Центральний або формений зір здійснюється найбільш високодиференційованою областю сітківки - центральною ямкою жовтої плями, де зосереджені лише колбочки. Центральний зір вимірюється гостротою зору. Дослідження гостроти зору дуже важливе для судження про стан зорового апарату людини, про динаміку патологічного процесу. Під гостротою зору розуміється здатність ока розрізняти окремо дві точки в просторі, що знаходяться на певній відстані від ока. При дослідженні гостроти зору визначається мінімальний кут, під яким можуть бути окремо сприйняті два світлові подразнення сітчастої оболонки ока. На підставі численних досліджень та вимірювань встановлено, що нормальне око людини може окремо сприйняти два подразнення під кутом зору за одну хвилину. Ця величина кута зору прийнята за міжнародну одиницю гостроти зору. Такому кутку на сітківці відповідає лінійна величина колбочки 0,004 мм, приблизно рівна діаметру однієї колбочки в центральній ямці жовтої плями. Для роздільного сприйняття двох точок оком, оптично правильно влаштованим, необхідно, щоб на сітківці між зображеннями цих точок існував проміжок не менше ніж в одну колбочку, яка не дратується зовсім і перебуває у спокої. Якщо ж зображення точок впадуть на суміжні колбочки, ці зображення зіллються і роздільного сприйняття не вийде. Гострота зору одного ока, що може сприймати окремо точки, що дають на сітківці зображення під кутом в одну хвилину, вважається нормальною гостротою зору, що дорівнює одиниці (1,0). Є люди, у яких гострота зору вища за цю величину і дорівнює 1,5-2,0 одиницям і більше. При гостроті зору вище одиниці мінімальний кут зору менше однієї хвилини. Найвища гострота зору забезпечується центральною ямкою сітківки.
Вже на відстані 10 градусів від неї гострота зору у 5 разів менша.
Для дослідження гостроти зору запропоновані різні таблиці з розміщеними ними літерами чи знаками різної величини. Вперше спеціальні таблиці запропонував 1862 року Снеллен. На принципі Снеллена будувалися наступні таблиці. Нині визначення гостроти зору користуються таблицями Сивцева і Головина (рис. 10 див. у Додатку). Таблиці складаються з 12 рядів букв. Кожна з літер загалом видно з певної відстані під кутом 5", а кожен штрих літери під кутом зору 1". Перший ряд таблиці видно при нормальній гостроті зору, що дорівнює 1,0 з відстані 50 м, літери десятого ряду - з відстані 5 м. Дослідження гостроти зору проводиться з відстані 5 м і для кожного ока окремо. Справа в таблиці стоїть цифра, що вказує гостроту зору при перевірці з відстані 5 м, а зліва - цифра, що вказує на відстань, з якої цей ряд повинен бачити досліджуваний при нормальній гостроті зору.
Гострота зору може бути обчислена за формулою Снеллена: V = d/D, де V (Visus) - гострота зору, d - відстань, з якого бачить хворий, D - відстань, з якого повинен бачити око з нормальною гостротою зору знаки даного ряду на таблиці. Якщо досліджуваний читає літери 10 ряду з відстані 5 м, Visus = 5/5 = 1,0. Якщо він читає лише перший рядок таблиці, то Visus = 5/50 = 0,1 тощо. Якщо гострота зору нижче 0,1, тобто. хворий не бачить перший рядок таблиці, то можна хворого підводити до таблиці, поки він не побачить перший рядок, а потім гостроту зору визначити за допомогою формули Снеллена.
Насправді користуються показом розсунутих пальців лікаря, враховуючи що товщина пальця приблизно дорівнює ширині штриха першого ряду таблиці, тобто. не хворого підводять до таблиці, а лікар наближається до хворого, показуючи розсунуті пальці чи оптотипи Поляка. І як у першому випадку, гостроту зору розраховують за формулою. Якщо хворий вважає пальці з відстані 1 м, його гострота зору дорівнює 1:50 = 0,02, якщо з відстані двох метрів, то 2:50 = 0,04 і т.д. Якщо хворий вважає пальці з відривом менше 50 див, то гострота зору дорівнює рахунку пальців з відривом 40 див, 30 див, 20 див, 10 див, рахунку пальців в особи. Якщо немає навіть такого мінімального форменого зору, а зберігається здатність відрізняти світло від темряви, зір позначається як нескінченно малий зір — світловідчуття (1/∞). При світловідчутті із правильною проекцією світла Visus = 1/∞ proectia lucis certa. Якщо око досліджуваного неправильно визначає проекцію світла хоча б з одного боку, гострота зору розцінюється як світловідчуття з неправильною світлопроекцією і позначається Visus = 1/∞ pr. l. incerta. За відсутності навіть світловідчуття, зір дорівнює нулю і означає так: Visus = 0.
Правильність проекції світла визначається джерелом світла і дзеркала офтальмоскопа. Хворий сідає, як при дослідженні ока методом світла, що проходить, і в око, яке перевіряють, прямує з різних сторін пучок світла, який відбивається від дзеркала офтальмоскопа. Якщо функції сітківки та зорового нерва збереглися на всьому протязі, то хворий говорить точно, з якого боку на око спрямоване світло (зверху, знизу, праворуч, ліворуч). Визначення наявності світловідчуття та стану проекції світла дуже важливе для вирішення питання про доцільність деяких видів оперативного лікування. Якщо, наприклад, при помутнінні рогівки та кришталика зір дорівнює правильному світловідчуттю, це вказує, що збережено функції зорового апарату і можна розраховувати на успіх операції.
Зір рівний нулю свідчить про абсолютну сліпоту. Більш точно стан сітківки та зорового нерва можна визначити за допомогою електрофізіологічних методів дослідження.
Для визначення гостроти зору у дітей служать дитячі таблиці, принцип побудови яких такий самий, як і для дорослих. Показ картинок чи знаків починають із верхніх рядків. Під час перевірки гостроти зору дітям шкільного віку, як і дорослим, літери у таблиці Сивцева і Головіна показують, починаючи з нижніх рядків. Оцінюючи гостроти зору в дітей віком треба пам'ятати про вікової динаміці центрального зору. У 3 роки гострота зору дорівнює 0,6-0,9, до 5 років - у більшості 0,8-1,0.
На першому тижні життя про наявність зору у дитини можна судити зі зіниці на світ. Треба знати, що зіниця у новонароджених вузька і мляво реагує на світло, тому перевіряти його реакцію треба шляхом сильного засвічення ока і краще в затемненій кімнаті. На 2-3-му тижні – по короткочасній фіксації поглядом джерела світла чи яскравого предмета. У віці 4-5 тижнів руху очей стають координованими та розвивається стійка центральна фіксація погляду. Якщо зір хороший, то дитина у цьому віці здатна довго утримувати погляд на джерелі світла чи яскравих предметах.
Крім того, у цьому віці з'являється рефлекс змикання повік у відповідь на швидке наближення до його обличчя будь-якого предмета.
Кількісно визначити гостроту зору й у пізнішому віці майже неможливо. У перші роки життя про гостроту зору судять з того, з якої відстані він дізнається оточуючих людей, іграшки. У віці 3, а у розумово добре розвинених дітей та 2 років, часто можна визначити гостроту зору за дитячими таблицями. Таблиці надзвичайно різноманітні за змістом. У Росії її досить широкого поширення набули таблиці Алейниковой П.Г., Орловой Е.М. з картинками та таблиці з оптотипами кільцями Ландольта та Пфлюгера. При дослідженні зору в дітей віком від лікаря потрібно велике терпіння, повторне чи багаторазове дослідження.
Денискіна Венера Закірівна, завідувач лабораторії
ФДНУ «Інститут корекційної педагогіки»
Зорові можливості сліпих із залишковим форменим зором
У статті наводяться приклади та аналізуються особливості зорового сприйняття сліпих дітей, які мають формений (предметний) зір. Показано необхідність знання педагогами та (ре)абілітологами зорових можливостей при формуванні компенсаторних навичок, що лежать в основі соціально-адаптивної поведінки.
Ключові слова:діти з порушенням зору, сліпі діти, сліпі діти з залишковим форменим (предметним) зором, прийоми використання залишкового форменого зору автобіографічний метод.
Ця стаття є логічним продовженням публікації «Особливості зорового сприйняття у сліпих, які мають залишковий зір» (Дефектологія, № 5, 2011). Відповідно до представленої в ній педагогічної класифікації, до сліпих з залишковим формовим (предметним) зором ми відносимо дітей з гостротою зору від 0,01 до 0,04.
Наведемо приклади, що ілюструють прийоми використання зору цією групою сліпих, і покажемо, що вони обумовлені не тільки низьким, але все-таки форменим зором, а й станом інших зорових функцій (колірним зором, полем зору, станом світлової чутливості). Саме тому у навчально-виховному та корекційно-(ре)абілітаційному процесах фахівцям важливо знати зорові функції в нормі та патології, щоб розуміти, як саме бачить дитина з порушенням зору.
Звернемося до прикладів.
Катерина А .: Якось мені довелося грати в японські карти. Спочатку було дуже важко, тому що всі малюнки були виконані в одному кольорі. Потім помітила, що в кутку на карті із зображенням валета намальований 1 квадратик, на карті з дамою - 2 квадратики, а на карті з королем - 3. Як тільки зрозуміла цю відмінність, перестала намагатися розглянути картинки, оскільки не вдивляючись у них, стала орієнтуватися на квадратики, порахувати які виявилося набагато легшим».
Валентин Є.: « У мене є предметний зір, але я не розрізняю кольори, тобто страждаю на ахроматизм. Фахівці кажуть, що я бачу навколишній світ так, як людина із нормальним зором бачить чорно-біле кіно. З дитинства користуюся спеціальними мітками на взутті (наприклад, у вигляді цифр), на одязі (наприклад, у вигляді нашивок різних фігур), щоб не плутати свій одяг з чужим. Щоб знайти своє місце у концертному залі чи театрі, я не відлічую лави, бо перший ряд іноді виявляється нульовим, і не намагаюся розглянути цифри у написах. Я сміливо йду до ряду, де з краю сидить глядач, і питаю його номер його ряду, і вже від нього веду відлік».
Таким чином, наявність форменного залишкового зору розширює можливості використання зорової інформації, тому що цей зір доставляє більше зорових сигналів (порівняно з тими сліпими, які мають залишковий, але нижчий зір). Завдання реабілітолога - навчити людину вибирати з кількох зорових сигналів ті, які найбільш раціональним шляхом дозволяють вирішити проблему (завдання). Вміння раціонально використовувати доступну зорову інформацію свідчить про рівень реабілітованості людини з глибоким порушенням зору.
Сліпота, навіть за наявності залишкового форменного зору, найчастіше, своєрідно відбивається і манерах людини. При цьому самі інваліди, як правило, не здогадуються про зовнішні прояви наслідків свого порушеного зору. У всякому разі, у моєму досвіді було лише так. Дізнавалися вони (діти і дорослі) про це тільки в ході ініційованої мною спеціальної роботи з боку вихователів і (ре)абілітологів. У літературних джерелах можна зустріти ілюстрації деформації поля зору, але практично немає прикладів того, яким чином позначається деформація поля зору на манерах сліпих із залишковим зором, як зрячі люди сприймають ці манери і реагують них. Адже ці манери найчастіше вимагають корекції. Крім того, ці манери можуть «підказати» педагогам, батькам та (ре)абілітологам особливості деформації поля зору, а, отже, враховувати ці знання у процесі організації та виконання різних видів діяльності. Ці аргументи свідчать, що дуже важливо знати, як саме зовні проявляються різні форми деформації поля зору.
Розглянемо приклади
Перший приклад . У студентські роки мою увагу привернув незрячий спеціаліст – викладач іноземної мови у вищому навчальному закладі. Він був освічений, розумний, різнобічно розвинений. Все мене в ньому захоплювало, тільки ось пересувався він дуже дивно: ходив без тростини, але при кожному кроці повертав голову по черзі, то вправо, то вліво. Тоді я не розуміла причину такої дивної манери пересування, але якомога м'якше запитала про це. Відповідь тоді мене здивувала: «Головою кручу? Не помічав».
