Використання кок. Комбіновані оральні контрацептиви (КЗК). Гормональна контрацепція: секрети лікарських призначень

Спершу загадка. Допустимо, у тебе є сто жінок. З них третину ти віддав у сексуальне рабство до редакції журналу (до речі, дякую). Причому із цієї третини ще третина – чорношкірі. Увага, питання: що таке індекс Перля? Правильно. Це індекс обломів, що показує, скільки жінок із ста, оберігаючи обраним засобом протягом року, в результаті завагітніють. Чим він нижчий, тим краще засіб. Наприклад, для презервативів цей індекс – до 12, що досить багато. До чого тут чорношкірі наложниці, запитаєш ти. Так, образ гарний.

Дані про індекс Перля ми зібрали в таблицю, а решту плюсів і мінусів усіх відомих контрацептивів (як чоловічих, так і жіночих) розписали докладно.

1. Презервативи

Краще, ніж будь-що, захищають від інфекцій. Ефективність – 85-90% (менше лише для мікоплазмозу та герпесу).

Безпечні, навіть байдужі для здоров'я, якщо в тебе немає алергії на латекс.

Їх треба купувати, тримати в кишені і вчасно одягати (згідно з дослідженням Сандерса - Грема - Кросбі, цією навичкою не володіють 50% жінок: вони одягають партнера на захист вже після початку акту).

Додати до сказаного нічого. Хіба що трохи занудити. По науці, щоб досягти вражаючих 95% ефективності презервативу, потрібно:
● оглядати упаковку презервативу на предмет пошкоджень;
● одягати його не навиворіт…
● …і на ерегований пеніс, до кінця (приколись, Бівісе, ми сказали «кінець»!);
● завжди залишати на кінці носик для збирання сперми (ти здивуєшся, але це правда якимось чином підвищує ефективність латексного друга);
● користуватися виключно лубрикантами на водній основі (вершкове масло залиши героям «Танго в Парижі»).

2. Бар'єрна контрацепція

У нашій редакції, повній ханжею, а то й старообрядців, не знайшлося людини, яка могла б безсоромно записати всі слова експерта з жіночої контрацепції Тетяни Казначєєвої, к. м. н., доцента кафедри репродуктивної медицини та хірургії ФПДО МДМСУ. Тому попереди свою жінку: відомості про свічки та губки краще черпати не з чоловічого журналу і навіть не з жіночого, а з розмови з особистим гінекологом. Проте дещо ми засвоїли. Діафрагма і жіночий презерватив, за словами Тетяни, у нашій країні не дуже прижилися, при тому, що «цей рідкісний презерватив за рахунок його більшої поверхні здатний більшою мірою захистити від ІПСШ, ніж чоловічий». Ну а щодо сперміцидних засобів (кремів, вагінальних таблеток і свічок), то їх єдиним плюсом є доступність. Мінусів щонайменше три.

Сперміциди можуть викликати роздратування та алергію не тільки у неї, а й у тебе.

Вони малоефективні настільки, що юним вітрякам їх взагалі не рекомендують використовувати через часті осічки.

Вводити більшість коштів потрібно за 20–30 хвилин до акту та поновлювати з кожним наступним, а це не завжди зручно.

3. Вазектомія

Цей метод з натяжкою теж можна зарахувати до бар'єрних, тільки перешкодою на шляху сперматозоїдів стають не пінні пігулки та латекс, а твої перев'язані (хірургічним шляхом) сім'яві протоки. На кількість сперми вазектомія не впливає, що не можуть не оцінити любителів кількості сперми.

Контрацепція завжди при тобі, не вимагає завантажувати нову прошивку і взагалі якось піклуватися про її підтримку.

Вазектомія годиться, тільки якщо ти вже обзавівся якимись дітьми. Тому що більше може не вийти...

- …оскільки реконструктивна операція - процедура на кілька порядків складніша, ніж базове в'язання вузликів. Результат її непрогнозуємо. Часто буває, що вона зовсім неможлива.

4. Жіноча стерилізація

Майже стовідсоткова ефективність.

Одна операція протягом усього життя.

Регламентується законом і навіть у нашій ліберальній (ха-ха) країні заборонена жінкам, що не народжували, до 35 років.

Справжня операція – з підготовкою, госпіталізацією, наркозом.

Умовно необоротна. Реконструктивна операція можлива, але застережень темрява.

Існує, щоправда, метод оборотної стерилізації, коли у гирла маткових труб вводяться спіралеподібні пристрої, які унеможливлюють рандеву яйцеклітини і сперматозоїда. Але цей спосіб нашій країні поширений, м'яко кажучи, не повсюдно.

5. Пігулки КОК

Мало побічних ефектів. При постійному прийомі протягом двох і більше років знижують ймовірність розвитку різних жіночих хвороб. Нових не додають.

Тривала історія спостережень та контролю за якістю: у цивілізованому світі таблетки використовуються вже 50 років.

Вимагають щоденного прийому та, як наслідок, наявності певної кількості сірої речовини в голові жінки. Якщо схема прийому порушується, КОК втрачають ефективність.

Не піддаються суворому чоловічому контролю: зрозуміти на вигляд таблеток, що п'є твоя жінка - контрацептиви чи гліцин, - неможливо, а отже, ймовірні обмани та інтриги (ну раптом).

Погана репутація: якщо твоя жінка вирішила, що сідати на гормони не стане, то переконати її логічно буде неможливо. Тим більше що побічні ефекти на кшталт набору ваги та головного болю дійсно бувають навіть у найсучасніших коліс. Щоправда, помітно рідше, ніж у «класичних» препаратів.

Якщо у твоєї жінки упередження поширюється лише на форму випуску комбінованих контрацептивів, можеш запропонувати їй шкірний пластир чи вагінальне кільце. Тобі навіть не доведеться нахабно брехати, що ці засоби більш щадні та менш гормональні. Часто так воно й є. Ах так, існують ще міні-пили! Ці взагалі не містять естрогенів, та до того ж невинні чисто зорово - через свої розміри.

Комбіновано-контрацептивний чоловічий лікнеп

Лікар-гінеколог, к. м. н., Medical Adviser, MSD Pharmaceuticals LLC

КІК
Таблетки, що містять жіночі гормони естроген і прогестерон, потрібно приймати щодня протягом трьох тижнів, потім робиться тижнева перерва, протягом якої відбувається менструація. Основний механізм дії – пригнічення дозрівання яйцеклітини. Є таблетки, які не містять естрогенів, вони містять аналоги прогестерону (одного із жіночих гормонів) і так само надійні, як комбіновані таблетки. Такі препарати можуть бути рекомендовані жінкам, що годують, або тим, кому протипоказані естрогени. Таблетки часто упаковані у блістер із зображенням кольорів, але це необов'язково. На вигляд схожі на будь-які інші дрібні таблетки.

Пластир
Також містить у складі аналоги двох жіночих статевих гормонів. Пластир розміром 45 на 45 см самостійно приклеюється жінкою на чисту суху попу. Тобто, вибач, шкіру. Механізм дії – придушення овуляції. Колір – бежевий, не відклеюється.

Гнучке вагінальне кільце
Влаштовано за принципом багатошарової мембрани. Безперервно виділяє мінімальні (через локалізації більшими вони бути і не повинні) дози естрогену та прогестагену, які всмоктуються у кров через слизову сам розумієш чого. Простіше і бути не може: гнучке кільце діаметром 5,4 см самостійно вводиться жінкою сам розумієш кудись (за прикладом тампона). Розташування кільця впливає з його ефективність. Кільце залишається всередині три тижні, і його, як лоток у кота, краще не забувати міняти. Між видаленням старого та введенням нового – тижнева перерва. Кільце ефективно пригнічує вихід яйцеклітини. До речі, як показують приватні опитування, деяким надзвичайно подобається, коли у партнерки сам розумієш де (ще в жодній нашій статті цей сором'язливий евфемізм не повторювався таку жахливу кількість разів. - Прим. ред.) стоїть таке симпатичне кільце. Це нібито покращує відчуття.

6. Ін'єкції та імплантати

Жорстока необхідність щодня пити таблетки часто призводить до справді дзенських загадок типу «Я забувала пити їх три дні. Чи можу я тепер випити три таблетки відразу?» Щоб не відповідати на нескінченні запитання нескінченних відвідувачів форумів, лікарі вигадали довготривалі рішення.

Тривалий ефект: 3 місяці для ін'єкцій та до 5 років для імплантатів.

Чи не вимагають подвигів самодисципліни. Уколи треба робити досить рідко, про що завжди нагадає органайзер чи секретарка – зрештою, вона також у цьому зацікавлена.

Усі процедури є інвазивними і вимагають візиту до лікаря. Ти теоретично можеш впоратися із внутрішньом'язовим уколом, але не з підшкірною імплантацією.

Як би мало побічних ефектів не викликали сучасні препарати, в даному випадку вони необоротні: якщо укол зроблено і щось пішло не так, то йтиме весь термін дії препарату.

