного втручання, кваліфікації анестезіолога та оснащеності допоміжного закладу.

Виведення хворий з критичного стану, пов'язаний з геморагічним шоком, є першим етапом лікування. У наступні дні триває терапія, спрямовану ліквідацію наслідків масивних кровотеч і профілактику нових ускладнень. Лікарські діїу цій періоді спрямовуються на підтримку функцій нирок, печінки та серця, на нормалізацію водно-сольового та білкового обміну, підвищення глобулярного об'єму крові, профілактику та лікування анемії, попередження інфекцій. На закінчення необхідно відзначити, що надання допомоги жінкам з такою тяжкою патологією, як геморагічний шок, є своєрідним перевіркою правильної організації роботи допоміжного закладу. Забезпеченість необхідним набором інфузійних середовищ – консервованою кров'ю з лікарськими препаратами, готовність інструментарію та апаратури, кваліфікація персоналу – основні складові успіху терапії, що проводиться.

Кровотеча, що виникає в перші 2-4 години післяпологового періоду, найчастіше зумовлені порушенням скорочувальної здатності міометрія – гіпо- та атонічним станом матки.

Гіпо-, атонічні кровотечі у структурі всіх кровотеч під час вагітності, пологів та післяпологовому періоді становлять 2-2,5%.

Гіпотонія матки – це зниження тонусу та скорочувальної здатності міометрію.

Атонія матки – стан, у якому міометрій повністю втрачає здатність скорочуватися, повний параліч міометрія чи пролонгована важка недостатність скорочувальної функції міометрія.

Причини:

    перенесені запальні захворювання матки та придатків матки

    генітальний інфантилізм

    нейроендокринні синдроми з порушенням обміну речовин

    перерозтягнення матки (великий плід, багатоводдя, багатоплідність, міома матки)

    аномалії родових сил(слабкість, дискоординація, швидкі та стрімкі пологи)

    кількість вагітностей понад 5

    травматизм під час пологів (розриви шийки матки, піхви, промежини)

    помилки при веденні пологів (запізніла амніотомія при плоскому) плодовому міхурі, тривале необґрунтоване застосування родостимуляції)

Клініка:

N.B.Для своєчасної діагностики цієї патології відразу після народження посліду проводиться зовнішнє дослідження матки

Контури

Розміри

Характерними клінічними ознаками гіпотонії матки є:

    великі розміри матки – дно матки на рівні пупка та вище

    розпливчасті контури та «в'яла» консистенція матки

    періодична хвилеподібна зовнішня кровотеча.

Атонія маткияк первинне явище порушення контрактильної спроможності міометрія відбувається рідко. Відразу після народження посліду матка втрачає здатність скорочуватися, не реагує на всі види подразників. Кровотеча – профузна, швидко розвивається геморагічний шок.

При гіпотонії маткизниження скорочувальної здатності міометрія та крововтрата наростають хвилеподібно. За відсутності адекватної акушерської допомоги розвивається атонія матки, геморагічний шок, приєднуються порушення системи гемостазу.

Тактика

N.B.Для забезпечення успіху терапії необхідне поєднання зусиль всього доступного на момент кровотечі медичного персоналу (акушера-гінеколога, реаніматолога, гематолога-коагулопатолога, акушерок, процедурної та операційної медичної сестри, санітарок).

Загальні принципи терапії кровотеч:

Лікування треба розпочинати якомога раніше;

Комплексне;

Терапія проводиться з урахуванням причини, що спричинила кровотечу.

Лікування акушерської кровотечі в даному випадку проводиться у наступних основних напрямках:

* зупинка кровотечі;

* Нормалізація гемодинаміки;

* Корекція порушень гемостазу.

Починають із консервативних методів зупинки кровотечі

    введення утеротонічних засобів,

    зовнішній масаж матки,

    ручне або інструментальне обстеженняпорожнини матки,

    зашивання розривів м'яких тканин пологових шляхів.

Надання допомоги та лікування проводиться у кілька етапів.

І етап- При крововтраті 400-600 мл, основне завдання - гемостаз.