Згодом, вивчаючи "Основи патології органу зору", я зрозуміла причину ходи того незрячого педагога. Тепер наводжу цей випадок як приклад, що ілюструє половинчасте випадання поля зору (геміанопсію). Справа в тому, що коли випадають, наприклад, ліві половинки поля зору обох очей, поле і без того слабкого зору сліпих людей з форменим залишковим зором, виявляється смугастим. Причому вертикальні смужки, у які людина нехай нечітко, але бачить великі навколишні предмети чергуються з вертикальними темними смугами, в які людина нічого не бачить. Так от, щоб побачити і той простір, який прихований за ділянками, що випадають, людина змушена повертати голову при кожному кроці, щоб сканувати приховані за темними смугами ділянки простору і складати як з пазлів більш повну картину навколишнього світу.
Другий приклад . Якось після лекції на тему «Облік патології органу зору учнів у навчально-виховному та корекційно-(ре)абілітаційному процесах» до мене підійшла завуч дуже ефективно працюючої школи для сліпих і слабозорих дітей і сказала: «Моя квартира в будинку, в якому живе багато інвалідів по зору. Одна жінка ходить саме так, як ви описали. Мене дратувала її хода… Тільки тепер зрозуміла, що треба було не дратуватись, а співчувати їй; порадити навчитися користування орієнтовною палицею, щоб з її допомогою контролювати дорогу за маршрутом пересування у ділянках поля зору, що випадають, щоб не повертати голову при кожному кроці. Для мене це відкриття! Адже я багато років працюю з інвалідами по зору».
Третій приклад . Будучи вже кандидатом наук, я займалася практичною реабілітацією людини, термін інвалідності якої складав 1 рік; причому отримав він цю інвалідність у розквіт своєї кар'єри. Зауважу, що я принципово ніколи не використовую термін «пізноосліпший», для мене – інваліда – він не коректний. У якому б віці не відбулася втрата зору, це дуже рано. Хто втратив зір, той зі мною сперечатися не буде.
Приступаючи до реабілітації, завжди пояснюю, що ставити можна абсолютно будь-які питання, що стосуються «секретів» життя з дуже низьким зором або зовсім без нього: «Як без зорового контролю погладити одяг?», «Як знайти річ, що впала?», «Як порівну розлити сік по склянках? і Т. Д. і Т. П.
Якось мені треба було прочитати текст, написаний пласким шрифтом. Одягаю окуляри з лінзами в 20 діоптрій і починаю читати. Чую: «Можна запитати, чому при читанні ви постійно керуєте головою зліва направо?» Відповідаю: «Під час читання заразом і з шийним хондрозом борюся». Потім серйозно додаю: «Я пожартувала. Насправді, це викликано особливістю мого поля зору. Воно в мене трубчасте, тобто при такому полі зору людина бачить світ так, ніби дивився у вузьку трубочку. (Гарна ілюстрація трубчастого зору дана М. П. Бондаренко та Н. С. Комовій у вкладиші журналу «Виховання та навчання дітей з відхиленням у розвитку», № 3, 2010.) Такий зір дозволяє мені побачити 3–4 літери. Щоб прочитати весь рядок, доводиться «пересувати трубочку» вздовж рядка, послідовно прочитуючи наступні літери. Зовні це виглядає так: людина тримає читаний текст перед обличчям (бо якщо опустить його нижче, то з поля його зору зникне сам читаний текст) і при цьому здійснює рухи головою зліва направо і назад. Причому зліва направо робить це повільно, тому що читання при такому зір процес трудомісткий, а у зворотний бік (праворуч наліво, тобто до початку рядка) швидко, так як у зворотний бік нічого зчитувати не треба.
Однак найпримітніше для мене в цьому випадку полягає в тому, що, маючи на той час диплом тифлопедагога, досвід успішної роботи як викладача в школі для сліпих і слабозорих дітей і вчений ступінь кандидата педагогічних наук, до прямого питання я не помічала за собою описаної особливості. Ось уже воістину, у своєму оці колоди не помічаємо. Відповідь на запитання у мене (як тифлореабілітолога) не викликала жодних труднощів, але я за собою описаної особливості ніколи до цього питання не помічала. А з боку оточуючим я здавалася дуже дивною. Напевно, деякі цю специфічну особливість читання трубчастим зором брали за дивацтво інвалідів по зору. Та й прикладів, які переконують у цій думці, у мене достатньо.
Четвертий приклад. Розбираючи на лекції різні варіанти деформації поля зору, для ілюстрації теоретичного матеріалу запропонувала слухачам (працівникам системи Всеросійського товариства сліпих – ВОС) самим демонструвати зовнішні прояви званих порушень. Доходжу до варіанта, в якому треба було зобразити погляд людини (його манеру тримати голову), що має залишковий формений зір тільки у верхньобоковій назовні частини поля зору. При такій деформації бачить не вся бічна ділянка ока і не вся верхня, а зір є тільки у верхньобоковій частині поля зору назовні ока. Слухачі виконують завдання. Раптом одна «учениця» з жахом та жалем вигукує: «Так вона просто так дивилася! Вона інакше не могла. Значить, я її нізащо образила?!
Як з'ясувалося, ця курсантка працювала комендантом у гуртожитку під час навчально-виробничого підприємства ВОС. Природно, спілкувалася з інвалідами, які проживають там, по зору. Особливо велику участь вона брала у долі молодої незрячої матері-одиначки. Але хоч би скільки комендант допомагала цій жінці, жінка завжди на неї «дивилася косо і як би спідлоба». Якось вона (комендант) не витримала і «висловила невдячній жінці» свою образу: «За що ти на мене завжди косо дивишся?! За мої добрі справи?!» Жінка злякалася і пішла з наповненими сльозами очима, не намагаючись виправдовуватися.
А не виправдовувалася вона тому, що, як і я, не бачила себе збоку, а оточуючі на цьому ніколи не акцентували її уваги. Вона не знала, як саме виглядає її погляд, а тифлологічної освіти в неї, на відміну від мене, не було. Жінка просто не зрозуміла, чому і за що її образила людина, яка їй так допомагає, і якій (я в цьому абсолютно впевнена!) вона була дуже вдячна. На об'єкт обожнювання жінка дивилася тією ділянкою ока, на якому був зір (адже ми - інваліди - розуміємо, що не до кожної людини можна торкатися). А об'єкт її вилаяв і жінка, мабуть, зовсім не зрозуміла за що, бо на зовнішніх проявах порушення зору, як правило, ні педагоги, ні батьки не привертають увагу. Багато хто не робить цього тому, що їм самим не вистачає знань для грамотного пояснення.
Іноді нормально бачачі люди не розуміють інвалідів зору, навіть якщо є люблячими батьками і постійно перебувають при дитині. «Тримай обличчя! Тримай обличчя! Прибери руки!" - суворо та голосно буквально наказувала мама 4-річній доньці, яку вона привела на первинне знайомство зі спеціалістами «Маминої школи» (школи батьківської майстерності для батьків, які виховують дітей із глибоким порушенням зору). Знайомлюся з діагнозом (часткова атрофія зорового нерва, концентричне звуження поля зору) і серце стискається від болю. Чого ж чекати від сторонніх для дитини людей, якщо освічена мама зовсім не розуміє зорових можливостей своєї дитини?! Як може дівчинка в незнайомому просторі «тримати голову», тобто не дивитись під ноги, якщо вона світ бачить у вузьку трубочку і без спрямування погляду вниз (на підлогу, на дорогу тощо) не бачить перешкод? Їй 4 роки. Вона вже має досвід зіткнень із перешкодами, які не може побачити, не дивлячись собі під ноги. А мама все поставу доньці виправляє замість того, щоб зрозуміти, що і як бачить її дитина-інвалід по зору.
Отже, порушення поля зору часто є причиною «дивної» поведінки інвалідів зору. Найчастіше саме зовнішні прояви наслідків порушення зору сприймаються людьми, що нормально бачать, як «дивні манери» сліпих людей, їх ненормальність, навіть як інтелектуальна недостатність.
Розуміння зорових можливостей людей із залишковим зором, навпаки, дозволяє грамотно будувати спілкування. На міжнародній конференції мене зовсім зачарувала перекладачка. Вона, будучи інвалідом по зору, краще за інших колег виконувала свою роботу, була добре і відповідно до заходу одягнена, доглянута. Нам обом захотілося поспілкуватися. Нарешті знайшли час, зустрілися та відійшли убік від інших учасників конференції. Далі картина була такою. Я встаю чітко навпроти неї, щоб бачити її своїм трубчастим зором, але вона повертається до мене боком. Я знову розгортаюся так, щоб моя «трубочка» була спрямована на неї, а вона, розвертаючись, знову йде від мого погляду. Ми описуємо таким чином повне коло (ось уже, напевно, з боку дивним було це кружляння!), після чого слідує діалог:
Стоп. Ти бачиш лише боком лівого ока?
А я лише центром правого ока. Тоді встань до мене боком, і ми бачитимемо один одного. А от оточуючі будуть дивуватися, чому це я дивлюся на тебе, а ти стоїш до мене чітко боком і кажеш убік від мене.
Ми обидві розсміялися зі словами «сліпота – велика вада» і почали спілкуватися. Комусь може здатися дивним слово «розсміялися». Насправді – нічого дивного. Неможливо постійно переживати власний дефект. А гумор допомагає інвалідам справлятися з труднощами, що виникають.
Багато сліпих людей страждають або світлобоязню (Порушенням світлової адаптації ) , або порушенням темнової адаптації. Ця обставина теж накладає свої особливості на їхню взаємодію між собою. Наприклад, в інтернаті я й дівчинка із сусіднього класу дуже любили малювати кольоровими олівцями (фломайстрів на той час ще не було). У мене потяг до малювання, напевно, був від наслідування дядька та старшої сестри, які малювали багато і дуже добре. У дівчинки ж просто були здібності до образотворчої діяльності, і прийшла вона до школи сліпих із масової школи через прогресуюче погіршення зору вже лише у 8-й клас, тому володіла певними навичками малювання. Так ось, у ті 60-ті роки XX століття штучне освітлення в школі було настільки слабке, що я зі своїм трубчастим зором (при якому немає сутінкового зору, внаслідок чого порушена темнова адаптація) могла малювати лише вдень при природному та досить хорошому освітленні, а моя подруга, навпаки, могла малювати тільки ввечері. За її центральної худоби (випадання центральної ділянки поля зору) вона не могла візуально працювати вдень, натомість із задоволенням малювала ввечері. Тому малювали ми в різний час доби і розглядали малюнки в різний час, а малювати, сидячи поряд, майже ніколи не вдавалося. Я малювала вдень, а вона увечері розглядала мої малюнки; потім сама готувала свої малюнки, які я могла розглянути лише наступного дня. У сучасних умовах при використанні індивідуального освітлення, що захищають козирків, окулярів для близької, обліку інших індивідуальних особливостей зорового сприйняття конкретних дітей (звичайно, і дорослих) проблеми, подібні до описаної, цілком можна вирішити. Щоправда, це можливо лише за володіння педагогами відповідними знаннями, яких залежить розуміння інвалідом своїх проблем та особливостей їх вирішення.
Порушення темнової і світлової адаптації в осіб із залишковим форменим зором викликає й інші, найважливіші соціальної адаптації, особливості. Наприклад, люди з трубчастим зором (у них страждає периферичний зір, тому й порушена темнова адаптація) бачать значно гірше або зовсім не бачать у сутінках. Тому, якщо навіть вони вдень чудово орієнтуються за допомогою зору, їх все одно необхідно навчати орієнтуванні в просторі за допомогою тростини, тобто як сліпих. Інакше в похмуру погоду і в темну пору доби вони будуть мало мобільними або зовсім не мобільними, тобто не зможуть пересуватися там, де досить вільно орієнтувалися у світлий час доби. Більше того, оскільки поле зору у них обмежене у всіх напрямках, у тому числі й донизу, то вони для безпечного пересування без тростини змушені постійно дивитися під ноги, тобто низько нахиляти голову. Якщо ж ми хочемо, щоб інвалід за такого порушення поля зору пересувався з піднятою головою, то для контролю простору під ногами його обов'язково треба навчати пересування за допомогою тростини.