7. Внутрішньоматкові дивайси

Ефективність деяких «спіралеподібних» рішень – до 99%.

Застосовувати дуже зручно: поставив – і забув. Тим більше, що не собі, а їй. А ти взагалі ні до чого. Хоча ні, періодично контролювати становище, вибач за подробиці, «вусиків» внутрішньоматкового пристрою і слідкувати за терміном експлуатації доведеться. Втім, цю місію також навряд чи покладуть на тебе.

Можуть застосовуватися вже за шість тижнів після пологів. Параноїк ти такий собі.

Немає драконівських обмежень за віком та курінням, характерних для КОК.

Будь-який сторонній предмет в організмі знижує локальну опірність інфекції і із задоволенням загострює та обтяжує її перебіг, якщо вона з'явилася. До спіралі це також стосується.

ІПСШ твоїй партнерці підхоплювати вже не можна. Тобто і ти, і всі її чоловіки відтепер зобов'язані користуватися презервативами. Тому дай їм усім цей журнал – нехай знають, що це не жарти, і взагалі відксерять статтю.

Звичайні мідні внутрішньоматкові спіралі можуть, особливо спочатку, викликати дискомфорт, біль і всякі кровотечі. Дорогі гормональні системи на кшталт «Мірени» подібних ефектів майже позбавлені, їх головний мінус - ціна, тобто єдиний параметр ВМС, який в якісь століття стосується тебе.

Потрібно пам'ятати ще про один важливий момент. Це пекло засіб відоме одним неприємним фактом: вагітність при його використанні все-таки можлива. Сперматозоїд з'єднується з яйцеклітиною - життя фактично зароджується, але далі цього не йдеться. До стінки матки зигота, що вийшла, приліпитися не може через місцеві ефекти, створювані спіраллю, тому в деяких випадках плює на здоров'я мами і гніздиться де хоче. Це називається позаматковою вагітністю, і це не привід для жартів. Терміново до лікарні!

8. Природні методи

Вони завжди з тобою, їх не потрібно купувати в аптеці. Тобто платиш ти з ними лише за секс!

Більшість про природних методів контрацепції взагалі працюють і засновані на міфах. Навіть для перерваного статевого акту індекс Перля дуже високий, а для інших хитрощів і викруток він і того вище.

Знову ж таки є дослідження, що доводять шкоду перерваного статевого акту здоров'ю простати. Вони не підкріплені належним апаратом доказів, але якось тривожно.

«У мене безпечні дні», «Вона годує грудьми. Десь я читав, що можна», «Я ходив у сауну, а сперматозоїди залишаються живими лише за температури нижче 36 градусів» - які тільки фрази не відгукуються радістю в серцях несвідомих партнерів! Дехто навіть досі вірить у лимон, засунутий сам розумієш куди (все-все, більше ця фраза вжито не буде), і в те, що в позі наїзниці не можна завагітніти. Ха! Ще б пак не вірити! Грошових витрат – нуль. Клопіт - нуль. Гарантій - ну, припустимо, не нуль, але вони, скоріше, відсутні, якщо правильно розуміти слово "гарантія".

Загалом, природні методи – одні з найненадійніших. Дійсно, перегрів мошонки іноді перешкоджає зачаттю. А в період годування груддю чи сильного стресу в деяких жінок збивається і навіть зовсім пропадає механізм овуляції. Однак покладатися на ці примхи природи не варто. Хитрі сперматозоїди містяться не тільки в спермі, але і в мастилі, живуть вони в шляхах сполучення іноді по десять днів поспіль (тобто можуть протриматися і з гиканням зустріти світанок "небезпечного" дня). Не розглядай усі ці танці з бубнами як серйозні методи контрацепції та зверни свою увагу, наприклад, на найнадійніший, на думку експертів, метод. Ми його, зрозуміло, приберегли насамкінець.

Висновок

Щоб ти знав, наші консультанти намагалися взагалі не використовувати слово «контрацепція». Нібито в ньому є відтінок небажаності, а треба говорити «планування сім'ї». Тому що тут справа така: сьогодні ти її не плануєш, а завтра в голову можуть цілком ударити навколоплідні води.

Тому в більшості випадків, особливо з незнайомими партнерками, з якими ти поки що навіть снідати не дуже плануєш, лікарі рекомендують застосовувати «подвійний голландський метод». Це коли жінка п'є КОК, а чоловік має презерватив. Навіть у разі найбезладнішого способу життя подібний тандем наближає до нуля не тільки ймовірність вагітності, а й ризик підхопити ІПСШ.

Ну а якщо ви обоє зрозуміли, що діти – це саме той привід, якого вам не вистачає, щоб узяти ще один споживчий кредит у банку, від голландського методу завжди можна відмовитись.

Комбіновані таблетки (комбіновані оральні контрацептиви – КОК) – найбільш широко поширена форма гормональної контрацепції.

За вмістом у таблетці естрогенного компонента у вигляді етинілестрадіолу (ЕЕ) ці препарати поділяються на високодозовані, що мають у своєму складі більше 40 meg ЕЕ, та низькодозовані – 35 meg і менше ЕЕ. У монофазних препаратах вміст таблетки естрогенового і гестагенового компонентів незмінно протягом усього менструального циклу. У двофазних таблетках у другій фазі циклу підвищується вміст гестагену. У трифазних КОК збільшення дози гестагену відбувається східчасто в три етапи, а доза ЇЇ збільшується в середині циклу і залишається незмінною на початку та в кінці прийому. Змінний вміст статевих стероїдів у дво- та трифазних препаратах протягом циклу дозволив знизити загальну курсову дозу гормонів.

Комбіновані оральні контрацептиви є високоефективними оборотними засобами запобігання вагітності. Індекс Перля (IP) сучасних КОК становить 0,05-1,0 і залежить, головним чином, дотримання правил прийому препарату.

Кожна таблетка комбінованого орального контрацептиву (КЗК) містить естроген та прогестаген. Як естрогенний компонент КОК застосовується синтетичний естроген - етинілестрадіол (ЕЕ), як прогестагенний - різні синтетичні прогестагени (синонім - прогестини).

Гестагенові контрацептиви містять у своєму складі лише один статевий стероїд – гестаген, за рахунок якого забезпечується контрацептивний ефект.

Переваги комбінованих оральних контрацептивів

Контрацептивні

Висока ефективність при щоденному прийомі ІР = 0.05-1,0
Швидкий ефект
Відсутність зв'язку зі статевим актом
Мало побічних ефектів
Метод зручний у застосуванні
Пацієнтка може сама припинити прийом

Неконтрацептивні

Зменшують менструальноподібну кровотечу
Зменшують менструальний біль
Можуть зменшити вираженість анемії
Можуть сприяти встановленню регулярного циклу
Профілактика розвитку раку яєчників та ендометрію.
Зменшують ризик розвитку доброякісних пухлин молочної залози та кіст яєчників.
Запобігають позаматковій вагітності.
Забезпечують певний захист від запальних захворювань органів малого тазу
Забезпечують профілактику остеопорозу

В даний час КОК мають велику популярність у всьому світі завдяки перевагам, які перераховані нижче.

Висока контрацептивна надійність.
Гарна переносимість.
Доступність та простота застосування.
Відсутність зв'язку зі статевим актом.
Адекватний контроль менструального циклу
Оборотність (повне відновлення фертильності протягом 1-12 місяців після припинення прийому).
Безпека для більшості соматично здорових жінок.
Лікувальні ефекти:
- регуляція менструального циклу;
- усунення або зменшення дисменореї;
- зменшення менструальної крововтрати і внаслідок цього лікування та профілактика залізодефіцитної анемії;
- усунення овуляторного болю;
- зменшення частоти запальних захворювань органів малого тазу;
- лікувальна дія при передменструальному синдромі;
- лікувальна дія при гіперандрогенних станах
Профілактичні ефекти:
- зниження ризику розвитку раку ендометрію та яєчників, колоректального раку;
- зниження ризику виникнення доброякісних новоутворень молочної залози;
- зниження ризику розвитку залізодефіцитної анемії;
- зниження ризику позаматкової вагітності
Зняття «страху небажаної вагітності».
Можливість відстрочення чергової менструації, наприклад, під час іспитів, змагань, відпочинку.
Екстрена контрацепція.

Види та склад сучасних комбінованих оральних контрацептивів

За добовою дозою естрогенного компонента КОК діляться на високодозовані, низькодозовані та мікродозовані:

високодозовані – 50 мкг ЕЕ/добу;
низькодозовані - не більше 30-35 мкг ЕЕ/добу;
мікродозовані, що містять мікродози ЕЕ, 15-20 мкг/добу.