Заходи:

1) випорожнення сечового міхура,

2) лікувальний дозований зовнішній масаж матки,

3) місцева гіпотермія – холод на живіт,

4) в/венно-крапельно - кристалоїдні розчини,

5) в/в одномоментно метилергометрин з окситоцином з переходом на внутрішньовенно-крапельне введення окситоцину,

6) огляд родових шляхів,

7) ручне обстеження матки та масаж матки на кулаку.

N.B.Ручне (інструментальне) обстеження порожнини матки здійснюється лише 1 раз, проводиться під знеболюванням, щоб не додавати больовий компонент та не посилювати шок.

Ефективність цієї маніпуляції тим вища, що раніше вона здійснюється.

Крововтрата понад 800 мл, гіпотензія тривалістю понад 30 хв різко знижує її ефективність. Відсутність ефекту від ручного обстеження найчастіше свідчить про коагулопатичний характер кровотечі та необхідність переходу до оперативних методів лікування.

ІІ етап- при крововтраті 600-1000 мл – гемостаз, запобігання масивній декомпенсованій крововтраті.

Заходи:

1) продовжити внутрішньовенно-крапельне введення окситоцину

2) ІТТ відповідно до основних принципів та правил її проведення. Нормалізація гемодинаміки починається з ІТТ терапії, яка здійснюється відповідно до низки правил.

Один з основних методів лікування геморрагічного шоку є інфузійно-трансфузійна терапія, спрямована на:

Заповнення ОЦК та ліквідацію гіповолемії;

Підвищення кисневої ємності крові;

Нормалізація реологічних властивостей крові та ліквідація порушень мікроциркуляції;

Корекція біохімічних та колоїдно-осмотичних порушень;

Усунення гострих порушеньзгортання крові.

Методи тимчасової механічної та рефлекторної стимуляції гемостазу

Тимчасові методи зупинки кровотечі (механічні та рефлекторні) можуть бути використані як тимчасовий захід з підготовки до операції:

    Здавлення черевної аорти кулаком (тильною поверхнею кулака і трохи вище за мис)

    Накладання поперечного шва на шийку матки за В.О.Лосицькою

    Метод здавлення матки і судин по Бакшеєву (матка з введеною в порожнину рукою переводиться різко допереду і донизу, максимально притискаючи передню стінку матки до лону, зовнішньо розташована рука охоплює всією пензлем задню стінку, щільно притискаючись до руки, введеної в порожнину)

    Керована балонна тампонада матки.

ПОМИЛКИ при зупинці кровотечі:

    спроба тампонади матки за допомогою марлевих серветок (лікар дезорієнтується у величині крововтрати та оперативне втручання може бути запізнілим).

    Помилкою є багаторазове повторне введення утеротонічних засобів (відсутність або слабкий та короткочасний ефект після першого введення свідчить про пошкодження нервово-м'язового). апарату маткивідповідно матка все одно не відреагує).

За неефективності консервативних методів зупинки кровотечі переходять до оперативних методів зупинки кровотеч. Спочатку використовуються оберегові операції:

III етап - крововтрата 1000-1500 мл - екстирпація або ампутація матки (незважаючи на більш високу травматичність, переважно є екстирпація матки, так як у разі розвитку ДВС додаткова ранова поверхня шийки матки може виявитися джерелом внутрішньочеревної кровотечі), продовження ІТТ, компенсація важливих органів.

До оперативних методів зупинки кровотечі вдаються також у таких випадках:

    розрив матки

    передлежання плаценти

    передчасне відшарування нормально розташованої плаценти

    неефективність консервативних методів

N.B.Найчастіша помилка - запізнення з операцією.

Показання до оперативного гемостазу:

    кровотеча, що триває

    крововтрата становить 30% ОЦК.

Видалення матки – це ліквідація джерела кровотечі та тромбобластичних субстанцій, а також однієї з ланок патогенезу ДВС-синдрому. Ампутація матки показана лише тоді, коли основну роль грає гіпотонічний компонент. В інших випадках, особливо при наявній коагулопатії (гестоз), необхідна екстирпація матки.

Кровотечі, пов'язані з порушенням системи гемостазу (ДВЗ-синдром).

Внаслідок порушення скорочувальної здатності матки ускладнюють 3-4% пологів.

