Які ускладнення можуть виникнути після операції на строки. Невротичні розлади спостерігаються у людей із лабільною психікою. Хворі стають запальними, примхливими, дратівливими, перебільшують свої скарги. Хворим у таких ситуаціях призначають усп

Післяопераційний період - Проміжок часу від закінчення операції до одужання або повної стабілізації стану хворого. Поділяється на найближчий - від моменту закінчення операції до виписки, та віддалений, що протікає поза стаціонаром (від виписки до повної ліквідації загальних та місцевих розладів, спричинених захворюванням та операцією).

Весь П. п. у стаціонарі ділять на ранній (1-6 діб. після операції) та пізній (з 6-го дня до виписки зі стаціонару). Протягом П. п. виділяють чотири фази: катаболічну, зворотного розвитку, анаболічну та фазу збільшення маси тіла. Для першої фази характерні посилене виділення азотистих шлаків із сечею, диспротеїнемія, помірна гіповолемія, втрата маси тіла. Вона охоплює ранній та частково пізній післяопераційний період. У фазі зворотного розвитку та анаболічній фазі під впливом гіперсекреції анаболічних гормонів (інсуліну, соматотропного та ін.) переважає синтез: відбувається відновлення електролітного, білкового, вуглеводного, жирового обміну. Потім починається фаза збільшення маси тіла, яка, як правило, посідає той період, коли хворий перебуває на амбулаторному лікуванні.

Основними моментами післяопераційної інтенсивної терапії є: адекватне знеболювання, підтримання або корекція газообміну, забезпечення адекватного кровообігу, корекція порушень метаболізму, а також профілактика та лікування післяопераційних ускладнень. Післяопераційне знеболювання досягається введенням наркотичних та ненаркотичних аналгетиків, за допомогою різних варіантівпровідникової анестезії. Хворий не повинен відчувати біль, але програма лікування має бути складена так, щоб знеболювання не пригнічувало свідомість та дихання.

При надходженні хворого після операції у відділення реанімації та інтенсивної терапії необхідно визначити прохідність дихальних шляхів, частоту, глибину та ритм дихання, колір шкірних покривів. Порушення прохідності дихальних шляхів у ослаблених хворих внаслідок западання язика, скупчення в дихальних шляхах крові, мокротиння, шлункового вмісту вимагають проведення лікувальних заходів, характер яких залежить від причини порушення прохідності. До таких заходів належать максимальне розгинання голови та виведення нижньої щелепи, введення повітроводу, аспірація рідкого вмісту з повітроносних шляхів, бронхоскопічна санація трахеобронхіального дерева При появі ознак вираженої дихальної недостатності хворого слід інтубувати та переводити на штучну вентиляцію легень .

До гострих порушень дихання в найближчому П. п. можуть призвести розлади центральних механізмів регуляції дихання, що виникають, як правило, внаслідок депресії. дихального центрупід впливом анестетичних та наркотичних препаратів, що використовуються під час операції. В основі інтенсивної терапії гострих порушень дихання центрального генезу лежить проведення штучної вентиляціїлегень (ШВЛ), методи та варіанти якої залежать від характеру та вираженості дихальних розладів.

Порушення периферичних механізмів регуляції дихання, частіше пов'язані з залишковою міорелаксацією або рекураризацією, можуть призвести до рідкісного порушення газообміну та зупинки серця. Крім того, ці розлади можливі у хворих з міастенією, до ін. Інтенсивна терапія порушень дихання периферичного типу полягає в підтримці газообміну шляхом маскової вентиляції або повторної інтубації трахеї і перекладу на ШВЛ до повного відновлення м'язового тонусу і адекватного самостійного дихання.

Тяжкі розлади дихання можуть бути обумовлені ателектазами легень, пневмонією, емболією. легеневих артерій. При появі клінічних ознак ателектазу та рентгенологічному підтвердженні діагнозу необхідно усунути передусім причину ателектазу. При компресійному ателектазі це досягається дренування плевральної порожнини зі створенням розрідження. При обструкційному ателектазі виконують лікувальні бронхоскопії із санацією трахеобронхіального дерева. За потреби хворою переводять на ШВЛ. Комплекс лікувальних заходів включає застосування аерозольних форм бронхолітичних препаратів, перкусійний та вібраційний масаж. грудної клітки, постуральний дренаж.

Поява задишки - завжди тривожний симптом, особливо на 3-6-й день П. п. Причинами задишки в П. п. можуть бути, септичний, плеври, набряк легенів та ін. .

Ціаноз, блідість, мармурове забарвлення шкіри, багряні, блакитні плями – ознаки післяопераційних ускладнень. Поява жовтяничності шкіри і склер часто свідчить про важкі гнійні ускладнення і розвивається. печінкової недостатності. Олігоанурія та анурія свідчать про тяжку післяопераційну ситуацію - ниркову недостатність.

Зниження гемоглобіну та гематокриту – наслідок незаповненої операційної крововтрати або післяопераційної кровотечі. Повільне зниження гемоглобіну та кількості еритроцитів свідчать про пригнічення еритропоезу токсичного генезу. Гіперлейкоцитоз, лімфопенія або виникнення знову після нормалізації формули крові характерно для ускладнень запального характеру. Ряд біохімічних показників крові може свідчити про операційні ускладнення. Так, підвищення рівня амілази крові та сечі спостерігається при післяопераційному е (але можливе і при паротиті, а також високій кишковій непрохідності); трансаміназ – при загостренні а, інфаркті міокарда, печінки; білірубіну в крові - при е, механічній жовтяниці, пілефлебіті; сечовини та креатиніну в крові – при розвитку гострої ниркової недостатності.

Основні ускладнення післяопераційного періоду. Нагноєння операційної ранинайчастіше буває викликано аеробною флорою, але нерідко збудником є ​​анаеробна неклостридіальна мікрофлора. Ускладнення проявляється зазвичай на 5-8-й день П. п., може статися і після виписки зі стаціонару, але можливий бурхливий розвиток нагноєння вже на 2-3-й день. При нагноєнні операційної рани температура тіла, як правило, знову підвищується і зазвичай носить фебрильний характер. Відзначається помірний, при анаеробній неклостридіальній флорі – виражена лімфопенія, токсична зернистість нейтрофілів. Діурез, як правило, не порушено.

Місцевими ознаками нагноєння рани є припухлість у сфері швів, гіперемія шкіри, різка болючість при пальпації. Однак якщо нагноєння локалізується під апоневрозом і не поширилося на підшкірну клітковину, цих ознак, крім хворобливості при пальпації, може і не бути. У хворих похилого та старечого віку загальні та місцеві ознаки нагноєння часто стерті, а поширеність процесу водночас може бути великою.

Лікування полягає у розведенні країв рани, санації та дренуванні її, перев'язках з антисептиками. З появою грануляцій призначають мазеві пов'язки, накладають вторинні шви. Після ретельного висічення гнійно-некротичних тканин можливе ушивання над дренажем та подальше проточно-крапельне промивання рани різними антисептиками з постійною активною аспірацією.

Сторінка 5 з 25

Післяопераційне ускладнення – це нове патологічний стан, не характернедля нормального перебігу післяопераційного періоду та не є наслідком прогресування основного захворювання. Ускладнення важливо відрізняти від операційних реакцій, що є природною реакцієюорганізму хворого на хворобу та операційну агресію. Післяопераційні ускладнення на відміну від післяопераційних реакцій різко знижують якість лікування, затримуючи одужання, і наражають на небезпеку життя пацієнта. Виділяють ранні (від 6-10% і до 30% при тривалих та великих операціях) та пізні ускладнення.
У виникненні післяопераційних ускладнень мають значення кожен із шести компонентів: хворий, захворювання, оператор, метод, середовище, випадковість.
Ускладнення можуть бути:
- Розвитком порушень, що викликаються основним захворюванням;
- порушеннями функцій життєво важливих систем (дихальної; серцево-судинної, печінки, нирок), зумовленими супутніми хворобами;
- Наслідками дефектів виконання операції або використання порочних методик.
Мають значення особливості госпітальної інфекціїта система догляду за хворими в даному стаціонарі, схеми профілактики тих чи інших станів, дієтична політика, підбір лікарського та сестринського персоналу.
Не можна скидати з рахунків елементи випадковості, а можливо й року. У кожного довго практикуючого хірурга не йдуть з пам'яті абсолютно безглузді неймовірні ускладнення, що не дають спокою окремих хворих, що нашаровуються один на одного і нерідко закінчуються загибеллю в післяопераційному періоді.
Тим не менш, особливості патологічного процесу, порушення гомеостазу, інфекція, тактичні, технічні та організаційні помилки лікарів, рівень технічної забезпеченості – ось типовий комплекс причин, що потребує грамотної профілактики та адекватного лікування на ранніх етапах у будь-якій клініці та лікарні.
Післяопераційні ускладнення схильні до прогресування та рецидивування та часто призводять до інших ускладнень. Легких післяопераційних ускладнень немає. Найчастіше вимагають повторних втручань.
Частота післяопераційних ускладнень близько 10% (В. І. Стручков, 1981), причому частка інфекційних - 80%. (шпитальні штами (!), імунодефіцит). Ризик зростає при екстрених, а також тривалих операціях. Фактор тривалості операції - один із провідних у розвитку гнійних ускладнень - маркер травматичності та технічних проблем.
Технічні помилки: неадекватний доступ, ненадійний гемостаз, травматичність проведення, випадкові (непомічені) ушкодження інших органів, невміння відмежування поля при розтині порожнього органу, залишення сторонніх тіл, неадекватні втручання, “фокуси” у виконанні операцій, дефекти швів післяопераційного ведення.

КЛІНІКА НОРМАЛЬНОГО ПІСЛЯОПЕРАЦІЙНОГО ПЕ-РІОДУ ПІСЛЯ АБДОМИНАЛЬНИХ ОПЕРАЦІЙ включає накладену на вихідний стан хворого операційну агресію. Хірургічна операція - це нефізіологічний вплив, у зв'язку з чим весь організм, окремі його системи та органи зазнають перевантаження. Організм справляється з операційною агресією при відкритому класичному доступі протягом 3-4 діб. У цьому болі стихають і відчуваються лише за рухах і пальпації. Самопочуття покращується. Температура знижується з субфебрильних чи фебрильних цифр. Розширюється рухова активність. Мова волога. Тварина стає м'якою, перистальтика кишечника відновлюється до 3-4 діб. На 3 добу перед відходженням кишкових газів та калових мас можуть відзначатися помірні здуття живота та болючість з деяким погіршенням самопочуття. Незначна болючість залишається лише в ділянці оперованого органу при глибокій пальпації.
Лабораторні показники: пропорційно операційній крововтраті реєструється зниження гемоглобіну (до 110 г/л) та еритроцитів (4·1012 л), підвищення лейкоцитів (9-12·109 л) зі зрушенням до 8-10% паличкоядерних лейкоцитів. Біохімічні показники або в межах норми або у разі їх вихідних порушень з тенденцією до нормалізації. Відновлення уповільнюється у хворих, які оперуються в екстреному порядку з приводу вихідних гнійно-запальних захворювань чи масивних кровотеч. Вони більш виражені явища інтоксикації чи анемії. Внаслідок непідготовленості кишківника на 2 добу здуття живота може бути проблемою.