Залежно від схеми комбінації естрогену та гестагену КОК поділяються на:

монофазні – 21 таблетка з незмінною дозою естрогену та прогестагену на 1 цикл прийому;
двофазні - два види таблеток з різним співвідношенням естрогену та прогестагену;
трифазні – три види таблеток з різним співвідношенням естрогену та прогестагену. Основна ідея трифазності – зниження сумарної (циклової) дози прогестагену за рахунок триступеневого збільшення його дози протягом циклу. При цьому в першій групі таблеток доза прогестагену дуже низька - приблизно від такої монофазному КОК; у середині циклу доза дещо збільшується і лише в останній групі таблеток відповідає дозі монофазного препарату. Надійність придушення овуляції у своїй досягається з допомогою збільшення дози естрогену на початку чи середині циклу прийому. Кількість таблеток різних фаз різниться у різних препаратах;
багатофазні - 21 таблетка з варіабельним співвідношенням естрогену та прогестагену у таблетках одного циклу (одна упаковка).

В даний час з метою контрацепції слід використовувати низько- та мікродозовані препарати. Високодозовані КОК можна застосовувати з метою планової контрацепції лише короткочасно (у разі необхідності збільшення дози естрогену). Крім того, їх використовують з лікувальною метою і для екстреної контрацепції.

Механізм контрацептивної дії комбінованих оральних контрацептивів

Пригнічення овуляції.
Згущення слизу шийки.
Зміни ендометрію, що перешкоджають імплантації. Механізм дії КОК загалом однаковий у всіх препаратів, він не залежить від складу препарату, дози компонентів та фазності. Контрацептивна дія КЗК забезпечується головним чином за рахунок прогестагенного компонента. ЕЕ у складі КОК підтримує проліферацію ендометрію і цим забезпечує контроль циклу (відсутність проміжних кровотеч прийому КОК). Крім того, ЕЕ необхідний для заміщення ендогенного естрадіолу, оскільки при прийомі КОК немає зростання фолікула і, отже, естрадіол у яєчниках не секретується.

Класифікація та фармакологічні ефекти

Хімічні синтетичні прогестагени є стероїдами та класифікуються за походженням. У таблиці наведено лише прогестагени, що входять до складу зареєстрованих у Росії гормональних контрацептивів.

Класифікація прогестагенів

Подібно до природного прогестерону, синтетичні прогестагени викликають секреторну трансформацію стимульованого естрогеном (проліферативного) ендометрію. Цей ефект зумовлений взаємодією синтетичних прогестагенів із прогестероновими рецепторами ендометрію. Крім впливу на ендометрій, синтетичні прогестагени діють також і інші органи-мішені прогестерону. Відмінності синтетичних прогестагенів від природного прогестерону полягають у наступному.

Вища спорідненість до прогестеронових рецепторів і, як наслідок, більш виражений прогестагенний ефект. Завдяки високій спорідненості до прогестеронових рецепторів гіпоталамо-гіпофізарної області синтетичні прогестагени в низьких дозах викликають ефект негативного зворотного зв'язку та блокують викид гонадотропінів та овуляцію. Це є основою їх застосування для пероральної контрацепції.
Взаємодія з рецепторами до деяких інших стероїдних гормонів: андрогенів, глюко- та мінералокортикоїдів – та наявність відповідних гормональних ефектів. Ці ефекти виражені щодо слабко і тому називаються залишковими (парціальними чи частковими). Синтетичні прогестагени розрізняються за спектром (набором) цих ефектів; деякі прогестагени блокують рецептори та надають відповідну антигормональну дію. Для оральної контрацепції сприятливі антиандрогенний та антимінералокортикоїдний ефекти прогестагенів, небажаний андрогенний ефект.

Клінічне значення окремих фармакологічних ефектів прогестагену

Виражений залишковий андрогенний ефект є небажаним, оскільки може викликати:

андрогензалежні симптоми – акне, себорею;
зміна спектру ліпопротеїнів у бік переважання фракцій низької щільності: ліпопротеїнів низької щільності (ЛПНЩ) та ліпопротеїнів дуже низької щільності, оскільки в печінці гальмуються синтез аполіпопротеїнів та руйнування ЛПНЩ (ефект, протилежний впливу естрогенів);
погіршення толерантності до вуглеводів;
збільшення маси тіла внаслідок анаболічної дії.

За виразністю андрогенних властивостей прогестагени можна розділити такі групи.

Високоандрогенні прогестагени (норетистерон, лінестренол, етінодіол діацетат).
Прогестагени з помірною андрогенною активністю (норгестрел, левоноргестрел у високих дозах – 150–250 мкг/добу).
Прогестагени з мінімальною андрогенністю (левоноргестрел у дозі не більше 125 мкг/добу, гестоден, дезогестрел, норгестимат, медроксі-прогестерон). Андрогенні властивості цих прогестагенів виявляються лише у фармакологічних тестах, клінічного значення здебільшого немає. ВООЗ рекомендує використовувати переважно пероральні контрацептиви із низькоандрогенними прогестагенами.

Антиандрогенний ефект ципротерону, дієногесту та дроспіренону, а також хлормадинону має клінічне значення. Клінічно антиандрогенна дія проявляється у зменшенні андрогензалежних симптомів – акне, себореї, гірсутизму. Тому КОК з антиандрогенними прогестагенами застосовують не тільки для контрацепції, але і для лікування андрогенізації у жінок, наприклад, при синдромі полікістозних яєчників (СПКЯ), ідіопатичної андрогенізації та деяких інших станах.

Виразність антиандрогенного ефекту (за даними фармакологічних тестів):

ципротерону – 100%;
дієногесту – 40%;
дроспіренону – 30%;
хлормадинону – 15%.

Таким чином, всі прогестагени, що входять до складу КОК, можна розташувати в ряд відповідно до виразності їх як залишкової андрогенної, так і антиандрогенної дії.

Прийом КОК слід починати з 1 дня менструального циклу, після прийому 21 таблетки робиться перерва 7 днів або (при 28 таблетках в упаковці) приймаються 7 таблеток плацебо.

Правила пропущеної таблетки

В даний час прийнято такі правила щодо пропущених таблеток. У випадках, коли минуло менше 12 годин, необхідно прийняти таблетку в той час, коли жінка згадала про пропуск прийому, а потім наступну таблетку – у звичайний час. При цьому не потрібні додаткові запобіжні заходи. Якщо з моменту пропуску пройшло більше 12 годин, необхідно вчинити так само, але протягом 7 днів застосувати додаткові запобіжні заходи від вагітності. У тих випадках, коли пропущено дві та більше таблеток поспіль, слід приймати по дві таблетки на день, доки прийом не увійде до звичайного графіка, використовуючи додаткові методи контрацепції протягом 7 днів. Якщо після пропущених таблеток почнуться кров'янисті виділення, прийом таблеток краще припинити та розпочати нову упаковку через 7 днів (вважаючи з початку пропуску таблеток). При пропуску навіть однієї з останніх семи гормоновмісних таблеток наступну упаковку потрібно почати без семиденної перерви.

Правила зміни препаратів

Перехід із більш високодозованих препаратів на низькодозовані здійснюється з початком прийому низькодозованих КОК без семиденної перерви наступного дня після закінчення 21-го дня прийому високодозованих контрацептивів. Заміна низькодозованих препаратів на високолозовані відбувається після семиденної перерви.

Симптоми можливих ускладнень під час використання КОК

Сильний біль у грудях чи задишка
Сильні головні болі або порушення зору
Сильні болі в нижніх кінцівках
Повна відсутність будь-яких кровотеч або виділень під час тижня без таблеток (упаковка з 21 таблетки) або під час прийому 7 неактивних таблеток (з 28-денної упаковки)

При виникненні будь-якого з вище перерахованих симптомів, потрібна термінова консультація лікаря!

Недоліки комбінованих оральних контрацептивів

Метод залежить від користувачів (вимагає мотивації та дисципліни)
Можливі нудота, запаморочення, болючість молочних залоз, головний біль, а також мажучі або помірні кров'янисті виділення зі статевих шляхів та середині циклу
Ефективність методу може знижуватись при одночасному прийомі деяких лікарських препаратів
Можливі, хоч і дуже рідко, тромболітичні ускладнення
Необхідність поповнення запасу контрацептиву
Не захищають від ЗПСШ, в т.ч. гепатиту та ВІЛ-інфекції

