☰

Гіпотонічну кровотечу в ранньому післяпологовому. Що таке кровотечі у послідовному та ранньому післяпологовому періодах. Що провокує Кровотечі у послідовному та ранньому післяпологовому періодах

Кровотечі у послідовному (у третьому періоді пологів) та у ранньому післяпологовому періодахможуть виникати внаслідок порушення процесів відділення плаценти та виділення посліду, зниження скорочувальної активності міометрію (гіпо- та атонію матки), травматичних ушкоджень родових шляхів, порушень у системі гемо-коагуляції.

Крововтрата до 0,5 % від маси тіла вважається фізіологічно допустимою під час пологів. Обсяг крововтрати більше цього показника слід вважати патологічним, а крововтрата від 1% і більше кваліфікується як масивна. Критична втрата крові – 30 мл на 1 кг маси тіла.

Гіпотонічне кровотечаобумовлено таким станом матки, при якому відзначається суттєве зниження її тонусу та значне зменшення скорочувальної здатності та збудливості. При гіпотонії матки міометрій реагує неадекватно силі подразника на механічні, фізичні та медикаментозні дії. При цьому можуть відзначатися періоди зниження і відновлення тонусу матки, що чергується.

Атонічну кровотечує результатом повної втрати тонусу, скорочувальної функції та збудливості нервово-м'язових структур міометрію, які перебувають у стані паралічу. У цьому міометрій нездатний забезпечити достатній післяпологовий гемостаз.

Однак з клінічної точки зору поділ післяпологових кровотеч на гіпотонічні та атонічні слід вважати умовним, оскільки лікарська тактика насамперед залежить не від того, яка це кровотеча, а від масивності крововтрати, темпу кровотечі, ефективності консервативного лікування, розвитку ДВЗ-синдрому.

Що провокує Кровотечі у послідовному та ранньому післяпологовому періодах

Хоча гіпотонічну кровотечу завжди розвивається раптово, її не можна вважати непередбаченою, оскільки в кожному конкретному клінічному спостереженні виявляються певні фактори ризику розвитку цього ускладнення.

  • Фізіологія післяпологового гемостазу

Гемохоріальний тип плацентації визначає фізіологічний обсяг крововтрати після відділення плаценти у третьому періоді пологів. Цей об'єм крові відповідає обсягу міжворсинчастого простору, не перевищує 0,5 % від маси тіла жінки (300-400 мл крові) і негативно не відбивається на стані породіллі.

Після відділення плаценти відкривається великий, рясно васкуляризований (150-200 спіральних артерій) субплацентарний майданчик, що створює реальний ризик швидкої втрати великого об'єму крові. Післяпологовий гемостаз у матці забезпечується як за рахунок скорочення гладком'язових елементів міометрію, так і тромбоутворення у судинах плацентарного майданчика.

Інтенсивна ретракція м'язових волокон матки після відділення плаценти в післяпологовому періоді сприяє стиску, скручування та втягування в товщу м'язів спіральних артерій. Одночасно починається процес тромбоутворення, розвитку якого сприяє активація тромбоцитарних та плазмових факторів згортання крові, та вплив елементів плодового яйця на процес гемокоагуляції.

На початку тромбоутворення пухкі згустки неміцно пов'язані із судиною. Вони легко відриваються та вимиваються струмом крові при розвитку гіпотонії матки. Надійний гемостаз досягається через 2-3 години після того, як сформуються щільні, еластичні фібринові тромби, міцно пов'язані зі стінкою судин і дефекти, що закривають їх, що значно зменшує небезпеку кровотечі в разі зниження тонусу матки. Після утворення таких тромбів зменшується ризик кровотечі при зниженні тонусу міометрія.

Отже, ізольоване чи поєднане порушення представлених компонентів гемостазу може призвести до розвитку кровотечі у послідовному та ранньому післяпологовому періодах.

  • Порушення післяпологового гемостазу

Порушення в системі гемокоагуляції можуть бути обумовлені:

  • змінами гемостазу, що були до вагітності;
  • розладами гемостазу у зв'язку з ускладненнями вагітності та пологів (антенатальна смерть плода та його тривала затримкау матці, гестоз, передчасне відшарування плаценти).

Порушення скорочувальної здатності міометрія, що призводять до гіпо- та атонічним кровотечам, пов'язані з різними причинами і можуть мати місце як до початку пологів, так і виникнути в процесі пологів.

Крім того, всі фактори ризику гіпотонії матки умовно можна розділити на чотири групи.

  • Фактори, зумовлені особливостями соціально-біологічного статусу пацієнтки (вік, соціально-економічний стан, професія, шкідливі уподобання та звички).
  • Чинники, зумовлені преморбідним тлом вагітної.
  • Фактори, зумовлені особливостями перебігу та ускладненнями даної вагітності.
  • Чинники, пов'язані з особливостями течії та ускладненнями даних пологів.

Отже, передумовами зниження тонусу матки ще на початок пологів вважатимуться такі:

  • Вік 30 років і старше є найбільш загрозливим за гіпотонією матки, особливо для жінок, які першородять.
  • Розвитку післяпологових кровотеч у студенток сприяють великі психічні навантаження, емоційні стреси та перенапруги.
  • На частоту гіпотонічної кровотечі паритет пологів не надає вирішального впливу, оскільки патологічна крововтрата у першовагітних жінок, що першородять, відзначається так само часто, як у повторнородящих.
  • Порушення функції нервової системи, судинного тонусу, ендокринного балансу, водно-сольового гомеостазу (набряк міометрія) у зв'язку з різними екстрагенітальними захворюваннями (наявність або загострення запальних захворювань; патологія серцево-судинної, бронхолегеневої систем; захворювання нирок, печінки, захворювання щитоподібної залози, цукровий діабет), гін , порушенням жирового обмінута ін.
  • Дистрофічні, рубцеві, запальні зміни міометрію, що викликали заміну значної частини м'язової тканини матки сполучної, у зв'язку з ускладненнями після попередніх пологів та абортів, операціями на матці (наявність рубця на матці), хронічним та гострим запальним процесом, пухлинами матки (міома).
  • Недостатність нервово-м'язового апаратуматки на фоні інфантилізму, аномалій розвитку матки, гіпофункції яєчників
  • Ускладнення справжньої вагітності: тазове передлежання плода, ФНН, загроза переривання вагітності, передлежання або низьке розташування плаценти. Тяжкі форми пізнього гестозу завжди супроводжуються гіпопротеїнемією, збільшенням проникності судинної стінки, обширними геморагіями в тканині та внутрішні органи. Так, важкі гіпотонічні кровотечі у поєднанні з гестозом є причиною смерті у 36% породіль.
  • Перерозтягнення матки через великий плод, багатоплідну вагітність, багатоводдя.

Найбільш частими причинами порушення функціональної здатності міометрія, що виникають або ускладнюються в процесі пологів, є такі.

Виснаження нервово-м'язового апарату міометрію у зв'язку з:

  • надмірно інтенсивною родовою діяльністю (швидкі та стрімкі пологи);
  • дискоординацією родової діяльності;
  • затяжним перебігом пологів (слабкість пологової діяльності);
  • нераціональним запровадженням утеротонічних препаратів (окситоцину).

Відомо, що в терапевтичних дозах окситоцин викликає короткочасні, ритмічні скорочення тіла та дна матки, не суттєво впливає на тонус нижнього сегмента матки і швидко руйнується окситоциназою. У зв'язку з цим для підтримки контрактильної активності матки потрібне його тривале внутрішньовенне краплинне введення.

Тривале застосування окситоцину для родозбудження та родостимуляції може призводити до блокади нервово-м'язового апарату матки, внаслідок чого розвиваються її атонія та надалі несприйнятливість до засобів, що стимулюють скорочення міометрію. Підвищується небезпека емболії навколоплідними водами. Стимулюючий ефект окситоцину менш виражений у жінок, що багато народжували, і породіль старше 30 років. У той же час відзначено надчутливість до окситоцину у хворих з цукровим діабетомта з патологією діенцефальної області.

Оперативне розродження. Частота гіпотонічних кровотечпісля оперативного розродження у 3-5 разів вище, ніж після пологів через природні родові шляхи. При цьому гіпотонічні кровотечі після оперативного розродження можуть бути обумовлені різними причинами:

  • ускладненнями та захворюваннями, що спричинили оперативне розродження (слабкість пологової діяльності, передлежання плаценти, гестоз, соматичні захворювання, клінічно вузький таз, аномалії родової діяльності);
  • стресовими факторами у зв'язку з операцією;
  • впливом знеболювальних засобів, що знижують тонус міометрію.