ПРОФІЛАКТИКА ПІСЛЯОПЕРАЦІЙНИХ ОСЛОЖНЕНЬ.
Немає строгих критеріїв переносимості операції у прикордонних станах. Завдання профілактики – максимально знизити ризик.
Загальні принципи:
1) системна боротьба із госпітальною інфекцією;
2) скорочення термінів доопераційного (якщо до 1 доби – 1,2% нагноєнь, до 1 тижня – 2%, 2 тижні та понад – 3,5% – Крузе, Фурд, 1980) та післяопераційного перебування;
3) підготовка у плані посилення специфічної та неспецифічної опірності, аліментарного статусу;
4) виявлення вогнищ інфекції в організмі, у тому числі дрімає в старих післяопераційних рубцях (допомагає пробна провокація сухим теплом, УВЧ);
5) профілактичне застосуванняантибіотиків до та під час операцій;
6) якісний шовний матеріал;
7) професійна освіченість хірургів;
8) рання діагностика та максимально повне обстеження- кожен хворий із болями в животі має бути оглянутий хірургом;
9) своєчасне виявлення та хірургічна санація, адекватне терапевтичне лікування – хороша державна соціальна політика;
10) участь у післяопераційному лікуванні хірурга, що оперує;
11) своєчасне усунення післяопераційних реакцій (наприклад, парезу кишечника);
12) однакові схеми операційних дій та післяопераційного ведення у клініці (перев'язки, дієта, активізація);
13) розумна реалізація концепції “ активного веденняпісляопераційного періоду” (раніше вставання, ЛФК та ​​раніше харчування).

ЗАГАЛЬНА КЛІНІКА ПІСЛЯОПЕРАЦІЙНИХ УСКЛАДНЕНЬ. Безсимптомних ускладнень немає. У кожному випадку є специфічні ознаки. Проте є й спільні. Вони пов'язані, головним чином, з інтоксикацією, що триває, і проявляються зміною зовнішнього вигляду і погіршенням самопочуття. Тривожний погляд, очі запалі, риси обличчя загострені. Характерні сухість язика, тахікардія, відсутність перистальтики. Ознаки триваючого інтоксикаційного синдрому: лихоманка, пітливість, озноб, зниження діурезу. Гостро біль у животі, що посилюється, причому на тлі притупленого їх сприйняття - ознака абдомінальної післяопераційної катастрофи. Симптоми подразнення очеревини.
Не характерні для нормального післяопераційного періоду нудота, блювання та гикавка.
При поступовому розвитку ускладнень найбільш стала ознака - прогресуючий парез кишечника.
Вкрай тривожна ознака колапсу - це може бути ознака внутрішньої кровотечі, неспроможності швів, гострого розширення шлунка, а також інфаркту міокарда, анафілактичного шоку, емболії легеневої артерії.
Методологія дійпри підозрі на післяопераційне ускладнення:
- оцінка рівня інтоксикаційного синдрому (пульс, сухість у роті, лабораторні показники) у динаміці (з урахуванням детоксикації, що проводиться);
- розширена перев'язка операційної рани із зондуванням (в умовах достатнього знеболювання);
- спрямоване та пошукове інструментальне дослідження(УЗД, рентгенодіагностика, ЯМР).

РАНЕВІ УСКЛАДНЕННЯ. Будь-яка рана гоїться по біологічним законам. У перші години рановий канал заповнюється пухким кров'яним пакунком. У запальному ексудаті міститься велика кількістьбілки. На другу добу фібрин починає піддаватися організації – рана склеюється. У цей період розвивається феномен раневой контракції, що полягає у рівномірному концентричному скороченні країв рани. На 3-4 добу краї рани з'єднані ніжним шаром сполучної тканиниз фіброцитів та ніжних колагенових волокон. З 7-9 діб можна говорити про початок утворення рубця, що триває 2-3 місяці. Клінічно для неускладненого загоєння рани характерно швидке зникнення болю та гіперемії, відсутність температурної реакції.
Альтернативно-ексудативні процеси посилюються грубими маніпуляціями в рані, висиханням (суха обкладка), значною з обвуглюванням тканин електрокоагуляцією, інфікуванням вмістом кишечника, гнійника та ін.). Загальнобіологічно мікрофлора потрібна, оскільки сприяє швидкого очищеннярани. Критичним рівнем бактеріальної забрудненості – 105 мікробних тіл на 1 г тканини рани. Бурхливе розмноження мікроорганізмів відбувається через 6-8 годин від операції. У рані, герметично закритій швами протягом 3-4 діб, ексудативний процес поширюється вглиб за градієнтом внутрішньотканинного тиску. В умовах інфекції рана гоїться через грануляційну тканину, що перетворюється на рубцеву. Зростання грануляцій уповільнюється при анемії та гіпопротеїнемії, цукровому діабеті, шок, туберкульоз, авітаміноз, злоякісні пухлини.
Схильні до рановим ускладненнямпацієнти з вираженою клітковиною при її підвищеній травмі.
Існує жорстка послідовність ускладнень.
Кровотечазовнішнє та внутрішнє 1-2 добу.
Гематома- 2-4 доби.
Запальний інфільтрат(8 – 14%) – 3-6 добу. Тканини просочуються серозним або серозно-фібринозним транссудатом (затягнена фаза гідратації). Межі інфільтрату – 5-10 см від країв рани. Клініка: біль та почуття тяжкості в рані, субфебрильна лихоманка з підйомами до 38 °. Помірний лейкоцитоз. Місцево: набряклість країв та гіперемія, локальна гіпертермія. Пальпаторне ущільнення.
Лікування – зондування рани, евакуація ексудату, зняття частини швів для зменшення тканинного тиску. Спиртові компреси, тепло, спокій, фізіотерапія, рентгенотерапія (рідко)
Нагноєння рани(2-4%) – 6-7 добу. Як правило, через переглянуту гематому, а потім інфільтрат. Рідше ареактивність пацієнта при особливо віруленті інфекції, але тоді виникає дуже швидко.
Клініка: гектична лихоманка, проливний піт, озноб, біль голови. Область рани вибухає, гіперемована, болісна. При подапоневротичному розташуванні гнійника внаслідок подразнення очеревини може бути динамічна непрохідністьі тоді актуальна диференційна діагностиказ післяопераційним перитонітом.
При анаеробній чи іншій вірулентній інфекції гнійний процес може протікати бурхливо, виявляючись на 2-3 добу після операції. Виражена інтоксикація та місцева реакція. Емфізема перивульнарної області.
Лікування. Зняття швів. У порожнині гнійника розкриваються кишені та затіки. Виробляють очищення рани від нежиттєздатних тканин (промивання) та дренування. При підозрі на анаеробний процес (тканини мають неживий вигляд з гнійно-некротичним нальотом брудно-сірого кольору, м'язова тканина тьмяна, виділення газу) - обов'язкове широке висічення всіх уражених тканин. При широкому поширенні – додаткові розрізи.
Гній жовтий або білий без запаху - стафілокок, кишкова паличка; зелений - зелений стрептокок; брудно-сірий зі смердючим запахом- Гнильна флора; синьо-зелений - синьогнійна паличка; малиновий з гнильним запахом- анаеробна інфекція. У процесі лікування флора змінюється на шпитальну.
При гнильній рановій інфекції є рясний геморагічний ексудат і смердючий газ, тканини сірого кольору з некрозом.
У міру розвитку грануляцій та купірування ексудативної фази або накладання вторинних швів (стягування країв пластирем), або перехід на мазеві пов'язки (у випадках великих ран).

ПІСЛЯОПЕРАЦІЙНИЙ ПЕРИТОНІТ. Виникає після будь-якийоперації на органах черевної порожнини та заочеревинного простору. Це новаякісна інша форма хвороби. Принципово важливо відрізняти післяопераційний перитоніт від прогресуючого, триваючого або в'ялого перитоніту, при якому перша операція не вирішує (іноді і не може вирішити) всі проблеми.
Етіопатогенез. Три групи причин:
- Лікарські помилки технічного та тактичного плану (50-80%);
- глибокі обмінні порушення, що ведуть до недостатності імунобіологічних механізмів та неповноцінної регенерації;
- Рідкісні, казуїстичні причини.
На практиці часті: недостатнє відмежування черевної порожнини від ентеральної інфекції, безсистемна ревізія, недбалий гемостаз (сучасна техніка: “пінцет-ножиці-коагуляція”), відсутність санації черевної порожнини в кінці операції (суха та волога санація, туалет кишень та синусів) . Актуальною є проблема неспроможності шлунково-кишкових анастомозів, у тому числі через технічні дефекти (профілактика у збереженні достатнього кровопостачання, широкого дотику очеревини без захоплення слизової оболонки, нечасті шви).
Класифікаціяпісляопераційного перитоніту
По генезу (В. В. Жебровський, К. Д. Тоскін, 1990):

• первинний – інфікування черевної порожнини під час операції або найближчим часом після неї (перфорація гострих виразок, некроз стінки черевного органупри неправильній оцінці життєздатності, непомічене інтраопераційне ушкодження);
• вторинний перитоніт - як наслідок інших післяопераційних ускладнень (неспроможність швів, прорив абсцесу, при паралітичній непрохідності, що не купується, евентрація).

За клінічним перебігом (В. С. Савельєв з співавт., 1986): блискавичний, гострий, млявий.
За поширеністю: місцевий, загальний
За видом мікрофлори: змішаний, колібацилярний, анаеробний, диплококовий, синьогнійний.
За видом ексудату: серозно-фібринозний, серозно-геморагічний, фібринозно-гнійний, гнійний, жовчний, каловий.
клініка.Універсальної клінічної картини післяопераційного перитоніту немає. Проблема в тому, що хворий вже перебуває у тяжкому стані, має хірургічну хворобу, переніс операційну агресію, інтенсивно лікується медикаментами, зокрема антибіотиками, гормонами, наркотиками. Не можна завжди орієнтуватися на больовий синдром і напруга м'язів передньої черевної стінки. Тому діагностика має проводитися на рівні мікросимптомів.
Клінічно два варіанти:
1) гостре погіршення і натомість щодо благополучного течії (м'який живіт, хороша рухова активність, але можлива лихоманка). Чим пізніше виникає перитоніт, краще його діагностувати;
2) прогресуюче важкий перебігна тлі безперервної інтоксикації.
Ознаки перитоніту:
- Прямі (дефанс), - не завжди виявляються на тлі інтоксикації, гіпоергії та інтенсивного лікування;
- Непрямі (!) - Порушення гомеостазу (тахікардія, гіпотонія), порушення моторики шлунка і кишечника (не закид, що знижується по кишечнику), збереження або посилення синдрому інтоксикації, незважаючи на інтенсивне лікування.
Як правило, провідною є клініка рецидивуючого парезу кишечника та прогресуючого розвитку синдрому системної запальної реакції, що супроводжується поліорганною недостатністю
Безсимптомних післяопераційних перитонітів немає. Принципи діагностики:

• домінанта клінічного мислення хірурга;
• зіставлення прогнозованого нормального перебігу післяопераційного періоду у даного хворого та існуючого;
• прогресування або збереження інтоксикаційного синдрому за інтенсивної детоксикації.

