Брюшиною, peritoneum, називається тонка серозна оболонка, яка вистилає внутрішню поверхню стінок черевної порожнини та внутрішні органи, що в ній знаходяться. Її загальна площа становить середньому 2 м 2 .
Брюшина утворена власною платівкою серозної оболонки та одношаровим плоским епітелієм – мезотелієм. Брюшина, яка вистилає стінки черевної порожнини, називається парієтальної. Брюшина, яка покриває органи, називається вісцеральної.Порожниною очеревини називають сукупність щілинних просторів між вісцеральним і парієтальним листками очеревини, що містять мінімальну кількість серозної рідини. Загальна кількість серозної рідини у порожнині очеревини становить 20-25 мл.
Ставлення очеревини до внутрішніх органів неоднакове. Одні органи покриті очеревиною тільки з одного боку, тобто лежать поза очеревиною, екстраперитонеально; інші три сторони органу оточені адвентиційною оболонкою. Ці органи нерухомі. До них відносяться: дванадцятипала кишка, підшлункова залоза, нирки та надниркові залози, сечоводи.
Інші органи покриті очеревиною з 3-х сторін, мезоперитонельно , а четверта - зрощена зі стінкою черевної порожнини за допомогою адвентиції: висхідна та низхідна ободові кишки, печінка, матка.
Третя група органів покрита очеревиною з усіх боків і займає внутрішньочеревне, інтраперитонеальне становище. Ці органи травної системи, як правило, мають брижу, що фіксує їх до задньої стінки черевної порожнини. Вони рухливі. До таких органів відносяться: шлунок, тонка кишка (за винятком дванадцятипалої), червоподібний відросток, поперечна ободова кишка, сигмовидна ободова кишка, початковий відділ прямої кишки, селезінка. Винятком є сліпа кишка, яка розташована інтраперитонеально, але брижі не має.
З очеревини складаються брижі, зв'язки та сальники.
Брижа- Це складка очеревини, за допомогою якої петлі кишечника прикріплюються до задньої стінки живота. Свою брижу має поперечна ободова кишка, сигмовидна ободова кишка. Худа і клубова кишка мають загальну брижу.
Зв'язки- це листки очеревини, які з'єднують органи черевної порожнини між собою, а також переходять зі стінок органів на стінки черевної порожнини. Зв'язки називаються органами, які вони пов'язують (за винятком круглої зв'язки матки і вінцевої і серповидної зв'язок печінки).
Сальники- це листки очеревини, між якими є жирова тканина. Великий сальник починається від великої кривизни шлунка, спускається по передній поверхні живота до рівня лобкового симфізу (початок прямої кишки), підвертається всередину, піднімається вгору до рівня поперечної ободової кишки і кріпиться до задньої стінки живота. Утворює жировий фартух на передній поверхні живота. Функціїсальника:
Депо жирової тканини,
Захисна,
Амортизуюча,
Терморегуляція.
Патологія очеревини.
Порушення нормального ембріонального розвитку черевної стінки можуть стати причиною утворення зовнішніх і внутрішніх. черевних гриж.Запалення очеревини перитоніт-інфекційний та неінфекційний(Травматичний, хімічний).
На ґрунті запалення між окремими органами черевної порожнини або стінкою органів та парієтальною очеревиною часто утворюються внутрішньочеревні. спайки.
Peritoneum - тонка серозна оболонка з гладкою, блискучою однорідною поверхнею, покриває стінки черевної порожнини, cavitas abdominis, і частково малого таза, розташованих в цій порожнині органів. Поверхня очеревини становить близько 20400 см 2 і майже дорівнює площі шкіри. Брюшину утворюють власна платівка, lamina propria, серозної оболонки і одношаровий плоский епітелій, що покриває її, — мезотелій, mesothelium.
, що вистилає стінки живота, називається парієтальною очеревиною, peritoneum parietale; очеревина, що покриває органи, - вісцеральною очеревиною, peritoneum viscerale. Переходячи зі стінок черевної порожнини на органи і з одного органу на інший, очеревина утворює зв'язки, ligamenta, складки, plicae, брижі, mesenterii.
Завдяки тому, що вісцеральна очеревина, що покриває той чи інший орган, переходить у пристіночну очеревину, більшість органів виявляються фіксованими до стінок черевної порожнини. Вісцеральна очеревина по-різному покриває органи: з усіх боків (інтраперитонеально), з трьох сторін (мезоперитонеально) або з одного боку (ретро- або екстраперитонеально). До органів, покритих очеревиною з трьох сторін, розташованим мезоперитонеально, відносяться, частково висхідний і низхідний відділи, середня частина.
До розташованих екстраперитонеальних органів відносяться (крім початкового її відділу), підшлункова залоза, надниркові залози, .
Органи, розташовані інтраперитонеально, мають брижу, що зв'язує їх з парієтальною.
Брижає пластинкою, що складається з двох з'єднаних листків очеревини дуплікатури. Один - вільний - край брижі охоплює орган (кишку), як би підвішуючи його, а інший край йде до черевної стінки, де його листки розходяться в різні боки у вигляді парієтальної очеревини. Зазвичай між листками брижі (або зв'язки) до органу підходять кровоносні, лімфатичні судини та нерви. Місце початку брижі на черевній стінці називається коренем брижі, radix mesenterii; підійшовши до органу (наприклад, до кишки), листки її розходяться з обох боків, залишаючи вузьку смужку біля місця прикріплення - позачеревне поле, area nuda.
Серозний покрив, або серозна оболонка, tunica serosa, безпосередньо не прилягає до органу або черевної стінки, а відокремлений від них шаром сполучнотканинної підсерозної основи, tela subserosa, яка в залежності від місця розташування має різний ступінь розвитку. Так, слабо розвинена підсерозна основа під серозною оболонкою печінки, діафрагми, верхнього відділу передньої стінки живота і, навпаки, значно розвинена під парієтальною очеревиною, що вистилає задню стінку черевної порожнини; наприклад, в області нирок і т. д., де очеревина дуже рухомо з'єднана з органами, що підлягають, або з їх частинами.