Слід звернути увагу, що з оперативному розродженні як підвищується ризик розвитку гіпотонічного кровотечі, а й створюються передумови виникнення геморагічного шоку.

Ураження нервово-м'язового апарату міометрія внаслідок надходження судинну системуматки тромбопластичних субстанцій з елементами плодового яйця (плаценти, оболонок, навколоплідних вод) або продуктів інфекційного процесу (хоріоамніоніт). У ряді випадків клінічна картина, обумовлена ​​емболією навколоплідними водами, хоріоамніонітом, гіпоксією та іншою патологією, може мати стертий, абортивний характер і проявляється насамперед гіпотонічною кровотечею.

Застосування в процесі пологів лікарських препаратів, що знижують тонус міометрію (знеболюючих засобів, седативних та гіпотензивних препаратів, токолітиків, транквілізаторів). Слід зазначити, що при призначенні цих та інших лікарських препаратів під час пологів, як правило, не завжди враховують їхню розслаблюючу дію на тонус міометрія.

У послідовному та ранньому післяпологовому періоді зниження функції міометрію за інших вищеперелічених обставин може бути спричинене:

  • грубим, форсованим веденням послідовного та раннього післяпологового періоду;
  • щільним прикріпленням або збільшенням плаценти;
  • затримкою в порожнині матки частин посліду.

Гіпотонічну та атонічну кровотечі можуть бути викликані поєднанням кількох перерахованих причин. Тоді кровотеча набуває найбільш грізного характеру.

Крім перелічених факторів ризику розвитку гіпотонічних кровотеч, їх виникненню передує також і ряд недоліків у веденні вагітних групи ризику жіночої консультації, так і в пологовому будинку

Ускладнюючими передумовами під час пологів до розвитку гіпотонічних кровотеч слід вважати:

  • дискоординацію родової діяльності (понад 1/4 спостережень);
  • слабкість пологової діяльності (до 1/5 спостережень);
  • фактори, що призводять до перерозтягування матки ( великий плід, багатоводдя, багатоплідність) - до 1/3 спостережень;
  • високий травматизм пологових шляхів (до 90% спостережень).

Думка про невідворотність летального результату при акушерській кровотечі є глибоко помилковою. У кожному конкретному випадкувідзначається ряд запобіжних тактичних помилок, пов'язаних з недостатнім спостереженням та несвоєчасною та неадекватною терапією. Основними похибками, що призводять до смерті пацієнток від гіпотонічної кровотечі, є:

  • неповне обстеження;
  • недооцінка стану пацієнтки;
  • неповноцінна інтенсивна терапія;
  • запізніле та неадекватне заповнення крововтрати;
  • втрата часу при використанні малоефективних консервативних способів зупинки кровотеч (часто повторно), і як наслідок – запізніла операція – видалення матки;
  • порушення техніки операції (тривала операція, поранення сусідніх органів).

Патогенез (що відбувається?) під час Кровотеч у послідовному та ранньому післяпологовому періодах

Гіпотонічне або атонічне кровотеча, як правило, розвивається за наявності певних, попередніх даному ускладненнюморфологічних змін у матці.

При гістологічному дослідженні препаратів маток, видалених у зв'язку з гіпотонічною кровотечею, практично у всіх спостереженнях відзначаються ознаки гострого недокрів'я після масивної крововтрати, які характеризуються блідістю та тьмяністю міометрія, наявністю різко розширених зяючих кровоносних судинвідсутністю в них формених елементів крові або наявністю лейкоцитарних скупчень внаслідок перерозподілу крові

У значній кількості препаратів (47,7 %) виявлено патологічне вростання ворсин хоріону. При цьому серед м'язових волокон виявлялися ворсини хоріону, покриті синцитіальним епітелієм, та поодинокі клітини хоріального епітелію. У відповідь на використання елементів хоріону, чужорідних для м'язової тканини, в сполучнотканинному прошарку виникає лімфоцитарна інфільтрація.

Результати морфологічних досліджень свідчать про те, що у великій кількості випадків гіпотонія матки носить функціональний характер, і кровотеча була запобіжною. Проте внаслідок травматичного ведення пологів, тривалої родостимуляції, повторних

ручних входжень у післяпологову матку, інтенсивного масажу "матки на кулаку" серед м'язових волокон спостерігаються велика кількістьеритроцитів з елементами геморагічного просочування, множинні мікронадриви стінки матки, що знижує скорочувальну здатність міометрію

Вкрай несприятливо впливають на скорочувальну здатність матки хоріоамніоніт або ендоміометрит під час пологів, що виявляється в 1/3 спостережень. Серед неправильно розташованих пластів м'язових волокон у набряковій сполучній тканині відзначається рясна лімфолейкоцитарна інфільтрація.

Характерними змінами є набрякове набухання м'язових волокон і набрякове розпушення проміжної тканини. Постійність цих змін свідчить про їхню роль у погіршенні скорочувальної здатності матки. Ці зміни найчастіше є наслідком акушерських та гінекологічних захворювань в анамнезі, соматичних захворювань, гестозу, що призводять до розвитку гіпотонічних кровотеч

Отже, нерідко неповноцінна скорочувальна функція матки обумовлена ​​морфологічними порушеннями міометрію, які виникли внаслідок перенесених запальних процесів та патологічного перебігу справжньої вагітності.

І лише у поодиноких спостереженнях гіпотонічне кровотеча розвивається внаслідок органічних захворювань матки - множинної міоми, великого ендометріозу.

Симптоми Кровотеч у послідовному та ранньому післяпологовому періодах

Кровотечі у послідовному періоді

Гіпотонія матки нерідко починається вже у послідовному періоді, який при цьому має більш тривалий перебіг. Найчастіше у перші 10-15 хв після народження плода не відзначається інтенсивних скорочень матки. При зовнішньому дослідженні матка в'яла. Її верхній кордонзнаходиться на рівні пупка або значно вищим. Слід наголосити, що мляві та слабкі скорочення матки при її гіпотонії не створюють належних умов для ретракції м'язових волокон та швидкого відділення плаценти.

Кровотеча у цьому періоді виникає у тому випадку, якщо відбулося часткове або повне відділення плаценти. Однак зазвичай воно не має постійного характеру. Кров виділяється невеликими порціями, частіше зі згустками. При відділенні плаценти перші порції крові накопичуються в порожнині матки та у піхві, утворюючи згустки, які не виділяються через слабку скорочувальну активність матки. Подібне скупчення крові в матці та в піхву нерідко може створювати хибне уявлення про відсутність кровотечі, внаслідок чого відповідні лікувальні заходи можуть розпочатися із запізненням.

У деяких випадках кровотеча в послідовному періоді може бути обумовлена ​​затримкою плаценти, що відокремилася, через утиск її частини в розі матки або спазмом шийки.

Спазм шийки матки виникає внаслідок патологічної реакції симпатичного відділутазового нервового сплетення у відповідь на травму пологових шляхів Наявність плаценти в порожнині матки при нормальній збудливості її нервово-м'язового апарату призводить до посилення скорочень, і якщо існує перешкода для виділення посліду через спазму шийки матки, виникає кровотеча. Зняття спазму шийки матки можливе шляхом застосування спазмолітичних препаратівз наступним виділенням посліду. У в іншому випадкуслід під наркозом виконати ручне виділенняпосліду з ревізією післяпологової матки

Порушення виділення посліду найчастіше бувають обумовлені необґрунтованими та грубими маніпуляціями з маткою при передчасній спробі виділення посліду або після введення великих доз утеротонічних препаратів.

Кровотеча внаслідок патологічного прикріплення плаценти

Децидуальна оболонка є зміненим під час вагітності функціональним шаром ендометрію і у свою чергу складається з базального (розташований під імплантованим плодовим яйцем), капсулярного (покриває плодове яйце) і парієтального (решта децидуальної оболонки, що вистилає порожнину матки) відділів.

У базальній децидуальній оболонці розрізняють компактний та губчастий шари. З компактного шару, розташованого ближче до хоріону, та цитотрофобласта ворсин формується базальна платівка плаценти. Окремі ворсини хоріону (якорні ворсини) проникають у губчастий шар, де й закріплюються. При фізіологічному відділенні плаценти відбувається її відрив від стінки матки лише на рівні губчастого шару.

Порушення відділення плаценти найчастіше зумовлене її щільним прикріпленням або збільшенням, а в рідкісних випадках вростанням і проростанням. В основі цих патологічних станів лежить виражена зміна структури губчастого шару базальної децидуальної оболонки або часткова або повна його відсутність.