Опорою діагностики є: наполегливий парез кишечника, що не зменшується ендогенна інтоксикація(лихоманка, сухість язика), тенденція до гіпотензії, тахікардія, зниження діурезу, розвиток та прогресування ниркової, печінкової недостатності.
Обов'язковий етап – розширена ревізія рани з її зондуванням.
Наступний етап діагностики - виключення інших джерел інтоксикації: бронхо-легеневого процесу, сідничних абсцесів та ін. Рентгенографія (вільний газ у черевній порожнині, обережно!), УЗД черевної порожнини (наявність рідини в черевній порожнині), та ендоскопія.
Лікування.Консервативне лікування дає 100% летальність. Ключ - релапаротомія з наступною інтенсивною детоксикацієюта у ряді випадків повторними санаціями.
Операція має бути максимально радикальною, але відповідати вітальним можливостям пацієнта – індивідуальна хірургія.
Загальні принципи: відсмоктування ексудату, усунення джерела, післяопераційний лаваж, дренування кишківника. Іноді, якщо припускаються обставини, можна обмежитися мінімумом. Останнє можливе при ранній діагностиці та точному визначенні ступеня ураження.
Наприклад, при перитоніті, обумовленому неспроможністю шлунково-кишкового анастомозу при дистальних резекціях шлунка, Н. І. Каншин (1999) рекомендує при відсутності вираженого гнійного процесу в зоні анастомозу підкріплювальні шви (укрити Тахокомбом) і вздовж анастомозу поперечний підсмоктуванням повітря і періодичними промиваннями), а в петлю, що відводить, через анастомоз завести зонд для декомпресії та ентерального живлення. При значному дефекті в анастомозі і вираженому перитоніті в петлю, що приводить, вводиться двопросвітна трубка з фіксацією до краю дефекту, вкривають сальником і в 50 см накладається еюностома.
Важлива перитонеальна детоксикація – до 10-15 л підігрітого розчину, а також декомпресія кишечника: трансназальна до 4-6 діб або через кишковий нориць.
Варіант підвісної компресійної ентеростоми при перитоніті за М. І. Каншином: через мінімальний ентеротомічний отвір вводиться катетер Петцера з посіченим денцем його розтруба і обжимається кисетним швом. Катетер через прокол черевної стінки виводиться назовні, притискаючи кишку до очеревини, і фіксується в заданому положенні туго одягненої гумової поперечиною до компресії.
Якщо перитоніт виникає після ендовідеоскопічних втручань, то повторне втручання також може бути виконане ендовідеоскопічно або з мінідоступу (дуже важливим є професіоналізм оператора, що, втім, суттєво і при класичних повторних операціях).

ПІСЛЯОПЕРАЦІЙНІ ІНТРААБДОМІНАЛЬНІ АБСЦЕСИ. Можуть бути внутрішньочеревні, заочеревинні та абсцеси органів черевної порожнини. Локалізуються в сумках, кишенях, каналах і синусах черевної порожнини, просторах клітковини заочеревинної клітковини, а також в печінці, селезінці, pancreas. Сприятливі фактори - занедбаність гострих хірургічних захворювань, недостатня санація, млявий перитоніт, нераціональне та неефективне дренування черевної порожнини.
Клініка. На 3-10 добу погіршення загального стану, біль, лихоманка, тахікардія. З'являються явища моторної недостатності кишечника: здуття живота, неадекватність ефекту при стимуляції кишечника, виражений закид шлункового зонда. Домінанта активного пошуку та клінічної діагностики. Ключ - пальпаторно шукати навіть мінімальну болючість та інфільтрацію, починаючи з післяопераційної рани, по передній, бічним і заднім стінкам, закінчуючи міжребер'ям. Надія на універсальну допомогу УЗД, КТ, ЯМР не може бути абсолютною.
Піддіафрагмальні абсцеси.Завзяте блювання - важливий прояв. Ключовим є симптом Грекова – біль при натисканні пальцями у нижніх міжреберних просторах над абсцесом. Важливі також симптом Крюкова – біль при натисканні на реберні дуги та симптом Яурі – балотування печінки.
Інформативно рентгенівське дослідження у вертикальному положенні (газовий міхур над рівнем рідини, нерухомість купола діафрагми, співдружній плеврит).
Лікування. При правосторонній локалізації високі піддіафрагмальні абсцеси розкриваються з резекцією 10 ребра А. В. Мельникову (1921), задні - з резекцією 12 ребра Окснером, передні - Клермоном.
Міжшкові абсцесипротікають із поєднанням клініки септичного процесу та кишкової непрохідності (діамічної та механічної). Діагностика переважно клінічна. Початок лікування консервативний (при стадії інфільтрату). Старий прийом: рентгенотерапія. При наростанні септичного стану розтин частіше із серединної релапаротомії. Перспективне використання пункції та катетеризації під контролем УЗД.

ПІСЛЯОПЕРАЦІЙНА КИШЕЧНА НЕПРОХОДНІСТЬ. Виділяють ранню (до виписки) та пізню (після виписки).
Говорити про ранню спайкову непрохідність слід лише після періоду відновлення нормальної функції шлунково-кишкового тракту і хоча б однієї нормальної дефекації.
Причини ранньої механічної непрохідності.

• спайки при порушенні цілості серозного покриву (механічна, хімічна, термічна травми, гнійно-деструктивний процес очеревинної порожнини, тальк, марля);
• непрохідність через анастомозит, здавлення петлі інфільтратом (на кшталт “двохволок”);
• непрохідність через невдале розташування тампонів і дренажів (здавлення ззовні, завороти);
• непрохідність через технічні дефекти виконання операції (дефекти накладання анастомозів, підхоплювання в лігатуру при зашиванні лапаратомної рани стінки кишки).

Клініка. Порушення пасажу кишкового вмісту із затримкою газів та дефекації далі 4 діб після операції, що зберігається здуття живота, підвищена кількістьвідокремлюваного за шлунковим зондом.
Діагностика.Важливо диференціювати ранню по кишкову непрохідність через власне спайок, наприклад, що стимулюються тампонами, від залучення кишечника в запальний інфільтрат, а також від парезу кишечника внаслідок септичного процесу у животі Важко помітити перехід з динамічної до механічної. Критичний термін для ухвалення хірургічного рішення- 4 доби.
Велика допомога у рентгенологічному методі.
Окремо стоїть висока непрохідністьпри втручаннях на шлунку і дуоденум (гострі анастомозити після резекцій шлунка, порушення прохідності дуоденум після ушивання прободних виразок, здавлення в ділянці головки панкреас), що проявляється значним скиданням, що зберігається по шлунковому зонду. Сучасний вихід - проведення гастроскопії з бужуванням звуженої ділянки та проведенням живильного зонда нижче місця звуження, корисність та безпека якої були доведені ще у 80-х роках В. Л. Полуектовим.
Хірургічне втручання має доповнюватися назоентеральною інтубацією, декомпресією ободової кишки аноректальною трубкою та дивульсією анального сфінктера.
Адекватна інтенсивна терапія.

ПІСЛЯОПЕРАЦІЙНИЙ ПАНКРЕАТИТ розвивається після операцій на жовчних протоках та підшлунковій залозі, шлунку, після спленектомії, папіллотомії, видалень товстого кишечника, коли відбувається прямий або функціональний контакт із підшлунковою залозою.
Виникає 2-5 день після операції. Виявляється тупими болямив епігастральній ділянці, здуття живота, затримкою газів. Амілаземія та амілазурія пояснюють причину погіршення стану. Поява психотичних розладівстарі лікарі відносили насамперед на післяопераційний панкреатит.
Ключовою є активна медикаментозна профілактика антиферментними препаратами та сандостатином у хворих із зазначеними вище втручаннями, при яких можна прогнозувати реакцію панкреасу.
У лікуванні справедливі ті ж дії, що і за інших форм панкреатиту з пріоритетом інтенсивної терапії та антибіотикотерапії.

ПІСЛЯОПЕРАЦІЙНИЙ ІНФАРКТ МІОКАРДУ. Виникнення пери-і післяопераційного інфаркту реальне за таких факторів ризику (Weitz and Goldman, 1987): серцева недостатність; протягом попередніх 6 місяців; нестабільна стенокардія; шлуночкова екстрасистоліяіз частотою понад 5 за хвилину; часта передсердна екстрасистоліяабо складніші порушення ритму; вік понад 70 років; екстрений характер операції; гемодинамічно значущий аортальний стеноз; загальний тяжкий стан. Поєднання будь-яких трьох з перших шести свідчить про 50% ймовірності періопераційного інфаркту міокарда, набряку легень, шлуночкової тахікардії або смерті хворого. Кожен окремо із трьох останніх факторів збільшує ризик даних ускладнень на 1%, а будь-яке поєднання двох із трьох останніх підвищує ризик до 5-15%.
Інфаркт зазвичай розвивається у перші шість діб після операції. Важливо ЕКГ реєструвати в 1, 3 та 6 добу після операції.

ПІСЛЯОПЕРАЦІЙНИЙ ТРОМБОЗ ГЛИБОКИХ ВІН НІГ. Близько 80% випадків тромбозу глибоких вен після операції немає клінічних проявів (Planes et al., 1996). Найбільш небезпечний тромбоз м'язових вен гомілки через: 1) вимикання центрального механізму відтоку крові з ніг у постільних хворих – м'язово-венозної помпи гомілки; 2) великої частоти німих ектазій гомілкових і м'язових вен гомілки; 3) сублінічних проявів; 4) відсутності набряку ноги внаслідок збереженого відтоку крові з кінцівки.
Важливі: профілактика у широкому та вузькому плані; виділення груп ризику; щоденне пальпаторне дослідження литкових м'язів як стандарт післяопераційного моніторингу.