Брюшинна порожнина, або порожнина очеревини, cavitas peritonealis, замкнута у чоловіків, а у жінок через маткові труби, матку і повідомляється із зовнішнім середовищем. Порожнина очеревини - це щілинний простір складної форми, заповнений невеликою кількістю серозної рідини, liquor peritonei, що зволожує поверхні органів.
Парієтальна очеревина задньої стінки порожнини живота відмежовує очеревинну порожнину від заочеревинного простору, spatium retroperitoneale, в якому залягають заочеревинні органи, organa retroperitonealia. У заочеревинному просторі, позаду парієтальної очеревини, розташовується заочеревинна фасція, fascia retroperitonealis.
Позаочеревинним простором, spatium extraperitoneale, є також лобковий простір, spatium retropubicum.
Черевний покрив та очеревинніскладки.Передня парієтальна очеревина, peritoneum parietale anterius, на передній стінці живота утворює ряд складок. По середній лінії знаходиться серединна пупкова складка, plica umbilicalis mediana, яка тягнеться від пупкового кільця до верхівки; в цій складці закладено сполучнотканинний тяж, що являє собою облітеровану сечову протоку, urachus. Від пупкового кільця до бокових стінок сечового міхура йдуть медіальні пупкові складки, plicae umbilicales mediales, у яких закладено тяжі передніх ділянок пупкових артерій, що запустіли. Назовні від цих складок знаходяться латеральні пупкові складки, plicae umbilicales laterales. Вони тягнуться від середини пахової зв'язки косо догори і досередини, до задньої. У цих складках укладено нижні надчеревні артерії, аа. epigastricae inferiores, які живлять прямі м'язи живота.
В основі перерахованих складок утворюються ямки. По обидва боки серединної пупкової складки, між нею та медіальною пупковою складкою, над верхнім краєм сечового міхура є надміхурові ямки, fossae supravesicales. Між медіальними та латеральними пупковими складками знаходяться медіальні пахвинні ямки, fossae inguinales mediates; назовні від латеральних пупкових складок залягають латеральні пахвинні ямки, fossae inguinales laterales; ці ямки розташовуються проти глибоких пахвинних кілець.
Трикутна ділянка очеревини, розташована над медіальною пахвинною ямкою і обмежена з медіального боку краєм прямого м'яза живота, з латеральною — латеральною пупковою складкою і знизу — внутрішньою частиною пахової зв'язки, носить назву пахвинного трикутника, trigonum inguinale.
Парієтальна очеревина, що покриває передню верстату живота вище пупкового кільця і діафрагму, переходячи на діафрагмальну поверхню печінки, утворює серпоподібну зв'язку печінки, що підвішує, lig. falciforme hepatis, що складається з двох листків очеревини (дуплікатура), розташованої в сагітальній площині. У вільному нижньому краї серповидного зв'язування проходить тяж круглого зв'язування печінки, lig, teres hepatis. Листки серповидної зв'язки назад переходять у передній листок вінцевої зв'язки печінки, lig. coronarium hepatis. Вона є перехід вісцеральної очеревини діафрагмальної поверхні печінки в парієтальну очеревину діафрагми. Задній листок цієї зв'язки переходить на діафрагму з вісцеральної поверхні печінки. Обидва листки вінцевої зв'язки сходяться латеральними кінцями і утворюють праву і ліву трикутні зв'язки, lig. triangulare dextrum та lig. triangulare sinistrum.
Вісцеральна очеревина, peritoneum visceralis, печінки покриває з нижньої сторони жовчний міхур.
Від вісцеральної очеревини печінки прямує очеревинна зв'язка до малої кривизни шлунка та верхньої частини дванадцятипалої кишки. Вона є дуплікатурою очеревинного листка, що починається від країв воріт (поперечної борозни) і від країв щілини венозної зв'язки, і розташована у фронтальній площині. Ліва частина цієї зв'язки (від щілини венозної зв'язки) йде до малої кривизни шлунка - це печінково-шлункова зв'язка, lig, hepatogastricum. Вона має вигляд тонкої павутиноподібної платівки. Між листками печінково-шлункової зв'язки, вздовж малої кривизни шлунка, проходять артерії та вени шлунка, a. et v. gastricae, нерви; тут розташовані регіонарні лімфатичні вузли. Права частина зв'язки, щільніша, йде від воріт печінки до верхнього краю воротаря і дванадцятипалої кишки, цей відділ називається печінково-дуоденальною зв'язкою, lig. hepatoduodenale, і містить у собі загальну жовчну протоку, загальну печінкову артерію та її гілки, ворітну вену, лімфатичні судини, вузли та нерви. Праворуч печінково-дуоденальна зв'язка утворює передній край отвору сальника, foramen epiploicum (omentale). Підійшовши до краю шлунка та дванадцятипалої кишки, листки зв'язки розходяться і покривають передню та задню стінки цих органів.
Обидві зв'язки: печінково-шлункова та печінково-дуоденальна складають малий сальник, omentum minus. Непостійним продовженням малого сальника є печінково-ободова зв'язка, lig. hepatocolicum, що з'єднує жовчний міхур з правим вигином ободової кишки. Серповидна зв'язка і малий сальник є онтогенетично передньою, вентральною, брижею шлунка.
Від лівої частини бані діафрагми відходить парієтальна очеревина, що переходить на кардіальну вирізку і праву половину склепіння шлунка, утворюючи невелику шлунково-діафрагмальну зв'язку, lig. gastrophrenicum.
Між нижнім краєм правої частки печінки і прилеглим тут верхнім кінцем правої нирки очеревина утворює перехідну складку печінково-ниркову зв'язку, lig. hepatorenale.
