Стенограма доповіді, яка прозвучала 10 червня 2017 р. на форумі «Вчені проти міфів-4».
Привіт! Я насамперед хочу сказати спасибі організаторам – це дуже складно скликати сьогодні таку освічену аудиторію. Винятково приємно бачити вас сьогодні тут.
І одразу самий, напевно, головний слайд – конфлікт інтересів. Завжди, якщо ви слухаєте лікаря, звертайте увагу на те, чи є у нього конфлікт інтересів. Якщо слайду щодо цього немає – це насторожує ще більше. Ви розумієте, про що я – якщо тут зазначено якусь фарм. компанія, то, можливо, я до неї небайдужий. Але я не маю конфлікту інтересів, тут відображено особисту точку зору, хоча я насправді віддаю свої сили Іллінській лікарні.
Перш ніж почати говорити про міфи, наведу кілька аксіом фармакотерапії, тобто лікування ліками. 1. Чим серйозніша хвороба, тим більше «агресивним», сильним має бути лікування, яке націлене на покращення прогнозу (тривалість життя в тому числі). 2. Більш ефективні препарати, як правило, мають і більшу кількість побічних ефектів. 3. Коли ми вибираємо стратегію лікування, ми не хочемо вибрати найкращий препарат. Ми хочемо вибрати препарат, оптимальний за співвідношенням ризику та користі.
Як же ми з вами вирішуємо, чи ліки працюють? Ось є якийсь симптом, щось болить, ми приймаємо лікарський препарат, і біль у грудній клітці, наприклад, минає. Один єдиний термін, який я хочу, щоб ви запам'ятали – м'які кінцеві точки. Ми можемо виміряти якийсь параметр в організмі, подивитися, що він змінений при цьому болі, дати ліки та звернути увагу на те, що цей параметр покращився і після цього звернути увагу на те, що є ефект. Запитання: як це пов'язано з ліками? Те, що бачимо тут поліпшення, наприклад, на кардіограмі після прийому лікарського препарату – це називається м'яка кінцева точка.
Але є альтернативний сценарій. Людина може приймати ліки, їй стає краще, а потім він природно гине. Є ще сценарій, коли людину з тією ж хворобою весь час щось турбує, турбує біль, але вона не приймає ліків. У нього залишається симптом, але він живе довго і прогноз у нього добрий.
Перший міф: якщо лікування таблеткою знімає симптоми і добре переноситься, воно корисне. Ось приклад – є страшні аритмії, які погано переносяться, і ми можемо дати ліки, які запобігають розвитку аритмії або купують її. Наведу як приклад широко відоме дослідження CAST з рандомізацією, де половині людей дають антиаритмік, а іншій половині його не дають. Дають антиаритміки пацієнтам, у яких був інфаркт міокарда класу I, щоб запобігти аритмії, яка пов'язана з інфарктом. І ось якщо ви цей антиаритмік даєте, то з ЕКГ все добре, аритмія не розвивається, а люди вмирають значно частіше. Ось ці препарати I дуже активно зараз застосовуються – це відомі препарати, бабусі у багатьох їх приймають. До них відноситься аллапінін – рослинний препарат, синтетичний пропафенон… Вони протипоказані величезній кількості людей. Вони знімають симптоми і людям дуже подобаються, і лікарям теж дуже подобаються, але, на превеликий жаль, ризик смерті у багатьох випадках на тлі їх застосування зростає.
Ідемо далі, ще трохи аксіом. 4. Терапія, яка покращує якість життя (дивися вище), часом асоціюється із погіршенням прогнозу. 5. Навпаки, якщо людина приймає ліки, що покращують прогноз, часом це призводить до погіршення самопочуття та до того, що симптоматика посилюється.
Єдиний метод, за допомогою якого ми можемо перевірити, чи ефективні ліки, чи насправді вони приносять користь – це провести подвійне сліпе плацебоконтрольоване клінічне дослідження із застосуванням методології доказової медицини. Наприклад: є така штука, як антиоксиданти. Якщо людина має багато «оксидантів», вільних радикалів, це погано. І ось була ідея, відповідно, дати певні ліки пацієнтам, у яких високий ризик ураження, пов'язаний з роботою «оксидантів», тобто тим, хто курив, хто зазнавав впливу азбесту, для того, щоб знизити ймовірність раку легень. Теж робили рандомізацію, давали бета-каротин і давали плацебо, а потім чотири роки спостерігали, бо, можливо, людина зараз приймає бета-каротин і «ох, свіжість, як я добре почуваюся!». Коли карти відкрили, виявилось, що серед тих, хто приймав бета-каротин, смертність зросла на 20-30%. Це дуже важливо, тому що у пробірці він працює, а у популяції людей він не працює. Тому важливим є момент, що ми з добрими намірами, знаючи, що низький рівень антиоксидантів це погано, даємо таблетку, підвищуємо рівень антиоксидантів, але це не призводить до такого ефекту, як якщо ви приймаєте антиоксиданти у складі овочів та фруктів. Якщо ви хочете знати чому - тому що організм дуже складно влаштований, і багато речей ми розуміємо вже тільки заднім розумом. Зокрема щодо антиоксидантів виявилося, що можуть неправильно працювати системи внутрішньоклітинної доставки. Якщо ви приймаєте антиоксиданти перорально, то крові стає багато антиоксидантів, а всередині клітин – мало. Це як сполучені судини. Нарешті, у “Lancet” вийшла стаття у тому, що це вільні радикали, коли їх багато, є системою, яка губить ракові клітини, клітини, які стають шлях малигнизации. Якщо ви дасте антиоксидант, то ракова клітина не зможе покінчити з собою шляхом апоптозу, і може розвинутися рак. Тому будьте дуже обережні з антиоксидантами. Це один із міфів, міф №3 про те, що вони корисні для здоров'я. Є величезний Кокранівський огляд (Cochrane review) – ви, напевно, знаєте, що це найвищий рівень доказовості – там понад сто тисяч рандомізованих пацієнтів, і показано, що смертність достовірно зростає на фоні застосування полівітамінів та антиоксидантів. Не треба приймати жодної таблетки, якщо можна обійтися без таблетки.
Для того, щоб постаратися раніше вгадати, що якісь ліки, що покращують самопочуття та покращують якийсь параметр в організмі, ту саму м'яку кінцеву точку, призводить до поліпшення прогнозу, лікарі всього світу разом з фарм. компаніями розробляють особливу методологію, особливу мову. Мова ця називається трансляційної медицини і потрібна, щоб визначити, чи транслюється в жорсткі кінцеві точки, тобто в прогноз, поліпшення перебігу хвороби, настання ремісії, настання одужання. Чи транслюються м'які кінцеві точки а-ля «стало багато антиоксиданту», «зменшився/підвищився рівень глюкози» на поліпшення прогнозу? Ось це методологія трансляційної медицини, про яку ви чутимете все більше і більше протягом наступних років. Бачите картинку на слайді? Тут люди, здається, не мають ніякого взаєморозуміння. Але є альтернативне пояснення, що людина в піджаку (керівник фарм. компанії) це мило зварила, у нього іншого продукту немає і він зацікавлений усіма силами в тому, щоб це мило збути. А рука, яка тягнеться з води – це людина, яка має іншого варіанта крім цього мила і немає, крім мила нічого немає. І це те, що ми бачимо зараз у медицині у величезній кількості. Є вал робіт, що базуються, здавалося б, на патофізіологічних механізмах, на великих істинах, але якщо ми швидко починаємо робити на їх основі ліки, що в результаті всі ці істини руйнуються. Ось, дивіться стандартні підходи. Найпотужніший показник того, якою буде ваша тривалість життя – рівень «хорошого холестерину», ліпопротеїну високої щільності. Давайте його піднімемо? Підняли понад 100% за допомогою препаратів «тропібів», які чудово працювали на біологічних моделях – а смертність зросла. Глюкоза в крові - діабетологам і ендокринологам. Високий рівень глюкози це погано, ми намагаємося знизити рівень глюкози за допомогою практично всіх цукрознижувальних препаратів, крім двох, і це не транслюється в поліпшення прогнозу. Один із них – метформін із 60-х років, другий новий препарат емпагліфлозин. Але щодо «гліптинів», препаратів, які зараз продаються на мільярди доларів, взагалі в жодному дослідженні не було показано, що вони покращують прогноз. А ми діабет лікуємо, як ви розумієте, не для того, щоб знизити глюкозу, а для того, щоб у пацієнтів не було інсультів або інфарктів. Ось зниження глюкози в крові за рахунок гліптинів не транслюється на поліпшення прогнозу. Не можна це зробити. Для чого діабетологи призначають ці препарати – це завжди моє питання на будь-якому мітингу діабетологів. «Щоб пацієнти себе краще відчували»… І вал робіт зараз про мутації в клітинах ракових пухлин, але проблема в тому, що третя фаза (що завершує) у дослідженні ліків має величезну кількість провалів. Усі кажуть: «Ми знайшли мутацію, ось вона, головна мутація, яка призводить до того, що клітина стає раковою, яка підтримує її у стані швидкого поділу. Давайте зробимо таргетний препарат проти неї. У пробірці все чудово, а в людини близько 10-15% досліджень показують ефект у третій фазі. Хоча, здавалося б, все має бути чудово.