Причини. А-і гіпотонічні маткові кровотечі пов'язані з патологічними станамижінки: пізній гестоз, серцево-судинні захворювання , гострі та хронічні захворюваннянирок, печінки, дихальних шляхів, центральної нервової системи, нейроендокринні захворювання, гострі та хронічні інфекції

Їх причиною може бути анатомічна і функціональна неповноцінність матки внаслідок затримки частин посліду, передчасного відшарування нормально розташованої плаценти, аномального розташування плаценти, вад розвитку, щільного прикріплення плаценти, запальних захворювань міометрія, фіброміоми, багатоплідності, багатоводдя, після народження великого плода (Рубцевих, запальних). А-і гіпотонічні маткові кровотечі можуть бути на тлі аномалії родової діяльності (швидка, стрімка або затяжна течіяпологів), несвоєчасне вилив навколоплідних вод, швидке вилучення плоду під час кесаревого розтину, неадекватне призначення утеротонічних препаратів, надмірно активне ведення третього періоду пологів (необґрунтоване застосування методів Абуладзе, Креде-Лазаревича, Ген-тера при невідділеному пуповину). До аналогічних маткових кровотеч призводить застосування лікарських засобів, що знижують тонус матки: аналгетиків, спазмолітиків, седативних, гіпотензивних, токолітичних препаратів До причин А- та гіпотонічних маткових кровотеч відносяться також порушення природного процесупологів ( кесарів розтин, вилучення плоду за тазовий кінець) та больові дії та травми (розрив матки, шийки матки, пошкодження піхви).

Клінічна картина.Гіпотонічне кровотеча має хвилеподібний характер, матка в'яла, але скорочується при її зовнішньому масажі. Якщо в порожнині матки накопичуються згустки крові, що тампонують внутрішній зів, зовнішньої кровотечі може не бути. Відзначається швидке збільшення розмірів матки, вона стає напруженою. Якщо своєчасно не усунути причину кровотечі, то розвивається атонія матки.

Атонічну кровотечу має профузний характер, матка не реагує на лікувальні заходи. Як правило, атонія матки розвивається вдруге внаслідок нелікованої гіпотонії.

Лікування. Основні напрямки лікування: медикаментозний, механічний, оперативний. Лікувальні заходи проводяться швидко та чітко. Не можна витрачати час на повторення неефективних засобів і маніпуляцій.

Необхідно вивести сечу катетером, зробити щадний зовнішній масаж матки (через передню черевну стінку). Внутрішньовенно вводять лікарські препарати, що скорочують матку: , метилергометрин, ерготоніну гідротартрат. Застосовують місцеву гіпотермію (холод на низ живота).

Якщо попередні заходи не дали ефекту, проводять ручне обстеження стінок порожнини матки. За відсутності ефекту здійснюють масаж матки на кулаку (дуже обережно, не розминаючи тканини). Якщо після масажу матки на кулаку кровотеча припинилася, це гіпотонічне кровотеча. Для закріплення ефекту накладають поперечні кетгутові шви на шийку матки Ласицькою, в заднє склепіння піхви вводять тампон з ефіром, в шийку матки - 1 мл (5 ME) розчину окситоцину (виконують один з цих заходів на вибір або їх поєднання).

Якщо після масажу маткина кулаку кровотеча не припинилася, це атонічне кровотеча. Необхідні екстрене черевосічення та зупинка кровотечі хірургічним шляхом. Для зменшення крововтрати на етапі розгортання операційного та транспортування жінки накладають параметральні клеми Бакшеєва.

Методи хірургічної зупинки кровотечі:

  • перев'язка маткових та власних яєчникових артерій;
  • ампутація матки, якщо причиною атонії було збільшення плаценти;
  • екстирпація (видалення) матки за наявності глибоких розривів шийки матки, інфекції, розвиненому синдромі дисемінованого внутрішньосудинного згортаннякрові.

Під час операції проводять масивну інфузійну терапію, за показаннями – переливання крові.

Гіпотонічне кровотеча- кровотеча, спричинена зниженням тонусу матки в послідовному та ранньому післяпологовому періодах. Атонія - повна втрататонусу міометрія. Гіпотонія- це зниження і відновлення тонусу матки, що чергується, а атонія- пролонгована тяжка недостатність скорочувальної функції міометрія, його нездатність забезпечити тривалий та надійний гемостаз.