Листки вісцеральної очеревини передньої та задньої поверхонь шлунка по великій кривизні його продовжуються вниз у вигляді великого сальника. Великий сальник, omentum majus, у формі широкої платівки («фартуха») слід вниз рівня верхньої апертури малого таза. Тут два листки, що утворюють його, підвертаються і повертаються, прямуючи догори позаду низхідних двох листків. Ці зворотні листки зрощені з передніми листками. На рівні поперечної ободової кишки всі чотири листки великого сальника приростають до сальникової стрічки, розташованої на передній поверхні кишки. Потім задні (поворотні) листки сальника відходять від передніх, з'єднуються з брижею поперечної ободової кишки, mesocolon transversum, і йдуть дорсально до лінії прикріплення брижі по задній черевній стінці в області переднього краю тіла підшлункової залози.
Таким чином, між передніми та задніми листками сальника на рівні поперечної ободової кишки утворюється кишеня. Підійшовши до переднього краю тіла підшлункової залози, два задніх листки сальника розходяться: верхній листок переходить у задню стінку сальникової сумки (па поверхню підшлункової залози) у вигляді парієтального листка очеревини, нижній переходить у верхній листок брижі поперечної ободової кишки.
Ділянка великого сальника між великою кривизною шлунка і поперечною кишкою ободової називається шлунково-ободової зв'язкою, lig. gastrocolicum; ця зв'язка фіксує поперечну ободову кишку до великої кривизни шлунка. Між листками шлунково-ободової зв'язки вздовж великої кривизни проходять права та ліва шлунково-сальникові артерії та вени, залягають регіонарні лімфатичні вузли.
Великий сальник прикриває спереду товсту та тонку кишку. Між сальником та передньою черевною стінкою утворюється вузька щілина – передсальниковий простір. Великий сальник є розтягнутою дорсальною брижею шлунка. Її продовженням вліво служать шлунково-селезінкова зв'язка, lig. gastrolienale, і діафрагмально-селезінкова зв'язка, lig. френіколієнале, які переходять одна в іншу.
З двох листків очеревини шлунково-селезінкової зв'язки передній переходить на селезінку, оточує її з усіх боків, повертається назад до воріт органу у вигляді листка діафрагмально-селезінкової зв'язки. Задній листок шлунково-селезінкової зв'язки, дійшовши до воріт селезінки, повертає безпосередньо до задньої черевної стінки у вигляді другого листка діафрагмально-селезінкової зв'язки. В результаті селезінка як би включена збоку у зв'язку, що з'єднує велику кривизну шлунка з діафрагмою.
Брижа ободової кишки, mesocolon, у різних відділах товстої кишки має неоднакові розміри, а іноді відсутня. Так, сліпа кишка, що має форму мішка, покрита очеревиною з усіх боків, але брижа у неї відсутня. При цьому червоподібний відросток, що відходить від сліпої кишки, оточений також з усіх боків очеревиною (інтраперитонеальне положення), має брижу червоподібного відростка, mesoappendix, що досягає значних розмірів. У місця переходу сліпої кишки у висхідну ободову кишку іноді є незначна брижа висхідної ободової кишки, mesocolon ascendens.
Таким чином, висхідну ободову кишку серозна оболонка покриває з трьох сторін, залишаючи задню стінку вільної (мезоперитонеальне положення).
Брижа поперечної ободової кишки починається на задній черевній стінці на рівні низхідної частини дванадцятипалої кишки, головки і тіла підшлункової залози, лівої нирки; підійшовши до кишки у брижової стрічки, два листки брижі розходяться і охоплюють кишку навколо (інтраперитонеально). На всьому протязі брижі від кореня до місця прикріплення до кишки найбільша ширина її становить 10-15 см і зменшується до вигинів, де вона переходить у парієтальний листок.
Східна ободова кишка, так само як висхідна, покрита серозною оболонкою з трьох сторін (мезоперитонеально), і лише в області переходу в сигмовидну ободову кишку іноді утворюється коротка брижа низхідної ободової кишки, mesocolon descendens. He покритий очеревиною лише незначна ділянка задньої стінки середньої третини низхідної ободової кишки.
Брижа сигмовидної ободової кишки, mesocolon sigmoideum, має ширину 12-14 см, яка протягом кишки значно варіює. Корінь брижі перетинає дно клубової ямки косо зліва і зверху вниз і праворуч, клубової і поперекової м'язи, а також розташовані по прикордонній лінії ліві загальні клубові судини і лівий сечовод; обігнувши прикордонну лінію, брижа перетинає область лівого крижово-клубового суглоба і переходить на передню поверхню верхніх крижових хребців. На рівні III крижового хребця брижа сигмовидної ободової кишки закінчується у початку дуже короткої брижі прямої кишки. Довжина кореня брижі сильно варіює; від неї залежать крутість і величина петлі сигмовидної кишки.
Ставлення прямої кишки до очеревини малого таза різних її рівнях змінюється. Тазова частина тією чи іншою мірою покрита серозною оболонкою. Промежинна частина позбавлена очеревинного покриву. Найбільша верхня (надампопулярна) частина, що починається на рівні III крижового хребця, повністю оточена серозним покривом і має коротку і вузьку брижу.
Лівий вигин ободової кишки з'єднаний з діафрагмою горизонтально розташованої очеревинної діафрагмально-ободової складкою (іноді її позначають як діафрагмально-ободову зв'язку, lig. phrenicocolicum).
Для зручнішого вивчення топографії очеревини та органів порожнини живота використовуються ряд топографо-анатомічних визначень, що вживаються в клініці і не мають як латинських термінів, так і їх російських еквівалентів.
Черевні складки, зв'язки, брижі та органи створюють у порожнині очеревини відносно ізольовані один від одного поглиблення, кишені, сумки та синуси.