Заради справедливості, зауважимо, що є прийоми, які дозволяють вдень на жвавих маршрутах пересуватися швидко і без тростини. Наприклад, у натовпі я, як правило, йду за людиною («лідером» з термінології сліпих спортсменів-бігунів), який рухається в потрібному мені напрямку і з швидкістю, що мене влаштовує. Лідера навчилася вибирати (а якщо необхідно, то й міняти) дуже швидко, роблю це прямо-таки «на автоматі». Саме ходьба за лідером дозволяє швидко та досить безпечно пересуватися. Тому що нормально бачить людина і калюжі обійде, і будівництво обігне і т. д. Наприклад, раптом лідер змінює траєкторію маршруту, тобто йде в потрібному напрямку, але відхиляється від маршруту вліво, треба не замислюючись чітко слідувати за ним. Головне - під час реагувати на зміни в його поведінці, тобто продовжувати рухатися за ним і не втрачати його на увазі, так як при слабкому зір його можна легко втратити. А що саме лідер обходив, зовсім не повинно хвилювати, коли поспішаєш встигнути дістатися місця до певного терміну.
Периферичний зір дозволяє людині швидше помічати об'єкти, що рухаються, ніж центральний зір, тому дітей з порушенням периферичного зору (порушенням темнової адаптації) необхідно привчати з особливою обережністю переходити через дорогу, не покладаючись тільки на свій дефектний зір.
У дитинстві мені ніхто цього не пояснював і я, природно, довіряла своєму зору, тобто надмірно покладалася на нього. У студентські часи (коли жила без нагляду батьків і вихователів) я кілька разів потрапляла в ситуації, коли, як мені здавалося, машина, що далеко їла, то вибивала портфель з рук, то розвертала мене, то відкидала вбік. Тоді я тільки дивувалась цим подіям, тепер же - розумію їхню причину.
У тифлопедагогіці відомо, що сліпі з залишковим зором потребують словесних пояснень зрячих щодо зорових стимулів, особливо сприйманих інвалідом вперше (картин, об'єктів та явищ) . Причому цих пояснень потребують усі інваліди зору. Але практика показує, що зрячі більше пояснень роблять для сліпих із залишковим зором трьох перших груп (що мають світловідчуття, світловідчуття з кольоровим розрізненням, а також бачачі руху руки перед обличчям). Разом з тим, для осіб, які мають сліпоту з залишковим форменим зором, поле пояснень іноді має бути навіть ширшим, ніж для осіб з меншими зоровими можливостями. Чому? Тому що дефектний формений зір часто дає зовсім невірну інформацію, яка вимагає корекції, а нижчий залишковий зір дає так мало зорової інформації, що інваліди знають про об'єкт лише те, що сказали зрячі, що супроводжують. Випадання окремих (особливо дрібних) конкретної людини з форменим залишковим зором деталей призводить до неправильного тлумачення подій, вчинків, дій.
Наведу приклад. Якось мені розповіли наступний анекдот: «Йде доріжкою Віні Пух і при цьому щось жує. За ним дріботить Паць:
Прошу, пригости мене, будь ласка, булочкою.
Це не булочка. (Продовжує, пожовуючи, йти далі.)
Провини, почастуй, будь ласка, бубликом?
Це не бублик! (Продовжує жувати та йти далі.)
Провини, ну, будь ласка, пригости печивом!
Це не печиво! І взагалі, Паць, визначся, що ти хочеш!
Вислухала анекдот і вголос розмірковую: «Кутно, але не зрозуміло, чому так негативно виставлений Віні Пух в анекдоті. Адже він такий дбайливий. У гостях у кролика пов'язував Паць слюнявчик!» У відповідь чую: «Та ні, це він П'ятачку рота прикрив слинявчиком, щоб той не зміг багато з'їсти». Своїм зором я розглянула слинявчика, але не змогла побачити, як саме Віні Пух його пов'язав Пацьку. Мені й на думку не могло прийти, що можна слинявчиком закрити рота. Звідси і сприйняла анекдот як наклеп на Віні Пуха. Виявилося, що анекдот був саме на тему егоїзму Він Пуха.
Зупинимося на тому, як людям, які важко нормально бачать (навіть із числа дефектологів) зрозуміти сліпу людину з залишковим форменим зором. Багато зрячих, які чудово знають про мій низький зір, забувають про те, що при зустрічі з інвалідом по зору, навіть якщо у нього є залишковий формений зір, доцільніше представитися, щоб самому не потрапити і інваліда не поставити в незручне становище.
Якось у залі, де мав захист дисертації, зі мною привітався чоловік; не представляючись, притяг до себе і поцілував руку (можна замінити на «привітався»). «Знайомий» – вирішила я. - Хто ж це може бути? Вирішую поставити навідне запитання: «Якими долями до нас на Раду?» «Та ось випало відрядження до Москви, вирішив колег відвідати». За комплекцією нагадав відомого та знайомого мені дефектолога з ближнього зарубіжжя. Продовжую «розвідку боєм», тобто задаю питання: «Ви один приїхали? … Як сім'я?... Онуки? Людина мені у відповідь дружелюбно: «Так… Один… Всі здорові… Онуки гаразд». Виходить із зали і йде за мною до лабораторії, розпитує, а я не знаю, наскільки відверто можна відповідати, адже все ще не впевнена, що впізнала його, тому продовжую «наводити»: «Як дружина?» А мені продовжують відповідати, не називаючи жодних імен, за якими я могла б зорієнтуватися. Нарешті наважуюся звернутися на ім'я. У відповідь: Я думав, що один для вас неповторний, а ви і імені мого не пам'ятаєте. Мене звуть ... » Називає ім'я, я відразу розумію свою помилку. Гнівно бурчу: «Господи, я вам стільки разів пояснювала, що не бачу осіб, погано розрізняю голоси (ускладнення після грипу), тому мені потрібно просто представитися!» Виходить, що людина і себе (у присутності співробітників лабораторії я невірно назвала його ім'я), і мене поставив у незручне становище, хоча ми чудово ставимося один до одного. Тобі теж вголос вимовила: «Не впевнена? Попроси людину представитися! Тоді для впізнання співрозмовника не доведеться крутитися як на сковороді».
Мої спостереження показують, що зрячим людям важко зрозуміти, як може людина з відкритими очима, спрямованим на співрозмовника поглядом зовсім не розрізняти риси його обличчя. Більш того, близькі мені люди то з образою, то з подивом кажуть: «Ми тобі махали руками, махали, а ти ніякої уваги!» Іноді не можу стримати себе: «Що ж ви тільки руками махали? Могли б ще й підморгувати. В обох випадках я не можу бачити сигналів, що подаються».
До речі, ще один приклад на цю тему. Якось питаю вчительку під час аналізу її уроку в школі для сліпих: «А чому ви не підбадьорили цього учня? Він так потребував підтримки!» А вона мені у відповідь: «Підбадьорювала! Я ж схвально дивилася на нього». Так, погляд сліпі із залишковим форменим зором можуть спрямувати правильно, і навіть можуть щось побачити, але схвальні погляди цим зором помітити неможливо.
Багатьох дорослих, у тому числі й педагогів, сліпі діти з залишковим форменим зором вводять в оману тим, що бігають, огинаючи перешкоди (але ж бігають тільки в добре освоєному просторі!), виконують багато різних дій, які, на думку зрячих, без гарного зору неможливо виконувати. Ці педагоги вважають зайвими вимоги щодо дотримання для осіб із порушенням зору яскравості та контрастності кольору, пояснення тих явищ, які дитина з глибоким порушенням зору не може побачити у природних умовах. На підтвердження важливості цього аргументу наведу розповідь Алії Юносової «Подарунок долі».
«Про те, що в мене поганий зір я дізналася лише у семирічному віці, коли почала ходити до школи. Але мене цепоки не турбувало, адже я могла грати у всі ігри, хіба що "водити" мені доводилося частіше.
Ми жили у невеликому селищі неподалік залізничної станції. Відразу ж за будинками починалося житнє поле, а за ним протікала річка, із кумедними назвами "Бочагів пупок", "Примилівка", "Щур" та "Самовар". Праворуч від поля зеленою смугою розкинувся дубовий гай. Вона так і називалася "Дубівка".
Я, як і всі мої ровесники, ганяла гусей на річку, ходила до "Дубівки" пасти козу. Туди приходило багато дітей, і ми гралися в хованки, гойдалися на гойдалках та лазили по деревах. Однолітки мене не ображали. Все було добре. Я бачила зірки на небі і навіть могла знайти Велику Ведмедицю. Тільки одне мене постійно засмучувало: я ніколи не бачила веселки. Щойно це диво з'являлося на небі, всі діти радісно кричали: «Райдуга! Веселка!» Як я не намагалася розгледіти хоч щось, нічого не виходило.
Тоді я тікала в хлів і там давала волю сльозам. "Ну чому мені так не щастить?" – думала я. – Чому всі так радіють, а я не можу? Хоч би раз поглянути на неї!"
Це сталося у серпні. Пройшов сильний та теплий дощ, а потім визирнуло сонце. Я вибігла на вулицю босоніж. Сонце хилилося на захід, а на сході небо було синє-синє, і на ньому яскравою дугою повисла веселка. Я це одразу зрозуміла і кинулася на поле, щоб там із відкритого місця поспостерігати за цим дивовижним явищем природи. Спочатку веселка була яскрава і полога, але вона рухалася і поступово ставала крутішими і крутішими, кінці її зближалися. І ось веселка нависла над річкою як різнобарвна арка, застигла на мить, а потім, перетворившись на стовп, почала бліднути і, нарешті, зовсім зникла.
Я довго сиділа, мовчки, вражена і зачарована видовищем. То був подарунок долі! Наче хтось великий і могутній створив це диво і подарував мені.
Тепер я вже ніколи не зможу нічого побачити, але в моїй пам'яті назавжди залишиться того серпневого вечора з усіма його фарбами. Навіть зараз, через багато років, коли мені кажуть, що на небі з'явилася веселка, я завжди згадую ту, єдину, мені подаровану».
Ця розповідь публікується вперше, написана близькою мені людиною і, практично, на моє наполегливе прохання описати свої зорові враження в дитинстві. Я добре пам'ятаю той час, коли автор розповіді бачила краще за мене, хоча обидві ми вчилися з опорою на дотик, тобто, користуючись при читанні та листі рельєфно-крапковою системою Брайля. З наведеного оповідання видно, наскільки важливо враховувати зорові можливості (у разі подачу матеріалу на контрастному тлі) для формування в дітей віком зорових образів. І як важливо насичувати дитину зоровими враженнями, особливо, якщо вона страждає на прогресуюче захворювання органу зору.
На проблемі розвитку зорового сприйняття у сліпих дітей із залишковим зором зупинятись тут не будемо, оскільки наше завдання полягало лише у виявленні особливостей використання залишкового зору. Крім того, дослідження Л. П. Григор'євої та її учнів переконливо довели, що зорове сприйняття за допомогою дефектного зору можна і потрібно розвивати на спеціальних заняттях, бо в процесі цієї корекційної роботи покращуються практично всі властивості зорового сприйняття.
З дорослими людьми заняття з розвитку зорового сприйняття не проводяться, але на заняттях з орієнтування у просторі якості зорового сприйняття значно покращуються. Як приклад наведу висловлювання незрячої масажистки, яку сліпота наздогнала у випускному класі школи для дітей з вадами зору: «Треба ж, коли я бачила ще перший рядок (гострота зору 0,1 або 10%), я не могла ходити без супроводу тата, а тепер у мене гострота зору лише 1%, а знайомими маршрутами самостійно можу ходити навіть без тростини!» Зауважу, що висловлювання це було після її навчання орієнтуванні у просторі з опорою на аналіз доступної їй зорової інформації.