Патологічні зміни губчастого шару можуть бути зумовлені:

  • перенесеними раніше запальними процесами в матці після пологів та абортів, специфічними ураженнями ендометрію (туберкульоз, гонорея та ін.);
  • гіпотрофією або атрофією ендометрію після оперативних втручань (кесарів розтин, консервативна міомектомія, вишкрібання матки, ручне відділення плаценти в попередніх пологах).

Можлива також імплантація плодового яйця на ділянках з фізіологічною гіпотрофією ендометрію (в області перешийка та шийки матки). Імовірність патологічного прикріплення плаценти підвищується при вадах розвитку матки (перегородка в матці), а також за наявності підслизових міоматозних вузлів.

Найчастіше має місце щільне прикріплення плаценти (placenta adhaerens), коли ворсини хоріону міцно зростаються з патологічно зміненим недорозвиненим губчастим шаром базальної децидуальної оболонки, що й спричиняє порушення відділення плаценти.

Розрізняють часткове щільне прикріплення плаценти (placenta adhaerens partialis), коли окремі частки має патологічний характер прикріплення. Рідше зустрічається повне щільне прикріплення плаценти (placenta adhaerens totalis) – по всій площі плацентарного майданчика.

Збільшення плаценти (placenta accreta) обумовлено частковою або повною відсутністю губчастого шару децидуальної оболонки внаслідок атрофічних процесів в ендометрії. При цьому ворсини хоріону належать безпосередньо до м'язової оболонкиабо іноді проникають у її товщу. Розрізняють часткове збільшення плаценти (placenta accreta partialis) і повне збільшення (placenta accreta totalis).

Значно рідше зустрічаються такі грізні ускладнення, Як вростання ворсин (placenta increta), коли ворсини хоріона проникають у міометрій і порушують його структуру, і проростання (placenta percreta) ворсин у міометрій на значну глибину, аж до вісцеральної очеревини.

При даних ускладненнях клінічна картина процесу відділення плаценти у третьому періоді пологів залежить від ступеня та характеру (повне або часткове) порушення прикріплення плаценти

При частковому щільному прикріпленні плаценти та при частковому збільшенні плаценти внаслідок її фрагментарного та нерівномірного відділення завжди має місце кровотеча, яка починається з моменту відділення нормально прикріплених ділянок плаценти. Ступінь кровотечі залежить від порушення скорочувальної функції матки в місці прикріплення плаценти, так як частина міометрія в проекції частин плаценти, що не відокремилися, і в прилеглих ділянках матки не скорочується належним чином, як це потрібно для зупинки кровотечі. Ступінь ослаблення скорочення варіює в широких межах, що визначає клініку кровотечі.

Скоротлива активність матки поза місцем прикріплення плаценти зазвичай зберігається на достатньому рівні, внаслідок чого кровотеча відносно тривалий час може бути незначною. У деяких породіль порушення скорочення міометрію може поширюватися на всю матку, викликаючи її гіпо- або атонію.

При повному щільному прикріпленні плаценти та повному збільшенні плаценти та відсутності насильницького її відділення від стінки матки кровотеча не виникає, тому що не порушується цілісність міжворсинчастого простору.

Диференційна діагностика різних патологічних формприкріплення плаценти можливе лише під час її ручного відділення. Крім того, дані патологічні стани слід диференціювати від нормального прикріплення плаценти у трубному куті дворогої та подвоєної матки.

При щільному прикріпленні плаценти, як правило, завжди вдається рукою повністю відокремити та видалити всі частки плаценти та зупинити кровотечу.

У разі збільшення плаценти при спробі зробити її ручне відділення виникає рясна кровотеча. Плацента відривається шматками, повністю від стінки матки не відокремлюється, частина часток плаценти залишається на стінці матки. Швидко розвиваються атонічну кровотечу, геморагічний шок, ДВЗ-синдром. І тут для зупинки кровотечі можливе лише видалення матки. Аналогічний вихід із ситуації можливий також при вростанні та проростанні ворсин у товщу міометрію.

Кровотеча через затримку частин посліду в порожнині матки

В одному з варіантів післяпологова кровотеча, яка починається, як правило, відразу після виділення посліду, може бути обумовлена ​​затримкою його частин у порожнині матки. Це можуть бути часточки плаценти, частини оболонки, що перешкоджають нормальному скороченню матки. Причиною затримки частин посліду найчастіше є часткове збільшення плаценти, і навіть неправильне ведення третього періоду пологів. При ретельному огляді посліду після народження найчастіше без особливих труднощів виявляється дефект тканин плаценти, оболонок, наявність розірваних судин, розташованих по краю плаценти. Виявлення подібних дефектів або навіть сумнів у цілісності посліду є показанням до термінового ручного дослідження післяпологової матки з видаленням її вмісту. Цю операцію виконують навіть у тому випадку, якщо при виявленому дефекті посліду кровотеча відсутня, оскільки вона обов'язково проявиться пізніше.

Неприпустимо вискоблювати порожнину матки, ця операція дуже травматична і порушує процеси тромбоутворення в судинах плацентарного майданчика.

Гіпо- та атонічні кровотечі в ранньому післяпологовому періоді

У більшості спостережень у ранньому післяпологовому періоді кровотеча починається як гіпотонічне, і лише в подальшому розвивається атонія матки.

Одним з клінічних критеріївВідмінність атонічної кровотечі від гіпотонічної є ефективність заходів, спрямованих на посилення скорочувальної активності міометрія, або відсутність ефекту від їх застосування. Однак подібний критерій не завжди дозволяють уточнити ступінь порушення скоротливої ​​активності матки, так як неефективність консервативного лікування може бути обумовлена ​​важким порушенням гемокоагуляції, яке стає провідним фактором у ряді випадків.

Гіпотонічне кровотеча в ранньому післяпологовому періоді часто є наслідком маткової гіпотонії, що триває, що спостерігалася в третьому періоді пологів.

Можливе виділення двох клінічних варіантівгіпотонії матки у ранньому післяпологовому періоді.

Варіант 1:

  • кровотеча від початку рясна, що супроводжується масивною крововтратою;
  • матка в'яла, мляво реагує на введення утеротонічних засобів та маніпуляцій, спрямованих на підвищення скорочувальної здатності матки;
  • швидко прогресує гіповолемія;
  • розвиваються геморагічний шок та ДВС-синдром;
  • зміни у життєво важливих органах породіллі стають незворотними.

Варіант 2:

  • первісна крововтрата невелика;
  • мають місце кровотечі, що повторюються (кров виділяється порціями по 150-250 мл), які чергуються з епізодами тимчасового відновлення тонусу матки з припиненням або ослабленням кровотечі у відповідь на консервативне лікування;
  • відбувається тимчасова адаптація породіллі до гіповолемії, що розвивається: артеріальний тискзалишається в межах нормальних значень, має місце деяка блідість шкірних покривів та незначна тахікардія. Так, при великій крововтраті (1000 мл і більше) протягом тривалого терміну симптоми гострого недокрів'я менш виражені, і жінка справляється з подібним станом краще, ніж при швидкій крововтраті в тій же або навіть меншій кількості, коли швидше може розвинутися колапс і смерть.

Слід наголосити, що стан пацієнтки залежить не тільки від інтенсивності та тривалості кровотечі, а й від загального вихідного стану. Якщо сили організму породіллі виснажені, а реактивність організму знижена, то навіть незначне перевищення фізіологічної норми крововтрати може спричинити тяжку клінічну картинуу разі, якщо вже початково мало місце зниження ОЦК (анемії, гестоз, захворювання серцево-судинної системи, Порушення жирового обміну).

При недостатньому лікуванні початковому періодігіпотонії матки порушення її скорочувальної активності прогресують, а реакція на лікувальні заходи слабшає. Одночасно зростає обсяг та інтенсивність крововтрати. На певному етапі кровотеча значно посилюється, стан породіллі погіршується, швидко наростають симптоми геморагічного шоку та приєднується ДВС-синдром, невдовзі досягаючи фази гіпокоагуляції.

Відповідним чином змінюються показники системи гемокоагуляції, що свідчать про виражене споживання факторів згортання:

  • зменшується кількість тромбоцитів, концентрація фібриногену, активність фактора VIII;
  • збільшуються споживання протромбіну та тромбіновий час;
  • підвищується фібринолітична активність;
  • з'являються продукти деградації фібрину та фібриногену.

При незначній початковій гіпотонії та раціональному лікуваннігіпотонічну кровотечу може бути зупинено протягом 20-30 хв.

При тяжкій гіпотонії матки та первинно виниклих порушеннях у системі гемокоагуляції у поєднанні з ДВС-синдромом відповідно збільшується тривалість кровотечі та погіршується прогноз у зв'язку зі значною складністю лікування.