Виходячи з цього, порожнину очеревини можна поділити на верхній поверх та нижній поверх.
Верхній поверх відокремлений від нижнього горизонтально розташованої брижею поперечної ободової кишки (на рівні II поперекового хребця). Брижа є нижньою межею верхнього поверху, діафрагма — верхньою, а бічні стінки порожнини живота обмежують його з боків.
Нижній поверх порожнини очеревини обмежений зверху поперечною ободової кишкою та її брижею, з боків – бічними стінками порожнини живота, внизу – очеревиною, що покриває органи тазу.
У верхньому поверсі порожнини очеревини розрізняють піддіафрагмальні заглиблення, recessus subphrenici, подпеченочные заглиблення, recessus subhepatici, і сальникову сумку, bursa omentalis.
Піддіафрагмальне поглиблення серповидним зв'язуванням розділене на праву та ліву частини. Права частина піддіафрагмального поглиблення – це щілина очеревинної порожнини між діафрагмальною поверхнею правої частки печінки та діафрагмою. Ззаду воно обмежене правою частиною вінцевої зв'язки та правою трикутною зв'язкою печінки, ліворуч - серповидною зв'язкою печінки. Це поглиблення повідомляється з розташованим нижче правим підпечінковим простіром, правою околоободочно-кишкової борозна, далі з клубової ямкою і через неї з малим тазом. Простір під лівим куполом діафрагми між лівою часткою печінки (діафрагмальною поверхнею) та діафрагмою - це ліве піддіафрагмальне поглиблення.
Праворуч воно обмежене серповидною зв'язкою, ззаду — лівою частиною вінцевої та лівої трикутної зв'язки. Це поглиблення повідомляється з розташованим нижче лівим підпечінковим поглибленням.
Простір під вісцеральною поверхнею печінки умовно можна розділити на два відділи — правий та лівий, межею між якими можна вважати серпоподібну та круглу зв'язки печінки. Праве підпеченкове заглиблення розташовується між вісцеральною поверхнею правої частки печінки та поперечною ободової кишкою та її брижею. Ззаду це поглиблення обмежене парієтальною очеревиною (печінково-ниркова зв'язка, lig. hepatorenale). Латерально праве підпечінкове поглиблення повідомляється з правою околоободочно-кишкової борозна, у глибині через сальниковий отвір - з сальникової сумкою. Відділ підпечінкового простору, розташований у глибині заднього краю печінки, праворуч від хребетного стовпа, називають печінково-нирковим заглибленням, recessus hepatorenalis.
Ліве підпеченкове поглиблення - це щілина між малим сальником і шлунком з одного боку та вісцеральною поверхнею лівої частки печінки - з іншого. Частина цього простору, розташована назовні і кілька назад від великої кривизни шлунка, досягає нижнього краю селезінки.
Таким чином, праве піддіафрагмальне та праве підпечінкове поглиблення оточують праву частку печінки та жовчний міхур (сюди звернена зовнішня поверхня дванадцятипалої кишки). У топографічній анатомії вони поєднуються під назвою «печінкова сумка». У лівому піддіафрагмальному та лівому підпечінковому заглибленні розташовуються ліва частка печінки, малий сальник, передня поверхня шлунка. У топографічній анатомії цей відділ називають передшлунковою сумкою. Сальникова сумка, bursa omentalis, розташована за шлунком. Праворуч вона поширюється до сальникового отвору, ліворуч - до воріт селезінки. Передньою стінкою сальникової сумки служать малий сальник, задня стінка шлунка, шлунково-ободова зв'язка, а іноді і верхній відділ великого сальника, якщо низхідні та висхідні листки великого сальника не зрощені і між ними є щілина, яка розглядається як продовження сальникової сумки вниз.
Задньою стінкою сальникової сумки служить парієтальна очеревина, що покриває органи, розташовані на задній стінці порожнини живота: нижню порожнисту вену, черевну аорту, лівий наднирник, верхній кінець лівої нирки, селезінкові судини і нижче - тіло підшлункової залози, що займає.
Верхньою стінкою сальникової сумки служить хвостата частка печінки, нижньою – поперечна ободова кишка та її брижа. Ліва стінка - це шлунково-селезінкова та діафрагмально-селезінкова зв'язки. Входом у сумку є сальниковий отвір, foramen epiploicum (omentale), розташований у правій частині сумки позаду печінково-дуоденальної зв'язки. Цей отвір пропускає 1-2 пальці. Передньою стінкою його є печінково-дуоденальна зв'язка з розташованими в ній судинами та загальною жовчною протокою. Задньою стінкою служить печінково-ниркова зв'язка, за якою розташовані нижня порожниста вена і верхній кінець правої нирки. Нижню стінку утворює очеревина, що переходить з нирки на дванадцятипалу кишку, верхню хвостата частка печінки. Найближчий до отвору вузький відділ сумки називається переддень сальникової сумки, vestibulum bursae omentalis; він обмежений хвостатою часткою печінки зверху і верхньою частиною дванадцятипалої кишки знизу.
Позаду хвостатої частки печінки, між нею і покритою парієтальною очеревиною медіальною ніжкою діафрагми, є кишеня - верхнє сальникове заглиблення, recessus superior omentalis, який внизу відкритий у бік присінка. Книзу від передодня, між задньою стінкою шлунка і шлунково-ободової зв'язкою спереду і покритою парієтальною очеревиною підшлунковою залозою і брижею поперечної ободової кишки ззаду знаходиться нижнє сальникове заглиблення, recessus inferior omentalis. Лівіше переддень порожнину сальникової сумки звужена гастропанкреатичною складкою очеревини, plica gastropancreatica, що йде від верхнього краю сальникового бугра підшлункової залози догори і вліво, до малої кривизни шлунка (у ній укладена ліва шлункова артерія, a.). Продовженням нижнього поглиблення вліво служить пазуха, розташована між шлунково-селезінковою зв'язкою (спереду) і діафрагмально-селезінковою зв'язкою (ззаду), яка називається селезінковим поглибленням, recessus lienalis.
