☰

Межі легень у нормі у дорослих. Межі легень

Метою дослідження є визначення висоти стояння верхівок легень спереду та ззаду, ширини полів Креніга, нижніх меж легень та рухливості нижнього краю легень. Правила топографічної перкусії:

    перкусія проводиться від органу, що дає гучний звукдо органу, що дає тупий звук, тобто від ясного до тупого;

    палець-плесиметр розташовується паралельно визначеній межі;

    межа органу відзначається з боку пальця-плессиметра, зверненого убік органу, дає ясний легеневий звук.

Визначення верхніх меж легень проводиться шляхом перкусії легеневих верхівок спереду над ключицею або ззаду над остюком лопатки. Спереду палець-плесиметр встановлюють над ключицею і перкутують вгору і медіально до притуплення звуку (кінчик пальця при цьому повинен прямувати по задньому краю кивального м'яза). Ззаду перкутують від середини ямки надостіння у напрямку до VII шийного хребця. У нормі висота стояння верхівок легень визначається спереду на 3-4 см вище за ключицю, а ззаду знаходиться на рівні остистого відростка VII шийного хребця. Хворий стоїть або сидячи, а лікар — стоячи. Перкусія проводиться слабким ударом (тиха перкусія). Топографічну перкусію починають із визначення висоти стояння верхівок та ширини полів Креніга.

Визначення висоти стояння верхівок легкого спереду:палець-плесиметр кладуть у надключичну ямку безпосередньо над ключицею та паралельно останньою. Пальцем-молоточком наносять 2 удари по пальцю-плесиметру і потім переміщають його вгору таким чином, щоб він розташовувався паралельно ключиці, а нігтьова фалангаупиралася в край кивального м'яза (m. Sternocleidomastoideus). Перкусію продовжують до зміни перкуторного звуку з гучного на тупий, відзначаючи кордон краю пальця-плессиметра, зверненому до ясного перкуторного звуку. Сантиметровою стрічкою вимірюють відстань від верхнього краю середини ключиці до зазначеної межі (висота стояння верхівки легені перед рівнем ключиці).

Визначення висоти стояння верхівки легені ззаду:палець-плесиметр кладуть у ямку безпосередньо над остю лопатки. Палець направляється паралельно остюки, середина середньої фаланги пальця розташовується над серединою внутрішньої половини остюка. Пальцем-молоточком наносять слабкі удари по пальцю-плесиметру. Переміщуючи палець-плесиметр вгору і всередину по лінії, що з'єднує середину внутрішньої половини остюка лопатки з точкою, що розташовується посередині між VII шийним хребцем і зовнішнім краєм соскоподібного кінця трапецієподібного м'яза, продовжують перкусію. При зміні перкуторного звуку з гучного на тупий перкусію припиняють і відзначають кордон краю пальця-плессиметра, зверненому до ясного легеневому звуку. Висота стояння верхівки легені ззаду визначається по остистому відростку відповідного хребця.

Визначення ширини полів:Кренига: палець-плесиметр кладуть на передній край трапецієподібного м'яза над серединою ключиці. Напрямок пальця проходить перпендикулярно передньому краю трапецієподібного м'яза. Пальцем-молоточком наносять слабкі удари по пальцю-плесиметру. Переміщаючи палець-плесиметр досередини, продовжують перкусію. По зміні перкуторного звуку з гучного на тупий відзначають кордон краю пальця-плессиметра, зверненому назовні (внутрішній кордон поля Кренига). Після цього палець-плесиметр повертають у вихідне положення і продовжують перкусію, переміщуючи палець-плесиметр назовні. При зміні перкуторного звуку з гучного на тупий перкусію припиняють і відзначають кордон краю пальця-плессиметра, зверненого всередину (зовнішня межа поля Кренига). Після цього сантиметровою стрічкою вимірюють відстань від внутрішньої межі поля Кренігу до зовнішньої (ширина поля Креніга). Аналогічним чином визначають ширину поля Креніга іншої легені. Зміщення вниз висоти стояння верхівок легень та зменшення ширини полів Креніга спостерігаються при зморщуванні верхівок легень туберкульозного походження, пневмосклерозі, розвитку інфільтративних процесів у легенях. Збільшення висоти стояння верхівок легень та розширення полів Креніга спостерігається при підвищеній легкості легень (емфіземі легень) та під час нападу бронхіальної астми.