Трансляційна медицина – це окрема тема, але часу сьогодні мало, тому я перейду до наступного дуже частого міфу, який я постійно чую: ліки рослинного походження безпечніші за «хімію» - страшні хімічні, синтезовані препарати. Це не так, точніше, не зовсім так. Давайте розглянемо, чим відрізняються хімічні препарати та рослинні. У рослинних препаратах ми не завжди знаємо, якою конкретно речовиною обумовлений ефект. Ми можемо знати, що ефект є, але чого конкретно – питання. Друге, у рослинній сировині дуже сильно коливається вміст активних речовин. Це залежить від того, де росла рослина і таке інше. У препараті він стабільний. Дуже часто ми маємо ефект, але ми не вивчали рослинний препарат у рамках того самого рандомізованого дослідження. Якщо ми не вивчали ліки рослинного походження, то ми не знаємо, працюють вони насправді чи не працюють. І, ви знаєте, гепато- та нефротоксичність у рослинних препаратів виражена так само, як і у синтезованих. У Китаї, де активно використовуються засоби традиційної китайської медицини, одна з перших причин надходження в реанімацію для гемодіалізу - отруєння травами. Ви можете це самі побачити, в PubMed є маса статей.
А є й міф-антипод. Багато хто вважає: «Та що ти ці трави п'єш, це взагалі не працює. Які трави? Ось ця рослина, наприклад, хто дізнається? Правильно, це наперстянка. Містить дуже потужні серцеві глікозиди, є засобом лікування серцевої недостатності. Ще як працює, у деяких країнах досі є препарати із рослинної сировини. Дігоксин – аналог. А цю рослину хто довідався? Звіробій, точно. Для нього теж є величезна кількість метааналізів, які показують, що антидепресивний ефект звіробою можна порівняти з антидепресантами хімічно синтезованими. Інше питання – чи працюють вони, тому що їхні випробування часто провалюються у рандомізованих дослідженнях… Проте. І безліч лікарських взаємодій. Тобто у багатьох лікарів є випадки, коли лікарська взаємодія з препаратами звіробою була клінічно значущою. Наприклад, розвинулася вагітність у жінки, яка приймала пероральні контрацептиви, тому що взаємодія зі звіробою на рівні цитохромів призвела до зниження концентрації контрацептиву. А це вже складно, мабуть, ніхто не знає цієї рослини. Це білокопитник. Допомагає лікувати серйозну мігрень, є рандомізовані дослідження у журналі “Neurology” про те, що білокопитник може бути ефективним. А ось це найпотужніший засіб. Якщо дати людині підійти до величезної аптеки і дати прийняти на вибір будь-які ліки, включаючи наркотики, які я не називатиму, або прийняти ось цю рослину, то ефект від неї буде сильнішим. Чилібуха або блювотний горіх, а в ньому стрихнін – давно забутий засіб, який винятково підвищує витривалість та працездатність. Ну і ось це – теж, мабуть, ніхто не сперечатися, що це працює – псилоцибінові гриби. Чую в залі сміх – ті, хто куштував, знає, наскільки вони «ефективні».
Серйозно, в чому проблема з рослинними препаратами? У нас є терапевтичний діапазон, в рамках якого працюють будь-які ліки, які б вони не були – рослинні чи синтетичні. І є токсичний діапазон, який вищий. Коли ми вивчаємо ліки, ми спочатку намагаємося зробити їх із гарною фармакокінетикою. Зараз це винятково важлива штука – якою буде фармакокінетика ліки, скільки в якийсь момент у крові буде лікарського препарату. Ось на графіку показано приблизно, що ми бачимо у більшості випадків для синтезованих ліків, ми намагаємося, щоб вони мали прогнозований профіль концентрації у крові. Що ми маємо із травами? Ви не знаєте, коли в крові яка доза. Ліки стандартизовані, і потрібно приймати лікарські препарати, як правило, 4-5 разів на добу, щоб у вас трималася хоч якась терапевтична концентрація в крові. А хвороби багато хронічні, і зниження концентрації чи навпаки її відхід у токсичний діапазон – це критично важливо. Ось, зокрема, чому я вкрай негативно ставлюся до фітотерапевтичних препаратів – не тому, що вони не працюють, а тому що ними дуже важко управляти. Ну і ми стоїмо на шляху до створення таких препаратів, які будуть триматись у крові протягом дуже довгого часу. Наразі вже є препарат, наприклад, що знижує ліпіди, еволокумаб, ін'єкція якого робиться раз на місяць, і протягом місяця у вас стабільний ефект – ліпіди нормалізуються. Підшкірне введення - це дуже зручно, і ніяких трав, які ви питимете п'ять разів на день і для яких незрозуміло, як це транслюється в прогноз.
Тепер складніші речі. Міфи 5 та 6 пов'язані один з одним. Міф 5: приймати ліки постійно – шкідливо, особливо якщо ти почуваєшся здоровим. Міф 6: можна самому прочитати інструкцію (це, напевно, мій найстрашніший сон, коли мій пацієнт читає інструкцію до лікарського препарату) і побачити, які він може викликати побічні ефекти. А якщо вони розвинуться, то, звичайно, потрібно якнайшвидше припинити прийом лікарського препарату, адже жах який, у тебе ж побічний ефект виник!
Я наведу, мабуть, найяскравіший приклад сучасності. Ми маємо препарати, які знижують холестерин у крові (так кажуть, коли немає часу пояснити, що вони роблять насправді) – статини. Цілком точно, на підставі просто величезних метааналізів, що об'єднують сотні тисяч спостережень, ми знаємо, що смертність знижується на 10%, якщо ви приймаєте статин - якщо рівень поганого холестерину (ЛНП) знижується на 1 ммоль/л - відіграєте 10 % у самої смерті . Лише зниження на 1 ммоль\л дає 10% зниження смертності! Це неймовірно. Практично у нас немає жодних інших ліків, які впливають на загальну смертність. Якщо ви заходите в аптеку, то бачите: це знімає симптоми, це щось покращує, навіть деякі препарати запобігають інфаркту (антигіпертензивні), але вони не впливають на загальну смертність. А статини впливають. У залі явно в одного відсотка слухачів з'явилася думка: "10% - це що, мені цегла на голову впаде, а статин від цього врятує?" …Так! Зокрема, тому, що пацієнти, які приймають статин, якщо раптом потрапили в реанімацію, у них рідше розвивається сепсис, вони рідше вмирають від інфекційних ускладнень. Хто приймає статин, менше вмирають від раку, від раку простати зокрема. Є дуже цікаві роботи на однояйцевих близнюках з гіперхолестеринемією – це коли вже у 16 років може розвинутися інфаркт, занадто високий холестерин. У багатьох роботах показано, що смертність знижується не тільки через те, що менше інфарктів, але й через те, що онкологічних захворювань менше. Дивовижна річ. Але побічні ефекти: 5% - біль у м'язах, причому з цих 5% в переважній більшості випадків (95-99%) це абсолютно безпечні міалгії. Ну болить рука та болить. У них різного ступеня виразність. А ось реально життєзагрозна подія – рабдоміоліз – це пряме прокляття вуду, коли у людини м'язи починають руйнуватися. Це 1-3 випадки на 100.000 пацієнто-років, тобто вони спостерігаються вкрай рідко. Коли ми призначаємо статини, то дивимося на співвідношення ризику та користі. Це дуже важливо, тому що якщо взяти пацієнта, у якого розвинувся, наприклад, інфаркт міокарда, він повинен обов'язково приймати статини. Навіть якщо у нього болять м'язи і йому неприємно, якщо це не рабдоміоліз, він все одно повинен їх приймати для того, щоб він не мав повторного інфаркту. І якщо він їх скасує, побачивши, що розвинувся біль у м'язах, то поставить себе під величезний ризик повторного інфаркту.
Що статини насправді роблять – зміцнюють фіброзну шину бляшок. Превентивна медицина дуже зміниться протягом 15 років, навіть швидше за найближчих 5-10. Всі ці шкали, тиск, холестерин, оцінки ризику – це зав'язано на ступінь стабільності атеросклеротичних бляшок. А тепер дивіться: ось що буває, якщо на тлі стресу у вас підвищився тиск – вони розриваються. Якби у нас була модель, щоб ми могли заглянути всередину бляшки, що з нею сталося і яка зараз у неї структура, нам не треба було б дивитися на холестерини. Це все побічно характеризує ступінь стабільності бляшок, просто ми знаємо, що чим нижчий холестерин (сурогатний маркер), тим вища стабільність бляшок. Ось що з фіброзною покришкою відбувається на фоні застосування статинів. Зверху вона досить тонка - ще один стрес, ще один крик, і все вона надірветься. Буде інсульт, буде інфаркт. А нижче вона цупка. Механізм цей складний - він пов'язаний не тільки з тим, що у вас поменшало холестерину в крові. Покришка зміцнюється, людина живе довше.
Ми підійшли до того, що взагалі змінилася парадигма уявлень про здоров'я та хворобу. Раніше ми вважали, що є здоров'я та є хвороба. Наразі виявилося, що, по-перше, здорових дуже мало. Тут на схемі вони позначені як «ідеал» – за визначенням ВООЗ це стан повного фізичного та психічного благополуччя, а не лише відсутність хвороби. Чи багато таких серед нас, хто в тихій доброті і не набуває ще якогось виду грибів? Дуже мало. Є хвороби. І є величезна кількість пацієнтів, які не хворі, які почуваються здоровими, але перебувають у групах того чи іншого ризику. У них зріє ця атеросклеротична бляшка, у них якісь клітини, наприклад, починають отримувати додаткові мутації та стають на шлях малігнізації. Вони перебувають у т.зв. групи ризику. Тому якщо людина правда здорова та підходить у зелений квадрат «ідеалу», то, звичайно, їй не потрібно приймати лікарські препарати. Просто в переважній більшості випадків люди, які приймають лікарські препарати і перебувають у жовтому колі «групи ризику», насправді приймають їх правильно – якщо ті призначені відповідно до клінічних рекомендацій.