Проведений аналіз різних варіантів використання залишкового зору інвалідами (з урахуванням матеріалів публікації, яку було посилання на початку статті) показує, що з інтерпретації зорової інформації сліпі з різними формами залишкового зору мають специфічні можливості його використання. У процесі інтерпретації зорових сигналів сліпими із залишковим зором велика роль належить мисленню, тому дуже важливо з дитинства розвивати у сліпих логічне мислення.
Дефектний зоровий аналізатор використовується тим ефективніше, чим краще розвинені у людини, у тому числі й у дитини, уявлення про навколишній світ. Причому ці уявлення може бути різних модальностей. Проте розвиток дітей із залишковим зором йде при безперервно наростаючих можливостях використання дефектного зору, що найбільше застосовується у процесі соціально-побутового та просторового орієнтування.
Рамки статті не дозволили докладніше розглянути приклади, що свідчать про те, що орієнтування у просторі сліпих дітей із залишковим форменим зором істотно відрізняється від орієнтування у просторі як зрячих, так і сліпих з більш глибоким порушенням (тотальна сліпота, світловідчуття, відчуття кольору, рухи руки ). Однак наведені приклади кажуть, що методика навчання орієнтування у просторі сліпих має бути багатоваріантною та враховувати індивідуальні особливості залишкового зору. Ця проблема у вітчизняній тифлопедагогіці ще не вивчалася і потребує спеціального дослідження з виходом на методичні рекомендації педагогам та батькам.
Таким чином, резюмуючи вищевикладене, можна зробити наступні висновки:
- Сліпі діти з залишковим форменим зором часто пізнають об'єкти невірно, спираючись на зоровий і соціальний досвід.
- Різноманітність факторів, що впливають на зорові можливості сліпих дітей із залишковим форменим зором, призводить до індивідуальних відмінностей у прийомах його використання. Цей висновок співзвучний висновку Р. М. Боскіс, яка підкреслювала, що різноманіття факторів, що впливають на мовні можливості дітей, що слабо чують, дає «виключне розмаїття» слухових можливостей дітей з вадами слуху (1963, С. 315).
- Вивчення досвіду використання сліпими залишкового зору у пізнавальній та побутовій діяльності, а також у просторовому орієнтуванні показує, що є певна залежність між глибиною порушення зору та якістю зорового сприйняття. У той же час діти та дорослі, яких не навчають використанню дефектного зору, використовують його набагато нижче своїх можливостей, гірше, ніж ті, які мають нижчий зір, але навчені аналізувати та інтерпретувати одержувану зорову інформацію.
- Аналіз зорового сприйняття сліпих з залишковим форменим зором дозволяє характеризувати його як як недостатність, але як активний процес поступального розвитку зорового сприйняття, що протікає своєрідно, по обхідних шляхах за умов цілеспрямованого коррекционно-педагогического впливу. Аналогічний висновок зроблено Р.М. Боскіс, (1963, С. 202) щодо використання слуху діти, що слабо чують.
Література
Бондаренко, М. П.Як дитина з порушенням зору бачить навколишній світ / М. П. Бондаренко, Н. С. Комова // Виховання та навчання дітей з порушеннями розвитку. – 2010. – № 3. – Сторінки для занять з дітьми «Ми разом».
Боскіс, Р. М.Глухі та слабочуючі діти / Р. М. Боскіс. - М., 1963.
Власова, Т.О.Знання особливостей дефекту – важлива умова покращення навчально-виховної роботи з аномальними дітьми / Т. А. Власова // Дефектологія. – 1970. – № 2. – С. 3–20.
Денискіна, В. З.Взаємозв'язок дошкільної та початкової освіти дітей з порушенням зору / В. З. Денискіна // Виховання та навчання дітей з порушеннями розвитку. – 2007. – № 5. – С. 20–28.
Свердлов, В. С.Просторове орієнтування сліпих / В. С. Сверлов. - М.: Учпедгіз, 1951. - С. 31-38.
■ Загальна характеристика зору
■ Центральний зір
Гострота зору
Відчуття кольору
■ Периферійний зір
Поле зору
Світловідчуття та адаптація
■ Бінокулярний зір
ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА ЗОРУ
Зір- складний акт, спрямований на отримання інформації про величину, форму і колір навколишніх предметів, а також їх взаєморозташування та відстані між ними. До 90% сенсорної інформації мозок отримує завдяки зору.
Зір складається з кількох послідовних процесів.
Відбиті від навколишніх предметів промені світла фокусуються оптичною системою ока сітківку.
Фоторецептори сітківки трансформують світлову енергію на нервовий імпульс завдяки залученню зорових пігментів у фотохімічні реакції. Зоровий пігмент, що міститься у паличках, називають родопсином, у колбочках – йодопсином. Під впливом світла на родопсин молекули ретиналю (альдегіду вітаміну A), що входять до його складу, піддаються фотоізомеризації, внаслідок чого і виникає нервовий імпульс. У міру витрачання зорові пігменти ресинтезуються.
Нервовий імпульс від сітківки надходить провідними шляхами в кіркові відділи зорового аналізатора. Головний мозок у результаті синтезу зображень від обох сітківок створює ідеальний образ побаченого.
Фізіологічний подразник для ока - Світлове випромінювання (електромагнітні хвилі довжиною 380-760 нм). Морфологічним субстратом зорових функцій є фоторецептори сітківки: кількість паличок у сітківці становить близько 120 мільйонів, а
колб - близько 7 мільйонів. Найбільш щільно колбочки розташовані в центральній ямці макулярної області, тоді як паличок тут немає. Далі від центру щільність колб поступово зменшується. Щільність паличок максимальна в кільці навколо фовеоли, у міру наближення до периферії їхня кількість також зменшується. Функціональні відмінності паличок та колбочок такі:
Паличкивисокочутливі до слабкого світла, але з здатні передавати відчуття кольоровості. Вони відповідають за периферичний зір(назва обумовлена локалізацією паличок), яка характеризується полем зору та світловідчуттям.
Колбочкифункціонують при хорошому освітленні та здатні диференціювати кольори. Вони забезпечують центральний зір(назва пов'язана з їх переважним розташуванням у центральній області сітківки), яке характеризується гостротою зору та відчуттям кольору.
Види функціональної здатності ока
Денне, або фотопічне, зір (грец. photos- світло та opsis- зір) забезпечують колбочки при великій інтенсивності освітлення; характеризується високою гостротою зору та здатністю ока розрізняти кольори (прояв центрального зору).
Сутінковий, або мезопічне зір (грец. mesos- середній, проміжний) виникає при слабкому ступені освітленості та переважному подразненні паличок. Воно характеризується низькою гостротою зору та ахроматичним сприйняттям предметів.
Нічний, або скотопічний зір (грец. skotos- Темрява) виникає при подразненні паличок пороговим та надпороговим рівнем світла. При цьому людина здатна лише розрізняти світло та темряву.
Сутінковий та нічний зір переважно забезпечують палички (прояв периферичного зору); воно служить для орієнтації у просторі.
ЦЕНТРАЛЬНИЙ ЗІР
Колбочки, розташовані в центральній частині сітківки, забезпечують центральний формений зір і відчуття кольору. Центральний формений зір- здатність розрізняти форму і деталі предмета, що розглядається завдяки гостроті зору.
Гострота зору
Гострота зору (visus) - Здатність ока сприймати дві точки, розташовані на мінімальній відстані один від одного, як окремі.
Мінімальна відстань, при якій дві точки буде видно окремо, залежить від анатомо-фізіологічних властивостей сітківки. Якщо зображення двох точок потрапляють на дві сусідні колбочки, вони зіллються в коротку лінію. Дві точки сприйматимуться окремо, якщо їх зображення на сітківці (дві збуджені колбочки) будуть розділені однією незбудженою колбкою. Таким чином, діаметр колбочки визначає величину максимальної гостроти зору. Чим менший діаметр колб, тим більше гострота зору (рис. 3.1).
Мал. 3.1.Схематичне зображення кута зору
Кут, утворений крайніми точками предмета, що розглядається, і вузловою точкою ока (знаходиться біля заднього полюса кришталика), називають кутом зору.Кут зору -універсальна основа для вираження гостроти зору. Межа чутливості ока більшості людей у нормі дорівнює 1 (1 кутовий хвилині).
У тому випадку, якщо око бачить окремо дві точки, кут між якими становить не менше 1, гостроту зору вважають нормальною і визначають її одної одиниці.
Деякі люди мають гостроту зору 2 одиниці та більше.
З віком гострота зору змінюється. Предметний зір у віці 2-3 міс. Гострота зору в дітей віком 4 міс становить близько 0,01. До року гострота зору сягає 0,1-0,3. Гострота зору, що дорівнює 1,0 формується до 5-15 років.
Визначення гостроти зору
Для визначення гостроти зору використовують спеціальні таблиці, що містять літери, цифри або знаки (для дітей використовують малюнки – машинка, ялинка та ін.) різної величини. Ці знаки називаютьВ основу створення оптотипів покладено міжнародну угоду про величину їх деталей, що становлять кут в 1", тоді як весь оптотип відповідає куту в 5" з відстані 5 м (рис. 3.2).
Мал. 3.2.Принцип побудови оптотипу Снеллена
У дітей гостроту зору визначають орієнтовно, оцінюючи фіксацію яскравих предметів різної величини. Починаючи з трьох років, гостроту зору у дітей оцінюють за допомогою спеціальних таблиць.
У нашій країні найбільшого поширення набула таблиця Головіна-Сівцева (рис. 3.3), яку поміщають в апарат Рота - ящик із дзеркальними стінками, що забезпечує рівномірне освітлення таблиці. Таблиця складається з 12 рядків.
Мал. 3.3.Таблиця Головіна-Сівцева: а) доросла; б) дитяча
Пацієнт сідає з відривом 5 м від таблиці. Дослідження кожного ока проводять окремо. Друге око закривають щитком. Спочатку обстежують праве (ОD - oculusdexter), потім ліве (OS - oculussinister) око. При однаковій гостроті зору обох очей використовують позначення OU (oculiutriusque).
Знаки таблиці висувають протягом 2-3 с. Спочатку показують знаки з десятого рядка. Якщо пацієнт їх не бачить, подальше обстеження проводять з першого рядка, поступово висуваючи знаки наступних рядків (2-й, 3-й тощо). Гостроту зору характеризують оптотипи найменшого розміру, які розрізняє досліджуваний.
Для розрахунку гостроти зору використовують формулу Снеллена: visus = d/D,де d - відстань, з якого пацієнт читає цей рядок таблиці, а D - відстань, з якого читає цей рядок людина з гостротою зору 1,0 (ця відстань зазначена зліва від кожного рядка).
Наприклад, якщо обстежуваний правим оком з відстані 5 м розрізняє знаки другого ряду (D = 25 м), а лівим оком розрізняє знаки п'ятого ряду (D = 10 м), то
visus OD = 5/25 = 0,2
visus OS = 5/10 = 0,5
Для зручності праворуч від кожного рядка вказана гострота зору, що відповідає читанню даних оптотипів з відстані 5 м. Верхній рядок відповідає гостроті зору 0,1, кожен наступний - збільшенню гостроти зору на 0,1, і десятий рядок відповідає гостроті зору 1,0. В останніх двох рядках цей принцип порушується: одинадцятий рядок відповідає гостроті зору 1,5, а дванадцятий - 2,0.
При гостроті зору менше 0,1 слід підвести пацієнта на відстань (d), з якого він може назвати знаки верхнього рядка (D = 50 м). Потім гостроту зору розраховують за формулою Снеллена.
Якщо пацієнт не розрізняє знаки першого рядка з відстані 50 см (тобто гострота зору нижче 0,01), то гостроту зору визначають за відстанню, з якої він може порахувати розсунуті пальці руки лікаря.
Приклад: visus= Рахунок пальців з відстані 15 см.