При атонії матка м'яка, в'яла, з контурами, що погано визначаються. Дно матки сягає мечовидного відростка. Основним клінічним симптомомє безперервна та рясна кровотеча. Чим більше площа плацентарного майданчика, тим рясніша крововтрата при атонії. Дуже швидко розвивається геморагічний шок, ускладнення якого (поліорганна недостатність) і є причиною смерті.

При патологоанатомічному дослідженні виявляють гостру недокрів'я, крововиливи під ендокард, іноді значні крововиливи в ділянці малого тазу, набряк, повнокров'я та ателектаз легень, дистрофічні та некробіотичні зміни в печінці та нирках.

Диференціальну діагностику кровотеч при гіпотонії матки слід проводити з травматичними ушкодженнями тканин родового каналу. В останньому випадку кровотеча (різної інтенсивності) буде спостерігатися при щільній матці, що добре скоротилася. Наявні ушкодження тканин родового каналу виявляють під час огляду за допомогою дзеркал та усувають відповідним чином з адекватним знеболенням.

Лікування Кровотеч у послідовному та ранньому післяпологовому періодах.

Ведення послідовного періоду при кровотечі

  • Слід дотримуватись вичікувально-активної тактики ведення послідовного періоду.
  • Фізіологічна тривалість послідовного періоду має перевищувати 20-30 хв. Після цього ймовірність самостійного відділення плаценти зменшується до 2-3 %, а можливість розвитку кровотечі різко збільшується.
  • У момент прорізування головки породіллі внутрішньовенно вводять 1 мл метилергометрину на 20 мл 40% розчину глюкози.
  • Внутрішньовенне введення метилергометрину викликає тривале (протягом 2-3 год) нормотонічне скорочення матки. У сучасному акушерстві метилергометрин є препаратом вибору для проведення медикаментозної профілактики під час пологів. Час його введення має збігтися з моментом випорожнення матки. Внутрішньом'язово вводити метилергометрин для профілактики та зупинки кровотеч не має сенсу через втрату фактора часу, оскільки препарат починає всмоктуватися лише через 10-20 хв.
  • Виконують катетеризацію сечового міхура. При цьому нерідко відбувається посилення скорочення матки, що супроводжується відділенням плаценти та виділенням посліду.
  • Внутрішньовенно краплинно починають вводити 0,5 мл метилергометрину разом з 2,5 ОД окситоцину в 400 мл 5% розчину глюкози.
  • Одночасно починають інфузійну терапіюдля адекватного поповнення патологічної крововтрати.
  • Визначають ознаки відокремлення плаценти.
  • З появою ознак відділення плаценти послід виділяють за допомогою одного з відомих способів(Абуладзе, Креде-Лазаревича).

Неприпустимо повторне та багаторазове застосування зовнішніх прийомів виділення посліду, оскільки це призводить до вираженого порушення скоротливої ​​функції матки та розвитку гіпотонічної кровотечі в ранньому післяпологовому періоді. Крім того, при слабкості зв'язкового апарату матки та інших її анатомічних змін грубе використання подібних прийомів може призвести до вивернення матки, що супроводжується важким шоком.

  • У разі відсутності ознак відділення плаценти через 15-20 хв при введенні утеротонічних препаратів або за відсутності ефекту від застосування зовнішніх методів виділення посліду необхідно провести ручне відділення плаценти та виділення посліду. Поява кровотечі за відсутності ознак відділення плаценти є показанням до цієї процедури незалежно від часу, що пройшов після народження плода.
  • Після відділення плаценти та видалення посліду досліджують внутрішні стінки матки для виключення додаткових часточок, залишків плацентарної тканини та оболонок. Одночасно видаляють пристінкові згустки крові. Ручне відділення плаценти та виділення посліду, що навіть не супроводжується великою крововтратою (середня крововтрата 400-500 мл), призводять до зменшення ОЦК в середньому на 15-20 %.
  • При виявленні ознак збільшення плаценти спроби її ручного відділення мають бути негайно припинені. Єдиним методом лікування цієї патології є екстирпація матки.
  • Якщо тонус матки після маніпуляції не відновлюється, додатково вводять утеротонічні засоби. Після того, як матка скоротиться, руку виводять із порожнини матки.
  • У післяопераційному періодіпроводять контроль за станом тонусу матки та продовжують введення утеротонічних препаратів.

Лікування гіпотонічної кровотечі в ранньому післяпологовому періоді

Основною ознакою, що визначає результат пологів при післяпологовій гіпотонічній кровотечі, є об'єм втраченої крові. Серед усіх пацієнток із гіпотонічною кровотечею обсяг крововтрати в основному розподіляється наступним чином. Найчастіше він становить від 400 до 600 мл (до 50% спостережень), рідше - до Уз спостережень крововтрата становить від 600 до 1500 мл, у 16-17% крововтрата буває від 1500 до 5000 мл і більше.

Лікування гіпотонічних кровотеч насамперед спрямоване на відновлення достатньої скорочувальної активності міометрію на тлі адекватної інфузійно-трансфузійної терапії. Якщо це можливо, слід встановити причину гіпотонічної кровотечі.

Основними завданнями у боротьбі з гіпотонічною кровотечею є:

  • максимально швидка зупинка кровотечі;
  • попередження розвитку потужної крововтрати;
  • відновлення дефіциту ОЦК;
  • недопущення зниження артеріального тиску нижче за критичний рівень.

При виникненні гіпотонічної кровотечі в ранньому післяпологовому періоді необхідно дотримуватися суворої послідовності та етапності заходів щодо зупинки кровотечі.

Схема боротьби з гіпотонією матки складається із трьох етапів. Вона розрахована на кровотечу, що триває, і якщо кровотечу вдалося зупинити на певному етапі, то і дія схеми обмежується даним етапом.

Перший етап.Якщо крововтрата перевищила 0,5% від маси тіла (в середньому 400-600 мл), то приступають до першого етапу боротьби з кровотечею.

Основні завдання першого етапу:

  • зупинити кровотечу, не допускаючи більшої крововтрати;
  • забезпечити адекватну за часом та обсягом інфузійну терапію;
  • проводити точний облік крововтрати;
  • не допускати дефіциту відшкодування крововтрати більш ніж 500 мл.

Заходи першого етапу боротьби з гіпотонічною кровотечею

  • Випорожнення сечового міхура катетером.
  • Дозований дбайливий зовнішній масаж матки по 20-30 с через 1 хв (при масажі слід уникати грубих маніпуляцій, що ведуть до масивного надходження тромбопластичних субстанцій у кровотік матері). Зовнішній масаж матки здійснюють наступним чином: через передню черевну стінкудно матки охоплюють долонею правої рукита виробляють кругові масажні рухи без застосування сили. Матка стає щільною, згустки крові, що скупчилися в матці і перешкоджають її скороченню, видаляють обережним натисканням на дно матки і продовжують масаж доти, доки матка повністю не скоротиться і не припиниться кровотеча. Якщо після проведеного масажу матка не скорочується або скорочується, а потім знову розслаблюється, то переходять до подальших заходів.
  • Місцева гіпотермія (прикладання міхура з льодом на 30-40 хв з інтервалом 20 хв).
  • Пункція/катетеризація магістральних судин для інфузійно-трансфузійної терапії.
  • Внутрішньовенне краплинне введення 0,5 мл метил ергометрина з 2,5 ОД окситоцину в 400 мл 5-10% розчину глюкози зі швидкістю 35-40 крапель/хв.
  • Заповнення крововтрати відповідно до її об'єму та реакції організму.
  • Одночасно проводять ручне дослідження післяпологової матки. Після обробки зовнішніх статевих органів породіллі і рук хірурга, під загальним знеболюванням, рукою, введеною в порожнину матки, обстежують стінки її для виключення травми і залишків посліду, що затрималися; видаляють згустки крові, особливо пристінкові, що перешкоджають скороченню матки; проводять ревізію цілісності стінок матки; слід виключити ваду розвитку матки або пухлини матки (міоматозний вузол часто є причиною кровотечі).

Усі маніпуляції на матці необхідно проводити дбайливо. Грубі втручання на матці (масаж на кулаку) суттєво порушують її скорочувальну функцію, призводять до появи великих крововиливів у товщу міометрію та сприяють потраплянню в кровотік тромбопластичних субстанцій, що негативно впливає на систему гемостазу. Важливо оцінити скорочувальний потенціал матки.

При ручному дослідженні виконують біологічну пробу на скоротливість, за якої внутрішньовенно вводять 1 мл 0,02% розчину метилергометрину. За наявності ефективного скорочення, яке лікар відчуває рукою, результат лікування вважається позитивним.