Ось мій останній слайд, на якому хочу зупинитися довше. Ми бачимо спектр станів від зеленого абсолютного здоров'я до червоного смерті. Близько мільйона смертей на рік у нас у країні від серцево-судинних захворювань за статистикою. Якщо опитати чоловіків, які отримали інфаркт, то десь 30% не мали перед інфарктом жодних провісників. Їм не було погано. Першим проявом ішемічної хвороби серця був больовий напад, пов'язані з інфарктом. Тобто, відчуваючи, що вони здорові, вони стояли в оранжевій зоні. Зелена зона теж дуже спірна, тому що якщо подивитися, зараз тиск факторів ризику середовища настільки великий - незрівнянно з тим, що було сто років тому. Якщо зараз вагітна мама, вибачте, потрапляє під машину – в результаті смерть чи викидень, коли витягують фетус, розрізають коронарні судини фетусу (плоду), там нерідко вже є зміни у судинах. Воно, можливо, піддається зворотному розвитку, тобто це не є атеросклерозом у нашому загальному розумінні. Проте. На цьому зав'язаний парадокс діда мій коханий: мій дід пив, курив, робив, що хотів, їв жирну їжу і дожив до ста років. Але в діда були епізоди посівної, де він працював (під час посівної просто вмирали нестерпні), і потім були епізоди відпочинку. Дід, можливо, тримав пост. І тому сумарний тиск факторів ризику на діда був значно меншим, ніж сьогодні на вас у зв'язку із забрудненням повітря, з пасивним курінням, якому ви піддаєтеся, з величезною кількістю ментальних стресів, з іншими факторами ризику. Тому ваш ризик може бути суттєво вищим. І ось ми, просуваючись від зеленого спектру до жовтого, до червоного, у кожний момент тестуємо гіпотезу, як краще чинити. Ми пам'ятаємо, що якщо можна без таблетки, то краще обійтися без таблетки. Але за фактом дуже мало людей віком від 40 років, які можуть обходитися зовсім без ліків. І чим далі ми просуваємося по червоній частині спектру, тим жорсткішим має бути контроль показників параметрів організму. Є певний момент, коли вже неможливо обійтися без таблетки. І нам відомо, що є м'які точки, які транслюються на покращення прогнозу (є які не транслюються). Якщо подивитися на загальну популяцію, то рівень ліпідів, рівень загального холестеролу у всіх у вас має бути нижчим за 5.5 – тоді ваш ризик низький. Якщо у людини високий тиск, вище 140 і 90, наприклад (є й інші фактори ризику), то рівень ліпопротеїнів низької щільності, який має бути у вас, щоб ви жили довго, має бути 2. 6 ммоль/л. Якщо людина вже перенесла інфаркт міокарда, то ключове завдання лікаря – досягти рівня ліпопротеїнів низької щільності менше 1.8 ммоль/л. Тобто ви розумієте: чим вищий ризик, тим сильнішою, агресивнішою має бути інтервенція. І якщо є пацієнт, який має м'язовий біль, але він не переносив інфаркт міокарда, то я можу піти на те, щоб скасувати статини. Для нього це не так критично. Але для людини, яка вже перенесла інфаркт міокарда і має м'язовий біль, я не можу скасувати статини, ну або можу замінити на нові ліки, той же еволокуаб. Тому що його ризик кардинально зросте.
Мені б хотілося, щоб ви залишили у своїх головах обміркувати ось цей сучасний ризиковий підхід, який насамперед базується на тому, що ми знаємо – ось ці м'які кінцеві точки транслюються на поліпшення прогнозу. Бо інакше ми не можемо зазирнути в майбутнє. І якщо ви приходите до лікаря або ви самі лікар, ви повинні в першу чергу думати про те, чи покращиться на тлі призначеного вами лікування прогноз, чи будете ви жити довше – чи знизиться загальна смертність, чи зможете ви запобігти інфаркту міокарда, а не на те, чи будете ви почуватися свіже.
Дуже дякую, я закінчив.
- Поки в Африці борються з епідемією лихоманки Ебола, у Китаї - з лихоманкою Денге, у нас ось-ось розпочнеться сезонна епідемія грипу. Не така страшна річ, але все-таки, чи час бігти за щепленням?
Насамперед епідемія вірусу грипу для людства становить куди більшу небезпеку, ніж епідемія вірусу Ебола. Тому що Ебола передається контактним шляхом, а вірус грипу – повітряно-краплинним і постійно мутує. Якщо раптом з'явиться новий штам вірусу грипу, абсолютно незахищеним виявиться дуже великий відсоток населення, і ми втратимо багато життів. Тільки щаслива випадковість уберігає нас зараз від нової жорсткої мутації – свинячий та пташиний грип виявилися не такими небезпечними. Незначні мутації вірусу ж відбуваються з частою періодичністю приблизно раз на кілька років.
Щеплення від нового штаму вірусу не захистить, воно захищає лише від того, з яким людство вже знайоме. Якщо людина не хворіла кілька сезонів, вона, швидше за все, не має імунітету проти нових вірусів, які з'явилися рік-два тому і на які інші люди вже перехворіли. Цим людям щеплення допоможе не захворіти. Обов'язково потрібно робити щеплення дітям, людям похилого віку та людям з важкими хронічними захворюваннями - з хронічним бронхітом, а це більшість людей, що палять, і людям із захворюваннями серця. Обов'язково потрібно щеплюватися тим, хто спілкується з великою кількістю людей, - медичним працівникам, педагогам, працівникам дитячих садків.
герой матеріалу
Ярослав Ашихмін
кандидат медичних наук,
терапевт, кардіолог
- Тобто, у дієвості щеплень лікарі більше не сумніваються?
Щодо щеплень багато суперечок, але ми повірили в них, коли познайомилися з результатами американських досліджень, опублікованих в авторитетному медичному виданні Нової Англії. Десятирічне спостереження за сотнями тисяч літніх людей, що спільно проживають, показало, що у тих, хто отримав щеплення, ризик госпіталізації через грип знижується на 27%, а ризик смерті від усіх причин - на 48%. Можливо щеплення активувало якісь невідомі нам зараз захисні механізми і від неінфекційних хвороб, але факт залишається фактом.
- Звідки взялося упередження проти щеплень?
Головний мінус вакцини - те, що вона містить гемаглютинін, речовина, яка короткочасно пригнічує імунітет. Протягом кількох тижнів після того, як щеплення отримано, ризик захворіти на банальний ГРВІ дещо вищий. Але ми вважаємо, що це не є небезпечним. Пам'ятайте, у біолога Річарда Докінза у книзі «Егоїстичний ген» виведена залежність: якщо всі голуби – альтруїсти, все суспільство голубів сильно виграє, а якщо всі – егоїсти, то суспільство програє; якщо раптом виявляється один егоїст, суспільство трошки програє, а егоїст дуже виграє. Також і у разі щеплень. Людина, яка не хоче щепитися, але живе серед щеплених, не хворіє. У нашому суспільстві поки що переважають егоїсти.
- Я не прищеплююся тому, що мені жодного разу в житті не ставили діагноз грип, завжди писали ГРВІ, а від нього щеплення не зробиш.
Ви напевно хворіли на грип не раз і не два в житті. Коли людина має грип, це відразу очевидно. Захворювання характеризується різким підйомом температури вище 38 градусів, лихоманкою, сильною слабкістю, яка накочує лавиноподібно, невеликим запаленням горла, ломотою в суглобах та м'язовими болями. Якщо є пронос, а горло не болить, це ентеровірус.
- Як лікуватись? Пити різні порошки чи чай із медом?
Розчинні порошки, які п'ють, - не ліки, а симптоматична терапія. Якщо ви будете з їх допомогою купувати симптоми і не лікуватися, інфекція розвиватиметься. У мене був пацієнт, бізнесмен, який пив такі ліки та продовжував працювати, літати у відрядження, а потім потрапив у реанімацію на апарат штучної вентиляції легень.
Єдина рекомендація щодо лікування ГРВІ – відлежатися та пити більше двох літрів рідини на добу. Якщо температура вище 38 градусів, можна прийняти жарознижуючий, якщо стан задовільний - просто лежіть, не ходіть на роботу, не заражайте інших. З того, що не рекомендую, - приймати аспірин людям похилого віку. Аспірин сам по собі чудові ліки, але на тлі вірусної інфекції він може спричинити геморагію та спровокувати інсульт.
Якщо ти не дотримуєшся режиму і перенапружуєшся, будучи хворим на вірусну інфекцію - різко зростає ризик розвитку пневмонії
Грип можна вилікувати препаратами на основі осельтамівіру та занамівіру, але тільки в тому випадку, якщо прийняти їх у першу добу, а краще навіть у перші години після появи симптомів. Ці речовини не вбивають вірус безпосередньо, але уповільнюють темпи інфікування клітин значно знижуючи симптоматику. Організм встигає сам перемогти вірус, поки почувається добре. На жодні віруси, крім грипу, ці ліки не діють.
- А різні противірусні? Імуномодулятори?
З противірусними препаратами ми ведемо непримиренну боротьбу. Жодне з них не довело свою ефективність. Догма фармакотерапії – якщо можна обійтися без ліків, не потрібно його призначати. Коли ви збираєтеся покласти до рота не прописану лікарем таблетку, згадуйте, що будь-який препарат має побічні ефекти. Американці зараз працюють із гіпотезою про те, що зростання поширеності лімфом у дітей пов'язане з використанням бактеріальних лізатів, що становить багатьох популярних імуномодуляторів.