ПІСЛЯОПЕРАЦІЙНА ПНЕВМОНІЯ - найважче з бронхолегеневих ускладнень . Причини: аспірація, мікроемболія, застій, токсикосептичний стан, інфаркт, тривале стояння шлункового та кишкового зондів, пролонговане ШВЛ. Носить переважно дрібноосередковий характер і локалізується в нижніх відділах.
Клініка:посилення лихоманки, не пов'язаної з раневими знахідками; біль у грудях при диханні; кашель, рум'янець обличчя. Починається як трахеобронхіт. Виявляється на 2-3 добу.
Три варіанти течії (Н. П. Путов, Г. Б. Федосєєв, 1984): 1) чітка картина гострої пневмонії; 2) із превалюванням явищ бронхіту; 3) стерта картина.
Показники важкого прогнозу при госпітальної пневмонії(С. В. Яковлєв, М. П. Суворова, 1998): вік старше 65 років; ШВЛ понад 2 доби; тяжкість основного захворювання (травма голови, кома, ОНМК); тяжкі супутні захворювання (цукровий діабет, хронічні обструктивні захворювання легень, алкоголізм та цироз печінки, злоякісні пухлини); бактеріємія; полімікробна чи проблемна (P. Aeruginosa, Acinnetobacter spp., гриби) інфекція; попередня неефективна антибактеріальна терапія.
У комплексі лікування має значимість антибактеріальне лікуванняз урахуванням особливостей нозокоміальної інфекції лікувального закладута оперативний контроль за бронхіальною прохідністю(бронхоскопія).

ПІСЛЯОПЕРАЦІЙНИЙ ПАРОТИТ - гостре запалення привушної слинної залози. Найчастіше у хворих похилого та старечого віку, при цукровому діабеті. Сприяють каріозні зуби, зниження функції слинних залозу зв'язку з зневодненням, за відсутності жування, тривале стояння зондів, що призводять до розмноження мікробної флори в ротовій порожнині.
клініка.На 4 - 8 добу виникають біль, припухлість, гіперемія в привушних областях з розвитком або посиленням септичного стану. Крім того, сухість у роті, утруднення при відкриванні рота.
Профілактика: санація ротової порожнини, полоскання рота, видалення нальоту з язика, жування кислого.
Лікування: місцеве (компреси, сухе тепло, полоскання) та загальне (антибактеріальна терапія, детоксикація). При появі нагноєння - розтин двома розрізами паралельно вертикальній частині нижньої щелепи і вздовж вилицьової дуги (на залозі працювати дигітально).

Післяопераційний період починається з завершення оперативного втручання і триває до того часу, коли працездатність пацієнта повністю відновиться. Залежно від складності операції цей період може тривати від декількох тижнів до декількох місяців. Умовно він ділиться на три частини: ранній післяопераційний період, тривалістю до п'яти діб, пізній – з шостого дня до виписки хворого та віддалений. Останній із них протікає поза стаціонаром, але він не менш важливий.

Після операції пацієнта перевозять на каталці в палату і укладають на ліжко (найчастіше – на спину). За хворим, доставленим з операційної, необхідно спостерігати, поки він не прийде до тями після при виході з нього можлива блювота або збудження, що виявляється в різких рухах. Головними завданнями, які вирішуються у ранній післяопераційний період, є профілактика можливих ускладненьпісля операції та їх своєчасне усунення, корекція метаболічних порушень, забезпечення діяльності дихальної та серцево-судинної систем. Стан пацієнта полегшують, застосовуючи анальгетики, у тому числі наркотичні. Велике значення має адекватний добір, які, водночас, не повинні пригнічувати життєві функціїорганізму, зокрема і свідомість. Після відносно нескладних операцій (наприклад, апендектомії) знеболювання, як правило, потрібне тільки в першу добу.

Ранній післяопераційний період у більшості пацієнтів зазвичай супроводжується підвищенням температури до субфебрильних значень. У нормі вона падає на п'ятий-шостий день. У людей похилого віку може залишатися нормальною. Якщо вона піднімається до високих цифр, або лише з 5-6 дня, це є ознакою неблагополучного завершення операції - так само, як і сильні боліу місці її проведення, які через три доби лише посилюються, а не слабшають.

Післяопераційний період чреватий і ускладненнями з боку серцево-судинної системи- Особливо, в осіб і в тому випадку, якщо крововтрата під час її проведення була значною. Іноді з'являється задишка: у пацієнтів похилого віку вона може бути помірно виражена вже після операції. Якщо ж вона проявляється лише на 3-6 день, це говорить про розвиток небезпечних післяопераційних ускладнень: пневмонії, набряку легень, перитоніту і т.д., - особливо у поєднанні з блідістю та вираженим ціанозом. До найбільш небезпечних ускладнень належать і післяопераційні кровотечі- з рани чи внутрішні, що виявляються різкою блідістю, почастішанням пульсу, спрагою. У разі появи цих симптомів слід негайно покликати лікаря.

У окремих випадкахпісля оперативного втручання може розвинутися нагноєння рани. Іноді воно проявляється вже на другу-третю добу, проте найчастіше дається взнаки на п'ятий - восьмий день, а нерідко - вже після виписки пацієнта. При цьому відзначаються почервоніння та припухлість швів, а також різкий біль при їх пальпації. Разом з тим, при глибокому нагноєнні, особливо у пацієнтів похилого віку, зовнішні його ознаки, крім хворобливості, можуть бути відсутніми, хоча сам гнійний процес може бути досить широким. Для запобігання ускладненням після операції необхідний адекватний догляд за хворим та точне дотримання всіх лікарських приписів. В цілому ж те, як протікатиме післяопераційний період і якою буде його тривалість, залежить від віку пацієнта та стану його здоров'я і, звичайно, від характеру втручання.

До повного відновлення пацієнта після оперативного лікування зазвичай триває кілька місяців. Це стосується будь-яких видів хірургічних операцій- У тому числі, і пластичної хірургії. Наприклад, після такої, начебто, щодо нескладної операції, як ринопластика, післяопераційний період триває до 8-ми місяців. Лише після цього терміну можна оцінити, наскільки вдало пройшла операція з корекції носа і як він виглядатиме.

Післяопераційний період- Проміжок часу від закінчення операції до одужання або повної стабілізації стану хворого. Поділяється на найближчий - від моменту закінчення операції до виписки, та віддалений, що протікає поза стаціонаром (від виписки до повної ліквідації загальних та місцевих розладів, спричинених захворюванням та операцією).

Весь післяопераційний періоду стаціонарі ділять на ранній (1-6 діб. після операції) та пізній (з 6-го дня до виписки зі стаціонару). Протягом післяопераційного періодувиділяють чотири фази: катаболічну, зворотного розвитку, анаболічну та фазу збільшення маси тіла. Для першої фази характерні посилене виділення азотистих шлаків із сечею, диспротеїнемія, гіперглікемія, лейкоцитоз, помірна гіповолемія, втрата маси тіла. Вона охоплює ранній та частково пізній післяопераційний період. У фазі зворотного розвитку та анаболічній фазі під впливом гіперсекреції анаболічних гормонів (інсуліну, соматотропного та ін) переважає синтез: відбувається відновлення електролітного, білкового, вуглеводного, жирового обміну. Потім починається фаза збільшення маси тіла, яка, як правило, посідає той період, коли хворий перебуває на амбулаторному лікуванні.

Основними моментами післяопераційної інтенсивної терапії є: адекватне знеболювання, підтримання або корекція газообміну, забезпечення адекватного кровообігу, корекція порушень метаболізму, а також профілактика та лікування післяопераційних ускладнень. Післяопераційне знеболювання досягається введенням наркотичних та ненаркотичних аналгетиків за допомогою різних варіантів провідникової анестезії. Хворий не повинен відчувати біль, але програма лікування має бути складена так, щоб знеболювання не пригнічувало свідомість та дихання.

При надходженні хворого після операції у відділення реанімації та інтенсивної терапії необхідно визначити прохідність дихальних шляхів, частоту, глибину та ритм дихання, колір шкірних покривів. Порушення прохідності дихальних шляхів у ослаблених хворих внаслідок западання язика, скупчення в дихальних шляхах крові, мокротиння, шлункового вмісту вимагають проведення лікувальних заходів, характер яких залежить від причини порушення прохідності. До таких заходів відносяться максимальне розгинання голови та виведення нижньої щелепи, введення повітроводу, аспірація рідкого вмісту з повітроносних шляхів, бронхоскопічна санація трахеобронхіального дерева. При появі ознак вираженої дихальної недостатності хворого слід інтубувати та переводити на штучну вентиляцію легень.

До гострих порушень дихання у найближчому післяопераційного періодуможуть призвести до розладів центральних механізмів регуляції дихання, що виникають, як правило, внаслідок депресії дихального центру під впливом анестетичних та наркотичних препаратів, що використовуються під час операції. В основі інтенсивної терапії гострих порушень дихання центрального генезу лежить проведення штучної вентиляції легень (ШВЛ), методи та варіанти якої залежать від характеру та вираженості дихальних розладів.

Порушення периферичних механізмів регуляції дихання, частіше пов'язані з залишковою міорелаксацією або рекураризацією, можуть призвести до рідкісного порушення газообміну та зупинки серця. Крім того, ці розлади можливі у хворих з міастенією, міопатіями до ін. Інтенсивна терапія порушень дихання периферичного типу полягає у підтримці газообміну шляхом маскової вентиляції або повторної інтубації трахеї та переведення на ШВЛ до повного відновлення м'язового тонусу та адекватного самостійного дихання.

Тяжкі розлади дихання можуть бути обумовлені ателектазами легень, пневмонією емболією легеневих артерій. При появі клінічних ознак ателектазу та рентгенологічному підтвердженні діагнозу необхідно усунути передусім причину ателектазу. При компресійному ателектазі це досягається дренування плевральної порожнини зі створенням розрідження. При обструкційному ателектазі виконують лікувальні бронхоскопії із санацією трахеобронхіального дерева. За потреби хворою переводять на ШВЛ. Комплекс лікувальних заходів включає застосування аерозольних форм бронхолітичних препаратів, перкусійний та вібраційний масаж грудної клітки, постуральний дренаж.

Післяопераційна пневмонія розвивається на 2-5 день після хірургічного втручання у зв'язку з гіповентиляцією, затримкою інфікованого секрету. Розрізняють ателектатичну, аспіраційну гіпостатичну, інфарктну та інкурентну післяопераційні пневмонії. При пневмонії в інтенсивну терапію включають комплекс дихальних вправ, оксигенотерапію, засоби, що покращують дренажну функцію бронхів, антигістамінні, бронхолітичні та аерозольні препарати, засоби, що стимулюють кашель, серцеві глікозиди, антибіотики та ін.

Однією з серйозних проблемІнтенсивною терапією хворих з дихальною недостатністю є питання необхідності ШВЛ. Орієнтирами при його вирішенні є частота дихання більше 35 в 1 хв, проба Штанге менше 15 з, рО 2 нижче 60 мм рт. ст. незважаючи на інгаляцію 50% кисневої суміші, насичення гемоглобіну киснем менше 70%, рСО 2 нижче 30 мм рт. ст. . життєва ємність легень – менше 40-50%. Визначальним критерієм для використання ШВЛ у терапії дихальної недостатності є наростання дихальної недостатності та недостатня ефективність терапії, що проводиться.