Визначення нижньої межіправої легкої перкусія проводиться у певній послідовності за такими топографічними лініями:

    по правій навкологрудинної лінії;

    по правій серединно-ключичній лінії;

    по правій передній пахвовій лінії;

    по правій середній пахвовій лінії;

    по правій задній пахвовій лінії;

    по правій лопатковій лінії;

    по правій навколохребцевій лінії.

Перкусію починають з визначення нижньої межі правої легені по окологрудинной лінії. Палець-плесиметр кладуть на II міжребер'я паралельно ребрам так, щоб права навкологрудина лінія перетнула середню фалангу пальця посередині. Пальцем-молоточком наносять по пальцю-плесиметр слабкі удари. Переміщаючи палець-плесиметр послідовно вниз (у напрямку печінки), продовжують перкусію. Положення пальця-плесиметра щоразу має бути таким, щоб його напрямок був перпендикулярний лінії перкусії, а навкологрудинна лінія перетинала основну фалангу посередині. При зміні перкуторного звуку з гучного на тупий (не притуплений, а саме тупий) перкусію припиняють і відзначають межу по краю пальця-плесиметра, зверненому догори (до легкого). Після цього визначають, на рівні якого ребра знайдено нижню межу легені по даній топографічній лінії. Для визначення рівня знайденого кордону візуально знаходять angulus Ludovici (на цьому рівні прикріплюється II ребро до грудин) і, пропальпувавши великим і вказівним пальцями II ребро, послідовно промацують по даній топографічній лінії III, IV, V і т. д. ребра. Таким чином знаходять на рівні якого ребра розташовується нижня межа легені по даній топографічної лінії. Таку перкусію проводять по всіх вищеназваних топографічних лініях та у зазначеній раніше послідовності. Вихідним становищемпальця-плесиметра для визначення нижньої межі легеніє: по серединно-ключичній лінії - на рівні II міжребер'я, по всіх пахвових лініях - на рівні вершини пахвової западини, по лопатковій лінії - безпосередньо під нижнім кутомлопатки, по околохребцевій лінії - з рівня остюка лопатки. При перкусії по передніх та задніх топографічних лініях руки хворого мають бути опущені. При перкусії по всіх пахвових лініях руки хворого повинні бути складені в замок над головою. Нижню межу легені по навкологрудинній, серединно-ключичній, всім пахвовим лініям і по лопатковій лінії визначають по відношенню до ребрів, по хребцевій лінії - по відношенню до остистих відростків хребців.

Визначення нижньої межі лівої легені:перкуторне визначення нижньої межі лівої легені проводиться аналогічно визначенню меж правої легені, але з двома особливостями. По-перше, перкусія її навкологрудинною і серединно-ключичною лініях не проводиться, тому що цьому перешкоджає серцева тупість. Перкусія проводиться по лівій передній пахвовій лінії, лівої середньої пахвової лінії, лівої задньої пахвової лінії, лівої лопаткової лінії та лівої навколохребцевої лінії. По-друге, перкусія по кожній топографічній лінії припиняється при зміні ясного легеневого звуку на притуплений по лопатковій, навколохребцевій та задній пахвових лініях і на тимпанічний - по передній і середній пахвових лініях. Така особливість обумовлена ​​впливом газового міхура шлунка, що займає простір Траубе.

Таблиця. Нормальне становищенижніх кордонів легень

Слід пам'ятати, що з гиперстеников нижній край то, можливо одне ребро вище, а в астеников — на ребро нижче норми. Зміщення нижніх меж легень вниз (зазвичай двостороннє) спостерігається при гострий нападе бронхіальної астми, емфіземі легень, опущенні внутрішніх органів(спланхноптозе), астенії внаслідок ослаблення м'язів черевного преса. Зміщення нижніх меж легень вгору (зазвичай одностороннє) спостерігається при пневмофіброзі (пневмосклерозі), ателектазі (спадінні) легень, скупченні рідини або повітря в плевральної порожнини, захворювання печінки, збільшення селезінки; двостороннє зміщення нижніх меж легень спостерігається при асциті, метеоризмі, наявності повітря в черевної порожнини(Пневмоперитонеум). Межі часток легень у нормі за допомогою перкусії виявити не вдається. Вони можуть бути визначені лише при пайовому ущільненні легень (крупозної пневмонії). Для клінічної практикикорисно знати топографію часток. Як відомо права легеняскладається з 3-х, а ліве - з 2-х часток. Межі між частками легень проходять позаду остистого відростка III грудного хребцялатерально вниз і допереду до перетину IV ребра із задньою пахвовою лінією. Так йде межа однаково для правої та лівої легені, розділяючи нижні та верхні частки. Потім праворуч межа верхньої частки триває по IV ребру місця прикріплення його до грудині, відокремлюючи верхню частку від середньої. Кордон нижньої частки триває з обох боків від місця перетину IV ребра із задньою пахвовою лінією косо вниз і до місця прикріплення VI ребра до грудини. Вона відмежовує верхню частку від нижньої у лівій легені та середню частку від нижньої — у правому. Таким чином, до задньої поверхні грудної кліткиналежать більше нижні частки легень, спереду - верхні частки, а збоку - всі 3 частки праворуч і 2 ліворуч.