Ефективність ручного дослідження післяпологової матки суттєво знижується залежно від збільшення тривалості періоду гіпотонії матки та об'єму крововтрати. Отже, цю операцію доцільно виконувати на ранньому етапігіпотонічної кровотечі, одразу після того, як встановлено відсутність ефекту від застосування утеротонічних засобів.

Ручне дослідження післяпологової матки має ще одну важливу перевагу, тому що дозволяє своєчасно виявити розрив матки, який у ряді випадків може бути прихований картиною гіпотонічної кровотечі.

  • Огляд родових шляхів та зашивання всіх розривів шийки матки, стінок піхви та промежини, якщо такі є. Накладають кетгутовий поперечний шов на задню стінкушийки матки близько до внутрішньої позівки.
  • Внутрішньовенне введення вітамінно-енергетичного комплексу для підвищення скорочувальної активності матки: 100-150 мл 10 % розчину глюкози, аскорбінової кислоти 5 % - 15,0 мл, глюконату кальцію 10 % - 10,0 мл, АТФ 1 % - 2,0 мл, кокарбоксілази 200 мг.

Не слід розраховувати на ефективність повторного ручного дослідження та масажу матки, якщо при першому їх застосуванні не було досягнуто належного ефекту.

Для боротьби з гіпотонічною кровотечею непридатні та недостатньо обґрунтовані такі методи лікування, як накладання затискачів на параметрій з метою здавлення маткових судин, клемування бічних відділів матки, тампонаду матки та ін. Крім того, що вони не належать до патогенетично обґрунтованих методів лікування та не забезпечують надійного гемостазу, їх застосування призводить до втрати часу та запізнілого використання дійсно необхідних методів зупинки кровотечі, що сприяє збільшенню крововтрати та тяжкості геморагічного шоку.

Другий етап.Якщо кровотеча не зупинилася або відновилася знову і становить 1-1,8% від маси тіла (601-1000 мл), слід перейти до другого етапу боротьби з гіпотонічною кровотечею.

Основні завдання другого етапу:

  • зупинити кровотечу;
  • не допустити більшої втрати крові;
  • уникнути дефіциту відшкодування крововтрати;
  • зберегти об'ємне співвідношення крові, що вводиться, і кровозамінників;
  • запобігти переходу компенсованої крововтрати в декомпенсовану;
  • нормалізувати реологічні властивостікрові.

Заходи другого етапу боротьби із гіпотонічною кровотечею.

  • У товщу матки через передню черевну стінку на 5-6 см вище маточного зіва вводять 5 мг простіну Е2 або простенону, що сприяє тривалому ефективному скороченню матки.
  • Внутрішньовенно крапельно вводять 5 мг простину F2a, розведеного в 400 мл кристалоїдного розчину. Слід пам'ятати, що тривале і масивне застосування утеротонічних засобів може виявитися малоефективним при масивній кровотечі, що триває, оскільки гіпоксична матка ("шокова матка") не реагує на введені утеротонічні речовини у зв'язку з виснаженням її рецепторів. У зв'язку з цим першорядними заходами при масивних кровотечах є поповнення крововтрати, усунення гіповолемії та корекція гемостазу.
  • Інфузійно-трансфузійну терапію проводять у темпі кровотечі та відповідно до стану компенсаторних реакцій. Вводять компоненти крові, плазмозамінні онкотично активні препарати (плазма, альбумін, протеїн), колоїдні та кристалоїдні розчини, ізотонічні плазмі крові.

На даному етапі боротьби з кровотечею при крововтраті, що наближається до 1000 мл, слід розгорнути операційну, підготувати донорів і бути готовим до екстреного черевосічення. Усі маніпуляції проводять під адекватним знеболенням.

При відновленому ОЦК показано внутрішньовенне введення 40% розчину глюкози, корглікону, панангіну, вітамінів С, В1 В6, кокарбоксилази гідрохлориду, АТФ, а також антигістамінних препаратів(Дімедрол, супрастин).

Третій етап.Якщо кровотеча не зупинилася, крововтрата досягла 1000-1500 мл і продовжується, загальний стан породіллі погіршився, що проявляється у вигляді стійкої тахікардії, артеріальної гіпотонії, необхідно приступати до третього етапу, зупинки післяпологової гіпотонічної кровотечі.

Особливістю даного етапу є оперативне втручанняз метою зупинення гіпотонічної кровотечі.

Основні завдання третього етапу:

  • зупинка кровотечі шляхом видалення матки до розвитку гіпокоагуляції;
  • попередження дефіциту відшкодування крововтрати більш ніж 500 мл зі збереженням об'ємного співвідношення крові та кровозамінників;
  • своєчасна компенсація функції дихання (ШВЛ) та нирок, що дозволяє стабілізувати гемодинаміку.

Заходи третього етапу боротьби з гіпотонічною кровотечею:

При невпинній кровотечі інтубують трахею, починають ШВЛ і приступають до черевосічення під ендотрахеальним наркозом.

  • Видалення матки (екстирпацію матки з матковими трубами) виконують на фоні інтенсивного комплексного лікування із застосуванням адекватної інфузійно-трансфузійної терапії. Такий обсяг операції обумовлений тим, що ранова поверхня шийки матки може стати джерелом внутрішньочеревної кровотечі.
  • З метою забезпечення хірургічного гемостазу в зоні оперативного втручання, особливо на тлі ДВС-синдрому, виконують перев'язку внутрішніх клубових артерій. Тоді пульсовий тиску судинах малого тазу падає на 70%, що сприяє різкого зниженнякровотоку, зменшує кровотечу із пошкоджених судин та створює умови для закріплення тромбів. У цих умовах екстирпація матки виконується в "сухих" умовах, що знижує загальну величину крововтрати та зменшує попадання тромбопластинових субстанцій у системний кровотік.
  • Під час операції слід дренувати черевну порожнину.

У знекровлених хворих з декомпенсованою крововтратою операцію проводять у 3 етапи.

Перший етап. Лапаротомія з тимчасовим гемостазом шляхом накладання клем на магістральні маткові судини (висхідна частина маткової артерії, яєчникова артерія, артерія круглої зв'язки).

Другий етап. Операційна пауза, коли всі маніпуляції в черевної порожниниприпиняються на 10-15 хв відновлення гемодинамічних показників (підвищення артеріального тиску до безпечного рівня).

Третій етап. Радикальна зупинка кровотечі – екстирпація матки з матковими трубами.

На цьому етапі боротьби з крововтратою необхідна активна багатокомпонентна інфузійно-трансфузійна терапія.

Таким чином, основними принципами боротьби з гіпотонічною кровотечею в ранньому післяпологовому періоді є:

  • всі заходи розпочинати якомога раніше;
  • враховувати вихідний стан здоров'я пацієнтки;
  • суворо дотримуватись послідовності заходів щодо зупинки кровотечі;
  • всі лікувальні заходи повинні мати комплексний характер;
  • виключити повторне використання тих самих методів боротьби з кровотечею (повторні ручні входження в матку, перекладання затискачів і т. д.);
  • застосовувати сучасну адекватну інфузійно-трансфузійну терапію;
  • використовувати тільки внутрішньовенний спосіб введення лікарських препаратів, тому що в обставинах, що склалися, всмоктування в організмі різко знижена;
  • своєчасно вирішувати питання про оперативне втручання: операція повинна проводитися до розвитку тромбогеморагічного синдрому, інакше вона часто не рятує породіллю від смертельного результату;
  • не допускати зниження артеріального тиску нижче критичного рівня на тривалий час, що може призвести до незворотних змін у життєво важливих органах (корі великого мозку, нирках, печінці, серцевому м'язі).

Перев'язка внутрішньої клубової артерії

У деяких випадках не вдається провести зупинку кровотечі на місці розрізу або патологічного процесу, і тоді виникає необхідність у перев'язці магістральних судин, які живлять цю ділянку, на певній відстані від рани. Щоб зрозуміти, як виконати цю маніпуляцію, необхідно нагадати анатомічні особливості будови тих ділянок, де буде проведено лігування судин. Насамперед слід зупинитися на перев'язці основної судини, що забезпечує кров'ю статеві органи жінки, внутрішню здухвинну артерію. Черевна частинааорти на рівні хребця LIV ділиться на дві (праву та ліву) загальні клубові артерії. Обидві загальні клубові артерії прямують від середини назовні і донизу по внутрішньому краю великого м'яза попереку. Спереду від крижово-клубового суглоба загальна клубова артерія ділиться на дві судини: більш товсту, зовнішню клубової артерію, і більш тонку, внутрішню клубової артерію. Потім внутрішня клубова артерія йде вертикально вниз, до середини по задньобоковій стінці порожнини малого таза і, досягнувши великого сідничного отвору, ділиться на передню та задню гілки. Від передньої гілки внутрішньої здухвинної артерії відходять: внутрішня статева артерія, маткова артерія, пупкова артерія, нижня сечопузирна артерія, середня прямокишкова артерія, нижня сіднична артерія, які забезпечують кров'ю органи малого таза. Від задньої гілки внутрішньої здухвинної артерії відходять наступні артерії: здухвинно-поперекова, латеральна крижова, замикальна, верхня сіднична, що здійснюють кровопостачання стінок і м'язів малого тазу.