У ранньому П. п . гострі порушення гемодинаміки можуть бути викликані волемічною, судинною або серцевою недостатністю. Причини післяопераційної гіповолемії різноманітні, але головними з них є непоповнена під час операції крововтрата або внутрішня або зовнішня кровотеча, що триває. Найбільш точну оцінку стану гемодинімики дає зіставлення центрального венозного тиску (ЦВД) з пульсом і АТ, профілактикою післяопераційної гіповолемії є повноцінне відшкодування крововтрати та об'єму циркулюючої крові (ОЦК), адекватне знеболювання під час операції, ретельний гемостаз при виконанні корекція порушень метаболізму як під час операції, так і в ранньому післяопераційному періоді. Чільне місце в інтенсивній терапії гіповолемії займає інфузійна терапія, спрямована на заповнення обсягу циркулюючої рідини.

Судинна недостатність розвивається внаслідок токсичного, неврогенного, токсико-септичного чи алергічного шоку. У сучасних умовахв післяопераційному періодіпочастішали випадки анафілактичного та септичного шоку. Терапія при анафілактичному шоціполягає в інтубації та ШВЛ, застосуванні адреналіну, глюкокортикоїдів, препаратів кальцію, антигістамінних засобів. Серцева недостатністьє наслідком кардіальних (інфаркт міокарда, стенокардія, операції на серці) та екстракардіальних (тампонада серця, токсикосептичне ураження міокарда) причин. Терапія її спрямована на усунення патогенетичних факторів та включає застосування кардіотонічних засобів, коронаролітиків, антикоагулянтів, електроімпульсної кардіостимуляції, допоміжного штучного кровообігу. При зупинці серця вдаються до серцево-легеневої реанімації.

Максимальні зрушення водно-електролітного балансу спостерігаються на 3-4 добу післяопераційного періоду. Найчастіше виникає гіпертонічна дегідратація, розвитку якої після операції сприяють блювання, пронос, ранова ексудація. Інтенсивна терапія гіпертонічної дегідратації полягає у внутрішньовенному вливанні 5% розчину глюкози або введення, якщо немає протипоказань, через рот або шлунковий зонд води, чаю, морсу. Необхідну кількість води розраховують за такою формулою: дефіцит води ( л) = х 0,2 х маса тіла (в кг). Існують інші формули. При значній втраті натрію у хворого розвивається гіпотонічна дегідратація, яка заповнюється шляхом введення води, 3-5% розчину натрію хлориду з розрахунком необхідної кількості препарату за формулами. Крім цих форм дегідратації, можуть спостерігатися ізотонічна, а також гіпертонічна гіпергідратація.

Течія післяопераційного періодупевною мірою залежить від характеру хірургічного втручання, інтраопераційних ускладнень, наявності супутніх захворювань, віку пацієнта. При сприятливому перебігу післяопераційного періодутемпература тіла в перші 2-3 дні може бути підвищена до 38°, а різниця між вечірньою та ранковою температурою не перевищує 0,5-0,6°. Болі поступово стихають до 3-го дня. Частота пульсу в перші 2-3 дні залишається в межах 80-90 ударів на 1 хв, ЦВД та АТ перебувають на рівні доопераційних величин, на ЕКГ наступного дня після операції відзначається лише деяке почастішання синусового ритму. Після операцій під ендотрахеальним наркозомна наступний день хворий відкашлює невелику кількість слизового мокротиння, дихання залишається везикулярним, можуть вислуховуватися поодинокі сухі хрипи, що зникають після відкашлювання мокротиння. Забарвлення шкіри та видимих ​​слизових оболонок не зазнає будь-яких змін порівняно з їх забарвленням до операції. Мова залишається вологою, може бути обкладений білуватим нальотом. Діурез відповідає 40-50 мл/год, патологічних змін у сечі немає. Після операцій на органах черевної порожнини живіт залишається симетричним, кишкові шуми на 1-3-й день мляві. Помірний парез кишечника дозволяється на 3-4 день післяопераційного періодупісля стимуляції, очисної клізми. Перша ревізія післяопераційної рани здійснюється наступного дня після операції. При цьому краї рани не гіперемовані, не набряклі, шви не врізаються в шкіру, зберігається помірна болючість рани при пальпації. Гемоглобін та гематокрит (якщо не було кровотечі під час операції) залишаються на вихідних показниках. На 1-3 добу можуть відзначатися помірний лейкоцитоз з невеликим зрушенням формули вліво, відносна лімфопенія, збільшення ШОЕ. У перші 1-3 дні спостерігається невелика гіперглікемія, але цукор у сечі не визначається. Можливе невелике зменшення рівня альбумін-глобулінового коефіцієнта.

В осіб похилого та старечого віку у ранньому післяопераційному періодіхарактерна відсутність підвищення температури тіла; більш виражені тахікардія та коливання АТ, помірна задишка (до 20 в 1 хв) і велику кількість мокротиння у перші післяопераційні дні, млява перистальтика тракту. Операційна рана гоїться повільніше, часто виникає нагноєння, евентрація та інші ускладнення. Можлива затримка сечі.

У зв'язку з тенденцією до скорочення часу перебування хворого у стаціонарі амбулаторному хірургу доводиться спостерігати та лікувати деякі групи хворих уже з 3-6-го дня після операції. Для загального хірурга у амбулаторних умовнайважливіші основні ускладнення післяопераційного періоду, які можуть виникати після операцій на органах черевної порожнини та грудної клітки. Існує безліч факторів ризику розвитку післяопераційних ускладнень: вік, супутні захворювання, тривала госпіталізація, тривалість операції тощо. Під час амбулаторного обстеження пацієнта та в передопераційному періоді в стаціонарі ці фактори мають бути враховані та проведена відповідна коригувальна терапія.

При всьому різноманітті післяопераційних ускладнень можна виділити такі ознаки, які повинні насторожити лікаря в оцінці перебігу П. п. Підвищення температури тіла з 3-4-го або з 6-7-го дня, а також висока температура(До 39° і вище) з першого дня після операції свідчать про неблагополучну течію П. п. Гектична лихоманка з 7-12-го дня говорить про важке гнійне ускладнення. Ознакою неблагополуччя є біль у ділянці операції, які вщухають до 3-го дня, а починають наростати. Сильні болі з першого дня післяопераційного періодутакож повинні насторожити лікаря. Причини посилення чи відновлення болю в зоні операції різноманітні: від поверхневого нагноєння до внутрішньочеревної катастрофи.

Виражена тахікардія з перших годин післяопераційного періодуабо раптова її поява на 3-8-й день свідчить про ускладнення, що розвинулося. Раптове падіння артеріального тиску і одночасно підвищення або зниження ЦВД - ознаки тяжкого післяопераційного ускладнення. На ЕКГ при багатьох ускладненнях фіксуються характерні зміни: ознаки перевантаження лівого чи правого шлуночка, різні аритмії. Причини порушення гемодинаміки різноманітні: захворювання серця, кровотечі, шок та інших.

Поява задишки – завжди тривожний симптом, особливо на 3-6-й день післяопераційного періоду. Причинами задишки в післяопераційному періодіможуть бути пневмонія, септичний шокЛікаря повинна насторожити раптова невмотивована задишка, характерна для тромбоемболії легеневих артерій.

Ціаноз, блідість, мармурове забарвлення шкіри, багряні, блакитні плями – ознаки післяопераційних ускладнень. Поява жовтяничності шкіри і склер часто свідчить про важкі гнійні ускладнення і печінкову недостатність, що розвивається. Олігоанурія та анурія свідчать про тяжку післяопераційну ситуацію - ниркову недостатність.

Зниження гемоглобіну та гематокриту – наслідок незаповненої операційної крововтрати або післяопераційної кровотечі. Повільне зниження гемоглобіну та кількості еритроцитів свідчать про пригнічення еритропоезу токсичного генезу. Гіперлейкоцитоз, лімфопенія або виникнення лейкоцитозу після нормалізації формули крові характерно для ускладнень запального характеру. Ряд біохімічних показників крові може свідчити про операційні ускладнення. Так, підвищення рівня амілази крові та сечі спостерігається при післяопераційному панкреатиті (але можливе і при паротиті, а також високій кишковій непрохідності); трансаміназ – при загостренні гепатиту, інфаркті міокарда, печінки; білірубіну в крові – при гепатиті, механічній жовтяниці, пілефлебіті; сечовини та креатиніну в крові – при розвитку гострої ниркової недостатності.

Основні ускладнення післяопераційного періоду. Нагноєння операційної рани найчастіше буває викликане аеробною флорою, але нерідко збудником є ​​анаеробна неклостридіальна мікрофлора. Ускладнення проявляється зазвичай на 5-8-й день післяопераційного періоду, може статися і після виписки зі стаціонару, але можливий і бурхливий розвиток нагноєння вже на 2-3-й день. При нагноєнні операційної рани температура тіла, як правило, знову підвищується і зазвичай носить фебрильний характер. Відзначається помірний лейкоцитоз, при анаеробній неклостридіальній флорі – виражена лімфопенія, токсична зернистість нейтрофілів. Діурез, як правило, не порушено.

Місцевими ознаками нагноєння рани є припухлість у сфері швів, гіперемія шкіри, різка болючість при пальпації. Однак якщо нагноєння локалізується під апоневрозом і не поширилося на підшкірну клітковину, цих ознак, крім хворобливості при пальпації, може і не бути. У хворих похилого та старечого віку загальні та місцеві ознаки нагноєння часто стерті, а поширеність процесу водночас може бути великою.

Лікування полягає у розведенні країв рани, санації та дренуванні її, перев'язках з антисептиками. З появою грануляцій призначають мазеві пов'язки, накладають вторинні шви. Після ретельного висічення гнійно-некротичних тканин можливе ушивання над дренажем та подальше проточно-крапельне промивання рани різними антисептиками з постійною активною аспірацією. При великих ранах хірургічну некректомію (повну або часткову) доповнюють лазерною, рентгенівською або ультразвуковою обробкою ранової поверхні з подальшим використанням асептичних пов'язокта накладенням вторинних швів.

Якщо нагноєння післяопераційної рани виявляється при відвідуванні хворим хірурга в поліклініці, то при поверхневому нагноєнні в підшкірній клітковиніможливе лікування в амбулаторних умовах. При підозрі на нагноєння у глибоколежачих тканинах необхідна госпіталізація у гнійне відділення, т.к. у цих випадках потрібно більш складне хірургічне втручання.