Верхівка правої легені спереду виступає над ключицею на 2 см, а над 1-м руба - на 3-4 см (рис. 346). Ззаду верхівка легеніпроектується лише на рівні остистого відростка VII шийного хребця. Від верхівки правої легені його передня межа йде вниз до правого грудинно-ключичного суглоба, потім опускається позаду тіла грудини, лівіше передньої серединної лінії, до хряща 6-го ребра, де переходить у нижню межу легені.

Нижня межа легені перетинає по середньоключичній лінії 6-е ребро, по передній пахвовій лінії - 7-е ребро, по середній пахвовій лінії - 8-е ребро, по задній пахвовій лінії - 9-е ребро, по лопатковій лінії - 10-е ребро , по околохребцевій лінії закінчується лише на рівні шийки 11-го ребра. Тут нижня межа легені різко повертає вгору і переходить у задню її межу, що йде до верхівки легені.

Верхівка лівої легені також розташована над ключицею на 2 см і над першим ребром на 3-4 см. Передня межа прямує до грудинно-ключичного суглоба, позаду тіла

Мал. 346.Межі плеври та легень. Вид спереду.

1 - передня серединна лінія, 2 - купол плеври, 3 - верхівка легені, 4 - грудино-ключичний суглоб, 5 - перше ребро, 6 - передня межа лівої плеври, 7 - передній край лівої легені, 8 - реберно-медіастинальний синус, 9 - серцева вирізка, 10 - мечоподібний відросток,

11 - коса щілина лівої легені, 12 - нижній край лівої легені, 13 - нижня межа плеври, 14 - діафрагмальна плевра, 15 - задній край плеври, 16 - тіло XII грудного хребця, 17 - нижня межа правої легені,- 18 синус, 19 - нижня частка легені, 20 - нижній край правої легені, 21 - коса щілина правої легені, 22 - середня частка правої легені, 23 - горизонтальна щілина правої легені, 24 - передній край правої легені, 25 - передній край правої плеври, 26 - верхня частка правої легені, 27 - ключиця.

грудини опускається рівня хряща 4-го ребра. Далі передня межа лівої легені відхиляється вліво, йде вздовж нижнього краю хряща 4-го ребра до навкологрудинної лінії, де різко повертає вниз, перетинає четвертий міжреберний проміжок і хрящ 5-го ребра. На рівні хряща 6-го ребра передня межа лівої легені круто переходить у його нижню межу.

Нижня межа лівої легені розташовується приблизно на півребра нижче, ніж нижня межа правої легені (приблизно на півребра). По околохребцевій лінії нижня межа лівої легені переходить у задню його межу, що проходить зліва вздовж хребта.

Іннервація легень:гілки блукаючих нервівта нерви симпатичного стовбура, які в області кореня легені утворюють легеневе сплетення

Кровопостачаннялегень має особливості. Артеріальна крову легені надходить по бронхіальних гілках грудної частини аорти. Кров від стінок бронхів за бронхіальними венами відтікає в притоки легеневих вен. По лівій та правій легеневим артеріям у легені надходить венозна кров, яка в результаті газообміну збагачується киснем, віддає вуглекислоту та стає артеріальною. Артеріальна кров з легень по легеневих венах відтікає у ліве передсердя.

Лімфатичні судинилегень впадають у бронхолегеневі, нижні та верхні трахеобронхіальні лімфатичні вузли.

Плевра та плевральна порожнина

Для дослідження легень залежно від поставленої мети застосовують всі способи і методи перкусії. Дослідження легень зазвичай починають порівняльною перкусією.