Протипоказання до застосування комбінованих оральних контрацептивів

Абсолютні протипоказання

Тромбоз глибоких вен, тромбоемболія легеневої артерії (у тому числі в анамнезі), високий ризик тромбозу та тромбоемболії (при великому оперативному втручанні, пов'язаному з тривалою іммобілізацією, при вроджених тромбофіліях з патологічними рівнями факторів згортання).
Ішемічна хвороба серця, інсульт (наявність в анамнезі церебро-васкулярного кризу).
Артеріальна гіпертензія із систолічним артеріальним тиском 160 мм рт. ст. і вище та/або діастолічним артеріальним тиском 100 мм рт. ст. і вище та/або з наявністю ангіопатії.
Ускладнені захворювання клапанного апарату серця (гіпертензія малого кола кровообігу, фібриляція передсердь, септичний ендокардит в анамнезі).
Сукупність кількох факторів розвитку артеріальних серцево-судинних захворювань (вік старше 35 років, куріння, діабет, гіпертензія).
Хвороби печінки (гострий вірусний гепатит, активний хронічний гепатит, цироз печінки, гепатоцеребральна дистрофія, пухлина печінки).
Мігрень із осередковою неврологічною симптоматикою.
Цукровий діабет з ангіопатією та/або тривалістю захворювання понад 20 років.
Рак молочної залози, підтверджений чи підозрюваний.
Куріння понад 15 цигарок на день у віці старше 35 років.
Лактація.
Вагітність. Відносні протипоказання
Артеріальна гіпертезнія із систолічним АТ нижче 160 мм рт. ст. та/або діастолічним АТ нижче 100 мм рт. ст. (одноразове підвищення АТ не є підставою для постановки діагнозу артеріальної гіпертензії - первинний діагноз можна встановити при підвищенні АТ до 159/99 мм рт. ст. при трьох візитах до лікаря).
Підтверджена гіперліпідемія.
Головний біль судинного характеру або мігрень, що з'явився на фоні прийому КОК, а також мігрень без осередкової неврологічної симптоматики у жінок старше 35 років.
Жовчнокам'яна хвороба з клінічними проявами в анамнезі чи нині.
Холестаз, пов'язаний із вагітністю або прийомом КОК.
Системний червоний вовчак, системна склеродермія.
Рак молочної залози в анамнезі.
Епілепсія та інші стани, що вимагають прийому антиконвульсантів та барбітуратів – фенітоїну, карбамазепіну, фенобарбіталу та їх аналогів (антиконвульсанти знижують ефективність КОК, індукуючи мікросомальні ферменти печінки).
Прийом рифампіцину або гризеофульвіну (наприклад, при туберкульозі) через їх вплив на мікросомальні ферменти печінки.
Лактація від 6 тижнів до 6 місяців після пологів, післяпологовий період без лактації до 3 тижнів.
Куріння менше 15 сигарет на день віком від 35 років. Стани, що вимагають особливого контролю на фоні прийому КЗК
Підвищення артеріального тиску під час вагітності.
Сімейний анамнез тромбозу глибоких вен, тромбоемболії, смерті від інфаркту міокарда віком до 50 років (I ступінь спорідненості), гіперліпідемії (необхідна оцінка спадкових факторів тромбофілій та ліпідного профілю).
Майбутнє оперативне втручання без тривалої іммобілізації.
Тромбофлебіт поверхневих вен.
Неускладнені захворювання клапанного апарату серця.
Мігрень без вогнищевої неврологічної симптоматики у жінок віком до 35 років, головний біль, що почалася на фоні прийому КОК.
Цукровий діабет без ангіопатії із тривалістю захворювання менше 20 років.
Жовчнокам'яна хвороба без клінічних проявів; стан після холецистектомії.
Серповидно-клітинна анемія.
Кровотечі зі статевих шляхів неясної етіології.
Тяжка дисплазія та рак шийки матки.
Стани, що ускладнюють прийом таблеток (психічні захворювання, пов'язані з порушенням пам'яті, тощо).
Вік старше 40 років.
Лактація понад 6 місяців після пологів.
Куріння віком до 35 років.
Ожиріння при індексі маси тіла понад 30 кг/м2.

Побічні ефекти комбінованих оральних контрацептивів

Побічні ефекти найчастіше трохи виражені, виникають у перші місяці прийому КОК (у 10–40% жінок), у подальшому їх частота знижується до 5–10%.

Побічні ефекти КОК прийнято розділяти на клінічні та залежні від механізму дії гормонів. Клінічні побічні ефекти КОК у свою чергу поділяють на загальні та викликають порушення менструального циклу.

біль голови;
запаморочення;
нервозність, дратівливість;
депресія;
дискомфорт у шлунково-кишковому тракті;
нудота, блювання;
метеоризм;
дискінезія жовчовивідних проток, загострення жовчнокам'яної хвороби;
напруга у молочних залозах (мастодинію);
артеріальна гіпертензія;
зміна лібідо;
тромбофлебіт;
лейкорея;
хлоазму;
судоми ніг;
збільшення маси тіла;
погіршення переносимості контактних лінз;
сухість слизових оболонок піхви;
підвищення загального коагуляційного потенціалу крові;
збільшення переходу рідини з судин у міжклітинний простір із компенсаторною затримкою в організмі натрію та води;
зміна толерантності до глюкози;
гіпернатріємія; підвищення осмотичного тиску плазми крові. Порушення менструального циклу:
міжменструальні мажучі кров'янисті виділення;
проривні кровотечі;
аменорея під час або після прийому КЗК.

Якщо побічні ефекти зберігаються довше 3-4 місяців після початку прийому та/або посилюються, слід змінити або відмінити контрацептивний препарат.

Серйозні ускладнення прийому КОК дуже рідкісні. До них відносяться тромбози та тромбоемболії (тромбоз глибоких вен, тромбоемболія легеневої артерії). Для здоров'я жінок ризик цих ускладнень прийому КОК з дозою ЕЕ 20–35 мкг/сут дуже малий - нижче, ніж за вагітності. Проте хоча б один фактор ризику розвитку тромбозів (куріння, цукровий діабет, високий ступінь ожиріння, гіпертонія тощо) – відносне протипоказання до прийому КОК. Поєднання двох і більше перелічених факторів ризику (наприклад, поєднання ожиріння з курінням старше 35 років) взагалі виключає застосування КОК.

Тромбози та тромбоемболії як при прийомі КОК, так і при вагітності можуть бути проявами прихованих генетичних форм тромбофілії (резистентність до активованого протеїну С, гіпергомоцистеїнемія, дефіцит антитромбіну III, протеїну С, протеїну S, антифосфоліпідного синдрому). У зв'язку з цим слід наголосити, що рутинне визначення протромбіну в крові не дає уявлення про систему гемостазу і не може бути критерієм призначення або скасування КОК. За підозри на латентні форми тромбофілії слід проводити спеціальне дослідження гемостазу.

Відновлення фертильності

Після припинення прийому КОК нормальне функціонування системи гіпоталамус-гіпофіз-яєчники швидко відновлюється. Більше 85-90% жінок здатні завагітніти протягом 1 року, що відповідає біологічному рівню фертильності. Прийом КОК до початку циклу зачаття не надає негативного впливу на плід, перебіг та результат вагітності. Випадковий прийом КОК на ранніх стадіях вагітності небезпечний і не є підставою для аборту, але при першій підозрі на вагітність жінка повинна відразу припинити прийом КОК.

Короткочасний прийом КОК (протягом 3 місяців) викликає підвищення чутливості рецепторів системи гіпоталамус-гіпофіз-яєчники, тому при відміні КОК відбуваються викид тропних гормонів та стимуляція овуляції. Цей механізм має назву «rebound-ефект» і використовується при деяких формах ановуляції.

У поодиноких випадках після відміни КОК спостерігають аменорею. Вона може бути наслідком атрофічних змін ендометрію, що розвиваються під час прийому КОК. Менструація утворюється при відновленні функціонального шару ендометрію самостійно або під впливом терапії зстрогенами. Приблизно у 2% жінок, особливо у ранній та пізній періоди фертильності, після припинення прийому КОК спостерігають аменорею тривалістю понад 6 місяців (так званий post-pill amenorrhoea – синдром гіперторможення). Характер та причини аменореї, а також відповідь на терапію у жінок, які застосовували КОК, не збільшують ризику, але можуть маскувати розвиток аменореї регулярними менструальноподібними кровотечами.

Правила індивідуального підбору комбінованих оральних контрацептивів

КОК підбирають жінці строго індивідуально з урахуванням особливостей соматичного та гінекологічного статусу, даних індивідуального та сімейного анамнезу. Підбір КОК відбувається за такою схемою.

Цілеспрямоване опитування, оцінка соматичного та гінекологічного статусу та визначення категорії прийнятності методу комбінованої оральної контрацепції для даної жінки відповідно до критеріїв прийнятності ВООЗ.
Вибір конкретного препарату з урахуванням його властивостей та, за необхідності, лікувальних ефектів; консультування жінки щодо методу комбінованої оральної контрацепції.
Спостереження за жінкою протягом 3-4 місяців, оцінка переносимості та прийнятності препарату; при необхідності рішення про зміну або скасування КОК.
Диспансерне спостереження за жінкою на протязі всього часу використання КОК.

Опитування жінки спрямоване на виявлення можливих факторів ризику. Він обов'язково включає наступний ряд аспектів.