Профілактика вірусних захворювань дуже проста - пити воду в достатній кількості (два літри на день), правильно харчуватися, дотримуватись режиму, бути фізично активним і практикувати загартовування. Відразу робити Ice Bucket Challenge не потрібно, привчайте серцево-судинну систему до гартування поступово. Почніть з обливання не надто холодною водою з наступним розтиранням всього тіла.
- Чому небезпечно ходити на роботу із застудою?
Чому на тлі підвищеної фізичної активності під час хвороби виникають ускладнення - питання, наша імунна система дуже складна, мабуть, вона влаштована навіть складніше нервової, і тільки зараз ми починаємо розуміти, як вона працює в окремих ланках. Але факт залишається фактом: якщо ти не дотримуєшся режиму і перенапружуєшся, будучи хворим на вірусну інфекцію - причому я кажу не тільки про фізичну активність, а й про серйозну розумову роботу, - різко зростає ризик приєднання бактеріальної інфекції та розвитку пневмонії. Вона накладається на ГРВІ чи грип, і її потрібно лікувати антибіотиками. Саме тому часто лікарі, ставлячи діагноз вірусна інфекція, прописують ще й антибіотики, хоча всім відомо, що антибіотик працює проти бактерій, але не працює проти вірусів. Лікарі бояться бактеріальних ускладнень та призначають антибіотик превентивно. Це зовсім неправильна практика.
Вірус розхитує імунну систему, і ті процеси, у яких вона бере серйозну участь, можуть розхитатися. Через похід на роботу з температурою можуть розвинутися хвороби суглобів, синдроми довгого суглобового болю, міокардити – запалення серцевого м'яза. Де тонко, там і рветься. Якщо люди похилого віку хворіють на грип, до них потрібно більш дбайливо і акуратно ставитися. До грипу в літньому віці часто приєднуються ускладнення: гіпертонія, інсульт, пневмонія.
Про іпохондрію
- Як лікарі ставляться до іпохондриків, ви помічаєте, що їх стає все більше останнім часом?
Раніше справжніх іпохондриків вважали шизофреніками та лікували у спеціалізованих установах, зараз до них розроблено особливі психотерапевтичні підходи. Сильна іпохондрія - дуже важке захворювання, його носії дуже страждають, як за будь-якого психіатричного розладу, руйнується особистість пацієнта, і займатися його проблемою повинен психіатр. З такими тяжкими випадками мало хто стикається, зазвичай наші пацієнти – люди, у яких від серцевого нападу помер молодий колега, вони злякалися та вирішили перевірити серце про всяк випадок. Ще один тип - пацієнти, які через високий рівень стресу відчувають свої нісенітниці як щось дуже серйозне. У них є симптом, але немає серйозної структурної проблеми, і тут мені, лікарю, потрібно шукати підхід до такого пацієнта.
- Відправляти його до невролога чи психотерапевта?
Чи не обов'язково. Ми підходимо до епохи психосоматичної медицини. Психічна діяльність та соматика переплетені як інь та ян. Психотерапевти дуже довго варилися у власному казані, поки не зрозуміли, що проблеми розладу в емоційній сфері поступово виливаються у структурну проблему. Зі свого боку і лікарі, які займаються проблемами різних органів тіла, почали розуміти: якщо ти виправляєш структурні порушення, а прояви залишаються – проблема часто не зникає через емоційні порушення.
Людина може бути дуже високий рівень стресу, тривожність, психологічний дискомфорт. Зовсім незначні розлади роботи організму він відчуває, але в грунті стресу можуть розвинутися у більш серйозну патологію. Так можуть виникнути розлади роботи шлунково-кишкового тракту, гіпертонія тощо. Наприклад, симптоми при порушенні роботи сфінктерів ШКТ подібні до виразкової хвороби, але морфологічної основи для лікування немає.
Останні 20 чи 30 роківми відійшли від парадигми здоров'я-хвороба
У кардіолога, який працює в поліклініці при бізнес-центрі, 80% пацієнтів - ті самі іпохондрики з соматоформеним розладом: тут коле, тут схоплює. Лікарі часто перевантажені роботою, і коли вони бачать такого пацієнта, зазвичай стверджують, що він здоровий. Тим часом ставитись до таких розладів потрібно серйозно. Буває, що самому треба попрацювати когнітивно-поведінковим психотерапевтом, потрібно докладно пояснити, що відбувається. Найчастіший приклад із практики – на вдиху у пацієнта схоплює різкий біль під рубом, це так званий Rib-tip syndrome, який плутають із міжреберною невралгією. Одне ребро при вдиху хрестоподібно заходить за інше і між ними затискається нерв – він і дає різкий біль. Показуєш людині його ребра, пояснюєш, як вони розширюються, що при неприємних відчуттях потрібно просто зітхнути ще глибше, затримати дихання, і симптом йде.
- Це все щасливі випадки, а як бути тим, у кого продовжує хворіти навіть після того, як усі лікарі сказали: «Все гаразд»?
Є, звісно, категорія людей із нерозпізнаними захворюваннями. Якщо симптом вас не відпускає – наводьте довідки та шукайте хорошого лікаря. Є захворювання, які назрівають дуже довго, ти не можеш поставити правильний діагноз протягом кількох років. Лікар повинен вас спостерігати, намагатися полегшити страждання і намагатися зрозуміти, у чому причина. Це хвороби як із серіалу «Доктор Хаус» - системний червоний вовчак та подібні захворювання сполучної тканини. Вони починаються з незрозумілих синдромів та довго розвиваються. Потрібно ще розуміти, що чим раніше ми намагаємося зловити хворобу, тим дорожче коштуватимуть різноманітні біохімічні дослідження.
- Все-таки, кого більше, хворих чи здорових?
Знаєте жарт: немає здорових, є недообстежені. Останні 20 чи 30 років ми відійшли від парадигми здоров'я-хвороба. Є визначення здоров'я, яке дає Всесвітня організація охорони здоров'я: «Стан повного фізичного, психічного та ментального добробуту, а не просто відсутність хвороби» – таких щасливців у світі дуже мало. Коли це зрозуміли, ввели поняття «група ризику», і ось до цієї групи входить дуже багато. Зараз ми маємо можливість ловити захворювання на ранній стадії і навіть передбачати їх. Дійсно, багато проблем лежать у галузі декомпенсації хронічного стресу, у стані якого ми не пристосовані жити довго.
- Є теорія, що онкологія також виникає від стресу.
Я в це не вірю, але часто онкологія з'являється, коли людина здає, тобто підходить до свого рубежу, до кінця життя. Часто він підходить до нього, коли впали його надії. Як вважається, ніби армія провокує шизофренію, насправді просто шизофренія зазвичай дебютує якраз у тому віці, коли молоді люди йдуть до армії. Я не вірю в те, що стрес може стати причиною виникнення пухлин, можливо, є взаємозв'язок лише з окремими пухлинами крові – гемобластозами.
Багато людей постійно обстежуються щодо виключення раку, потім хворіють на онкологію і помирають, але це часто пов'язано не з дефектами діагностики, а з тим, що багато пухлин ростуть дуже швидко. Рак підшлункової залози може зрости до стадії, коли він буде неоперабельним, за шість-дев'ять місяців. Тому щорічне МРТ всього тіла, швидше за все, не допоможе його виявити.
Про регулярні обстеження
та труднощі діагностики
- І тут ми підходимо до питання діагностики, обстежень і того, чи можна впіймати серйозне захворювання на ранній стадії. Що робити, якщо людина стурбувалася своїм здоров'ям і хоче перевірити, чи все з нею гаразд? Що ховається за словами «скринінг» та «чекап»?
Скринінг – це обстеження здорових асимптомних людей, націлене на пошук найчастіших захворювань. Диспансеризація – це скринінг специфічних контингентів, окремих груп. Наприклад, тих, хто працює з відбійним молотком, перевіряють ще й вібраційну хворобу. Інші люди не мають сенсу перевіряти капіляри пальців. Чекап – американське поняття, це обстеження, яке складається з набору скринінгів. Найважливіше, що треба розуміти: якщо є симптом, не потрібно робити чекап, потрібно працювати за симптомом. Коли проблему вирішено, можна й обстежитися з профілактичною метою.
- Як зрозуміти, що потрібно перевіряти та як часто?
Щоб призначити скринінги, потрібно знати стать, вік та спадкову схильність пацієнта до тих чи інших захворювань. Серед них – хвороби серця, діабет, недоумство та ряд видів раку. Якщо у сім'ї переважають хвороби серця, треба частіше перевіряти тиск, ліпіди крові та глюкозу крові. Потрібно звернути увагу на обсяг талії, цей показник важливіший за масу тіла. У чоловіків талія має бути менше 94 сантиметрів, у жінок – менше 80 сантиметрів. Жир, який знаходиться між петлями кишківника, виключно метаболічно активний. Це гормональний орган, він вивільняє в кров масу небезпечних субстанцій, які спричиняють запалення судин та їх руйнування.
Ви можете регулярно контролювати артеріальний тиск, глюкозу та холестерин крові, масу тіла та об'єм талії, після досягнення певного віку необхідно скласти тест на приховану кров у стільці (скринінг на рак товстої кишки), дамам – робити мазок на рак шийки матки, проходити мамографію, чоловікам після 40 років – здати PSA. Тим, хто курить довше тридцяти років, сумарно або протягом останніх п'ятнадцяти років бажано провести низькодозову КТ для пошуку раку легень. На рак підшлункової рак мозку немає маркерів, з усім іншим потрібно працювати за симптомами.