Порівняльна перкусія.Порівняльна перкусія завжди проводиться у певній послідовності. Спочатку порівнюють перкуторний звукнад верхівками легень спереду. Палець-плесиметр в даному випадку кладуть паралельно ключиці. Потім пальцем-молоточком наносять рівномірні удари по ключиці, яка замінює плесиметр. При перкусії легень нижче ключиць палець-плесиметр кладеться в міжреберні проміжки паралельно ребрам і строго в симетричних ділянках правої та лівої половин грудної клітини. По среднеключичным лініям і медіальне їх перкуторний звук порівнюється лише рівня IV ребра, нижче якого ліворуч перебуває лівий шлуночок серця, що змінює перкуторний звук. Для проведення порівняльної перкусії в пахвах хворий повинен підняти руки вгору і закласти долоні за голову. Порівняльна перкусія легень ззаду починається з надлопаткових областей. Палець-плесиметр встановлюють горизонтально. При перкусії міжлопаткових областей палець-плесиметр ставлять вертикально. Хворий у цей момент схрещує руки на грудях і тим самим відводить лопатки назовні від хребта. Нижче кута лопатки па-лец-плессиметр знову прикладають до тіла горизонтально, в міжребер'я, паралельно ребрам.

При порівняльній перкусії легень здорової людиниперкуторний звук і в симетричних точках може бути не совою однакової сили, тривалості і висоти, що залежить як від маси або товщини легеневого шару, так і від впливу на перкуторний звук сусідніх органів. Перкуторний звук дещо тихіше і коротше визначається: 1) над правою верхівкою, так як вона розташовується дещо нижче за ліву верхівку за рахунок більш короткого правого верхнього бронха, з одного боку, і внаслідок великого розвитку м'язів правого плечового пояса- З іншою; 2) у другому і третьому межреберьях зліва з допомогою ближчого розташування серця; 3) над верхніми часткамилегень порівняно з нижніми частками в результаті різної товщини повітря містить легеневої тканини; 4) у правій пахвової областів порівнянні з лівою внаслідок близькості розташування печінки. Різниця перкуторного звуку тут обумовлена ​​також тим, що ліворуч до діафрагми і легкого примикає шлунок, дно якого заповнене повітрям і при перкусії дає гучний тимпанічний звук (так зване напівмісячне простір Траубе). Тому перкуторний звук у лівій пахвовій області за рахунок резонансу з «повітряного міхура» шлунка стає гучнішим і високим, з тимпанічним відтінком.

При патологічних процесахзміна перкуторного звуку може бути обумовлена: зменшенням змісту або повною відсутністюповітря в частині легені, заповненням плевральної порожнини рідиною (транссудат, ексудат, кров), підвищенням легкості легеневої тканини, наявністю повітря в плевральній порожнині (пневмоторакс).

Зменшення кількості повітря в легенях спостерігається при: а) пневмосклерозі, фіброзновогнищевому туберкульозі легень; б) наявності плев-ральних спайок або облітерації плевральної порожнини, що ускладнюють повне розправлення легені під час вдиху; при цьому різниця перкуторного звуку буде більш чітко виражена на висоті вдиху і слабкіше - на видиху; в) осередкової, особливо зливної пневмонії, коли ділянки легеневої повітряної тканини чергуються з ділянками ущільнення; г) значному набряку легень, особливо у нижньо-бічних відділах, що виникає внаслідок ослаблення скорочувальної функціїлівого шлуночка серця; д) здавленні легеневої тканини плевральною рідиною (компресійний ателектаз) вище рівня рідини; е) повній закупорці великого бронха пухлиною та поступовому розсмоктуванні повітря з легень нижче закриття просвіту (обтураційний ателектаз). При зазначених вище патологічних станахперкуторний звук замість ясного легеневого стає коротшим, тихим і високим, тобто притупленим. Якщо при цьому відбувається ще й зниження напруги еластичних елементів легеневої тканини, як, наприклад, при комресійному або обтураційному ателектазі, то при перкусії над зоною ателектазу виходить притуплений звук з тимпанічним відтінком (притуплено-тимпанічний звук). Його можна отримати також при перкусії хворого крупозним запаленнямлегких у першій стадії його течії, коли в альвеолах запаленої частки поряд з повітрям міститься невелика кількість рідини.

Повна відсутність повітря в цілій частині легені або її частини (сегменті) спостерігається при:

а) крупозної пневмонії в стадії ущільнення, коли аль-веоли бувають заповнені запальним ексудатом, що містить фібрин;

б) освіту в легким великимпорожнини, заповненої запальною рідиною (мокрота, гній, ехінокок-кова кіста та ін), або сторонньої безповітряної тканини (пухлина); в) накопиченні рідини в плевральній порожнині (транссудат, ексудат, кров). Перкуссія над безповітряними ділянками легкого або над скупченою в плевральної порожнини рідиною буде давати тихий, короткий і високий звук, який називають тупим або, за подібністю його зі звуком при перкусії безповітряних органів і тканин (печінка, м'язи), печінковим або м'язовим звуком. Однак абсолютна тупість, цілком ідентична печінковому звуку, може спостерігатися лише за наявності великої кількостірідини в плевральній порожнині.