Характер менструального циклу та гінекологічний анамнез.
- Коли була остання менструація, чи вона нормально протікала (слід виключити вагітність в даний час).
- Чи регулярний менструальний цикл. Інакше необхідно спеціальне обстеження, щоб виявити причини нерегулярного циклу (гормональні порушення, інфекцію).
- Протягом попередніх вагітностей.
- Аборти.
Попереднє використання гормональних контрацептивів (оральних чи інших):
- чи були побічні ефекти; якщо так, то які;
- з яких причин пацієнтка припинила використання гормональних контрацептивів.
Індивідуальний анамнез: вік, АТ, індекс маси тіла, куріння, прийом ліків, захворювання печінки, захворювання судин та тромбози, наявність цукрового діабету, онкологічні захворювання.
Сімейний анамнез (захворювання у родичів, що розвилися у віці до 40 років): артеріальна гіпертензія, венозний тромбоз або спадкова тромбофілія, рак молочної залози.

Відповідно до висновку ВООЗ до оцінки безпеки застосування КОК не мають відношення такі методи обстеження.

Обстеження молочних залоз.
Гінекологічне обстеження.
Обстеження на наявність атипових клітин.
Стандартні біохімічні випробування.
Тести на запальні захворювання органів малого тазу, СНІД. Препаратом першого вибору має бути монофазний КОК із вмістом естрогену не більше 35 мкг/добу та низькоандрогенним гестагеном. До таких КОК відносяться "Логест", "Фемоден", "Жанін", "Яріна", "Мерсилон", "Марвелон", "Новінет", "Регулон", "Белара", "Мінізістон", "Ліндінет", "Сілест" ».

Трифазні КОК можна розглядати як препарати резерву з появою ознак естрогенної недостатності на тлі монофазної контрацепції (поганий контроль циклу, сухість слизової оболонки піхви, зниження лібідо). Крім того, трифазні препарати показані для первинного призначення жінкам із ознаками естрогенної недостатності.

При виборі препарату слід враховувати стан здоров'я пацієнтки.

У перші місяці після початку прийому КЗК організм адаптується до гормональної перебудови. У цей період можуть з'являтися міжменструальні мажучі або, рідше, проривні кровотечі (30-80% жінок), а також інші побічні ефекти, пов'язані з порушенням гормональної рівноваги (10-40% жінок). Якщо небажані явища не проходять протягом 3-4 місяців, можливо, контрацептив слід змінити (після виключення інших причин - органічних захворювань репродуктивної системи, пропуску таблеток, лікарської взаємодії). Слід наголосити, що в даний час вибір КОК досить великий для того, щоб підібрати їх більшості жінок, яким показаний цей метод контрацепції. Якщо жінка не задоволена препаратом першого вибору, препарат другого вибору підбирають з урахуванням конкретних проблем та побічних ефектів, які виникли у пацієнтки.

Вибір КОК

Клінічна ситуація	Препарати
Акне та/або гірсутизм, гіперандрогенія	Препарати з антиандрогенними прогестагенами: «Діане-35» (при акні тяжкого ступеня, гірсутизмі), «Жанін», «Ярина» (при акні легкого та середнього ступеня), «Белара»
Порушення менструального циклу (дисменорея, дисфункціональні маткові кровотечі, олігоменорея)	КОК з вираженим прогестагенним ефектом ("Мікрогінон", "Фемоден", "Марвелон", "Жанін"), при поєднанні з гіперандрогенією - "Діане-35". При поєднанні ДМК з рецидивуючими гіперпластичними процесами ендометрію тривалість лікування повинна становити не менше 6 місяців
Ендометріоз	Монофазні КОК з дієногестом («Жанин»), або левоноргестрелом, або гестоденом або гестагенні оральні контрацептиви показані при тривалому використанні. Застосування КЗК може сприяти відновленню генеративної функції
Цукровий діабет без ускладнень	Препарати з мінімальним вмістом естрогену – 20 мкг/добу (внутрішньоматкова гормональна система «Мірена»)
Первинне або повторне призначення оральних контрацептивів пацієнтці, яка палить	Пацієнткам, що палять молодше 35 років - КОК з мінімальним вмістом естрогену, пацієнтам старше 35 років, що палять, КОК протипоказані
Попередні прийоми оральних контрацептивів супроводжувалися збільшенням маси тіла, затримкою рідини в організмі, мастодинією.	«Ярина»
За попередніх прийомів оральних контрацептивів спостерігали поганий контроль менструального циклу (у випадках, коли інші причини, крім оральних контрацептивів, виключені)	Монофазні або трифазні КЗК

Основні принципи спостереження за пацієнтками, які застосовують КЗК

Щорічне гінекологічне обстеження, що включає кольпоскопію та цитологічне дослідження.
Один або двічі на рік огляд молочних залоз (у жінок, в анамнезі яких відмічені доброякісні пухлини молочних залоз та/або рак молочної залози в сім'ї), один раз на рік проведення мамографії (у пацієнток у перименопаузі).
Регулярний вимір артеріального тиску. При збільшенні діастолічного АТ до 90 мм рт. ст. і вище прийом КЗК припиняють.
Спеціальні обстеження за показаннями (під час розвитку побічних ефектів, появі скарг).
При порушеннях менструальної функції – виключення вагітності та трансвагінальне ультразвукове сканування матки та її придатків. Якщо міжменструальні кров'янисті виділення зберігаються понад три цикли або з'являються при подальшому прийомі КОК, необхідно дотримуватись наступних рекомендацій.
- Виключити помилку у прийомі КОК (пропуск таблеток, недотримання схеми прийому).
- Виключити вагітність, у тому числі позаматкову.
- Виключити органічні захворювання матки та придатків (міому, ендометріоз, гіперпластичні процеси в ендометрії, поліп шийки матки, рак шийки або тіла матки).
- Виключити інфекцію та запалення.
- За винятком перерахованих причин – зміна препарату відповідно до рекомендацій.
- За відсутності кровотеч скасування слід виключити:
  - прийом КОК без 7-денних перерв;
  - вагітність.
- Якщо ці причини виключені, то найвірогіднішою причиною відсутності кровотеч відміни є атрофія ендометрію, обумовлена впливом прогестагену, що можна виявити при УЗД ендометрію. Такий стан має назву «німа менструація», «псевдоаменорея». Воно не пов'язане з гормональними порушеннями та не вимагає скасування КОК.

Правила прийому КЗК

Жінки із регулярним менструальним циклом

Первинний прийом препарату розпочинати протягом перших 5 днів після початку менструації - у цьому випадку контрацептивний ефект забезпечений вже в першому циклі, додаткових заходів запобігання вагітності не потрібно. Прийом монофазних КОК починають із таблетки з маркуванням відповідного дня тижня, багатофазних КОК – з таблетки, маркованої «початок прийому». Якщо перша таблетка прийнята пізніше ніж через 5 днів після початку менструації, у першому циклі прийому КОК потрібен додатковий метод контрацепції терміном 7 днів.
Приймати по 1 таблетці (драже) щодня приблизно один і той же час доби протягом 21 дня. У разі пропуску прийому таблетки слідувати «Правилам забутих та пропущених таблеток» (див. нижче).
Після прийому всіх (21) таблеток з упаковки роблять 7-денну перерву, під час якої настає кровотеча відміни (менструація). Після перерви починають прийом таблеток із наступної упаковки. Для надійної контрацепції перерва між циклами прийому не повинна перевищувати 7 днів!

Усі сучасні КОК випускаються у «календарних» упаковках, розрахованих однією цикл прийому (21 таблетка - по 1 на день). Існують також упаковки із 28 таблетками; у цьому випадку останні 7 таблеток не містять гормонів («пустушки»). У такому разі перерву між упаковками не роблять: вона замінена прийомом плацебо, оскільки в цьому випадку пацієнтки рідше забувають вчасно розпочати прийом наступної упаковки.

Жінки з аменореєю

Починати прийом у час за умови достовірно виключеної вагітності. У перші 7 днів використовуватиме додатковий метод контрацепції.

Жінки, які годують грудьми

Раніше ніж через 6 тижнів після пологів КЗК не призначати!
Період від 6 тижнів до 6 місяців після пологів, якщо жінка годує грудьми, використовувати КОК тільки у разі крайньої необхідності (метод вибору - міні-пили).
Понад 6 місяців після пологів:
- при аменореї так само, як у розділі «Жінки з аменореєю»;
- при відновленому менструальному циклі

«Правила забутих та пропущених таблеток»

Якщо пропущено 1 таблетку.
- Запізнення в прийомі менше 12 год – прийняти пропущену таблетку та продовжити прийом препарату до кінця циклу за попередньою схемою.
- Запізнення у прийомі більше 12 год - ті ж дії, що й у попередньому пункті плюс:
  - при пропущенні таблетки на 1-му тижні використовувати протягом наступних 7 днів презерватив;
  - при пропуску таблетки на 2-му тижні необхідності у додаткових засобах запобігання немає;
  - при пропущенні таблетки на 3-му тижні, закінчивши одну упаковку, наступну почати без перерви; необхідності у додаткових засобах запобігання немає.
Якщо пропущено 2 таблетки та більше.
- Приймати по 2 таблетки на день, доки прийом не увійде до звичайного графіка, плюс використовувати додаткові методи контрацепції протягом 7 днів. Якщо після пропущених таблеток почнуться кров'янисті виділення, прийом таблеток із поточної упаковки краще припинити та розпочати нову упаковку через 7 днів (вважаючи від початку пропуску таблеток).