У нижньому поверсі очеревинної порожнини, на задній стінці її, є два великі брижові синуси і дві околоободочно-кишкові борозни. Тут нижній листок брижі поперечної ободової кишки донизу від кореня переходить у пристінковий листок очеревини, що вистилає задню стінку синусів брижових.
Брюшина, що покриває задню стінку живота в нижньому поверсі, переходячи на тонку кишку, оточує її з усіх боків (крім дванадцятипалої) і утворює брижу тонкої кишки, mesenterium. Брижа тонкої кишки - це подвійний листок очеревини. Корінь брижі, radix mesenterii, йде косо зверху вниз від рівня II поперекового хребця зліва до крижово-клубового зчленування праворуч (місце впадання клубової кишки в сліпу). Довжина кореня становить 16-18 см, ширина брижі 15-17 см, проте остання в найбільш віддалених від задньої стінки живота ділянках тонкої кишки збільшується. По своєму ходу корінь брижі перетинає вгорі висхідну частину дванадцятипалої кишки, далі черевну аорту на рівні IV поперекового хребця, нижню порожнисту вену і правий сечовод. Уздовж кореня брижі йдуть, прямуючи зверху зліва вниз і праворуч, верхні брижові судини; брижові судини віддають між листками брижі кишкові гілки до стінки кишки. Крім того, між листками брижі проходять лімфатичні судини, нерви та розташовані регіонарні лімфатичні вузли. Все це значною мірою зумовлює те, що дуплікатурна пластинка брижі тонкої кишки стає щільною, потовщеною.
Брижкою тонкої кишки очеревинна порожнина нижнього поверху розділена на дві ділянки: правий і лівий брижові синуси.
Правий брижовий синус обмежений зверху - брижею поперечної ободової кишки, праворуч - висхідною ободової кишкою, зліва і знизу - брижкою тонкої кишки. Таким чином, правий брижовий синус має форму трикутника, і замкнутий з усіх боків. Через парієтальну очеревину, що вистилає його, контурується і просвічує вгорі під брижею ободової кишки нижній кінець правої нирки (правіше); до неї примикає нижня частина дванадцятипалої кишки та оточена нею нижня частина головки підшлункової залози. Нижче в правому синусі видно правий сечовод, що спускається, і здухвинно-ободова артерія з веною.
Внизу, в місці впадання клубової кишки в сліпу, утворюється ілеоцекальна складка, plica ileocecalis. Вона розташована між медіальною стінкою сліпої кишки, передньою стінкою клубової кишки і парієтальної очеревиною, а також з'єднує медіальну стінку сліпої кишки з нижньою стінкою клубової вгорі і з основою червоподібного відростка внизу. Попереду ілеоцекального кута розташовується складка очеревини - судинна сліпокишкова складка, plica cecalis vascularis, в товщі якої проходить передня артерія. Складка відходить від передньої поверхні брижі тонкої кишки і підходить до передньої поверхні сліпої кишки. Між верхнім краєм червоподібного відростка, клубової кишкою і стінкою медіальної ділянки дна сліпої кишки знаходиться брижа червоподібного відростка (апендикса), mesoappendix. У брижі проходять судини, що живлять, a. et v. appendiculares, і закладені регіонарні лімфатичні вузли та нерви. Між латеральним краєм дна сліпої кишки та парієтальної очеревиною здухвинної ямки знаходяться сліпокишкові складки, plicae cecales.
Під ілеоцекальною складкою залягають розташовані над і під клубової кишкою кишені: верхнє і нижнє ілеоцекальні заглиблення, recessus ileocecalis superior, recessus ileocecalis inferior. Іноді під дном сліпої кишки є позадислепих поглиблення, recessus retrocecalis.
Праворуч від висхідної ободової кишки знаходиться права околоободочно-кишкова борозна. Вона обмежена зовні парієтальної очеревиною бічної стінки живота, зліва - висхідною кишкою ободової; донизу повідомляється з клубової ямкою та очеревинною порожниною малого таза. Вгорі борозна повідомляється з правими підпечінковим та піддіафрагмальним заглибленнями. По ходу борозни парієтальна очеревина утворює поперечно розташовані складки, що з'єднують зверху правий вигин ободової кишки з бічною стінкою живота і правою діафрагмально-ободової зв'язкою, зазвичай слабо вираженою, іноді відсутньою.
Лівий брижовий синус обмежений зверху - брижею поперечної ободової кишки, зліва - низхідною ободової кишкою, праворуч - брижкою тонкої кишки. Донизу лівий синус брижовий повідомляється з очеревинною порожниною малого таза. Синус має неправильну чотирикутну форму і вниз відкритий. Через парієтальну очеревину лівого брижового синуса просвічують і контуруються вгорі - нижня половина лівої нирки, нижче і медіально попереду хребта - черевна аорта і правіше - нижня порожниста вена і початкові відрізки загальних клубових судин. Лівіше хребта видно ліва артерія яєчка (яєчника), лівий сечовод та гілки нижньої брижової артерії та вени. У верхньому медіальному кутку, навколо початку худої кишки, парієтальна очеревина утворює складку, що облямовує кишку зверху та зліва, - це верхня дуоденальна складка (дуоденально-еюнальна складка), plica duodenalis superior (plica duodenojejunalis). Ліворуч від неї розташовується парадуоденальна складка, plica paraduodenalis, що являє собою напівмісячну складку очеревини, розташовану на рівні висхідної частини дванадцятипалої кишки і покриває ліву ободову артерію. Ця складка обмежує спереду непостійне парадуоденалъное поглиблення, recessus paraduodenalis, задню стінку якого становить парієтальна очеревина, а зліва і знизу проходить нижня дуоденальна складка (дуоденально-брижова складка), plica duodenalis inferior (plica duodenomes щую на висхідну частину дванадцятипалої кишки.