Причини:

1. Механічні причини: затримка часток плаценти у порожнині матки; збільшення плаценти; гематометра; пухлини м'язів матки (частіше субмукозна міома); перерозтягнення матки при багатоводді, багатоплідності, великому плоді; стрімкі пологи, акушерські щипці(швидке розродження); передлежання плаценти; низьке прикріплення плаценти; рубцеві, запальні процесипри попередніх абортах, операціях;

2. Метаболтичні причини: гіпоксія матки (у жінок з анемією); ацидоз; зниження глікогену (у жінок із цукровим діабетом); екстрагенітальна патологія: серцево-судинна та дихальна недостатність; гестози вагітних; виснаження нервово-м'язового апаратупри затяжних пологах; повторювані кровотечі зі значною крововтратою;

3. Фармакологічні чинники: тривала стимуляція родової діяльності окситоцином; застосування сірчанокислої магнезії при лікуванні гестозів (магній є антагоністом кальцію і при тривалому застосуванні магнію відбувається розслаблення матки); застосування b-адреноміметиків при лікуванні загрози переривання вагітності для зняття маткових скорочень; масивні переливання крові.

Зупинка гіпотонічної кровотечі:

І етап:

1. Випустити сечу катетером (іннервація матки та сечового міхура однакові);

2. Легкий зовнішній масаж матки через передню черевну стінку;

3. Холод униз живота;

4. Скорочуючі засоби (в/венно 1 мл окситоцину; 1 мл 0,02 % розчин метилергометрину в 20 мл 40 % розчину глюкози).

ІІ етап:

1. Притискання черевної аорти до хребта (спостерігається ішемія матки і може скоротитися);

2. Ручне обстеження порожнини матки;

3. Масаж матки на кулаку (одна рука знаходиться в порожнині матки, а інший виробляють зовнішній масаж матки, дбайливо, тому що при грубому масажі можна викликати ДВЗ-синдром);

4. Накладання поперечних швів – на передню та задню губу шийки матки – по Лосицькій (канал залишається відкритим);

5. Накладення аборцангів на передню та задню губу шийки матки, підтягування шийки матки вперед, підняття її вгору і навіть можна загорнути на лон;

6. Накладення клем на параметрії з боку піхви, на бічні склепіння (за Бакшеєвим);

7: Метод зупинки кровотечі по Генкелю-Тіканадзе - шийку матки зводять кульовими щипцями назовні від вульви і вбік, потім з боку піхвових склепінь перпендикулірно бічному ребру матки накладають два кишкові затискачі;

8. Дефібриляція матки (один електрод ставлять в ділянці попереку, інший на матку, дефібриляцію можна робити 2-3 рази, матка знаходиться в стані, що скоротився, 1 година

9. Тампон з ефіром в заднє склепіння піхви (за Гузіковим);

10. Введення гумового балона у порожнину матки;

11. Тампонада матки марлевим бинтом, змоченим дезінфікуючим розчином, тампонаду починають із дна матки, це міра тимчасова.

III етап- хірургічне лікування:

1. Перев'язка маткових і яєчникових артерій з обох сторін (маткову - на рівні внутрішнього зіва; яєчникову - у власному зв'язуванні яєчника);

2. Ампутація або екстирпація матки (обсяг залежить від стану шийки матки, розташування плаценти).

2. Травми м'яких родових шляхів.Характеризується виділенням із родових шляхів червоної крові.

Діагноз ставиться під час огляду родових шляхів у дзеркалах.

Кровотеча зупиняється ушиванням розривів.

3. Утиск відокремленого послідувнаслідок спазму внутрішнього зіва або рогів матки. Матка при цьому збільшується в розмірах, набуває кулястої форми, стає напруженою. У породіллі спостерігаються явища гострої анемії.

Принципи лікування в даному випадку- спазмолітики, атропін, знеболювальні засоби або наркоз для зняття спазму, після чого слід виділяється сам або за допомогою зовнішніх прийомів.

Обумовлюється тим, що дана патологіявиступає як основна та безпосередня причинасмертей 60-70% жінок. Звідси випливає, що післяпологові кровотечістоять одному з найважливіших місць у системі материнських смертностей. До речі, наголошується, що провідну роль серед акушерських кровотеч займають гіпотонічні, що відкрилися після пологів у перші 4 години.