Правила призначення КЗК

Первинне призначення – з 1-го дня менструального циклу. Якщо прийом розпочато пізніше (але не пізніше 5-го дня циклу), то перші 7 днів необхідно використовувати додаткові методи контрацепції.
Призначення після аборту – відразу після аборту. Аборт у I, II триместрах, а також септичний аборт належать до станів категорії 1 (обмежень до використання методу немає) для призначення КОК.
Призначення після пологів - за відсутності лактації починати прийом КОК не раніше 21 дня після пологів (категорія 1). За наявності лактації КОК не призначати, використовувати міні-пили не раніше ніж через 6 тижнів після пологів (категорія 1).
Перехід з високодозованих КОК (50 мкг ЕЕ) на низькодозовані (30 мкг ЕЕ і менше) - без 7-денної перерви (щоб не відбулося активації гіпоталамо-гіпофізарної системи через зниження дози).
Перехід з одного низькодозованого КОК на інший - після звичайної 7-денної перерви.
Перехід із міні-пили на КОК - в 1-й день чергової кровотечі.
Перехід із ін'єкційного препарату на КОК – у день чергової ін'єкції.

Бажано зменшити кількість сигарет, що викурюються, або взагалі відмовитися від куріння.
Дотримуватись режиму прийому препарату: не пропускати прийом таблеток, суворо дотримуватися 7-денної перерви.
Препарат приймати в той же час (увечері перед сном), запиваючи його невеликою кількістю води.
Мати під рукою «Правила забутих та пропущених пігулок».
У перші місяці прийому препарату можливі міжменструальні кров'янисті виділення різної інтенсивності, які, як правило, зникають після третього циклу. При міжменструальних кровотечах, що продовжуються, в пізніші терміни слід звернутися до лікаря для встановлення їх причини.
За відсутності менструальноподібної реакції слід продовжити прийом таблеток за звичайною схемою та терміново звернутися до лікаря для виключення вагітності; при підтвердженні вагітності слід негайно припинити прийом КЗК.
Після припинення прийому препарату вагітність може настати вже у першому циклі.
Одночасне застосування антибіотиків та протисудомних препаратів призводить до зниження контрацептивного ефекту КОК.
З появою блювоти (протягом 3 годин після прийому препарату) необхідно додатково прийняти ще 1 таблетку.
Діарея, що продовжується протягом декількох днів, вимагає використання додаткового методу контрацепції до чергової менструальноподібної реакції.
При раптовому локалізованому сильному головному болі, нападі мігрені, болі за грудиною, гострому порушенні зору, утрудненому диханні, жовтяниці, підвищенні артеріального тиску вище 160/100 мм рт. ст. негайно припинити прийом препарату та звернутися до лікаря.

ICD-10

Y42.4 Пероральні контрацептиви

Дорогі друзі, привіт!

Чому їх так багато? Точніше, НАВІЩО? Невже не можна було випустити 3-4 препарати і зупинитися на цьому?

Навіщо морочити голову жінкам, акушерам-гінекологам і, звичайно, першостільникам, змушеним відповідати на споконвічне запитання покупців «а що краще»?

Причому, часто вони, в значенні покупці, хочуть все знати «тут і зараз», і категорично не бажають звертатися до лікаря, щоб отримати рецепт на засіб від жіночого «».

А доведеться... Ви краще за мене знаєте, скільки протипоказань зазначено в інструкції до гормональних протизаплідних засобів, і скільки побічних можуть викликати.

Спробуємо з вами розібратися в достатку гормональних таблеток, що не залишають лелеці майже ніяких шансів принести подружній парі в дзьобику людського дитинчати.

Але ця стаття не призначена для самостійного вибору гормону!

Завжди, коли починаю розмову про рецептурні засоби, побоююся, що ви розпорядитеся цією інформацією по-своєму і рекомендуватимете їх направо-ліворуч, як це, на жаль, буває.

Починаючи цю розмову, я ставлю перед собою чотири завдання:

Структурувати для вас інформацію про гормональні контрацептиви.
Показати їх відмінності один від одного.
Розібрати принципи, якими лікарі рекомендують той чи інший засіб.
Налякати вас, а також тих, хто читатиме ці рядки. Оскільки я вважаю, що в цьому питанні краще перебдіти, ніж недомогти. 🙂

І знову про менструальний цикл

Про жіночу репродуктивну систему та менструальний цикл ми з вами колись уже .

Перш ніж приступити до аналізу гормональних контрацептивів, я нагадаю вам історію, яка відбувається в організмі жінки щомісяця.

Керують менструальним циклом гіпоталамус та гіпофіз.

Все починається з того, що гіпоталамус дає команду гіпофізу викинути в кров фолікулостимулюючий гормон.

Під його чуйним керівництвом у яєчниках починають рости і дозрівати кілька фолікулів з яйцеклітинами всередині, синтезуючи естрогени, які необхідні для їхнього дозрівання. Через деякий час один із фолікулів у своєму розвитку виривається вперед, а інші розсмоктуються.

Тим часом у матці під дією естрогенів починається підготовка «подушки» для заплідненої яйцеклітини, щоб там було тепло, затишно і ситно. Слизова оболонка матки потовщується.

У середньому через 2 тижні від початку циклу рівень естрогенів досягає свого максимуму, а яйцеклітина – свого «повноліття». "Отмашкой" для її виходу з рідного гніздечка є викид гіпофізом лютеїнізуючого гормону (у відповідь на підвищення рівня естрогенів). Фолікул лопається, яйцеклітина виходить на волю (це називається овуляцією), потрапляє в маткову трубу і тримає свій шлях у порожнину матки.

А на місці фолікула, що лопнув, утворюється жовте тіло, яке виробляє прогестерон.

Прогестерон з ентузіазмом включається до процесу підготовки матки до зустрічі заплідненої яйцеклітини. Він розпушує ендометрій, можна сказати, «збиває перину» для наречених (якщо доленосна зустріч відбудеться), зменшує тонус матки, щоб зберегти, змінює властивості шийного слизу, щоб запобігти інфекції, готує молочні залози до можливої вагітності.

Якщо запліднення не відбулося, рівень прогестерону падає, і функціональний шар ендометрію, що розрісся, через непотрібність відторгається. Це менструація.

Максимальний рівень естрогенів посідає період овуляції, а прогестерону – приблизно 22-23 день циклу.

Гормональна контрацепція для різних ЦА

Всі препарати гормональної контрацепції я розділила на 3 групи:

Перші дві групи призначені для тих, хто веде регулярне статеве життя з одним партнером, оскільки від статевих інфекцій, якими славляться випадкові зв'язки, вони не рятують. Правда, і життя з одним партнером не завжди від них рятує, але вважатимемо, що всі один одному вірні, як лебеді, і ніхто з пари не ходить ні ліворуч, ні праворуч, ні по діагоналі, ні навколо.

До групи «для відповідальних»(за моєю класифікацією) входять препарати, які потрібно приймати щодня і бажано одночасно.

До них відносяться:

Комбіновані оральні контрацептиви. У їхньому складі — комбінація естрогену та гестагену, що імітує менструальний цикл. Звідси така назва.
Міні-пили. Так називаються засоби, що містять лише гестаген.

Погодьтеся, не кожна жінка (через дівочу пам'ять) зможе ковтати пігулки день у день, та ще й те саме час, часто протягом кількох років.

У групі «для зайнятих чи «щасливих»знаходяться препарати, які не потрібно застосовувати щодня, тому ризик пропустити прийом протизаплідної таблетки знижується.

«Щасливих» тому що, як сказав класик, «Щасливого годинника не спостерігає».

Сильно зайняті, завантажені своїми проблемами вище за дах, можуть згадати про таблетки через кілька днів, а то й зовсім лише за відсутності червоних днів календаря. Тому для них оптимально щось таке, що наклеїв, ввів, вколов і на кілька днів/місяців/років забув.

Особливо зручні препарати цієї групи для провідниць, стюардес, для тих, хто постійно вештається по відрядженнях, гастролях, змаганнях, і при цьому, як я вже сказала, примудряється вести регулярне статеве життя.

У ній 5 підгруп:

Трансдермальна терапевтична система ЄВРА.
Вагінальне кільце НоваРінг.
Внутрішньоматкові спіралі.
Контрацептивні імпланти.
Контрацептивні ін'єкції.

До групи «Для безвідповідальних»я помістила засоби екстреної контрацепції. Вибачте, якщо когось образила.

Як правило, їх приймають ті, хто перебуває в пошуках неземного щастя, любить «розслабитися» у свята та вікенди, втрачає залишки розуму від сказаного на вушко з придихом: «Мила, займатися сексом у презервативі все одно, що нюхати троянду в протигазі», і сподівається на "може".