Зліва від кореня брижі тонкої кишки, позаду висхідної частини дванадцятипалої кишки, знаходиться ямка очеревини - ретродуоденальне заглиблення, recessus retroduodenalis, глибина якої може варіювати. Зліва від низхідної ободової кишки знаходиться ліва околоободочно-кишкова борозна; вона обмежена зліва (латерально) парієтальної очеревиною, що вистилає бічну стінку живота. Донизу борозна переходить у здухвинну ямку і далі - в порожнину малого тазу. Догори, на рівні лівого вигину ободової кишки, борозну перетинає постійна і добре виражена діафрагмально-ободова складка очеревини.
Знизу між згинами брижі сигмовидної ободової кишки є очеревинне міжсигмоподібне заглиблення, recessus intersigmoideus.
Вам цікаво буде це прочитати:
Черевна порожнина ( cavitas abdominis) - простір, обмежений вгорі діафрагмою, внизу - порожниною малого таза, ззаду - поперековим відділом хребетного стовпа з прилеглими до нього квадратними м'язами попереку, здухвинно-поперековими м'язами, спереду і з боків - м'язами живота.
У порожнині живота розташовані органи травлення (шлунок, тонка та товста кишки, печінка, підшлункова залоза), селезінка, нирки, надниркові залози та сечоводи, судини та нерви.
Внутрішня поверхня порожнини живота вистелена всередині черевної фасції ( fascia endoabdominalis), досередини від якої розташована очеревина.
Схема відношення органів до очеревини (поперечний розріз)
Черевина ( peritoneum) - серозна оболонка, що вистилає стінки порожнини живота (парієтальний листок очеревини) та внутрішні органи (вісцеральний листок очеревини). Між вісцеральним та парієтальним листками очеревини знаходиться порожнина очеревини ( cavitas peritonei). Брюшина виділяє серозну рідину, яка зволожує її та забезпечує вільне ковзання органів, покритих очеревиною:
1- peritoneum parietale- парієтальна очеревина - покриває стінки порожнини живота;
2 - peritoneum viscerale- вісцеральна очеревина, яка по-різному покриває орган;
3 – мезоперитонеальне положення. Орган покритий очеревиною з трьох сторін (наприклад, висхідна та низхідна ободові кишки, печінка);
4 - екстраперитонеальне становище. Орган покритий очеревиною з одного боку (наприклад, підшлункова залоза та частково дванадцятипала кишка) або зовсім не покритий (наприклад, нирка), що називають ретроперитонеальним положенням;
5 - інтраперитонеальне становище. Орган покритий очеревиною з усіх боків (наприклад, шлунок, брижова частина тонкої кишки);
6 - mesenterium- брижа тонкої кишки;
7 -cavitas peritonei- Порожнину очеревини.
Схема ходу очеревини в сагітальному розрізі (у чоловіків)
Брюшина, переходячи зі стінок порожнини живота на органи і при переході з органу на орган, утворює зв'язки, які являють собою дублікатуру очеревини (два листки):
1 -lig. coronarium hepatis- вінцева зв'язка печінки, що утворюється під час переходу очеревини з діафрагми на печінку;
2 - hepar- печінка - покрита очеревиною мезоперитонеально. Брюшина з вісцеральної поверхні печінки переходить на дванадцятипалу кишку ( lig. hepatoduodenale) та малу кривизну шлунка ( lig. hepatogastricum);
3 - lig. hepatogastricum- печінково-шлункова зв'язка, яка разом з lig. hepatoduodenaleутворює малий сальник ( omentum minus). Позаду малого сальника і шлунка розташована сальникова сумка;
4 - bursa omentalis - сальникова сумка - обмежена: вгорі - хвостатою часткою печінки, внизу - задньою пластинкою великого сальника або, якщо брати в цілому, брижею поперечної ободової кишки, попереду - шлунком і малим сальником, ззаду - пристінковою очеревиною та органами, які вона v. cava inferior, aorta, corpus pancreatis);
5 - gaster- шлунок – покритий очеревиною інтраперитонеально. У місці переходу lig. hepatoduodenaleна шлунок між двома листками очеревини і малою кривизною шлунка є ділянка, не покрита очеревиною, або оголене місце;
6- pars nuda (curvatura ventriculi minor) - оголене місце (мала кривизна шлунка);
7- pars nuda (curvatura ventriculi major) - оголене місце (велика кривизна шлунка). По великій кривизні шлунка два листки очеревини з'єднуються і опускаються вниз попереду поперечної ободової кишки та петель тонкої кишки (передня платівка великого сальника). Потім ці два листки очеревини підвертаються взад і піднімаються вгору (задня пластинка великого сальника). Таким чином, з чотирьох листків очеревини утворюється великий сальник.
8 - omentum majus- великий сальник. Задня пластинка великого сальника (два задніх листки очеревини) прямує до задньої черевної стінки і розщеплюється. Один листок переходить на задню стінку порожнини очеревини, інший - на поперечну ободову кишку, з'єднуючись ще з одним листком очеревини, - утворюється брижа поперечної ободової кишки, яка, таким чином, складатиметься з чотирьох листків очеревини;
9- mesocolon transversum- брижа поперечної ободової кишки;
10 - colon transversum- Поперечна ободова кишка - покрита очеревиною інтраперитонеально. Нижній листок брижі поперечної ободової кишки переходить на задню стінку порожнини очеревини. Підшлункова залоза і більшість дванадцятипалої кишки розташовані заочеревинно (екстраперитонеально);
11 - pancreas- підшлункова залоза;
12 - duodenum- дванадцятипала кишка - пристінкова очеревина, що покриває з передньої сторони дванадцятипалу кишку; переходить на тонку кишку. Її два листки утворюють брижу тонкої кишки;
13 - Mesenterium- брижа тонкої кишки;
14 - jejunum- худа кишка - розташована по відношенню до очеревини інтраперитонеально; має одне оголене місце ( pars nuda) у сфері прикріплення брижі;
15 - rectum- Пряма кишка;
16 - vesica urinaria- Сечовий міхур;
17- spatium retroperitoneale- заочеревинний простір - заповнено жировою клітковиною. У ньому розташовані нирки та сечоводи;
18 - excavatio rectovesicale- прямокишково-міхурове заглиблення;
19 - os pubis- Лобкова кістка.