Перев'язку внутрішньої здухвинної артерії найчастіше роблять при пошкодженні маткової артерії під час гіпотонічної кровотечі, розриву матки або розширеної екстирпації матки з придатками. Для визначення місця проходження внутрішньої клубової артерії використовують мис. Приблизно на 30 мм у бік від нього прикордонну лінію перетинає внутрішня клубова артерія, що спускається в порожнину малого таза з сечоводом по крижово-клубовому суглобу. Для лігування внутрішньої здухвинної артерії задню парієтальну очеревину розсікають від мису донизу і назовні, потім за допомогою пінцета і жолобуватого зонда тупим способом відокремлюють загальну здухвинну артерію і, спускаючись по ній донизу, знаходять місце її поділу назовні. Над цим місцем тягнеться зверху вниз і зовні всередину світлий тяж сечоводу, який легко впізнати за рожевим кольором, здатність скорочуватися (перистальтувати) при дотику і видавати характерний звук, що плескає, при вислизанні з пальців. Сечовідник відводять медіально, а внутрішню здухвинну артерію іммобілізують від сполучнотканинної оболонки, перев'язують кетгутовою або лавсановою лігатурою, яку підводять під судину за допомогою тупокінцевої голки Дешана.

Підводити голку Дешана слід дуже обережно, щоб не пошкодити її кінчиком супутню внутрішню здухвинну вену, що проходить у цьому місці збоку та під однойменною артерією. Бажано лігатуру накладати на відстані 15-20 мм від місця поділу загальної клубової артерії на дві гілки. Безпечніше, якщо перев'язують не всю внутрішню здухвинну артерію, а лише її передню гілку, але її виділення та підведення під неї нитки виконати технічно набагато складніше, ніж зробити лігування основного ствола. Після підведення лігатури під внутрішню клубову артерію голку Дешана витягують назад, а нитку зав'язують.

Після цього лікар, присутній на операції, перевіряє пульсацію артерій на нижніх кінцівках. Якщо пульсація є, то внутрішня клубова артерія перетиснута і можна зав'язувати другий вузол; якщо пульсація відсутня, то, значить, лігована зовнішня здухвинна артерія, тому перший вузол необхідно розв'язати і знову шукати внутрішню здухвинну артерію.

Продовження кровотечі після перев'язування клубової артерії обумовлено функціонуванням трьох пар анастомозів:

  • між здухвинно-поперековими артеріями, що відходять від заднього стовбура внутрішньої здухвинної артерії, і поперековими артеріями, що відгалужуються від черевної частини аорти;
  • між латеральною та серединною крижової артеріями (перша відходить від заднього стовбура внутрішньої клубової артерії, а друга є непарною гілкою черевної частини аорти);
  • між середньою прямокишковою артерією, яка є гілкою внутрішньої клубової артерії, і верхньою прямокишковою артерією, що відходить від нижньої брижової артерії.

При правильній перев'язці внутрішньої клубової артерії функціонують перші дві пари анастомозів, забезпечуючи достатнє кровопостачання матки. Третя пара підключається тільки у разі неадекватно низької перев'язки внутрішньої клубової артерії. Сувора білатеральність анастомозів дозволяє проводити односторонню перев'язку внутрішньої клубової артерії при розриві матки та пошкодженні її судин з одного боку. А. Т. Бунін і А. Л. Горбунов (1990) вважають, що при перев'язці внутрішньої клубової артерії кров надходить у її просвіт через анастомози клубової-поперекової та латеральної крижової артерій, в яких перебіг крові набуває зворотного напрямку. Після перев'язки внутрішньої клубової артерії відразу починають функціонувати анастомози, але кров, що проходить через невеликі судини, втрачає свої артеріальні реологічні властивості і за своїми характеристиками наближається до венозної. У післяопераційному періоді система анастомозів забезпечує адекватне кровопостачання матки, достатнє для розвитку наступної вагітності.

Профілактика Кровотеч у послідовному та ранньому післяпологовому періодах

Своєчасне та адекватне лікування запальних захворювань та ускладнень після оперативних гінекологічних втручань.

Раціональне ведення вагітності, профілактика та лікування ускладнень, що виникли. При постановці вагітної на облік у жіночій консультації необхідно виділити групу високого ризикупо можливості розвитку кровотеч.

Слід провести повноцінне обстеження з використанням сучасних інструментальних (УЗД, доплерометрія, ехографічна функціональна оцінкастану фетоплацентарної системи, КТГ) та лабораторних методів дослідження, а також консультувати вагітних із суміжними фахівцями.

Під час вагітності слід прагнути до збереження фізіологічного перебігу гестаційного процесу.

У жінок групи ризику розвитку кровотечі профілактичні заходи в амбулаторних умовполягають в організації раціонального режиму відпочинку та харчування, проведенні оздоровчих процедур, спрямованих на підвищення нервово-психічної та фізичної стійкості організму Все це сприяє сприятливому перебігу вагітності, пологів та післяпологового періоду. Не слід нехтувати методом фізіопсихопрофілактичної підготовки жінки до пологів.

Протягом усієї вагітності проводять ретельне спостереження за характером її перебігу, своєчасно виявляють та усувають можливі порушення.

Всі вагітні групи ризику розвитку післяпологових кровотеч для здійснення завершального етапу комплексної допологової підготовки за 2-3 тижні до пологів повинні бути госпіталізовані до стаціонару, де виробляється чіткий план ведення пологів і проводиться відповідне дообстеження вагітної.

У процесі обстеження оцінюють стан фетоплацентарного комплексу. За допомогою УЗД вивчають функціональний стан плода, визначають місце розташування плаценти, її структуру та розміри. Серйозної уваги напередодні розродження заслуговує на оцінку стану системи гемостазу пацієнтки. Заздалегідь слід заготовити компоненти крові для можливої ​​трансфузії, використовуючи при цьому методи аутодонорства. У стаціонарі необхідно виділити групу вагітних для виконання кесаревого розтинуу плановому порядку.

Для підготовки організму до пологів, профілактики аномалій родової діяльності та запобігання підвищеній крововтраті ближче до передбачуваного терміну пологів необхідно провести підготовку організму до пологів, у тому числі за допомогою препаратів простагландину Е2.

Кваліфіковане ведення пологів з достовірною оцінкою акушерської ситуації, оптимальною регуляцією родової діяльності, адекватним знеболенням (тривалий біль виснажує резервні сили організму та порушує скорочувальну функцію матки).

Усі пологи слід вести під кардіомоніторним контролем.

У процесі ведення пологів через природні родові шляхи необхідно стежити за:

  • характером скорочувальної діяльності матки;
  • відповідністю розмірів передлежачої частини плода та тазу матері;
  • просуванням передлежної частини плода відповідно до площин тазу в різні фази пологів;
  • станом плода.

У разі виникнення аномалій родової діяльності слід своєчасно їх усунути, а за відсутності ефекту вирішити питання на користь оперативного розродження за відповідними показаннями в екстреному порядку.

Усі утеротонічні препарати необхідно призначати строго диференційовано та за показаннями. При цьому пацієнтка має бути під строгим контролем лікарів та медичного персоналу.

Правильне ведення послідовного та післяпологового періодів зі своєчасним застосуванням утеротонічних препаратів, включаючи метилергометрин та окситоцин.

Наприкінці другого періоду пологів внутрішньовенно вводять 1,0 мл метилергометрину.

Після народження дитини спорожняють катетером сечовий міхур.

Ретельне спостереження за пацієнткою у ранньому післяпологовому періоді.

З появою перших ознак кровотечі необхідно суворо дотримуватися етапності проведення заходів боротьби з кровотечею. Важливим факторому наданні ефективної допомоги при масивних кровотечах є чіткий та конкретний розподіл функціональних обов'язківсеред медичного персоналу акушерського відділення. Усі допоміжні заклади повинні мати достатні запаси компонентів крові та кровозамінників для адекватної інфузійно-трансфузійної терапії.

Віруси не тільки витають у повітрі, а й можуть потрапляти на поручні, сидіння та інші поверхні, зберігаючи при цьому свою активність. Тому в поїздках чи громадських місцяхбажано не лише виключити спілкування з оточуючими людьми, а й уникати...