Разом вийшло всього 8підгруп, які ми з вами по порядку та розберемо.

Комбіновані оральні контрацептиви

Комбіновані оральні контрацептиви (КЗК) винайшли у 60-х роках минулого століття чоловіки. Це були хімік Карл Джерассі, фармакологи Грегорі Пінкус та Джон Рок. А перший оральний контрацептив називався Enovid.

Що їх спонукало на цей винахід, історія, звичайно, замовчує. Можливо, ними керувало бажання позбавити своїх коханих від частих «головних болів».

Перший контрацептив містив просто кінські дози естрогену і гестагену, тому на тлі їх використання у жінок починали рости не там, де треба, на тілі з'являлися прищі, а деякі навіть помирали від інфаркту, інфаркту або інсульту.

Усі подальші дослідження були спрямовані на підвищення безпеки оральних контрацептивів та зменшення кількості побічних. Дози естрогену та гестагену поступово зменшувалися. Але важливо було не переступити ту межу, коли контрацептивний ефект опинявся під загрозою.

Цей процес не припиняється і донині, оскільки ідеального КОК все ще не винайдено, хоча в цьому напрямі досягнуто колосальних успіхів.

Можливо, ви чули про індекс Перля. Це коефіцієнт невдач, що показує кількість вагітностей на 100 жінок, які використовують той чи інший метод контрацепції.

Щоб ви розуміли: для сучасних КОК він менше одиниці, тоді як для презервативів він дорівнює 10, для сперміцидів та любителів перерваного статевого акту – 20.

Як діють комбіновані оральні контрацептиви?

Якщо в організмі є естрогени (які надходять ззовні), гіпоталамус розуміє, що «в Багдаді все спокійно», і не дає команди гіпофізу виробляти фолікулостимулюючий гормон.
Раз не виробляється фолікулостимулюючий гормон, фолікули в яєчниках перебувають у напівсонному стані, естрогенів не виробляють, а якщо й ростуть, то дуже мляво та неохоче. Тому яйцеклітина не дозріває.
Якщо яйцеклітина не може досягти «повноліття», вона позбавлена можливості покинути рідну домівку і вирушити на пошуки другої половинки. Овуляції немає.
Якщо рівень естрогенів не зростає, викиду лютеїнізуючого гормону не відбувається, жовте тіло не утворюється, прогестерон не виробляється. А навіщо він потрібний? Адже він надходить ззовні.
Цей «чужий» прогестерон згущує слиз, що виробляється залозами шийки матки, і якими б спритними не були сперматозоїди, проникнути в матку вони не можуть.
Є ще один рівень захисту: оскільки в репродуктивній системі жінки на фоні прийому КОК не відбувається того, що має відбуватися, матка не може підготувати подушку для прийому заплідненої яйцеклітини. Функціональний шар ендометрію розростається зовсім трохи. Потім він вийде у вигляді менструальноподібної кровотечі. І навіть якщо якимось дивом яйцеклітина всім ворогам на зло дозріє, вийде з фолікула, а сперматозоїд подолає всі перешкоди, і вони зіллються в пориві пристрасті, то влаштуватися на слизовій оболонці матки запліднена яйцеклітина не зможе.

І що ж виходить?

Виходить, що коли КОК потрапляє в організм, що прийшли в їх складі естроген і гестаген сигналізують гіпоталамусу, що в організмі все про "кей, потрібних гормонів достатньо, всі задоволені і спокійні, загалом, ВСІМ СПАТИ!"

І в жіночій репродуктивній системі настає сонне царство...

Отже, КОК – це глибокий наркоз для гіпоталамуса, гіпофіза, яєчників. Обман природи. Усі тихо сплять, сопучи і роблячи боязкі спроби реабілітуватися лише рідкісні дні безгормонального проміжку.

Гормональна контрацепція: секрети лікарських призначень

Чесно кажучи, поки в цю тему не вникла, я думала, що для підбору контрацептиву потрібно ретельно обстежити жінку щодо гормонального статусу, наявності злоякісних утворень, стану, системи згортання і т.д.

Виявляється, нічого подібного!

Акушер-гінеколог докладно розпитує жінку, щоб визначити її проблеми зі здоров'ям, спосіб життя, готовність і можливість приймати таблетки щодня.

Лікар з'ясовує:

Чи годує жінка дитину грудьми?
Скільки часу минуло з останніх пологів?
Чи є освіта у молочній залозі неясного походження?
Чи немає ураження клапанів серця?
Чи бувають мігрені? З аурою чи без?
Чи є? Якщо є, то компенсований чи ні?
Чи не було в минулому інфаркту, інсульту, чи немає ІХС?
Чи немає серйозних проблем з печінкою та жовчовивідними шляхами?
Чи не було в минулому тромбофлебіту та тромбоемболії легеневої артерії?
Чи не планується у найближчому майбутньому велика хірургічна операція, яка сама по собі різко підвищує ризик тромбозу та тромбоемболії легеневої артерії?

З любов'ю до вас, Марино Кузнєцова

Вибрати відповідний конкретній пацієнтці препарат буває дуже непросто. Простого шляху – подивитися, чого не вистачає, і досипати – не існує, тому доведеться розбиратися, чим і куди ми впроваджуємось, щоб забезпечити не лише ефективну контрацепцію, а й хорошу переносимість.

	прогестагенна	андрогенна	антиандрогенна	антимінералкортикоїдна	глюкокортикоїдна
Прогестерон	+	-	(+)	+	-
Дієногест	+++	-	++	-	-
Дроспіренон	+	-	+	++	-
Левоноргестрел	++	+	-	-	-
Гестоден	+	+	-	(+)	-
МПА	+	+	-	-	++
Норгестимат	++	+	-	-	-
Норетістерон	+++	+	-	-	-
Ципротерон ацетат	+	-	+++	-	+++
Дезогестрел	+	+	-	-	+

На жаль, для індивідуального підбору контрацептивної комбінації недостатньо просто тримати табличку перед очима. Не завжди збігається те, що вчені отримали в експерименті з тим, що відбуватиметься в організмі конкретної пацієнтки.

Спроби систематизувати методику підбору КОК з фенотипу робилися і робляться. Ідея звучить дуже привабливо. Груди великі і пишні - значить, естрогенів багато. Бюстом «пішла в тата» - отже, естрогенів обмаль. Ось, начебто, вже й вирішили, який препарат призначити.

Виділено різні фенотипи у жінок - з величезним переважанням естрогенного, андрогенного чи прогестеронового компонента. Залежно від того, до якого типу належить пацієнтка, пропонують підбирати стартове дозування естрогенів та оптимальний гестаген.

Можливо, це має якийсь сенс (хоча серйозних доказових даних така думка не має: усі роботи проводилися на порівняно невеликих групах пацієнток). Але набагато важливіше для практичного лікаря - розуміти, що саме містить конкретний препарат і навіщо цей вміст конкретної пацієнтки.

Саме тому у нас багато лікарів, які вважають за краще призначати одні й ті самі 2-3 препарати. Вони їх досить вивчили, впевнені у своїх знаннях та нагромадили пристойний досвід власних спостережень.

Підбір препарату, виходячи з індивідуальних проблем

Розмовляючи з пацієнткою та проводячи огляд, лікар «чіпляє» дрібні деталі, проблеми, особливості, які можна усунути, згладити чи нівелювати використанням конкретного препарату.

Якщо у пацієнтки рясні та тривалі менструації без видимої причини (ідіопатичні менорагії), їй чудово підійде Клайра.
Пацієнткам із СПКЯ запропонуємо Ярину чи Діані-35 залежно від вираженості гіперандрогенії.
Пацієнткам із ПМС чудово підійде Джес.
Пацієнткам з ендометріозом – Жанін.
Молодим дівчатам краще рекомендувати препарати з мінімальним вмістом естрогенів і формулою, що «тримає удар» можливих перепусток та похибок.
Жінкам 35+ краще пропонувати препарати з естрогенами, ідентичними ендогенним (Клайра та Зоелі).
Якщо в очі впадають явні ознаки естрогенної недостатності, можна спробувати стартувати з багатофазних препаратів, що містять різні дози гормонів.
Жінкам молодшим 35 років, які курять (і відмовилися від куріння нещодавно), слід запропонувати препарат з мінімальною дозою естрогенів.
Якщо докладна бесіда та огляд не виявили жодних особливостей, препаратом першого вибору має бути монофазний КОК із вмістом естрогену не більше 30 мкг/добу. та низькоандрогенним гестагеном.

На жаль, на початок прийому КОК неможливо передбачити, як саме організм жінки реагуватиме на конкретну комбінацію. Не допомагають ні фенотипові таблиці, ні глибоке знання біохімії, біофізики та клінічної фармакології, ні дисципліновано здана кров «на всі гормони». Озброївшись знаннями, можна лише уникнути дуже грубих помилок і вчасно їх виправити, проаналізувавши переносимість препаратів, що раніше використовувалися. Тому реальність така, що найкраще підбирає КОК лікар, який знає, які 15 комбінацій пацієнтці не підійшли.

