http://web-local.rudn.ru/web-local/uem/ido/sud_med/M2.htm
Орієнтовні ознаки настання смерті
- нерухоме становище тіла,
- блідість шкірних покривів,
- відсутність дихання,
- відсутність пульсу та серцебиття,
- відсутність чутливості на больові та нюхові подразнення, відсутність реакції зіниць на світло, відсутність рогівкового рефлексу.
Достовірні ознаки настання смерті
- зміна форми зіниці на овальну форму при здавленні очного яблука - феномен "котячої зіниці" (ознака Бєлоглазова) - через 15-25 хвилин після настання смерті
- ознаки висихання рогівки та білкової оболонки ока (плями Лярше) – через 1,5-2 години після настання смерті
- падіння температури тіла до 20 о С, у прямій кишці до 23 про С
- ранні трупні зміни (охолодження, трупні плями, трупне задублення, трупне висихання, аутоліз). Трупні плями з'являються через 1,5-3 години (іноді через 20-30 хвилин).Трупне задублення з'являється через 2-4 години, спочатку в жувальних м'язах. Через 1,5-3 діб задубання зникає (дозволяється), що виявляється у розслабленні м'язів.
- Розвиток пізніх чи трансформація трупних змін (гниття, муміфікація, жировоск, торф'яне дублення).
Згідно з наказом Міністерства охорони здоров'я Росії, такі ознаки вказують на смерть мозку:
- Повна та стійка відсутність свідомості (кома).
- Атонія всіх м'язів.
- Відсутність реакції на сильні болючі подразнення в області тригемінальних точок та будь-яких інших рефлексів, що замикаються вище шийного відділу спинного мозку.
- Відсутність реакції зіниць на пряме яскраве світло. При цьому має бути відомо, що жодних препаратів, які розширюють зіниці, не застосовувалося. Очні яблука нерухомі.
- Відсутність кореальних рефлексів.
- Відсутність окулоцефалічних рефлексів*.
- Відсутність окуловестибулярних рефлексів.
- Відсутність фарингеальних та трахеальних рефлексів.
- Відсутність самостійного дихання.
Корнеальний рефлекс зазвичай зберігається до того часу, поки кома стає дуже глибокої.
*При ураженнях стовбура мозку окулоцефалічний рефлекс відсутня, тобто. проба «лялькових очей»негативна : очні яблука під час повороту переміщуються одночасно з головою так, ніби вони застигли на місці. Ця проба негативна і при отруєнні деякими лікарськими препаратами (наприклад, передозування фенітоїну, трициклічних антидепресантів, барбітуратів, іноді — міорелаксантів, діазепаму). Дане явище може призвести до помилкового уявлення про органічну поразку стовбура мозку. Однак при інтоксикаційному ураженнізіниці - нормальних розмірів,і зберігається їх реакція світ.
Проба «лялькових очей» будепозитивна , якщо очні яблука пацієнта співдружньо переміщаються у бік, протилежний напряму повороту голови.
Корнеальний рефлекс викликається при обережному дотику ваткою над райдужною оболонкою ока, а кон'юнктивальний - у сфері кон'юнктиви очного яблука. У відповідь на це відбувається змикання повік. Глотковий рефлекс викликається дотиком шпателем або ложкою до задньої стінки зіва. У відповідь на це виникають ковтальні або блювотні рухи. Піднебінний рефлекс, або рефлекс з м'якого піднебіння, викликає дотик шпателем або ложечкою до м'якого піднебіння. Реакцією у відповідь є підняття м'якого піднебіння і язичка. Черевні рефлекси викликаються штриховими подразненнями шкіри живота нижче реберних дуг (верхній черевний рефлекс), на рівні пупка (середній черевний), над паховою складкою (нижній черевний) (рис. 4). Реакція у відповідь виражається в скороченні м'язів черевного преса. Кремастерний, або мошонковий рефлекс досліджують у хлопчиків. При подразненні шкіри внутрішньої поверхні стегна відбувається підтягування догори яєчка з цього боку. Анальний рефлекс викликається уколом шкіри біля заднього проходу. При цьому скорочується круговий м'яз. Підошовний рефлекс виникає при штриховому подразненні шкіри на зовнішньому краї підошви у напрямку зверху донизу. При цьому згинаються пальці стопи. У дітей віком до 1,5 року цей рефлекс носить інший характер: у відповідь на штрихове подразнення підошви відбувається не згинання пальців, а віялоподібне їх розведення та розгинання – феномен Бабінського. У старших дітей та у дорослих феномен Бабінського спостерігається при пошкодженні пірамідної системи (роз'єднання рухового периферичного нейрона з корою головного мозку).