В даний час все більше значення в післяопераційному періодінабуває небезпеки клостридіальної та неклостридіальної інфекції (див. Анаеробна інфекція), при якій можуть виявлятися ознаки шоку, висока температура тіла, гіперлейкоцитоз, гемоліз, жовтяниця, що наростає, підшкірна крепітація. За найменшої підозри на анаеробну інфекцію показана термінова госпіталізація. У стаціонарі негайно широко розкривають рану, січуть нежиттєздатні тканини, починають інтенсивну антибіотикотерапію (пеніцилін – до 40 000 000 ОД та більше на добу внутрішньовенно, метронідазол – 1 гна добу, кліндаміцин внутрішньом'язово по 300-600 мгкожні 6-8 год), здійснюють серотерапію, проводять гіпербаричну оксигенацію.

Внаслідок неадекватного гемостазу під час операції або інших причин можуть виникати гематоми, що знаходяться під шкірою, під апоневрозом або міжм'язово. Можливі також глибокі гематоми в заочеревинній клітковині, тазовій та інших областях. При цьому хворого турбують болі в ділянці операції, при огляді якої відзначається припухлість, а через 2-3 дні – крововилив у шкірі навколо рани. Невеликі гематоми можуть клінічно не виявлятись. При появі гематоми рану розкривають, евакуюють її вміст, здійснюють гемостаз, обробку порожнини рани розчинами антисептиків та ушивання рани із застосуванням будь-яких заходів профілактики можливого в подальшому нагноєнні.

Терапія психозів полягає у лікуванні основного захворювання у поєднанні із застосуванням нейролептиків (див. Нейролептичні засоби),антидепресантіві транквілізаторів. Прогноз майже завжди сприятливий, але погіршується у випадках, коли стани потьмарення свідомості змінюються проміжними синдромами.

У зв'язку з виключенням деяких відділів травного тракту з процесів травлення необхідно скласти збалансований раціонхарчування, в якому передбачається споживання в середньому для дорослої людини 80-100 гбілка, 80-100 гжиру, 400-500 гвуглеводів та відповідної кількості вітамінів, макро- та мікроелементів. Застосовуються спеціально розроблені ентеральні суміші (енпіти), м'ясні та овочеві дієтичні консерви.

Ентеральне харчування здійснюють через назогастральний зонд, або зонд, що вводиться через гастростому або неюностому. Для цих цілей використовують м'які пластмасові, гумові або силіконові трубки із зовнішнім діаметром до 3-5 мм. Зонди мають на кінці оливу, що полегшує їх проведення та встановлення в початковому відділі худої кишки. Ентеральне харчування може здійснюватися через трубку, тимчасово вводиться в просвіт органу (шлунка, тонкої кишки) і видобуту після харчування. Зондове харчування може здійснюватись фракційним методом або крапельно. Інтенсивність надходження харчових сумішей слід визначати з урахуванням стану хворого та частоти випорожнень. При проведенні ентерального харчування через нориці, щоб уникнути регургітації харчової маси, зонд проводять у просвіт кишки не менше ніж на 40-50. смз використанням обтуратора.

Амбулаторне ведення хворих після ортопедо-травматологічних операціймає здійснюватися з урахуванням післяопераційного ведення хворих у стаціонарі та залежить від характеру захворювання чи пошкодження опорно-рухового апарату, з приводу якого було здійснено оперативне втручання, від методу та особливостей проведеної операції у конкретного хворого. Успіх амбулаторного ведення хворих повністю залежить від наступності лікувального процесу, розпочатого за умов стаціонару.

Після ортопедо-травматологічних операцій хворі можуть бути виписані зі стаціонару без зовнішньої іммобілізації, гіпсових пов'язкахрізного типу (див. Гіпсова техніка), на кінцівки може бути накладений дистракційно-компресійний апарат, хворі можуть користуватися після операції різними ортопедичними виробами (шинно-гільзовими апаратами, устілками-супінаторами тощо). У багатьох випадках після операцій з приводу захворювань та травм нижніх кінцівок чи тазу хворі користуються милицями.

В амбулаторних умовах лікар повинен продовжити спостереження за станом післяопераційного рубцящоб не пропустити поверхневого або глибокого нагноєння. Воно може бути зумовлене утворенням пізніх гематом через нестабільну фіксацію фрагментів металевими конструкціями (див. Остеосинтез), розхитування частин ендопротезу при недостатньо міцному закріпленні їх у кістки (див. Ендопротезування). Причинами пізнього нагноєння в області післяопераційного рубця можуть бути відторгнення алотрансплантата внаслідок імунологічної несумісності (див. Кісткова пластика), ендогенна інфекція з ураженням області операції гематогенним або лімфогенним шляхом, лігатурні нориці. Пізнє нагноєння може супроводжуватися артеріальною або венозною кровотечею, обумовленою гнійним розплавленням (арозією) кровоносної судини, а також пролежнем стінки судини при тиску частини металевої конструкції, що виступає з кістки, при занурювальному остеосинтезі або спицею компресійно-дистракційного апарату. При пізніх нагноєннях та кровотечі хворі потребують екстреної госпіталізації.

В амбулаторних умовах продовжується відновне лікування, Розпочате в стаціонарі, яке полягає в лікувальній фізкультурі для вільних від іммобілізації суглобів (див. Лікувальна фізична культура), підгіпсовій та ідеомоторній гімнастиці. Остання полягає у скороченні та розслабленні м'язів кінцівки, іммобілізованою гіпсовою пов'язкою, а також уявних рухах у фіксованих шляхом зовнішньої іммобілізації суглобах (згинання, розгинання) з метою профілактики м'язової атрофії, покращення кровообігу та процесів регенерації. кісткової тканиниу сфері операції. Продовжується фізіотерапевтичне лікування, спрямоване на стимуляцію м'язів, покращення мікроциркуляції в зоні операції, профілактику нейродистрофічних синдромів, стимуляцію утворення кісткової мозолі, запобігання тугорухливості у суглобах. До комплексу відновного лікування в амбулаторних умовах включається також працетерапія, спрямована на відновлення рухів у кінцівках, необхідних для обслуговування себе у побуті (ходьба сходами, користування міським транспортом), а також загальної та професійної працездатності. Бальнеотерапія в післяопераційному періодізвичайно не використовується, за винятком гідрокінезотерапії, яка особливо ефективна при відновленні рухів після операцій на суглобах.

Після операцій на хребті (без ушкодження спинного мозку) хворі нерідко користуються напівтвердими або жорсткими знімними корсетами. Тому в амбулаторних умовах необхідно стежити за правильністю їх застосування цілістю корсетів. Під час сну та відпочинку хворі повинні користуватися жорстким ліжком. В амбулаторних умовах продовжуються заняття лікувальною фізкультурою, спрямованою на зміцнення м'язів спини, ручний та підводний масаж, фізіотерапія. Хворі повинні суворо дотримуватись ортопедичного режиму, що полягає в стаціонарі, що полягає в розвантаженні хребта.

Після операції на кістках кінцівок та тазу лікар в амбулаторних умовах систематично спостерігає за станом хворих та своєчасністю зняття гіпсової пов'язки, якщо після операції використовувалася зовнішня іммобілізація, проводить рентгенологічне дослідження області операції після зняття гіпсу, своєчасно призначає розробку звільнених від іммобілізації суглобів. Необхідне також спостереження за станом металевих конструкцій при занурювальному остеосинтезі, особливо при інтрамедулярному або чрескостном введенні штифта або гвинта, з метою своєчасного виявлення можливої ​​міграції, що виявляється при рентгенологічному дослідженні. При міграції металевих конструкцій із загрозою перфорації шкіри хворі потребують госпіталізації.

Якщо на кінцівку накладено апарат для зовнішнього чрескостного остеосинтезу, завданням амбулаторного лікаря входить спостереження станом шкіри області введення спиць, регулярні і своєчасні перев'язки, спостереження за стабільним кріпленням конструкцій апарату. При необхідності виробляють додаткове кріплення, підтягування окремих вузлів апарату, при запальному процесі, що починається в області спиць - обколювання м'яких тканин розчинами антибіотиків. При глибокому нагноєнні м'яких тканин хворі потребують направлення в стаціонар для видалення спиці в області нагноєння та проведення нової спиці в неураженій ділянці, при необхідності – у перемонтажі апарату. При повній консолідації кісткових фрагментів після зламу або ортопедичної операції апарат знімають в амбулаторних умовах.

Після ортопедо-травматологічних операцій на суглобах в амбулаторних умовах проводять лікувальну фізкультуру, гідрокінезотерапію, фізіотерапевтичне лікування, спрямоване відновлення рухливості. При використанні трансартикулярного остеосинтезу для фіксації уламків у випадках внутрішньосуглобових переломів видаляють фіксуючу спицю (або спиці), кінці якої зазвичай розташовані над шкірою. Цю маніпуляцію проводять у терміни, зумовлені характером ушкодження суглоба. Після операцій на колінному суглобі нерідко спостерігаються синовіти (див. Синовіальні сумки), у зв'язку з чим може бути потрібна пункція суглоба з евакуацією синовіальної рідини та введенням у суглоб за показаннями лікарських препаратів, у т.ч. кортикостероїдів. При формуванні післяопераційних контрактур суглобів поряд з місцевим лікуванням призначають загальну терапію, спрямовану на профілактику рубцевих процесів, параартикулярну осифікацію, нормалізацію внутрішньосуглобового середовища, регенерацію гіалінового хряща (ін'єкції склоподібного тіла, алое, а, бруфена, вольтарена та ін). Після зняття гіпсової іммобілізації нерідко спостерігається стійкий набряк оперованої кінцівки як посттравматичної або післяопераційної лімфовенозної недостатності. З метою ліквідації набряку рекомендують ручний масаж або за допомогою пневмомасажерів різних конструкцій, компресію кінцівки еластичним бинтом або панчохою, фізіотерапевтичне лікування, спрямоване на поліпшення венозного відтокута лімфообігу.

Амбулаторне ведення хворих після урологічних операційвизначається функціональними особливостями органів сечостатевої системи, характером захворювання та видом перенесеного оперативного втручання. Операція при багатьох урологічних захворюванняхє складовою комплексного лікування, спрямованого на профілактику рецидиву хвороби та реабілітацію. При цьому важлива наступність стаціонарного та амбулаторного лікування.

Для профілактики загострень запального процесу в органах сечостатевої системи (пієлонефриту, циститу, простатиту, епідідимоорхіту, уретриту) показаний безперервний послідовний прийом антибактеріальних та протизапальних препаратів відповідно до чутливості до них мікрофлори. Контроль ефективності лікування здійснюють шляхом регулярного дослідження крові, сечі, секрету передміхурової залози, сівби еякуляту. При стійкості інфекції до антибактеріальних препаратів підвищення реактивності організму застосовують полівітаміни, неспецифічні імуностимулятори.

При сечокам'яної хвороби, обумовленої порушенням сольового обміну або хронічним запальним процесом, після видалення конкрементів та відновлення пасажу сечі необхідна корекція обмінних порушень.