Повернути гарний зір і назавжди розпрощатися з окулярами та контактними лінзами- Мрія багатьох людей. Зараз її можна зробити реальністю швидко та безпечно. Нові можливості лазерної корекції зору відкриває повністю безконтактну методику Фемто-ЛАСІК.

Косметичні препарати, призначені доглядати за нашою шкірою та волоссям, насправді можуть виявитися не такими безпечними, як ми думаємо

Найчастіше є продовженням ускладнень у всіх періодах пологів. Основна причина – гіпотонічне стан матки.

ГРУПА РИЗИКУ.

  1. Жінки із слабкістю родової діяльності.
  2. Пологи великим плодом.
  3. Багатоводдя.
  4. Багатоплідність.

Патогенез.

Порушення тромбоутворення внаслідок вимкнення м'язового фактора із механізмів гемостазу.

Також причинами кровотечі в ранньому післяпологовому періоді можуть бути:

  1. травми матки, шийки, піхви
  2. захворювання крові

Варіанти гіпотонічних кровотеч.

  1. Кровотеча відразу, рясна. За кілька хвилин можна загубити 1 л крові.
  2. Після проведення заходів щодо підвищення скорочувальної здатності матки: матка скорочується, кровотеча припиняється через кілька хвилин – невелика порція крові – матка скорочується тощо. і так поступово, невеликими порціями збільшується крововтрата і виникає геморагічний шок. При цьому варіанті знижується пильність персоналу і саме вони призводять частіше до смерті, оскільки немає своєчасного відшкодування крововтрати.

Основна операція яка проводиться при кровотечі в ранньому післяпологовому періоді називається РУЧНЕ ОБСТЕЖЕННЯ ПОРОЖНИНИ МАТКИ.

Завдання операції РОПМ:

  1. встановити чи не залишилося в порожнині матки частин посліду, що затрималися, видалити їх.
  2. Визначити скорочувальний потенціал матки.
  3. Визначити цілість стінок матки - чи немає розриву матки (клінічно важко іноді поставити).
  4. Чи встановити немає вади розвитку матки або пухлини матки (фіброматозний вузол часто є причиною кровотечі).

НАСЛІДНІСТЬ ВИКОНАННЯ ОПЕРАЦІЇ РУЧНОГО ОБСТЕЖЕННЯ ПОРОЖНИНИ МАТКИ.

  1. Визначити обсяг крововтрати та загальний стан жінки.
  2. Обробити руки та зовнішні геніталії.
  3. Дати внутрішньовенно наркоз і почати (продовжити) введення утеротоніків.
  4. Ввести руку в піхву і далі в порожнину матки.
  5. Опорожнити порожнину матки від згустків крові і частин посліду, що затрималися (якщо є).
  6. Визначити тонус матки та цілість стінок матки.
  7. Оглянути м'які родові шляхи та ушивання ушкодження якщо такі є.
  8. Повторно оцінити стан жінки крововтрату, відшкодувати крововтрату.

НАСЛІДНІСТЬ ДІЙ ПРИ ЗУПИНКУ ГІПОТОНІЧНОЇ КРОВОТЕЧІ.

  1. Оцінити загальний стан та обсяг крововтрати.
  2. Внутрішньовенний наркоз, почати (продовжити) введення утеротоніків.
  3. Почати операцію ручного обстеження порожнини матки.
  4. Видалити згустки і частини плаценти, що затрималися.
  5. Визначити цілість матки та її тонус.
  6. Оглянути м'які родові шляхи та ушити пошкодження.
  7. На тлі триваючого внутрішньовенного введенняокситоцину одномоментно ввести внутрішньовенно струминно 1 мл метилергометрину і можна ввести 1 мл окситоцину в шийку матки.
  8. Введення тампонів з ефіром заднє склепіння.
  9. Повторна оцінка крововтрати, загального стану.
  • Відшкодування крововтрати.

Акушери виділяють ще атонічні кровотечі (кровотеча за повної відсутності скорочувальної здатності - матка Кувелера). Вони відрізняються від гіпотонічних кровотеч, тим що матка знаходиться зовсім у відсутньому тонусі, і не реагує на введення утеротоніків.

Якщо гіпотонічну кровотечу не зупиняється при РОПМ, то подальша тактика така:

  1. накласти шов на задню губу шийки матки товстою кетгутовою лігатурою - Лосицькою. Механізм гемостазу: рефлекторне скорочення матки величезна кількістьінтерорецепторів знаходиться у цій губі.
  2. Той самий механізм при введенні тампона з ефіром.
  3. Накладення затискачів на шийку матки. Два остаточні затискачі вводяться в піхву, одна розкрита бранша знаходиться в порожнині матки, а інша в бічному зводі піхви. Маточна артерія відходить від клубової в області внутрішнього зіва, ділиться на низхідну та висхідну частини. Ці затискачі перетискають маткову артерію.

Ці методи іноді дозволяють зупинити кровотечу, інколи ж є етапами підготовки до операції (оскільки вони зменшують кровотечу).

Масивною крововтратою вважається крововтрата під час пологів 1200 - 1500 мл. Така крововтрата диктує необхідність оперативного лікування – видалення матки.

Гіпотонічне кровотеча - патологічний стан, що викликається зниженням тонусу м'язових стінок матки. Супроводжується появою рясних кров'янистих виділень із статевих шляхів. Виникає під час відділення або після плаценти плаценти.Кровотеча може бути викликана неповним виведенням плодового яйця при мимовільному перериваннівагітності.

Чому виникає

Головними причинами виникнення гіпотонічної кровотечі в ранньому післяпологовому періоді є:

  • гіпотонія матки (супроводжується виникненням рідкісних та слабких м'язових скорочень);
  • атонія (відрізняється вираженим зниженням тонусу, до повного його зникнення).

Вказані вище стани розвиваються під впливом наступних факторів:

  • дефіциту фетоплацентарних гормонів, що стимулюють маткові скорочення у всіх періодах пологів;
  • порушень у ділянках генетичного коду, що відповідають за скорочувальні функції м'язових волокон матки під час пологів та виділення необхідної для цього енергії;
  • морфологічних змін у тканинах матки (недостатнього розвитку структур, що відповідають за родову діяльність, наявність рубцевих та запальних змін, ураження нервових закінчень міометрію, перерозтягнення маткових стінок);
  • ускладненого перебігу пологів (слабкості пологової діяльності, пізнього токсикозу, запальних процесів у слизових оболонках матки та яєчниках, оперативної пологової допомоги);
  • порушення гемодинаміки (поганий згортання крові, варикозного розширення вен малого таза);
  • народження великого плоду


Як виявляється

До ознак післяпологової кровотечівідносять:

  • Постійна або періодична поява кров'янистих вагінальних виділень. Гіпотонічні кровотечі бувають блискавичними. У такому разі відразу після відділення плаценти виділяється велика кількість крові, матка не скорочується, розвивається геморагічний шок. При помірній крововтраті виділення з'являються при перших скороченнях матки. Гіпотонія органу чергується із відновленням тонусу, виходять кров'яні згустки.
  • Погіршення загального стану. Пацієнтка скаржиться на запаморочення, сильну спрагу, нудоту. Шкірні покриви бліднуть, артеріальний тиск падає, частота серцевих скорочень збільшується.
  • Ознаки геморагічного шоку. Стан супроводжується вираженою м'язової слабкістю, короткочасними втратами свідомості, нападами блювоти При масивній крововтраті пацієнтка впадає в кому. Пульс частішає, з'являється задишка, шкірні покриви набувають синюшного відтінку. Сечівник припиняється, артеріальний тиск знижується до критичних показників. Виражена крововтрата призводить до розвитку ниркової та серцевої недостатності. Наростають набряки нижніх кінцівок.
  • ДВЗ-синдром. Патологічне стан розвивається і натомість тривалого помірної кровотечі. Система згортання перестає функціонувати. Кількість тромбоцитів різко знижується, зростає час скорочення кров'яного згустку. ДВС-синдром супроводжується сильною матковою кровотечею, яку неможливо купірувати, почастішанням серцевих скорочень, непритомністю і тромбоемболією легеневих артерій. Причиною смерті стає зупинка серця.