У Московській області було проведено блискуче дослідження, яке показало, що дві третини чоловіків, які перенесли гострий інфаркт міокарда, у попередні два місяці не відчували жодних симптомів хвороб серця. У той же час, якщо їм виміряти тиск, холестерин, виміряти обсяг талії та глюкозу, вони опиняться у групі дуже високого ризику. Не може бути такого, щоб усі показники були у нормі, і раптом – інфаркт.
Видаляти молочну залозу без точних показань, як це зробив Анджеліна Джолі, на мій погляд, невиправдано
- Онкологія теж спадкове захворювання?
Так, виявлено закономірності, хоча, якщо у вас у родині хтось помер від онкології після шістдесяти років, малоймовірно, що це зумовлено спадковістю. У жінок виявили мутації двох генів BRCA1 та BRCA2, які пов'язані з підвищеним ризиком розвитку раку молочної залози та яєчників. Якщо раку цих органів у мами та бабусі немає, немає сенсу і перевірятися на наявність мутацій у цих генах. Онколог просто не знатиме, що робити з цією інформацією. Можливо, він вам порадить частіше перевірятись. А якщо в анамнезі у мами чи бабусі є онкологія, потрібно перевірити мутації цих генів, і потім до 40-45 років слідкувати за станом молочних залоз за допомогою ультразвукових досліджень, а потім регулярно проводити мамографію. Видаляти молочну залозу без чітких свідчень, як це зробив Анджеліна Джолі, як на мене, невиправдано.
Чоловіків перевіряють рак простати за допомогою маркера PSA, хоча в Америці він більше не рекомендований до рутинного використання. Дуже цікаво чому. Лікарі пишуть: "Ми виявляємо величезну кількість раків простати, які не впливають на смертність". Якщо ми робимо розтин літньої людини, з досить високою ймовірністю ми знайдемо рак простати, який не спричинив смерть. Це позиція системи охорони здоров'я. А позиція людини інша: «Знайдіть у мене захворювання якомога раніше». Коли йде суперечка про те, наскільки широким має бути чекап, ставлять питання про те, кого ми повинні слухати.
- Тобто якщо я приходжу в лабораторію і прошу зробити мені всі можливі аналізи, я роблю неправильно?
Людям без симптомів, здоровим, треба засвоїти, що в жодному разі не треба робити жодних зайвих досліджень. Не треба з цікавості проходити МРТ, УЗД, не треба здавати онкомаркери і аналізувати імунний статус, кров на гормони і всякі різні токсини. У кращому випадку це безглузда трата грошей, у гіршому – можна отримати результати, які ніяк неможливо буде трактувати, але які будуть тяжіти психологічно.
На одному кардіологічному конгресі обговорювалося питання: чи можна допустити до професійних змагань атлета з нормальним холестерином крові, який відчуває себе абсолютно здоровим, у якого при проведеному без будь-яких суттєвих підстав КТ коронарних артерій серця знайшли атеросклеротичні бляшки? Консенсусу не було досягнуто, але головне, з чим усі погодилися, - не треба було робити дослідження без свідчень.
Подібна історія сталася кілька років тому в Америці: з метою оцінки ризику хвороб серця президенту Обамі провели оцінку кількості кальцію в коронарних артеріях. Більшість американських лікарів різко засудили цю ініціативу: «Нема чого зайвий раз опромінювати здорового президента!»
При цьому потрібно пам'ятати, що якщо є симптоми – це кардинально інша історія, тут часом треба копати дуже глибоко.
- Чи можна зробити розшифровку геному, щоб дізнатися, від чого страхуватися? Чи це не працює?
Розшифровка геному хороша та дієва, коли ти знаєш, що шукати. Якщо сім'ї відомі генетичні захворювання, є технології, з допомогою яких можна перевірити плід навіть утробі матері. Є аналіз, який передбачає можливість передачі захворювання потомству, може їх виявити на ранній стадії. Але якщо ти не знаєш, що шукати, як у більшості випадків, ніякий генетичний аналіз не намалює тобі карту долі і не підкаже, що у 30 років ти захворієш на рак. Прояви хвороби пов'язані на взаємодію безлічі генів, вивчати яку ми поки що тільки вчимося.
Ми часто чуємо історії: чоловік ходив із високою температурою та втратою ваги пару місяців по лікарях, ніхто нічого не знайшов, потім він помер і розтин показало рак. Або: думали, пухлина доброякісна, розрізали, а там метастази в усьому світі органи. По-перше, чому так виходить, що деякі раки не вдається діагностувати, адже це, напевно, перше, на що перевіряють пацієнтів з лихоманкою, втратою ваги та іншими характерними симптомами? Друге: як нам, людям у групі ризику заспокоїти себе після таких історій?
Перший випадок, як ви його описуєте, – це в чистому вигляді дефект надання медичної допомоги, медична помилка чи недбалість. Сміливо можна йти до суду, домогтися, щоб некваліфіковані лікарі втратили свої сертифікати. Тільки потрібно, звичайно, вивчати медичну документацію, нерідко лікарі рекомендують діагностичні дослідження, які можуть допомогти виявити небезпечне захворювання, але пацієнти з якихось причин їх не роблять. Це вже зовсім інша історія. Наприклад, «швидко згоріти» можна від раку крові, гемобластозу, щоб поставити діагноз, часто потрібна трепанобіопсія. Це неприємне дослідження, низка пацієнтів категорично відмовляється його проходити. Літні східні люди воліють загинути від раку товстої кишки, але не робити колоноскопію, яка може зачепити їхню гідність. Це їхній свідомий вибір, який треба поважати.
Якщо є спадкові ризики по лінії онкології,
але немає симптомів, необхідно проконсультуватися у кваліфікованого онколога, який розкреслить індивідуальний планобстеження
З доброякісними пухлинами, які насправді «виявляються» злоякісними, ситуація складніша. Головні помилки пов'язані з некоректною оцінкою біопсійного матеріалу, у нас до тла зруйнована школа патоморфологічної діагностики. Залишилися поодинокі патоморфологи, які можуть грамотно оцінювати «складні» препарати. Якщо за даними біопсії освіта визнана доброякісною, широкий пошук метастазів не проводиться. Далі, пацієнта, як правило, оперує не онколог, і якщо вже під час операції (або після - коли всю пухлину вилучено) виявляється, що утворення злоякісне, обсяг операції зазвичай буває недостатнім, в тілі залишаються фрагменти ракової тканини, яку потрібно було видалити.
Я б рекомендував у всіх спірних випадках до операції або при неясній клінічній картині шукати другу думку, найкраще - у провідних фахівців із проблем у великих федеральних центрах, часто вони паралельно консультують і в приватних клініках.
Ті, хто спостерігає подібні ситуації, можна поспівчувати, це дуже важко психологічно. Але якщо симптомів немає і немає спадкової схильності, то потрібно пройти скринінги, про які ми говорили вище, і заспокоїтися. Просто викинути проблему із голови. Якщо не вдається впоратися з тривогою самостійно, краще звернутися до психотерапевта, віруючим - до вдумливого духовника, він також може заспокоїти.
Якщо є спадкові ризики по лінії онкології, але немає симптомів, необхідно проконсультуватися у кваліфікованого онколога, який розкреслить індивідуальний план обстеження. Його потрібно буде проходити із певною регулярністю.
Про прихильність до лікування
- З діагностикою стало зрозуміліше, а як у Росії справи із лікуванням?
У Росії важко займатися лікуванням складних захворювань, я говорю про онкологію, серйозні системні захворювання, серйозні захворювання суглобів, захворювання легень. Потрібно, щоб у родини одночасно були і гроші, і зв'язки, і ще пощастило. Ми маємо чудові, висококласні вузькі фахівці, але мало тих, хто готовий повністю провести хворого через трек лікування, тому люди відтікають за кордон або потрапляють до шарлатанів. Лікувати треба не хворобу, а хворого. Тобто захворювання потрібно виявити, правильно визначити стадію, визначити ушкодження інших органів, усвідомлювати, як захворювання проросло в людину і що вразило. У медицині потрібна командна робота. Навіть якщо ти – світило в гематології, але в тебе немає стерильного боксу, а некваліфікована медсестра може переплутати препарат, ти не вилікуєш хворого на гострий гемобластоз.
Ще одна проблема - відсутність доступу до сучасних препаратів та способів діагностики. У нас мало де можна зробити кваліфіковано МРТ, якісну ПЕТ-діагностику в Москві взагалі не знайдеш, потрібно везти пацієнта до Санкт-Петербурга. У нас у ряді клінік на світовому рівні лікують окремі онкологічні захворювання: кісткові саркоми, меланому, низку пухлин голови та шиї, у Пітері блискуче випалюють гамма-ножем метастази в головний мозок. Але дуже погано лікують рак нирки, кишки, підшлункової залози, печінки, крові. У ситуації, якщо ви захворіли, я можу порадити лише одне – знайдіть лікаря будь-якого профілю, якому ви можете довіряти, і просите його поради. Якщо ви живете у невеликому місті, не ходите до головлікарів та професорів, вирушайте до практики, до завідувача профільного відділення найбільшої міської клініки. Він знаходиться на передовій і зможе дати пораду та адресувати вас на краще в регіоні фахівця.
- Є така проблема з лікарями – з ними не завжди виходить поговорити так, щоб вони пояснили, що з тобою відбувається, які є варіанти, чим загрожує твій стан. Тоді ти залазиш в інтернет і знаходиш у себе найстрашніші хвороби на світі.