Найнижча гострота зору – здатність ока відрізняти світло від темряви. В цьому випадку дослідження проводять у затемненому приміщенні при освітленні ока яскравим світловим пучком. Якщо досліджуваний бачить світло, то гострота зору дорівнює світловідчуттю (Perceptiolucis).У разі гостроту зору позначають так: visus= 1/??:
Спрямовуючи на око пучок світла з різних боків (згори, знизу, праворуч, ліворуч), перевіряють здатність окремих ділянок сітківки сприймати світло. Якщо обстежуваний правильно визначає напрямок світла, то гострота зору дорівнює світловідчуттю з правильною проекцією світла (visus= 1/?? proectio lucis certa,або visus= 1/? p.l.c.);
Якщо обстежуваний неправильно визначає напрям світла хоча б з одного боку, то гострота зору дорівнює світловідчуттю з неправильною проекцією світла (visus = 1/?? proectio lucis incerta,або visus= 1/??p.l.incerta).
У тому випадку, коли хворий не здатний відрізнити світло від темряви, то його гострота зору дорівнює нулю. (visus= 0).
Гострота зору - важлива зорова функція визначення професійної придатності та груп інвалідності. У маленьких дітей або при проведенні експертизи для об'єктивного визначення гостроти зору використовують фіксацію ністагмоїдних рухів очного яблука, які виникають при розгляді об'єктів, що рухаються.
Відчуття кольору
Гострота зору ґрунтується на здатності сприймати відчуття білого кольору.
Тому вживані визначення гостроти зору таблиці представляють зображення чорних знаків білому тлі. Однак не менш важлива функція – здатність бачити навколишній світ у кольорі.
Вся світлова частина електромагнітних хвиль створює колірну гаму з поступовим переходом від червоного до фіолетового (колірний спектр). У колірному діапазоні прийнято виділяти сім основних кольорів: червоний, помаранчевий, жовтий, зелений, блакитний, синій і фіолетовий, їх прийнято виділяти три основних кольори (червоний, зелений і фіолетовий), при змішуванні яких у різних пропорціях можна отримати всі інші кольори.
ви м. Т. Юнг запропонував трикомпонентну теорію колірного зору, згідно з якою сітківка сприймає кольори завдяки наявності в ній трьох анатомічних компонентів: одного – для сприйняття червоного кольору, іншого – для зеленого та третього – для фіолетового. Однак ця теорія не могла пояснити, чому при випадінні одного з компонентів (червоного, зеленого або фіолетового) страждає сприйняття інших кольорів. Г. Гельмгольц розвинув теорію трикомпонентного кольору
зору.
Він зазначив, кожен компонент, будучи специфічний одного кольору, водночас дратується й іншими кольорами, але у меншою мірою, тобто. кожен колір утворюється всіма трьома компонентами. Колір сприймають колбочки. Нейрофізіологи підтвердили наявність у сітківці трьох типів колб (рис. 3.4). Кожен колір характеризується трьома якостями: тоном, насиченістю та яскравістю.Тон
- основна ознака кольору, що залежить від довжини хвилі світлового випромінювання. Тон еквівалентний кольору.Насиченість кольору
визначається часткою основного тону серед домішок іншого кольору.Яскравість або світло
визначається мірою близькості до білого кольору (ступінь розведення білим кольором).
Відповідно до трикомпонентної теорії кольорового зору сприйняття всіх трьох кольорів називається нормальною трихромазією, а люди, які їх сприймають, - нормальними трихроматами.Мал. 3.4.
Схема трикомпонентного кольору
Дослідження колірного зору
Для оцінки відчуття кольору застосовують спеціальні таблиці (найчастіше - поліхроматичні таблиці Е.Б. Рабкіна) і спектральні прилади - аномалоскопи. Дослідження відчуття кольору за допомогою таблиць.
При створенні кольорових таблиць використовують принцип вирівнювання яскравості та насиченості кольору. У тестах нанесені гуртки основного і додаткового кольорів. Використовуючи різну яскравість і насиченість основного кольору, складають різні фігури чи цифри, які легко розрізняють нормальні трихромати. Люди,
Методика дослідження колірного зору за поліхроматичними таблицями Е.Б. Рабкіна наступна. Обстежений сидить спиною до джерела освітлення (вікну або лампи денного світла). Рівень освітленості має бути в межах 500-1000 лк. Таблиці пред'являють із відстані 1 м, лише на рівні очей досліджуваного, розташовуючи їх вертикально. Тривалість експозиції кожного тесту таблиці 3-5, але не більше 10 с. Якщо досліджуваний користується окулярами, він повинен розглядати таблиці в окулярах.
Оцінка результатів.
Усі таблиці (27) основної серії названо правильно - у обстежуваного нормальна трихромазія.
Неправильно названі таблиці у кількості від 1 до 12 – аномальна трихромазія.
Неправильно названо понад 12 таблиць - дихромазію.
Для точного визначення виду та ступеня кольороаномалії результати дослідження по кожному тесту реєструють та узгодять із вказівками, що є у додатку до таблиць Е.Б. Рабкіна.
Дослідження відчуття кольору за допомогою аномалоскопів. Методика дослідження колірного зору за допомогою спектральних приладів полягає в наступному: обстежуваний порівнює два поля, одне з яких постійно висвітлюють жовтим кольором, інше – червоним та зеленим. Змішуючи червоний і зелений кольори, пацієнт повинен отримати жовтий колір, який за тоном та яскравістю відповідає контролю.
Порушення колірного зору
Розлади відчуття кольору можуть бути вродженими і набутими. Вроджені порушення колірного зору зазвичай двосторонні, а набуті односторонні. На відміну від
Мал. 3.5.Таблиці з набору поліхроматичних таблиць Рабкіна
набутих, при вроджених розладах відсутні зміни інших зорових функцій і захворювання не прогресує. Придбані розлади виникають при захворюваннях сітківки, зорового нерва та центральної нервової системи, тоді як уроджені обумовлені мутаціями генів, що кодують білки рецепторного апарату колб. Види порушень кольору.
Цветоаномалия, чи аномальна трихромазия - аномальне сприйняття квітів, становить близько 70% серед вроджених розладів відчуття кольору. Основні кольори залежно від порядку розташування у спектрі прийнято позначати порядковими грецькими цифрами: червоний – перший (protos),зелений – другий (deuteros),синій - третій (Tritos).Аномальне сприйняття червоного кольору називається протаномалією, зеленого – дейтераномалією, синього – тританомалією.
Дихромазія – сприйняття лише двох кольорів. Розрізняють три основні типи дихромазії:
Протанопія – випадання сприйняття червоної частини спектру;
Дейтеранопія – випадання сприйняття зеленої частини спектру;
Тританопія – випадання сприйняття фіолетової частини спектру.
Монохромазія - сприйняття лише одного кольору, зустрічається виключно рідко та поєднується з низькою гостротою зору.
До придбаних розладів відчуття кольору відносять також бачення предметів, пофарбованих в який-небудь один колір. Залежно від тону забарвлення розрізняють еритропсію (червоний), ксантопсію (жовтий), хлоропсію (зелений) та ціанопсію (синій). Ціанопсія та еритропсія нерідко розвиваються після видалення кришталика, ксантопсія та хлоропсія – при отруєннях та інтоксикаціях, у тому числі лікарськими засобами.
ПЕРИФЕРИЧНИЙ ЗІР
Палички та розташовані на периферії колбочки відповідають за периферичний зір,яке характеризується полем зору та світловідчуттям.
Гострота периферичного зору у багато разів менша, ніж центрального, що пов'язано зі зменшенням щільності розташування колб у напрямку до периферичних відділів сітківки. Хоча
Обрис предметів, що сприймається периферією сітківки дуже невиразно, але й цього цілком достатньо для орієнтації у просторі. Периферичний зір особливо сприйнятливий до руху, що дозволяє швидко помічати та адекватно реагувати на можливу небезпеку.
Поле зору
Поле зору- простір, видимий оком при фіксованому погляді. Розміри поля зору визначаються межею оптично діяльної частини сітківки та виступаючими частинами обличчя: спинкою носа, верхнім краєм очниці, щоками.
Дослідження поля зору
Існує три методи дослідження поля зору: орієнтовний спосіб, кампіметрія та периметрія.
Орієнтовний метод дослідження поля зору. Лікар сідає навпроти пацієнта на відстані 50-60 см. Досліджуваний закриває долонею ліве око, а лікар - своє праве око. Правим оком пацієнт фіксує ліве око лікаря, що знаходиться проти нього. Лікар переміщає об'єкт (пальці вільної руки) від периферії до центру на середину відстані між лікарем та пацієнтом до точки фіксації зверху, знизу, з скроневої та носової сторін, а також у проміжних радіусах. Потім аналогічно обстежують ліве око.
Оцінюючи результатів дослідження необхідно враховувати, що еталоном служить зору лікаря (воно має мати патологічних змін). Поле зору пацієнта вважають нормальним, якщо лікар та пацієнт одночасно помічають появу об'єкта та бачать його у всіх ділянках поля зору. Якщо пацієнт помітив появу об'єкта в якомусь радіусі пізніше за лікаря, то поле зору оцінюють як звужене з відповідної сторони. Зникнення об'єкта у зору хворого якомусь ділянці свідчить про наявність скотоми.
Кампіметрія.Кампіметрія- метод дослідження поля зору на пласкій поверхні за допомогою спеціальних приладів (кампіметрів). Чи застосовують компіметрію тільки для дослідження ділянок поля зору в межах до 30-40? від центру з метою визначення величини сліпої плями, центральних та парацентральних худобою.
Для компіметрії використовують чорну матову дошку або екран з чорної матерії розміром 1x1 або 2x2 м. Відстань від досліджує-
мого до екрану – 1 м, освітленість екрану – 75-300 лк. Використовують білі об'єкти діаметром 1-5 мм, наклеєні на кінець плоскої чорної палички завдовжки 50-70 см.
При компіметрії необхідні правильне положення голови (без нахилу) на підставці для підборіддя та точна фіксація пацієнтом мітки у центрі кампіметра; друге око хворого заплющують. Лікар поступово пересуває об'єкт по радіусах (починаючи з горизонтального розташування сліпої плями) від зовнішньої частини кампіметра до центру. Пацієнт повідомляє про зникнення об'єкту. Більш детальним дослідженням відповідної ділянки поля зору визначають межі худоби та відзначають результати на спеціальній схемі. Розміри худобою, а також їхня відстань від точки фіксації виражають у кутових градусах.
Периметрія.Периметрія- метод дослідження поля зору на увігнутій сферичній поверхні за допомогою спеціальних приладів (периметрів), що мають вигляд дуги чи напівсфери. Розрізняють кінетичну периметрію (з об'єктом, що рухається) і статичну периметрію (з нерухомим об'єктом змінної яскравості). В даний
Мал. 3.6.Вимірювання поля зору на периметрі
час проведення статичної периметрії використовують автоматичні периметри (рис. 3.6).
Кінетична периметрія. Широко поширений недорогий периметр Ферстера. Це дуга 180?, покрита з внутрішньої сторони чорною матовою фарбою і що має на зовнішній поверхні поділу - від 0? у центрі до 90? на периферії. Для визначення зовнішніх меж поля зору використовують білі об'єкти діаметром 5 мм, виявлення худобою - білі об'єкти діаметром 1 мм.
Досліджуваний сидить спиною до вікна (освітлення дуги периметра денним світлом має бути не менше 160 лк), підборіддя та лоба розміщує на спеціальній підставці і фіксує одним оком білу мітку в центрі дуги. Друге око пацієнта заплющують. Об'єкт ведуть дугою від периферії до центру зі швидкістю 2 см/с. Досліджуваний повідомляє про появу об'єкта, а дослідник зауважує, якому поділу дуги відповідає тим часом становище об'єкта. Це і буде зовнішня
межа поля зору даного радіусу. Визначення зовнішніх меж поля зору проводять по 8 (через 45?) або 12 (через 30?) радіусів. Необхідно в кожному меридіані проводити тест-об'єкт до центру, щоб переконатися в збереженні зорових функцій протягом усього поля зору.
У нормі середні межі поля зору для білого кольору по 8 радіусах наступні: досередини - 60?, зверху досередини - 55?, зверху - 55?, зверху назовні - 70?, зовні - 90?, знизу назовні - 90?, знизу - 65? ?, знизу досередини - 50? (Рис. 3.7).