Брюшина(peritoneum) - серозна оболонка, що вистилає стінки порожнини живота і переходить на внутрішні органи, розташовані в цій порожнині, утворюючи їх зовнішню оболонку (мал. 262, 263).
Порожнина живота (черевна порожнина) є найбільшою порожниною тіла людини. Зверху вона обмежена діафрагмою, внизу - порожниною малого таза, ззаду - поперековим відділом хребта з прилеглими до нього квадратними м'язами попереку, клубовими поперековими м'язами, спереду і з боків - м'язами живота. У ній розташовані органи травлення (шлунок, тонкий, товстий кишечник, печінка, підшлункова залоза), селезінка, нирки, надниркові залози, сечоводи, судини та нерви. Внутрішня поверхня порожнини живота вистелена внутрішньочеревною (заочеревинною) фасцією, усередині якої розташована очеревина. Простір між фасцією та очеревиною на задній черевній стінці називається заочеревинним простором. Воно заповнене жировою клітковиною та органами. Черевну порожнину загалом можна побачити, лише видаливши очеревину та внутрішні органи.
Порожнина очеревини (очеревинна порожнина) - це щілиноподібний простір між парієтальної (вистилаючої стінки порожнини живота) і вісцеральною (очеревиною, що покриває внутрішні органи). Вона містить невелику кількість серозної рідини, що виконує роль мастила органів та стінок черевної порожнини для зменшення тертя між ними. У чоловіків порожнина очеревини замкнута. У жінок вона повідомляється із зовнішнім середовищем через маткові труби, порожнину матки та піхву.
Брюшина складається з сполучної тканини з великою кількістю еластичних волокон, покритої одношаровим плоским епітелієм (мезотелієм). У ній багато кровоносних, лімфатичних судин, нервів, лімфоїдної тканини. Брюшина дуже болісна, що важливо враховувати при операціях. Брюшина виконує наступні 3 важливі функції:
1) функцію ковзання, зменшення тертя; будучи вологою, вона забезпечує ковзання внутрішніх органів один про одного;
2) вона є величезне поле площею 1,7-1,8 кв.м, рівної поверхні тіла людини, де постійно відбувається виділення та всмоктування серозної рідини;
3) захисну функцію, що здійснюється лімфоїдною тканиною, що знаходиться в товщі очеревини.
Брюшину можна розглядати як мішок, який вставлений у черевну порожнину і який покриває різні органи черевної порожнини неоднаково.
Одні органи покриті очеревиною з усіх боків, тобто. вони лежать внут-рибрюшинно (інтраперитонеально). До таких органів належать: шлунок, селезінка, худа, здухвинна, сліпа кишка з апендиксом, поперечна, сигмоподібна ободові кишки, верхня третина прямої кишки, матка та маткові труби.
Інші органи: печінка, жовчний міхур, частина дванадцятипалої кишки, висхідна та низхідна ободові кишки, середня третина прямої кишки оточені очеревиною з трьох сторін і лежать мезоперитонеально.
Частина органів покрита очеревиною лише з одного боку, тобто. лежить поза очеревини, заочеревинно (екстра-, або ретроперитонеально): підшлункова залоза, більша частина дванадцятипалої кишки, нирки, надниркові залози, сечоводи, сечовий міхур, нижня третина прямої кишки та ін.
Переходячи з органу на орган або зі стінки на орган, очеревина утворює брижі, зв'язки та сальники.
Брижі- це подвійні листки (дуплікатури) очеревини, на яких деякі внутрішні органи (худа, клубова, поперечна і сигмоподібна ободові кишки) прикріплені (підвішені) до задньої стінки живота. Між двома листками брижі знаходяться кровоносні, лімфатичні судини, нерви, лімфатичні вузли.
Зв'язуваннямназивається складка очеревини, що переходить зі стінки живота на внутрішній орган або органу на орган. Зв'язки можуть складатися як з одного, так і двох листків очеревини, причому кожна має свою назву. Так, з передньої та задньої стінок живота очеревина продовжується на діафрагму, звідки переходить на печінку, утворюючи вінцеву, серпоподібну, праву та ліву трикутні зв'язки печінки.
Сальникиє одним із видів зв'язок очеревини. Вони представлені листками очеревини, між якими є жирова тканина. Розрізняють великий та малий сальники. Великий сальникпочинається від великої кривизни шлунка, спускається як фартух вниз до рівня лобкового симфізу, потім підгортається і піднімається вгору, пройшовши попереду поперечну кишку, прикріплюється до задньої стінки живота. Таким чином, нижче за поперечну ободову кишку великий сальник складається з чотирьох листків очеревини, які у дорослих людей зазвичай зростаються. Малий сальникутворюють печінково-дуоденальна та печінково-шлункова зв'язки, що переходять один в одного. У правому краї малого сальника (у печінково-дуоденальній зв'язці) між листками очеревини розташовані загальна жовчна протока, ворітна вена та власна печінкова артерія.
Сальники захищають органи від пошкодження, є місцем відкладення жиру, не пропускають у черевну порожнину мікроорганізми та чужорідні тіла, зменшують тепловіддачу та пом'якшують удари в ділянку живота.