Це часто питання нестачі часу, лікар зазвичай немає можливості поговорити з кожним. Звичайно, потрібно працювати в контакті з пацієнтом разом із ним. Багато хто має і пошту, і телефон, і я вітаю бажання самостійно розібратися. Я нагадую, де почитати про хворобу. Є й інші ситуації, коли у пацієнта низький освітній рівень, і він каже: «Доктор, я прийматиму ваші ліки, але можна я ще питиму „Золотий вус“»? Ну що ж робити, пий, тільки принеси мені склянку, щоб я зміг переконатися, що в БАДі немає компонентів, які взаємодіють із призначеними мною ліками.
Я знаю, що пацієнт не виконуватиме мої рекомендації, не кине пити, палити і їсти жирне, тому що йому «за боргом служби» належитьвипивати з колегами
Прихильність до лікування – наріжний камінь, тому ми іноді йдемо на ризики та призначаємо субоптимальну терапію. Я просто знаю, що пацієнт не виконуватиме мої рекомендації, не прийматиме ліки три рази на добу, не кине пити, палити і їсти жирне, тому що йому «за обов'язком служби» неодмінно належить випивати з колегами. Тоді я роблю призначення з урахуванням його потреб. Призначу одну таблетку, що приймає всього раз на день, що містить два ліки, замість трьох, які може бути трохи краще, але точно не будуть застосовуватися. Є пацієнти різного рівня, і до кожного потрібний свій підхід. Головне – достукатися. Якщо ти працюєш у терапії і твій пацієнт не слідує лікуванню, ти сів у калюжу, тому що не знайшов до нього підхід.
Фотографії:Поліна Кириленко
Навколо світу. Спочатку розвіємо найчастішу помилку: інфаркт і зупинка серця - це те саме чи ні?
Ярослав Ашихмін. Лікарі жартують, що зупинка серця – основна причина смерті, і до неї призводять усі хвороби. Інфаркт відбувається, коли артерія, що живить одну з областей серця, - коронарна артерія - перекривається тромбом. Тромби виникають, коли від стінки судини відривається жирова бляшка, що наросла на ній. Той шматочок серцевого м'яза, який раніше кровопостачався закупореною артерією, або дуже пошкоджується, або відмирає. Ступінь шкоди залежить від багатьох факторів. Наприклад, якщо тромб розчиниться або до ділянки серця, що задихається, з іншого боку підходить велика судина, яка зможе частково компенсувати недолік кисню, наслідки інфаркту будуть менш важкими.
Чому сьогодні, коли є хороші препарати, від інфарктів помирає в рази більше людей, ніж за часів, коли основним методом лікування було кровопускання?
Виникла дуже цікава річ: ми стали заручниками еволюції. У минулому, коли людина щокроку стикалася зі смертельними небезпеками, люди, у яких дуже швидко згорталася кров, мали більше шансів вижити. Ці найпотужніші системи згортання крові збереглися в людини і сьогодні, але в минулому потрібно було боятися насамперед пошкодження судин ззовні, а сьогодні завдяки курінню, дикій кількості жирної їжі, підвищеному артеріальному тиску та хронічному стресу судини все частіше ушкоджуються зсередини. І при цьому запускаються ті самі механізми, які були розроблені еволюцією для того, щоб якнайшвидше згорнути кров і утворити тромб, - організм чесно намагається зробити як краще, а в результаті вбиває сам себе.
Навряд чи любителі добре поїсти та посидіти у кафе за чаркою чаю під цигарку раптом усі усвідомлять і негайно почнуть вести здоровий спосіб життя. Яку звичку чи фактор ризику ви як кардіолог таки вважаєте найнебезпечнішою?
На мій погляд, найнебезпечніша звичка – це куріння. І таку думку підтверджують багато популяційних досліджень. На друге місце я поставив би такий фактор ризику, як високий артеріальний тиск, тобто тиск вище 130 і 80 міліметрів ртутного стовпа. Є альтернативна думка, що основний фактор ризику – рівень жирів у крові. Але треба розуміти, що для конкретної людини важливість факторів ризику може змінюватися: якщо у людини тиск під 200, то починати профілактику слід, звичайно, з її зниження, причому негайно.
Добре, припустимо, пацієнт все це вислухав, покивав головою і заявив, що все одно не готовий змінювати спосіб життя. Така людина може якось захиститись від інфаркту?
Може. Загалом у світі є два основні шляхи зниження ризику інфаркту. Перший можна умовно назвати північноєвропейським - ним пішла Фінляндія. Цей шлях має на увазі виключення факторів ризику, в першу чергу за рахунок зміни способу життя: відмова від алкоголю та куріння, максимально можливе зниження жирів у раціоні харчування, регулярне вживання овочів та фруктів, постійний контроль ваги та тиску, заняття спортом. Другий шлях обрали американці, які продовжують, умовно кажучи, є бургери, сидячи перед телевізором, та ще й відчувають постійний стрес через сварок із дружиною та начальством, але знижують шкоду від цих факторів за допомогою лікарської терапії. Залежно від ступеня занедбаності атеросклерозу (зростання в судинах жирових бляшок) може знадобитися приймати щодня не одну таблетку, а три. І ці таблетки суттєво знижують ризик смерті від інфаркту навіть у тих, хто продовжує вести нездоровий спосіб життя. Але все ж таки вони не можуть повноцінно захистити судини від пошкоджень, спричинених курінням, так що від цієї звички все ж таки треба відмовитися.
І ці таблетки не мають побічних ефектів?
Ліки без побічних ефектів не буває. Але чи часто ви чуєте, що хтось помер від хвороби печінки чи хронічної хвороби нирок, викликаних прийомом ліків? Навіть якщо у деяких пацієнтів і розвивається м'яке пошкодження печінки, все одно ризик померти від інфаркту без цих таблеток набагато вищий. Більшість кардіологічних препаратів безпечні і можуть застосовуватись протягом усього життя. А печінка – це взагалі орган, який здається останнім, і ушкодження печінки нерідко ні на чому не відбиваються.
Якість життя не знижується від постійного вживання ліків?
Знижується тільки в тому сенсі, що ви повинні потурбуватися щоранку приймати препарати.
А ціни?
Стандартна схема лікування коштує приблизно 35 доларів на місяць, якщо приймати оригінальні препарати, і від 10 до 20, якщо використовувати дженерики (препарати з аналогічною діючою речовиною, що випускаються іншими компаніями; як правило, вони набагато дешевші від оригінальних ліків. - Прим. ред. ). Парадокс у тому, що за одну вечерю у ресторані люди готові віддати цю суму, а ось витратити на ліки немає.
Де стали менше вмирати від інфарктів: чи у Фінляндії з її курсом на здоровий спосіб життя чи в Америці, жителі якої зробили ставку на пігулки?
В обох країнах смертність знизилася приблизно однаково та дуже значно. Хоча фіни теж ліки приймають, тому що у запущених випадках однією зміною способу життя не допоможеш. Але що цікаво: в Америці на тлі істотного падіння кількості інфарктів сильно зросла смертність від ожиріння і діабету. Тож у цьому сенсі американський шлях таки має побічний ефект.
Як саме діють ці пігулки?
Є кілька типів препаратів, що відрізняються за механізмом дії. Назву чотири основні групи. Перша – це бета-блокатори, препарати, які блокують дію гормону стресу адреналіну на клітини серця. В результаті скорочується частота серцевого ритму та знижується тиск. Вони особливо ефективні для тих пацієнтів, які вже мали інфаркт. Друга група – препарати із групи статинів, що знижують рівень холестерину. Третя – інгібітори ангіотензинперетворюючого ферменту, які знижують підвищений артеріальний тиск. І нарешті, це препарат метформін, який запобігає інфаркту та продовжує життя у пацієнтів з порушенням вуглеводного обміну, зокрема у хворих на цукровий діабет. Комбінація цих ліків підбирається лікарем індивідуально кожному за пацієнта залежно від його стану та історії хвороби.
Наскільки небезпечним є власне інфаркт? Чи завжди це вирок?
У всьому розвиненому світі інфаркт – це не катастрофа. Якщо в Америці ти живеш поряд із великим госпіталем, то постійно бачиш, як сюди-туди літає вертоліт, який привозить кардіологічних пацієнтів. У багатьох навіть не інфаркт, а передінфарктний стан, як це раніше називали. Зараз замість нього спеціально запровадили поняття гострого коронарного синдрому, який включає всі ситуації, коли ще незрозуміло, чи буде у людини інфаркт чи тромб розсмокчеться. Протягом перших шести годин у тій ділянці серця, яка харчується від закупореної коронарної артерії, спостерігається масивна загибель клітин серця. Якщо надати допомогу протягом перших 3–5 годин – усунути тромб та відновити кровотік, – то чимало клітин серця можна зберегти. У цьому випадку серйозних наслідків у пацієнта зазвичай не буває, і основним завданням стане запобігти другому інфаркту.
Припустимо, людина вчасно схаменулась, лікарі надали йому необхідну допомогу, вона вийшла з лікарні. Як сильно зміниться його життя після інфаркту?
Після інфаркту людина має займатися інтенсивною кардіопрофілактикою. Тобто тепер незалежно від вмісту жирів у крові пацієнти повинні приймати препарати, які знижують їхній рівень. Якщо інфаркт трапився, значить жирові бляшки в судинах вже є. Статини допомагають зміцнити фіброзну покришку бляшки – своєрідну «шапочку» із сполучної тканини, яка захищає бляшку від розриву та відокремлює її від крові. По-друге, після інфаркту завжди призначають бета-блокатори та препарати, що знижують згортання крові та не дають тромбоцитам налипати на розірвану бляшку.