Можливі причини

Головними причинами можливої ​​гіпотонічної кровотечі можуть бути: атонія та гіпотонія матки, погана згортаннякрові, яка не вийшла з порожнини матки частина дитячого місця, травмованість м'яких тканин у пологовому каналі

Що таке гіпотонія матки

Гіпотонією матки називається стан, у якому різко знижується тонус та її здатність скорочуватися. Завдяки заходам і під дією засобів, що збуджують скорочувальну функцію, м'яз починає скорочуватися, хоча найчастіше сила скорочувальної реакції не дорівнює силі впливу. Тому і розвивається гіпотонічне кровотеча.

Атонія

Атонією матки називається стан, у якому кошти, створені задля збудження матки, неспроможні вплинути на неї ніякого впливу. Апарат нервово-м'язової системи матки перебуває у стані паралічу. Такий стан трапляється не часто, але може спричинити сильну кровотечу.

Провокуючі фактори кровотечі

Причини кровотеч гіпотонічного та атонічного характеру можуть бути різними. Однією з головних причин є знесилення організму, тобто. слабшає центральна нервова система через тривалі та болючі пологи, слабшає завзята родова діяльністьКрім того, причиною можуть бути швидкі пологи та використання окситоцину. Також до причин належать тяжкі гестози (нефропатія, еклампсія) та гіпертонію. Післяпологова гіпотонічна кровотеча дуже небезпечна.

Наступною причиною може стати неповноцінність матки на анатомічному рівні: погана розвиненість та вади розвитку матки; різні міоми; наявність рубців на матці після операцій, зроблених раніше; захворювання, спричинені запаленням або аборти, що замінили сполучною тканиноюзначну частину м'язової.

З іншого боку, наслідками гіпотонічного кровотечі у ранньому є: дисфункція матки, тобто. сильне її розтягнення внаслідок багатоводдя, наявності не одного плоду, якщо плоду великих розмірів; передлежання та низьке прикріплення плаценти.

Гіпотонія чи атонія

Кровотечі гіпотонічного та атонічного характеру можуть виникнути внаслідок поєднання кількох вищеназваних причин. В даному випадку кровотеча набуває більш небезпечного характеру. Виходячи з того, що при перших симптомах буває важко знайти відмінність між гіпотонічною кровотечею і атонічним, правильним буде користуватися першим визначенням, а атонію матки діагностувати, якщо проведені заходи виявилися неефективними.

З чим пов'язана зупинка кровотечі

Зупинку кровотечі, яка була викликана тим, що відбулися відшарування плаценти та народження посліду, як правило, пояснюють два найголовніших фактора: ретракція міометрія та тромбоутворення у судинах майданчика плаценти. Посилена ретракція міометрія призводить до того, що стискаються та скручуються венозні судини, також відбувається втягування спіральних артерій у товщу м'язів матки. Після цього починається тромбоутворення, в якому сприяє процес згортання крові. Процес утворення тромбів може тривати досить довго, іноді кілька годин.

Породінок, що знаходяться в групі високого ризикущодо ранньої післяпологової гіпотонічної кровотечі, необхідно ретельно знеболювати, через те, що сутички, які супроводжуються сильними болями, призводять до порушення роботи ЦНС та необхідних взаємин між підкірковими утвореннями та, відповідно, корою головного мозку. У результаті можливе порушення родової домінанти, що супроводжується рівносильними змінами у матці.

Клінічно така кровотеча знаходить прояв у тому, що часто може початися в послідовному періоді, а потім перейти в кровотечу раннього післяпологового періоду.

Клінічні варіанти гіпотонії

М. А. Рєпіна (1986) провела виділення двох клінічних варіантівгіпотонії матки. Відповідно до цієї теорії, у першому варіанті від початку, крововтрати величезні. Матка стає в'ялою, атонічною, виявляє слабку реакцію на введення коштів, що сприяють її скороченню. Стрімко розвивається гіповолемія, починається геморагічний шок і часто виникає синдром дисемінованого внутрішньосудинного згортання

У другому варіанті теорії крововтрати незначні, клінічна картина характерна гіпотонічному стану матки: повторні крововтрати чергуються з короткочасною регенерацією тонусу міометрія та тимчасовою зупинкою кровотечі в результаті консервативного лікування(Типу введення скорочувальних засобів, зовнішнього масажу матки). В результаті порівняно невеликих повторних крововтрат починається тимчасове звикання жінки до прогресуючої гіповолемії: артеріальний тискзнижується незначно, спостерігається поява блідості шкірних покривівта видимих ​​слизових оболонок, виникає несуттєва тахікардія.