Запалення очеревини називається перитонітом.
Брюшина, покриваючи органи черевної, тазової порожнин, по-різному відноситься до органів: одні з цих органів (ДПК, підшлункова залоза, нирки) покриті очеревиною лише з передньої поверхні, інші органи (висхідна, низхідна частини товстого кишечника) укриті очеревиною з трьох сторін, , шлунок, тонка кишка, оточені очеревиною повністю, виключаючи хілюс їх. Брюшина, що прилягає до черевних стінок, називається пристінковою (парієтальна); покриває органи - вісцеральної.
Анатомія очеревини утворює ряд випнувань, складок, зв'язок і брижок, через що в порожнині очеревини утворюється ряд щілин. Ці проміжки є лише частиною загальної порожнини, вони більш менш широко повідомляються між собою. Серед сумок черевної порожнини великий хірургічний інтерес становить сальникова сумка.
Печінкова бурса - це щілина навколо правої частки печінки. Ліву частину печінкової сумки від передшлункової сумки відокремлює серпоподібна зв'язка.
Середній відділ очеревини стає видно, якщо відтягнути великий сальник догори. Тут біля місця переходу ДПК у худу кишку утворюється дванадцятипало-худа складка. Нижче складки і лівіше розташовується поглиблення, по-різному виражене в різних людей. Це так званий дванадцятипалий виворот. Для того, щоб побачити корінь брижі, наприклад для його анестезії, необхідно відтягнути тонку кишку вниз і вліво. Корінь брижі розмежовує дві своєрідної форми відділу, правий верхній має назву «правої брижової пазухи», а нижній і лівий - «лівої брижової пазухи».
Права пазуха брижі ізольована від сусідніх анатомічних відділів, тільки попереду кишечника дана пазуха повідомляється з ними. Ліва брижова пазуха ширша і вона повідомляється з малим тазом. У місці анатомічного переходу тонкого кишечника в товсту є дві невеликі кишені очеревини, з них верхня називається верхня здухвинно-сліпа кишеня очеревини і така ж нижня кишеня.
Кордоном між нижнім і верхнім - клубово-сліпими кишенями служить кінцевий відділ клубової кишки. Тут є сліпі кишені очеревини, які заходять ззаду від сліпої кишки - вивернення очеревини ззаду сліпої кишки (recessus retrocaecalis sinistra - fossae caecalis).
З боків середнього відділу розташована справа висхідна і ліворуч - низхідна товста кишка. Щілина очеревини назовні від висхідної кишки, відмежована задньо-бічним відділом стінки живота - правий бічний канал. Донизу цей канал перетворюється на праву здухвинну область, а нижче - у малий таз. Назовні від низхідної товстої кишки є аналогічно правому лівий бічний канал. Донизу він продовжується в малий таз, розширюючись, переходить у очеревину S-подібної кривизни. Нижній відділ очеревини, опускаючись у порожнину таза, покриває органи сечостатевої системи.
У чоловіків очеревина, йдучи по задній стінці таза, переходить на пряму кишку, утворюючи її брижу, і, пройшовши близько 8 см, очеревина від прямої кишки покриває задню стінку сечового міхура. Потім очеревинний листок йде на верхівку сечового міхура і, заходить на передню стінку, йде на внутрішню поверхню передньої стінки живота. Локалізація переходу анатомії очеревини з міхура на стінку живота змінюється в залежності від заповнення його. Поглиблення між сечовим міхуром, прямою кишкою називається міхурово-прямокишковим заглибленням. З обох боків його очеревина покриває сечоводи і сім'яві протоки.
У жінок анатомія очеревини з прямої кишки йде на склепіння піхви, прямує догори, вкриває надпіхвову частину маткової шийки та тіло матки, переходить на дно її, потім спускається на передню частину тіла матки. Спереду вона не доходить до шийки матки, а йде на сечовий міхур.
Матка з широким зв'язуванням утворює два поглиблення очеревини: переднє - міхурово-маточне заглиблення менне, ніж заднє прямо-кишково-маточне заглиблення (задній Дуглас). У заднє поглиблення відкриваються отвори фалопієвих труб.
Таким чином, порожнину очеревини представляє у чоловіків цілком закрите утворення, а у жінок вона через фалопієві труби, матку, піхву має повідомлення із зовнішнім світом, що може бути воротами для проникнення збудників запалення.
Анатомічні особливості черевної порожнини і серозної оболонки, що вистилає її, сприяють розвитку важких ускладнень, як тільки очеревина буде залучена в процес. Ці ускладнення залежать від таких причин:
У черевній порожнині є велика кількість складок та кишень. При огляді цих кишень вкрай утруднений, а систематичне обстеження всіх органів зазвичай неможливо унаслідок важкого стану хворого. Тому під час легко переглянути яке-небудь пошкодження або захворювання як самої очеревини, так і органу, що знаходиться в ній, а при перфораціях і пораненні утруднена повна очищення очеревини від гною, харчових і калових мас, що накопичуються в ній.
Органи, що знаходяться всередині черевної порожнини, особливо тонка, товста кишка, постійно рухаються в залежності від дихання, наповнення кишечника і перистальтики. Тому сторонні тіла, гній, харчові маси, що потрапили в черевну порожнину, легко розносяться по всій очеревині.
Оскільки очеревина багато забезпечена рецепторним апаратом і рефлекси з неї безперервно йдуть у центральну нервову систему, можуть виникнути рефлекторні розлади діяльності як кишечника, а й органів дихання і кровообігу.
Особливо небезпечне подразнення, хоча б тільки механічне, в області брижі, підшлункової залози та сонячного сплетення (рефлексогенні зони). Абсолютно неприпустимо якесь грубе механічне подразнення навіть за повної анестезії нервових стовбурів і сплетень у районі перелічених зон.
Статтю підготував та відредагував: лікар-хірург