І людина має пити ці ліки все життя?
Ми зазвичай говоримо: до того моменту, поки не буде винайдено найкращий препарат.
Але в іншому він може жити без обмежень, займатися спортом тощо?
Наразі дуже популярна рання активізація після інфаркту. На першому етапі за допомогою спеціальних процедур лікарі оцінюють, як організм пацієнта справляється із навантаженнями, як споживають кисень тканини. За підсумками цього тесту підбирається режим тренувань. У мене є пацієнти, які перенесли великі інфаркти, які пройшли реабілітацію та приймають усі препарати, так вони навіть скелелазінням займаються. Але в Росії люди часто хочуть «перевірити» своє серце, переконатися в повноті сил і в результаті дають непомірно велике навантаження, яке може призвести до нового інфаркту.
Дивно виходить: способи запобігти інфаркту навіть у тих, хто веде нездоровий спосіб життя, є, способи лікувати пацієнтів без наслідків теж є, але сотні тисяч людей, як і раніше, помирають від серцево-судинних захворювань. Як це?
Способи є. Погано те, що люди не знають про них. А в Росії ще й немає налагоджених систем екстреної допомоги за перших ознак інфаркту.
Чим зайняті вчені-кардіологи зараз, коли способи запобігати інфаркту і боротися з його наслідками вже створено?
Головна проблема, над якою нині працюють вчені, – навчитися розрізняти, які бляшки стабільні, а які ні. Дуже часто люди бояться великих бляшок, які сильно перекривають кровотік та викликають біль у серці. Але за багато років існування ці бляшки стабілізувалися та рідко розриваються. Найчастіше куди небезпечні дрібні бляшки, і навіть болю вони викликають. Тому зараз на Заході напрямок, що активно розвивається, - це молекулярна діагностика, що дозволяє лікарю, не проникаючи в судину, з'ясувати, наскільки стабільні дрібні бляшки і чи потрібно людині, у якої немає симптомів, що прямо вказують на проблеми з серцем або судинами, приймати сильні профілактичні засоби. . Деякі напрацювання у цьому напрямі вже є – наприклад, МРТ із запровадженням дрібних феромагнітних частинок, які можуть проникати у запалені бляшки. Але поки що це експериментальний метод, і він дуже дорогий.
Коли такі методи діагностики стануть доступними звичайній людині?
Я думаю, це станеться не раніше ніж за 20 років.
1. Не нервувати, інакше імунні клітини починають неправильно поводитися.
Одна з найцікавіших і найскладніших проблем, до вирішення якої ми тільки починаємо підбиратися. Найбільш перспективна гіпотеза пов'язана з еволюцією.
Наші пращури були добре пристосовані до життя в умовах гострого стресу - втекти від шаблезубого тигра, наздогнати мамонта, - але зовсім не пристосовані до хронічного стресу. Стрес не до кінця зрозумілим чином пов'язаний із імунною системою. На війні, наприклад, люди майже не хворіють, а коли людина їде у довгоочікувану відпустку, часто негайно застуджується.
Судячи з усього, деякі клітини імунної системи при хронічному стресі починають неправильно поводитися. Вони, по-перше, проникають у ті вже пошкоджені ділянки судинної стінки і локально стимулюють там запалення. Крім того, ці клітини проникають у ті місця, де бляшка кріпиться до стінки судини, і «розхитують» їх. Внаслідок цього підвищується ризик розриву бляшки. Є інші механізми, але, очевидно, імунний є основним.
2. Не пити, бо м'язи серця старіють.
Алкоголь дуже шкідливий для серцевого м'яза, тому що він заважає нормальному синтезу білків у серці, і воно стає в'ялішим. У свій час вважалося, що в малих дозах алкоголь може добре впливати на серцевий м'яз і знижувати ризик інфарктів, але зараз у великих медичних журналах з'явилися статті, в яких доводиться, що в попередніх дослідженнях були неправильно пораховані ризики. Тому, можливо, навіть цей келих червоного вина в день аж ніяк не йде на користь.
3. Кинути палити, тому що сигарета – це «напалм».
Зі всіх шкідливих речей, які можна робити в цьому світі, куріння стоїть на одному з перших місць. Причому для серця небезпечний не нікотин, небезпечні продукти згоряння, які через альвеоли в легенях потрапляють у кров. Знову ж таки еволюційно так склалося, що певні ділянки судин, що забезпечують кров'ю серце і мозок, дуже чутливі до цих компонентів тютюнового диму.
Навіть одна сигарета викликає спектр негативних наслідків: порушується функція охорони стінки судин, різко знижується активність одних імунних клітин і одночасно зростає активність інших. Через це починається сильне запалення, і вглиб бляшки, якщо вона вже сформувалася, починають швидше проникати жири. Крім того, зменшується стабільність тієї самої покришки, яка відокремлює бляшку від крові.
4. Немає фастфуд, тому що жир відкладається не тільки на талії.
Основа інфаркту у 99% випадків – це розрив чи надрив оболонки атеросклеротичної бляшки. При цьому жирне нутро бляшки вивільняється в кров. Тобто, якщо в посудині немає жирів, то немає і бляшок. Але зараз, коли більшість людей ведуть нездоровий спосіб життя, ліпідні (жирові) смужки в судинах є навіть у немовлят, що не народилися.
Жири захоплюються зі з'їденої їжі певними ліпопротеїнами (білками, з'єднаними з жирним залишком), їх називають ліпопротеїни низької щільності. Ці ліпопротеїни мають властивість висаджуватися на спеціальні «аеродроми» в коронарній артерії. Вчені досі не розуміють, чому найчастіше вони висаджуються саме в судинах серця, а не, скажімо, в судинах рук чи ніг. Є дослідження, в яких дивилися, що відбувається зі стінкою судин серця через 30 хвилин після поїдання чогось жирного, наприклад, гамбургера. Виявилося, що після такого обіду жировмісні частинки масово проникають під внутрішню оболонку судин, і за ними відразу спрямовуються клітини імунної системи, які сприймають таку велику кількість жирів у посудині як небезпека і прагнуть допомогти.
Але імунні клітини не мають систем для перетравлення жиру, тому в тому шматочку судинної стінки, куди вони прийшли, утворюється запалення. На запалених ділянках краще осідають нові порції жиру, і поступово утворюється бляшка. Виходить така собі подібність ланцюгової реакції.
5 Зменшити тиск, тому що еволюція не пристосувала нас до подібного навантаження.
Будь-який може взяти тонометр і довести тиск у манжетці до 160 - відчуття в руці чудово передадуть, яке судинам, особливо якщо врахувати, що таке навантаження вони відчувають постійно. Наші судини еволюційно не пристосовані для подібних умов, і поступово їхня внутрішня оболонка пошкоджується, а середня стає дуже жорсткою. Далі вмикається механізм запалення. При цьому різке підвищення тиску може призвести до розриву оболонки бляшки та, власне, до інфаркту.
У студії Дощу кардіолог, терапевт, кандидат медичних наук Ярослав Ашихмін. Розповів про те, що він думає про реформу охорони здоров'я.
Лобков:Ви працюєте у приватному секторі. Як я розумію, ви ні за яких умов на цьому мітингу не могли б опинитися, але ви й не приховуєте, що ви - противник таких акцій. Чи правильно я розумію?
Ашихмін:Ні, я за акції такі, я за реформу, бо я вважаю, що люди мають висловлювати свою думку відкрито, як і у разі будь-яких інших протестів. Я багато в чому підтримую реформу, що проводиться.
Лобков:Одним із недоліків реформи і Путін, і Скворцова назвали те, що вона проводиться в режимі спецоперації, що треба було поговорити з лікарями. "Недодумали московські колеги", - сказав Путін. Чи потрібно було робити цю реформу так, як зазвичай роблять фінансові реформи, деномінація, девальвація? Тобто коли люди вранці прокидаються в іншій країні, і ті папірці, які вони мали, вони недійсні. Для фінансових реформ такий мотив є. Для реформи охорони здоров'я, чи потрібен він був?
Ашихмін:Я думаю, що по-доброму треба було все розповісти, роз'яснити план, але в цій ситуації з дуже високою ймовірністю нічого зробити просто не дали б. Тому я думаю, що вирішили за таким шоковим сценарієм розгортати, бо боялися, що реформу зупинять.
Лобков:Так її й так можуть зупинити зараз.
Ашихмін:Так. Я думаю, що частину процесу вже в жодному разі не зупинять. Можливо, буде переорієнтація, все-таки встигли переформатувати ліжковий фонд, встигли об'єднати клініки. Я думаю, що повного відкату не буде. І це дуже добре.
Лобков:Ярославе, що мене турбує. Я досить докладно вивчав ці критерії, за якими визначається, чи скорочувати ту чи іншу лікарню, чи не скорочувати, система рейтингів, система оцінки. І там все добре, якщо йдеться про здорову людину, яка захворіла, якщо в неї щось трапилося – інфаркт чи перелом чи щось ще. За протоколом він лікується 4-5 днів, жовчний міхур йому видаляють – нескладні речі. І він на ногах. Справді, оборот ліжкового фонду, співвідношення кількості операції до госпіталізації має бути велике, не повинні сьогодні робити всім МРТ, а післязавтра здавати аналіз крові, і весь цей час є ці порожні щі.