Більш інформативна периметрія з використанням кольорових об'єктів, оскільки зміни у кольоровому полі зору розвиваються раніше. Кордоном поля зору даного кольору вважають те положення об'єкта, де випробуваний правильно розпізнав його колір. Зазвичай використовують синій, червоний та зелений кольори. Найближче до меж поля зору на білий колір виявляється синій, далі слідує червоний, а ближче до настановної точки - зелений (рис. 3.7).
270
Мал. 3.7.Нормальні периферичні межі поля зору на білий та хроматичні кольори
Статична периметрія, на відміну від кінетичної, дозволяє з'ясувати також форму та ступінь дефекту поля зору.
Зміни поля зору
Зміни полів зору відбуваються при патологічних процесах у різних відділах зорового аналізатора. Виявлення характерних особливостей дефектів поля зору дозволяє проводити топічну діагностику.
Односторонні зміни поля зору (тільки в одному оці на стороні поразки) зумовлені ушкодженням сітківки чи зорового нерва.
Двосторонні зміни поля зору виявляють при локалізації патологічного процесу у хіазмі та вище.
Виділяють три види змін поля зору:
Вогнищеві дефекти у зору (скотоми);
Звуження периферичних меж поля зору;
Випадання половин поля зору (геміанопсія).
Скотома- осередковий дефект у полі зору, не пов'язаний з його периферичними межами. Скотоми класифікують за характером, інтенсивністю ураження, формою та локалізації.
За інтенсивністю ураження виділяють абсолютні та відносні скотоми.
Абсолютна худоба- дефект, у якого повністю випадає зорова функція.
Відносна худобахарактеризується зниженням сприйняття у сфері дефекту.
За характером виділяють позитивні, негативні, а також миготливі худоби.
Позитивні скотомихворий помічає сам у вигляді сірої чи темної плями. Такі скотоми вказують на ураження сітківки та зорового нерва.
Негативні скотомихворий не відчуває, вони виявляються тільки при об'єктивному дослідженні і вказують на ушкодження структур, що лежать вище (хіазми і далі).
За формою та локалізації розрізняють: центральні, парацентральні, кільцеподібні та периферичні скотоми (рис. 3.8).
Центральні та парацентральні скотомивиникають при захворюваннях макулярної області сітківки, а також при ретробульбарних ураженнях зорового нерва.
Мал. 3.8.Різні види абсолютної худоби: а - центральна абсолютна худоба; б - парацентральні та периферичні абсолютні скотоми; в - кільцеподібна худоба;
Кільцеподібні скотомиявляють собою дефект у вигляді більш менш широкого кільця, що оточує центральну ділянку поля зору. Вони найбільш характерні для пігментної дистрофії сітківки.
Периферичні скотомирозташовуються у різних місцях поля зору, крім перелічених вище. Вони виникають при осередкових змінах у сітчастій та судинній оболонках.
По морфологічному субстрату виділяють фізіологічні та патологічні скотоми.
Патологічні скотомиз'являються внаслідок пошкодження структур зорового аналізатора (сітківки, зорового нерва тощо).
Фізіологічні скотомиобумовлені особливостями будови внутрішньої оболонки ока. До таких скотом відносять сліпу пляму та ангіоскотоми.
Сліпа пляма відповідає місцю розташування диска зорового нерва, область якого позбавлена фоторецепторів. У нормі сліпа пляма має вигляд овалу, розташованого у скроневій половині поля зору між 12? та 18?. Вертикальний розмір сліпої плями дорівнює 8-9?, горизонтальний - 5-6?. Зазвичай 1/3 сліпої плями розташована вище за горизонтальну лінію, що проходить через центр кампіметра, і 2/3 - нижче цієї лінії.
Суб'єктивні розлади зору при худобах різні і залежить, головним чином, від локалізації дефектів. Дуже маленький-
кі абсолютні центральні скотоми можуть унеможливити сприйняття дрібних об'єктів (наприклад, букв під час читання), тоді як навіть порівняно великі периферичні скотоми мало обмежують діяльність.
Звуження периферичних граней поля зору обумовлено дефектами поля зору, пов'язаними із його межами (рис. 3.9). Виділяють рівномірне та нерівномірне звуження полів зору.
Мал. 3.9.Види концентричного звуження поля зору: а) рівномірне концентричне звуження поля зору; б) нерівномірне концентричне звуження поля зору
Рівномірне(концентричне) звуженняхарактеризується більш менш однаковою наближеністю меж поля зору у всіх меридіанах до точки фіксації (рис. 3.9 а). У важких випадках від усього поля зору залишається тільки центральна ділянка (трубковий або тубулярний зір). У цьому стає скрутною орієнтування у просторі, попри збереження центрального зору. Причини: пігментна дистрофія сітківки, оптичний неврит, атрофія та інші ураження зорового нерва.
Нерівномірне звуженняполя зору виникає при неоднаковому наближенні меж поля зору точки фіксації (рис. 3.9 б). Наприклад, при глаукомі звуження відбувається з внутрішньої сторони. Секторальні звуження поля зору спостерігаються при непрохідності гілок центральної артерії сітківки, юкстапапілярному хоріоретиніті, деяких атрофіях зорового нерва, відшаруванні сітківки та ін.
Геміанопсія- двостороннє випадання половини поля зору. Геміанопсії ділять на однойменні (гомонімні) та різноіменні (гетеронімні). Іноді геміанопсії виявляє сам хворий, але найчастіше їх виявляють при об'єктивному обстеженні. Зміни полів зору обох очей – найважливіший симптом у топічній діагностиці захворювань головного мозку (рис. 3.10).
Гомонімна геміанопсія - Випадання скроневої половини поля зору в одному оці та носовий – в іншому. Вона обумовлена ретрохіазмальним ураженням зорового шляху на боці, протилежній дефекту полів зору. Характер геміанопсії змінюється в залежності від рівня ураження: вона може бути повною (при випаданні всієї половини поля зору) або частковою (квадрантною).
Повна гомонімна геміанопсіяспостерігається при ураженні одного із зорових трактів: лівостороння геміанопсія (випадання лівих половин полів зору) – при пошкодженні правого зорового тракту, правостороння – лівого зорового тракту.
Квадрантна гомонімна геміанопсіяобумовлена ушкодженням головного мозку та проявляється випаданням однойменних квадрантів полів зору. У разі поразки кіркових відділів зорового аналізатора дефекти захоплюють центральну ділянку поля зору, тобто. зону проекції жовтої плями. Це пояснюється тим, що волокна від макулярної області сітківки йдуть в обидві півкулі головного мозку.
Гетеронімна геміанопсія характеризується випаданням зовнішніх чи внутрішніх половин полів зору обумовлена ураженням зорового шляху у сфері зорового перехреста.
Мал. 3.10.Зміна поля зору залежно від рівня поразки зорового шляху: а) локалізація рівня поразки зорового шляху (позначені цифрами); б) зміна поля зору відповідно до рівня ураження зорового шляху
Бітемпоральна геміанопсія- Випадання зовнішніх половин полів зору. Розвивається при локалізації патологічного вогнища в ділянці середньої частини хіазми (часто супроводжує пухлини гіпофіза).
Біназальна геміанопсія- Випадання носових половин полів зору. Зумовлена двостороннім ураженням неперехрещених волокон зорового шляху в ділянці хіазми (наприклад, при склерозі або аневризмах обох внутрішніх сонних артерій).
Світловідчуття та адаптація
Світловідчуття- здатність ока сприймати світло та визначати різний ступінь його яскравості. За світловідчуття відповідають головним чином палички, оскільки вони набагато чутливіші до світла, ніж колбочки. Світловідчуття відбиває функціональний стан зорового аналізатора і характеризує можливість орієнтації за умов зниженого висвітлення; порушення його - один із ранніх симптомів багатьох захворювань ока.
При дослідженні світловідчуття визначають здатність сітківки сприймати мінімальне світлове подразнення (поріг світловідчуття) та здатність уловлювати найменшу різницю в яскравості освітлення (поріг розрізнення). Поріг світловідчуття залежить від рівня попередньої освітленості: він менший у темряві та збільшується на світлі.
Адаптація- Зміна світлової чутливості ока при коливаннях освітленості.
Здатність до адаптації дозволяє оку захищати фоторецептори від перенапруги і одночасно зберігати високу світлочутливість. Розрізняють світлову (у разі підвищення рівня освітленості) і темнову адаптацію (у разі зниження рівня освітленості).Світлова адаптація,
особливо при різкому збільшенні рівня освітленості може супроводжуватися захисною реакцією заплющування очей. Найбільш інтенсивно світлова адаптація протікає протягом перших секунд, остаточних значень поріг світловідчуття сягає кінця першої хвилини.Темнова адаптація
відбувається повільніше. Зорові пігменти в умовах зниженого освітлення витрачаються мало, відбувається їх поступове накопичення, що підвищує чутливість сітківки до стимулів зниженої яскравості. Світлова чутливість фоторецепторів наростає швидко протягом 20-30 хв, і лише до 50-60 хв досягає максимуму.
Визначення стану темнової адаптації проводять за допомогою спеціального приладу адаптометра. Орієнтовне визначення темнової адаптації проводять за допомогою таблиці Кравкова-Пуркін. Таблиця являє собою шматок чорного картону розміром 20 х 20 см, на якому наклеєні 4 квадрати розміром 3 х 3 см з блакитного, жовтого, червоного та зеленого паперу. Лікар вимикає освітлення і пред'являє хворому таблицю з відривом 40-50 див. Темнова адаптація нормальна, якщо пацієнт починає бачити жовтий квадрат через 30-40 з, а блакитний - через 40-50 з. Темнова адаптація у пацієнта знижена, якщо він побачив жовтий квадрат через 30-40 с, а блакитний – більш ніж через 60 с або не побачив його зовсім.Гемералопія
- ослаблення адаптації ока до темряви. Гемералопія проявляється різким зниженням сутінкового зору, тоді як денний зір зазвичай збережено. Виділяють симптоматичну, есенціальну та вроджену гемералопію.Симптоматична гемералопія
супроводжує різні офтальмологічні захворювання: пігментну абіотрофію сітківки, сидероз, міопію високого ступеня із вираженими змінами очного дна.Есенційна гемералопія
обумовлена гіповітамінозом A. Ретинол служить субстратом для синтезу родопсину, який порушується при екзо- та ендогенному дефіциті вітаміну.Вроджена гемералопія
- Генетичне захворювання. Офтальмоскопічних змін у своїй не виявляють.
БІНОКУЛЯРНИЙ ЗІР Зір одним оком називаютьПро одночасний зір говорять тоді, коли при розгляді предмета двома очима не відбувається фузії (злиття в корі головного мозку зорових образів, що виникають на сітківці кожного ока окремо) і виникає диплопія (двоєння).
Бінокулярний зір - Здатність розглядати предмет двома очима без виникнення диплопії. Бінокулярний зір формується до 7-15 років. При бінокулярному зору гострота зору приблизно на 40% вище, ніж при монокулярному зору. Одним оком без повороту голови людина здатна охопити близько 140? простору,
двома очима - близько 180?. Але найважливіше - те, що бінокулярне зір дозволяє визначати відносну віддаленість навколишніх предметів, тобто здійснювати стереоскопічний зір.
Якщо предмет рівновіддалений від оптичних центрів обох очей, його зображення проектується на ідентичні (кореспондующие)
ділянки сітківок. Отримане зображення передається в одну ділянку кори головного мозку, зображення сприймаються як єдиний образ (рис. 3.11).
Якщо об'єкт віддалений від одного ока більше, ніж від іншого, його зображення проектуються на неідентичні (диспаратні) ділянки сітківок і передаються в різні ділянки кори головного мозку, в результаті не відбувається фузії і повинна виникати диплопія. Однак у процесі функціонального розвитку зорового аналізатора таке двоїння сприймається як нормальне, тому що, крім інформації від диспарантних ділянок до мозку, надходить і інформація від кореспондуючих відділів сітківки. При цьому суб'єктивного відчуття диплопії не виникає (на відміну від одночасного зору, при якому немає кореспондуючих ділянок сітківки), а на підставі різниці між отриманими від двох сітківок зображень відбувається стереоскопічний аналіз простору.