Глибокі рефлекси. Надбрівний рефлекс викликається ударом молоточка по краю надбрівної дуги. Реакція у відповідь - змикання повік.Нижньощелепний рефлекс виникає при ударі молоточком по підборідді при злегка відкритому роті; у відповідь на це відбувається підняття нижньої щелепи. Рефлекс із сухожилля двоголового м'яза викликають ударом молоточка по сухожиллю двоголового м'яза при зігнутому в ліктьовому суглобі передпліччя. При цьому відбувається згинання передпліччя в ліктьовому суглобі. Рефлекс із сухожилля триголового м'яза, або розгинально-ліктьовий, викликається ударом молоточка по сухожиллю триголового м'яза; рука при цьому має бути зігнута в ліктьовому суглобі під прямим кутом. У відповідь на роздратування відбувається розгинання передпліччя. Пястно-променевий рефлекс викликається ударом молоточка по шилоподібному відростку променевої кістки. У відповідь на це відбуваються згинання в ліктьовому суглобі, поворот передпліччя досередини та згинання пальців. Найбільш чітко виражений поворот передпліччя досередини; Інші реакції непостійні. Лопатково-плечовий рефлекс викликається при ударі молоточком по внутрішньому краю лопатки: відзначається приведення і поворот плеча назовні. У відповідь роздратування скорочується черевна стінка на відповідній стороні. Реберно-черевний рефлекс викликається ударом молоточка по краю реберної дуги трохи всередину від соскової лінії. У відповідь на це відбувається скорочення м'язів живота. При цьому нога розгинається у колінному суглобі. Ахілов рефлекс викликають ударом молоточка по ахіллового сухожилля. При цьому спостерігається підошовне згинання стопи
Корнеальний рефлекс- природний рефлекс, який проявляється швидким змиканням повік як реакція на механічну дію на рогівку. Якщо реакція відсутня, то варто задуматися про можливе ураження трійчастого або лицевого нерва, головного мозку в стовбуровій частині або наявність патологічних процесів у рогівці. Цей рефлекс потрібний для того, щоб захистити очне яблуко. Тому рогівка оснащена великою кількістю чутливих клітин, які реагують миттєво.
Огляд
Для досвідченого фахівця не важко перевірити корнеальний рефлекс. Але навіть він має бути гранично акуратним, адже око – дуже важливий та ніжний орган в організмі людини. Для того, щоб провести маніпуляцію, виконуються певні дії:
Пацієнт повинен лягти на кушетку.
Дактор піднімає одну повіку людині, що звернулася.
Зпеціаліст злегка змоченою ватою впливає на рогівку та виявляє наявність реакції та її інтенсивність.
Якщо корнеальний рефлекс викликається, то очне яблуко має закотитися, як під час звичайного сну. За наявністю чи відсутністю реакції визначають стан лицьового та трійчастого нервів.
У разі відсутності корнеального рефлексу лікар може встановити той факт, що хворий, що оглядається ним, перебуває в стані глибокої коми. Анестезіологам ця реакція допомагає визначити глибину наркозу. Роговичний рефлекс відсутній у пацієнтів, які перебувають у глибокому загальному наркозі.
Причини ослаблення рогівкового рефлексу
Відсутність будь-якої реакції або наявність слабкої може багато розповісти, щоправда, лише на рівні підозр. Вона може свідчити про наявність багатьох захворювань, встановити діагноз можна лише після ретельного обстеження. Якщо лікарем було проведено тест та встановлено, що рефлекс порушено, то можна запідозрити такі хвороби та стани:
1. Деформація варолієвого мосту. Це одна з ділянок мозку, яку відносять до заднього мозку. Саме він призначений передавати інформацію від спинного мозку до головної та керувати лицьовим та трійчастим нервами.
2. Невринома слухового нерва. Доброякісна освіта, що супроводжується зниженням слуху, больовими відчуттями та порушенням ковтальної функції.
3. Також корнеальний рефлекс пригнічується при прийомі великої кількості препаратів із седативною дією. До них відносяться антидепресанти, барбітурати, нейролептики та бензодіазепіни. На рефлекси можуть впливати і анальгетики.
4. Черепно-мозкові травми можуть провокувати як пригнічення, і навпаки, пожвавлення рефлексу. Якщо пожвавлення може свідчити про швидкий вихід із коми, то гноблення сигналізує про погіршення ситуації.
Наявність або відсутність рефлексу дуже допомагає медикам оцінити стан хворого, особливо якщо той непритомний. Корнеальний рефлекс відрізняється своєю постійністю, тому є досить інформативним.