Але що стосується соціальних ліжок так званих, чому така проблема в 11-ій лікарні з розсіяним склерозом, чому така нова зараз гаряча точка - це психіатрична лікарня №14, де лежать гострі пацієнти, яких можуть випустити на амбулаторне лікування, вони просто становлять небезпеку для себе та для своїх колег чи своїх близьких. Щодо цих пацієнтів соціальних, соціальних ліжок, де люди лежать, і їм не роблять операції, тут реформа була продумана?
Ашихмін:Я думаю, що система взагалі не була продумана. Реформа була потрібна, але вона була, може, не оптимально продумана. Чому ми зараз бачимо, що люди виходять на вулицю? Так вийшло, що у нас люди, яких можна лікувати у поліклініці, наприклад, вони традиційно лікувалися у лікарнях. Так склалося в Росії, що не дуже важкі пацієнти, в поліклініках компетенції не було, і головна проблема реформи, що зараз люди прийшли як би в первинну ланку - в поліклініки, а прийняти їх там не можуть лікарі.
Лобков:Компетенції немає, на своєму досвіді можу переконатись. Я був у ларинголога досить пристойного в поліклініці, обладнання там напихано величезну кількість, тому що я запитав: «А звідки у вас такі ларингологічні стійки?», він каже: «Хтось відмовився, нас головний лікар їх узяв». Вони, по-перше, не вміють користуватися, а, по-друге, вони не можуть робити маленькі, крихітні операції, зовсім елементарні, на кшталт проколу гайморової пазухи або ліквідації кровоносної судини, яка кровоточить. Ну, це ж амбулаторна операція, навіщо тут лікарня? Але обладнання там є. Що робити у цьому випадку?
Ашихмін:Я відповім із приводу соціальних ліжок ще. Справа в тому, що людей дуже шкода, у нас не дбають часто про своїх літніх батьків сини та дочки. Але проблема в тому зараз, що дуже стиснув бюджет, тобто фактично ми можемо лише половину медицини профінансувати з 1 січня 2015 року.
Лобков:За рахунок ЗМС.
Ашихмін:По-перше, він одноканальний, по-друге, і так йде урізання бюджету на охорону здоров'я. Тому виходить так, що в нас медицина все-таки наближається до страхової медицини: зламав ногу - отримуєш лікування. І ось ці люди з хронічними захворюваннями, або яких за соціальними свідченнями, так називається, госпіталізували, насправді на Новий рік полежати, коли на Мальдіви їдуть.
Лобков:Ну, це перебільшення.
Ашихмін:Ну, добре. Є люди, онкологічні пацієнти, яким і потрібно спостерігатися десь, але вони мають спостерігатися у певному місці – у хоспісі спостерігатися, у будинку для людей похилого віку, але не лежати, не займати дороге ліжко. І зараз, на превеликий жаль, виходить, що люди за бортом опиняються, але фізично грошей на те, щоб у рамках системи в лікарнях лікуватися, держава не має.
Лобков:Ви кажете жорстокі речі. Населення старіє, і кількість людей з розсіяним склерозом, з Альцгеймером, зі старечим недоумством, з іншими млявими старечими захворюваннями, з остеопорозом, з постійними переломами, вивихами на шийці стегна, їх кількість тільки збільшуватиметься. Скорочуватись їх кількість не буде, бо населення старіє. У найближчі 10 років цих хворих буде дедалі більше. Значить, потрібно придумати особливу систему охорони здоров'я для них, виходить?
Ашихмін:Звісно. Це має бути реабілітація, невелика кількість ліжок, щось можна робити вдома, щось – у спеціальних соціальних установах. Про що всі зараз говорять, що ліжко працює дороге, дуже неефективно.
Лобков:Я бачив це. Я бачив, як в Інституті Скліфосівського ліжка, обладнане всім можливим, що є у світі – кардіомоніторами, моніторами дихання і так далі – там лежить бабуся, соціально-хвора, яку нікуди діти, і вона лежить там півроку, допустимо.
Ашихмін:А в цей час гине людина.
Лобков:А в цей час приїжджає з аварії людина, яку нікуди покласти, і її кладуть на менш обладнане ліжко. Це мені зрозуміло. З іншого боку, що робити саме з цими людьми, що страждають, у тому числі від больового синдрому тривалого? Ми знаємо, як чудово у нас дільничні лікарі виписують наркотичні препарати, тобто не виписують фактично, незважаючи на те, що на них тисне МОЗ, і вже наркоконтроль начебто послабив тиск. Вони просто бояться.
Ашихмін:Та не послабив він тиску. Це має бути окрема реабілітація, окремий напрямок. У нас про це взагалі не гадають. Інше питання, що якщо підходити до реформи, 11-ю лікарню вони таки відбили, її по-доброму треба було б приробити, як шматочок реабілітаційного центру, до якоїсь великої лікарні. Зробити так, щоби це були реабілітаційні ліжка, де окремо навчений персонал, куди може приїхати дуже кваліфікований невролог, подивитися з іншої клініки, але ціна питання буде зовсім іншою. Це можна зробити грамотно – виділяємо напрямок з реабілітації.
Лобков:І це ЗМС чи так само, як високотехнологічна допомога, – це такий виняток медицини має бути?
Ашихмін:На превеликий жаль, як я гадаю зараз, що ОМС не потягне реабілітацію. Швидше за все, треба або розширювати ЗМС, або робити бюджет.
Лобков:Розширювати ЗМС - це означає, що ось ті самі 5,4%, на мою думку, які роботодавець платить з моєї зарплати.
Ашихмін:Збільшувати механізм. Тобто, зараз грошей просто на це не вистачає, цей шматок відрізають. Можна із бюджету. Ми ж зараз чиновників лікуватимемо за бюджетні кошти. Поправка до 323 закон. Якщо ми хочемо проявити благородство соціальне, можна так само з бюджету шматочок виділити на конкретних пацієнтів, які мають больовий синдром. Я думаю, що людині зрозуміло, чому ти зі своєї зарплати доплачуєш шматок за те, що три тижні людина гине, так, але вона гине знеболене, що не відбувається зараз.
Лобков:За вашою спеціалізацією є такі хворі, які потребують перебування на лікарняному ліжку два, три місяці на рік?
Ашихмін:Так, ми на третьому місці. Перше – онкологія, друге – це травматологія, переломи різні, а третє – це серцева недостатність. Але до нас черга не доходить, бо навіть для суглобових пацієнтів не доходить черга, бо не дійшла онкологічних. Ми маємо таких пацієнтів. У принципі це певна реабілітація, але це дуже дорого, тому що кардіореабілітація коштує значно дорожче, ніж онкологічна, хоч як це дивно, якщо робити.
Лобков:Як у приватному секторі ця проблема вирішується, хворі, які мають ДМС, допустимо?
Ашихмін:ДМС – це страхова медицина, мені доводиться говорити цинічні речі, люди до цього не звикли, що робота зі страхового випадку не є реабілітацією. На жаль, коли людина купує страховку, ті речі, про які вона думає, вона їх не отримує.
Лобков:Як тільки він захворює на психіатричну хворобу або ВІЛ, або туберкульоз, або чимось, його дії зі страхування взагалі припиняються, на мою думку.
Ашихмін:Дивіться, гострий біль у спині, людина прийшла – її полікували, вкололи, зробили блокаду. Хороша страховка покриє йому мануальну терапію, 5 сеансів, а далі йде робота на закріплення результату, яка потрібна, але це буде реабілітація, і вона не покрита страховкою, хоча вона дуже потрібна. Потім його ще треба реабілітувати. Те саме з кардіологічними пацієнтами, це не буде покрито.
Лобков:За гроші ЗМС чи ДМС поставили кардіостимулятор, припустимо, так?
Ашихмін:Кардіостимулятор – це не кардіореабілітація. Його перевірять, але людині потрібно на доріжку після інфаркту підвестися, їй потрібно перевірити пікове споживання кисню, їй потрібно розробити графік кардіотренувань, кілька разів його потренувати, те, що робиться в усьому світі, у нас це не входить до страховки. У нас немає центрів взагалі реабілітаційних, у нас є кілька центрів у Підмосков'ї, ціна дня спостереження дорожча, ніж до Німеччини поїхати до берлінського найкращого кардіологічного центру, бо немає конкуренції.
Лобков:Тобто до реформи потрібно додаткові компоненти вносити з огляду на особливі категорії хворих, яких ставатиме дедалі більше?
Ашихмін:Як тільки ти починаєш говорити, що ми можемо заощадити, менше грошей дати на літніх людей, у тебе кидаються камінням. Але треба пам'ятати про найголовніше - про молодих пацієнтів, людей з інфарктами працездатного віку, з інсультом, про роботу швидкої потрібно думати, про роботу первинно-судинних центрів. Торік у Підмосков'ї, статистику давали на офіційній конференції, у тих відділеннях, в які потрапляють у реанімацію, де немає кардіологів, де просто спільні реаніматологи, з інфарктом летальність – 30%. Це все одно, що людина вдома лежить на своєму ліжку. Це означає, що ці люди взагалі не навчені, не можуть працювати. Цих людей треба переучувати, ліжка треба закривати, гроші виділяти на навчання цих людей, на переобладнання цих ліжок, бо це дохід до бюджету, це люди з дітьми.
Лобков:А чи є програма перенавчання? Леонід Печатников говорив про те, що спеціалізовані лікарі в Москві багато урологів, наприклад, офтальмологів багато чомусь. Чи можна їх перевчити на фахівців у галузі кардіореанімації?
Ашихмін:Ні, Друкарів тут лукавить. Щоб диференціюватись у вузького фахівця, потрібно пройти стадію.