Важливо зрозуміти, що тут не йдеться про недостатню кваліфікацію вашого гінеколога і, звичайно, ніхто не ставить на вас експерименти. У будь-якому випадку лікар намагається якнайшвидше знайти оптимальний варіант контрацепції. І з великою ймовірністю його пошук увінчається успіхом.

Оксана Богдашевська

Фото thinkstockphotos.com

_____________

Дорогі друзі, привіт!

Наше друге засідання, присвячене , оголошую відкритим! 🙂

Минулого разу йшлося про комбіновані оральні контрацептиви. Нагадаю вам, що це такі засоби, які містять два компоненти: естроген та гестаген, оскільки в першій половині циклу «керують» естрогени, а в другій – гестагени, а точніше, прогестерон – гормон, що виділяється жовтим тілом яєчника. Його називають гормоном , т.к. він робить все від нього залежне, щоб не дати їй перерватися.

Спочатку планувала сьогодні розглянути інші підгрупи цієї групи коштів, але вирішила ще трохи поговорити про КЗК, оскільки виникли питання.

Зокрема, я хочу розібрати особливості найбільш популярних препаратів і ще одне питання, яке хвилює багатьох жінок. Але про це згодом.

Як відстрочити менструацію за допомогою КЗК?

Тепер про питання, яке часто цікавить жінок.

Чи можна відстрочити менструацію? Це буває необхідно, коли чекає поїздка на море, весілля, романтичне побачення, змагання та ін.

Приймаючи монофазні кок, це просто. Після активними (!) таблетками першої упаковки потрібно відразу почати приймати активні таблетки другої упаковки стільки днів, скільки потрібно відкласти menses.

Тобто, якщо в упаковці 21 таблетка, по закінченні прийому 21 таблетки наступного дня починається наступна упаковка.

Якщо препарат з режимом прийому 21+7 містить 28 таблеток, то 7 останніх таблеток приймати не потрібно, а після 21 таблетки відразу починається нова упаковка.

Якщо препарат з режимом прийому 24+4, то останні 4 таблетки не приймаються, а після 24-ї починається нова упаковка.

Заплутатися важко, т.к. таблетки плацебо мають інший колір.

Іноді лікарі спеціально призначають такий пролонгований режим прийому ендометріозу, важкого ПМС, хронічної анемії.

Вважається, що такий режим цілком допустимий, оскільки природного менструального циклу немає, овуляції немає, розростання ендометрію, необхідного для імплантації яйцеклітини немає, а менструація - це і не менструація зовсім, а кровотеча відміни.

Більше того, у США зареєстровано КОК, що приймається у режимі 84+7. Завдяки цьому псевдоменструація настає 1 раз на 3 місяці.

А максимально допустима тривалість безперервного прийому КОК становить (тримайтеся за стілець!) 120 днів. Потім потрібно зробити 4 дні перерву, щоб дати можливість відторгнутися функціональному шару ендометрію, що розрісся за цей час.

Щоправда, іноді він хоче відторгнутися раніше, не чекаючи 4-денного інтервалу, тому за такого режиму прийому можливі кровотечі.

Джес у флекс-картриджі з дозатором «Клік»

Принцип пролонгованого прийому КЗК реалізувався в новій штуковині, яка, можливо, є у ваших аптеках.

Вона є картридж з таблетками (30 шт., і всі активні), який вставляється в спеціальний дозатор.

Але це не просто дозатор, це фактично персональний менеджер, який підкаже:

Коли потрібно прийняти таку таблетку?
Коли потрібно використовувати додаткові засоби контрацепції?
Коли потрібно прийняти відразу дві таблетки через пропуск?
Коли можна приймати пігулки без перерви, а коли не можна?
Коли потрібно купувати новий картридж?
Який сьогодні день циклу?

Дозатор «Клік» повідомляє про все про це звуком та піктограмами на екрані. За бажання звук можна вимкнути.

Що запропонувати у комплексі?

Знову ризикую бути звинуваченою в тому, що КЗК і так дорогі препарати, куди ще комплекс?

Проте вважаю за необхідне при продажу КОК запропонувати, як мінімум, ще 2 товари:

, оскільки КЗК порушують роботу печінки, викликають підвищення печінкових трансаміназ, тому великий респект моїй читачці Оксані, яка нагадала про це у коментарях до минулої статті. Для переходу до гепатопротектор досить просто запитати покупницю: «Для захисту печінки щось приймаєте?»
, який під час використання КОК повинен замінити звичайні панчохи чи колготи. Саме трикотаж, а не венотоніки! Компресійний трикотаж, здавлюючи м'які тканини ніг, зменшує діаметр вен, прискорює в них кровотік і тим самим знижує ризик утворення тромбів, який є надзвичайно високим при прийомі КОК. Венотоніки такої дії не роблять! За аналогією з попереднім питанням з'ясуйте: «Компресійний трикотаж носите?»

А ще мені дуже хочеться додати до цього комплексу антиагрегант. Якийсь Аспірин Кардіо (соточку), Кардіомагніл 75 мг або Тромбоас 100 мг. На все життя залишилось у пам'яті, як колись в інституті, на лекції з фармакології, старенький професор сказав:

«Якщо хочете уникнути інфаркту міокарда, приймайте таблетки 1 таблетки аспірину 1 раз на тиждень». Щоб ви розуміли: у ті (80-ті) роки КОК нашій країні мало використовувалися, тобто. йшлося про звичайні фактори ризику, які ми набуваємо з віком (гіпертонія, надмірна вага, атеросклероз та ін.).

А насамкінець я скажу...

Друзі, закінчуючи тему комбінованих оральних контрацептивів, хочу вам сказати, що будь-який КОК – це лотерея. Ніколи не вгадаєш, як поведеться організм після вторгнення синтетичних гормонів навіть на препараті, який у більшості випадків добре переноситься.

Гріх над цим сміятися, але посміхнувся вислів однієї дівчини, що поділилася в соц. мережі своїм досвідом застосування суперпопулярного нині КОК, не скажу якого, оскільки це індивідуально:

«З нервами біда з самого початку пішла, стала зла, плаксива, з людьми спілкуватися бажання геть-чисто відбило. У такому стані скоро оберігатися не буде від кого! Весь місяць проспала... З другої пачки ще додалися моторошна нудота і безперервний біль у грудях. Не розумію тих, хто п'є ці пігулки для контрацепції — з ними взагалі не до сексу, от і вся контрацепція...» 🙂

Працюючи над цією темою, я побачила, що до комбінованих оральних контрацептивів усі акушери-гінекологи діляться на 2 табори. Одні вважають їх мало не для жінок, оскільки КОК, забезпечуючи рівний гормональний фон, попереджають рак яєчника, рак ендометрію, очищають шкіру від прищів, покращують стан волосся.

Вони кажуть, що сучасні контрацептиви містять низькі дози гормонів, тому безпечні та дозволяють отримати бажане бебі в бажаний час.

А ще за деяких форм безпліддя вони допомагають завагітніти: п'єш їх 3-4 місяці, яєчники за цей час відпочивають, а як припиняєш пити, дивись, і ось уже на горизонті з'явився лелека.

Інші виступають категорично проти КЗК. Вони заявляють, що ці препарати забезпечують тимчасову хімічну кастрацію жінки (так-так, саме так і говорять), яка рано чи пізно позначиться на її репродуктивній системі. Плюс оральні контрацептиви підвищують захворюваність на рак молочної залози, . Плюс викликають, у ряді випадків алопецію, різко підвищують ризик інфарктів та інсультів у майбутньому.

Якщо вам цікава моя думка, то мені ближча позиція останніх.

Я ще більше утвердилася в ній, коли подивилася цей фільм:

Можливо, хтось із вас скаже: "А безпечних ліків взагалі не існує!"

Так воно так... Тільки якщо більшість лікарських препаратів розробляється, щоб ВІДНОВИТИ ПОШКОДЖЕННЕ, то ця група засобів створювалася, щоб грубо втрутитися в природу і порушити природний хід подій, руйнуючи здорове.

Ви запитаєте, а що робити?

Для мене самої це було відкриттям, але виявляється, деякі з другої групи акушерів-гінекологів, які виступають проти КОК, ведуть в інтернеті навчання жінок симптотермального методу розпізнавання плодовості, який показує таку ж ефективність, як і гормони! І, головне, абсолютно безпечний.

Якщо хочете дізнатися, що це таке, так і набирайте у ютубі. Можна без першого незрозумілого слова.

А в мене сьогодні все.

Як вам сподобалася ця стаття, друзі? Що ви про це думаєте?

Якщо ви ще не є передплатником блогу, ви можете стати ним прямо зараз, заповнивши форму передплати, яку бачите нижче і в правій колонці. За кілька хвилин після передплати ви отримаєте цінні для роботи. Якщо щось незрозуміло, ось інструкція.