Пригнічення ЦНС - пригнічення рогівкового рефлексу
Крім низки хвороб та травм, пригнічувати рефлекс можуть і деякі препарати, прийняті людиною. Така дія проявляється після припинення рефлекторного руху очей та відсутності реакції зіниць на світловий подразник. З особливою обережністю слід приймати такі лікарські засоби:
- протиблювотні;
- блювота;
- снодійні;
- психотропні;
- препарати, призначені на лікування хвороби Паркінсона;
- аналгетики;
- антисудомні.
ЧМТ та рогівковий рефлекс
За наявності тяжкої травми голови одним із перших тестів, які проводять хворому, є. Як проводити йоголюдині в шоці, несвідомому стані чи комі? Рогівкудратують делікатним струмком води. Достатньо буквально однієї краплі рідини для того, щоб зрозуміти, наскільки реагує рогівка потерпілого.
У тих випадках, коли рефлекс знижується поступово, можна говорити про наявність внутрішньочерепної гематоми, яка збільшується у розмірах.
Анестезія
Широко використовують рогівковий рефлекс та анестезіологи у своїй роботі. Коли при подразненні рогівки рефлекс відсутня, це означає, що дія анестетика досягла мети, а саме стовбура мозку. Тепер організм «відключений» від відчуття болю, що дає можливість приступати до тривалих та "шокових" операцій, навіть на життєво важливих органах.
Корнеальний рефлекс виходить в результаті обережного дотику ваткою або м'яким папірцем до рогівки над райдужною оболонкою (але не над зіницею), поверхневий рефлекс, зі слизової оболонки. Двигуна реакція полягає в тому ж змиканні повік, рефлекторна дуга та ж, що й у надбрівного рефлексу.
Нижньощелепний, або мандибулярний, рефлекс (Бехтерєва) викликається постукуванням молоточком по підборідді або Шпаделю, покладеному на нижні зуби, при злегка відкритому роті. Рефлекс глибокий, періостальний. Реакцією у відповідь є скорочення жувальних м'язів (m. masseteris), що викликає змикання щелеп (підняття нижньої щелепи).
Чутливі волокна r. mandibularis (III гілка трійчастого нерва), чутливе ядро трійчастого нерва, рухове його ядро в мосту, рухові волокна тієї ж III гілки n. trigemini. Рефлекс не відрізняється великою сталістю в нормі і різко підвищується у патологічних випадках (при псевдобульбарному паралічі).
Глотковий рефлекс викликається дотиком папірцем до задньої стінки зіва, наступають ковтальні, іноді кашльові та блювотні рухи.
Чутливі волокна та ядро IX та Х нервів (nn. glosso-pharyngeus та vagus), рухове ядро та волокна IX та Х нервів.
Рефлекс м'якого піднебіння (піднебінний) виходить в результаті дотику до м'якого піднебіння, реакцією у відповідь є підняття останнього і язичка. Рефлекторна дуга та сама, як і глоткового рефлексу.
Глотковий і піднебінний рефлекси не відрізняються великою сталістю і можуть бути відсутні у здорових осіб. Діагностично цінним є одностороннє зниження або відсутність рефлексу, тому слід торкатися порізно правої та лівої сторін слизової м'якого піднебіння та зіва. Обидва рефлекси належать до поверхневих, зі слизових оболонок.
«Топічна діагностика захворювань нервової системи», А.В.Тріумфов
Двигуна функція людини видається надзвичайно складною. У здійсненні рухів має значення низка відділів нервової системи. В одних випадках рухи примітивні, відбуваються мимоволі за типом простого рефлекторного акта та здійснюються за рахунок діяльності сегментарного апарату (спинного мозку, мозкового стовбура). Прикладом таких простих автоматичних рухів у людини є розібрані рефлекси. Існують, однак, і складніші.
Нервові клітини, що дають волокна для іннервації окремих м'язових груп, мають розташування, зворотне розташування частин людського тіла: проекція рухів нижньої кінцівки - у верхніх відділах передньої центральної звивини, верхньої кінцівки - в середньому її відділі, а голови, обличчя, мови, горлянки та гортані - У нижньому. У задньому відділі верхньої лобової звивини представлена проекція рухів тулуба та…
Основа нервової діяльності – рефлекс. Існує велика кількість різноманітних рефлексів: від найпростіших до найскладніших, від уроджених до набутих. Усі рефлекси можуть бути поділені на дві групи: безумовні та умовні, проте між тими та іншими існує залежність, яка зумовлена історією розвитку. Безумовними рефлексами називаються постійні та вроджені реакції на різні впливи із зовнішнього та внутрішнього світу.
У довгастому мозку пірамідні пучки знаходяться в основі, відокремлюючись у два валики, помітні на поверхні мозку - піраміди. На межі довгастого та спинного мозку пірамідні пучки (tractus cortico-spinales) зазнають неповного перехреста (decussatio pyramidum). Велика, перехрещена частина шляху перетворюється на бічний стовп спинного мозку і називається основним, чи латеральним, пірамідним пучком. Менша, неперехрещена частина проходить у...