Збільшення вмісту повітря у легенях спостерігається при їх емфіземі. При емфіземі легень перкуторний звук внаслідок підвищеної повітряності і зниження еластичного напруження легеневої тканини на відміну від притуплено-тимпанічного буде гучним, але також з тимпанічним відтінком. Він нагадує звук, що виникає при ударі по коробці або подушці, тому його називають коробковий звук.

Підвищення легкості на великій ділянці настає при утворенні в ньому гладкостінної порожнини, заповненої повітрям і спілкується з бронхом (абсцес, туберкульозна каверна). Перкуторний звук над такою порожниною буде тимпанічним. Якщо порожнина в легким невеликогорозміру і розташована глибоко від поверхні грудної клітини коливання легеневої тканини при перкусійному ударі можуть не доходити до порожнини і тимпаніт у таких випадках буде відсутній. Така порожнина в легкому виявлятиметься тільки при рентгеноскопії.

Над дуже великою (діаметром 6-8 см) гладкостенной порожниною - перкуторний звук буде тимпанічним, що нагадує звук при ударі по металу Такий звук називають металевим перкуторним звуком. Якщо така велика порожнина розташована поверхнево, і з бронхом повідомляється вузьким щілиноподібним отвором, перкуторний звук над нею набуває своєрідний тихий дрібливий звук - «звук тріснувого горщика».

Топографічна перкусія.Топо-графічна перкусія застосовується визначення 1) верхніх кордонів легких чи висоти стояння верхівок, 2) нижніх кордонів; 3) рухливості нижнього краю легень.

Верхня межа легень ззаду завжди визначається по відношенню їх положення до остистого відростка VII шийного хребця. до точки, розташованої на 3-4 см латерально остистого відростка VII шийного поз-вонка, на рівні його, і перкутують до появи тупості. У нормі висота положення верхівок ззаду знаходиться приблизно на рівні остистого відростка VII шийного хребця.

Для визначення нижніх кордонів легень перкусію виробляють зверху вниз за умовно проведеними вертикальними топографічними лініями. Спочатку визначають нижню межу правої легені спереду по окологрудинной і среднеключичной лініях, латерально (збоку)—по передній, середній і задній пахвових лініях, ззаду — по лопаточной і околохребцевих лініях. Нижню межу лівої легені визначають тільки з латеральної сторони по трьох пахвових лініях і з боку спини по лопатковій і околохребцевих лініях (спереду через розташування серця нижню межу лівої легені не визначають). Палець-плесиметр при перкусії ставлять на міжребер'я паралельно ребрам і наносять по ньому слабкі та рівномірні удари. Перкусію грудної клітки, як правило, починають виробляти по передній поверхні з другого і третього міжребер'я (при горі-зонтальному або вертикальному положенні досліджуваного); на бічній поверхні-від пахвової ямки (у положенні хворого сидячи або стоячи з піднятими вгору покладеними на голову руками) і по задній поверхні - від сьомого міжребер'я, або від кута лопатки, який закінчується на VII ребре.

Нижня межа правої легені, як правило, знаходиться на місці переходу ясного легеневого звуку в тупий (легенево-печінковий кордон). Як виняток за наявності повітря в черевній порожнині, наприклад, при прободенні виразки шлунка або дванадцятипалої кишки, печінкова тупістьможе зникати. Тоді на місці розташування нижньої межі ясний легеневий звук переходитиме в тимпанічний. Нижня межа лівої легені по передній і середній пахвовій лініях визначається По переходу ясного легеневого звуку в притуплено-тимпанічний. Це зумовлено тим, що нижня поверхня лівої легені стикається через діафрагму з невеликим безповітряним органом - селезінкою і дном шлунка, що дає тимпанічний перкуторний звук (простір Траубе).

В осіб нормостенічної статури нижня межа має наступне розташування (табл.1).

Положення нижньої межі легень може змінюватися залежно від конституційних особливостей організму. В осіб астенічної статури вона знаходиться дещо нижча, ніж у нормостеників, і розташовується не на ребрі, а у відповідному цьому ребру міжребер'я, у гіперстеніків — дещо вище. Нижня межа легенів тимчасово зміщується вгору у жінок останні місяцівагітності.