Лікування та профілактика

Лікування патологічного стану спрямоване відновлення моторики матки. Для цього використовують:

  • Вишкрібання. Частини плодового яйця видаляють за допомогою кюретки.
  • Ручне відшарування плаценти. Сприяє нормалізації скорочень та припинення кровотечі. Процедура знижує рівень прогестерону, що блокує скорочувальну активність. Руку не можна витягати із порожнини матки до відновлення моторики органа.
  • Медикаментозну терапію. Підшкірно або внутрішньом'язово вводиться Пітуїтрин або Окситоцин. Необхідно ретельно підбирати дози препаратів, інакше гіпотонія посилюється.
  • Накладення грілки із льодом. Посилює маткові скорочення, зупиняючи кровотечу.
  • Накладення поперечного шва на шийку матки. Для цього використовують товсті кетгутові нитки. Шви знімають через 12-24 години.
  • Клемування. За допомогою спеціальних щипців затискають бічні відділи матки. Одна частина затиску потрапляє у порожнину органу, інша – у стінку. Великі судини перетискаються, кровотеча зупиняється. Затискачі можуть накладатися і на зовнішні частини маткових стінок через бічні відділи піхви. На кліпси надягають гумові трубки, що запобігає пошкодженню слизових оболонок. цервікального каналута органів малого тазу.
  • Гістеректомію. Видалення матки проводять при неефективності інших методик та розвитку загрозливих для життякровотеч.

Профілактика гіпотонічних кровотеч після пологів має на увазі раннє виявленнята усунення запальних захворювань, контроль згортання крові в період вагітності, проведення заходів, спрямованих на запобігання порушенню родової діяльності. Під час пологів інфузійно вводять окситоцин. Для відновлення скоротливої ​​активності м'язових тканин вводять 40% розчин глюкози, 1% розчин сигетину та 10% глюконат кальцію.

Кровотеча, що виникає в перші 2-4 години післяпологового періоду, найчастіше зумовлені порушенням скорочувальної здатності міометрія – гіпо- та атонічним станом матки.

Гіпо-, атонічні кровотечі у структурі всіх кровотеч під час вагітності, пологів та післяпологовому періоді становлять 2-2,5%.

Гіпотонія матки – це зниження тонусу та скорочувальної здатності міометрію.

Атонія матки – стан, у якому міометрій повністю втрачає здатність скорочуватися, повний параліч міометрія чи пролонгована важка недостатність скорочувальної функції міометрія.

Причини:

    перенесені запальні захворюванняматки та придатків матки

    генітальний інфантилізм

    нейроендокринні синдроми з порушенням обміну речовин

    перерозтягнення матки (великий плід, багатоводдя, багатоплідність, міома матки)

    аномалії пологових сил (слабкість, дискоординація, швидкі та стрімкі пологи)

    кількість вагітностей понад 5

    травматизм під час пологів (розриви шийки матки, піхви, промежини)

    помилки при веденні пологів (запізніла амніотомія при плоскому) плодовому міхурі, тривале необґрунтоване застосування родостимуляції)

Клініка:

N.B.Для своєчасної діагностики цієї патології відразу після народження посліду проводиться зовнішнє дослідження матки

Контури

Розміри

Характерними клінічними ознаками гіпотонії матки є:

    великі розміри матки – дно матки на рівні пупка та вище

    розпливчасті контури та «в'яла» консистенція матки

    періодична хвилеподібна зовнішня кровотеча.

Атонія маткияк первинне явище порушення контрактильної спроможності міометрія відбувається рідко. Відразу після народження посліду матка втрачає здатність скорочуватися, не реагує на всі види подразників. Кровотеча – профузна, швидко розвивається геморагічний шок.

При гіпотонії маткизниження скорочувальної здатності міометрія та крововтрата наростають хвилеподібно. За відсутності адекватної акушерської допомоги розвивається атонія матки, геморагічний шок, приєднуються порушення системи гемостазу.

Тактика

N.B.Для забезпечення успіху терапії необхідне поєднання зусиль всього доступного на момент кровотечі медичного персоналу (акушера-гінеколога, реаніматолога, гематолога-коагулопатолога, акушерок, процедурної та операційної медичної сестри, санітарок).

Загальні принципи терапії кровотеч:

Лікування треба розпочинати якомога раніше;

Комплексне;

Терапія проводиться з урахуванням причини, що спричинила кровотечу.

Лікування акушерської кровотечі в даному випадку проводиться у наступних основних напрямках:

* зупинка кровотечі;

* Нормалізація гемодинаміки;

* Корекція порушень гемостазу.

Починають з консервативних методівзупинки кровотечі

    введення утеротонічних засобів,

    зовнішній масаж матки,

    ручне або інструментальне обстеженняпорожнини матки,

    зашивання розривів м'яких тканин пологових шляхів.

Надання допомоги та лікування проводиться у кілька етапів.

І етап- При крововтраті 400-600 мл, основне завдання - гемостаз.

Заходи:

1) випорожнення сечового міхура,

2) лікувальний дозований зовнішній масаж матки,

3) місцева гіпотермія – холод на живіт,

4) в/венно-крапельно - кристалоїдні розчини,

5) в/в одномоментно метилергометрин з окситоцином з переходом на внутрішньовенно-крапельне введення окситоцину,

6) огляд родових шляхів,

7) ручне обстеження матки та масаж матки на кулаку.

N.B.Ручне (інструментальне) обстеження порожнини матки здійснюється лише 1 раз, проводиться під знеболюванням, щоб не додавати больовий компонент та не посилювати шок.

Ефективність цієї маніпуляції тим вища, що раніше вона здійснюється.

Крововтрата понад 800 мл, гіпотензія тривалістю понад 30 хв різко знижує її ефективність. Відсутність ефекту від ручного обстеження найчастіше свідчить про коагулопатичний характер кровотечі та необхідність переходу до оперативних методів лікування.

ІІ етап- при крововтраті 600-1000 мл – гемостаз, запобігання масивній декомпенсованій крововтраті.

Заходи:

1) продовжити внутрішньовенне-крапельне введення окситоцину

2) ІТТ відповідно до основних принципів та правил її проведення. Нормалізація гемодинаміки починається з ІТТ терапії, яка здійснюється відповідно до низки правил.

Один з основних методів лікування геморрагічного шоку є інфузійно-трансфузійна терапія, спрямована на:

Заповнення ОЦК та ліквідацію гіповолемії;

Підвищення кисневої ємності крові;

Нормалізація реологічних властивостей крові та ліквідація порушень мікроциркуляції;

Корекція біохімічних та колоїдно-осмотичних порушень;

Усунення гострих порушень згортання крові.

Методи тимчасової механічної та рефлекторної стимуляції гемостазу

Тимчасові методи зупинки кровотечі (механічні та рефлекторні) можуть бути використані як тимчасовий захід з підготовки до операції:

    Здавлення черевної аорти кулаком (тильною поверхнею кулака і трохи вище за мис)

    Накладання поперечного шва на шийку матки за В.О.Лосицькою

    Метод здавлення матки і судин по Бакшеєву (матка з введеною в порожнину рукою переводиться різко допереду і донизу, максимально притискаючи передню стінку матки до лону, зовнішньо розташована рука охоплює всією пензлем задню стінку, щільно притискаючись до руки, введеної в порожнину)

    Керована балонна тампонада матки.

ПОМИЛКИ при зупинці кровотечі:

    спроба тампонади матки за допомогою марлевих серветок (лікар дезорієнтується у величині крововтрати та оперативне втручання може бути запізнілим).

    Помилкою є багаторазове повторне введення утеротонічних засобів (відсутність або слабкий та короткочасний ефект після першого введення свідчить про пошкодження нервово-м'язового апарату матки, відповідно матка все одно не відреагує).

За неефективності консервативних методів зупинки кровотечі переходять до оперативних методів зупинки кровотеч. Спочатку використовуються оберегові операції:

III етап - крововтрата 1000-1500 мл - екстирпація або ампутація матки (незважаючи на більш високу травматичність, переважно є екстирпація матки, так як у разі розвитку ДВС додаткова ранова поверхня шийки матки може виявитися джерелом внутрішньочеревної кровотечі), продовження ІТТ, компенсація важливих органів.

До оперативних методів зупинки кровотечі вдаються також у таких випадках:

    розрив матки

    передлежання плаценти

    передчасне відшарування нормально розташованої плаценти

    неефективність консервативних методів

N.B.Найчастіша помилка - запізнення з операцією.

Показання до оперативного гемостазу:

    кровотеча, що триває

    крововтрата становить 30% ОЦК.

Видалення матки – це ліквідація джерела кровотечі та тромбобластичних субстанцій, а також однієї з ланок патогенезу ДВС-синдрому. Ампутація матки показана лише тоді, коли основну роль грає гіпотонічний компонент. В інших випадках, особливо при наявній коагулопатії (гестоз), необхідна екстирпація матки.

Кровотечі, пов'язані з порушенням системи гемостазу (ДВЗ-синдром).