Умови формування бінокулярного зору наступні:
Гострота зору обох очей має бути не нижче 0,3;
Відповідність конвергенції та акомодації;
Скоординовані рухи обох очних яблук;
Мал. 3.11.Механізм бінокулярного зору
Ізейконія - однакова величина зображень, що формуються на сітківках обох очей (для цього рефракція обох очей не повинна відрізнятися більш ніж на 2 дптр);
Наявність фузії (фузійного рефлексу) – здатність мозку до злиття зображень від кореспондуючих ділянок обох сітківок.
Способи визначення бінокулярного зору
Проба з промахом. Лікар і пацієнт розташовуються один навпроти одного на відстані 70-80 см, кожен утримує спицю (олівець) за кінчик. Пацієнта просять торкнутися кінчиком своєї спиці до кінчика спиці лікаря у вертикальному положенні. Спочатку він робить це при відкритих обох очах, потім прикриваючи по черзі одне око. За наявності бінокулярного зору пацієнт легко виконує завдання при відкритих обох очах і промахується, якщо одне око закрите.
Досвід Соколова(З «діркою» у долоні). Правою рукою пацієнт тримає перед правим оком згорнутий у трубку аркуш паперу, ребро долоні лівої руки має на бічній поверхні кінця трубки. Обома очима обстежуваний дивиться прямо на будь-який предмет, розташований на відстані 4-5 м. При бінокулярному зорі пацієнт бачить «дірку» в долоні, крізь яку видно ту саму картину, що й через трубку. При монокулярному зорі "дірка" в долоні відсутня.
Чотириточковий тест використовують для більш точного визначення характеру зору за допомогою чотириточкового приладу кольору або проектора знаків.
При огляді ока лікар невролог або нейрохірург може безпосередньо спостерігати судинну та нервову тканину людини, що обстежується. Це єдиний орган, який завдяки своїй анатомії дозволяє лікарю побачити нерв і судини, не виконуючи при цьому жодних попередніх розрізів чи проколів здорових тканин у пацієнта.
Око – це орган зору. Очне яблуко призначене для фокусування світла на високочутливій нейрональній мембрані - сітківці. Увійшовши в очне яблуко, світло спочатку проходить крізь рогівку, внутрішньоочну рідину, кришталик і склоподібне тіло, потім перетинає прозорі шари сітківки та досягає фоторецепторів у зовнішньому ядерному шарі.
Кількість світла, що входить у кришталик, необхідного для отримання зображення на сітківці, контролюється діафрагмою. Роль такої діафрагми виконує райдужна оболонка ока. Отвір райдужної оболонки - зіниця - може звужуватися або розширюватися за допомогою спеціальних м'язів райдужної оболонки. світло, що потрапило на сітківку, вловлюється фоторецепторними клітинами очного дна. Ці нервові клітини сітківки називаються паличками та колбочками. Палички та колбочки сітківки містять зоровий пігмент. Це зоровий пігмент дозволяє їм вловити світловий потік, що складається з фотонів. Відбувається фізіологічна реакція нервового збудження та гальмування на складних синаптичних рівнях клітин сітківки. Це дозволяє оцінити властивості світла, що потрапляє в око, з позицій просторової, світлової, спектральної та тимчасової функцій.
Палички та колбочки, розташовані в сітківці ока, відрізняються за своїми функціями. Палички вловлюють світло низької інтенсивності (скотопічний зір) і беруть участь у визначенні кольору. Колбочки реагують світ більшої інтенсивності (фотопічний зір). Колбочки так само мають хорошу роздільну здатність і беруть участь у колірному зорі. Колбочки вдосталь розташовані в центрі сітківки в області жовтої плями, що складається з центральної ямки і дрібної округлої ямочки. Ямка розташовується на відстані 3 мм у бік скроні від краю диска зорового нерва. У цій точці відзначають велику гостроту зору (у нормі 20/20). Гострота зору різко знижується в парамакулярній зоні, де кількість колб стає вже значно менше. У сітківці ока людини кількість паличок перевищує кількість колб (100 млн паличок, 60 млн колб). Палички відсутні в ямці, концентрація їх досягає піку на відстані 20 ° від ямки, поступово зменшуючись до периферії.
Розподіл гангліозних клітин має такий самий характер, як і у колб. В ділянці ямочки одна гангліозна клітина через біполярний нейрон утворює зв'язок з однією колбочкою (співвідношення 1:1), що максимально посилює роздільну здатність. Первинна обробка зорової інформації відбувається в сітківці, потім вона передається у вигляді електричних імпульсів з гангліозних клітин з їх нервових волокон у зоровому нерві в латеральне колінчасте тіло головного мозку. Після синаптичного перемикання волокна проходять по колінчасто-потиличному шляху до зорового центру в корі потиличної частки головного мозку.
Види зору
Зір людини поділяється на , і .
Формовий зір та гострота зору
У клінічній практиці формений зір оцінюється за допомогою визначення гостроти зору, проби на функціонування жовтої плями, і це має бути частиною будь-якого повного медичного обстеження незалежно від того, чи є відповідні скарги. Таблицю Снеллена (1862) розташовують на відстані 6 м від хворого. Таблицю Сівцева, використовувану визначення гостроти зору у СРСР, мають у своєму розпорядженні з відривом 5 м від хворого.
Таблиця Снеллена складається з літер різного розміру. Відстань, де кожен розмір зменшується на кут 5°, вказується збоку на таблиці. Хворий із скоригованими порушеннями рефракції під час дослідження має надіти окуляри. Нормальний зір становить 20/20. Якщо хворий може прочитати букви лише до рядка 20/30, гостроту зору визначають як 20/30. Якщо хворий не в змозі розрізнити найбільшу літеру Е на верхньому рядку, його необхідно пересадити до таблиці, змінивши таким чином відстань. Гострота зору може бути визначена як 10/400, якщо хворий зможе розрізнити цю літеру на відстані 3 метри від таблиці.
Якщо хворий не може прочитати рядок 20/30, слід досліджувати стенопеїчний зір. Через стенопеїчну отвір, що пропускає вузький пучок світлових променів, хворий з вторинним зниженням зору при порушенні рефракції повинен прочитати рядки до 20/20. Якщо при цьому гострота зору не посилиться, слід шукати іншу причину її зниження, наприклад, помутніння очних середовищ, плями або ураження зорового нерва.
Гостроту зору, що коригується окулярами або контактними лінзами лише до 20/200 або менше з обох сторін, а також концентричне звуження полів зору до 10° у США офіційно вважають сліпотою, такий хворий має бути зареєстрований у Товаристві сліпих за місцем проживання.
Колірний зір
Часто порушення зору у людини характеризуються набутими дефектами сприйняття кольору. Наприклад, у деяких випадках ураження жовтої плями (внаслідок інтоксикації або дегенеративних причин) або зорового нерва (розсіяний склероз, токсини, наркотики, недостатність харчування, тютюново-алкогольна амбліопія) хворі не розрізняють червоний і зелений кольори, хоча білий колір сприймають нормально.
Для дослідження колірного зору найчастіше використовують поліхроматичні таблиці Ішихара. Поліхроматичні таблиці Ішихара дозволяють виявити дефекти зору на червоний та зелений кольори, і фігури Гарді-Ренда-Рітлера (ГРР), що дозволяють виявити порушення сприйняття червоного та зеленого, а також блакитного та жовтого кольорів. Для роботи з деяких спеціальностей людині потрібен повністю збережений колірний зір. Також можлива спадкова сліпота на червоний, зелений та інші кольори (дальтонізм).
Світловідчуття та дослідження полів зору (периметрія)
Світловідчуття людини оцінюється з допомогою дослідження полів зору. Процедура дослідження полів зору називається периметрією. Зміни полів зору вказують на ураження ділянки зорового тракту від сітківки (по зоровому нерву) до зорової кори. Найбільш зручний для дослідження полів зору метод кінетичної периметрії (напівкульний периметр Гольдмана). Він полягає у пересуванні об'єкта в полях зору та встановленні точок однакової чутливості у двох полях. Хворий при периметрії подає сигнал, коли бачить об'єкт, вказує, коли той зникає і потім знову з'являється. Таким чином, може бути складена схема полів зору пацієнта з точним вказівкою дефектів від периферії до точки центральної фіксації. Можна також порівняти периферичні поля зору у хворого та лікаря.
Центральний або формений зір здійснюється найбільш високодиференційованою областю сітківки - центральною ямкою жовтої плями, де зосереджені лише колбочки. Центральний зір вимірюється гостротою зору. Дослідження гостроти зору дуже важливе для судження про стан зорового апарату людини, про динаміку патологічного процесу.
Під гостротою зору розуміється здатність ока розрізняти окремо дві точки в просторі, що знаходяться на певній відстані від ока.
При дослідженні гостроти зору визначається мінімальний кут, під яким можуть бути окремо сприйняті два світлові подразнення сітчастої оболонки ока. На підставі численних досліджень та вимірювань встановлено, що нормальне око людини може окремо сприйняти два подразнення під кутом зору за одну хвилину.
Ця величина кута зору прийнята за міжнародну одиницю гостроти зору. Такому кутку на сітківці відповідає лінійна величина 0,004 мм, приблизно дорівнює діаметру однієї колбочки в центральній ямці жовтої плями. Для роздільного сприйняття двох точок оком, оптично правильно влаштованим, необхідно, щоб на сітківці між зображеннями цих точок існував проміжок не менше ніж в одну колбочку, яка не дратується зовсім і перебуває у спокої. Якщо ж зображення точок впадуть на суміжні колбочки, ці зображення зіллються і роздільного сприйняття не вийде.
Гострота зору одного ока, що може сприймати окремо точки, що дають на сітківці зображення під кутом в одну хвилину, вважається нормальною гостротою зору, що дорівнює одиниці (1,0). Є люди, у яких гострота зору вища за цю величину і дорівнює 1,5-2,0 одиницям і більше.
При гостроті зору вище одиниці мінімальний кут зору менше однієї хвилини. Найвища гострота зору забезпечується центральною ямкою сітківки. Вже на відстані від неї на 10 градусів гострота зору у 5 разів менша.
Для дослідження гостроти зору запропоновані різні таблиці з розміщеними ними літерами чи знаками різної величини. Вперше спеціальні таблиці запропонував 1862 року Снеллен. На принципі Снеллена будувалися наступні таблиці. Нині визначення гостроти зору користуються таблицями Сивцева і Головина.
Таблиці складаються з 12 рядів букв. Кожна з літер загалом видно з певної відстані під кутом 50, а кожен штрих літери під кутом зору 10. Перший ряд таблиці видно при нормальній гостроті зору рівної 1,0 з відстані 50 м, літери десятого ряду з відстані 5 м.
Дослідження гостроти зору проводиться з відстані 5 м для кожного ока окремо. Справа в таблиці стоїть цифра, що вказує гостроту зору при перевірці з відстані 5 м, а ліворуч цифра, що вказує на відстань, з якої цей ряд повинен бачити досліджуваний при нормальній гостроті зору.
Гострота зору може бути обчислена за формулою Снеллена:
де V (Visus) - гострота зору, d - відстань, з якого бачить хворий, D - відстань, з якого повинен бачити око з нормальною гостротою зору знаки даного ряду на таблиці.
Якщо досліджуваний читає літери 10 ряду з відстані 5 м, Visus = 5/5 = 1,0. Якщо він читає лише перший рядок таблиці, то Visus = 5/50 = 0,1 тощо. Якщо гострота зору нижче 0,1, тобто. хворий не бачить перший рядок таблиці, то можна хворого підводити до таблиці доки він не побачить перший рядок і потім гостроту зору визначити за допомогою формули Снеллена.