Таблиця 1

Місце перкусії

Права легеня

Ліва легеня

Окологірудинна лінія

П'яте міжребер'я

Середньоключична лінія

Передня пахвова лінія

Середня пахвова лінія

Задня пахвова лінія

Лопаткова лінія

Прихребетна лінія

Остистий відросток XI грудного хребця

Положення нижньої межі легень може змінюватися і при різних патологічних станах, що розвиваються як у легенях, так і в плеврі; діафрагмі та органах черевної порожнини. Ця зміна може відбуватися як за рахунок зміщення або опускання кордону, так і за рахунок її підйому: вона може бути як одностороннім, так і двостороннім.

Двостороннє опущення нижньої межі легень спостерігається при гострому (приступ бронхіальної астми) або хронічному (емфізема легких) розширенні легень, а також при різкому ослабленні тонусу черевних м'язів і опущенні органів черевної порожнини (спланхноптоз). Одностороннє опущення нижньої межі легені може бути обумовлено вікарною емфіземою однієї легені при виключенні іншої легені з акту дихання (ексудативний плеврит, гідроторакс, пневмоторакс), при односторонньому паралічі діафрагми.

Зміщення нижньої межі легень вгору частіше буває одностороннім і залежить, по-перше, від зморщування легені в результаті розростання в ньому сполучної тканини(Пневмосклероз, фіброз легені) або при повній закупорці нижньодолевого бронха пухлиною, що веде до поступового спаду легкого-ателектазу; по-друге,при накопиченні в плевральній порожнині рідини або повітря, які поступово відтісняють легке вгору і медіально до його кореня; по-третє,при різкому збільшенні печінки (рак, саркома, ехінокок) або збільшенні селезінки, наприклад при хронічному мієлолейкозі. Двосторонній підйом нижньої межі легень може бути при великому скупченні в черевній порожнині рідини (асцит), або повітря-внаслідок гострого проходження виразки шлунка або дванадцятипалої кишки, а також при різкому метеоризмі.

Після дослідження положення нижньої межі легень при спокійному диханні визначають рухливість легеневих країв при максимальному вдиху та видиху. Таку рухливість легень називають активною. Зазвичай визначають рухливість лише нижнього краю легких, причому праворуч по трьох лініях - linea medioclavicularis, axyllaris media et linea scapularis, зліва - по двох - linea axyllaris media et linea scapularis.

Рухливість нижнього краю лівої легені по среднеключичной лінії не визначається через розташування у цій галузі серця.

Рухливість нижнього краю легень в такий спосіб: спочатку встановлюють нижню межу легень при нормальному фізіологічному диханні і відзначають її дермографом. Потім просять хворого зробити максимальний вдих і на висоті затримати дихання. Палець-плесиметр перед вдихом повинен знаходитися на виявленій лінії нижньої межі легені. Слідом за глибоким вдихом продовжують перкусію, поступово переміщаючи палець вниз на 1-2 см до появи абсолютної тупості, Де дермографом по верхньому краю пальця роблять другу відмітку. Потім хворий робить максимальний видих і на висоти його затримує дихання. Безпосередньо слідом за видихом виробляють перкусію вгору до появи ясного легеневого звуку і на кордоні з відносним притупленням термографом роблять третю відмітку. Потім вимірюють сантиметровою стрічкою відстань між другою і третьою відміткою, яка відповідає максимальній рухливості нижнього краю легень. Фізіологічні коливання активної рухливості нижнього краю легень у середньому становлять 6-8 см (на вдиху та видиху).

При тяжкому стані хворого, коли він не може затримати дихання, застосовують інший спосіб визначення рухливості нижнього краю легень. Після першої позначки, що вказує нижню межу легені при спокійному диханні, просять хворого зробити глибокий вдихі видих, під час яких виробляють безперервні перкуторні удари, поступово переміщуючи палець вниз. Спочатку перкуторний звук під час вдиху буває гучним і низьким, а під час видиху тихим і вищим. Нарешті, досягають такої точки, над якою перкуторний звук стає однаковою сили і висоти як під час вдиху, так і видиху. Цю точку вважають нижньою кордоном при максимальному вдиху. Потім у такій самій послідовності визначають нижню межу легені на максимальному видиху.

Зменшення активної рухливості нижнього краю легень спостерігається при запальній інфільтрації або застійному повнокровності легеневих, зниженні еластичних властивостей легеневої тканини (емфізема), масивному випоті рідини в плевральну порожнину і при зрощенні або облітерації плевральних листків.