Рефлекторна дуга складається частіше з ланцюга двох або трьох нейронів (іноді і більше), якими передається нервовий імпульс. Та частина дуги, яка сприймає роздратування і проводить його в межі центральної нервової системи, називається аферентною, доцентровою, та, яка відводить імпульс у відповідь до робочого органу, що здійснює реакцію, називається еферентною, або відцентровою. Іноді, як сказано, рефлекторна дуга складається.
Швидке, короткочасне змикання повік, що у відповідь делікатне дотик до рогівці, називається рогівковим рефлексом. Дотик здійснюється за допомогою невеликого шматочка чистої вати. Якщо у людини не діагностовано ту чи іншу патологію, то в результаті тестування рогівки обидва органи зору виявляються закритими.
Дослідник повинен намагатися торкнутися лише рогівки над райдужною оболонкою органу зору. Область над зіницею – табу.
Загальна інформація
Роговичний рефлекс характеризується як поверхневе фізіологічне явище. Рефлекторна дуга у своїй аналогічна дузі при надбрівному рефлексі. За деякими даними, якщо у хворого діагностується церебральне ураження, то в протилежному осередку зоні є деяке порушення рогівкового рефлексу. Це відбувається в зоні чутливих та рухових розладів.
Завдяки цим спостереженням виникло поняття про над'ядерну дугу рогівкового рефлексу.
Дослідження
На жаль, тестування цього явища майже ніколи не буває достатньо інформативним. Перевірити наявність актуального рефлексу можна у здорової людини, а й у хворого, що у несвідомому стані.
Як треба діяти
Тестування не становить нічого складного для кваліфікованого фахівця. Так, щоб встановити наявність рогівкового рефлексу, дослідник діє так:
- Пацієнт укладається на спину.
- Лікар акуратно піднімає верхню повіку досліджуваного.
- За допомогою чистої ватки чи папірця тестується рогівка хворого.
Що бачить лікар
Якщо рефлекс зберігся, то яблуко органу зору повертається догори. Через очну щілину лікар бачить виключно білкову оболонку. У разі 2-сторонньої відсутності явища можна попередньо діагностувати патологічний стан основних функцій стовбура ГМ.
Якщо рогівковий рефлекс відсутня, то лікар може попередньо діагностувати деформацію варолієвого мосту. Між лицьовим та трійчастим нервами може статися перерва зв'язків. Це актуально в тому випадку, якщо є окорухові порушення.
Аномальний стан може бути спровокований не тільки ураженням ГМ, а й шоковим станом хворого, комою чи глибоким наркозом.
Порушення
Якщо рогівковий рефлекс чітко знижується в зоні зменшення слуху і за шумів в органі слуху, то лікар може діагностувати невриному восьмого черепного нерва. Ця аномалія обумовлюється тиском новоутворення на 3-чний нерв у бічній цист-ні мосту.
Не завжди патологічний стан може бути спричинений травмою або пухлиною. У деяких випадках має бути «передозування» сильнодіючими лікарськими препаратами.
Пригнічення ЦНС
Роговичний рефлекс може знизитися або зникнути на фоні прийому лікарських засобів, що пригнічують центральну нервову систему. Це відбувається після того, як рефлекторні рухи очей припиняються і зіниці перестають реагувати на світловий подразник. Медики рекомендують з великою обережністю ставитись до прийому:
- протирвтонних засобів;
- блювотних ліків;
- аналгетиків;
- препаратів, призначених для лікування паркінсонізму;
- психотропних ліків;
- снодійних засобів;
- антисудомних препаратів.
Черепно-мозкова травма
Якщо у хворого діагностується важка черепно-мозкова травма, то виявити рогівковий рефлекс можна буде за допомогою делікатного струменя води. У деяких випадках достатньо однієї краплі. При ЧМТ лікар може діагностувати:
- Пожвавлення.
- Пригнічення.
У першому випадку може бути здійснений вихід з коми, або визначено вогнище застійного аномального роздр-я в стовбурових відділах ГМ. Пожвавлення рефлексів полягає в повороті голови, заплющуванні, а також наявності генералізованої рухової ноцицептної реакції.
У другий випадок спостерігається випадання актуальних рефлексів. Найчастіше воно буває асиметричним. Цей стан вважається природним за наявності тяжкої черепно-мозкової травми, коли спостерігається перелом скроневої кістки.
Коли рогівковий рефлекс пригнічується поступово, це може свідчити, що набряк головного мозку наростає. Також цей стан є критерієм наявності аксіального вклинення.