Після реконструктивних операцій на сечовивідних шляхах(пластика лоханочно-сечовідного сегмента, сечоводу, сечового міхура та уретри) основним завданням найближчого та віддаленого післяопераційного періоду є створення сприятливих умовдля формування анастомозу. З цією метою крім антибактеріальних та протизапальних препаратів застосовують засоби, що сприяють розм'якшенню та розсмоктуванню рубцевої тканини (лідазу) та фізіотерапію. Поява клінічних ознак порушення відтоку сечі після реконструктивних операцій може вказувати на розвиток стриктури в ділянці анастомозу. Для її своєчасного виявлення необхідне регулярне контрольне обстеження, що включає рентгенорадіологічні та ультразвукові методи. При незначному ступені звуження сечовипускального каналуможна проводити бужування уретри та призначати вищезгаданий комплекс лікувальних заходів. За наявності у хворого на хронічну ниркової недостатностіу віддаленому післяопераційному періодінеобхідний контроль за її перебігом та результатами лікування шляхом регулярного дослідження біохімічних показників крові, медикаментозної корекції гіперазотемії та водно-електролітних порушень.

Після паліативного оперативного втручання та забезпечення відтоку сечі по дренажах (нефростомі, пієлостомі, уретеростомі, цистостомі, уретральному катетері) необхідно ретельно стежити за їх функцією. Регулярна зміна дренажів та промивання дренованого органу антисептичними розчинами є важливими факторами профілактики запальних ускладненьз боку сечостатевої системи.

Амбулаторне ведення хворих після гінекологічних та акушерських операцій визначається характером гінекологічної патології, обсягом виконаної операції, особливостями перебігу післяопераційного періодута його ускладнень, супутніми екстрагенітальними захворюваннями. Проводять комплекс реабілітаційних заходів, тривалість яких залежить від швидкості відновлення функцій (менструальної, репродуктивної), повної стабілізації загального стану та гінекологічного статусу. Поряд із загальнозміцнюючим лікуванням (вітамінотерапія та ін) проводять фізіотерапію, при якій враховують характер гінекологічного захворювання. Після операції з приводу трубної вагітностівиконують лікарські гідротубації (пеніциліну 300 000 - 500 000 ОД, гідрокортизону гемісукцинату 0,025 г, лідази 64 УЄ в 50 мл 0,25% розчину новокаїну) у поєднанні з ультразвуковою терапією, вібраційний масаж, електрофорез цинку, надалі призначають санаторно-курортне лікування. Для профілактики спайкового процесу після операцій із приводу запальних утворень показано електрофорез цинку, магнітотерапія в режимі низької частоти (50 Гц). Для профілактики рецидиву ендометріозу проводять електрофорез цинку, йоду, призначають синусоїдальні струми, що модулюють, імпульсне ультразвукове опромінення. Процедури призначають через 1-2 дні. Після операцій на придатках матки з приводу запальних утворень, позаматкової вагітності, доброякісних утворень яєчника, після органозберігаючих операцій на матці та надвохвальних ампутації матки у зв'язку з міомою хворі залишаються непрацездатними в середньому 30-40 днів, після екстирпації матки - 40-6. Потім проводять експертизу працездатності і дають рекомендації, що при необхідності виключають контакт з професійними шкідливими (вібрацією, впливом хімічних речовинта ін). На диспансерному обліку хворі залишаються протягом 1-2 років та більше.

Амбулаторне лікування після акушерських операцій залежить від характеру акушерської патології, що спричинила оперативне розродження. Після вагінальних та абдомінальних операцій (акушерські щипці, плодоруйнуючі операції, ручне обстеження порожнини матки, кесарів розтин) породіллі отримують декретну відпустку тривалістю 70 днів. Огляд у жіночій консультації проводять відразу після виписки зі стаціонару, надалі періодичність оглядів залежить від особливості перебігу післяопераційного (післяпологового) періоду. Перед зняттям з диспансерного обліку у зв'язку з вагітністю (тобто до 70-го дня) проводять піхвове дослідження. Якщо причиною оперативного розродження стала екстрагенітальна патологія, обов'язковими є огляд терапевта, за показаннями - інших фахівців, клініко-лабораторне обстеження. Виконують комплекс реабілітаційних заходів, що включає загальнозміцнювальні процедури, фізіотерапію з урахуванням характеру соматичної, акушерської патології, особливостей перебігу. післяопераційного періоду. При гнійно-запальних ускладненнях призначають електрофорез цинку діадинамічними струмами низької частоти ультразвук в імпульсному режимі; породіллям, які перенесли токсикоз вагітних із супутньою патологією нирок, показані мікрохвильова терапія з впливом на ділянку нирок, гальванізація комірної зони по Щербаку, ультразвук в імпульсному режимі. Оскільки навіть під час лактації можлива овуляція через 2-3 місяці після пологів, обов'язковим є призначення контрацепції.

Бібліогр.:Антелава Д.М., Пивоваров Н.М. та Сафоян А.А. Первинне відшарування сітківки, с. 121, Тбілісі, 1986; Бодяжина В.І. Акушерська допомога в жіночої консультації, с. 159, М., 1987; Варшавський С.Т. Амбулаторна урологія, Ташкент, 1987; Віхляєва Є.М. та Василевська Л.М. Міома матки, М., 1981; Велін Е., Вестермарк Л. та Ван-дер-Вліїт А. Інтенсивна терапія, пров. з англ., М., 1978, бібліогр.; Грязнова І.М. Позаматкова вагітність, с. 118, М., 1980; Каплан А.В. Пошкодження кісток та суглобів, с. 53, М., 1979; Карпов В.А. Терапія нервових хвороб, с. 218, М., 1987; Курбангалєєв С.М. Гнійна інфекція у хірургії, с. 171, М., 1985; Макаренко Т.П., Харітонов Л.Г. та Богданов А.В. Ведення хворих загальнохірургічного профілю у післяопераційному періоді, М., 1989, бібліогр.; Малишев В.Д. Інтенсивна терапія гострих водно-електролітних порушень, с. 181, М., 1985; Питель Ю.А. та Золотарьов І.І. Невідкладна урологія, М., 1986; Рани та ранова інфекція, під ред. М.І. Кузіна та Б.М. Костюченок, М., 1981; Посібник з очної хірургії, під ред. Л.М. Краснова, М., 1976; Посібник з нейротравматології, під ред. А.І. Арутюнова, ч. 1-2, М., 1978-1979; Соков Л. П. Курс травматології та ортопедії, с. 18, М., 1985; Стругацький В.М. Фізичні факторив акушерстві та гінекології, с. 190, М., 1981; Ткаченко С.С. Остеосинтез, с. 17, Л., 1987; Хартіг В. Сучасна інфузійна терапія, пров. з англ., М., 1982; Шмельова В.В. Катаракта, М., 1981; Юмашов Г.С. Травматологія та ортопедія, с. 127, М., 1983.

Після будь-якого оперативного втручання пацієнт не може просто так взяти і відразу повернутись до звичайного режиму життя. Причина проста – організму потрібно звикнути до нових анатомо-фізіологічних співвідношень (адже в результаті операції було змінено анатомію та взаєморозташування органів, а також їх фізіологічну діяльність).

Окремий випадок – операції на органах черевної порожнини, у перші дні після яких хворий повинен особливо суворо дотримуватися розпоряджень лікаря (у ряді випадків – і суміжних фахівців-консультантів). Чому після хірургічного втручання на органах черевної порожнини пацієнт потребує певного режиму та дієти? Чому не можна взяти і миттєво повернутися до колишнього способу життя?

Механічні фактори, що негативно діють під час операції

Післяопераційним періодом вважають відрізок часу, який триває з моменту закінчення оперативного втручання (хворого вивезли з операційної до палати) і до моменту зникнення тимчасових розладів(незручностей), які спровоковані операційною травмою.

Розглянемо, що відбувається під час хірургічного втручання, як від цих процесів залежить післяопераційний стан пацієнта – отже, і його режим.

У нормі типовий стан будь-якого органу черевної порожнини – це:

• спокійно лежати своєму законному місці;
• перебувати у контакті виключно із сусідніми органами, які теж займають своє законне місце;
• виконувати завдання, вказані природою.

Під час операції стабільність системи порушується. Чи видаляючи запалений, чи зашиваючи прободну або роблячи «ремонт» травмованого кишечника, хірург не може працювати тільки з тим органом, який захворів і вимагає ремонту. Під час хірургічного втручання лікар, що оперує, постійно контактує з іншими органами черевної порожнини: чіпає їх руками та хірургічним інструментарієм, відсуває, переміщає. Нехай таке травмування і зводять якомога менше, але навіть найменший контактхірурга та його асистентів з внутрішніми органамине є фізіологічним для органів та тканин.

Особливою чутливістю характеризується брижа - тонка сполучнотканинна плівка, якою органи живота з'єднані з внутрішньою поверхнеючеревної стінки і через яку до них підходять нервові гілки та кровоносні судини. Травмування брижі під час операції може призвести до больового шоку (попри те, що пацієнт перебуває у стані медикаментозного сну та не реагує на подразнення його тканин). Вираз «Смикати за брижу» у хірургічному сленгу навіть набув переносного змісту – це означає завдавати виражених незручностей, викликати страждання та біль (не лише фізичний, а й моральний).

Хімічні фактори, що негативно діють під час операції

Ще один фактор, від якого залежить стан пацієнта після операції – лікарські препарати, що застосовуються анестезіологами під час операцій, щоб забезпечити . У більшості випадків порожнинні операціїна органах черевної порожнини проводяться під наркозом, трохи рідше – під спинномозковою анестезією.

При наркозіу кровоносне русло вводяться речовини, завдання яких – викликати стан медикаментозного сну та розслабити передню черевну стінку, щоб хірургам було зручно оперувати. Але крім цього цінного для оперуючої бригади властивості, такі препарати мають і «мінуси» (побічні властивості ). Насамперед це депресивний (пригнічуючий) вплив на:

• центральну нервову систему;
• м'язові волокна кишечника;
• м'язові волокна сечового міхура.

Анестетики, які вводять під час спинномозкової анестезії, діють місцево, не пригнічуючи ЦНС, кишечник і сечовий міхур - але їх вплив поширюється на певну ділянку спинного мозку і нервові закінчення, що відходять від нього, яким необхідно деякий час, щоб «позбутися» дії анестетиків, повернутися в колишній фізіологічний стан і забезпечити іннервацію органів та тканин.

Післяопераційні зміни з боку кишківника

Внаслідок дії лікарських засобів, які анестезіологи вводили під час операції для забезпечення наркозу, кишечник пацієнта перестає працювати:

• м'язові волокна не забезпечують перистальтику (нормальне скорочення стінки кишечника, у результаті якого харчові маси просуваються у бік ануса);
• з боку слизової оболонки гальмується виділення слизу, що полегшує проходження харчових мас по кишечнику;
• анус спазмований.