При деяких патологічних станах легень визначають і так звану пасивну рухливість нижніх країв легень, тобто рухливість країв легень при зміні положення тіла хворого. При переході тіла з вертикального положенняв горизонтальне нижній край легень опускається вниз приблизно на 2 см, а при положенні на лівому боці нижній край правої легені може зміщуватися вниз на 3-4 см. При патологічних станах, наприклад плевральних зрощення, зміщення нижнього краю легень може бути різко обмеженим.

На грудній клітці умовно можна провести такі вертикальні топографічні лінії:

1) передня серединна лінія (linea mediana anterior) проходить посередині грудини;

2) грудинні права або ліва (linea sternalis dextra et sinistra) - проходять по правому та лівому краях грудини;

3) серединно-ключичні (соскові) права та ліва (linea medioclavicularis dextra et sinistra) – починаються на середині ключиці та йдуть перпендикулярно вниз;

4) навкологрудинні права і ліва (linea parasternalis dexra et sinistra) -розташовуються на середині відстані між серединно-ключичними і грудинними лініями;

5) передні та задні пахвові (linea axyllaris anterior et posterior) – проходять вертикально відповідно по передньому та задньому краюпахвової западини;

6) середні пахвові (linea axyllaris media) - проходять вертикально вниз від середини пахвових западин;

7) лопаткові права та ліва (linea scapularis dextra et sinistra) – проходять через нижній край лопатки;

8) задня серединна (хребетна) лінія (linea vertebralis, linea mediana posterior) проходить по остистих відростках хребців;

9) навколохребетні права та ліва (linea paravertebralis dextra et sinistra) знаходяться на середині відстані між задньою серединною та лопатковими лініями.

Межі між легеневими частками ззаду починаються з обох боків на рівні остюка лопаток. З лівого боку межа йде вниз і назовні до середньої пахвової лінії на рівні 4 ребра і закінчується на лівій серединно-ключичній лінії на 4 ребри.

Праворуч вона проходить між легеневими частками, спочатку так само, як і зліва, а на межі між середньою і нижньою третинами лопатки ділиться на дві гілки: верхню (кордон між середньою і нижньою частками), що йдуть до місця до прикріплення до грудини 4 ребра, і нижню (кордон між середньою та нижніми частками), що прямують вперед і закінчуються біля правої серединно-ключичной лінії на 6 ребре. Таким чином, праворуч спереду розташовуються верхня та середня частка, збоку – верхня, середня та нижня, ззаду з обох боків – переважно нижні, а зверху – невеликі ділянки верхніх часток.

21. Правила топографічної перкусії легень.

    Напрямок перкусії - від органу, що дає гучний перкуторний звук, до органу, що дає тихий звук. Для визначення нижньої межі легкого перкусіюведуть, переміщуючи палець-плесиметр зверху вниз у напрямку до черевної порожнини.

    Положення пальця-плесиметра - палець-плесиметр розташовують на перкутованій поверхні паралельно межі очікуваної тупості.

    Сила перкуторного удару. При перкусії більшості органів виділяють 2 зони притуплення (тупості):

    1. абсолютна (поверхнева) тупість локалізується в тій частині тіла, де орган безпосередньо прилягає до зовнішньої стінки тіла і де за перкусії визначається абсолютно тупий перкуторний тон;

      глибока (відносна) тупість розташовується там, де безповітряний орган прикритий повітрям і де виявляється притуплений перкуторний звук.

Для визначення абсолютної тупості застосовується поверхнева (слабка, тиха) перкусія. Для визначення відносної тупості органа застосовується сильніша перкусія, але перкуторний удар повинен бути лише трохи сильнішим, ніж при тихій перкусії, проте палець-плесиметр повинен щільно прилягати до поверхні тіла.

    Відмітка межі органу проводиться по зовнішньому краю пальця-плесиметра, зверненого до органу, що дає гучніший звук.

      Методика топографічної перкусії легень: визначення нижніх та верхніх меж легень, ширини полів Креніга та рухливості нижнього краю легень.

Положення перкутуючого має бути зручним. При перкусії попереду лікар розташовується по праву рукухворого, при перкусії ззаду - по ліву рукухворого.

Становище хворого стоячи чи сидячи.

За допомогою топографічної перкусії визначають:

1) верхні межілегень - висоту стояння верхівок легень спереду та ззаду, ширину полів Креніга;

2) нижні межі легень;

3) рухливість нижнього краю легень.

Визначення висоти стояння верхівок легень виробляється шляхом їхньої перкусії спереду над ключицею і ззаду над віссю лопатки. Спереду перкусію проводять від середини надключичної ямки догори. Застосовується метод тихої перкусії. При цьому палець-плесиметр розташовують паралельно ключиці. Ззаду перкутують від середини ямки надостіння у напрямку до остистого відростка VII шийного хребця. Перкусію продовжують до появи тупого звуку. При такому способі перкусії висота стояння верхівок визначається спереду на 3-5 см вище за ключицю, а ззаду – на рівні остистого VII шийного хребця.