Внаслідок компенсованих дробових крововтрат початок гіповолемії найчастіше залишається непоміченим медичними працівниками. Коли лікування на початковій стадіїгіпотонії матки було неефективним, починає прогресувати її порушення скорочувальна функція, стають недовготривалими реакції на лікувальну дію, зростає обсяг втрати крові. На деякому етапі починає значно посилюватися кровотеча, що призводить до різкого погіршення стану хворої та починають розвиватися всі ознаки геморагічного шоку та синдрому ДВЗ.

Визначення ефективності заходів першого етапу має бути порівняно швидким. Якщо протягом 10-15 хв. матка погано скоротиться, а гіпотонічну кровотечу в післяпологовому періоді не зупиниться, то негайно маємо здійснити ручне обстеження матки та застосувати масаж матки на кулаку. Виходячи з практичного акушерського досвіду, вчасно проведене ручне обстеження матки, очищення її від згустків крові, що накопичилися, а потім зроблений її масаж на кулаку, допомагають забезпечити вірний матковий гемостаз і попереджають сильну крововтрату.

Значні відомості, які зумовлюють необхідність доречного обстеження рукою матки при гіпотонічній кровотечі, що виникла в ранньому післяпологовому періоді, наводить М. А. Рєпіна у власній монографії «Кровотечі в акушерській практиці»(1986). Згідно з її спостереженнями, у померлих від нього приблизний часз появи кровотечі до ручного обстеження маткової порожнинистановить у середньому 50-70 хв. Крім цього, факт відсутності ефекту від даної операції та незмінність гіпотонічного стану міометрія говорять не тільки про те, що виконана операція була зроблена із запізненням, а й про малоймовірний прогноз припинення кровотечі навіть із застосуванням інших консервативних методів лікування.

Метод клемування за Н. С. Бакшеєвим

Під час заходів другого етапу необхідно використовувати прийоми, які сприяють хоча б найменшому зниженню притоку крові до матки, чого можна досягти за допомогою пальцевого притискання аорти, клемування параметрів, перев'язки. магістральних судинта ін. На сьогоднішній день серед безлічі даних способів найбільшою популярністю користується метод клемування за М. С. Бакшеєвим, завдяки якому в багатьох випадках вдалося зупинити гіпотонічне маткова кровотеча, що у свою чергу допомогло обійтися без операції з видалення матки

Методом Н. С. Бакшеєва користуються у тому випадку, коли обсяг втрати крові не надто великий (не більше 700-800 мл). Тривалість присутності клем на параметрах не повинна бути більше 6 годин. У випадках, коли за наявності накладених клем кровотеча не зупиняється, хоча б у невеликих кількостях, потрібно вчасно спантеличитися питанням про видалення матки. Ця операціяносить назву надпіхвової ампутації або екстирпації матки. Операція з видалення матки, зроблена вчасно, є найнадійнішим методом, щоб зупинити гіпотонічну кровотечу після пологів.

Своєчасні та необхідні заходи

Це пов'язано з небезпекою порушення згортання крові. Таким чином, при боротьбі з гіпотонією матки, а також для відновлення гемодинаміки необхідно ретельно спостерігати за характером згустків крові, що утворюються, у пацієнтки, яка витікає зі статевих шляхів, а також за виникненням петехіальних шкірних крововиливів, особливо на місці ін'єкцій.

Якщо з'явилися найменші симптоми гіпофібриногенемії, беруться до невідкладного введення препаратів, які підвищують коагулюючі властивості крові. Коли в даному випадку виникає питання про обов'язковість операції з видалення матки, потрібно проведення екстирпації, а не ампутації матки. Пояснюється це тим, що ймовірно культя шийки матки, що ймовірно залишилася, може послужити продовженням швидкого. патологічного процесуякщо є порушення згортання крові. А зупинка гіпотонічної кровотечі має бути своєчасною.