Як результат – шлунково-кишковий тракт після порожнинної операції немов завмирає. Якщо в цей момент хворий прийме хоч невелику кількість їжі або рідини, воно відразу буде виштовхнуте із ШКТ в результаті рефлекторної .

Через те, що лікарські засоби, що викликали короткочасний парез кишечника, через кілька днів елімінують (підуть) з кровоносного русла, відновиться нормальне проходження нервових імпульсів по нервових волокнах стінки кишечника, і він почне працювати знову. У нормі робота кишківника поновлюється самостійно, без зовнішньої стимуляції.У переважній більшості випадків це відбувається на 2-3 дні після оперативного втручання. Терміни можуть залежати від:

• обсягу операції (наскільки широко в неї були втягнуті органи та тканини);
• її тривалість;
• ступеня травмування кишечника під час операції

Сигналом для відновлення роботи кишечника є відходження газів у пацієнта.Це дуже важливий момент, що свідчить про те, що кишечник упорався з операційним стресом. Не дарма хірурги жартома називають відходження газів найкращою післяопераційною музикою.

Післяопераційні зміни із боку ЦНС

Лікарські препарати, що вводяться для забезпечення наркозу, через деякий час виводяться повністю з кров'яного русла. Тим не менш, за час перебування в організмі вони встигають вплинути на структури центральної нервової системи, впливаючи на її тканини та гальмуючи проходження нервових імпульсів нейронами. Внаслідок цього у ряду пацієнтів після операції спостерігаються порушення з боку центральної нервової системи. Найпоширеніші:

• порушення сну (пацієнт важко засинає, чуйно спить, прокидається від дії найменшого подразника);
• плаксивість;
• пригнічений стан;
• дратівливість;
• порушення з боку (забуття осіб, подій у минулому, дрібних деталейякихось фактів).

Післяопераційні зміни з боку шкіри

Після оперативного втручання хворий деякий час вимушено перебуває виключно у лежачому положенні. У тих місцях, де кісткові структури покриті шкірою практично без прошарку м'яких тканин між ними, кістка тисне на шкіру, викликаючи порушення її кровопостачання та іннервації. Через війну місці тиску виникає омертвіння шкірних покривів – звані . Зокрема, вони утворюються в таких ділянках тіла, як:

Післяопераційні зміни з боку органів дихання

Часто великі порожнинні операції виконують під ендотрахеальний наркоз. Для цього пацієнта інтубують - тобто, у верхні дихальні шляхи вводять ендотрахеальну трубку, підключену до апарату штучного дихання. Навіть при акуратному введенні трубка подразнює слизову оболонку дихальних шляхів, роблячи її чутливою до інфекційного агента. Ще один негативний момент ШВЛ (штучної вентиляції легень) під час операції – деяка недосконалість дозування газової суміші, що надходить з апарату ШВЛ у дихальні шляхи, а також те, що в нормі людина такою сумішшю не дихає.

У доповненні факторів, що негативно діють на органи дихання: після операції екскурсія (рух) грудної клітки ще не повноцінна, що призводить до застійних явищ у легенях. Усі ці чинники сумарно можуть спровокувати виникнення післяопераційного.

Післяопераційні зміни з боку судин

Пацієнти, які страждали на захворювання судин і крові, схильні до утворення та відриву в післяопераційному періоді. Цьому сприяє зміна реології крові (її фізичних властивостей), що спостерігається у післяопераційному періоді. Сприяючим моментом також є те, що пацієнт якийсь час перебуває в лежачому положенні, а потім починає рухову активність – іноді різко, внаслідок чого можливий відрив тромбу. В основному тромботичним змін у післяопераційному періоді схильні.

Післяопераційні зміни з боку сечостатевої системи

Часто після операції на органах черевної порожнини хворий не може помочитися. Причин – кілька:

• парез м'язових волокон стінки сечового міхура через вплив на них лікарських засобів, що вводилися під час операції для забезпечення медикаментозного сну;
• спазм сфінктера сечового міхура з тих самих причин;
• утруднення сечовипускання через те, що це робиться в незвичній і непристосованій для цього позі – лежачій.

Дієта після операції на черевній порожнині

Доки кишечник не заробив, ні їсти, ні пити хворому не можна.Спрагу послаблюють, прикладаючи до губ шматочок вати чи фрагмент марлі, змочені водою. У більшості випадків робота кишечника відновлюється самостійно. Якщо процес утруднений – вводять препарати, що стимулюють перистальтику (прозерин). З моменту відновлення перистальтики хворому можна приймати воду та їжу – але починати потрібно з маленьких порцій. Якщо в кишечнику скупчилися гази, але не можуть вийти – ставлять газовідвідну трубку.

Страва, яку першим дають хворому після відновлення перистальтики - пісний рідкий суп з дуже невеликою кількістю розвареної крупи, яка не провокує газ утворення (гречка, рис), та розім'ятої картоплини. Перший прийом їжі має бути у кількості двох-трьох столових ложок. Через півгодини, якщо організм не відкинув їжу, можна дати ще дві-три ложки - і так наростаючою, до 5-6 прийомів невеликої кількості їжі на добу. Перші прийоми їжі спрямовані не так на вгамування голоду, як на «привчання» шлунково-кишкового тракту до його традиційної роботи.

Не слід форсувати роботу ШКТ – нехай краще пацієнт буде голодним. Навіть коли кишечник запрацював, поспішне розширення раціону та навантаження ШКТ можуть призвести до того, що шлунок і кишечник не впораються, це викличе, що через струс передньої черевної стінки негативно позначиться на післяопераційній рані. . Раціон поступово розширюють у такій послідовності:

• пісні супи;
• картопляне пюре;
• кремоподібні каші;
• яйце некруто;
• розмочені сухарики із білого хліба;
• зварені та перетерті до стану пюре овочі;
• парові котлети;
• несолодкий чай.

• жирний;
• гострою;
• солоною;
• кислий;
• смаженої;
• солодкою;
• клітковини;
• бобових;
• кави;
• алкоголю.

Післяопераційні заходи, пов'язані із роботою ЦНС

Зміни центральної нервової системи через застосування наркозу здатні самостійно зникнути у період від 3 до 6 місяців після операційного втручання. Більш тривалі порушення вимагають консультації невропатолога та неврологічного лікування(Часто амбулаторного, під наглядом лікаря). Неспеціалізовані заходи – це:

• підтримання доброзичливої, спокійної, оптимістичної атмосфери серед пацієнта;
• вітамінотерапія;
• нестандартні методи - дельфінотерапія, арттерапія, іпотерапія (благотворний вплив спілкування з кіньми).

Профілактика пролежнів після операції

У післяопераційному періоді легше запобігти, ніж вилікувати. Профілактичні заходи потрібно проводити з першої хвилини перебування пацієнта в лежачому положенні. Це:

• розтирання зон ризику спиртом (його потрібно розвести водою, щоб не спровокувати опіки);
• кола під ті місця, які схильні до виникнення пролежнів (криж, ліктьові суглоби, п'яти), щоб зони ризику перебували немов у підвішеному стані – внаслідок цього кісткові фрагменти не тиснуть на ділянки шкіри;
• масування тканин у зонах ризику для поліпшення їхнього кровопостачання та іннервації, а отже, і трофіки (місцевого харчування);
• вітамінотерапія.

Якщо пролежні все ж таки виникли, з ними борються за допомогою:

• підсушуючих засобів (діамантового зеленого);
• препаратів, що покращують трофіку тканин;
• ранозагоювальних мазей, гелів і кремів (на кшталт пантенолу);
• (Для профілактики приєднання інфекції).

Профілактика післяопераційної

Найголовніша профілактика застійних явищ у легенях – рання активність:

• по можливості раннє піднімання з ліжка;
• регулярні прогулянки (короткі, але часті);
• гімнастики.

Якщо через обставини (великий обсяг операції, повільне загоєння післяопераційної рани, страх виникнення післяопераційної грижі) хворий змушений перебувати в лежачому положенні, задіяні заходи, що попереджають застій в органах дихання:

Профілактика тромбоутворення та відриву тромбів

Перед оперативним втручанням пацієнтів у віці або тих, хто страждає на захворювання з боку судин або зміни з боку системи згортання крові, ретельно обстежують – їм роблять:

• реовазографію;
• визначення протромбінового індексу

Під час операції, а також у післяопераційному періоді ноги таких пацієнтів ретельно бинтують. Під час постільного режиму нижні кінцівки повинні знаходитись у піднесеному стані (під кутом 20-30 градусів до площини ліжка). Також застосовують антитромботичну терапію. Її курс призначають перед операцією і далі продовжують у післяопераційному періоді.

Заходи, спрямовані на відновлення нормального сечовипускання

Якщо в післяопераційному періоді хворий не може помочитися, вдаються до старого доброго способу стимуляції сечовипускання - шуму води. Для цього просто відкривають водопровідний кран у палаті, щоб із нього пішла вода. Деякі пацієнти, почувши про метод, починають міркувати про дрімуче шаманство лікарів – насправді це не дива, а лише рефлекторна відповідь сечового міхура.

У випадках, коли спосіб не допомагає, виконують катетеризацію сечового міхура.

Після операції на органах черевної порожнини пацієнт у перші дні перебуває у лежачому положенні. Терміни, в які він може підніматися з ліжка та почати ходити, суворо індивідуальні та залежать від:

• обсягу операції;
• її тривалість;
• віку пацієнта;
• його загального стану;
• наявності супутніх захворювань.

Після неускладнених та необ'ємних операцій (грижопластика, апендектомія і так далі) пацієнти можуть підніматися вже на 2-3 день після хірургічного втручання. Об'ємні оперативні втручання(з приводу проривної виразки, видалення травмованої селезінки, вшивання травм кишечника тощо) вимагають більш тривалого лежачого режиму протягом щонайменше 5-6 днів – спочатку пацієнту можуть дозволити посидіти в ліжку, звісивши ноги, потім постояти і тільки потім почати робити перші кроки.

Щоб уникнути виникнення післяопераційних грижрекомендується носити бандаж пацієнтам:

• зі слабкою передньою черевною стінкою(зокрема, з нетренованими м'язами, в'ялістю м'язового корсету);
• опасистим;
• у віці;
• тим, що вже були прооперовані щодо гриж;
• нещодавно народженим жінкам.

Належну увагу слід приділяти особистої гігієни, водним процедурам, провітрюванню палати. Ослаблених пацієнтів, яким дозволили підніматися з ліжка, але їм важко це робити, вивозять на свіже повітря у візках.

У ранньому післяопераційному періоді області післяопераційної рани можуть виникати інтенсивні болі. Їх купірують (знімають) знеболюючими засобами. Терпіти біль пацієнту не рекомендується - больові імпульси переподразнюють центральну нервову систему і виснажують її, що загрожує в майбутньому (особливо в старості) різними неврологічними захворюваннями.