Перкуторно визначають величину полів Креніга . Поля Креніга - це смуги ясного легеневого звуку шириною близько 5 см, що йдуть через плече від ключиці до лопатки. Для визначення ширини полів Креніга палець-плесиметр кладуть на середину трапецієподібного м'яза перпендикулярно до його переднього краю і перкутують спочатку медіально до шиї, а потім латерально до плеча. Місця переходу ясного легеневого звуку в тупий відзначають. Відстань між цими точками і буде шириною полів Креніга. В нормі ширина полів Креніга становить 5-6 см з коливаннями від 3,5 до 8 см. Зліва ця зона на 1,5 см більша, ніж праворуч.

Патологічні відхилення від норми розташування верхівок легень можуть бути такими:

    нижче стояння верхівок легень та звуження полів Креніга спостерігається при зморщуванні верхівок легень, що найчастіше буває при туберкульозі;

    більш високе стояння верхівок легень та розширення полів Креніга відзначається при емфіземі легень.

Визначення нижніх меж легень зазвичай починають з нижньої межі правої легені (легенево-печінкова межа). Перкутують зверху вниз, починаючи з 2 міжребер'я послідовно по парастернальній, середньоключичній, пахвових, лопатковій і навколохребцевих лініях.

Палець - плесиметр розташовують горизонтально, перкутують, застосовуючи слабку перкусію. Палець поступово переміщують вниз доти, доки ясний звук не зміниться абсолютно тупим. Місце переходу ясного звуку в тупий відзначають. Таким чином визначають нижній край легені по всіх вертикальних лініях – від навкологрудинної до хребетної, щоразу відзначаючи межу легені. Потім ці точки з'єднують суцільною лінією. Це і є проекція нижнього краю легені на грудній стінці. При визначенні нижньої межі легені по пахвових лініях хворий повинен покласти відповідну руку на голову.

Визначення нижньої межі лівої легені починають від передньої пахвової лінії, оскільки медіальніше розташована серцева тупість.

Кордони нижнього краю легень у нормі:

праворуч зліва

Окологрудинна лінія верхній край 6 ребра -

Серединно-ключична лінія нижній край 6 ребра -

Передня пахвова лінія 7 ребро 7 ребро

Середня пахвова лінія 8 ребро 8 ребро

Задня пахвова лінія 9 ребро 9 ребро

Лопаткова лінія 10 ребро 10 ребро

Околохребцева лінія на рівні остистого відростка XI грудного хребця

З обох боків нижня межа легень має горизонтальний, приблизно однаковий та симетричний напрямок, крім місця розташування серцевої вирізки. Однак, можливі деякі фізіологічні коливання положення нижньої межі легень, оскільки положення нижнього краю легені залежить від висоти куполового стояння діафрагми.

У жінок діафрагма стоїть вище на одне міжребер'я і навіть більше, ніж чоловіки. У людей похилого віку діафрагма розташована нижче на одне міжребер'я і навіть більше, ніж у осіб молодого та середнього віку. У астеніків діафрагма коштує дещо нижче, ніж у нормостеників, а у гіперстеніків – дещо вище. Тому діагностичне значення має лише значне відхилення становища нижньої межі легень від норми.

Зміни положення нижньої межі легень можуть бути зумовлені патологією легень, діафрагми, плеври та органів черевної порожнини.

Зміщення донизу нижньої межі обох легень відзначається:

    при гострій або хронічній емфіземі легень;

    при вираженому ослабленні тонусу черевних м'язів;

    при низькому стоянні діафрагми, що найчастіше буває при опущенні органів черевної порожнини (вісцероптоз).

Зміщення нижньої межі легень догори з обох боків буває:

    при підвищенні тиску в черевній порожнині внаслідок скупчення в ній рідини (асцит), повітря (прободіння виразки шлунка або 12-палої кишки), внаслідок метеоризму (скупчення газів у кишечнику);

    при ожирінні;

    при двосторонньому ексудативному плевриті.

Одностороннє зміщення нижньої межі легень догори спостерігається:

    при зморщуванні легені внаслідок пневмосклерозу;

    при ателектазі внаслідок закупорки бронха;

    при накопиченні у плевральній порожнині рідини;

    при значному збільшенні розмірів печінки;

    зі збільшенням селезінки.