Насправді користуються показами розсунутих пальців лікаря, враховуючи що товщина пальця приблизно дорівнює ширині штриха першого ряду таблиці, тобто. не хворого підводять до таблиці, а лікар наближається до хворого, показуючи розсунуті пальці чи оптотипи Поляка. І, як у першому випадку, гостроту зору розраховують за формулою. Якщо хворий вважає пальці з відстані 1 м, його гострота зору дорівнює 1:50 = 0,02, якщо з відстані двох метрів, то 2:50 = 0,04 і т.д. Якщо хворий вважає пальці з відривом менше 50 див, то гострота зору дорівнює рахунку пальців з відривом 40, 30, 20, 10 див, рахунку пальців в особи. Якщо немає навіть такого мінімального форменого зору, а зберігається здатність відрізняти світло від темряви, зір позначається як нескінченно малий зір — світловідчуття 1/нескінченність.
При світловідчутті із правильною проекцією світла Visus = 1/нескінченність proectia lucis certa. Якщо око досліджуваного неправильно визначає проекцію світла хоча б з одного боку, гострота зору розцінюється як світловідчуття з неправильною світлопроекцією і позначається Visus = 1/нескінченність рг. 1. incerta. За відсутності навіть світловідчуття, зір дорівнює нулю і означає так: Visus = 0.
Правильність проекції світла визначається джерелом світла і дзеркала офтальмоскопа. Хворий сідає, як при дослідженні ока методом світла, що проходить, і в око, яке перевіряють, прямує з різних сторін пучок світла, який відбивається від дзеркала офтальмоскопа. Якщо функції сітківки та зорового нерва збереглися на всьому протязі, то хворий говорить точно, з якого боку на око спрямоване світло (зверху, знизу, праворуч, ліворуч).
Визначення наявності світловідчуття та стану проекції світла дуже важливе для вирішення питання про доцільність деяких видів оперативного лікування. Якщо, наприклад, при помутнінні рогівки та кришталика зір дорівнює правильному світловідчуттю, це вказує, що збережено функції зорового апарату і можна розраховувати на успіх операції.
Зір, що дорівнює нулю, свідчить про абсолютну сліпоту. Більш точно стан сітківки та зорового нерва можна визначити за допомогою електрофізіологічних методів дослідження.
Для визначення гостроти зору у дітей служать дитячі таблиці, принцип побудови яких такий самий, як і для дорослих. Показ картинок чи знаків починають із верхніх рядків. Під час перевірки гостроти зору дітям шкільного віку, як і дорослим, літери у таблиці Сивцева і Головіна показують, починаючи з нижніх рядків.
Оцінюючи гостроти зору в дітей віком треба пам'ятати про вікової динаміці центрального зору. У 3 роки гострота зору дорівнює 0,6-0,9, до 5 років - у більшості 0,8-1,0.
На першому тижні життя про наявність зору у дитини можна судити зі зіниці на світ. Треба знати, що зіниця у новонароджених вузька і мляво реагує на світло, тому перевіряти його реакцію треба шляхом сильного засвічення ока і краще в затемненій кімнаті. На 2-му 3-му тижні — по короткочасній фіксації поглядом джерела світла чи яскравого предмета. У віці 4-5 тижнів руху очей стають координованими та розвивається стійка центральна фіксація погляду. Якщо зір хороший, то дитина у цьому віці здатна довго утримувати погляд на джерелі світла чи яскравих предметах. Крім того, у цьому віці з'являється рефлекс змикання повік у відповідь на швидке наближення до його обличчя будь-якого предмета. Кількісно визначити гостроту зору й у пізнішому віці майже неможливо.
У перші роки життя про гостроту зору судять з того, з якої відстані він дізнається оточуючих людей, іграшки. У віці 3, а у розумово добре розвинених дітей та 2 років, часто можна визначити гостроту зору за дитячими таблицями. Таблиці надзвичайно різноманітні за змістом.
У Росії її досить широкого поширення набули таблиці П.Г. Алейникова, Є.М. Орловий з картинками та таблиці з оптотипами кільцями Ландольта та Пфлюгера. При дослідженні зору в дітей віком від лікаря потрібно велике терпіння, повторне чи багаторазове дослідження.
Відчуття кольору, методи дослідження та діагностика його розладів
Людське око розрізняє як форму, а й колір предмета. Відчуття кольору, також як і гострота зору, є функцією колбочкового апарату сітківки і пов'язаних з ним нервових центрів. Людське око сприймає кольори із довжиною хвилі від 380 до 800 нм.
Багатство квітів зводиться до 7 кольорів спектра, на які розкладається, як показав ще Ньютон, сонячне світло, пропущене через призму. Промені довжиною понад 800 нм є інфрачервоними і не входять до складу видимого людиною спектру. Промені менше 380 нм є ультрафіолетовими і не викликають у людини оптичного ефекту.
Усі кольори поділяються на ахроматичні (білі, чорні та всілякі сірі) та хроматичні (всі кольори спектру, крім білого, чорного та сірого). Людське око може розрізняти до 300 відтінків ахроматичного кольору та десятками тисяч хроматичних кольорів у різних поєднаннях. Хроматичні кольори відрізняються один від одного за трьома основними ознаками: за колірним тоном, яскравістю (світлом) і насиченістю.
Колірний тон - якість кольору, яку ми позначаємо словами червоний, жовтий, зелений і т.д., і він характеризується довжиною хвилі. Ахроматичні кольори тону кольору не мають.
Яскравість або світло кольору - це близькість його до білого кольору. Чим ближче колір до білого, тим він світліший.
Насиченість - це густота тону, відсоткове співвідношення основного тону та домішок до нього. Чим більше в кольорі основного тону, тим він більш насичений.
Колірні відчуття викликаються як монохроматичним променем з певної довжиною хвилі, а й сукупністю променів з різною довжиною хвиль, підпорядкованої законам оптичного усунення цветов. Кожному основному кольору відповідає додатковий від змішування з яким виходить білий колір.
Пари додаткових кольорів знаходяться в діаметрально протилежних точках спектру: червоний та зелений, помаранчевий та блакитний, синій та жовтий. Змішування кольорів у спектрі, розташованих близько один від одного, дає відчуття нового хроматичного кольору. Наприклад, від змішування червоного із жовтим виходить помаранчевий, синього із зеленим — блакитний. Вся різноманітність відчуття кольорів може бути отримана шляхом змішування лише трьох основних кольорів: червоного, зеленого та синього. Т.к. Існує три основних кольори, то в сітківці очі повинні існувати спеціальні елементи для сприйняття цих кольорів.
Трикомпонентну теорію відчуття кольору запропонував у 1757 році М.В. Ломоносов та у 1807 році англійський вчений Томас Юнг. Вони висловили припущення, що у сітківці є троякого роду елементи, кожен із яких специфічний лише одного кольору і сприймає іншого. Але в житті виявляється, що втрата одного кольору пов'язана зі зміною всього кольорового світогляду.
Якщо немає відчуття червоного кольору, то і зелений та фіолетовий кольори стають дещо зміненими. Через 50 років Гельмгольц, який виступив зі своєю теорією трикомпонентності, вказав, що кожен із елементів, будучи специфічним для одного основного кольору, дратується й іншими кольорами, але меншою мірою. Наприклад, червоний колір дратує найсильніше червоні елементи, але в невеликій мірі зелені та фіолетові. Зелені промені – сильно зелені, слабо – червоні та фіолетові. Фіолетовий колір діє дуже сильно на фіолетові елементи, слабше — на зелені і червоні. Якщо всі три роду елементів подразнені у строго певних відносинах, то виходить відчуття білого кольору, а відсутність збудження дає відчуття чорного кольору.
Порушення лише двох або всіх трьох елементів двома або трьома подразниками в різних ступенях і співвідношеннях веде до відчуття всієї гами квітів, що є в природі. Люди з однаковим розвитком усіх трьох елементів мають, відповідно до цієї теорії, нормальне відчуття кольору і називаються нормальними трихроматами. Якщо елементи не однаково розвинені, спостерігається порушення сприйняття кольорів.
Розлад кольору буває вродженим і набутим, повним чи неповним. Уроджена колірна сліпота зустрічається частіше у чоловіків (8%) і значно рідше – у жінок (0,5%).
Повне випадання функції однієї з компонентів називається дихромазией. Дихромати можуть бути протанопами, при випадінні червоного компонента, дейтеранопами – зеленого, тританопами – фіолетового. Вроджена сліпота на червоний та зелений кольори зустрічається часто, а на фіолетовий – рідко. Протанопією страждав знаменитий фізик Дальтон, який у 1798 році вперше точно описав кольоросліпоту на червоний колір.
У деяких осіб спостерігається ослаблення чутливості кольорів до одного з кольорів. Це квіткоаномали. Ослаблення сприйняття червоного кольору називається протаномалією, зеленого – дейтераномалією та фіолетового – тританомалією.
За ступенем вираженості цветоаномалії розрізняють аномалії типу А, У, З. До цветоаномалиям А відносяться далекі від норми форми, до З — більш тяжіють до нормі. Проміжне становище займають цветоаномали У.
Вкрай рідко зустрічається ахромазія - повна колірна сліпота. Жодні колірні тони в цих випадках не розрізняють, все сприймається в сірому кольорі, як на чорно-білій фотографії. При ахромазії зазвичай бувають інші зміни очей: світлобоязнь, ністагм, центральний зір не буває вище 0,1 через аплазію центральної ямки, ніхтолапія (покращення зору при зниженому освітленні).
Повна колірна сліпота здебільшого проявляється як сімейне страждання з рецесивним типом спадкування (колірна астенопія). Кольорову астенопію в окремих людей слід розглядати як фізіологічне явище, що свідчить про недостатню стійкість хроматичного зору.
На характер колірного зору впливають слухові, нюхові, смакові та багато інших подразнень. Під впливом цих непрямих подразників колірне сприйняття може в одних випадках пригнічуватись, в інших – посилюватись. Для діагностики розладів колірного зору в Україні користуються спеціальними полихроматическими таблицями професора Е.Б. Рабкіна.
Таблиці побудовані на принципі вирівнювання яскравості та насиченості. Кружочки основного та додаткового кольорів мають однакову яскравість і насиченість і розташовані так, що деякі з них утворюються на тлі решти цифри або фігури. У таблицях є також приховані цифри або фігури, що розпізнаються кольоросліпими.
Дослідження проводиться за хорошому денному чи люмінесцентному освітленні таблиць, т.к. інакше змінюються колірні відтінки. Досліджуваний поміщається спиною до вікна, з відривом 0,5-1 м від таблиці. Час експозиції кожної таблиці 5-10 с. Показання досліджуваного записують і за отриманими даними встановлюють ступінь аномалії або сліпоти. Досліджується окремо кожне око, т.к. дуже рідко можлива одностороння дихромазія. У дитячій практиці дитині молодшого віку пропонують пензликом або вказівкою провести за цифрою чи фігурою, яку вона розрізняє. Крім таблиць, для діагностики розладів та точнішого визначення якості колірного зору користуються спеціальними спектральними апаратами – аномалоскопами. Дослідження відчуття кольору має велике практичне значення.
Існує ряд професій, для яких нормальне відчуття кольору є необхідним. Це транспортна служба, образотворче мистецтво, хімічна, текстильна, поліграфічна промисловість. Кольорова функція має велике значення в різних галузях медицини: для лікарів інфекціоністів, дерматологів, офтальмологів, стоматологів; у пізнанні навколишнього світу тощо.
Можливі набуті порушення колірного зору, які порівняно з уродженими різноманітніші і не вкладаються в будь-які схеми. Раніше і частіше порушується червоно-зелене сприйняття і пізніше жовто-синє. Іноді навпаки. Придбаним порушенням відчуття кольору супроводжують і інші порушення: зниження гостроти зору, поля зору, поява худобою і т.д. Придбана колірна сліпота може бути при патологічних змінах в області жовтої плями, папіломакулярному пучку, при ураженні високих відділів зорових шляхів і т.д. Отримані розлади дуже мінливі в динаміці. Для діагностики набутих розладів кольору Є.Б. Рабкін запропонував спеціальні таблиці.